На правах рукописи УДК: 616.316-002-085.835.3 Великовская Наталия Владимировна
реклама
На правах рукописи УДК: 616.316-002-085.835.3 Великовская Наталия Владимировна Использование гипербарической оксигенации для лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез 14.00.21 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, АФАНАСЬЕВ профессор ВАСИЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна (ФГОУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росздрава») Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович (ГОУ ПВО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава») Ведущая организация: ГОУ ВПО « Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава» Защита состоится 2 сентября 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при государственный медико-стоматологический ГОУ ВПО университет «Московский РОСЗДРАВА» (127493, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1). С диссертацией государственного можно ознакомиться медико-стоматологического в библиотеке Московского университета РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан 6 июня 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди хронических заболеваний слюнных желез дистрофические встречаются довольно часто и составляют, по данным И.Ф. Ромачевой (1973), В.С. Колесова (1987), У.А. Саидкаримовой (1993) от 12 до 26,6% среди всех заболеваний слюнных желез. По мнению Г.И. Ронь (1992), эта цифра достигает 79,6%. Они были и остаются предметом пристального внимания ученых всего мира. В литературе широко представлено описание клинической картины сиаладенозов (Сазама Л., 1971; Seifert G. et al, 1977, 1981; Chilla R., Arglebe C., 1983 и др.). Их диагностика на ранних этапах затруднена из-за скудности симптоматики. В дальнейшем ведущими симптомами являются ксеростомия и увеличение слюнных желез. Этиология и патогенез воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез недостаточно изучены. Большинство исследователей отводят ведущую роль наличию сопутствующих заболеваний (Ромачева И.Ф. и соавт., 1973, Бабаева А.Г., Шубникова Е.А., 1979, Коваленко А.Ф., 1982, Беляков Ю.А., 1983, Колесов В.С., 1987, Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф., 1989, Саидкаримова У.А., 1991, Ронь Г.И., 1992, Щипский А.В. 2002, Mandel L., Surattanont F., 2002.). Слюнные железы тонко реагируют на любые изменения в состоянии внутренних органов и систем организма, будь то патологический процесс или физиологические состояния, такие как беременность, роды, кормление ребенка, климакс (Ромачева И.Ф. и соавт., 1987). По мнению И.Ф. Ромачевой с соавт. (1987), Н.Н. Бажанова с соавт. (1991), проблема разработки методов ранней диагностики, лечения и профилактики больных с патологией слюнных желез остается актуальной до настоящего времени. По мнению многих исследователей (Бернадский Ю.И., 1984; Солнцев А.М. и соавт., 1991; Кац А.Г., 1992; Seifert et al., 1984 и др.) сиаладениты и сиаладенозы плохо поддаются консервативному лечению, обратного развития болезни практически не наблюдается, болезнь имеет склонность к 4 прогрессированию. Так, при анализе ближайших результатов лечения сиаладеноза, по данным Колесова В.С. (1987), выздоровление было достигнуто у 16,3% больных, а длительность ремиссии зависела от течения основного заболевания, вызвавшего его. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований по различным аспектам проблемы заболеваний слюнных желез, в том числе и поиск новых методов терапии. Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез с помощью гипербарической оксигенации. Задачи исследования 1. Провести комплексное обследование пациентов с различными воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. 2. Разработать оксигенации оптимальную с целью схему терапии использования пациентов с гипербарической воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. 3. На основе результатов лечения разработать показания к применению метода гипербарической оксигенации как монотерапии у данной группы больных. Научная новизна 1. Изучены возможности использования метода ГБО-терапии у больных воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез и разработан алгоритм его применения; 2. Впервые установлено, что использование ГБО в качестве монотерапии оказывает положительный эффект у 70% больных. 