Тезисы докладов () - UroWeb.ru — Урологический
реклама
1 Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей Бондаренко С.Г. Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», Волгоград, Россия Введение Лапароскопическая расчленяющая пиелопластика по Андерсону-Хайнсу получает все большее распространение при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей. В данной работе представлены результаты лапароскопической пиелопластики лоскутом из лоханки при лечении сложных случаев обструкции ЛМС у детей. Материалы и методы Пиелопластика лоскутом из лоханки выполнена 16 детям с обструкцией ЛМС в возрасте от 8 месяцев до 14 лет (средний возраст 7,4±4,4 года). Показаниями для пиелопластики были интраренальный гидронефроз у 11 пациентов, длинная зона дисплазии мочеточника у 3 и подковообразная почка у 2 детей. У 2 пациентов пиелопластика была повторной после открытой операции Андерсона-Хайнса по поводу интраренального гидронефроза. Расчленяющая пиелопластика применялась у 2 детей в связи с наличием пересекающих сосудов. Техника операции По передней поверхности лоханки, начиная от верхнего края, создавался V-образный лоскут с широким основанием, медиальный разрез продолжался через ЛМС на мочеточник длиной, равной длине лоскута. При расчленяющей пиелопластике мочеточник отсекался от лоханки и рассекался продольно. При не расчленяющем варианте сформированный лоскут лоханки вершиной отгибался книзу, латеральный край разреза мочеточника сшивался с медиальным краем лоскута и формировалась задняя линия анастомоза. После введения стента латеральный край лоскута и медиальный край мочеточника сшивались непрерывным швом, формируя наружную линию анастомоза и далее закрывая дефект лоханки. При расчленяющем варианте верхушка лоскута лоханки сшивалась с расщепленным концом мочеточника, воссоздавался ЛМС, затем на проведенном через анастомоз стенте лоскут лоханки тубуляризировался, а оставшийся дефект ушивался. При внутрипочечной лоханке с выраженным нижнеполярным гидрокаликозом пиелопластика дополнялась созданием пиелоинфундибулокаликоанастомоза (6 детей). Для этого разрез лоханки, проведенный в близости от губы почки, продолжался через шейку нижней чашечки до ее вершины. Затем, внутренний край лоскута лоханки сшивался с внутренним краем разреза шейки и чашечки, формируя заднюю губу пиелоинфундибулокаликоанастомоза. Наружный край лоскута лоханки сшивался с внешним краем разреза шейки и чашечки, формируя переднюю губу пиелоинфундибулокаликоанастомоза. Таким образом, создавалось широкое соустье между лоханкой и нижней чашечкой. Результаты Средняя длительность операций составила 153±65,5 минут (минимальная и максимальная длительность 60 и 190 мин соответственно). У одного пациента с рецидивным гидронефрозом при выделении лоханки произошла десерозация толстой кишки, дефект серозы был ушит. Послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений. Спустя год после операции при контрольном обследовании у всех детей отмечено значительное уменьшение диаметра чашечек в среднем на 61,6±14%. Заключение Пиелопластика с использованием лоскута из лоханки может быть с успехом использована как альтернатива операции Андерсона-Хайнса в сложных случаях гидронефроза. Данный метод позволяет создать воронкообразную ниспадающую конфигурацию ЛМС и восстановить дренажную функцию лоханки и мочеточника. 2 Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников Чумаков П.И. Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия Введение Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при полном удвоении мочеточников встречается у 6070% больных. Как правило, наблюдается в нижнюю лоханку удвоенной почки. Значительно реже встречается ПМР через оба устья удвоенной почки. Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в удвоенные мочеточники считается неэффективным. При ПМР в один из удвоенных мочеточников и возможности оперативного разделения тазовых отделов мочеточников, выполняются операции Политано-Леадбеттера, Коэна на рефлюксирующем мочеточнике. При невозможности подобной операции выполняется пиелопиелоанастомоз, уретеропиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз с удалением рефлюксирующего мочеточника. При рефлюксе в оба удвоенных мочеточника большинство урологов производят антирефлюксную операцию на обоих мочеточниках «единым блоком», используя методики ПолитаноЛеадбеттера, Коэна, Лиха-Грегуара. Считается целесообразным выполнять подобное вмешательство только при отсутствии выраженной дилятации тазовых отделов мочеточников. Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении почек различны, и по данным различных авторов положительные результаты достигаются в 60 – 89,2% случаев. Материал и методы Наблюдалось 22 больных в возрасте от 4 до 15 лет (всего 29 рефлюксирующих мочеточников). Все пациенты женского пола. ПМР 3 степени был в 8 случаях, в 21 случае был ПМР 4 степени (Классификация ПМР по P.E. Heikel, K.V. Parkkulainen,1966). 12 больным выполнялись неоднократные эндоколлагенопластики рефлюксирующих устьев. Суть используемой нами антирефлюксной внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) при полном удвоении мочеточников состоит в создании из слизистоподслизистого лоскута мочевого пузыря артифициального внутрипузырного отдела общего для обоих удвоенных мочеточников с одним артифициальным устьем. Стенка мочевого пузыря над устьем и над переходной складкой берётся на держалки и выводится в операционную рану. Разрезом слизистой оболочки мочевого пузыря, окаймляющим устье рефлюксирующего мочеточника, охватывая устье нормального мочеточника, в направлении устья противоположного, выкраиваем лоскут. Отдельными кетгутовыми швами (4/0-5/0) сшиваются внутренние края лоскута. Вторым рядом кетгутовых швов сформированная трубка покрывается слизисто-подслизистым лоскутом стенки мочевого пузыря. Методика пластики внутрипузырного отдела мочеточника аналогична пластике уретры по Дюплею при гипоспадии. Созданный внутрипузырный отдел, общий для обоих удвоенных мочеточников с одним артифициальным устьем, выполняет роль клапана, препятствующего пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Эта операция выполняется при ПМР как в один из удвоенных мочеточников, так и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в оба удвоенных мочеточника. По этой методике одномоментно оперирована девочка с ПМР в утроенную почку слева и ПМР в удвоенную почку справа. Этот способ оперативного лечения пузырномочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников признан изобретением. Результаты Отдалённые результаты изучены у всех этих больных в сроки наблюдения от 6 месяцев до 8 лет после оперативного лечения. Контрольное обследование включало общеклиническое обследование, экскреторную урографию, восходящую и микционную цистографию, УЗИ почек, цистоскопию. По данным экскреторной урографии все почки наших пациенток хорошо выделяют контрастное вещество. Признаков нарушения оттока мочи из почки по удвоенным, утроенным и по нормальным мочеточникам не обнаружено. Стеноза артифициального соустья не было ни одном наблюдении. Пузырномочеточникового рефлюкса нет. Заключение Результаты малотравматичной антирефлюксной операции создания артифициального устья, общего для удвоенных мочеточников, из слизисто-подслизистого лоскута мочевого пузыря, не зависят от степени расширения тазовых отделов мочеточников. Артифициальный внутрипузырный отдел, общий для обоих удвоенных мочеточников, с одним артифициальным устьем, выполняет роль клапана, препятствующего пузырномочеточниковому рефлюксу и не нарушает пассаж мочи из почки по удвоенным мочеточникам в мочевой пузырь. 3 Хирургическое лечение ятрогенного и рецидивного пузырно-мочеточникового рефлюкса П. И. Чумаков Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия Введение Хирургическое устранение ятрогенного ПМР представляет сложную проблему в урологии. Причинами возникновения ПМР после уретероцистонеоанастомоза является несовершенство методики операции, технические погрешности её исполнения, широкий тазовый отдел пересаживаемого в мочевой пузырь мочеточника. По данным различных авторов ятрогенный ПМР через новое мочеточниково-пузырное соединение в послеоперационном периоде обнаруживается в 9 – 37,5% случаев. Выраженные рубцовые изменения в области нового соединения пересечённого мочеточника с мочевым пузырём, захватывающие околопузырное пространство и тазовый отдел мочеточника, являются техническим и эмоциональным барьером, который предстоит преодолеть хирургу при выполнении антирефлюксной операции. Положительная результативность хирургического лечения ятрогенного ПМР составляет не более 40%. Нередко выполняются нефруретерэктомии из-за невозможности в условиях рубцовых изменений тканей выполнить реконструктивную операцию. Материал и методы Наблюдали 25 детей в возрасте от 4 до 15 лет с ятрогенным ПМР после операции уретероцистоанастомоза, иссечения или рассечения уретероцеле и рецидивным ПМР после антирефлюксной операции. Ранее им выполнялись операции Коэна, ПолитаноЛеадбеттера, Терещенко, Деревянко, Бишоффа, неоднократные эндоколлагенопластики рефлюксирующих артифициальных устьев мочеточников. Трём больным уже ранее выполнялись повторные подобные операции по поводу неудачной антирефлюксной первой и второй. У 8 больных был ПМР 3 степени, а у 17 детей ПМР 4 степени. В случаях ятрогенного ПМР нами используется операция внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) (изобретение). Стенка мочевого пузыря над устьем мочеточника и над переходной складкой берётся на держалки и выводится в операционную рану. Разрезом слизистой мочевого пузыря, окаймляющим рефлюксирующее устье мочеточника в направлении устья контрлатерального выкраивается лоскут, из которого формируется артифициальный внутрипузырный отдел мочеточника, исполняющий роль лепесткового клапана. Техническое исполнение аналогично операции Дюплея при гипоспадии. Всем этим больным нами была выполнена внутрипузырная пластика устья мочеточника (ВПУМ) по описанной выше методике. У всех больных при неоднократных обследованиях в сроки наблюдения до 10 лет после операции по данным экскреторной урографии почки хорошо функционируют, рентгенологических признаков нарушения оттока мочи из почки на стороне операции нет. При восходящей и микционной цистографии пузырно-мочеточникового рефлюкса не обнаружено. Заключение Предлагаем внутрипузырную пластику устья мочеточника (ВПУМ) как способ выбора для хирургического лечения ятрогенного и рецидивного пузырно-мочеточникового рефлюкса, так как её отличают: 1) малотравматичность - повторно не повреждается ни внутрипузырный, ни интрамуральный, ни юкставезикальный отдел мочеточника, 2) исключение обструкции устья мочеточника в связи с тем, что ни само устье, ни мочеточник не травмируются во время операции. 3) возможность использования стандартной методики операции независимо от степени расширения тазового отдела мочеточника, 4) возможность её выполнения одномоментно с двух сторон при двустороннем рецидивном или двустороннем ятрогенном ПМР, 5) при необходимости, возможность её повторения на том же самом месте и по той же самой методике. 4 Внутрипузырная пластика устья мочеточника при ортотопическом уретероцеле больших размеров у детей П. И. Чумаков Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия Введение Самым распространённым хирургическим методом лечения уретероцеле больших размеров является трансвезикальное иссечение его стенок с последующим сшиванием краёв слизистой оболочки мочеточника со слизистой мочевого пузыря. Удаление значительного участка внутрипузырного отдела мочеточника при иссечении уретероцеле приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохранению пиелонефрита и гидроуретеронефроза на стороне уретероцеле. Материал и методы В нашей клинике по поводу ортотопического уретероцеле оперировано 22 детей в возрасте от 10 месяцев до 16 лет (мальчиков – 6, девочек – 16). Всем больным выполнялась УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, восходящая и микционная цистография, цистоскопия. Левостороннее уретероцеле было у 14, правостороннее – у 8 пациентов. Рефлюксирующее уретероцеле было обнаружено у одного из этих больных. Почки и мочеточники на стороне уретероцеле находились в разной степени гидроуретеронефротической трансформации. Больные были оперированы в возрасте: (1-2 года) – 4, (2 –5 лет) - 7, (5-10 лет) – 6, (10-15 лет) – 5. Основным критерием, определяющим показания для выполнения органосохраняющей операции, было сохранение функции почки на стороне уретероцеле. Стенка мочевого пузыря над уретероцеле и над переходной складкой берётся на держалки и выводится в операционную рану. После иссечения передней стенки уретероцеле, мы создавали артифициальный внутрипузырный отдел мочеточника, из задней стенки уретероцеле, как наиболее сохранённой и представляющей собой заднюю стенку мочеточника. Выполнялась внутрипузырная пластика устья мочеточника (ВПУМ). Артифициальный отдел мочеточника формировали из задней стенки уретероцеле и слизистой оболочки переходной складки мочевого пузыря в направлении устья контралатерального мочеточника. Первым рядом швов на интубаторе мочеточника сшивали края задней стенки уретероцеле. При недостаточной длине задней стенки уретероцеле и формируемого внутрипузырного отдела мочеточника, разрез по слизистой мочевого пузыря может быть продолжен в направлении устья противоположного мочеточника или выше его. Вторым рядом кетгутовых швов сформированный из задней стенки уретероцеле отдел мочеточника покрывался слизисто-подслизистым лоскутом мочевого пузыря. Техническое исполнение аналогично операции Дюплея при гипоспадии. Этот способ оперативного лечения уретероцеле признан изобретением. Результаты Отдалённые результаты динамического наблюдения за этими детьми известны нам в сроки от 9 месяцев до 12 лет после оперативного лечения. У всех больных почки на стороне операции функционируют хорошо. Полностью восстановился пассаж мочи из почки в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс через артифициальное устье при контрольных обследованиях не был выявлен ни у одного больного. Стеноза артифициального внутрипузырного отдела мочеточника не было ни в одном случае. Заключение Внутрипузырная пластика устья мочеточника после иссечения уретероцеле по предлагаемой методике, создаёт артифициальный внутрипузырный отдел мочеточника из задней стенки уретероцеле и слизистой оболочки мочевого пузыря, обладающий надёжным механизмом антирефлюксной защиты и не препятствующего оттоку мочи из почки в мочевой пузырь. 5 Опыт эндоскопической пластики устьев мочеточников при лечении пузырномочеточникового рефлюкса у детей Егорычева Е.В., Окопный К.Ю., Усыченко Е.А. ЛОГБУЗ «Детская Клиническая Больница», Санкт-Петербург, Россия Введение Частота встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в детском возрасте составляет 1%, при этом, на долю двухстороннего рефлюкса приходится 50,9%. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики, в том числе и с применением малоинвазивных методов. Материалы и методы За последние 3 года в Хирургическом отделении ЛОГБУЗ «ДКБ» выполнено 110 эндоскопических коррекций при ПМР II-IV степени. Из них II степени – 70 человек (63,6%), III степени – 30 человек (27,27), IV степени – 10 человек (9,0%), рефлюкс с 2-х сторон у 26 больных (26,3%), рефлюкс III степени в удвоенную почку у 5 больных (4,5%). Всем детям выполнялась эндоскопическая коррекция ПМР с использованием геля DAM+. Объём вводимого геля составлял от 0,5 до 3,0 мл. Гель вводился из 2-х или 3-х точек. Возраст пациентов – от 6 мес. до 15 лет. Для контроля расположения болюса геля на 2-й день после коррекции выполнялось УЗИ мочевого пузыря. Контрольную микционную цистографию проводили через 6 мес. и она служила основным методом оценки результатов. В случае положительного эффекта, а именно ликвидации ПМР, проводилось контрольное обследование через 1 год. Результаты Эффективность гелевой коррекции при II степени ПМР составила 100%, при этом у 80% пациентов после однократного введения геля. При III степени ПМР эффективность процедуры составила 80%, в том числе после повторного введения геля. При IV степени рефлюкс сохранился в 100% случаев, что свидетельствует о наличии порока устья. При коррекции ПМР в удвоенную почку у 1 больного (20%) рефлюкс прошёл, но при контрольном обследовании через 1 год вернулся к изначальному уровню. Ещё у 1 больного (20%) уменьшился при контрольной микционной цистографии через 6 месяцев, но при обследовании через 1 год был отмечен рецидив. Наиболее частым пороком устья, выявляемым во время операции, является парауретеральный дивертикул небольших размеров (5,4%). Выводы При пузырно-мочеточниковом рефлюксе IV степени проведение эндоскопической коррекции устьев мочеточников нецелесообразно и показана внепузырная реимплантации с антирефлюксной защитой по Грегуару-Лиху. При рефлюксе III степени целесообразно введение геля не более двух раз, так как отсутствие положительного эффекта у больных с ПМР III степени в сочетании с изменениями устьев при контрольной цистоскопии свидетельствует о более сложном пороке устья мочеточника и является показанием к оперативному вмешательству. При рефлюксе в удвоенную почку проведение гелевой эндоскопической коррекции нецелесообразно, поскольку увеличивает протяжённость резекции дистального отдела мочеточника во время оперативного вмешательства за счёт миграции геля по ходу мочеточника, что говорит о коротком интрамуральном отделе. 