Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений Автор:

Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. Риск развития сердечно-сосудистых
осложнений
Автор:
Ассистент кафедры: Алмасқызы Индира
Врач-интерн: Джумакаева А.К
Врач-интерн: Агадилова Г.Б
Врач-интерн: Нусуп Ж.Т
Врач-интерн: Махмут Д.Б
Врач-интерн: Нурмухамедова М.Ш
Сахарный диабет вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз
больных с этим заболеванием давно находится в центре внимания ученых и врачей. Особую тревогу
вызывает быстрое увеличение количества больных сахарным диабетом, которое, по расчетам специалистов,
может достигнуть к 2025 году более 300 миллионов человек (около 5% населения земного шара).
Предполагается, что заболеваемость сахарным диабетом будет увеличиваться как в развитых, так и в
развивающихся странах. Наибольшее внимание привлекает сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый
сахарный диабет), так как на его долю приходится около 90% всех случаев сахарного диабета. Почти в
половине случаев заболевание не диагностируется и нередко обнаруживается только после развившихся
осложнений.
Сахарный диабет 2-го типа характерезуется развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений,
приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности. По данным исследования
Cost of diabetes in Europe-Type2 (code-2) изучавшего распрастроненность различных диабетических
осложнений у больных сахарным диабетом (средний возраст обследованных 67 лет), осложнения имели 59%
больных, причем у 23% обследованных было 2, а у 3%-3 осложнения сахарного диабета 2 типа.
Сердечнососудистые осложнения являются главной причиной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа.
Это связано с тем, что сахарный диабет является фактором риска развития атеросклероза и, соответственно,
ишемической болезни сердца (ИБС). Распространенность ИБС в данной группе больных в 25 раз больше,
чем в общей популяции, и встречается, по некоторым оценкам, почти у 70% больных сахарным диабетом 2
типа, причем у женщин чаще, чем у мужчин. При обсуждении механизмов развития атеросклероза при
сахарном диабете большое значение придается инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, хотя наличие
между ними прямых связей еще требует дополнительных доказательств. На основе результатов UKPDS [1]
выделены следующие факторы риска ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа (в порядке снижения
значимости): повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП); увеличение
диастолического артериального давления (АД); курение; низкий уровень холестерина липопротеидов
высокой плотности (ХС ЛПВП); повышение уровня гликозилированного гемоглобина (Нв А1с). Важным
фактором, увеличивающим сердечнососудистую заболеваемость и смертность при сахарном диабете 2 типа,
что убедительно продемонстрировало еще исследование UKPDS, является наличие артериальной
гипертонии (АГ). Сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия (АГ) взаимоотягощающие заболевания
с повреждающим действием, направленным на несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга
и сетчатки, магистральные сосуды. АГ в сочетании с метаболическими нарушениями при СД ускоряет
развитие ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности, мозговых
осложнений, заболеваний периферических сосудов, создавая у больных повышенный риск
развития осложнений, инвалидности и преждевременной смерти. По данным Фремишемского исследования,
тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и СД наблюдаются в 5 раз чаще, показатель
смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5-7,2 раза выше, а при
появлении клинических симптомов нефропатии - в 37 раз выше, чем в сопоставимых возрастных группах
общей популяции. Наличие АГ, безусловно, увеличивает уже исходно повышенный риск развития
сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете. В исследовании MRFIT было показано, что АГ
ассоциируется с 23кратным увеличением абсолютного риска сердечнососудистой смертности у больных с
сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без диабета.
Патогенез АГ при СД типа 2:
Сочетание этих заболеваний в определенной степени закономерно. Артериальная гипертензия и сахарный
диабет патогенетически связаны. Частому их сосуществованию способствует взаимодействие общих
наследственных и приобретенных факторов. Среди них наиболее важные рассматривают следующие:
генетическую предрасположенность к повышению артериального давления и сахарому диабету; задержку
натрия в организме, а также ангиопатию и нефропатию, способствующие повышению артериального
давления и развитию сахарного диабета; ожирению, особенно абдоминальному, которое может вызвать или
усилить состояние инсулинорезистентности. В патогенезе артериальной гипертензии на фоне
инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа принимают участие несколько факторов. В
норме инсулин вызывает вазодилатацию, которая у здоровых лиц на фоне усиления симпатической
активности, также обусловленной действием инсулина,не сопровождается изменением уровня АД. У
больных с инсулинорезистентностью вазодилатирующий эффект инсулина блокируется, а развитие
гиперинсулинемии активирует ряд механизмов, повышающих тоническое напряжение сосудистой стенки.
Гиперинсулинемия обеспечивает повышение уровня АД посредством нескольких механизмов :

инсулин повышает активность симпатоадреналовой системы;

инсулин повышает реабсорбцию натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек;

инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что
сужает их просвет;