5 3. Впервые установлено, что использование ГБО в качестве монотерапии приводит к нормализации вязкости и биохимических показателей смешанной слюны. Практическая значимость работы Разработан и внедрен в практическую стоматологию метод ГБО для лечения больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. Клиническая эффективность данного метода составляет 70% и проявляется в виде уменьшения или полного прекращения сухости полости рта, уменьшения размеров желез и уменьшения или исчезновения их болезненности. Выявлено уменьшение вязкости и изменения белкового и электролитного состава смешанной слюны, которые свидетельствуют о положительном эффекте ГБО у больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. Основные положения, выносимые на защиту 1. Метод гипербарической оксигенации может быть использован в лечении больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. В качестве монотерапии он позволяет достичь улучшения в 70% случаев. 2. У пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез имеются существенные сдвиги со стороны вязкости и биохимического состава смешанной слюны. 3. Вязкость слюны у больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез достоверно повышена. После лечения с использованием ГБО вязкость слюны уменьшается. 6 4. Использование ГБО у больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез приводит к улучшению некоторых биохимических параметров смешанной слюны. 5. Положительный эффект ГБО связан, вероятно, не только с местным устранением или уменьшением гипоксии, но и общим воздействием на организм, благодаря которому повышается его резистентность и улучшается течение фонового заболевания. Внедрение результатов исследования Диагностика больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез, а также их лечение с использованием ГБО применяются на кафедре челюстно-лицевой травматологии МГМСУ и в челюстно-лицевом госпитале для ветеранов войн г. Москвы. Личный вклад автора Автор лично провел обследование 60 пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез, которое включало сиалометрию больших и малых слюнных желез, определение вязкости смешанной слюны, цитологическое исследование слюны в динамике наблюдения, сиалографию, провел анализ эффективности метода лечения с использованием ГБО в ближайший и отдаленный периоды. Составил таблицы эффективности лечения в различных группах больных с цифровым материалом по параметрам и вычислил их достоверность с использованием критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона для связанных совокупностей. Апробация работы Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых по вопросам хирургической стоматологии, посвященной 122-летию со дня рождения А.И. Евдокимова (МГМСУ, 2 декабря 2005 г.) и 28 Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (26 марта 2006 г.). 7 Апробация диссертации проведена 14 апреля 2008 г. на совместном совещании кафедр челюстно-лицевой травматологии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 230 источников (162 отечественных и 68 иностранных). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Всего мы использованием провели ГБО у комплексное 60 больных обследование с различными и лечение с хроническими неопухолевыми заболеваниями слюнных желез в динамике процесса. При диагностике заболеваний слюнных желез использовали классификацию И.Ф. Ромачевой (1973) в модификации В.В. Афанасьева (1993) и А.В. Щипского (2002). Выделяли три формы сиаладеноза и сиаладенита: паренхиматозную, интерстициальную и протоковую в период обострения и ремиссии. Также устанавливали стадию заболевания: начальную, клинически выраженную и позднюю. В результате комплексного обследования хронический паренхиматозный паротит диагностировали у 6 пациентов (из них у 2-х – паренхиматозный паротит выявили на фоне синдрома и болезни Шегрена); интерстициальный сиаладеноз – у 41 пациента (из них у 4-х – выявили синдром Кюттнера, 8 пациентов 8 поступили в период обострения процесса); протоковый сиаладеноз – у 13 больных (из них 6 – обратились в период обострения сиалодохита). Возраст больных колебался в пределах от 25 до 72 лет. Наибольшее число пациентов (56) обратились в возрасте более 40 лет. Среди пациентов было 44 женщины и 16 мужчин. Для обследования пациентов использовали общие, частные и специальные методы исследований (И.