На правах рукописи Черняков Артем Викторович

На правах рукописи
Черняков Артем Викторович
« Диа г но с т и ка и л е ч е н ие о с т р ых жи д ко с т н ых
о б р а з о ва н и й по д ж е л у до ч но й же л е з ы
и с а л ь н и ко во й с у м к и»
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
С.В. Михайлусов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
А.А. Гуляев
С.Г. Шаповальянц
Ведущее учреждение:
Вишневского
Научно-исследовательский
институт
имени
А.В.
Защита диссертации состоится «16» апреля 2007 г. 14.00 часов на
заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском
государственном медицинском университете по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ГРМУ
Росздрава
Автореферат разослан «27» февраля 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
А.И.Хрипун
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Задача
лечения
больных
с
острыми
жидкостными
образованиями, возникшими на фоне панкреонекроза, не теряет своей
актуальности в настоящее время (Савельев В.С. 2000 г, Гальперин
Э.И. 2002 г, Нестеренко Ю.А. с соавт. 2004 г). Социальную
значимость
проблемы
обуславливает
высокий
уровень
заболеваемости острым панкреатитом (Гринберг А.А. 2000 г),
развитие деструктивных форм в 15%-20% случаев (Jonson C.H.
1999г), характеризующихся высокой летальностью до 45% (Wyncoll
D.I. 1999 г, Толстой А.Д. 2003 г), преобладание среди заболевших
людей трудоспособного возраста (Данилов М.В., Фёдоров В.Д. 1995
г). В основе отсутствия единого стандарта в лечении больных с
панкреонекрозом и развившихся на его фоне жидкостных
образований лежит отсутствие единого понятия о классификации
острого панкреатита, споры о которой идут до сегодняшнего дня
(Савельев В.С. 2000 г, Гальперин Э.И. 2002 г). В 1992 г. в Атланте
была
выработана
международная
классификация
острого
панкреатита, в которой отдельно выделяются острые скопления
жидкости, острые кистойды (псевдокисты) и панкреатогенные
абсцессы (Bradley E.L. 3rd 1993 г, Beger H.G. 1997 г). Острое
жидкостное скопление развивается на ранних стадиях острого
панкреатита в результате процессов воспалительной экссудации,
имеет неправильную форму без четких границ и собственной
волокнистой стенки. Возможно их спонтанное рассасывание, а также
прогрессирование вплоть до формирования псевдокист и абсцессов.
Острая псевдокиста рассматривается как скопление панкреатической,
богатой ферментами жидкости, которая возникает из-за разрушения
панкреатического протока. Острые кистойды имеют четкую
неэпителиальную волокнистую стенку и могут быть связанными с
панкреатическим протоком. Панкреатогенный абсцесс является
инфицированным ограниченным образованием, расположенным как в
толще поджелудочной железы, так и вне ее - в зоне панкреатического
некроза. Абсцесс поджелудочной железы может представлять собой
инфицированный кистойд. Однако, по данным современных
визуализационных
методов
исследования
(ультразвукового
исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной
томографии) трудно классифицировать острое панкреатическое
жидкостное образование по критериям Атлантской классификации
(Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. 2006 г). Оценить степень
инфицированности
содержимого жидкостного очага позволяет
диагностическая пункция под контролем УЗИ или КТ (Брискин Б.С.
1991 г, Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. 1995 г).
В настоящее время существует два различных подхода к
лечению больных с острыми жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сальниковой сумки (Толстой А.Д. 2003 г.).
Достоинством традиционного оперативного метода является
возможность радикальной санации гнойного очага и проведение
некрсеквестрэктомии, что препятствует нарастанию эндогенной
интоксикации (Савельев В.С. 1983 г, Филин В.И., Костюченко А.Л.
2000 г). Отрицательными сторонами оперативного лечения признаны
высокая послеоперационная летальность и высокий процент развития
послеоперационных осложнений (Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.
2004 г). Достоинством малоинвазивной методики, включающей в
себя пункции, дренирование под контролем УЗИ и КТ,
чресфистульные лапароскопические санации гнойного очага является
низкий уровень летальности и послеоперационных осложнений
(Barkin J.S. 1981 г, Брискин Б.С. 1991 г, Михайлусов С.В. 2004 г).
Однако, метод требует наличия дорогостоящей аппаратуры и
специально обученных специалистов. В литературе встречаются
сообщения о малой эффективности пункционного и дренирующего
лечения больных с острыми жидкостными образованиями,
возникшими на фоне панкреонекроза (Данилов М.В. 1995 г, Глабай
В.П. 1999 г, Савельев В.С., Филимонов М.И. 2000 г).
Таким образом, в настоящее время имеются две полярные точки
зрения на вопрос лечения больных с острыми жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки.
