Научный руководитель - Департамент здравоохранения г. Москвы
реклама
На правах рукописи КУРБАНОВ Фарид Фирудин оглы КОМПЛЕКСНЫЙ СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ СИНУСИТОМ 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена усовершенствования на кафедре врачей ГУ оториноларингологии «Московский факультета областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор СВИСТУШКИН Валерий Михайлович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ГЕРАСИМЕНКО Марина Юрьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ОВЧИННИКОВ Андрей Юрьевич доктор медицинских наук РАДЦИГ Елена Юрьевна Ведущая организация: ГОУ «Российский Университет Дружбы Народов» Защита состоится « 2011 г. в ____ часов на заседании » Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний верхних отделов дыхательных путей занимают воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП, Пальчун В.Т., 2007; Овчинников А.Ю., 2009; Носуля Е.В., 2010). Заболеваемость острым и хроническим синуситом на сегодняшний день продолжает расти (Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2006; Morinaka S., Ichimiya M., 2003), что приводит к существенным финансовым потерям, так как наибольшее число больных приходится на наиболее работоспособный возраст (Лапина С.А., 2003; Teul I., Zbislawski W. et al., 2007). Актуальность данной проблемы обусловлена не только большой частотой встречаемости воспалительных заболеваний ОНП, но и склонностью их к рецидивирующему течению (Пискунов Г.З., Косяков С.Я., 2005; Вавин В.В., 2008; Колосов А.В., Гучев И.А., Кречикова О.И., 2009). Принципами лечения заболеваний носа и ОНП являются эффективность и безопасность, полная ликвидация патологического процесса, восстановление функций слизистой оболочки полости носа, малоинвазивность используемых способов и средств терапии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., 2007). Основными задачами при лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита являются эрадикация возбудителя, профилактика осложнений и хронизации процесса, что достигается путем восстановления проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа и ОНП (Вавин В.В., 2008; Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2008; Le Saux N., 2008; Hoxworth J.M., Glastonbury C.M., 2010). Основными методами консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом по данным отечественных авторов является медикаментозная терапия, включающая в себя применение этиотропных, противовоспалительных, мукоактивных препаратов, деконгенсантов и т.д. (Сергеев Д.В., Янов Ю.К., Страчунский Л.С., 2004; Лопатин А.С., 2004, Морозова С.В., 2005; Pankey G.A., 1997), а также санация и дренирование полости пазухи (Рязанцев С.В., 2007; Овчинников А.Ю., Дженжера Г.Е., 3 Лопатин А.С., 2009). Согласно Европейским рекомендациям по лечению риносинуита и полипов носа (EPOS,2007 г.) в терапию острого синусита должно включаться использование топических кортикостероидов, системных антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов. При лечении синуситов, помимо применения значительного количества лекарственных препаратов, широкое распространение получила комплексная терапия, с использованием физиотерапевтических средств, которые имеют целый ряд преимуществ, таких как: эффективность, не уступающая порой медикаментозным препаратам, низкий процент аллергических реакций, экономичность (Боголюбов В.М., 2008; Вавин В.В., 2008). В лечении больных синуситами широко используются такие физиотерапевтические процедуры, как КУФ-облучение слизистой оболочки полости носа, дарсонвализация, низкоинтенсивная ультравысокочастотная терапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, диадинамическая терапия и т.д. (Пономаренко Г.Н., 2005; Krespi Y.P., 2009). Однако, несмотря на длительную историю применения многих методов, данные об их эффективности и целесообразности использования противоречивы. Так, например, лекарственный электрофорез наряду с оказыванием противовоспалительного, метаболического, миорелаксирующего эффектов имеет ряд сложностей, заключающихся в необходимости постоянного или периодического ввода лекарственного препарата и точности его дозировки, при этом наиболее часто используемые для его осуществления – диадинамические токи – требуют постоянной смены формы электрического раздражения, так как ткани организма быстро адаптируются к ним (Шарогородский А.Д., 2002; Малявин А.Г., 2003; Плужников М.С., 2008). Магнитотерапия оказывает противовоспалительный, секреторный, трофический эффекты, однако имеет место снижение свертываемости крови на протяжении 5-7 суток от начала воздействия, что может стать причиной эпистаксиса (Паномаренко Г.Н., 2005; Боголюбов В.