6 Эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула мочевого пузыря Врублевский С.Г., Шмыров О.С. РНИМУ им. Н.И.Пирогова, кафедра детской хирургии (зав. кафедрой проф. Разумовский А.Ю.); Морозовская детская городская клиническая больница, отделение плановой хирургии и урологииандрологии (гл. врач, проф. Колтунов И.Е.), Москва, Россия Введение Первичный, клинически значимый дивертикул мочевого пузыря является редкой патологией у детей, требующей хирургического лечения. Современный уровень развития эндохирургии позволяет выполнить лапароскопическую резекцию дивертикула верхушки и тела мочевого пузыря. Интравезикальный доступ обеспечивает адекватную идентификацию дивертикула в дистальных отделах мочевого пузыря, возможность малотравматичной резекции дивертикула и выполнение при необходимости симультанной уретероцистонеоимплантации. Цель Представить собственный опыт эндохирургической дивертикула мочевого пузыря у детей. интравезикальной резекции Материалы и методы В 2012-2013 гг. в отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ находилось на лечении 3 мальчиков 2, 6 и 7 лет с первичными дивертикулами мочевого пузыря. У одного ребёнка, обследованного по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявлен парауретеральный дивертикул, у двоих пациентов, обследованных по поводу хронической лейкоцитурии – единичные дивертикулы дорсальной стенки мочевого пузыря. Ребёнку с парауретеральным дивертикулом выполнена эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула с уретероцистонеоимплантацией. После фиксации мочевого пузыря и наложения карбоксивезикума установлено три 5-мм троакара. Дивертикул инвертирован в полость мочевого пузыря, шейка его циркулярно пересечена, мобилизован дистальный отдел мочеточника. Дивертикул отсечён, восстановлена целостность детрузора, сформировано неоустье с антирефлюксным механизмом по методу Politano-Leadbetter. Двум детям выполнена эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула с трансуретральной визуализацией. В полость мочевого пузыря установлен тубус цистоскопа №13 Шр. Установлено два манипуляционных троакара. Дивертикул инвертирован в полость мочевого пузыря, слизистая шейки пересечена циркулярно, лигирована двумя узловыми швами. Дефект слизистой ушит непрерывным швом. В послеоперационном периоде у всех детей отмечается низкий уровень болевого синдрома, скорое восстановление активности. Выводы Эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула мочевого пузыря является малоинвазивным и эффективным способом коррекции редкого порока, и может служить методом выбора. 7 Эндохирургическая уретероцистоимплантация у детей. Врублевский С.Г., Шмыров О.С. РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии (зав. кафедрой проф. Разумовский А.Ю.); Морозовская детская городская клиническая больница, отделение плановой хирургии и урологииандрологии (гл. врач проф. Колтунов И.Е.), Москва, Россия Введение Несмотря на широкую популярность и высокую эффективность эндоскопического инъекционного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, уретероцистоимплантации с формированием антирефлюксного механизма остаются актуальными при неэффективности эндоскопической инъекционной коррекции, наличии противопоказаний к эндоскопической инъекционной имплантации, а так же в случае стеноза мочеточника в области уретеровезикального соустья. Цель Провести анализ первого практического опыта, оценить техническую доступность и результаты эндохирургических способов оперативной коррекции патологии уретеровезикального сегмента у детей. Материалы и методы В отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ в 2011-2013 гг выполнена эндохирургическая оперативная коррекция патологии уретеровезикального соустья у 14 детей, на 18 мочеточниках, в возрасте от 2 до 16 лет. По поводу пузырномочеточникового рефлюкса оперированы 13 детей, со стенозом дистального отдела мочеточника – 1 ребёнок. Показаниями к эндохирургическому вмешательству являлись: 1) клинически значимый рецидивирующий ПМР после трёх и более эндоскопических инъекционных коррекций; 2) наличие противопоказаний к инъекционному или консервативному лечению ПМР; 3) стеноз дистального отдела мочеточника. Лапароскопическая уретерцистоимплантация по методу Lich-Gregoir выполнена 4 детям, эндовезикальная уретероцистонеоимплантация Politano-Leadbetter – 2 детям, эндовезикальная уретероцистонеоимплантация мо методу Cohen – 8 пациентам. Рецидив ПМР выявлен у 2 детей: после операции Lich-Gregoir – 1, после операции Politano-Leadbetter – 1. Выводы Эндовидеохирургические операции при патологии уретеровезикального сегмента у детей являются технически доступным, малоинвазивным и эффективным способом коррекции порока, при соблюдении определённых условий: показания к лапароскопическому или эндовезикальному доступу должны устанавливаться после обследования с учётом эндоскопической анатомии устья поражённого мочеточника; в процессе выполнения оперативного вмешательства необходимо следовать принципам открытой антирефлюксной хирургии; техническая подготовка оперирующего хирурга должна соответствовать сложности вмешательства. Неоднократные инъекционные коррекции ПМР создают существенные технические сложности при выполнении как интравезикальных, так и лапароскопических антирефлюксных операций, вследствие выраженных периуретеральных изменений, затрудняющих мобилизацию мочеточника, и, нередко, требующих обширной резекции в условиях дефицита его длины. Наиболее эффективным является методика Cohen. способом эндовезикальной уретероцистонео-имплантации Дальнейшее накопление опыта и совершенствование техники выполнения операций позволит уменьшить их длительность и сократить время пребывания пациентов в стационаре, за счёт уменьшения сроков дренирования мочеточников. Результаты эндовидеохирургического лечения патологии уретеровезикального сегмента у детей требуют дальнейшего анализа по мере накопления опыта, но технология представляется авторам перспективной, вследствие своей малотравматичности и эффективности, сравнимой с традиционными открытыми методиками. 8 К вопросу о выборе метода пластики уретры у детей Титов Д.В., Файко Е.Ю., Грамзин А.В., Феофилов И.В. Областной детский урологический центр, отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; Новосибирский Государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия Актуальность Вопрос выбора адекватного метода оперативного лечения гипоспадии в детской урологической практике до сих пор весьма актуален, несмотря на стремительное развитие медицинской науки и техники. Гипоспадия – одна из наиболее частых врожденных аномалий развития органов мочеполовой системы. По данным современной литературы за последние годы отмечен значительный рост числа больных с данной патологией. Цель Целью работы послужил анализ эффективности применения некоторых методов оперативного лечения различных вариантов гипоспадии и первого опыта применения методики буккальной пластики уретры у детей на базе областного детского урологического центра. Материал и методы На сегодняшний день единственным возможным способом лечения гипоспадии является оперативная коррекция. В доступной литературе описано более 300 методов оперативных вмешательств при гипоспадии различных форм. Это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не существует идеального способа оперативной коррекции и стандарта лечения. Вид и характер оперативного пособия зависит от многих факторов: расположения меатуса уретры, степени вентральной деформации ствола полового члена, состояния и площади кожи полового члена и наличия пластического материала. В осложненных случаях, когда кожи полового члена и крайней плоти недостаточно для проведения пластики у детей используют слизистую оболочку щеки. В период с апреля 2012 по 2013г., на базе областного детского урологического центра пролечено 106 детей с гипоспадией различных форм. В структуре патологии ведущее место занимали дистальные формы гипоспадии (головчатая, венечная и дистальная стволовая), на их долю приходился 81 случай (76,4%). На долю проксимальных форм (проксимальная стволовая, мошоночная, промежностная) пришлось 25 случаев (23,6%). При дистальных формах гипоспадии преимущественно выполнялись методики, позволяющие сохранить хорошо кровоснабжаемую уретральную площадку. Выполнялись следующие операции: Duplay, Gilpin, Zaontz, Mathieu, Mustarde. При проксимальных формах гипоспадии проводились следующие операции: Duplay, Duckett, Hodgson III, Snodgrass, Hodgson XX – Asopa. Как правило, проводились одномоментные оперативные вмешательства. В случаях значительно выраженной вентральной деформации, либо микропении первым этапом проводилось выпрямление полового члена. Операция Duplay проводилась в основном вторым этапом, в случае если ранее проводилось выпрямление полового члена. Так же произведено 5 буккальных пластик уретры у детей, которые выполнялись в основном с реконструктивной целью. В четырех случаях применялась методика ventral – onlay graft, при проведении реконструктивных операций на уретре у детей, многократно оперированных по поводу проксимальных форм гипоспадий в анамнезе. В одном случае проведена первичная пластика уретры тубуляризированным лоскутом при проксимальной гипоспадии у ребенка. Результаты и обсуждение Продолжительность наблюдения в послеоперационном периоде составила от 3-х месяцев до полутора лет. В группе пациентов, которым применялись оперативные методики с сохранением уретральной площадки, хорошие либо удовлетворительные результаты достигнуты во всех случаях. В группе пациентов с проксимальными формами гипоспадии, чаще замечено формирование свищей уретры. В двух случаях послеоперационное течение осложнилось формированием послеоперационных дефектов мочеиспускательного канала, в одном случае на фоне меатостеноза у ребенка сформировался дивертикул уретры. В группе пациентов с проведенной буккальной пластикой уретры за время наблюдения послеоперационных осложнений так же не выявлено. Выводы Таким образом, внедрение в урологическую практику методик коррекции гипоспадии с сохранением уретральной площадки, одномоментных операций и методики буккальной пластики уретры представляется весьма перспективным в детской урологической практике. 9 Некоторые аспекты терапии уролитиаза у детей Титов Д.В., Файко Е.Ю., Грамзин А.В., Феофилов И.В., Исаенко В.И. Областной детский урологический центр, отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; Новосибирский Государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия Актуальность Проблема диагностики и лечения уролитиаза у детей до сих пор далека от решения. Актуальность проблемы выбора методов терапии мочекаменной болезни, в детском возрасте обусловлена возрастающей заболеваемостью и снижением возрастного порога у детей, страдающих этой патологией. Учитывая, что проведение адекватной медикаментозной терапии мочекаменной болезни имеет значительные возрастные ограничения в детской урологической практике, основным методом лечения остается оперативный. Однако, выбор метода оперативного лечения, так же не однозначен. По данным современной литературы в последнее время отмечена тенденция к проведению малоинвазивных: дистанционных и эндоскопических методов лечения. Цель Целью данной работы послужило изучение аспектов применения малоинвазивных хирургических технологий в терапии мочекаменной болезни у детей, возможностям проведения консервативной терапии на амбулаторном этапе. Материалы и методы Проведен анализ законченных случаев в период с 2011 по 2013гг.. За указанный период на базе областного центра детской урологии при детском хирургическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» пролечено 36 детей с уролитиазом, в возрасте от 1 года до 14 лет. Соотношение больных по полу было приблизительно одинаковым. Отмечались следующие локализации камней: камни почек – 25 (69,5%) случаев, камни мочеточников - 9 (25%) случаев, камни мочевого пузыря – 2 случая (5,5 %). Открытое оперативное лечение не проводилось ни в одном случае. В 23 случаях проводилась дистанционная литотрипсия на аппарате “Modularis” фирмы “Siemens”. Количество импульсов составляло до 1000. В шести случаях разрушение камней было частичным, что потребовало проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии. В двух случаях проводилась перкутанная нефролитолапаксия. В семи случаях, при локализации конкремента в мочевом пузыре и мочеточнике проводилась трансуретральная лазерная контактная литотрипсия. Трансуретральная контактная литотрипсия проводилась на аппарате «Лазурит». В четырех случаях, когда позволяли размеры конкрементов, при аналогичной локализации проводилась трансуретральная литоэкстракция. Так же проанализированы результаты наблюдения 6 больных мочекаменной болезнью, находящихся на амбулаторном наблюдении у детского уролога поликлиники. Возраст больных наблюдаемой группы варьировал от 5 до 12 лет. Во всех случаях конкременты локализовались в почках. Размеры конкрементов были незначительными от 3 до 7мм., клинических проявлений не отмечалось. Это позволяло осуществлять наблюдение и проведение консервативной терапии на амбулаторном этапе. Назначение специфической медикаментозной терапии мочекаменной болезни значительно ограничено в детском возрасте. В четырех случаях с целью терапии назначался препарат «Роватинекс» в возрастных дозировках. В остальных случаях проводилась терапия препаратом «Канефрон» в возрастных дозировках. Так же с целью литолитической терапии, детям находящимся на амбулаторном лечении, назначалась минеральная вода «Серебрянный ключ», диетотерапия. Результаты и обсуждение Во всех случаях, при проведении дистанционной либо контактной литотрипсии, получен хороший либо удовлетворительный лечебный результат. Послеоперационные осложнения отмечены в 7 случаях и были представлены почечной коликой, в трех случаях и, обострением инфекции мочевых путей в четырех случаях. Все осложнения разрешены проведением консервативных мероприятий. При проведении консервативной терапии получен хороший клинический результат у детей старшей возрастной группы, где было возможным назначение препарата «Роватинекс». В этой группе отмечалось полное, либо частичное разрушение конкрементов. Выводы Таким образом, проведение малоинвазивных и консервативных методов терапии мочекаменной болезни в детской урологической практике представляется весьма перспективным и требует дополнительного исследования. 10 Уретропластика Duplay-Snodgrass в сочетании с препуциопластикой Батрутдинов Р.