Сторонники традиционных операций (Данилов М.В. 1999 г, Савельев
В.С. 1983 г, Филин В.И. 1994 г) оправдывают применение широкой
лапаротомии и некрсеквестрэктомии с различными видами
наружного дренирования сальниковой сумки. Приверженцы
малоинвазивных методик (Брискин Б.С. 1991 г, Нестеренко Ю.А.,
Михайлусов С.В. 2004 г) описывают эффективность пункций и
дренирования острых панкреатических жидкостных образований,
лапароскопической санации гнойных очагов поджелудочной железы.
4
Сложившаяся ситуация в современной панкреатологии привела
к отсутствию единого мнения на четкие показания к применению
того или иного методов лечения больных с острыми жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является оптимизация лечения
больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной
железы и сальниковой сумки, развившимися на фоне панкреонекроза.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1. Определить чувствительность и специфичность серошкального режима УЗИ в диагностике острых жидкостных
образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.
2. Определить показания к применению различных методов
санации острых жидкостных образований поджелудочной железы
и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и
наличия секвестральных масс.
3. Определить эффективность различных методов санации
острых жидкостных
образований
поджелудочной железы и
сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия
секвестральных масс.
4. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных методик и
традиционного оперативного лечения у
больных с острыми
жидкостными образованиями сальниковой сумки и поджелудочной
железы, возникшими на фоне острого деструктивного панкреатита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
В
результате
исследования
установлено
значение
малоинвазивного метода лечения ограниченных острых жидкостных
образований поджелудочной железы и сальниковой сумки,
возникших на фоне острого деструктивного панкреатита.
Определены показания к малоинвазивному и оперативному методам
лечения больных с этой патологией. Разработаны критерии выбора
пункционного, дренирующего методов под контролем ультразвука,
дренирования жидкостного образования с последующей санационной
оментобурсоскопией в зависимости от объема образования, наличия
секвестральных масс в его полости. Основываясь на анализе
отдаленных результатов, обоснована необходимость применения
5
малоинвазивного метода в лечении острых жидкостных образований
поджелудочной железы и сальниковой сумки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
В исследовании показана необходимость дифференцированного
подхода к лечению больных с острыми жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сальниковой сумки, возникшими на фоне
панкреонекроза. Малоинвазивный метод занимает приоритетное
место в лечении больных с острыми панкреатическими жидкостными
образованиями, что позволяет уменьшить число операций у данного
контингента пациентов, а вместе с тем - уровень послеоперационной
летальности и послеоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы внедрены в практику
хирургических отделений Городской клинической больницы №15
им. О.М. Филатова и Городской клинической больницы №36
г.Москвы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы доложены:
1. На конференции практических врачей «Актуальные вопросы
панкреатологии», проводимой в Главном клиническом госпитале
МВД России, 23 ноября 2005 г, г. Москва.
2. На Десятом Юбилейном Московском Международном
Конгрессе по эндоскопической хирургии 19-21 апреля 2006 г,
г.Москва.
3. На конференции врачей-хирургов Городской клинической
больницы №15 им О.М. Филатова г.Москва 1 декабря 2005 г. и на
заседании кафедра госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава 17 ноября 2006 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в
отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.
6
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 121 страницах машинописного текста;
иллюстрирована 26 рисунками,
27 таблицами. Список
использованной литературы включает 202 источника, из них 112
отечественных и 90 иностранных авторов.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор
литературы, данные собственных исследований и обсуждения,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной
литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
За период с 1993 по 2005 годы в клинике госпитальной
хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор
В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической
больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач, к. м.
н. Э.И.Николаева), наблюдалось 235 пациентов с жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки,
развившихся на фоне панкреонекроза.
Согласно классификации острого панкреатита (Атланта, 1992
год), следует различать острые жидкостные скопления, острые
псевдокисты (инфицированные, стерильные) и острые абсцессы
поджелудочной железы. При этом острое скопление жидкости есть
результат экссудативной реакции на панкреатическое воспаление,
острые кистойды возникают при разрушении панкреатического
протока, а панкреатогенный абсцесс является инфицированным
ограниченным образованием, расположенным как в толще, так и вне
железы. Исходя из практического опыта, определение характера
жидкостной структуры, возникшей на фоне панкреонекроза, на
начальных этапах
заболевания, не всегда представляется
возможным. В связи с этим, для удобства работы, мы объединили
острые жидкостные скопления, острые псевдокисты (стерильные и
инфицированные) и панкреатогенные абсцессы под одним термином
- «панкреатические острые жидкостные образования» (рисунок 1).