М., 2008). Многие методы физиовоздействия обладают рядом положительных свойств, но при этом имеют свои недостатки. В связи с этим вопрос поиска наиболее оптимальных физических методов лечения острого верхнечелюстного 4 синусита остается актуальным. В этом отношении определенный интерес представляет собою метод флюктуоризации. Флюктуоризация – воздействие с лечебной целью синусоидальным переменным током малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющимся по амплитуде и частоте (Улащик В.С., 2005; Боголюбов В.М., 2008). Метод широко применяется в стоматологии, неврологии, травматологии, гинекологии, входя в комплексное лечение воспалительных и гнойных заболеваний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (Кувшинов Е.В., Герасименко М.Ю., 2000; Филатова Е.В., Машков А.Е., 2009; Федоров А.А., Чудинова О.А., Венедиктов Д.Л., 2009). Несмотря на комплексное универсальное действие флюктуирующих токов, включая существенный противовоспалительный эффект, спектр их применения в ЛОР-практике ограничивается лечением больных сенсоневральной тугоухостью, фарингитом, гиперакузией и шумом в ухе (Красильников Б.В., 1995; Рубанова И.И., 1995; Голубовский О.А., 2000; Римар В.В. 2004). В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли данных о возможности использования флюктуоризации в комплексном лечении больных синуситом, в целом, и острым гнойным верхнечелюстным синуситом, в частности. Не был изучен механизм лечебного воздействия флюктуирующих токов, не разработаны показания к их применению при данной ЛОР-патологии. Все вышеизложенное являлось основанием для проведения исследования по изучению эффективности флюктуоризации в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. Цель работы Разработка комплексного способа лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов. Задачи исследования 1. Разработать и клинически обосновать показания к комплексному способу консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием метода флюктуоризации. 2. Оценить возможности применения флюктуирующих токов в 5 клинической практике у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом на основании изучения их влияния на микробиологические, цитологические показатели, на динамику эндоскопической картины при данной патологии. 3. Оценить влияние флюктуирующих токов на состояние микроциркуляции в средней зоне лица путем регистрации показателей уровня объемного капиллярного кровенаполнения (Vкр) и среднего уровня оксигенации (сатурации кислорода (SO2)) крови микроциркуляторного русла с помощью лазерной спектрофотометрии. 4. Изучить консервативного клиническую лечения больных эффективность острым комплексного гнойным способа верхнечелюстным синуситом, оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Научная новизна Впервые разработан и клинически обоснован способ лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с помощью флюктуирующих токов в комплексе с традиционной терапией (Получено положительное решение по заявке на изобретение № 2010133839 от 13.08.2010. Способ комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свиситушкин, М.Ю. Герасименко). Разработаны показания к применению метода флюктуоризации в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом, а также оценены перспективы дальнейшего использования данного метода в оториноларингологии. С помощью современных объективных методов исследования доказана клиническая эффективность разработанного метода физического воздействия флюктуирующими токами на фоне традиционного лечения. Доказаны анальгезирующие и противовоспалительные свойства данного вида физиотерапевтического воздействия. Впервые в практике определены диагностические возможности лазерной спектрофотометрии в изучении кровотока средней зоны лица в целом и при остром гнойном верхнечелюстном синусите в частности. Доказано, что метод 6 может быть использован для оценки эффективности проводимого лечения при воспалительных процессах данной области. Практическая значимость работы Использование флюктуирующих токов в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом приводит к более быстрому достижению стойкого выраженного клинического эффекта. Предложенный метод может проводиться как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Метод лазерной спектрофотометрии позволяет определить характер и выраженность воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и оценить эффективность проводимого лечения. Реализация результатов исследования Метод комплексного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с помощью флюктуирующих токов внедрен в оториноларингологическом отделении ГУ Московского областного научноисследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а также в отделениях оториноларингологии МУ г. Сходня «Сходненская городская больница», МУ г. Железнодорожный «Центральная городская больница г. Железнодорожный», МУ г. Видное «Центральная городская больница г. Видное». Научно-практические положения диссертации включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на: III Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.); Научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (г. Ступино, 2010); Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи 7 восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (г. Москва, 2010 г); III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» (г. Москва, 2010 г.); Ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010 г.); Международный конгресс «Реабилитация и санитарно-курортное лечение» (г. Москва, 2011 г.); Научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно- практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась 3 июня 2010 года на совместной научной конференции сотрудников отделений оториноларингологии, физиотерапии и реабилитации, кафедр оториноларингологии, физиотерапии ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского (протокол №6-2 от 03.06.2010 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 – в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Структура и объем работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 37 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 57 зарубежных наименований работ. Положения, выносимые на защиту 1. Флюктуоризация физиотерапевтического является простым воздействия, и безопасным обладающим методом комплексным положительным действием на течение острого гнойного воспаления в верхнечелюстной пазухе. 2. Способ комплексного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов 8 является эффективным и позволяет добиться стойких положительных результатов. Метод лазерной спектрофотометрии может быть использован для 3. оценки эффективности проводимого лечения при остром гнойном верхнечелюстном синусите. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Основу диссертационной работы составили результаты обследования и лечения 78 человек с острым гнойным верхнечелюстным синуситом (J01.0 по МКБ-10), из них женщин – 45 (57,7%), мужчин – 33 (42,3%). Все пациенты находились на лечении в отделении оториноларингологии ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского в период с ноября 2007 по март 2010 г. В исследование были включены больные старше 18 лет с клиническим диагнозом: острый гнойный верхнечелюстной синусит (неосложненное течение) с длительностью заболевания менее 3 месяцев, предварительно не получавшие лечение по поводу этой патологии. Пациенты с сопутствующей тяжелой соматической патологией (сердечнососудистой, эндокринной, мочеполовой, центральной нервной системы), новообразованиями ЛОРорганов, злокачественными новообразованиями различной локализации, заболеваниями крови, сахарным диабетом, полипозным риносинуситом, отягощенным аллергологическим анамнезом и беременные – в исследование не включались. Большинство (73,1 %) пациентов находились в наиболее трудоспособном возрасте – от 21 до 50 лет (Рис. 1). 14.1 Колическтво больных в % 15 12.8 14.1 10.3 10.3 11.5 10.3 10 5 женщины 3.9 5.1 5.1 мужчины 2.6 0 0 До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и старше Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту 9 Двусторонний острый гнойный верхнечелюстной синусит был у 25 (32%) человек, односторонний процесс – в 53 (68%) случаях, при этом у 32 (41%) из них был левосторонним, у 21 (26,9%) – правосторонним. Начало перенесенным процесса острым большинство больных респираторным – (51,3%) заболеванием, переохлаждением, 16,7% не смогли назвать предшествующую возникновению острого гнойного связывали 32,1% точную – с с причину, верхнечелюстного синусита. Все данные о пациентах фиксировали в разработанной индивидуальной карте: паспортные данные (пол, возраст, место проживания, социальный статус, профессия), жалобы, анамнез жизни и заболевания, общий статус, симптомы острого гнойного верхнечелюстного синусита. У 31 (39,7%) из всех обследованных имела место сопутствующая патология со стороны различных органов и систем организма. При этом встречались случаи с сочетанной патологией – 12 (15,4%) пациентов. Среди сопутствующих заболеваний превалировали изменения со стороны дыхательных путей – 59 (72,8%) случаев, из них чаще встречалась патология верхних отделов дыхательных путей 50 (63%): деформация перегородки носа (24,4%), хронический тонзиллит (21,8%), хронический фарингит (2,8%). На долю заболеваний нижних отделов дыхательных путей приходилось 9 (11,1%) случаев: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма. Патология сердечнососудистой системы отмечалась в 11 (13,6%) случаях и была представлена артериальной гипертензией, ИБС и варикозным расширением вен. Сопутствующие заболевания пищеварительной, нервной, мочеполовой и эндокринной систем встречались реже и составляли 11 (13,6%) случаев, среди которых можно отметить хронический гастрит, невралгию тройничного нерва, уролитиаз (мочекаменная болезнь), ожирение. С использованием метода простой рандомизации (на основе применения случайных чисел) все пациенты были разделены на 2 исследуемые группы, генерацию случайных чисел проводили при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007: I группа (контрольная) – больные острым гнойным верхнечелюстным 10 синуситом, получавшие традиционное (медикаментозная, элиминационная терапия) лечение (40 человек, 51,3%); II группа (основная) – больные острым гнойным верхнечелюстным синуситом, получавшие традиционное лечение и физиовоздействие флюктуирующими токами (38 человек, 48,7%). Медикаментозное лечение у всех больных основной и контрольной групп было одинаковым и включало в себя использование деконгенсантов (ксилометазолин 0,1% аэрозольный раствор х 3 раза в сутки эндоназально в течение 5 дней), системную антибактериальную терапию (амоксициллин по 500 мг х 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней). Лечебно-диагностическую пункцию на первые сутки лечения проводили для эвакуации патологического секрета из полости верхнечелюстной пазухи, на 7-ые же сутки – с целью оценки эффективности проводимой терапии, в остальные дни – ежедневное промывание ОНП методом «перемещения» по Proëtz физиологическим раствором. До начала лечения в обеих группах как субъективные, так и объективные признаки заболевания были аналогичными. Основными жалобами подавляющего большинства больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом при поступлении в стационар были: затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера, головная (в области лба, переносицы либо в затылочной, височной областях) или лицевая боль. При риноскопии – гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа, секрет в полости носа слизисто-гнойного или гнойного характера. Таким образом, в обеих группах каких-либо существенных различий в клинической картине патологических изменений не было отмечено, что свидетельствовало об их однородности. Эндоскопическое исследование полости носа выполняли всем пациентам под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина – 2,0 мл с использованием 0° и 30° оптики диаметром 4 мм фирмы «Karl Storz» (Германия). В соответствии с протоколом исследования, утвержденным этическим комитетом ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также для оценки 11 купирования степени воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе, проводили рентгенологическое исследование до лечения и через 1 месяц после окончания лечения. Исследование выполняли в прямой (носолобной и носоподбородочной) проекции. В некоторых случаях, когда интерпретация рентгенограмм представляла определенные сложности, проводили компьютерную томографию в аксиальной и коронарной проекциях с шагом томографа 0,5 см и толщиной выделяемого слоя 0,5 см. Забор материала для микробиологического исследования проводили из верхнечелюстной пазухи на 1 и 7-е сутки лечения во время диагностической пункции, при этом каждую обнаруженную культуру исследовали на чувствительность к антибиотикам. Для определения состояния слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также выраженности воспалительного процесса проводили цитологическое исследование. При помощи аппарата «Спектротест» (ТУ 9442-001-07614596-2004, г. Фрязино, М.о., ФГУП "НПП "ЦИКЛОН-ТЕСТ" совместно с ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) определяли изменения капиллярного кровотока в мягких тканях средней зоны лица (Vкр), а также фиксировали в реальном времени концентрацию свободного кислорода – сатурацию кислорода (SО2). Исследование проводили по следующей методике: контактор устанавливали в области щек на месте проекции каждой верхнечелюстной пазухи, измерения выполняли в течение 1 мин., через каждые 10 с. фиксировали показатели Vкр и SО2, затем высчитывали среднее значение полученных данных для каждого пациента. В качестве нормальных показателей использовали данные, полученные при исследовании здоровых лиц (25 человек). Для исследования дыхательной функции мы использовали переднюю активную риноманометрию с помощью аппарата Rhinomanometer 300 фирмы ATMOS (Германия). Определяли и регистрировали показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления в точке фиксированного давления 150 Па. Исследование проводили до и после анемизации слизистой оболочки полости носа с использованием 0,1% раствора адреналина. За норму были приняты значения СОП и СС, полученные нами при исследовании группы 12 контроля, которую составляли здоровые добровольцы (25 человек). Для оценки мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа пользовались «сахариновым тестом» по методике, предложенной G. Puchell в 1981 г. Обонятельную функцию исследовали по методу В.