инсулин блокирует активность Na-K-АТФазы и Ca-Mg-АТФазы, тем самым увеличивая
внутриклеточное содержание Na+ и Са++ и повышая чувствительность сосудов к воздействию
вазоконстрикторов.
Таким образом, АГ при СД типа 2 является частью общего симптомокомплекса, в основе которого лежит
инсулинорезистентность.
Распространенность ИР изучена в крупном популяционном исследовании, проведенном в Италии ,
включавшем 888 человек в возрасте от 40 до 79 лет. При анализе ИР методом НОМА было выявлено, что
она встречается у:
- 10 % лиц без метаболических нарушений;
- 58 % лиц с эссенциальной АГ (АД > 160/95 мм рт. ст.);
- 63 % лиц с гиперурикемией (содержание мочевой кислоты в сыворотке крови > 416 мкмоль/л у мужчин и >
387 мкмоль/л у женщин); \
- 84 % лиц с гипертриглицеридемией (ТГ > 2,85 ммоль/л);
- 88 % лиц с низким уровнем ХС ЛПВП (< 0,9 ммоль/л у мужчин и < 1,0 у женщин);
- 66% лиц с НТГ;
- 84 % лиц с СД типа 2 (при его диагностике по критериям: гликемия натощак > 7,8 ммоль/л и через 2 ч
после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л). При сочетании СД типа 2 (или НТГ) с дислипидемией,
гиперурикемией и АГ, т. е. с основными компонентами метаболического синдрома, частота выявления ИР
составляла 95 %. Это свидетельствует о том, что, действительно, ведущим механизмом развития
метаболического синдрома является ИР.
Из этих данных следует, что контроль за уровнем АД у больных сахарным диабетом может иметь
решающее значение для улучшения прогноза. Неопровержимые доказательства, подтверждающие эту
позицию, были получены в нескольких клинических исследованиях и особенно продемонстрирована
важность более тщательного контроля за уровнем АД у больных сахарным диабетом и АГ . В исследовании
UKPDS для снижения АД использовались атенолол или каптоприл, при необходимости в комбинации с
другими антигипертензивными препаратами. В ходе более чем 8летнего наблюдения, среднее АД в группе
более тщательного контроля за уровнем давления составило 144/82 против 154/87 мм рт.ст. в менее
контролируемой группе (р=0,0001). В первой группе выгоды от лечения состояли в меньшей частоте (на
24%) всех осложнений, связанных с диабетом, было на 32% меньше смертей от диабета и на 44% от
мозговых инсультов (все различия достоверны) по сравнению со второй группой. Эти результаты нашли
подтверждение и в исследовании НОТ. Оказалось, что в подгруппе больных с сахарным диабетом риск
сердечнососудистых осложнений и сердечнососудистая смертность были в 23 раза выше у больных с
целевым уровнем диастолического АД 90 мм рт. ст. по сравнению с больными, у которых достигнутый
уровень АД был 80 мм рт. ст. . Таким образом, риск сердечнососудистых осложнений у больных сахарным
диабетом оказался минимальным при самом низком целевом АД.
Тактика ведения больного с сахарным диабетом и АГ имеет ряд особенностей. Во первых, при впервые
выявленной АГ у больного с сахарным диабетом, независимо от степени повышения АД, немедленно
начинается лечение антигипертензивными препаратами наряду с осуществлением всего комплекса
немедикаментозных мероприятий.
Во вторых, при определении целевого уровня снижения АД при лечении АГ у больного с сахарным
диабетом следует ориентироваться на достижение оптимального или нормального АД ниже 130/85
мм рт.ст. . Благоприятные эффекты такого снижения АД у больных сахарным диабетом были убедительно
продемонстрированы в исследованиях НОТ и UKPDS . В тех случаях, когда появляются первые признаки
нарушения функционального состояния почек или на стадии хронической почечной недостаточности, АД
необходимо поддерживать на еще более низком уровне 125/75 мм рт.ст. Можно также напомнить, что, чем
выше риск развития сердечнососудистых осложнений у больного с АГ (принадлежность к группе высокого
и очень высокого риска), тем настойчивее следует стремиться к достижению определенного целевого
уровня АД, поскольку лишь при контроле за давлением можно достичь максимальных выгод от лечения
этих групп больных [.
Следующей особенностью лечения АГ у больных сахарным диабетом является необходимость более
частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов.
В заключение следует отметить, что учет изложенных выше особенностей ведения больных сахарным
диабетом 2 типа и АГ с одновременным контролем метаболических параметров и уровня АД позволит
существенно улучшить прогноз у этой группы больных высокого риска осложнений.
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Фальковская А.Ю., Мордовин В.Ф., Белокопытова Н.В., Усов В.Ю., Семке Г.В., Суслова
Т.Е. Сибирский медицинский журнал (Томск) 2009,том 24. номер выпуска 2-1
И.И.Дедов, М.В.Шестакова Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди-Д26 цинское
информационное агентство», 2006.
В.В.Алмазов, Я.В.Благосклонная «Метаболический сердечно-сосудистый синдром» 1999 год
Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом: пособие для врачей /
М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Т.В. Кравченко, В.Г. Музыченко. М.: Медицина, 2003. 69
с.
Арабидзе, Г.Г. Артериальная гипертония: справочное руководство для врачей I Г.Г.
Арабидзе, Ю.Б.Белоусов, Ю.А. Карпов. М.: Наука, J 999. - 139 с.
Аметов, А.С. Принципы терапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с
артериальной гипертензией: учебное руководство / А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова. М.:
Медицина, 2010. - 34 с.
http://www.medlinks.ru/article.php?sid=2152
http://health-ua.com/articles/1359.html
http://cyberleninka.ru/article/n/saharnyy-diabet-2-tipa-arterialnaya-gipertenziya-i-riskserdechno-sosudistyh-oslozhneniy
10. http://www.nedug.ru/lib/lit/endocr/01oct/endocr2/endocr.htm
7.
8.
9.