Ф. Ромачева, Л.А. Юдин, 1973). Общие методы: опрос, осмотр, пальпацию, общий клинический и биохимический анализы крови и мочи провели всем больным. Кроме того, в плане подготовки к баролечению всем больным были проведены рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ. Осмотр осуществляли по общепринятой методике. При внешнем осмотре обращали внимание на увеличение слюнных желез (значительное, незначительное), цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек , состояние губ и красной каймы, наличие заед и других элементов поражения, степень открывания рта. Пальпаторно определяли состояние регионарных лимфатических узлов, околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, их консистенцию (мягкая, плотная, бугристая, плотно-эластическая, тестоватая), определяли размеры, наличие болезненности. Размеры слюнных желез оценивали, используя следующую градацию: 1. слюнные железы не увеличены визуально и при пальпации; 2. слюнные железы незначительно увеличены, определяются при пальпации и не выявляются визуально; 3. слюнные железы значительно увеличены, определяются при осмотре и пальпации. При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта, языка, состояние миндалин, наличие свободной слюны на дне полости рта и её консистенцию. При массировании области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез выявляли наличие выделения секрета из выводных протоков (струйно, 9 умеренно, по капле, не выделяется), его прозрачность, качество и консистенцию, наличие гноя, включений. Частные методы включали зондирование выводных протоков слюнных желез. Сиалометрию проводили по методу Т.Б. Андреевой (1965). Сбор смешанной слюны и слюны из выводных протоков проводили утром натощак с 900 до 1100. С помощью сиалометрии (И.Ф. Ромачева, 1973) изучали выраженность ксеростомии. При этом выделяли три степени её: 1 степень 0,5 – 1,0 мл секрета, 2 степень – 0,2 – 0,5 мл, 3 степень – отсутствие секрета. Для исследования функционального состояния малых слюнных желез подсчитывали количество функционирующих желез на слизистой оболочке нижней губы по методу И.Ф. Ромачевой (1973). Сиалометрию больших и малых слюнных желез, определение вязкости смешанной слюны и цитологическое исследование протокового секрета проводили в динамике наблюдения: до и через месяц после лечения. Сиалографию проводили в период ремиссии по методике И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987) с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества «Омнипак-350», которое вводили с помощью пластикового катетера. Забор смешанной слюны осуществляли методом сплёвывания в пробирки. Порцию делили на 2 части: 1 мл исследовали на вязкость непосредственно после забора материала и 5 мл замораживали для последующей отправки на биохимический анализ. Вязкость смешанной слюны определяли по методу Т.Л. Рединовой (1994) в нашей модификации: для последующего расчета формулу Пуазейля сокращали таким образом, что оставалась зависимость вязкости от времени прохождения жидкости по капилляру, а не от ее объема. Это связано со значительным повышением вязкости слюны у наших больных. Цитологическое лаборатории исследование челюстно-лицевого протокового госпиталя. секрета Мазки проводили окрашивали в по Романовскому-Гимзе. Изучали количественный, качественный состав секрета, 10 наличие микрофлоры, друз Candida albicans (совместно с врачом – цитологом З.П. Маломуд). Специальные методы использовали по показаниям, для уточнения диагноза, обследовали больных у профильных специалистов для выявления сопутствующей патологии. Компьютерную сиалотомографию (4 исследования) проводили в межклиническом отделении лучевой диагностики ММА им. И.М. Сеченова. Для этого применяли методику без искусственного контрастирования. Дигитальную субтракционную сиалографию (2 исследования) проводили в отделении лучевой диагностики ММА им. И.