И. Воячека (1953) стандартным набором пахучих веществ (раствор уксусной кислоты, 75% этиловый спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт). Лечение флюктуирующими отечественного аппарата токами АФТ-СИ-01 проводили «МикроМед» при помощи (Регистрационное удостоверение № 29/06101202/5089-03 от 18 апреля 2003 г.; сертификат соответствия № РОСС.RU ИМО2.В10917). Воздействие начинали на 2-ые сутки лечения после пункции верхнечелюстной пазухи или промывания околоносовых пазух по Proetz по следующей методике: при одностороннем процессе один электрод устанавливали на щечную область в месте проекции передней стенки воспаленной пазухи и фиксировали стерильным медицинским бинтом, второй электрод – в зоне шейного отдела позвоночника и фиксировали собственным весом пациента; при двустороннем процессе электроды устанавливали на область щек с двух сторон в месте проекций передних стенок обеих верхнечелюстных пазух. Применяли двуполярный симметричный флюктуирующий ток. Сила тока 1 – 2 мА, которая постепенно увеличивалась до появления у пациента ощущения легкой вибрации на месте воздействия. Продолжительность процедуры составляла 10 мин. Результаты, полученные в ходе исследования, фиксировали в индивидуальной карте обследования и лечения. Все результаты статистически обработаны на персональном компьютере Pentium IV с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Достоверность различий между параметрическими величинами оценивали с помощью критерия Стьюдента (tтест). Результаты исследования Для оценки динамики выраженности основных жалоб и симптомов (затруднение носового дыхания, патологическое отделяемое из полости носа, головная или лицевая боль, нарушение обоняния, цвет и степень отека 13 слизистой оболочки полости носа и т. д.) в процессе лечения, мы использовали 10-ти балльные визуально-аналоговые шкалы. Включение в комплекс лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом флюктуирующих токов улучшало самочувствие больных уже на 2-е сутки, при этом в контрольной группе аналогичного результата добивались только на 4-е сутки лечения. Отмечено уменьшение лицевой и головной боли, отсутствие болезненности при пальпации и перкуссии области проекции верхнечелюстной пазухи. Результаты исследования, полученные на 3-й день лечения в основной группе, по баллам составили 0,2±0,09, что достоверно меньше(p<0,05), чем у больных 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 До лечения 3-й день 5-й день 7-й день Основная группа(боль при пальпации передней стенки в/ч пазухи) Головная либо лицеваяболь (%) Боль при пальпации области прекции верхнечлюстной пазухи (%) контрольной исследуемой группы – 1,4±0,28 балла (Рис. 2). Контрольная группа (боль при пальпации передней стенки в/ч пазухи) Основная группа (головная или лицевая боль) Контрольная группа (головная или лицевая боль) Рис. 2.Динамика купирования болевого синдрома Гиперемия слизистой оболочки полости носа уменьшалась быстрее в основной исследуемой группе. На 7-ые сутки у 15 (37,5%) пациентов контрольной исследуемой группы сохранялась гиперемия слизистой оболочки полости носа слабой степени выраженности, в основной группе при риноскопии гиперемия отсутствовала, по балльной системе составляла соответственно 0,7±0,15 и 0 баллов. Количество патологического секрета в полости носа в процессе лечения быстрее снижалось в основной исследуемой группе, но разница не достоверна. На 3-ий день отделяемое из полости носа в контрольной группе имело следующий характер: гнойный – у 3 (7,5%), слизисто гнойный – у 19 (47,5%), 14 слизистый – у 18 (45%); в основной же группе гнойный – ни у кого из пациентов, слизисто гнойный – у 17 (44,7%), слизистый – у 21 (55,3%). Динамика суммы показателей симптомов синусита в I (контрольной) и II (основной) группах имела отличительные особенности (Рис. 3). 