Метафилактика у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Мотин П.И., Анненков А.В., Пульбере С.А.., Макаров О.В. Барабаш М.И. Москва. 29 ГКБ. Кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН. Метафилактика подагры включает в себя комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений и прогрессирования основного заболевания. Как известно, подагра возникает вследствие нарушения пуринового обмена и проявляется симптомами, обусловленными отложением солей мочевой кислоты в различных тканях организма. Наиболее типичным для этого заболевания является накопление моноурата натрия в синовиальной оболочке суставов с развитием подагрического артрита. Однако, по мнению некоторых авторов, одним из основных органов-мишеней при подагре являются почки, поражение которых наблюдается в 30 – 90% случаев [4, 7]. В последние десятилетия наряду со снижением случаев типичной суставной подагры в популяции отмечается увеличение частоты гиперурикемии и уратной нефропатии [5, 9]. Данные литературы свидетельствуют, что при стойком повышении мочевой кислоты крови > 8мг/дл (476мкмоль/л) риск последующего развития ХПН возрастает в 3-10 раз [4]. Кроме того, гиперурикемия является одной из причин образования уратных камней у больных подагрой [8]. В 40% случаев нефролитиаз выявляется до первого приступа подагрического артрита [2, 3]. Наличие у пациентов с нарушением пуринового обмена уратной нефропатии значительно ухудшает прогноз заболевания. Вышеуказанные данные диктуют необходимость длительного лечения и наблюдения больных подагрой. С целью метафилактики рекомендуют прием растительных лекарственных комплексов наряду с диетой, применением минеральных вод и санаторно-курортным лечением [1]. Учитывая механизмы патогенеза нефропатии и уролитиаза при подагре, больным рекомендуют питание, направленное на снижение кислотности мочи. Предлагается растительно-молочная диета, прием большого количества жидкости (до 2 литров и более) с целью снижения относительной плотности мочи и увеличения диуреза [6]. Метафилактика подразумевает длительное лечение. Конечно же, в связи с повышением уровня мочевой кислоты крови больные подагрой нуждаются в постоянном приеме урикодепрессорных препаратов (аллопуринол, пуринол), способствующих уменьшению образования данного метаболита. Выведение мочевой кислоты из организма усиливают урикозурические препараты (бензбромарон, сульфинпиразон). В клинической практике применяются также комбинированные препараты (алломарон). Следует отметить, что все вышеуказанные препараты обладают рядом побочных эффектов, ограничивающих их применение и дозы. В последние годы для комплексного лечения подагры применяют комбинированный фитопрепарат Урисан, способствующий нормализации пуринового обмена и увеличению диуреза [1]. Применение фитопрепаратов при подагре не только способствует стабилизации 1 состояния больных, но также дают возможность снижать дозы традиционных противоподагрических средств. Цель. Оценка клинической эффективности метафилактики у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 112 больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией, прошедших стационарное лечение в ГКБ №29, где им была проведена комплексная терапия с применением препарата Трометамол Н 500мл в/в капельно, курсом 10 инфузий. Все пациенты были в возрасте от 42 до 85 лет, средний возраст составил 57+7 лет. Из них 79 мужчин (70,5%) и 33 женщины (29,5%). Давность заболевания составила от 2 до 27 лет, в среднем 10,2 года. Больные наблюдались в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Все пациенты получали курс метафилактики, включающий диету №6 (молочно-растительная диета с ограничением продуктов с повышенным содержанием пуринов), питьевой режим 1,5 – 2,0 л в сутки, растительные диуретики. Базисная терапия подагры проводилась препаратом аллопуринол 100мг x 1-2 раза в сутки в