М. Сеченова. Биопсию малых слюнных желез (29 исследований) проводили по методу М.В. Симоновой (1987). Исследование биоптатов осуществляли в патоморфологической лаборатории ЧЛГ совместно с к.м.н. И.В. Скородумовой. Биохимическое исследование смешанной слюны (133 исследования) провели всем больным в динамике наблюдения: до и через месяц после лечения. Оно включало определение содержания в ней общего белка, калия, натрия, фосфора, кальция. Исследование проводили в диагностической лаборатории Стоматологического комплекса МГМСУ (зав. – Г.М. Сидельникова). Концентрацию общего белка, фосфора и кальция определяли методом фотометрии. Концентрацию ионов калия и натрия определяли методом измерения электрического потенциала измерительного ионоселективного электрода и вычислении концентрации ионов в растворе. Для контроля биохимического состава и вязкости смешанной слюны обследовали 15 практически здоровых добровольцев в возрасте от 24 до 35 лет. Таким образом, всего нами проведено 604 исследования. Методика лечения больных Сеансы ГБО-терапии осуществляли в одноместной лечебной барокамере «ОКА-МТ». Перед началом лечения всегда осуществляли пробный сеанс, для 11 выявления индивидуальной повышенной чувствительности к кислороду. Режим давления подбирали индивидуально, на основании субъективных ощущений пациентов, в среднем он составил 1,2 – 1,4 ата. Время изопрессии равнялось 40 минутам, компрессия – 5 – 10 минутам, декомпрессия – 5 минутам. Курс лечения составлял 5 – 7 сеансов, при необходимости число сеансов увеличивали до 10. Противопоказаниями общесоматического для характера: ГБО-терапии наличие являлась эпилепсии или патология судорожных припадков, заболевания легких с наличием в них газосодержащих полостей, глаукома, патология ЛОР-органов, злокачественные новообразования, клаустрофобия, повышенная чувствительность к кислороду. Всего провели 496 сеансов ГБО-терапии. Осложнений при лечении не наблюдали. Результаты терапии оценивали на основании клинических и лабораторных данных. Клинические результаты эффективности лечения оценивали в ближайшие сроки (через месяц после окончания курса ГБО) и в отдаленные периоды (6, 12, 24 месяца) по следующим критериям: «улучшение», «без перемен» и «ухудшение». За критерий «улучшение» принимали следующие признаки: улучшение общего самочувствия больного, настроения и сна, повышение работоспособности, снижение артериального давления, сохранявшееся 2-3 недели после лечения, общее седативное воздействие. Со стороны слюнных желез отмечали: исчезновение или уменьшение сухости полости рта и исчезновение болезненности, а также дискомфорта в области слюнных желез, уменьшение их размеров, объективное улучшение функции – увеличение саливации со стороны больших и малых слюнных желез, наступление клинической ремиссии процесса. Состояние «Без перемен» констатировали в тех случаях, когда клинические признаки и результаты дополнительных методов исследования оставались прежними, ремиссия заболевания не наступала. К данному исходу 12 лечения мы отнесли и тех больных, у которых не отметили совокупности всех положительных признаков. «Ухудшения» после проведения курса ГБО мы не отметили. Статистическую обработку результатов измерений вязкости слюны и ее биохимических параметров, а также результатов сиалометрии больших и малых слюнных желез проводили с использованием Т-критерия Стьюдента. Для сравнения измеренных результатов до и после лечения использовали непараметрический Т-критерий Вилкоксона для связанных совокупностей. Этот критерий (по Л.Е Полякову, 1971) применяется для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых. Для удобства расчетов использовали компьютерные программы Microsoft Exсel ХР и STATISTICA 6.0. Результаты собственных исследований Состояние «улучшение» без учета формы заболевания после проведения ГБО-терапии отметили у 42 (из 60) больных, что составило 70%. У остальных 18 пациентов состояние было оценено как «без перемен» (таб. 1). Таблица 1. Результаты лечения больных с использованием ГБО без учета стадий процесса Заболевания Критерии Хронический паренхиматозный паротит % n Интерстициальный сиаладеноз Паренхиматозный сиаладеноз Всего % n % n % n Улучшение 33 2 78 32 62 8 70 42 Без