7
Панкреатические острые
Острое
скопление
жидкости
Острая
инфицированная
псевдокиста
Панкреатическое острое
жидкостное образование
Абсцесс
панкреас
Острая
стерильная
псевдокиста
Рис. 1. Структура панкреатических острых жидкостных образований
Таким образом, панкреатическое острое жидкостное
образование (ПОЖО) – это стерильная или инфицированная
жидкостная структура любой формы и любого размера, возникшая в
результате
панкреонекроза, локализующаяся в границах
поджелудочной железы или области сальниковой сумки.
К критериям включения больных в исследование относились:
1. Развитие жидкостного образования на фоне панкреонекроза в
условиях стационара;
2. Отсутствие признаков прогрессирования панкреонекроза;
3. При ультразвуковом исследовании отмечалось отсутствие
стенки,
неровность
контуров,
наличие
или
отсутствие
секвестральных масс;
4. Ограничение процесса областью поджелудочной железы или
сальниковой сумки.
Таким образом, полностью критериям включения в
исследование отвечало 209 пациентов с верифицированными
панкреатическими жидкостными образованиями, результаты лечения
которых и были проанализированы в работе.
Всего наблюдалось 148 (70,8%) мужчин и 61 (29,2%) женщина в
возрасте от 20 до 82 лет. Средний возраст составил 45 [36-59] лет
(рисунок 2).
8
%
30
n=54
25
n=43
n=39
20
n=26
15
10
n=23
n=19
n=5
5
0
25
35
45
55
65
75
85
лет
Рис. 2. Распределение больных с панкреатическими острыми
жидкостными образованиями по возрасту.
Все больные поступили в больницу в экстренном порядке.
Основные жалобы больных на момент поступления были связаны с
манифестацией острого панкреатита. В анализах крови отмечался
лейкоцитоз до 30х109/л (среднее значение - 11,89 [11,29-12,49]),
повышение уровня амилазы до 5292 Ед (среднее значение – 227 [161567] Ед). При первичном осмотре у 5,3% (n=11) больных в
эпигастрии пальпировался инфильтрат. Минимальный срок от начала
острого панкреатита до поступления в стационар составил 1 час,
максимальный – 14 дней, при этом пациенты чаще всего обращались
в стационар в срок до 24 ч от момента начала заболевания.
Основными причинами острого панкреатита являлись:
злоупотребление алкоголем (37,5%), погрешности в диете (29,3%) и
ЖКБ, осложненная холедохолитиазом (21,2%) (таблица 1).
Сопутствующая патология встречалась у 34,8% (n=71) больных,
а у 45 пациентов имелось их сочетание. Среди сопутствующих
заболеваний у исследуемых больных преобладали болезни сердечнососудистой
системы,
язвенная
болезнь
желудка
и
двенадцатиперстной кишки, заболевания печени.
Панкреатическое
острое
жидкостное
образование
преимущественно локализовалось в сальниковой сумке – 79,9%
(n=167), сочетанное расположение наблюдалось в 7,7% (n=16)
случаях (рисунок 3).
9
Таблица 1
Этиологические факторы развития панкреатита и панкреонекроза у
мужчин и женщин с острыми жидкостными образованиями поджелудочной
железы и сальниковой сумки
Этиол-ия
Пол
Мужчины
Женщины
ВСЕГО
Алиментарные Алкоголь
факторы
28,5%
(n=42)
31,2%
(n=19)
29,3%
(n=61)
52,3%
(n=78)
1,6%
(n=1)
37,5%
(n=79)
ЖКБ
6,1%
(n=9)
57,6%
(n=35)
21,2%
(n=44)
Травма
Не
железы ЭПСТ известно ВСЕГО
5,4%
(n=8)
1,6%
(n=1)
4,3%
(n=9)
0,7%
(n=1)
1,6%
(n=1)
0,9%
(n=2)
7%
(n=10)
6,4%
(n=4)
6,8%
(n=14)
100%
(n=148)
100%
(n=61)
100%
(n=209)
79,9%
7,7%
8,1%
0,5%
3,8%
Сальниковая сумка (n=167)
Головка железы (n=17)
Тело железы (n=1)
Хвост железы (n=8)
Сочетанная локализация (n=16)
Рис. 3. Локализация
сальниковой сумки
ПОЖО
поджелудочной
железы
и
У 58,8% (n=123) больных объем жидкостного образования был
более 50 мл. У 16,7% (n=35) пациентов в проекции ПОЖО
визуализировались секвестральные массы в виде неоднородных
гиперэхогенных образований.
10
Всем больным с острыми жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сумки проводились различные
лабораторные
и
инструментально-диагностические
методы
исследования.
Клинические методы включали в себя детальный анализ
предъявляемых пациентами жалоб и данных физикального осмотра.