Т. ДГБ N 2 Святой Марии Магдалины, Санкт-Петербург, Россия Цель исследования Выполнить анализ методики оперативного пособия и результатов лечения дистальных и средних форм гипоспадии с реконструкцией крайней плоти у детей. Материалы и методы В исследование вошли 198 пациентов с дистальной (n=152) и средне-стволовой (n=46) первичными формами гипоспадии, прооперированные в период с 2008 по 2013 гг. Возраст пациентов варьировал от 7 мес до 6 лет (средний 18 мес). Модификация операции DuplaySnodgrass состояла, главным образом, из добавления спонгиопластики и препуциопластики к оригинальному описанию операции. Критериями для отбора к модифицированной операции послужили: отсутствие выраженного искривления и ротации пениса, уретральная площадка хорошего качества, уровень бифуркации спонгиозной ткани дистальнее пеноскротального угла. Результаты Период наблюдения составил от 1 месяца до 5 лет (в среднем 22 мес). Осложнения: свищ неоуретры развился в 12 случаях (6,0%), расхождение швов крайней плоти было выявлено у 5 пациентов, фимоз у 1 пациента и в 2 случаях развился меатостеноз (1,0%). Выводы Уретропластика с сохранением крайней плоти и спонгиопластикой при дистальных и средних формах гипоспадии дает хорошие косметические и функциональные результаты. Частота осложнений при препуциопластике сопоставима с таковой при уретропластике, сопровождающейся обрезанием крайней плоти. Спонгиопластика воссоздает анатомофизиологические параметры вентральной поверхности полового члена. Спонгиопластика, возможно, не только минимизирует вероятность образования свищей уретры, но также устраняет умеренное искривление пениса. 11 Применение различных видов деривации мочи при лапароскопической пиелопластике у детей Каганцов И.М., Минин А.Е. Республиканская детская больница, г. Сыктывкар. Введение Лапароскопическая пиелопластика у детей прочно вошла в арсенал современных методов лечения гидронефроза и со временем приобретает всё большую популярность, постепенно вытесняя традиционные, более инвазивные «открытые» методики. Одной из проблем, особенно у детей младшего возраста, является дренирование ЧЛС после подобных операций, так как наиболее популярное стентирование мочеточника не всегда является технически выполнимым. Интраоперационная нефростомия, по нашим данным, является надёжным и безопасным методом отведения мочи в послеоперационном периоде. Материалы и методы С апреля 2010 по декабрь 2013 года нами выполнена 31 лапароскопическая пиелопластика. Операции выполнены по стандартной методике Hynes-Anderson трансперитонеально. Возраст детей составил от 2 месяцев до 13 лет. Пациенты были разделены на две группы относительно дренирования ЧЛС: 16 детям (1 группа) интраоперационно установлен мочеточниковый стент, 15 детям (2 группа) выполнена нефростомия. Техника нефростомии – в брюшную полость вводилась игла Вереша, производился прокол задней стенки лоханки, и игла выводилась наружу через поясничную область. Далее в иглу заводился дренаж (пиелопластический катетер), который после удаления иглы Вереша помещался в ЧЛС. Мочеточниковый стент удалялся через 4-6 недель, нефростома удалялась на 10-14 сутки после предварительной «тренировки». Результаты Все операции завершены лапароскопически, конверсий не было. В 1 группе длительность операции составила в среднем 154 минуты (от 100 до 240), во 2 группе 114 минут (от 80 до 180 минут). Длительность этапа дренирования в 1 группе составила от 10 до 40 минут, во второй группе данный показатель составил от 2 до 10 минут. Результат операций оценивался по данным УЗИ, в том числе с диуретической нагрузкой (3, 6, 12, 24 месяца после операции) и внутривенной урографии (6, 12 месяцев после операции). Положительным результатом считалась редукция дилатации ЧЛС, улучшение дренажной и экскреторной функции. В первой группе возникло два осложнения – у одного ребёнка возникло обострение пиелонефрита на 40 сутки нахождения стента – ребёнок госпитализирован, назначена антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия, на фоне лечения динамика положительная, отдалённый результат операции хороший. У второго ребёнка возникла дисфункция мочеточникового стента (как выяснилось впоследствии, имелась несостоятельность стента в связи с обструкцией последнего кровяными сгустками), что потребовало установки чрезкожной нефростомы. Впоследствии у ребёнка отмечен рецидив гидронефроза, что потребовало повторной операции. В группе №2 осложнений не было. Таким образом, процент успешных операций в первой группе составил 93,75%, во второй группе 100%. Заключение Применяемый нами метод дренирования чашечно-лоханочной системы (нефростомия) в послеоперационном периоде является эффективным, технически несложным, сокращает время операции, избавляет от необходимости последующего удаления дренажа под общим обезболиванием, позволяет выписать пациентов без дренирующих элементов, а также контролировать проходимость дренажа в случае нарушения его функции. Полученные нами результаты на настоящий момент не обладают значимой степенью статистической достоверности, требуются дальнейшее накопление материала и его анализ, однако мы убеждены, что данная методика может с успехом применяться у детей младшей возрастной группы и в случаях затруднений при установке мочеточникового стента. 12 Хирургическое лечение дивертикулов мочевого пузыря Киреева Н.Б., Хафизова Л.А., Заугаров М.Ю., Бугрова К.М. НижГМА, ГБУЗ НО «НОДКБ», г. Нижний Новгород Дивертикул мочевого пузыря (ДМП) представляет собой мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря. ДМП могут быть врождёнными, приобретёнными, в т.ч. ятрогенными. Врождённые ДМП, чаще встречаются у детей, как правило, расположены на заднебоковых стенках, нередко - парауретерально. Размеры их широко варьируют, от небольших, обнаруживаемых «случайно» интраоперационно, до величины мочевого пузыря. Цель работы Выполнить анализ структуры дивертикулов мочевого пузыря у детей. Материал и методы С 1992 по 2013гг. в хирургическом отделении НОДКБ были оперированы 18 детей с ДМП. Из них мальчиков было 14 (78 %), девочек - 4 (22 %). Дети оперированы в возрасте от 4 мес. до 16 л. (средний возраст – 8 л.). Из них до года – 3 ребёнка (17 %), до 3-х лет - 1 (5%), старше - 14 детей (78%). У всех детей имела место клиника инфекции мочевых путей, дизурические расстройства – у 4. Наличие дивертикула мочевого пузыря было установлено по результатам УЗИ мочевого пузыря, цистографии в 2-х проекциях, цистоскопии. Как изолированная патология ДМП был у 7 больных (44%). В половине случаев (у 11 детей - 56%) ДМП сочетался с другой патологией: с пузырно-мочеточниковым рефлюксом - у 4 детей (дивертикул небольших размеров обнаружен интраоперационно), с обструктивным мегауретерогидронефрозом - у 4, с нефункционирующей почкой - у 1, с удвоением мочевых путей - 2. В 2-х случаях ДМП сочетался с уретероцеле. Двухсторонние дивертикулы обнаружены у 3 больных (17 %), правосторонний - у 5 (28%), левосторонний - у 10 (55%). Парауретеральные дивертикулы были обнаружены у 12 пациентов (67%). В большинстве случаев (у 16 больных – 89%), дивертикулы были расположены на заднебоковой стенке мочевого пузыря, у 2 пациентов – в области задней стенки по средней линии. У 17 больных (94%) обнаружены истинные дивертикулы. У одного больного имело место сочетание множества ложных и истинных дивертикулов. Дивертикулы малых размеров (до 2 см) найдены у 7 детей (39%), средних размеров (2-3 см) - у 4 (22%). У 4 (22%) пациентов обнаружены дивертикулы больших размеров (свыше 3 см), из них у одного пациента – гигантский дивертикул. Хирургическое лечение заключалось в иссечении дивертикула внутрипузырным или смешанным доступом, а при их парауретеральном расположении – дополнительно в выполнении уретероцистонеостомии. При ДМП больших размеров в полость дивертикула вводили катетер Фолея соответствующего размера и раздували баллон. Затем делали циркулярный разрез вокруг шейки дивертикула и выделяли его полностью на баллоне катетера, вворачивали внутрь мочевого пузыря и иссекали. У 2 больных (11%) с ДМП больших размеров, расположенными в области шейки мочевого пузыря, и наружным их выделением был рецидив дивертикула. После интравезикальной дивертикулэктомии рецидивов не было. Заключение Таким образом, в 78% случаев ДМП встречаются у мальчиков, в 60% имеют размеры до 3 см, у половины пациентов сочетаются с другой патологией верхних мочевых путей; предпочтительным способом удаления является внутрипузырный с иссечением дивертикула на катетере Фолея для улучшения диссекции его стенки. 13 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и его лечение у детей Киреева Н.Б., Хафизова Л.А., Заугаров М.Ю. НижГМА, ГБУЗ НО «НОДКБ», г. Нижний Новгород Своевременное и эффективное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей до настоящего времени остаётся одной из актуальных проблем детской урологии. Цель Анализ результатов лечения ПМР в Нижегородской области. Материал и методы Урологическая служба в НОДКБ г. Нижнего Новгорода существует с 1973г. С её основания наиболее часто выполнялись антирефлюксные операции Лидбеттера-Политано, Витцеля, Терещенко-I, Лих-Грегуара. С 1986г. в клинике стала широко применяться антирефлюксная операция Коэна, которая прочно завоевала лидирующее место. Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) применяется в НОДКБ с 1992г. Для лечения использовали одногруппную свежезамороженную плазму (СЗП), 7 % раствор коллагена (МИТ). С 2001г. применяли культуру аллофибробластов человека, обладающих пролонгированным действием, которую изготавливали в отделе консервации тканей ННИИТО. В последние годы арсенал вводимых имплантатов расширился за счёт геля ДАМ+, Уродекса, Вантриса, а с 2013г. – 7 % и 15 % растворов геля Коллоста. Обобщён опыт и результаты лечения ПМР у детей с 1995 по 2013гг. С 1995 по 2009 год в НОДКБ было выполнено 658 хирургических вмешательств у 428 детей с ПМР в возрасте от 7 мес. до 17 лет (средний возраст - 6,2 г.). Девочек было 329 (77%), мальчиков – 99 (23%). Антирефлюксные операции произведены у 305 больных на 385 мочеточниках, выполнено 370 операций Коэна, 23 – Лидбеттера-Политано. В среднем выполнялось 26 операций в год. Эффективность оперативного лечения составила 92,7%. Эндоскопические вмешательства проведены у 207 больных на 218 мочеточниках. В среднем в клинике за год выполнялось 27 ЭКР. С внедрением эндоскопического метода лечения количество оперативных вмешательств сократилось вдвое. За период с 2009 по 2011 гг. было выполнено 190 хирургических вмешательств у 144 детей с ПМР в возрасте от 11 мес. до 17 лет (средний возраст –6л.). Из них до 3-х лет - 42 ребёнка (29,2%). Девочек было 107 (74,3%), мальчиков – 37 (25,7%). ЭКР выполнена у 103 детей (71,5%) на 154 мочеточниках. У 28 больных (27,2%) препарат вводили повторно. Положительный эффект от данного вида лечения составил 82,2%. При неэффективности ЭКР, высокой степени ПМР, признаках рефлюкс-нефропатии произведены антирефлюксные операции по Коэну: у 51 пациента на 54 мочеточниках с хорошими результатами. Число «открытых» операций по сравнению с эндоскопическими вмешательствами за этот период сократилось втрое. За 2012-2013гг. в клинике выполнено 232 хирургических вмешательства у 177 пациентов с ПМР в возрасте от 3 мес. до 17 л. (средний возраст – 4 г.). Из них до года – 20 детей (11,3%), до 3-х лет – 64 ребёнка (36,2%). Девочек было 121 (68,4%), мальчиков – 56 (31,6%). ЭКР выполнена у 164 детей (92,7%) на 219 мочеточниках. У 40 больных (22,6%) препарат вводили повторно. Антирефлюксные операции по Коэну произведены у 27 пациентов (15%) при сочетанной урологической патологии и неэффективности ЭКР. Выводы: 1) лечение ПМР у детей в 85 % проводилось эндоскопическим методом, 2) в половине случаев ЭКР производились у детей раннего возраста, 3) наличие разнообразных биодеградируемых и синтетических веществ в арсенале детского уролога позволило дифференцированно подходить к лечению рефлюкса в каждом конкретном случае. 14 Эффективность эндоскопической коррекции ПМР у детей О.В. Кораблинов, Р.Н. Урасин, А.Ю. Караваев, Р.Р. Марданов, В.Г. Егоров. г.Ижевск. Введение Основной целью лечения ПМР является предупреждение развития рефлюкс–нефропатии и хронической болезни почек. Развитие эндоскопических технологий в детской урологии позволило резко сократить количество антирефлюксных операций. Эффективность эндоскопического метода варьирует от 52,4% (Lackgren G., 2002) до 86,7% (Hsieh M., 2010). Факторами, снижающими эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР), являются полное удвоение верхних мочевых путей и рецидив рефлюкса после реимплантации мочеточника (С. Н. Зоркин, С. А. Борисова). Актуальным является выбор препарата для коррекции рефлюкса, его вводимого объема и метода имплантации. Методики имплантации препаратов совершенствуются в связи с появлением новых видов имплантов. В настоящее время в основном применяются 2 методики имплантации: HIT и STING. Материалы и методы В урологическом отделении РДКБ с 2000 по 2013 годы находилось на лечении 2527 больных с ПМР. С 2000 по 2006 год оперировано 1359 (87%) больных. За этот же период ЭКР выполнена у 41 (12%) больного. С 2006 года по 2013 год выполнена антирефлюксная операция 204 больным, за этот же период выполнена ЭКР у 304 больных. До 2008 года основным, использовавшимся имплантом, был коллаген. В период с 2008 по 2011 год – Urodex, с 2011 года – Vantris. С 2011 г. по 2013 г. пролечено 182 ребенка в возрасте от 1 месяца до 17 лет с ПМР 2–5 степени. У 68 больных ПМР был двусторонним, у 114 — односторонним (всего 250 мочеточников). ПМР 2 степени был у 72 детей (40%), 3 степени — у 78 (43%), 4 степени — у 28 (15%), 5 степени — у 4 больных (2%). С 2011 года препаратом Vantris выполнена коррекция 25 больным (31 мочеточник). Из них 5 (20%) больных имели удвоение верхних мочевых путей с рефлюксом в один из сегментов, 2 (8%) больных – с рефлюксом в оба сегмента удвоенной почки. У 6 (24%) больных был двухсторонний рефлюкс 4-5 степени. У 4 (16%) больных имплантация Vantris проведена после предшествовавшей ЭКР препаратом Urodex, а 1 (4%) больному после антирефлюксной операции. ЭКР проводилась по методикам STING, HIT, HIT2. Объем вводимого имплантата составлял 0,5- 1,0 мл. По методике HIT1 выполнено 20 коррекции, по методике HIT2 выполнено 2 коррекции. Методика STING использовалась на 8 мочеточниках. Всем больным в послеоперационном периоде проводилось УЗИ почек, мочевого пузыря, оценивались размеры ЧЛС, мочеточника, размеры и локализация болюса имплантата. Результаты Оценка результатов проводилась на основании МЦУГ через 6 месяцев после эндоскопической коррекции ПМР. В 74% (23 мочеточника) случаев констатировано отсутствие рефлюкса, снижение степени рефлюкса до 1–2 отмечалось в 13% случаев, рецидив рефлюкса выявлен в 13% случаев. При этом рецидивы ПМР были зафиксированы в группе больных с предшествовавшей коррекцией другими препаратами и у больного после реимплантации мочеточника. У всех пациентов после ЭКР отмечено снижение степени активности пиелонефрита. Заключение Суммируя все вышесказанное, отметим, что наиболее надежные результаты ЭКР можно получить в случае выбора правильной техники имплантации. Эффективность ЭКР зависит от степени рефлюкса и первичности процедуры, т. к. неправильно выполненная предыдущая антирефлюксная операция резко снижает эффективность лечения из-за того, что устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. Так же на результат ЭКР влияют грубые аномалии устья мочеточника и дисфункции мочевого пузыря. 15 Способ коррекции проксимальной формы гипоспадии по методике «onlay-tubeonlay» (ОТО) и «onlay-tube» (ОТ). Файзулин А.К., Федорова Е.В., Петрова М.Г., Кононов А.В., Мурчина А.Н. Московский государственный медико-стоматологический университет (зав. кафедрой - проф. Поддубный И.В), Москва, Россия. В настоящее время известно большое количество хирургических методов коррекции проксимальной формы гипоспадии. Поиск новых методов обусловлен неудовлетворенностью урологов имеющимися результатами лечения. Проблема, связанная с реконструкцией мочевыводящих путей, в частности, уретры, является одной из самых сложных. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, на сегодняшний день не существует единого подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных дефектов уретры. Объясняется это достаточно высоким уровнем неудовлетворительных функциональных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обилием осложнений, что связано в определенной степени деликатностью строения анатомических образований, при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения. По данным современных детских урологов, процент послеоперационных осложнений в ведущих клиниках мира колеблется от 25 до 37. К наиболее часто встречающимся осложнениям относят свищи и стриктуры уретры, а также оволосение неоуретры, вторичная деформация ствола полового члена, лизис артифициальной уретры и дивертикул мочеиспускательного канала. Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода является стриктура уретры, достигающая по данным разных авторов от 8 до 28% от общего числа осложнений. В нашей клинике разработана и внедрена технология «onlay-tube-onlay», позволяющая избежать ряда осложнений, таких как стенозы неоуретры, оволосение. Принцип операции заключается в создании артифициальной уретры из кожи дорзальной поверхности ствола полового члена на сосудистой ножке. Данный лоскут, как правило, лишен волосяных фолликулов, что позволяет избежать роста волос в просвете мочеиспускательного канала в пубертатном периоде, что является профилактикой камнеобразования в неоуретре. Кроме того, принцип создания искусственной уретры с использованием данной технологии позволяет избежать концевого анастомоза и практически решить проблему стенозирования мочеиспускательного канала. По описанной технологии в нашей клинике выполнено 112 оперативных вмешательств, причем стеноз уретры развился только у 2 больных, а свищи уретры - у 15, что составляет 13,4%. Данная операция позволяет получить хороший косметический и функциональный результат. В этой связи, представленные технологии позволяют создать артифициальную уретру, лишенную волосяных фолликулов на сосудистой ножке с перспективой роста и является операцией выбора для детей с тяжелыми формами гипоспадии. 16 Урологические и урогенитальные проблемы у детей с комбинированными пороками тазовых органов Николаев В.В. Российская детская клиническая больница, Москва, Россия. Аноректальные мальформации в 20-90% сопровождаются сочетанными врождёнными или ятрогенными урологическими или урогенитальными проблемами. Частота этих проблем возрастает в зависимости от высоты атрезии и количества перенесенных операций. Аномалии почек, обструктивные уропатии, нейрогенные расстройства мочевого пузыря тем чаще встречаются, чем выше уровень атрезии прямой кишки. Стриктуры уретры, эректильные дисфункции, недержание мочи нередко бывают ятрогенными и встречаются тем чаще, чем больше операций перенес ребенок. Наиболее сложна в диагностике и хирургическом лечении группа девочек с персистирующей клоакой, у половины из которых на фоне лечения развивается ХПН. Ошибки в тактике ведения детей со сложными комбинированными пороками тазовых органов часто обусловлены тем, что специалисты – урологи, проктологи, гинекологи - не знают смежных проблем, и не имеют соответствующего опыта. В результате у больных с комбинированными пороками тазовых органов крайне высокая частота клинических ошибок и отрицательных результатов хирургического лечения. 17 Результаты лечения дистальной формы гипоспадии у детей Асадов С.К., Давлятов С.Б., Шарипов М.Л., Исмоилов И.У. Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров, Душанбе, Таджикистан. Цель Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения дистальных форм гипоспадии у детей. Материалы и методы Метод основан на анализе ближайших и отдаленных результатов лечения 214 детей с дистальной формой гипоспадии за период с 1996 по 2012 гг. Были пациенты с дистальновенечной (64), средне-венечной (55), проксимально-венечной (49) и дистально-стволовой (46) формой гипоспадии. В возрасте от 1 до 3 лет было – 76 детей; от 4 до 7 лет – 67; от 8 до 15 лет – 71. У 97 (45,3%) детей отмечалось искривление полового члена. У 49 (22,9%) из 214 больных крайняя плоть была гипоплазированной, а 65 детям до поступления была произведена циркумцизия. У 102 (47,7%) детей наблюдался меатостеноз. 52 (24,3%) детей поступили с осложненной формой гипоспадии и они до поступления до поступления в нашу клинику были оперированы в других лечебных учреждениях от 2 до 3 раз. Всем больным наряду с клинико-лабораторными исследованиями (урография, УЗИ, урофлоуметрия) осуществляли бактериологические исследования кожи полового члена и мочи. Результаты Предоперационная подготовка состояла из следующих мероприятий: лечение хронического воспалительного процесса, антибактериальная деконтаминация путем направленного транспорта антибиотика на эритроцитарных тенях за 1-1,5 часа до операции, промывание уретры и мочевого пузыря 0,5% раствором диоксидина и 1% раствором протаргола, а операционное поле обрабатывалось и накладывалась повязка с 12% раствором детергента накануне операции. 37 детям с дефицитом пластического материала и микропенисом назначали курс гонадотропина и местно – «Андрогенгель» по 25 мг в течение 10 дней. Уретропластика по Дюплею осуществлялась - 32 детям, по MAGPI – 39, по Mathieu – 23, по Snodgrass – 28, сочетанными методами по Mathieu и по Snodgrass с модификацией - 92. Всем детям осуществлялась одномоментная уретропластика с использованием прецизионной техники оперирования. Использовались 6/0-8/0 рассасывающийся шовный материал (polyglactin). Моча отводилась через уретру сроком от 4 до 8 суток (6±1,5). В ближайшем послеоперационном периоде у 18 (8,4%) из 214 детей наблюдались осложнения - нагноение раны с образованием свища (8), расхождение раны (5), меатостеноз (5). Осложнения после уретропластики Duplay были у 12,5% детей, MAGPI – у 10,2%, Mathieu – у 13,0, Snodgrass – у 10,7%; сочетания по Mathieu и по Snodgrass - у 4,3%. Отдаленные результаты лечения изучены у 167 (78,0%) детей в сроке от 6 месяцев до 15 лет. У 159 (95,2%) из 167 результаты признаны положительными, жалоб со стороны пациентов не предъявлялось, наружное отверстие уретры располагалось на естественном месте, струя мочи хорошая. На уретрографии и урофулометрии выраженных отклонений не отмечено. У 8 (4,8%) детей выявлена стриктура (4) и свищ (4) уретры. У 7 детей наблюдались нарушения полового развития. Выводы Таким образом, в результате проведенных мероприятий достигнуто снижение послеоперационных осложнений с 13% до 4,3%, что позволило получить хорошие результаты у 91% детей в отдаленном сроке лечения дистальной формы гипоспадии. 18 Хирургическая коррекция эписпадии у детей Ибодов Х.И., Асадов С.К., Рофиев Р.Р. Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров, Душанбе, Таджикистан. Цель Улучшить результаты хирургического лечения эписпадии у детей. Материалы и методы Метод основан на анализе результатов хирургической коррекции 26 детей с эписпадией, лечившихся в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической детской хирургической больницы с 1996 – 2012 годы. В возрасте от 1 года до 3 лет было 14, от 4 до 7 лет – 3, от 8 до 11 лет - 4, от 12 до 15 лет – 5. По форме эписпадии были: стволовая – 6, субтотальная – 14, тотальная – 6. Мальчиков было – 22 и девочек – 4. У 17 детей эписпадия сопровождалась недержанием мочи. Всем больным наряду с клинико-лабораторными исследованиями (урография, УЗИ, экскреторная урография и цистография по показаниям) осуществляли бактериологические исследования кожи полового члена, мочи. Результаты При эписпадии нами применялась операция Cantwell – Ransley у 8 детей, а операция Cantwell – Ransley в модификации - у 18 пациентов. Операция Cantwell – Ransley в модификации заключалась в формировании уретры из уретральной площадки, выделении кавернозных тел, рассечении спаек и выпрямлении полового члена, выделения кожи по вентральной поверхности и закрытия дефекта дорсальной поверхности полового члена двумя встречными кожными лоскутами. Формирование уретры проводилось над катетером Фоллея с использованием микрохирургической техники (увеличение в 4 раза) с наложением узловых швов polyglactin 6/0. Второй ряд - подкрепляющие швы. Затем швы накладывались на белочную оболочку кавернозных тел. В связи с этим сформированная уретра перемещалась на вентральную поверхность полового члена. Всем 18 больным осуществлялась реконструкция шейки мочевого пузыря. Больные в послеоперационном периоде получали лечебную анальгезию, антибиотикотерапию, уросептики, внутривенно и внутрипузырно медицинский озон, а также квантовую терапию. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 (19,2%) из 26 больных (нагноение раны с частичным расхождением – 2, кожно-уретральный свищ – 3) после операции Cantwell– Ransley – 3 (37,5%) и Cantwell– Ransley с модификации – 2 (11,1%) Изучены отдаленные результаты лечения у 22 пациентов в сроки от 6 мес. до 10 лет. Осложнения в послеоперационном периоде после операции Cantwell– Ransley были у 4 (50%) из 8 больных: недержание мочи – 2, кожно-уретральный свищ – 2, а у детей, которым была выполнена операция Cantwell–Ransley в модификации - у 1 (5,5%) выявлено осложнение в виде кожно-уретрального свища. Выводы Таким образом, пластика уретры с применением микрохирургической техники с модифицированной методикой Cantwell–Ransley и одномоментной реконструкцией шейки мочевого пузыря с комплексным послеоперационным лечением дает лучшие результаты. 19 Возможность одноэтапной феминизирующей генитапластики при нежелательной вирилизации у детей Акрамов Н.Р., Закиров А.К. Казанский Государственный Медицинский Университет, Казань, Россия Нежелательная вирилизация является основным клиническим признаком у детей с нарушением формированием пола, онкологическими изменениями надпочечников и яичников, заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы, получающих гормональные препараты. Данные изменения в большинстве случаев требуют хирургического лечения. У детей с врожденной патологией пола хирургическое лечение представляет особенные трудности в связи с наличием у них внутриутробных изменений. В детской республиканской клинической больнице МЗ Республики Татарстан за период с 2008 г. по 2014 г. нами наблюдался 31 ребенок в возрасте от 0 до 17 лет с различными формами нарушения формирования пола: врожденная дисфункция коры надпочечников (46 ХХ), синдром нечувствительности андрогенов (46ХУ), нарушение формирования пола, овотестикулярная форма (46 ХХ), синдром Шершевского-Тернера (45 ХО/46 XY мозаичный вариант), атрезия влагалища (46XX). Вирилизация определялась по шкале Прадера: I степень определена у шести пациенток, II степень у двух, III – у 18, и IV – у пяти. Хирургическая коррекция пола была выполнена 27 пациентам (оставшимся 4 пациентам выполнена двухсторонняя гонадэктомия без коррекции наружных половых органов). Двухэтапная феминизирующая генитопластика была проведена в 6 случаях (из них 4 пациента были ранее оперированы с проведением первого этапа другими хирургами). Одноэтапная пластика была представлена в 21 случае. Основные критерии хирургической техники заключались в сохранении чувствительности головки клитора, создании физиологического вагинального интроитуса. При формировании преддверия в техническом плане мы придерживались основных функциональных особенностей женской мочеполовой системы: создание функциональной складки между наружными отверстиями уретры и влагалищем, для предотвращения разбрызгивания, растекания струи мочи и ее направленности во время мочеиспускания. Одновременное формирование малых половых губ прикрывающих преддверие влагалища во избежание зияния и уменьшения количества случаев восходящей урогенитальной инфекции. Осложнения вагинопластики отмечены у двух пациенток 4 и 10 лет с гипоплазией и удвоением влагалища в виде стеноза преддверия влагалища. В остальных случаях получен хороший косметический результат без осложнений. При опросе родителей пациенток и при достижении сознательного возраста самих пациентов все были удовлетворены внешним видом сформированных половых органов. В одном случае родительница высказывала пожелание об удалении малых половых губ, в связи с их ненадобностью девочке в будущем. Точные знания о строении женской промежности позволят формировать наиболее физиологическое ее строение в процессе хирургической реконструкции. Хирургическая коррекция должна учитывать все возможные функциональные показатели женской мочеполовой системы с учетом современных эстетических желаний пациентов. 20 Кистозные заболевания почек у детей: диагностика, структура, клинические проявления Байбиков Р.С., Акрамов Н.Р., Тахаутдинов Ш.К. ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, ГАУЗ Детская Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань, Россия Цель Изучить структуру заболеваемости, особенности клинических проявлений, факторы риска кистозных заболеваний у детей. Материал и методы Проанализированы анамнез, клиника и результаты обследования и лечения 192 детей, пролеченных в урологическом отделении ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» за период 1999-2013 годов. Девочек было 112 (58,6%), мальчиков – 79 (41,4%), средний возраст детей 8,1 лет. Результаты Кистозная патология почек выявлена у 1,5% пролеченных в урологическом отделении за 15 лет. УЗИ почек выполнено всем. Причиной обращения и выявления в 27,6% случаев отмечался болевой синдром, в 13,6% случаев – мочевой, высокое А/Д – в 1,2%. Кистозные заболевания почек антенатально выявлены у 21,9% детей и случайно при проведении УЗИ – у 35,7% детей. У 96,4% детей проведено РКТ, что позволило уточнить локализацию кист, объем, плотностные показатели. По показаниям проведена ангиография почек у 4,7% детей, цистоскопия – 13,5%, ретроградная уретеропиелография – 10,4% и РРГ – 3,4%. Структура кистозных заболеваний почек была следующей: мультикистозная дисплазия почек составила 90 (47,1%) детей, солитарная киста почки – 41 (21,5%), множественные кисты почек – 23 (12,0%), мультилокулярные кисты почек – 15 (7,8%), многокамерные 3 (2,1%), поликистоз – 33 (17,3%), кистозная нефрома – 2 (1,0%), кистозная нефробластома – 1 (0,5%), эхинококковая киста почки – 1 (0,5%). Левостороннее поражение почки диагностировано у 86 (46,2%), правостороннее – у 73 (39,3%) и двустороннее – у 27 (14,5%) пациентов. ХПН выявлена у 6 (3,1%) детей, из них у 1 (0,5%) в терминальной стадии. Нефрогенная гипертензия выявлена у 3 (1,6%) детей. В 30,9% случаев кистозные заболевания почек у детей протекали латентно и не имели клинических и стойких лабораторных проявлений. Выводы В связи с высокой частотой выявляемости и бессимптомного течения кистозных заболеваний у детей УЗИ скрининг антенатальный и после рождения оправдан и необходим. Рентгеновская компьютерная томография является основным критерием выбора дальнейшей тактики лечения. 21 Наш опыт эндовидеохирургических доступов при лечении кистозных заболеваний почек у детей Акрамов Н.Р., Байбиков Р.С. ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, ГАУЗ Детская Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань, Россия Актуальность Анализ отечественной и зарубежной литературы последних лет установил рост хирургических вмешательств из единого порта при урологических патологиях. Разрабатывается большое количество альтернативных методов хирургического лечения кистозных заболеваний почек. Цель Совершенствование хирургического лечения кистозных заболеваний почек у детей путём разработки и внедрения операций по методикам единого и однотроакарного ретроперитонеоскопических доступов. Материалы и методы С декабря 2010 г по февраль 2014 г выполнено 27 ретроперитонеоскопических операций у детей с кистозными поражениями почек в возрасте от 2 до 17 лет. Были выполнены следующие хирургические вмешательства: а) внутренняя марсупиализация кисты при простых (солитарных) кистах почек и поликистозе по методике единого ретроперитонеоскопического доступа – 10, а с ноября 2013 г по методике однотроакарного ретроперитонеоскопического доступа – 5; б) нефрэктомия при мультикистозе ретроперитонеоскопического доступа – 12. почки по методике единого Для выполнения операций были использованы разработанные совместно с фирмой «МФС» (Россия) трёхканальный порт, адаптированный для применения у детей (патентное свидетельство №98882), SILS Port (Covidien, USA), а также лапароскоп 5 мм с рабочим каналом 3,5 мм (Richard Wolf, Germany) Результаты Длительность операций составляла 30-80 минут. Средняя продолжительность – 55 мин. Длина разреза не превышала 3,0 см при использовании единого ретроперитонеоскопического доступа и 1 см при выполнении хирургических вмешательств по методике однотроакарного ретроперитонеоскопического доступа. Величина кровопотери варьировала от 0 до 5 мл. Осложнений во время операций и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Все дети выписаны домой с выздоровлением на 3-7 сутки после операции. Выводы Единый ретроперитонеоскопический доступ и однотроакарный ретроперитонеоскопический доступ обладают отличным косметическим эффектом и могут применяться у детей при лечении кистозных заболеваний почек. 