30 Баллы 25 20 I (контрольная) группа 15 II (основная) группа 10 5 0 До лечения 3-й день 5-й день 7-й день Рис. 3. Динамика суммарного показателя симптомов в I и II группах Суммы изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании спустя 1 месяц после лечения составили в основной 0,08±0,04 балла, в контрольной же группе 0,4±0,1 балла. Наличие патологических изменений в контрольной группе достоверно больше (p<0,05). Основная патогенная флора, обнаруженная при микробиологическом исследовании до лечения, в обеих группах была представлена схожими группами микроорганизмов. В большинстве случаев высевались пневмококк, гемофильная палочка, β-гемолитический стрептококк группы А в концентрации преимущественно 105 КОЕ/мл. Реже встречались зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк в концентрации 106 КОЕ/мл, кишечная палочка в концентрации 104 КОЕ/мл. В единичном случае выявлена синегнойная палочка концентрации 103 КОЕ/мл. На 7-ой день у пациентов основной группы в 2 (5,3%) случаях обнаружен β-гемолитический стрептококк группы А и по 1 (2,6%) случаю гемофильной палочки, золотистого стафилококка, пневмококка, но уже в концентрации 10 2 КОЕ/мл, в 33 (86,8%) пробах роста микроорганизмов не было выявлено. В контрольной группе в 3 (7,5%) случаях отмечен пневмококк в концентрации преимущественно 103 КОЕ/мл, в 2 (5%) пробах – β-гемолитический стрептококк группы А и по 1 (2,5%) случаю приходилось на гемофильную палочку, 15 зеленящий стрептококк и кишечную палочку в концентрации преимущественно Количество случаев (%) 102 КОЕ/мл; в 32 (80%) пробах роста микроорганизмов не выявлено (Рис. 4). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Контрольная группа Основная группа До лечения 7-ой день Контрольная группа 34.1 80 Основная группа 29.3 86.8 Рисунок 4. Сравнительная динамика эрадикации микроорганизмов Таким образом, в обеих исследуемых группах после лечения отмечено достоверное (p<0,001) снижение высеваемости патогенной флоры, хотя в основной группе более выражено, чем в контрольной (разница не достоверна), несмотря на тот факт, что системную антибактериальную терапию в обеих группах проводили одинаковым препаратом. Картина цитограмм в обеих группах до лечения примерно была одинакова и характеризовалась многочисленными отдельными клетками и сплошными клеточными полями, состоящими из нейтрофильных лейкоцитов и клеток плоского эпителия. В единичных случаях наблюдались клетки цилиндрического эпителия (в различных стадиях дегенерации), эритроциты и микробная флора, представленная в большинстве случаев кокковой формой. После проведенного лечения нейтрофильные лейкоциты в основной группе были единичными в 26 (83,9%) случаях, а после стандартной терапии – в 22 (68,8%); многочисленными отдельными клетками – в 5 (16,1%) случаях в основной группе и в 10 (31,3%) – в контрольной группе. Эпителиальные клетки были единичными как в основной, так и в контрольной группе, соответственно в 13 (41,9%) и 15 (46,9%) случаях; многочисленными отдельными клетками в 2 (6,5%) случаях – в основной и 4 (12,5%) – в контрольной группе; единичные клетки цилиндрического эпителия встречались у 22 (71%) пациентов основной группы и у 16 (50%) больных – контрольной группы. В контрольной группе в 1 (3,1%) случае в поле зрения попадались единичные эритроциты. Микробная 16 флора не была выявлена ни в одной из исследуемых групп. При исследовании микроциркуляции крови в средней зоне лица сразу после лечения пониженный Vкр и повышенный SO2 выявлен в 12 (15%) случаях в контрольной группе; повышенный Vкр и повышенный SO2 – в 2 (2,5%) измерениях в контрольной группе и 3 (4%) – в основной группе; повышенный Vкр и пониженный SO2 – в 10 (12,5%) и 11 (14,5%) случаях в контрольной и основной группе, соответственно; нормальные показатели Vкр и SO2 отмечались в 56 (70%) в контрольной и 62 (81,6%) – в основной группе. Через 1 месяц после окончания лечения нормализация показателей микроциркуляции в средней зоне лица имело место в 60 (75%) случаях в контрольной и в 70 (92,1%) – в основной группе (Рис. 5). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 основная группа (до лечения) контрольная группа (до лечения) основная группа (7-ой день) контрольная группа (7-ой день) основная группа (через 1 мес.) контрольная группа (через 1 мес.) Vкр пониженная sО2 повышенная Vкр повышенная sО2 пониженная Vкр повышенная sО2 повышенная Нормальные показатели Рис. 5. Сравнительная характеристика динамики показателей микроциркуляции крови в средней зоне лица Улучшение носового дыхания объективно подтверждалось данными передней активной риноманометрии. Средний показатель СОП на 10-ые сутки до ВК (вазоконстрикция) составлял в контрольной группе 573±11,84 Па/мл/с, в основной группе – 630±7,93 Па/мл/с; после ВК он составил в контрольной группе – 643±9,24 Па/мл/с и в основной группе – 698±11,05 Па/мл/с. Средние показатели СС на 10-ые сутки в контрольной группе уменьшились и до ВК составляли 0,257±0,005 мл/с а в основной – 0,237±0,003 мл/с; после ВК средние показатели СС на 10-е сутки лечения стали 0,23±0,005 мл/с в