течение всего периода наблюдения. В связи с сопутствующей терапевтической патологией больные получали соответствующее симптоматическое лечение. С целью фитотерапии применялся растительный препарат Урисан 550мг по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 месяцев. Повторный курс также в течение 3 месяцев проводился с 9 по 12 месяцы наблюдения. В этот же период времени больным проводилась низкоинтенсивная лазеротерапия аппаратом «РИКТА-01» в следующем режиме: частота импульсов 1000 Гц, средняя импульсная мощность 4 Вт, общая мощность излучения светодиодов менее 120 мВт. Время экспозиции составляло 10 минут двумя полями на проекцию почек. Курс лечения 10 сеансов. Клинико-лабораторное обследование включало определение уровня мочевой кислоты в крови и моче, исследование креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, больным выполнялось УЗИ почек с допплерографией с целью определения размеров конкрементов и исследования показателей почечного кровотока. Контрольное обследование проводилось через 3, 6, 9 и 12 месяцев. До начала лечения уровень мочевой кислоты крови у больных подагрой в среднем составил 469,8+55,4мкмоль/л. Средний уровень мочевой кислоты в моче составил 593+158,1мкмоль/л. При исследовании показателей функционального состояния почек было отмечено, что до начала метафилактики уровень креатинина сыворотки крови в среднем составил 121,8+40,3мкмоль/л. Показатель скорости клубочковой фильтрации составил в среднем 63,5+19,2мл/мин. По данным допплерографии резистивный индекс (Ri) составил в среднем 0,71+0,07. 40 пациентов (35,7%) были выписаны из стационара с конкрементами верхних мочевых путей. При этом у 28 больных (25%) отмечены микролиты почек размерами до 5мм, у 10 пациентов (8,9%) конкременты почек были размерами 6-8мм, и у 2 пациентов (1,8%) размеры конкрементов составили 1,1-1,3см. Результаты. Больные наблюдались в течение 12 месяцев. Результаты лечения оценивались через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Оценка состояния пуринового 2 уровень мочевой кислоты крови (мкмоль/л) обмена производилась по динамике мочевой кислоты крови и мочи. Динамика показателей мочевой кислоты крови (МКК) на фоне метафилактики представлена на рисунке 1. 500 469,8 450 437,6 404,5 400 415,7 409,1 350 до лечения через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 12 мес. Рис. 1 Динамика показателей мочевой кислоты крови у 112 больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики. уровень мочевой кислоты в моче (мкмоль/л) Представленные на диаграмме данные показывают снижение уровня мочевой кислоты крови на 13,9%, с 469,8+55,4 до 404,5+49,7мкмоль/л через 3 месяца метафилактики, что свидетельствует о нормализующем действии фитопрепарата Урисан на обмен мочевой кислоты. В течение последующих 3-х месяцев отмечено несущественное увеличение уровня мочевой кислоты на 1,1%, до 409,1+57,1мкмоль/л. Через 9 месяцев наблюдения отмечен прирост уровня МКК еще на 7%, до 437,6+56,8мкмоль/л. Через 12 месяцев на фоне повторного курса Урисана, НИЛТ уровень МКК снизился на 5%, до 415,7+54,9мкмоль/л (р<0,05). Таким образом, были отмечены незначительные колебания уровня мочевой кислоты крови в течение всего курса метафилактики с положительной тенденцией к снижению данного показателя. Динамика показателей мочевой кислоты в моче больных подагрой на фоне метафилактики представлена на рисунке 2. 