перемен 67 4 22 9 38 5 30 18 Всего 100 6 100 41 100 13 100 60 Примечание: здесь и далее n – количество больных 13 Результаты лечения с учетом формы заболевания и ремиссии процесса представлены в таб. 2. Таб.2 Результаты лечения больных с использованием ГБО с учетом ремиссии процесса Заболевания ХПП СШ БШ ИСЗ Обострение ИСЗ СК ПСЗ Обострение ПСЗ Всего % 50 - 79 75 75 43 83 70 n 2 23 6 3 3 5 42 % 50 100 21 25 25 57 17 30 n 2 2 6 2 1 4 1 18 % 100 100 100 100 100 100 100 100 n 4 2 29 8 4 7 6 60 Критерии Улучшение Без перемен Всего Примечание: здесь и далее ХПП – хронический паренхиматозный паротит; СШ и БШ – синдром и болезнь Шегрена; ИСЗ – интерстициальный сиаладеноз; СК – синдром Кюттнера; ПСЗ – протоковый сиаладеноз. В группе больных с хроническим паренхиматозным паротитом «улучшение» в состоянии больных установили в 2-х (из 6) наблюдениях, что составило 33%. У 2-х пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом и у больных с синдромом и болезнью Шегрена состояние оценили как «без перемен». У 2-х пациентов (из 4) с хроническим паренхиматозным паротитом «улучшение» характеризовалось уменьшением размеров слюнных желез (рис.1), исчезновением болезненности. Также отметили незначительное улучшение саливации: до нижней границы нормы. Увеличилось количество малых слюнных желез, в том числе и у больных, состояние которых мы расценили как «без перемен», однако другие показатели у них не менялись. При цитологическом исследовании обнаружили исчезновение клеток воспалительного ряда. Длительность периода ремиссии составила до 6 месяцев. 14 100 % 80 До лечения * 60 После лечения * 40 * 20 0 Сухость рта Припухлость в области СЖ Болезненность в области СЖ Увеличение лимфоузлов Рис. 1. Клинические проявления у больных с хроническим паренхиматозным паротитом до и через месяц после лечения. Примечание: Здесь и далее * – достоверность различия между показателями до и после лечения Р<0,05 В группе больных с интерстициальным сиаладенозом у 32 (из 41) больных констатировали «улучшение», что составило 78% и лечение не дало результатов – у 9 (22%). Анализ результатов использования ГБО в подгруппах пациентов с интерстициальным сиаладенозом показал, что у 3 (из 4) больных с синдромом Кюттнера отмечено «улучшение», что составило 75%. В то же время эффективность лечения интерстициального сиаладеноза в период ремиссии и обострения также была высокой и составила соответственно 79% (23 больных) и 75% (6 пациентов) в виде «улучшения». В этих подгруппах состояние «без перемен» отметили соответственно у 21% (6 больных) и 25% (2 больных) пациентов. У пациентов с «улучшением» отметили уменьшение клинических проявлений и улучшение лабораторных показателей, как в клинически выраженной стадии (27), так и в поздней (5 больных) (рис.2). Улучшилась саливация, увеличилось количество малых слюнных желез. В поздней стадии также выявили улучшение саливации, но нормального уровня она не достигла. Уменьшилась вязкость слюны. При повторном цитологическом исследовании секрета клетки воспалительного ряда не определялись. 15 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % * До лечения * После лечения * * * * * Сухость рта Сухость губ Жжение в языке Заеды Припухлость в области СЖ * Болезненность в "Заложенность" в области СЖ ушах * Повышение температуры тела Увеличение лимфоузлов Рис. 2. Клинические проявления у больных с интерстициальным сиаладенозом до и через месяц после лечения, без учета стадии заболевания. Особенно эффективна ГБО-терапия была у больных с интерстициальным сиаладенозом в клинически выраженной стадии (у 27 – из 28) по сравнению с поздней стадией (у 5 – из 13). Особо следует отметить хорошие результаты лечения больных с синдромом Кюттнера: у 3-х больных (из 4). ГБО-терапия была эффективна как в стадии обострения, так и ремиссии процесса: соответственно 75 и 79%. В группе протоковым сиаладенозом «улучшение» отметили у 62% (8 пациентов) и состояние «без перемен» наблюдали у 38% (5) больных. «Улучшение» проявлялось в виде уменьшения или исчезновения ксеростомии, уменьшения припухлости и болезненности в области слюнных желез (рис.3), повысилась функция больших и малых слюнных желез: уровень саливации достиг пределов нормы, увеличилось количество малых слюнных желез, уменьшилась вязкость слюны. Цитологическая картина секрета показала исчезновение или уменьшение воспалительных явлений. Анализ результатов использования ГБО в подгруппах показал, что наилучшие результаты лечения («улучшение») наблюдали у больных в период обострения – 83% (5 больных) по сравнению с периодом относительной ремиссии протокового сиаладеноза – 43% (3 больных). Состояние «без перемен» выявили соответственно у 17% (1) и 57% (4) пациентов, в то же время у них увеличилось количество малых слюнных желез и уменьшилась вязкость слюны. 