контрольной группе и 0,215±0,003 мл/с – в основной группе. В основной группе полученные результаты были достоверно лучше, чем в контрольной (p<0,001). Среднее значение сахаринового времени в основной группе до лечения 17 было 28,6±1,08 мин, в контрольной группе 27,3±0,85 мин. После лечения отмечались результаты достоверно (p<0,005) меньшие, соответственно 15,9±0,6 мин и 18,8±0,77 мин. При этом после комплексного лечения у 20 (52,6%) пациентов выявлено нарушение транспортной функции мерцательного эпителия I степени, у 18 (47,4%) обследованных время проводимого сахаринового теста нормализовалось, после традиционного лечения у 9 (22,5%) человек отмечалось нарушение транспортной функции мерцательного эпителия II степени, у 22 (55%) пациентов – I степени, у 9 (22,5%) обследованных время сахаринового теста было как у здоровых людей (10-15 минут). После проведенного комплексного лечения в основной исследуемой группе у 25 (73,5%) больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом обонятельная функция слизистой оболочки полости носа восстановилась полностью, у 4 (11,1%) человек отмечалась гипосмия I степени, у 5 (14%) – гипосмия II степени, в контрольной группе; после проведенного традиционного лечения у 16 (45,7%) пациентов обонятельная функция слизистой оболочки полости носа восстановилась полностью, у 11 (31,4%) человек отмечалась гипосмия I степени, у 8 (22,9%) – гипосмия II степени. Результаты, полученные при исследовании больных основной исследуемой группы, достоверно лучше, чем в контрольной группе (p<0,005). Пациенты обеих исследуемых групп находились в стационаре до полного исчезновения клинических симптомов острого гнойного верхнечелюстного синусита, что составило в основной группе, в среднем, 5,8±0,7 койко-дней, в контрольной исследуемой группе достоверно (p<0,005) больше и, в среднем, составляло 9,6±1,2 дней. Отдаленные результаты были прослежены у 71 (91%) больных на протяжении 1 года. В основной исследуемой группе в 33 (97,4%) случаях отмечалось выздоровление без рецидива заболевания, в 1 (2,9%) - в течение этого времени имел место 1 рецидив заболевания, который мы связываем с изменением архитектоники полости носа (деформация перегородки носа). В контрольной группе у 32 (86,5%) пациентов было полное выздоровление без рецидива, у 5 (13,5%) – 1 либо 2 рецидива болезни в течение года, из них 2 (5,4%) случая были связаны с изменениями анатомической структуры полости 18 носа (деформация перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин), 3 (8,1%) – по-нашему мнению, вследствие недостаточной эффективности только медикаментозного лечения и неполной реабилитацией защитных структур слизистой оболочки носа и ОНП. Таким образом, проведенное исследование показало эффективность применения флюктуирующих токов в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом: данный вид физического воздействия обладает противовоспалительным, Бактериостатический эффект анальгезирующим флюктуирующих действиями. токов дополнял противомикробное действие антибиотиков. Улучшение микроциркуляции крови в области применения приводило к ускоренному разрешению воспалительного и началу репаративных процессов в патологическом очаге. Все это доказывает целесообразность использования этого метода физиотерапевтического воздействия в комплексном лечении больных острым гнойным синуситом. 19 ВЫВОДЫ. 1. Разработан и клинически обоснован метод флюктуоризации у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом в комплексном лечении пациентов с данной патологией. 2. Комплексный способ лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов приводит к стойкому улучшению цитологических, микробиологических и эндоскопических показателей в более ранние сроки, что позволяет прогнозировать положительный результат лечения на 2-4 дня раньше, чем у больных контрольной группы. 3. Метод лазерной спектрофотометрии тканей средней зоны лица, основанный на регистрации скорости кровотока и сатурации кислорода, может быть использован для определния выраженности воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, косвенной оценки эффективности проводимого лечения и прогноза развития заболевания. 4. Методом влияние лазерной спектрофотометрии флюктуоризации верхнечелюстного на синусита: доказано течение нормализация положительное острого гнойного показателей скорости кровотока и сатурации кислорода после лечения отмечено в основной группе в 92% случаев в сравнении с 75% – в контрольной. 5. Анализ отдаленных результатов лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом в течение 1 года показал стойкий положительный эффект комплексного лечения больных с использованием флюктуирующих токов: отсутствие рецидива отмечено у 97,4% пациентов в сравнении с 86,5% – у больных контрольной группы. 