800 700 600 593 605,6 579 537,4 569,1 500 400 до лечения через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 12 мес. Рис. 2 Динамика показателей мочевой кислоты в моче у 112 больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики. 3 уровень креатинина сыворотки крови (мкмоль/л) Полученные результаты свидетельствуют о некотором повышении выведения мочевой кислоты почками в течении первых 3-х месяцев метафилактики с 593+158,1 до 605,6+141,7мкмоль/л, на 2,1%, что вероятно обусловлено диуретическим и урикозурическим действием фитопрепарата Урисан. В течение следующих 3-х месяцев наблюдения уровень мочевой кислоты в моче снизился на 2,1%, до 579+165,2мкмоль/л. Через 9 месяцев наблюдения уровень мочевой кислоты в моче снизился еще на 7,2% и достиг 537,4+149мкмоль/л. На фоне повторного курса фитотерапии Урисаном в комбинации с НИЛТ в течение 3 месяцев, через 12 месяцев наблюдения выделение мочевой кислоты с мочой повысилось на 5,9% и достигло 569,1+170,4мкмоль/л (р<0,05). Таким образом, на протяжении 12 месяцев наблюдения и проведения метафилактических мероприятий наблюдались незначительные колебания уровня мочевой кислоты в моче, что свидетельствует о достаточно клиническом эффекте проводимой терапии. На фоне метафилактики в течение 12 месяцев отмечена стабилизация показателей функционального состояния почек: креатинина сыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации. Динамика уровня креатинина крови у больных подагрой на фоне метафилактики продемонстрирована на рисунке 3. 140 130 120 121,8 116,5 119,3 117 115,9 110 100 до лечения через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 12 мес. Рис. 3 Динамика показателей креатинина сыворотки крови у 112 больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики. На данном рисунке видно, что средний показатель креатинина сыворотки крови в течение первых 3-х месяцев метафилактики снизился на 4,4%, с 121,8+40,3 до 116,5+38,7мкмоль/л. После отмены Урисана, через 6 месяцев наблюдения уровень креатинина крови составил 117+39,1мкмоль/л, что свидетельствует о стабилизации данного показателя. Спустя еще 3 месяца отмечено умеренное повышение уровня креатинина крови на 2%, в среднем до 119,3+41,2мкмоль/л. Через 12 месяцев наблюдения, после повторного курса фитотерапии Урисаном на фоне НИЛТ средний показатель креатинина сыворотки крови снизился на 2,9%, до 115,9+39,4мкмоль/л (р<0,05), что 4 отражает общую положительную динамику данного показателя у больных подагрой в течение всего курса метафилактики. Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных подагрой на фоне метафилактики продемонстрирована на рисунке 4. уровень СКФ (мл/мин) 80 74 68 62 63,5 65,5 65,4 64,2 66,1 56 50 до лечения через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 12 мес. Рис. 4 Динамика скорости клубочковой фильтрации у 112 больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики. Представленные на диаграмме данные показывают повышение среднего значения СКФ в первые 3 месяца метафилактики, на фоне приема Урисана на 3,2%, с 63,5+19,2 до 65,5+18,5мл/мин. Через 6 месяцев наблюдения показатель СКФ стабилизировался на том же уровне и составил 65,4+18,5мл/мин. Через 9 месяцев отмечено незначительное снижение показателя СКФ, на 1,8%, ее значение составило 64,2+17,9мл/мин. После повторного курса фитотерапии Урисаном на фоне НИЛТ наблюдался рост СКФ на 3%, значение этого показателя через 12 месяцев составило 66,1+18,9мл/мин (р<0,05). Таким образом, в течение всего периода метафилактики нами были отмечены улучшение и стабилизация показателей функционального состояния почек у больных подагрой. Почечный кровоток в процессе метафилактики оценивался по динамике резистивного индекса (Ri). Динамика Ri у больных подагрой на фоне метафилактики представлена на рисунке 5. 