16 80 % 70 60 50 40 30 20 10 0 * До лечения После лечения * * * Сухость рта Сухость * губ Заеды Припухлость в области СЖ Боль в области СЖ Рис. 3. Клинические проявления у больных с протоковым сиаладенозом до и через месяц после лечения, без учета стадии заболевания. В клинически выраженной стадии эффект от ГБО был более высокий (6 больных из 8), чем у больных в поздней стадии (2 больных из 5). Таким образом, наилучшие результаты лечения с использованием ГБО мы получили у пациентов в группах с интерстициальным и протоковым сиаладенозами. У больных с паренхиматозным паротитом исход лечения был хуже, составляя в то же время 50% пациентов. У больных с синдромом или болезнью Шегрена метод ГБО не давал положительных результатов. Результаты измерения вязкости смешанной слюны Результаты наших исследований показали, что вязкость слюны была повышена у всех пациентов, включая тех, у которых функция слюнных желез была сохранена. После лечения вязкость слюны снижалась, а степень ее снижения коррелировала с результатами лечения. В то же время вязкость слюны не возвращалась в пределы нормы даже у больных, результаты лечения которых мы оценили как «улучшение» (таб. 3). 17 Таб. 3 Показатели вязкости смешанной слюны в динамике ГБО-терапии Диагноз Количество Средний показатель вязкости слюны, сСт До После лечения лечения Хронический паренхиматозный паротит n=3 3,5 ± 0,4¹ 3,3 ± 0,4¹ Синдром Шегрена Интерстициальный сиаладеноз (n=25) n=1 Интерстициальный n=23 сиаладеноз Синдром Кюттнера n=2 6,4 6,3 5,1 ± 0,7¹ 4,3 ± 0,6¹,² 4,2 ± 0,6¹ 4,0 ± 0,5¹ 3,6 ± 0,3¹,² Протоковый сиаладеноз n=8 5,4 ± 0,4¹ Контроль n=15 2,1 ± 0,3 Примечания: ¹ – достоверность различия между группами больных и контролем Р<0,001 ² – достоверность различия между показателями до и после лечения Р<0,05 Результаты исследования биохимических параметров смешанной слюны Результаты биохимического исследования смешанной слюны до и через месяц после окончания лечения показали, что содержание общего белка у всех больных до лечения было повышенным, что, вероятно, было связано со снижением количества секрета у них (таб. 4). Этот показатель снижался после лечения и коррелировал в соответствии с его результатами. Наиболее выражен (в 1,5 раза) этот показатель был у больных с интерстициальным сиаладенозом, у которых отмечали наиболее высокий процент исхода в виде «улучшения». Содержание натрия в смешанной слюне до лечения у всех больных также было повышено, что мы связывали с понижением скорости саливации. После лечения этот показатель снижался пропорционально улучшению саливации. У больных с интерстициальным и протоковым сиаладенозом натрий слюны соответствовал контрольным величинам, у пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом – оставался повышенным, коррелируя с результатами лечения. Содержание калия у больных с хроническим паренхиматозным паротитом до лечения достоверно не отличалось от нормы, после лечения этот показатель достоверно снижался. У пациентов с интерстициальным и 18 протоковым сиаладенозом содержание калия было повышено, что можно объяснить сгущением секрета и снижением скорости саливации. После лечения – достоверно уменьшилось. У больных с обострением интерстициальным сиаладенозом концентрация калия возрастала. У больных с обострением протоковым сиаладенозом выявили достоверное уменьшение содержания калия до лечения, что может быть признаком гипокалиемии, после ГБО этот показатель повышался, но контрольных цифр не достигал. Значительный разброс показателей говорит о том, что концентрация калия – признак весьма изменчивый и зависит