Лабораторные методы исследования
выполнялись всем
пациентам. Оценивались показатели клинического и биохимического
анализов крови. Полученные данные, совместно с показателями
систолического давления, частоты сердечных сокращений, частоты
дыхательных движений, температуры, диуреза, данных шкалы комы
Глазго, использовались для расчета показателя SAPS, как меры
тяжести состояния пациента при поступлении.
Микробиологическое исследование содержимого острого
жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой
сумки произведено 123 пациентам. У 50,4% (n=62) больных,
поступивших в среднем через 57±9,26 часа с момента начала
заболевания, роста микрофлоры не обнаружено (стерильный
панкреонекроз). В остальных 49,6% (n=61) случаях, при давности
заболевания 104,5±20,75 часа, преобладали Esherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. Отмечается прямая зависимость
между сроком от момента начала заболевания до поступления в
стационар и возможностью инфицирования содержимого острого
жидкостного
образования
(t=2,102,
р=0,038).
Вероятность
инфицирования
содержимого ПОЖО находится в прямой
зависимости от объема жидкостного образования и наличия
секвестров.
У больных с ПОЖО объемом менее 50 мл роста микрофлоры не
выявлено в 64,9%, у пациентов с объемом жидкостного образования
более 50 мл без секвестров – в 48,4%, у больных с объемом более 50
мл с секвестрами – в 36% случаев.
Рентгенологическое
исследование
включало
в
себя
рентгенографию грудной клетки, желудка, фистулографию. При
рентгенологическом исследовании желудка оценивали рельеф
слизистой оболочки, признаки сдавления извне, скорость
прохождения бариевой кашицы по желудку и двенадцатиперстной
кишке. Признаки оттеснения желудка увеличенной головкой
поджелудочной железы без нарушения проходимости выявлены у
11
11,5% (n=24) пациентов. Гастростаз на фоне панкреонекроза
выявлен у 17,2% (n=36) больных. Каждому из 85 больных, которым
ранее было выполнено дренирование жидкостного образования под
контролем ультразвука, производилась фистулография в среднем на 5
сутки после дренирования. Применение этого метода позволило
оценить форму, объем, размеры, контуры образования, выявить
сообщение с полыми органами и контролировать изменение размеров
в динамике.
Эндоскопическое исследование включало в себя гастроскопию
и дуоденоскопию. Эзофагогастроскопия входила в обязательную
диагностическую программу и выполнялась всем пациентам, при
этом чаще всего отмечались признаки гастрита, у 27 пациентов имели
место признаки оттеснения желудка и 12 п.к. увеличенной головкой
поджелудочной железы с признаками нарушения эвакуации.
Дуоденоскопия для оценки патологических изменений большого
дуоденального сосочка выполнена 41,6% (n=87) пациентам, при этом
папиллит выявлялся в 57,5% (n=50) случаев у больных с острым
панкреатитом.
Ультразвуковое сканирование брюшной полости выполнено
всем пациентам. Всего произведено 1214 исследований. В среднем
больному выполнялось 5 исследований на 1, 3, 5, 9, 15 сутки. УЗИ
брюшной полости выполнялось на сканерах Toshiba Nemio, Esaote
Technos MPX с набором мультичастотных конвексных датчиков 3-6
МГц. Технические характеристики В-режима обоих аппаратов были
сходными. Сканирование проводилось полипозиционно по принятой
методике. На основании данных ультразвукового исследования
вычислялся
объем
образования,
оценивались
изменения
поджелудочной железы, определялось наличие секвестров.
Для
определения
чувствительности
и
специфичности
ультразвукового метода исследования в диагностике острого
жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой
сумки было обследовано 265 пациентов, поступивших в стационар с
клинической картиной острого панкреатита. При анализе
использовались только достоверные данные УЗИ. У 30 больных
панкреатические острые жидкостные образования не лоцировалось. В
209 случаях развитие ПОЖО наблюдалось в условиях стационара на
6,7±1,3 сутки с момента госпитализации. Важно отметить, что при
первом УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления жидкостная
12
структура у них не лоцировалось. При проведении УЗИ на 1-3 сутки
от момента поступления у 24 пациентов визуализировалась
жидкостная структура в проекции поджелудочной железы и
сальниковой сумки. Жидкостное образование не имело четкой
выраженной стенки, обладало ровными контурами, однородным
содержимым, при этом не было данных о наличии или отсутствии
этой структуры в прошлом. Поэтому достоверно утверждать об
остром характере жидкостного образования у этих пациентов было
невозможно. В 2 случаях у больных с панкреонекрозом при
секционном исследовании были выявлены ПОЖО диаметром до 20
мм, не визуализированные на УЗИ.