5 уровень резистивного индекса 0,74 0,72 0,71 0,705 0,7 0,69 0,695 0,686 0,68 0,66 0,64 до лечения через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 12 мес. Рис. 5 Динамика резистивного индекса у 112 больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом на фоне метафилактики. Полученные результаты демонстрируют снижение резистивного индекса на 2,8% уже через 3 месяца метафилактики с применением Урисана, с 0,71+0,07 до 0,69+0,06. Через 6 месяцев наблюдения на фоне базисной терапии данный показатель составил 0,695+0,07, что косвенно свидетельствует о стабилизации показателей почечного кровотока. Спустя еще 3 месяца наблюдения, через 9 месяцев резистивный индекс возрос на 1,4% и составил 0,705+0,07. При проведении повторного курса фитотерапии Урисаном на фоне НИЛТ резистивный индекс снизился на 2,7% и составил 0,686+0,06 (р<0,05), что показало положительное влияние проводимой фитотерапии на фоне НИЛТ на кровообращение почечной паренхимы у больных подагрой. В первые 3 месяца метафилактики только у 1 пациента (0,9%) отмечено обострение подагрического артрита 1-го плюснефалангового сустава стопы, купированное противовоспалительными препаратами в сочетании с НИЛТ. В последующие 3 месяца наблюдения обострение подагрического артрита имело место у 2-х пациентов, что составило 1,8% . С 6 по 9 месяцы метафилактики у 4-х пациентов (3,6%) отмечено обострение подагрического артрита. В последние 3 месяца метафилактики с применением фитопрепарата Урисан на фоне НИЛТ признаков обострения подагры у больных не наблюдалось, что свидетельствовало об отсутствии прогрессирования заболевания. В течение первых 3-х месяцев наблюдения у 8 из 40 больных уролитиазом (20%) на фоне подагры отошли мелкие конкременты почек. В последующие 6 месяцев метафилактики еще у 3 пациентов (7,5%) отмечено отхождение мелких конкрементов, причем, в одном случае процесс отхождения камня сопровождался почечной коликой. В последние 3 месяца проведения метафилактических мероприятий микролиты отходили у 4 пациентов (10%). По данным УЗИ почек через 12 месяцев конкременты определялись у 34 пациентов (30,4%). У 24 пациентов (21,4%) были конкременты размером до 5мм. У 8 пациентов (7,1%) размеры конкрементов составили 6-8мм. И у 2-х пациентов (1,8%) конкременты были размерами 10-12мм. Роста камней, а также образования новых конкрементов выявлено не было. 6 Выводы. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией метафилактических мероприятий, включающих рекомендации по низкопуриновой диете, базисную урикодепрессорную терапию, а также фитотерапию. Применение фитопрепарата Урисан в течение 3 месяцев в комплексе метафилактических мероприятий способствовало снижению и нормализации уровня мочевой кислоты крови, стабилизации показателей функционального состояния почек, повышению выведение мочевой кислоты с мочой, что позволяет рекомендовать проведение повторного курса фитотерапии Урисаном через 6 месяцев. Проводимые мероприятия способствовали отхождению мелких конкрементов, а также препятствовали дальнейшему камнеобразованию у больных уролитиазом на фоне подагрической нефропатии. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии способствовало улучшению почечного кровотока, что делает показанным его включения в комплекс метафилактических мероприятий у данной категории пациентов. ЛИТЕРАТУРА 1. Борисов В.В., Шилов Е.М. Фитотерапия нефролитиаза // Саратовский научномедицинский журнал. – 2011. – Т.7. - №2. – С. 23 – 30. 2. Лопаткин Г.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь // В кн.: Нефрология / Под ред. И.Е.Тареевой. – М.: Медицина, 1995. – Т.2. – С. 331-355. 3. Мухин Н.А., Балкаров И.М. Подагрическая почка // В кн.: Нефрология / Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 1995. – Т. 2. – С. 321 – 330. 4. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Нарушения пуринового обмена и подагрическая нефропатия.//Лечащий врач. – 2006. - №10. – С.54-57 5. Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры // Тер.архив. – 1987. - №4. – С. 3 – 7. 6. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М., 1995. – 182 с. 7. Тиле, П. Эпидемиология и патогенез нарушений пуринового обмена /П. Тиле, Х.Е. Шредер //Тер. архив. – 1987. – № 4. – С. 14-18. 8. Rose B.D., Becker M.A. Uric Acid Nephrolithiasis // UpToDate. – 2003. – 12.1. 9. Vecchio P.C., Emmerson B.T. Gout due to renal disease // Br. J. Rheumat., 1992. – Vol. 31 (1). – P. 87 – 89. 7