не только от изменения функции слюнных желез, но, вероятно, и от других факторов. Содержание фосфора у больных с хроническим паренхиматозным паротитом и синдромом Кюттнера до лечения было повышено и достоверно снижалось после ГБО-терапии. У пациентов с интерстициальным и протоковым сиаладенозом этот показатель до лечения был ниже контроля, что, вероятно, являлось признаком нарушения концентрационной функции слюнных желез, а также косвенно свидетельствовало об утилизации фосфора в связи с повышенными энергозатратами. После лечения концентрация фосфора также уменьшалась. Снижение содержание фосфора в слюне после лечения свидетельствовало об усилении обменных процессов как в слюнных железах, так и на уровне макроорганизма. Эти данные коррелировали с результатами лечения. Содержание кальция было ниже контроля у всех больных, что свидетельствовало о снижении концентрационной функции слюнных желез, а также косвенно объясняло наличие у подавляющего числа больных кариозных поражений эмали зубов. Этот показатель снижался у больных с протоковым сиаладенозом и сиалодохитом, что объяснялось увеличением скорости саливации; у остальных больных он не изменился. Таким образом, функциональное состояние слюнных желез в основном характеризовалось изменением концентрации в слюне таких показателей, как общий белок, натрий и фосфор, что можно использовать в качестве оценки эффективности лечения. 19 Таб. 4 Показатели биохимических параметров смешанной слюны в динамике ГБО-терапии Группы больных ХПП Ремиссия n Показатель Общий белок, г/л Na ммоль/л K ммоль/л P ммоль/л Ca ммоль/л 5 До 1,6 ±0,21 20,5±3,21 19,0± 4,1 5,4± 1,61 0,7±0,21 5 После 1,6 ± 0,11 18,0±3,81,2 16,2±5,51,2 4,9±1,41 0,8± 0,21 30 До 1,4± 0,21 17,6± 4,91 23,7± 4,81 4,1± 1,3 0,3±0,11 30 После 1,0±0,12 14,1±4,22 18,8±4,22 3,7±1,21,2 0,4± 0,11,2 8 До 1,1±0,2 14,5± 3,11 21,7±3,21 3,4± 1,31 0,8±0,11 8 После 1,1±0,2 12,9± 4,82 26,1±4,11,2 3,5± 1,41 0,9± 0,11 3 До 1,2± 0,11 26,6±19,1 17,8±6,8 4,8± 1,81 0,6±0,31 3 После 0,8±0,21,2 14,4± 8,4 16,6±4,2 3,6±1,51,2 0,6± 0,21 41 До 1,3±0,31 17,6± 6,51 22,9±5,61 4,1± 1,4 0,4± 0,21 41 После 1,0±0,22 13,9± 4,92 20,1±5,32 3,7±1,32 0,5± 0,21 7 До 1,5±0,21 28,1± 5,21 30,3±5,91 3,1± 1,61 1,1±0,21 7 После 1,3±0,21,2 16,2±4,82 28,5±6,11,2 2,9±1,51 0,8±0,21,2 6 До 1,2± 0,31 17,4± 2,81 15,8±4,21 4,0± 1,31 0,3± 0,11 6 После 1,2±0,31 15,8±3,12 17,0±5,12 3,6±1,41 0,4±0,11 13 До 1,4±0,41 23,2± 7,61 23,6±10,31 3,5±1,61 0,7±0,51 13 После 1,3±0,41 16,0±5,02 23,5±8,12 3,2±1,51 0,6± 0,31 0,9± 0,1 13,4± 2,6 18,2±3,2 4,2± 0,2 1,9± 0,2 Обострение ИСЗ СК Общая Ремиссия ПСЗ Обострение Общая Контроль 15 Примечание: 1 2 – достоверность различия между показателями у больных и группой контроля Р<0,05 – достоверность различия между показателями до и после лечения Р<0,05 20 На основании результатов лечения нами были разработаны показания к применению метода гипербарической оксигенации у больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. У больных с интерстициальным сиаладенозом данный метод лечения эффективен как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. При этом критерием отбора может служить стадия заболевания: ГБО-терапия дает наибольшее улучшение у больных в клинически выраженной стадии. Отдельно следует выделить пациентов с синдромом Кюттнера, у которых метод ГБО-терапии показал высокую эффективность, значительно превышающую результативность других методов. У больных с протоковым сиаладенозом ГБО наиболее эффективна при обострении процесса: в этом случае процент положительного исхода лечения высокий. Также метод эффективен в клинически выраженной стадии заболевания. У пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом, а также интерстициальным сиаладенозом в поздней стадии и с протоковым сиаладенозом в период ремиссии и в поздней стадии метод ГБО целесообразно комбинировать с другими дистрофических заболеваний способами лечения воспалительных и слюнных желез в связи с его не высокой эффективностью. Выводы 1. Использование гипербарической оксигенации в качестве монотерапии позволяет добиться положительного общего и местного эффекта у 70% больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. 