Чувствительность УЗИ в диагностике ПОЖО составила 99%,
специфичность – 55,5%. Полученные результаты позволяют считать
ультразвуковое исследование брюшной полости одним из основных
скрининговых методов в диагностике жидкостных образований
поджелудочной железы и сальниковой сумки. К достоинствам этого
метода исследования следует также отнести его доступность,
неинвазивность
и
отсутствие
противопоказаний.
Однако
относительно низкая специфичность приводит к значительным
трудностям в дифференциальной диагностике острых жидкостных
скоплений, острых кистойдов и острых абсцессов поджелудочной
железы (согласно позициям Атлантской классификации острого
панкреатита, 1992 г).
Выбор тактики лечения больных с острыми жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки зависел
от его объема и наличия секвестральных масс. Больные были
распределены на следующие группы:
1 группа – 86 пациентов с ПОЖО объемом менее 50 мл, не
содержащих секвестральных масс.
2 группа – 88 больных с ПОЖО объемом более 50 мл, не
содержащих секвестров.
3 группа – 35 пациентов с ПОЖО объемом более 50 мл с
секвестрами.
В лечении больных с панкреатическими острыми жидкостными
образованиями применялись следующие методы (рис. 4):
1. Консервативное лечение панкреонекроза. При этом все
больные в фазе токсемии получали комплексную инфузионную
терапию в отделении реанимации.
13
На начальных этапах антибиотикотерапия включала в себя
фторхинолоны и цефалоспорины 3-4 поколения. В дальнейшем, при
получении результатов чувствительности микрофлоры пунктата,
проводилась
коррекция
применяемого
антибактериального
препарата.
Высокая амилаземия более 1000 ед/л (по Вольгемуту)
наблюдалась у 36,4% (n=76) на момент поступления. При этом, для
подавления секреции поджелудочной железы
у 13,2% (n=10)
пациентов применялся сандостатин в дозе 500 мкг 3 раза в сутки
подкожно, у 15,8% (n=12) – отреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки
подкожно, у 71% (n=54) – 5-фторурацил в расчете 15 мг на 1 кг веса
больного внутривенно.
Всем больным с высокой амилаземией более 1000 ед/л (n=76),
при поступлении была произведена аспирация панкреатического
сока. При этом с помощью дуоденоскопа оценивалось состояние
большого дуоденального сосочка и парафатеральной области. При
вколоченном конкременте дистального отдела холедоха у 7,6% (n=16)
пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с
экстракцией конкремента.
При
подтвержденном
панкреонекрозе
обязательным
компонентом лечения являлась эндоскопическая назоинтестинальная
интубация для раннего зондового кормления и стимуляции
кишечника введением мономерно-электролитных смесей. При
снижении амилазы крови и восстановлении функций желудочнокишечного тракта в зонд вводили элементные, полуэлементные и
сбалансированные питательные смеси, метаболические модули.
Энтеральное питание на различных стадиях панкреонекроза
сочеталось
со
стимуляцией
кишечника
прокинетиками,
очистительными клизмами, эпидуральной блокадой.
При клинических признаках панкреатогенного перитонита и
выявлении жидкости в брюшной полости на фоне панкреонекроза у
43,5% (n=91) больных выполнена лечебная лапароскопия с санацией
и дренированием брюшной полости для проведения перитонеального
лаважа.
2.
Малоинвазивная
методика,
включающая
пункции,
дренирование жидкостных образований под контролем ультразвука и
санационную эндоскопическую чресфистульную оментобурсоскопию
(СЭЧОБС).
14
Малоинвазивные манипуляции под контролем ультразвука
включали в себя пункции и дренирование кистозного образования,
которые выполнялись на аппарате Aloka SSD 630 с использованием
пункционного датчика UST-5018P 3,5 МГц, набора атравматических
игл Хиба и Ившина диаметром
18-22G, стилет-катетеров с
фиксирующим зонтичным устройством. Пункции и дренирование
проводились под постоянным визуальным УЗ-контролем за
продвижением иглы или стилет-катетера. Траекторию выбирали с
помощью фиксирующего устройства пункционного датчика,
основываясь на полученном векторе кратчайшего расстояния от
передней брюшной стенки до кистозного образования, минуя полые
органы и сосуды.
Бужирование дренажного канала выполнялось с помощью
набора полых бужей из нержавеющей стали диаметром от 5 мм до 15
мм в качестве подготовительного этапа для проведения санационной
чресфистульной эндоскопической оментобурсоскопии.
Санационная
эндоскопическая
чресфистульная
оментобурсоскопия применялась у 9,5% (n=20) больных в стадии гнойных
осложнений панкреонекроза с формированием ограниченных
абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки, содержащих
секвестральные массы. Во время манипуляции производилось оценка
формы и размеров гнойника, визуализировались карманы и затеки,
выполнялась эвакуация гноя и фрагментов секвестра путем
промывания полости растворами антисептиков, что позволяло
санировать гнойные полости малоинвазивным методом. В 2 случаях
в результате развития осложнений больные оперированы.