22 Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики при паховой грыже, выполненной в детском возрасте Акрамов Н.Р., Омаров Т.И., Гимадеева Л.Р., Галлямова А.И. ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан, Россия Целью представленной работы явилось определение репродуктивного статуса мужчин через 18-20 лет после перенесенного классического одностороннего грыжесечения, выполненного в детском возрасте. Были разосланы информационные письма 127 пациентам, из которых ответили 12 (9,45%). Мужчинам предлагалось пройти обследование в объеме: наружный осмотр, спермография с MAR-тестом, ультразвуковое исследование органов мошонки с допплеровским картированием, ультразвуковое исследование предстательной железы. Полное обследование репродуктивной системы по предложенной схеме проведено 10 респондентам, что составило 7,87% от общего количества опрашиваемых. В качестве группы сравнения обследованы 10 добровольцев, у которых в анамнезе отсутствовали операции по устранению паховой грыжи. Результаты обследования исследуемой группы пациентов свидетельствуют о наличии склеротических изменений в яичках в виде кальциноза у четверых пациентов (3,15%) после хирургической коррекции паховой грыжи и отсутствие подобных изменений у пациентов, которым операции на органах репродуктивной системы не выполнялись. Кроме того, у пациентов после классической герниопластики на стороне поражения чаще развивается гипотрофия яичка (3,15%), в 75% случаев сопровождающаяся повышенным индексом резистентности интрапаренхиматозных сосудов, что косвенно объясняет причины патологических изменений в сперме. Учитывая небольшие по объему сравниваемые группы, однозначно утверждать об отрицательном влиянии классической герниопластики на функцию репродуктивной системы мужчин нельзя. Но следует отметить факт, что не менее чем в 5,51% случаев репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики сопровождается патологическими изменениями спермы, и не менее чем в 2,36% случаев – бесплодием. Данные изменения, вероятно, связаны с техническими дефектами при выполнении классической хирургической операции при устранении паховой грыжи, выполненной в детском возрасте. В связи с этим, необходимо пересмотреть отношение к классическим хирургическим способам герниопластики и герниоррафии у детей мужского пола. 23 Хирургическое лечение детей с ятрогенными повреждениями кавернозных тел полового члена. Файзулин А.К., Поддубный И.В., Федорова Е.В., Беспалова И.С., Колосова П.А. Кононов А.В. Московский государственный медико-стоматологический университет, Кафедра детской хирургии (Зав. кафедрой проф. И.В. Поддубный), Москва, Россия Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время являются редкими, но крайне тяжелыми осложнениями в детской хирургии. Как правило, они возникают у детей после обрезания крайней плоти как результат хирургических ошибок. В клинику детской хирургии МГМСУ за последние 8 лет поступило 15 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с различными причинами повреждения кавернозных тел полового члена. Из них 7 детей госпитализированы с осложнениями после обрезания крайней плоти. У троих детей выявлена ампутация головки, у двоих - ампутация головки и ствола полового члена, у одного - тромбоз кавернозных тел после наложения турникета. Все дети были оперированы в больницах регионов России и стран Ближнего Зарубежья, иногда в домашних условиях и поступили в клинику в разные сроки после первичной операции (от 10 дней до 3 месяцев). Во всех случаях у этих детей отмечался дефицит длины ствола полового члена, кожного покрытия, отсутствие головки. У 6 пациентов была сформирована культя полового члена, в трех случаях в сочетании с меатальным стенозом. Эти дети оперированы повторно в плановом порядке в нашей клинике. Задачей оперативного лечения являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой полового члена, устранение меатального стеноза. Выполнялось максимальное удлинение полового члена с имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута. Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. Таким образом, предложенные в нашей клинике методики по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала являются операцией выбора при серьезных травмах полового члена. Они позволяют добиться определенной длины ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции. 24 Сравнительный анализ эндоскопической пластики устья мочеточника при использовании различных видов имплантов О.Б. Головина, Я. А. Герасименко ГБУЗ КДКБ № 1, уроандрологическое отделение, г. Владивосток; ГОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра детских хирургических болезней, Владивосток, Россия Введение В структуре хирургической патологии мочевыделительной системы у детей, обследованных по поводу ИМВП, значительное место (29-50%) занимает пузырномочеточниковый рефлюкс – ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Являясь, нередко, тяжелым пороком развития, приводящим без лечения к вторичному сморщиванию почки, ПМР остается предметом актуальных дискуссий, поиска новых и усовершенствования существующих методов его коррекции. На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. Однако, за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения, отмечается тенденция к минимизации травматичности антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов. В последние годы все более популярной становится альтернатива открытому оперативному вмешательству – эндоскопическая коррекция рефлюкса синтетическими гелями. Суть данной методики состоит во введении веществ, искусственно удлиняющих подслизистый отдел мочеточника, тем самым препятствующим обратному забросу мочи. На сегодняшний день на территории России наиболее популярны 5 видов геля: Вурдекс, Коллаген, Уродекс, Вантрис и ДАМ+. Первые три относятся к нестабильным имплантам, вторые два – к стабильным. Целью нашего исследования стал сравнительный анализ эффективности эндоскопической коррекции стабильными и нестабильными имплантами. Материалы и методы Под нашим наблюдением с 2005 по 2013 годы находилось 133 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 14 лет (26 мальчиков и 107 девочек). Выполнено 130 эндоскопических коррекции рефлюкса: 6 процедур гелем Вурдекс, 84 гелем Коллаген, 25 гелем ДАМ+ и 15 инъекций гелем Вантрис. Результаты. После проведения контрольной микционной цистографии через 6 месяцев после операции мы отметили более низкую эффективность нестабильных имплантов. Так, у Коллагена – 62,8%, Вурдекса – 73,8%, ДАМ+- 82,8% и Вантриса – 89,5%. Причем, эффективность нестабильных имплантов была выше при 1-2 степени рефлюкса, а стабильных при 3-5. Осложнения процедуры: прокол мочеточника0,8%, латеральное смещение болюса – 6,4:%, кровотечение малых объемов – у 4%, миграция геля через уретру – 0,8%, обструктивный синдром на 5-21 сутки после операции – у 4% пациентов. Оценивая воспалительные осложнения, мы выявили стойкую ремиссию пиелонефрита у 37 детей с непрерывно-рецидивирующим его течением, снижение частоты обострений – у 19 пациентов и нормализация анализов мочи – у 67. Заключение Таким образом, эффективность эндоскопической коррекции составляет 96,6% (снижение степени рефлюкса или купирование воспалительных осложнений), что позволяет рекомендовать ее как один из этапов комплексного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Мы считаем, что нестабильные импланты необходимы у детей раннего возраста и при первой коррекции; при неэффективности - использовать стабильные импланты, так как отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении за введенными имплантами. Кроме того, анализ результатов показывает, что введение нестабильных имплантов не должно превышать 1-2, так как после 2-3 процедуры увеличивается площадь склероза подслизистого слоя. Данное обстоятельство препятствует возможности новой коррекции, смещая вводимый болюс латерально – в область здоровой ткани. 25 Полипозиционная оценка магистрального кровотока почек при бесплодии А.Г. Тонян, А.С. Татевосян Многопрофильный медицинский центр CityClinic, ГБОУ ВПО КубГМУ, Краснодар, Россия Введение Экспериментальным путем доказана связь между уровнем насосной функции сердца и ренальным кровообращением. Известно, что причиной недостаточной преднагрузки сердца может быть изменение положения тела, как причина неэффективной компенсаторной реакции веноконстрикции, направленной на поддержание минутного объема крови. Цель исследования Определение зависимости артериального давления (АД) от характеристик магистрального кровотока в почечных венах (ПВ) при полипозиционном исследовании у лиц с нарушением фертильной функции. Материалы и методы Проведено определение магистрального венозного кровотока почек среди 139 пациентов с нарушением фертильной функции. Оценка кровотока проводилась в шести статических состояниях по разнице между максимальной и минимальной скоростью (∆Vven) кровотока в почечных венах (ПВ): на спине, на животе, на правом боку, на левом боку, сидя и стоя. Нарушение кровотока фиксировали при ∆Vven больше 20 см/с. Эти же пациентам измеряли АД в шести статических состояниях. В контрольной группе (n=35) разность систолического арте-риального давления в шести статических состояниях ΔАДсист. не превышала 20м.рт.ст. Среднеарифметическая величина всех измерений (n=243) М=12,93 мм.рт.ст., а среднеквадратическое отклонение m±0,0479. Минимальная среднеарифметическая величина отмечена в положении на спине (М=10,86мм.рт.ст., m±0,139), а максимальная в положении сидя (М=14,59 мм.рт.ст., m±0,128). У 101 (72%) пациента отмечалось изменение систолического артериального давления более чем на 30мм. рт. ст. У этой группы измеряли артериальное давление в шести статических состояниях. У всех обследуемых хотя бы в одном статическом состоянии отмечена разность систолического артериального давления более чем на 30мм.рт.ст. Оказалось, что больше всего значимых нарушений АД отмечено на правом и левом боку. Всего измерений АД выполнено 834. ΔАДсист. выше 30 мм.р.ст. отмечено в 539 (65%). Совпадений значимых выше 30 мм.р.ст. изменений АД с ∆Vven, превышающей 20см/с, наблюдали в 611 (73%). В 72 (9%) случаях ∆Vven оказалось выше 15см/с и ниже 20 см/с. Выводы Данные исследования подтверждают зависимость системного артериального давления от изменений магистрального венозного кровотока почек. Полученные результаты среди мужчин с бесплодием дают основание проводить дальнейшее изучение данной проблемы. 26 Топографо-анатомические особенности почек среди лиц, страдающих варикоцеле А.Г. Тонян, А.С. Татевосян Многопрофильный медицинский центр CityClinic, ГБОУ ВПО КубГМУ, Краснодар, Россия Введение Оценка степени гемодинамических нарушений у больных с патологической подвижностью почки (ППП) является основополагающей в оценке тяжести осложненного течения, в частности реновазальной гипертензии (РВГ). РВГ, как и варикоцеле, являются следствием повышения давления в левой почечной вене. Цель исследования Определение топографо-анатомических факторов, пинцета, влияющих на давление в почечной вене. кроме аорто-мезентериального Материалы и методы Анализ 114 компьютерных томограмм почек и забрюшинного пространства выявил ряд особенностей строения ворот почки. Оказалось, что ворота почки по отношению к полюсам могут иметь три позиции: среднее положение, ближе к верхнему полюсу и ближе к нижнему полюсу. По отношению к передней и задней губе так же возможны три позиции: обе губы выступают одинаково, больше выступает передняя губа, больше выступает задняя губа. Таким образом, при таком распределении можно выделить 9 вариантов строения ворот почки. Известно, что точка приложения к фиксируемому предмету определяет ее угол наклона, а вектор сил - ее ротационные способности. Поэтому, чем ближе ворота почки к нижнему полюсу, тем больше, при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное, должна прослеживаться ротация в сагиттальной и горизонтальной плоскости за счет опрокидывания верхнего полюса. Естественно, чем ближе ворота почки к верхнему полюсу, тем этот угол меньше. Передняя губа может при выраженной ротации в задне-переднем направлении во фронтальной плоскости сдавливать лоханку и сосуды ворот почки. Задняя губа может сдавливать структуры ворот почки при повороте ее в передне-заднем направлении. Полипозиционное ультразвуковое исследование доказало возможность ротации почек в шести статических состояниях (на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя и стоя) и в трех координатных плоскостях. Влияние топографо-анатомических особенностей на тканевой кровоток почки, как следствие сдавления почечной вены, доказывалось выполнением полипозиционной допплерографии и реоренографии, спирального КТ и нефросцинтиграфии на правом и левом боку. Из 114 случаев 98 (86%) имели срединное расположение ворот почки, в 12 (10,5%) случаях ворота были расположены в верхней трети, в 4 (3,5%) - в нижней трети. Одинаковое выступание передней и задней губы почки отмечено в 53 (45,6%) случаях, превалирование передней в 19 (16,7%) случаях, задней губы - в 42 (37,7%). У 28 пациентов с субклиническим варикоцеле по данным УЗИ во всех случаях ворота были расположены в центральной части почки. Выступание передней губы отмечено в 3 (11%) случаях, задней губы в 7 (25%). Одинаковое выступание оказалось во всех остальных 18 (64%)случаях. Выводы Одним из факторов, определяющих развитие варикоцеле, может быть топографоанатомическая особенность почек. Выявление дополнительных факторов, влияющих на повышение давления в почечной вене, может способствовать этиопатогенетическому лечению варикоцеле. 27 Осложненная гипоспадия В.М. Лозовой, Нугуманова А.К. Кафедра детской хирургии, АО «Медицинский университет Астана», г.Астана, Республика Казахстан Цель Улучшить результаты лечения осложненной гипоспадии у детей. Материалы и методы С 2007 по 2013 год в детском урологическом отделении наблюдались 16 детей с осложненной гипоспадией. Изолированные свищи уретры наблюдались в 9 случаях. Сочетание дистопии меатуса и сужение уретры - у 6 детей. У 1 ребенка в послеоперационном периоде развилась грубая рубцовая деформация кавернозных тел полового члена с дистопией меатуса. Среди методов первичной оперативной коррекции установлено применение методики Baer, Meyo, Omberdan, Snodgrass, Cecil-Calp-Backnell, пластика уретры из заимствованной ткани (паховой области). У 5 детей осложнения гипоспадии развивались впервые, у 6 – повторно, у 4 – более 3 раз. Среди причин развития осложнений первичной коррекции гипоспадии были установлены: нагноение и заживление вторичным натяжением в 2 случаях, погрешности в технике выполнения оперативного вмешательства – 3 случая, недооценка локального статуса – 1 случай, избыточное натяжение и некроз кожных лоскутов – 2 случая, а также неадекватное отведение мочи, На основании проведенного гистологического исследования были установлены снижение количества кровеносных сосудов и деформация коллагеновых структур в зоне развития деформаций и сужений уретры. Для оперативной коррекции осложнений гипоспадии применялись методики Cecil- CalpBacknell - 4, устранение свища - 9, Dupley – 2, а также «Способ устранения дефекта мочеиспускательного канала стволовой части полового члена» (Инновационный патент на изобретение № 22969 МЮ РК от 24.08.2010г.) Способ создает благоприятные условия для ухода за послеоперационной раной, снижает риск инфицирования и излишней травматизации вновь образованного анастомоза. Результаты Повторная оперативная коррекция выполнялась в условиях нарушенного кровообращения зоны оперативного вмешательства, грубых рубцовых деформаций. Заживление происходило первичным натяжением. Сроки заживления 10-14 дней. Выводы Устранение выявленных причин позволить улучшить результаты лечения гипоспадии у детей. 28 Эндоскопия мочеполовых протоков у детей с нарушением формирования пола Володько Е.А., Бровин Д.Н., Окулов А.Б., Ашурбеков Б.С. Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва, Россия Цель Пороки развития мочеполовых органов в настоящее время составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости и продолжают оставаться наиболее трудными разделами детской хирургии, эндокринологии и уроандрологии. Сложность проблемы обусловлена разнообразием форм заболевания, сочетанием с пороками развития других органов, а также ранним появлением чувства неполноценности, тяжело переносимого не только пациентами, но и их близкими родственниками. Для своевременной рациональной диагностики и выбора лечебной тактики у детей с нарушением формирования пола необходим мультидисциплинарный подход. Развитие медицинских технологий за последние годы позволяет внедрить в клиническую практику эндоскопию мочеполовых протоков. Материалы и методы В отделе детской хирургии разработан способ (Патент РФ№2011107110/14 от 30.01.2012г.) уретро-синусо-вагиноскопии, которая выполнена 62 пациентам в возрасте от одного месяца до 18 лет. Из них у 14 установлено нарушение формирования пола (НФП) 46ХУ,45ХО (смешанная дисгенезия яичек), у шести - 46ХУ – синдром тестикулярной феминизации неполная форма (СТФНФ), у 20 - 46ХУ – 5-альфа-редуктазная недостаточность, у 22 - 46ХУ - дисгенезия гонад. Выполняя уретро-синусо-вагиноскопию по разработанному способу, оптическую систему устанавливают под углом осмотра 30 градусов. Это позволяет достоверно выявить анатомо-топографические особенности мочеполовых протоков: обнаружить семенной бугорок, вход во влагалищный отросток урогенитального синуса (ВОУГС), оценить его размеры, соотношение с семенным бугорком, что необходимо для оптимальной дифференциальной диагностики вариантов нарушения формирования пола. Результаты У детей со смешанной дисгенезией яичек (СДЯ) уретра сформирована по мужскому типу. Имеет место семенной бугорок хорошей степени выраженности. Для СДЯ характерно наличие влагалищного отростка урогенитального синуса. Слизистая оболочка ВОУГС гладкая, бледная с четко дифференцированным сосудистым рисунком. Зачастую у купола влагалищного отростка урогенитального синуса определяют отверстие, которое ведет в просвет семявыносящего протока. У больных с НФП 46ХУ (5-α-редуктазной недостаточностью) уретра сформирована по мужскому типу. Семенной бугорок у этой группы пациентов выражен, но может быть и расщеплен. Вход в урогенитальный синус, расположенный на верхушке семенного бугорка, обнаружен у 10% обследуемых. Выявляемый влагалищный отросток урогенитального синуса имеет гладкую бледную слизистую с выраженным сосудистым рисунком. Кроме этого, у 15% пациентов с данной патологией имеет место быть простатическая маточка объемом от полутора до трех куб. см. У пациентов с синдромом андрогенной нечувствительности (СТФНФ) семенной бугорок отсутствует, уретра короткая, сформирована по феминному типу. Влагалищный отросток урогенитального синуса, как правило, больших размеров с циркулярной складчатой слизистой бледно-розового цвета и отчетливой сосудистой сетью, вход его расположен вблизи шейки мочевого пузыря. Эндоскопическая характеристика мочеполовых протоков у пациентов с дисгенезией гонад была обусловлена функциональными возможностями тестикулярной ткани. У этих больных присутствовал слабо выраженный семенной бугорок и широкий вход во влагалищный отросток урогенитального синуса вариабильных размеров. Выводы Метод эндоскопии мочеполовых протоков позволяет оценить их анатомию, тип уретры (маскулинный, феминный), визуализировать влагалищный отросток урогенитального синуса, характеризовать состояние его слизистой, а также установить уровень слияния мочевых и половых протоков, степень развития семенного бугорка. Кроме этого, метод позволяет выявить наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочеполовых протоках. Он также эффективен для контроля результатов санации уретры и половых протоков перед созданием неоуретры и позволяет сформулировать адекватную схему медицинской реабилитации, направленную на улучшение качества дальнейшей жизни пациентов. 29 Способ эндоскопического рассечения уретероцеле Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Бурханов В.В. Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, Санкт-Петербург, Россия Введение Недостатком эндоскопического разреза уретероцеле является высокая частота хирургических осложнений – пузырно-мочеточникового рефлюкса и срастания стенок с рецидивом уретерогидронефроза. Для профилактики осложнений был разработан способ лечения уретерогидронефроза (приоритетная патентная заявка № 2013517789 от 20.11.2013 г.). Материалы и методы При эндоскопическом рассечении уретероцеле в мочеиспускательный канал вводят эндоскоп диаметром 3 мм (9 Шр) и выполняют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют его степень и положение. Параинструментально через выпрямленный эндоскопом мочеиспускательный канал в мочевой пузырь проводят эндоскопические щипцы диаметром 1,2 мм с выдвинутым пластиковым защитным кожухом. Выполняя низкоамплитудные вращательные движения проксимальным концом инструмента, добиваются визуализации дистального конца щипцов в поле зрения эндоскопа. Затем под контролем зрения защитный кожух сдвигается проксимально до полного освобождения браншей щипцов. Под контролем зрения оператор выполняет разведение щипцов. После визуализации зоны захвата уретероцеле оператор, сводя бранши, захватывает верхнюю часть передней стенки уретероцеле. После осуществления захвата уретероцеле дистальный конец устройства приподнимают вверх, опуская проксимальный конец, используя мышечные структуры промежности как опору рычага, и выполняют тракцию в сторону уретры, формируя фиксированный выступ из уретероцеле в виде складки. Проводят в рабочий канал эндоскопа режущий инструмент до появления его в нижней части поля зрения. Выполняют диагностику зоны рассечения уретероцеле, ориентируясь на отчетливо видимую часть его основания после захвата щипцами и натяжения. Затем выполняют ровный линейный поперечный разрез слизистой мочевого пузыря и разрез тканей мочеточника, формирующих уретероцеле, на все слои до формирования щелевидной апертуры с ровными краями, в которую входит эндоскоп диаметром 3 мм. После введения эндоскопа в мочеточник через сформированную апертуру выполняют уретероскопию, исключают наличие конкрементов и источников кровотечения. Извлекают эндоскоп из уретероцеле и выполняют повторно визуализацию зоны разреза, уретероцеле и дистального конца щипцов, удерживающих уретероцеле в фиксированном состоянии. Под контролем зрения оператор разводит бранши щипцов, освобождая переднюю стенку уретероцеле от захвата, после чего отводит устройство от уретероцеле на 1-2 см. Перед извлечением щипцов из мочевого пузыря их приводят в травмобезопасное состояние: оператор сдвигает защитный кожух под контролем зрения до изначального положения (полностью защищены дистальная часть щипцов). Из мочевого пузыря через уретру извлекают щипцы в защитном кожухе, из рабочего канала эндоскопа извлекают режущее устройство, эвакуируют жидкость из мочевого пузыря, эндоскоп извлекают из мочевого пузыря через уретру. Результаты Описанным способом оперировано 16 детей (все девочки). Длительность вмешательства в среднем составила 10 минут, интраоперационных осложнений не отмечено, при контрольном обследовании не выявлено случаев повторного срастания стенок уретероцеле и пузырно-мочеточникового рефлюкса. У всех пациенток диагностирована положительная динамика в виде сокращения коллекторной системы почки и мочеточника с пораженной стороны, стихания активности хронического пиелонефрита. Заключение Использование дополнительного эндоскопического фиксирующего устройства при рассечении уретероцеле позволяет проводить манипуляцию с высокой эффективностью вследствие возможности контроля положения уретероцеле в момент рассечения и профилактики смещения тканей в области патологического образования. Использование способа упрощает проведение эндоскопического вмешательства за счет невозможности западения уретероцеле при тугом наполнении мочевого пузыря во время процедуры. Параинструментальное проведение щипцов в защитном кожухе является травмобезопасной процедурой для пациента. 30 Хирургическое лечение варикоцеле у детей. Опыт частной клиники Идрисов Ш.Н. ООО «Ава-Петер», клиника «Скандинавия», Санкт-Петербург, Россия Введение Основным методом лечения варикоцеле, является хирургический. Лапароскопические операции при варикоцеле, как альтернатива традиционным, в настоящее время применяются широко. При лапароскопической варикоцелэктомии окклюзия яичковой вены может выполняться различными методами. Наиболее распространенные способы, это клипирование или лигирование вены. Лигирование вены можно выполнить традиционным методом с помощью лигатуры или с помощью аппаратов для биполярной электрохирургии. Материалы и методы С 2006 по 2013 гг под нашим наблюдением в клинике «Скандинавия» находилось 194 больных с диагнозом варикоцеле, в возрасте от 11 до 18 лет. У 8 пациентов (4,1%) варикоцеле было с двух сторон. Основными причинами обращения в клинику было выявленное заболевание при профилактических медицинских осмотрах в школе или при проведении медицинской комиссии в военкомате. Реже, и в основном у старших мальчиков, поводом для обращения были жалобы на боли в мошонке. Диагноз устанавливали, на основании данных объективного исследования и УЗИ органов мошонки. Пациентам в амбулаторных условиях проводилось предоперационное обследование. Все больные оперированы. 2 (1%) пациентам выполнена традиционная открытая операция по Иваниссевичу, 11 (5,7%) пациентам произведена операция по Мармару, всем остальным 181 (93,3%) - эндовидеохирургическим методом. При лапароскопической операции, варикозно расширенные вены у 6 (3,3%) пациентов клиппированы, у 175 (96,7%) электролигировались с помощью аппарата «LigaSure». Через 4-8 часов после операции 189 (97,4%) пациентов в сопровождение родственников, в удовлетворительном состоянии, были выписаны на амбулаторное лечение, 5 (2,6%) пациентов по собственному желанию или в связи с общим недомоганием наблюдались в клинике в течение суток. Послеоперационных осложнений не было. Результаты Результаты хирургического лечения больных с варикоцеле оценивали при объективном исследовании, на основании осмотра и пальпации, проводилось ультразвуковое исследование органов мошонки. Критерием положительного эффекта операции было исчезновение или уменьшение варикоцеле. В отдаленном периоде у 5 (2,6%) пациентов развилось гидроцеле на стороне операции, потребовавшее оперативного лечения. Рецидивов варикоцеле не было. Выводы Лапароскопическая варикоцелэктомия является менее инвазивным вмешательством, в сравнение с открытыми операциями при этой патологии. Весомое преимущество при лапароскопии создается хорошей визуализацией, что дает возможность выявить все венозные стволы. Снизить травматичность и продолжительность эндовидеохирургического вмешательства возможно при использовании для лапароскопа и манипуляторов, троакаров малого диаметра, а также применение аппарата «LigaSure» для электролигирования яичковых сосудов. Электролигирование, в отличие от традиционного наложения клипс на сосуды, является более физиологичным методом, так как не оставляет в организме инородных тел. В тех клиниках, где имеется возможность проведения амбулаторного обследования, назначения даты и времени хирургического лечения, установлено современное операционное оборудование, некоторые общепринятые стационарные операции, можно выполнять в амбулаторном режиме. 31 Опыт применения трансскротальной мобилизации влагалищного отростка брюшины при втором этапе операции Фовлера-Стефенса Коган М.И., Сизонов В.В., Орлов В.М., Шалденко О.А. Ростовский государственный медицинский университет, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; Ростовская областная детская больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-на-Дону, Россия Введение Относительно высокая частота тестикулярной атрофии после оперативного лечения абдоминальных форм крипторхизма определяет актуальность совершенствования хирургического подхода. Оптимизация технологии выполнения второго этапа операции позволила, в последние четверть века, добиться некоторого снижении частоты послеоперационной атрофии яичка (20% против 15%). Однако, на наш взгляд, далеко не исчерпаны технологические ресурсы улучшения результатов хирургии. Материалы и методы В течение 2006-2013 гг. в клинике оперировано 167 мальчиков (209 непальпируемых яичек). Односторонний крипторхизм - 125 (74,9%) пациентов, слева – 48 (38,4%), справа –77 (61,6%). Двухсторонний – у 42 (25,1%) ребенка. Средний возраст – 53,7±34,7 мес. Во время выполнения I этапа операции Фовлера-Стефенса (ОФС) выявлено 97 (46,4%) абдоминально расположенных яичек. Среди которых длинная петля протока была обнаружена у 29 (29,9%) яичек, для 36 гонад (37,1%) было невозможно достоверно исключить её наличие, облитерированный влагалищный отросток выявлен в 3 (3,1%) случаях. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от методики выполнения второго этапа: первая группа – 27 мальчиков (34 яичка), которым второй этап ОФС выполняли стандартно с использованием лапароскопического доступа. К этой группе отнесены все больные с облитерированным влагалищным отростком брюшины. Во II группе – 51 мальчик (63 гонады) выполняли II этап ОФС в нашей модификации следующим образом: после лапароскопической ревизии брюшной полости с целью уточнения анатомии крипторхического яичка производили мобилизацию яичка с лоскутом париетальной брюшины без пересечения направляющей связки. Через скротальный доступ выполняли мобилизацию влагалищного отростка брюшины до внутреннего кольца пахового канала. Влагалищный отросток вворачивали в брюшную полость и далее лапароскопически завершали мобилизацию яичка. Формировали новый канал в медиальной ингвинальной ямке ипсилатеральной стороны, через который производили низведение яичка в мошонку. Погружали тестикулу во вновь вывернутый влагалищный отросток брюшины с дальнейшей орхидопексией, путем ушивания мясистой оболочки вокруг элементов семенного канатика. Интраоперационно определяли длину, ширину и толщину яичка с последующим вычислением его объема. Через 6 месяцев при контрольном осмотре определяли положение тестикул и их объем. Яички, объем которых уменьшался более 10% от исходных данных, были отнесены к атрофированным, так как по нашим наблюдениям, в дальнейшем во всех случаях происходила их полная атрофия. Из анализа был исключен 1 пациент из первой группы и 2 из второй, в связи с выходом из мониторинга. Для статистической оценки результатов применяли критерий хи-квадрат. Результаты В I группе через 6 месяцев после операции была выявлена тестикулярная атрофия у 5 (15,2%) пациентов, у 2 мальчиков яички были расположены в верхней трети мошонки. Во II группе атрофия развилась у 2 (3,3%) детей, в 4 случаях яички были расположены в верхней трети мошонки. Различия в частоте атрофии между двумя группами оказались статистически достоверны (p<0,05). Заключение Учитывая абсолютную необходимость выполнения скрототомии при любых вариантах низведения яичка, нами предлагается при наличии необлитерированного влагалищного отростка брюшины вне зависимости от длины петли протока производить его мобилизацию через скротальный доступ при II этапе операции Фовлера-Стефенса. Использование предложенного подхода упрощает мобилизацию яичка и позволяет снизить частоту последующей тестикулярной атрофии. 32 Результаты использования оригинальной технологии фиксации «конфликтного» сосуда при вазоуретеральном конфликте у детей Коган М.И., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Шалденко О.