20 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Использование метода флюктуоризации в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом целесообразно для достижения выраженного стойкого клинического эффекта в более ранние сроки в сравнении с традиционным ведением пациентов с этой патологией. 2. Метод флюктуоризации прост, безопасен, не требует специальной подготовки персонала и помещения, может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. 3. Флюктуирующие токи следует применять при неосложненном течении заболевания со 2-ого дня лечения после предварительной эвакуации содержимого диагностической верхнечелюстной пункции либо пазухи методом промывания пазухи лечебнометодом «перемещения» по Proëtz. 4. Курс лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с использованием приборов, генерирующих флюктуирующие токи («АФТ СИ-01 МикроМед», «АСБ-2», «АСБ-3», «ФС» и т. д.), заключается в ежедневном проведении процедур в течение 6 дней с силой тока 1-2 мА продолжительностью 10 минут. 5. Метод лазерной спектрофотометрии может быть использован в практике с целью диагностики характера и выраженности воспаления в верхнечелюстной пазухе, а также для оценки эффективности проводимого лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. 21 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Эффективность комплексного способа лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова // Материалы VII Научнопрактической конференции: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 20-26 мая 2009 года, г. Москва. Тезисы докладов – М.: ГЕОС, 2009 – С. 80 2. Комплексный способ лечения больных острыми гнойными верхнечелюстными синуситами / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, Е.В. Русанова // Материалы VIII Конгресса Российского общества ринологов, 25-26 июня, 2009 года г. Оренбург. Приложение к журналу «Российская ринология». – 2009 г. – №2. – С. 17-18 3. Возможности применения флюктуирующих токов при консервативном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской Федерации: «Актуальное в оториноларингологии», 15-16 октября, 2009 года . г. Москва. Тезисы докладов – С. 113-114 4. К вопросу о комплексном лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: «Наука и практика в оториноларингологии», 10-11 ноября 2009 года г. Москва. Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии». 2009. – №5. – С. 181-182. 5. Орбитальные риносинусогенные осложнения / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, О.В. Перетягин, Г.А. Голубовский, Д.М. Мустафаев, Е.А. Курбанова // Российская оториноларингология. – 2009. – №5(42). – С. 67-71 6. Флюктуоризация в комплексном лечении больных с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова // 22 Материалы Всероссийской «Прикладная и научно-практической фундаментальная наука конференции – Российской оториноларингологии», к юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, 21-22 апреля, 2010 года г. Санкт-Петербург. Приложение к журналу «Российская оториноларингология». – 2010 г. – №2. – С. 341345. 7. Переменные токи в комплексном лечении больных с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова, М.В. Супова // Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторнокурортной помощи восстановительного лечения и медицинской реабилитации». 22-24 июня, 2010 года г. Москва. Тезисы докладов. – С. 465-466 8. Применение импульсных токов в комплексном лечении больных с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова, М.В. Супова // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010», 21-25 июня, 2010 года г. Москва. Тезисы докладов. – С. 438-440. 9. Комплексное лечение пациентов с острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова // Ежегодная конференция Российского общества ринологов. 22-24 сентября, 2010 года г. Ярославль 10. Новые подходы в лечении больных хроническим верхнечелюстным синуситом с применением оксида азота / Е.А. Торгованова, В.М. Исаев, В.М. Свистушкин, Г.А. Голубовский, Д.М. Мустафаев, Ф.Ф. Курбанов, Э.В. Исаев // Российская отриноларингология. – 2010. – №5(48). – С. 54-59 11. Использование флюктуирующих токов в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011. – №2. – С. 28-31 23 12.Клинические аспекты применения флюктуирующих токов в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Е.В. Русанова // Вестник последипломного медицинского образования. – 2011. – №4. – С. 36-41 13.Применение флюктуирующих токов в лечении больных острым гнойным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Торгованова // Российская оториноларингология. – 2011. – №3(52). – С. 82-89 24