3. Традиционное оперативное лечение в объеме наружного
дренирования сальниковой сумки или оментобурсостомии.
Оценка эффективности лечения проводилась на основе
клинических и данных УЗИ. При этом
хороший результат
признавался в том случае, если жидкостное образование не
лоцировалось на момент выписки из стационара или при
контрольном УЗИ в отдаленном периоде. При удовлетворительном
результате
отмечалось уменьшение размеров жидкостного
образования на момент выписки из стационара или при контрольном
УЗИ в отдаленном периоде. Если размеры жидкостного образования
не уменьшились или зафиксирован летальный исход от осложнений
15
ПОЖО, то такой результат признавался неудовлетворительным
(таблица 2).
n=74
n=63
35,4%
30,1%
17,7%
8,7%
n=37
n=18
- только консервативная терапия,
- дренирование под контролем УЗИ,
8,1%
n=17
- пункции под контролем УЗИ,
- дренирование + СЭЧОБС
- оперативный метод лечения.
Рис. 4. Вид лечения больных с острыми жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки
Таблица 2
Критерии оценки результатов лечения
Результат
Хороший результат
Удовлетворительный
результат
Неудовлетворительный
результат
Определение
Жидкостное
образование не
лоцируется
Отмечается
уменьшение
размеров
жидкостного
образования
Размеры
жидкостного
образования не
уменьшились или
зафиксирована
смерть больного
от осложнений
ПОЖО
16
Срок наблюдения
непосредственных
результатов
Срок
наблюдения
отдаленных
результатов
1 группа – 34 сут
1-15 лет
2 группа – 55 сут
3 группа – 70 сут
Для определения показаний к различным методам санации в
исследование включено 209 пациентов с острыми жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки,
развившимися на фоне панкреонекроза во время пребывания в
стационаре.
Для определения показаний к выбору метода лечения больных с
ПОЖО пациенты были распределены на 3 однородные группы в
зависимости от объема и наличия секвестров.
В 1 группу вошли 86 пациентов с острыми жидкостными
образованиями объемом менее 50 мл, не содержащие секвестры. Из
них у 49 больных (основная подгруппа) проводилось пункционное
лечение, а у 37 (контрольная подгруппа) – консервативное. Обе
подгруппы были сопоставимы по возрасту, состоянию на момент
поступления, срокам с момента начала заболевания до поступления в
стационар, спектру сопутствующих заболеваний.
При оценке непосредственных результатов лечения в основной
подгруппе отмечается более высокий процент пациентов с хорошими
результатами лечения (p<0,001). В контрольной подгруппе выше
процент пациентов с удовлетворительными результатами лечения
(р=0,000) (таблица 3).
Таблица 3
Результаты лечения больных с острыми жидкостными
образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки
объемом менее 50 мл
Группа
Результат
Хороший результат
Удовлетворительный
результат
Неудовлетворительный
результат
Пункционное
лечение
(основная
подгруппа)
(n=49)
77,5%
(n=38)
16,5%
(n=8)
6%
(n=3)
Консервативное
лечение
(контрольная
подгруппа)
(n=37)
29,7%
(n=11)
56,7%
(n=21)
13,6%
(n=5)
Р
P<0,001
P<0,001
p=0,135
Достоверных различий в подгруппах по числу больных с
неудовлетворительным результатами не наблюдалось (р=0,135). В
дальнейшем, проводя УЗИ брюшной полости 9 больным после
пункционного и 6 больным после консервативного лечения в сроки
17
от 1 до 13 лет с момента выписки из стационара, достоверных
различий в результатах между пункционным методом и
консервативной терапией не выявляется (р=1).
Во 2 группу вошли 88 пациентов ПОЖО объемом более 50 мл,
не содержащие секвестральных масс. Из них 63 больным (основная
подгруппа) произведено дренирование образования под контролем
ультразвука. Контрольную подгруппу составили 25 больных,
пролеченных с помощью пункционных методов. Обе подгруппы
были сопоставимы по возрасту, состоянию на момент поступления,
срокам с момента начала заболевания до поступления в стационар,
спектру сопутствующих заболеваний.
При рассмотрении непосредственных исходов отмечается
больший процент пациентов с хорошими результатами лечения в
основной подгруппе (p=0,033) (таблица 4).