А. Ростовский государственный медицинский университет, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; Ростовская областная детская больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-на-Дону, Россия Введение Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) и гидронефроз встречается у 1 из 10002000 новорожденных и является одними из наиболее частых пороков развития верхних мочевых путей. Как причина обструкции ПУС пересекающий нижнеполярный сосуд встречается в 22-44% случаев. Перемещение «конфликтного» сосуда (КС), как альтернатива расчленяющей пиелопластики, получило в последние годы широкое распространение. Методики Hellstrom и Chapman – наиболее часто используемые технологии фиксации КС не лишены недостатков, ограничивающими их использование, особенно у детей. Это определяет актуальность поисков альтернативных технологий фиксации «конфликтного» сосуда при устранении вазоуретерального конфликта. Материалы и методы В течение 10 лет (2003-2013 гг) оперировано 394 ребенка по поводу обструкции ПУС, из которых 253 (64,3%) мальчика и 141 (35,7%) девочки. КС, как причина обструкции выявлен у 87 (22,1%) пациентов. Средний возраст - 99,7±23,9 мес. Пациентам с вазоуретеральным конфликтом выполняли перемещение КС (I группа - 55(63,2%)) и расчленяющую пиелопластику (II группа - 32 (36,8%)). Показанием к операции считали наличие болей, снижение дифференциальной почечной функции на стороне поражения ниже 40%, признаки обструкции по данным диуретической ренографии, рецидивирующее течение инфекции мочевых путей (ИМП) на фоне гидронефроза III-IV по SFU. Пациентам выполняли ангиолизис, мобилизацию ПУС, если этого было достаточно, для восстановления уродинамики, производили перемещение и фиксацию сосуда по оригинальной технологии. Остальным больным формировали антевазальный анастомоз. Перемещение КС выполняли открытым способом (32(58,2%) ребенка) и с использованием лапароскопического доступа (23(41,8%) пациента). Технология, заключалась в фиксации сосуда фасциальным лоскутом, сформированным из соединительно-тканной оболочки передней стенки лоханки. Выкраивали П-образный лоскут шириной 1,5-2,0 см и основанием, расположенным у основных почечных сосудов, на него помещали сосуд (сосуды). Прошивали свободный край лоскута отдельными узловыми швами и фиксировали у его основания, на расстоянии не менее 1,5 см от ПУС, в результате получали «гамак» с помещенным в него сосудом (сосудами). Послойно ушивали дефекты брюшины, завершали операцию. Контрольная реносография выполнялась через 1,3,6 и 12 месяцев. Изотопная ренография через 12 мес. Результаты Из исследования были исключены 9 человек (7 и 2 пациентов из I и II групп соответственно), которые в послеоперационном периоде не явились для очередной консультации. Положительный результат получен у 46(95,8%) детей I группы и 29(96,5%) пациентов II группы, у которых через 1 год в послеоперационном периоде отсутствовали боли и проявления ИМП, выявлено уменьшение ПЗР и увеличение дифференциальной почечной функции, средние значения в I группе составили 11,4±1,32 мм и 39,7±4,1% соответственно, а во II группе - 12,1±0,94 мм и 38,9±5,1%. У 2 (4,2%) пациентов из I группы и 1 (3,3%) из II группы наблюдалось снижение дифференциальной почечной функции, отсутствие положительной динамике ПЗР, периодические боли и рецидивирующее течение ИМП. Заключение Перемещение КС с фиксацией с помощью предложенной технологии при использовании дифференцированного подхода к выбору типа хирургического вмешательства позволяет добиться результатов сопоставимых с эффективностью расчленяющей пиелопластики. Использование фасциальной оболочки передней стенки лоханки для фиксации сосуда у детей надежная и безопасная хирургическая технология, расширяющая спектр существующих способов фиксации КС. 33 Эффективность объемобразующих препаратов в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса Чепурной Г. И., Сизонов В.В., Добросельский М.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Макаров А.Г., Горишняя Е.Е. Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии, травматологии и ортопедии; Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологииандрологии; Ростовская областная детская больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-наДону, Россия Актуальность В настоящее время эндоскопические вмешательства рассматриваются как метод первой линии в хирургическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Относительно низкая эффективность эндоскопической хирургии по сравнению со стандартными открытыми антирефлюксными операциями определяет интерес к поиску новых объемобразующих препаратов и совершенствование методик эндокоррекции. Материалы и методы С 2000 по 2013 год эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) выполнена 1431 пациенту на 2035 мочеточниках, среди пациентов 386 (27%) мальчиков и 1045 (73%) девочек. В нашей клинике при ЭКР использовалась технология STING, выполняемая одним составом хирургов. Из исследования исключены случаи пузырно-мочеточникового рефлюкса в удвоенные верхние мочевые пути, наличия парауретеральных дивертикулов и выраженной эктопии устьев мочеточников. Правосторонний ПМР был у 358 (25%) детей, левосторонний у 472 (33%) пациентов, двусторонний - 601 (42%) случай. Средний возраст составил 48±3 мес. Нами использовалась международная система классификации рефлюкса, согласно которой пациенты распределены следующим образом: I степень – 100 (7%), II – 630 (44%), III - 687 (48%), IV степень – 14 (1%). При ЭКР использовались 2 вида объемобразующих веществ – DAM+ и Vantris. Пациенты разделены на две группы. I группа – 1389 пациентов (1979 мочеточника) использовался полиакриламидный гель (DAM+); II группа – 42 пациента (56 мочеточников) ЭКР выполнялась кополимером полиакрилового поливинилового спирта (Vantris). Возраст пациентов, гендерное распределение, степень рефлюкса сопоставимы в обеих группах. При оценке групп использовался критерий Фишера. Эффективность ЭКР оценивали через 4 месяца после операции по результатам контрольной микционной цистографии. Результаты В I группе, при использовании DAM+ после первой инъекции ПМР устранен у 1042(75%) пациентов, после второй ЭКР рефлюкс устранен у 58 (4%) детей, суммарная эффективность - 79%. Во II группе после первой инъекции Vantris у 38(90%) пациентов рефлюкс не регистрировался, после второго введения импланта ПМР устранен у еще одного (3%) ребенка, общая эффективность для больных II группы 93%. Эффективность введения объемобразующего препарата у пациентов II группы достоверно выше как после первого, так и после второго введения (p≤0,05). После неудачи повторного ЭКР выполнены открытые антирефлюксные вмешательства 129 (9%) пациентам. Выводы Учитывая единый технологический подход, использованный у пациентов обеих групп, одинаковый состав оперировавших хирургов, однородность сравниваемых групп по степени рефлюкса, возрастной и гендерной структуре, можно предположить, что выявленная более высокая эффективность эндоскопической хирургии у пациентов II группы связана со свойствами использованного импланта. 34 Методы коррекции искривления полового члена при гипоспадии у детей Суров Р.В., Сурцев К.С. МБУЗ ДГКБ№5, Кемерово, Россия Актуальность При обсуждении проблемы гипоспадии, урологи и хирурги преимущественно сравнивают методы уретропластики. Единственную цель, которую ставят перед собой многие хирурги – это вывести наружное отверстие уретры на головку. Но гипоспадия – это порок всего полового члена и если мы хотим получить абсолютный функциональный и эстетический результат, то ортопластика должна занимать такое же важное место, как и уретропластика. Во взрослом возрасте искривление полового члена часто становится доминирующей жалобой. Материалы и методы С декабря 2012 г. по март 2014 г. в отделении детской урологии МБУЗ ДГКБ №5 г. Кемерово было прооперировано 28 пациентов с гипоспадией в возрасте от 1 до 16 лет, из них 25 пациентов были прооперированы первично, 3 пациента повторно, оперированные ранее в других клиниках (2 свища, 1 дивертикул артифициальной уретры). Среди 25 первичных пациентов было: 16 венечных форм гипоспадий, 3 стволовые, 2 мошоночные, 4 гипоспадии по типу хорды. Во всех случаях операция начиналась с проведения процедуры degloving, так называемого «раздевания» полового члена. Разрушение патологических связей между оболочкой dartos и фасцией Бака, в ряде случаев приводит к устранению небольшого искривления. После выполнения degloving всем пациентам проводился тест с искусственной эрекцией по Gitz путем введения физиологического раствора хлорида натрия в кавернозные тела. У 14 (56%) пациентов сохранялось искривление, которое требовало коррекции, проводилось выделение дорсального сосудисто-нервного пучка и пликация белочной оболочки кавернозных тел. При этом на белочную оболочку наносились множественные неглубокие разрезы в зоне пликации (в отличие от методики TAP или Nesbit, где белочная оболочка рассекается на всю глубину или частично иссекается соответственно). Отдельные швы выполнены нитями PDS 4-0 или 5-0, узлами внутрь. Далее фасция Бака восстанавливалась. В 4 случаях перед проведением пликации белочной оболочки кавернозных тел была проведена обширная мобилизация нативной уретры вплоть до бульбозного отдела (1 пациент с гипоспадией по типу хорды, 2 – при стволовой гипоспадии и 1 при венечной гипоспадии и выраженной ротации полового члена). Во всех случаях удалось добиться лишь частичной коррекции искривления и ортопластика дополнена дорсальной пликацией кавернозных тел, однако у данной группы пациентов пликация проведена более щадящая. По сути, проводилась субтотальная процедура disassembly. У 2 пациентов с мошоночной гипоспадией проводилось также иссечение уретральной площадки и рубцовых тканей по вентральной поверхности, далее выполнен 1-й этап операции Bracka (препуциальным графтом или слизистой щеки). Методики, направленные на удлинение вентральной поверхности не проводились, так как отдаленные результаты этих методов недостаточно изучены при гипоспадии и больше известны при болезни Пейрони у взрослых. Результаты После завершения ортопластики повторялся тест с искусственной эрекцией и во всех случаях мы были удовлетворены результатом. У 24 пациентов было достигнуто полное устранение искривления. У 1 пациента с мошоночной гипоспадией и выраженным искривлением 90 град, после ортопластики сохранялось искривление не более 15 градусов, которое мы посчитали допустимым. Ни в одном случае не было осложнений, связанных с проведением этапов ортопластики. Таким образом, комплексный подход в лечении искривления полового члена, применение различных методов коррекции, может привести к практически полному устранению искривления, что по нашему мнению также значимо, как и хорошая уретропластика, в достижении идеального функционального и эстетического результата. 35 Комплексное лечение порока развития полового члена у больных с экстрофией и эписпадией Ю.Э.Рудин, Д.В.Марухненко, Д.К.Алиев ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва, Россия Укорочение длины кавернозных тел в два раза, дорсальная деформация, отсутствие мочеиспускательного канала и нарушение удержания мочи характеризуют порок развития полового члена при экстрофии-эписпадии комплексе. За период с 1996 по 2013гг оперировано 98 пациентов: 76 мальчиков с экстрофией и 22 - с эписпадией в возрасте от 1 года до 17 лет. Первичных больных было 75 (76%), ранее были оперированы в других клиниках - 23(23%). У больных с экстрофией первым этапом выполняли закрытие пузыря с пластикой шейки, мобилизацией ножек полового члена и сведением лонных костей. Затем в возрасте 1-2 лет выполняли пластику полового члена и уретры по Cantwell в модификации у детей с экстрофией и эписпадией. Суть модификации в - устранении деформации путем полного выделения кавернозных тел на протяжении висячего отдела уретры, иссечения остатков дорсальной хорды (порочной диспластичной кавернозной ткани мочеиспускательного канала), устранении диспропорции дорсальной и вентральной порции кавернозных ой структур полового члена путем нанесения множественных поперечных послабляющих насечек или установки заплат на дорсальной поверхности (графтинг). Формирование уретры выполняли из уретральной площадки при первичных операциях или тубуляризированным лоскутом крайней плоти на сосудистой ножке при необходимости замещения дефицита уретры . Мочеиспускательный канал перемещали под кавернозные тела полового члена. Важным этапом операции считается идентификация и сохранение сосудисто-нервного пучка(a.dorsalis penis , n. dorsalis penis) отвечающего за кровоснабжение головки полового члена и эрекцию. Далее формировали контур полового члена и проводили пластика крайней плоти. Дренирование мочевого пузыря осуществляли пункционной эпицистостомой и уретральным катетером. Осложнения в виде свищей уретры наблюдали у 21ребенка(21%). Повторные операции были успешны. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6мес. до 16 лет. Мы сравнили длину члена у больных, которым не сводили лонные кости и не проводили представленный комплекс лечения с нашими результатами. Размер члена у больных получивших комплексное лечение оказался длиннее в среднем на 27%. Таким образом, сведение лонных костей с мобилизацией ножек кавернозных тел во время первичного закрытия мочевого пузыря у больных с экстрофией и мобилизация кавернозных тел на протяжении висячего отдела уретры и полным устранением деформации с помощью множественных насечек или графтинга в сочетании с пластикой уретры тубуляризированным лоскутом в случае дефицита уретры, позволяет увеличить длину полового члена на 25-30%. 36 Модификация пластики шейки мочевого пузыря по Келли у детей с экстрофией и эписпадией Ю.Э. Рудин, Д.В. Марухненко, Ю.Э. Чекериди, Д.К. Алиев. ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва, Россия. Недержание мочи является основной проблемой лечения экстрофия-эписпадия комплекса. Недостаток тканей передней брюшной стенки создает трудности выполнения пластики шейки мочевого пузыря и часто требует проведения подвздошной остеотомии для перемещения лонных костей к центру и закрытия дефицита мягких тканей в лонной области. С 1996-2012 оперировано 156 детей с экстрофией (103 новорожденных). Оригинальный шов на лонных костях позволяет перемещать мышцы передней брюшной стенки к центру при первичном закрытии мочевого пузыря в сочетании с пластикой шейки. Повторная пластика шейки (Келли, Янг Диас) выполняется через 2-3 года. Нами предложена модификация пластики шейки (35 больных за период 2011-2013гг). Помимо срединного разреза, мобилизация мочевого пузыря от лонных костей на всем протяжении выполняется через два параректальных разреза в области лонных костей с сохранением массива мышц передней брюшной стенки без подвздошной остеотомии. Отдаленные результаты показали, что число неудач пластики шейки мочевого пузыря сократилось с 16% до 5%. Отмечается рост мочевого пузыря и увеличение сухих промежутков у больных с экстрофией, даже в группе детей с микроцистисом. Модификация пластики шейки мочевого пузыря в виде оригинального шва на лонные кости при первичном закрытии и мобилизация мочевого пузыря при повторной пластике шейки через два паравезикальных разреза, позволяет сохранить запас тканей передней брюшной стенки и надежно укрыть сформированную шейку мочевого пузыря без подвздошной остеотомии. 37 Сравнительная характеристика результатов двухэтапного лечения задней гипоспадии у детей Барухович В.Я., Соловьев А.Е., Спахи О.В., Зайцев С.М., Кокоркин А.Д., Пахольчук А.П., Комашко А.А. Запорожский государственный медицинский университет; Запорожская областная детская клиническая больница, г. Запорожье, Украина Одноэтапная коррекция передней и средней гипоспадии сегодня считается общепринятой, однако, не смотря на то, что многие авторы показывают высокую эффективность одноэтапных операций и при задней гипоспадии, остаются сторонники двухэтапных методик лечения этой тяжелой формы. Цель Оценить результаты двухэтапных операций при задней гипоспадии у детей. Материалы и методы Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения 89 пациентов с задней гипоспадией, которые оперировались двухэтапными методиками с 1992 по 2013 год. В зависимости от особенностей оперативных вмешательств, возраста больных, принципов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больные разделены на 2 группы. В первую группу вошли 26 больных оперированных с 1992 по 1996 год, во вторую группу - 63 пациента, находившихся в клинике с 1997 по 2013 год. Средний возраст пациентов первой группы соответствовал 4,7 годам и варьировал от 2 до 14 лет. Возраст детей второй группы варьировал от 6 месяцев до 6 лет, средний возраст составил 2,1 года. На первом этапе больным первой группы, после коррекции деформации кавернозных тел, производилась кожная пластика по Омдредану. На втором этапе уретропластика производилась до уровня венечной борозды с использованием принципа Thiersch-Duplay. Отведение мочи осуществлялось через уретральный катетер Нелатона № 8-12 по Шарьеру в течение 7-10 дней. После окончания операции накладывалась марлевая давящая повязка с глицерином. Пациенты второй группы оперировались с применением микрохирургической техники и 2,5-кратного оптического увеличения, методикой предложенной Smith E.D. (1973). С целью улучшения васкуляризации кожи полового члена за месяц перед первым и вторым этапом оперативного лечения у больных второй группы местно использовался гель 2,5% дигидротестостерона. На первом этапе у пациентов второй группы обязательным являлось максимально возможное выделение кавернозных тел. После создания искусственной эрекции при наличии деформирующих соединительнотканных тяжей производилось их иссечение. В 4 случаях у больных с промежностной формой гипоспадии для полного выпрямления кавернозных тел применяли дорзальную пликацию по Nesbitt. Затем производилась деэпителизация дорсальной и боковых поверхностей головки полового члена с сохранением головчатой части уретральной площадки. Закрытие созданной раневой поверхности осуществлялось лоскутами Byars с подшиванием их симметрично по дорсальной поверхности головки и ствола полового члена. 