2. Наибольшая эффективность лечения неопухолевых заболеваний слюнных желез с использованием ГБО выявлена у пациентов с интерстициальным и протоковым сиаладенозами (соответственно 78 и 62%). Менее эффективна ГБО-терапия (33%) у больных с сиаладенитами. 3. Высокая эффективность гипербарической оксигенации наблюдается у больных в сроки до полугода (62%) после окончания лечения. У 31% пациентов 21 сроки положительных результатов ГБО-лечения более продолжительные и составляют от 6 до 12 месяцев. Наибольший период ремиссии процесса (свыше 1 года) отмечается у больных сиаладенозом. 4. Гипербарическая оксигенация показана в качестве метода выбора для лечения больных с истинной и субъективной ксеростомией, так как приводит к выраженному усилению саливации и снижению вязкости слюны в динамике лечения. 5. Использование ГБО-терапии приводит не только к количественному, но и качественному изменению состава слюны. При этом отмечается уменьшение концентрации общего белка, натрия, фосфора и кальция, а также увеличение калия смешанной слюны, что имеет тенденцию к восстановлению нормальных величин биохимического состава смешанной слюны. Данные изменения обратно пропорциональны скорости саливации. 6. Среди неопухолевых заболеваний слюнных желез наибольший процент (90%) составляют пациенты с реактивно-дистрофическими заболеваниями (сиаладенозами), возникающими на фоне патологии органов желудочно-кишечного тракта. Практические рекомендации 1. У больных с неопухолевыми поражениями слюнных желез рекомендуется использовать гипербарическую оксигенацию как в виде монотерапии, так и в качестве компонента комплексного лечения. 2. ГБО-терапию рекомендуется проводить в режиме давления 1,2 – 1,4 ата со временем изопрессии 40 минут. Длительность курса составляет от 5 до 10 сеансов, в зависимости от активности и стадии процесса. 3. Особенно рекомендуется использование ГБО-терапии у больных, основной жалобой которых является ксеростомия с истинным снижением функциональной активности слюнных желез. 4. Измерение вязкости слюны можно использовать, наряду с сиалометрией, для оценки функционального состояния слюнных желез. 5. Противопоказаниями для проведения ГБО-терапии является патология общесоматического характера: наличие эпилепсии или судорожных припадков, заболевания легких с наличием в них газосодержащих полостей, глаукома, 22 патология ЛОР-органов, злокачественные новообразования, клаустрофобия, повышенная чувствительность к кислороду. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Афанасьев В.В., Носенко Н.В. (Великовская Н.В.) «Воспалительная опухоль» Кюттнера (сиаладеноз поднижнечелюстных слюнных желез). Клиническое наблюдение. // Стоматология, М., 6. 2005, стр. 33-34. 2. Носенко Н.В. (Великовская Н.В.) Использование гипербарической оксигенации для лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез // Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» под ред. Лебеденко Л.Ю. М.: МГМСУ, 2005, стр. 103-104. 3. Великовская Н.В. Гипербаротерапия в лечении пациентов с воспалительнодистрофическими заболеваниями слюнных желез // Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ: тр. конфер. / под ред. Лебеденко Л.Ю. М.: МГМСУ, 2006, стр. 51-52. 4. Великовская Н.В. Использование гипербарической оксигенации для лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез // Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ: тр. конфер. / под ред. Лебеденко Л.Ю. М.: МГМСУ, 2006, стр. 52-53. 5. Афанасьев В.В., Муромцев А.В., Деркач Н.В., Ирмияев А.А., Великовская Н.В., Авдиенко О.В. Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез. Часть I. Паренхиматозный паротит и синдром Шегрена. // Российский стоматологический журнал, М., 4. 2006, стр. 31-35. 6. Афанасьев В.В., Муромцев А.В., Деркач Н.В., Ирмияев А.А., Великовская Н.В., Авдиенко О.В. Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез. Часть II. Сиаладеноз и хронический сиалодохит. // Российский стоматологический журнал, М., 5. 2006, стр. 29-32. 23 7. Великовская Н.В., Якимчик Т.А. Лечение пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез с использованием гипербарической оксигенации // Гипербарическая физиология и медицина, М., 4. 2007, стр. 3-7.