Таблица 4
Результаты лечения больных с больных с ПОЖО объемом более 50
мл без секвестров, в лечении которых применялся пункционный и
дренирующий методы
Группа
Результат
Хороший результат
Удовлетворительный
результат
Неудовлетворительный
результат
Дренирование
(основная
подгруппа)
(n=63)
80,1%
(n=51)
12,6%
(n=8)
7,3%
(n=4)
Пункционное
лечение
(подгруппа
сравнения)
(n=25)
60%
(n=15)
28%
(n=7)
12%
(n=3)
Р
p=0,033
р=0,12
р=0,4
В отдаленном периоде через 1-13 лет с момента выписки из
стационара, у 14 пациентов после дренирования и у 12 после
пункций, достоверных различий по выявлению хорошего результата
не выявлено (p=0,6).
В 3 группу вошли 35 больных с острыми жидкостными
образованиями объемом более 50 мл, содержащими секвестральные
массы. Из них 17 больным, составившим основную подгруппу
выполнено дренирование ПОЖО под контролем ультразвука с
последующей санационной оментобурсоскопией. В контрольную
подгруппу вошли 18 оперированных пациентов, в лечении которых
18
применялся оперативный метод. Основная и контрольная подгруппы
были сопоставимы по возрасту, состоянию на момент поступления,
срокам с момента начала заболевания до поступления в стационар,
спектру сопутствующих заболеваний.
Важно отметить, что у 2 больных перед оперативным лечением
выполнялась оментобурсоскопия, однако у 1 пациента не удалась
эвакуация секвестральных масс. Еще у 1 – развилось аррозивное
кровотечение, что потребовало экстренной операции. При этом в 16
(88,9%) случаях выполнено наружное дренирование жидкостного
образования, в 2 (11,1%) случаях – марсупиализация сальниковой
сумки.
При анализе непосредственных исходов лечения, в обеих
подгруппах не отмечается различий по числу больных с хорошим
результатом лечения (р=0,933) и летальности (р=1) (таблица 5).
Таблица 5
Результаты лечения больных с ПОЖО поджелудочной железы и
сальниковой сумки объемом более 50 мл, содержащие секвестры
Группа
Результат
Хороший результат
Удовлетворительный
результат
Неудовлетворительный
результат
Дренирование +
СЭЧОБС
(n=17)
82,5%
(n=14)
5,9%
(n=1)
11,6%
(n=2)
Операция
(n=18)
78%
(n=14)
5,5%
(n=1)
16,5%
(n=3)
Р
р=1,000
р=1,000
р=1,000
Отдаленные результаты в сроки от 1 до 13 лет прослежены у 5
больных из основной и 4 больных из контрольной подгрупп отмечаются стабильно хорошие результаты лечения в обеих
подгруппах (р=0,633).
Был произведен анализ осложнений, развившихся у больных
ПОЖО. При этом отмечено, что при наличии секвестральных масс в
просвете ПОЖО, осложнения развиваются в 1,5-3 раза (р<0,001), чем
у больных без севестров. Секвестрация в кистозную полость
достоверно способствует нагноению и развитию панкреатического
абсцесса (р<0,001). В то же время, секвестр не влияет на
формирование внутреннего панкреатического свища (р=0,139),
19
наружного панкреатического свища (р=0,4), развитие аррозивного
кровотечения (р=0,28), прорыв содержимого острой псевдокисты в
свободную брюшную полость с развитием перитонита (р=0,19).
Таким образом, применение малоинвазивных методик в
лечении больных с острыми жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сальниковой сумки имеют строгие
показания.
Если объем образования составляет менее 50 мл и у больного не
наблюдается
прогрессирования
панкреонекроза,
наиболее
оптимальным является продолжение консервативной терапии, т.к. их
резорбция наблюдается в 29,7% в ближайшем и до 100% в
отдаленном периодах. При наличии признаков прогрессирования
интоксикации у этих больных оправдано применения пункционного
метода.
В случаях, если у пациента объем острого жидкостного
образования превышает 50 мл необходимо выполнение дренирования
при наличии «акустического окна». В случае отсутствия доступа
возможно проведение пункционного лечения. Однако в этом случае
результаты достоверно хуже.
При наличии секвестров в просвете ПОЖО необходима более
активная хирургическая тактика, т.к. последние достоверно
повышают возможность нагноения и сочетания различных
жизнеопасных осложнений. Наиболее оптимальным следует признать
дренирование
с последующей чресфистульной санационной
эндоскопической
оментобурсоскопией,
направленной
на
фрагментацию и эвакуацию секвестров. При плотной фиксации
секвестральных масс к стенкам кистозной полости или отсутствии
лапароскопического оборудования, возможно применение открытой
операции. Абсолютным показанием к оперативному методу лечения
является развитие таких опасных для жизни осложнений ПОЖО, как
аррозивное кровотечение и прорыв в свободную брюшную полость с
развитием перитонита.
20
ВЫВОДЫ
1. Диагностическим методом обследования больных с острыми
жидкостными образованиями, возникшими
в результате
панкреонекроза можно считать УЗИ. Чувствительность методики
составляет 99%,
специфичностью - 55,5%. При первичном
обследовании трудно дифференцировать острые жидкостные
скопления, острые кистойды, острые абсцессы поджелудочной
железы (Атлантская классификация острого панкреатита, 1992 г). В
связи с этим, по данным УЗИ, их можно трактовать как
«панкреатические острые жидкостные образования».
2. В лечении больных с острыми жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сальниковой сумки объемом менее 50 мл на
фоне адекватной терапии острого панкреатита наблюдается
резорбция в 29,7% случаях в ближайшем и до 100% в отдаленном
периодах. При сохраняющихся признаках интоксикации более 10
суток с момента поступления в стационар на фоне применяемого
пункционного лечения выздоровление наступает у 77,5% больных.
3. При лечении больных с острыми панкреатическими
жидкостными образованиями объемом более 50 мл, не содержащих
секвестральных масс, при их дренировании под контролем
ультразвука отмечается выздоровление больных в 80,9% случаях.
4. При острых жидкостных образованиях поджелудочной
железы и сальниковой сумки объемом более 50 мл с секвестрами,
малоинвазивное лечение, в объеме дренирования с санационной
эндоскопической чресфистульной оментобурсоскопией, и операции
дают сопоставимые результаты (χ2=0,972, p=0,918).
5. При осложнениях ПОЖО в виде прорыва в свободную
брюшную полость и кровотечения единственным возможным
методом лечения является операция.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ультразвуковое исследование является доступным и
эффективным методом в диагностике и динамики размеров ПОЖО в
процессе лечения больных с панкреонекрозом.
2. Основными критериями выбора лечебной тактики у
пациентов с острыми жидкостными образованиями поджелудочной
железы и сальниковой сумки является объем очага, наличие
секвестров и развитие осложнений ПОЖО.
3. В лечении больных с острыми жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сальниковой объемом менее 50 мл
основным методом является консервативная терапия острого
панкреатита. В случае сохраняющихся признаков интоксикации в
течение более чем 10 суток с момента поступления в стационар
необходимы пункции под контролем ультразвука, с последующим
исследованием материала на содержание амилазы и микрофлоры для
подбора адекватной антибиотикотерапии.
4. У больных с объемом острого жидкостного образования
поджелудочной железы более 50 мл, не содержащими
секвестральных масс, по данным УЗИ, показано чрескожное
дренирование под контролем ультразвука. В случае отсутствия
«акустического окна» возможны многократные пункции образования.
5. При верификации у пациента острого жидкостного
образования поджелудочной железы и сальниковой сумки объемом
более 50 мл, содержащего секвестральные массы, в качестве первого
этапа хирургического лечения является дренирование под контролем
ультразвука с последующей эндоскопической санацией очага.
Показаниями к оперативному лечению следует признать наличие
гнойной полости неправильной формы, плотными фиксированными
секвестрами к стенкам полости, развитием опасных для жизни
осложнений (кровотечении, прорыве в свободную брюшную полость
с развитием перитонита).
22
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. С.В. Михайлусов, Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев,
А.В. Черняков / О диагностике хронического панкреатита с
преимущественным поражением головки поджелудочной железы //
Материалы Х международной конференции хирургов-гепатологов
России и стран СНГ. - 2003 г. - С.211.
2. С.В. Михайлусов, А.В. Черняков, А.А. Килим / Тактика при
повреждениях
поджелудочной
железы
(Материалы
ХI
Международной конференции хирургов-гепатологов России и СНГ)
// Анналы хирургической гепатологии. - 2004 г. - Т9. - №2. - С.142.
3. Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, А.Ю. Цкаев, А.В.
Черняков / Лечение больных с жидкостными образованиями
поджелудочной железы и сальниковой сумки // Тезисы докладов
Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и
специализированная хирургическая помощь». – Москва. - 2005 г. С.107.
4. Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, А.В. Черняков, Е.В.
Моисеенкова / Лечение жидкостных образований поджелудочной
железы и сальниковой сумки // Материалы шестой научнопрактической конференции поликлинических хирургов Москвы и
Московской области - Проблемы амбулаторной хирургии. – Москва. 2005 г. - с.197-201.
5. Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Е.В.
Моисеенкова, А.В. Черняков / Десятилетний опыт применения
эндоскопической санации забрюшинного пространства
и
сальниковой сумки у больных с гнойными осложнениями
панкреонекроза // Десятый юбилейный московский международный
конгресс по эндоскопической хирургии - Сборник тезисов под
редакцией профессора Ю.И. Галлингера. - Москва.- С.147-148.
6. Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, А.В. Черняков /Лечение
больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной
железы и сальниковой сумки // Анналы хирургической гепатологии. –
2006. – Т.11. - №3. – С. 23-28.
23