12 пациентам с промежностной гипоспадией на первом этапе формировали проксимальную часть неоуретры по методике Thiersch-Duplay до пеноскротального угла. На втором этапе из кожи вентральной поверхности формировали неоуретру двухрядным непрерывным встречным внутрикожным швом с формированием меатуса на головке. У 24 пациентов перед уретропластикой, для выбора кожного лоскута с максимальной васкуляризацией использовали лазерную допплеровскую флоуметрию (Патент UA 74917 от 12.11.2012). Для дополнительной герметизации, перед наложением швов на кожу, неоуретру укрывали васкуляризированным лоскутом поверхностной фасции полового члена. Применяли рассасывающийся атравматический шовный материал 6-7/0. При наложении повязки использовали самоклеющуюся адгезивную пленку “Tegaderm”. Отведение мочи осуществляли в течение 7-10 дней предложенной нами методикой (Патент UA 70517 от 11.06.2012). Пациентам с промежностной формой гипоспадии и при значительной длине неоуретры, дополнительно устанавливали пункционную цистостому с применением набора “Cystofix”. Половой член фиксировали широкой лейкопластырной полоской к передней брюшной стенке в положении гиперкоррекции. Результаты Сроки наблюдения за больными с задней гипоспадией, у которых использовалась двухэтапная методика, составили от 6 месяцев до 20 лет. Табл. 1. Сравнительная оценка осложнений при двухэтапном лечении задней гипоспадии Осложнения Свищи неоуретры без меатостеноза Свищи неоуретры с меатостенозом Стеноз неоуретры Ретракция меатуса Искривление полового члена Дивертикул неоуретры Всего осложнений Группы Первая (n=26) 3 (11,5%) Вторая (n=63) 2 (3,2%) 6 (23,1%) 2 (3,2%) 2 (7,7%) 2 (7,7%) 1 (1,6%) 4 (6,3%) 2 (3,2%) 3 (11,5%) 16 (61,5%) 11 (17,5%) Выводы Применение модифицированной методики Smith E.D. с использованием современных принципов и методов гипоспадиологии позволило улучшить результаты лечения детей с задней гипоспадией. 38 Диагностика и лечение детей с клапанами задней уретры Л.Б. Меновщикова, Л.М. Левитская, О.Г. Мокрушина, В.С. Шумихин, Т.А. Склярова, А.И. Гуревич, А.С. Гурская РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Кафедра детской хирургии, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Россия За период с января 2007 года по декабрь 2013 года в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова было обследовано 38 мальчиков с диагнозом клапан задней уретры, из них у 28 детей диагноз был установлен антенатально. Данные антенатальной диагностики и отсутствие самостоятельных мочеиспусканий к концу первых суток жизни, является показанием к катетеризации мочевого пузыря и переводу ребенка в хирургический стационар. Возраст всех детей на момент перевода составил от 1-го дня до 3-х месяцев. Пять детей было переведено из других стационаров в возрасте от 2-х до 3-х месяцев, где они находились на лечении по поводу сопутствующей патологии. Поступление детей осуществлялось в экстренном порядке передом из родильных домов или специализированных стационаров. Диагноз был подтвержден при проведении микционной цистоуретрографии, на которой определялось расширение задней уретры. В отделении всем детям проведено комплексное рентгенурологическое обследование (микционная цистоуретрография, УЗИ почек и мочевого пузыря+допплерография, РИИ почек статическое (DMSA), экскреторная урография). Всем детям выполнялось биохимическое исследование крови с оценкой Са-Р обмена для оценки функции почек. С сентября 2012 года для дополнительной оценки функции почек детям проводилось исследование ферментов мочи, бета-2-микроглобулинов мочи, биохимия мочи. Всем детям была выполнена трансуретральная резекция клапана задней уретры после подтверждения диагноза и стабилизации состояния. Также в зависимости от состояния уродинамики верхних мочевых путей было выделено три группы: первая группа - сочетание КЗУ и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР); вторая группа - сочетание КЗУ с нерефлюксирующим мегауретером (НРМУ); третья группа – сочетание КЗУ с ПМР и НРМУ. В отделении после разрушения клапана задней уретры собирался ритм спонтанных мочеиспусканий с определением объема остаточной мочи (УЗИ), по данным которого у всех детей было выявлено нарушение эвакуаторной и резервуарной функции мочевого пузыря, что потребовало длительного амбулаторного наблюдения и лечения. Все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение на нефроурологическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. В настоящее время у всех детей отмечается улучшение уродинамики верхних мочевых путей и функции мочевого пузыря. У 8 детей (21 %) в настоящее время сформировалась хроническая почечная недостаточность, что требует наблюдения в центре гемодиализа и гравитационной хирургии крови ДГКБ Св. Владимира и решения вопроса о пересадке почки в будущем. 39 Алгоритм антенатального наблюдения беременных с пороками развития МВС у плода М.В.Левитская, Л.Б. Меновщикова, А.И.Гуревич, О.Г. Мокрушина, Е.В.Юдина, В.С.Шумихин, А.С. Гурская ГОУ ВПО РОСЗДРАВА «РГМУ им. Н.И. Пирогова»; Кафедра детской хирургии, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Россия На базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с 2009 года функционирует кабинет дородовой диагностики. За этот период проведено 918 первичных консультаций беременных, из них 643 консультации по поводу пороков развития МВС у плода. Сроки обращения за консультацией в среднем на 29,3 неделе гестации. В 5% при повторном проведении УЗИ экспертного класса диагноз порока развития МВС снят, в 6% - рекомендовано прерывание беременности в связи с некоррегируемым пороком развития, 68% обратились на консультацию после рождения ребенка, 21% выбрали другие лечебные учреждения г. Москва. Нами были сформированы группы наблюдения беременных: первая группа пролонгированного наблюдения; вторая группа – пороки развития с тяжелой социальной адаптацией; третья группа - некоррегируемые пороки развития. На основании консультации, выдается заключение, в котором сформулирован диагноз, тактика ведения новорожденного, а в некоторых случаях указывается учреждение, где необходимо проводить родовспоможение. Также выделяется группа плодов, которым необходим перевод из роддома в специализированный стационар в первые сутки жизни для оказания срочной урологической помощи. С 1998 года по настоящее время в нашей клинике обследовано 1589 детей в возрасте от 0 до 6 месяцев с различными вариантами обструктивных уропатий. За этот период обоснован переход от двух- на трехуровневый вариант диагностической помощи новорожденным и детям раннего возраста, что позволяет на 21% сократить число неоправданных госпитализаций. При отсутствии показаний для экстренного перевода ребенка в стационар, проводится обследование в условиях нефроурологического центра в возрасте 14-16 дней (2 этап). Госпитализация осуществляется при ухудшении уродинамики верхних мочевых путей, наличии инфекционных осложнений (3 этап). Остаются разночтения в приказах о консультировании беременных в кабинете дородовой диагностики после 22 неделе гестации и прерывание беременности до 22 недели гестации, что затрудняет координацию действий между специалистами УЗ-диагностики и детским хирургом, и неблагоприятно влияет на исход заболевания при наличии некоррегируемых пороков развития и пороков с тяжелой социальной адаптацией. Стандартизация протоколов антенатальных УЗИ, взаимодействия между врачами различных специальностей, дополнение приказов ДЗ, приведет к улучшению помощи беременных и новорожденным с пороками развития мочевыделительной системы. 40 Диагностика и лечение мочекаменной болезни у детей Балаганский Д.А., Гудков А.В., Шульга А.А. Сибирский государственный медицинский университет, БСМП-2, Томск, Россия. Актуальность Частота обращаемости детей с уролитиазом увеличивается в последние несколько лет. Дисметаболическая нефропатия приводит к камнеобразованию в раннем возрасте. Конкременты мочеточников у детей могут вызывать почечную колику с быстрым развитием блока почки, что требует экстренной хирургической помощи. Материалы и методы Проведен анализ обращаемости детей с уролитиазом от 1 года до 17 лет в г. Томске. Работа проводилась на базе поликлинического звена (Детское объединение №1 и №2) и детского урологического отделения БСМП №2 г. Томска за период 2011-2013гг. Для исследования обращаемости детей с мочекаменной болезнью в поликлинику было взято детское население в количестве 45900 человек. В детском урологическом отделении проведен анализ 29 историй болезни детей с уролитиазом за последние 3 года. Результаты исследования Анализ обращаемости показал, что в 2012г. в поликлинику обратилось 8 детей с мочекаменной болезнью (0,17‰), в 2013г. – 14 (0,3‰). Госпитализировано в стационар в 2011 году 5 детей, в 2012 году – 13 и в 2013 году – 11 детей. Распределение по возрасту детей, поступивших в стационар: 1-6 лет – 5 чел. (17,2%), 7-11 лет – 6 чел. (20,6%), 12-17 лет – 18 чел. (62,2%). Наиболее часто мочекаменная болезнь встречается у подростков 12-17 лет. Клинические проявления мочекаменной болезни у детей: боль в поясничной области 55,1%, боль в надлобковой области - 17,2%, боль в животе - 20,6%, миграция боли вниз 10,3%, подъем температуры тела - 37,9%, рвота - 41,3%, гематурия (лабораторно) - 58,6%, макрогематурия (моча цвета мясных помоев) - 20,6%, отхождение камней - 22,6%, блок почки - 27,6%. Клиническая картина мочекаменной болезни у детей старшего возраста напоминает таковую у взрослых. Особенности клиники у детей младшего возраста – нелокализованный характер болей, быстрое развитие интоксикационного синдрома. Врожденные аномалии обструктивного характера (гидронефроз) встретились у 2 пациентов (6,9%). Локализация конкрементов: в почке 27,6%, в мочеточнике 51,7%, в почке и в мочеточнике 6,9%, двусторонняя локализация в почках 6,9%. Средний размер конкрементов 6,8мм, самый крупный - коралловидный камень лоханки 30мм. Наличие камней в мочеточнике зачастую вызывает обструкцию верхних мочевыводящих путей (блок почки), что диктует необходимость экстренного оперативного вмешательства. Способы лечения МКБ в стационаре: консервативная терапия - 34,4%, катетеризация и стентирование почки - 10,4%, цистоскопия с литоэкстракцией - 17,2%, уретероскопия с литоэкстракцией - 10,4%, уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией 13,8%, люмботомия с пиелотомией или нефротомией и литоэкстракцией - 10,4%, дистанционная литотрипсия - 3,4%. Среди оперативных вмешательств преобладают эндоскопические операции. Заключение По данным обращаемости отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезнью у детей в г. Томске. В большинстве случаев причиной уролитиаза в детском возрасте является дисметаболическая нефропатия. Врожденные аномалии верхних мочевыводящих путей с нарушением уродинамики могут способствовать камнеобразованию в почках. Одним из рациональных способов оперативного лечения уролитиаза у детей является уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией под видеоконтролем. 41 Первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы у детей и подростков: динамика. Прогноз до 2016 года Филиппова С.И. Ульяновский государственный университет. Институт медицины, экологии и физической культуры, Ульяновск, Россия Введение Ульяновская область (УО) расположена в самом центре Среднего Поволжья, ее территория составляет 37,2 тыс. кв. км. Численность населения на 1.01.12 составляла 1292 799 человек. На долю подросткового населения (15-17 лет) приходится – 3,1% и на долю детского населения (0-14 лет) – 13,4%. Болезни мочеполовой системы в Ульяновской области (УО) занимают 7,6% в структуре первичной заболеваемости. По данным государственной статистики отмечается ежегодный на 1,2 % прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов. По данным ВОЗ, в экономически развитых странах, в структуре заболеваемости населения болезни органов мочеполовой системы (МПС) занимают 7-е место, составляя 5-6%, а в структуре смертности - 1,4-2,2%. Материалы Материалами для анализа послужили данные официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2003-2012 год. Динамика заболеваемости изучалась за 2003-2012гг., прогноз определялся до 2016г. Результаты исследования На долю первичной заболеваемости болезней мочеполовой системы общего населения, в УО, приходится 7,6%; в РФ – 6,2% и в ПФО - 6,5%. Первичная заболеваемость всего населения УО болезнями МПС в динамике за 2003-2012 гг. возросла с 6105,3 до 7104,9 на 100 тыс. человек, прирост составил 16,4%; в ПФО - с 4611,0 до 5713,9 (прирост 23,9%); в РФ - с 4206,9 до 4963,8 (прирост 18%). Моделированный прогноз первичной заболеваемости позволил установить, что к 2016г., заболеваемость в РФ, достигнет 5272,4 на 100 тыс. человек и прирост составит 6,2% к уровню 2012г.; в ПФО – 6524,1 (прирост 14,2%), в УО – 7974,8 (прирост 12,2%). Первичная заболеваемость подросткового населения УО, в динамике, с 2004-2012 гг. возросла с 6495,2 до 6941,6 на 100 тыс. человек (6,9%); в ПФО - с 5755,9 до 7639,4 (32,7%); в РФ - с 5114,1 до 6296,9 (23%). До 2011 года заболеваемость подростков, в УО, была значительно выше, чем в РФ и ПФО. В 2012 году отмечается резкий спад заболеваемости в УО - на 23,7% к уровню 2011 года. Такая динамика заболеваемости может указывать на имеющиеся недостатки в диагностике при работе учреждений первичного звена. Моделированный прогноз первичной заболеваемости позволил установить, что к 2016 году заболеваемость в РФ достигнет 7073,3 на 100 тыс. человек – это на 12,3% больше к уровню 2012 года; в ПФО – 8871,9 (на 16%); в УО – 9016,1 (на 30%). Первичная заболеваемость детского населения УО, в динамике, с 2004-2012 гг. выросла с 2623,4 до 3866,4 на 100 тыс. человек (прирост на 47,4%), в ПФО - с 2881,9 до 3580,5 (24,2%), в РФ - с 2821,0 до 3580,5 (26,9%). Исследования показали, что первичная заболеваемость у детей УО, выше, чем в РФ и ПФО. Моделированный прогноз первичной заболеваемости позволил установить, что к 2016 году заболеваемость у детей, в РФ, достигнет 3388,4 на 100 тыс. человек – это на 5,7% больше к уровню 2012 года; в ПФО – 3992,6 (11,5%), в УО – 5290,9 (36,8%). Заключение В динамике первичной заболеваемости детей и подростков, за период 2004-2012гг., отмечается тенденция к росту. Отмечаемый рост заболеваемости болезней мочеполовой системы, в зависимости от возраста, указывают на актуальность изучения тенденций урологического здоровья населения Ульяновской области, не только в общем, но и конкретно по возрастам. Прогнозирование показателей до 2016 г. показало, что произойдет дальнейший рост показателей. Прогнозируемые показатели в УО более неблагополучны, чем в РФ и ПФО. 42 Мочеточниково-пузырные выбросы в динамике лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей Наконечный Р.А. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, Украина Введение К наиболее часто встречающемуся виду обструктивных уропатий у детей относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Нередко протекая бессимптомно, данный порок при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении приводит к стойкой инвалидизации ребенка. Поэтому актуальными остаются попытки усовершенствования неинвазивных методов диагностики, которые можно использовать многократно с целью мониторинга уродинамики. Лидерство среди них занимает цветная допплерография мочевых путей и непосредственно мочеточниково-пузырных выбросов (МПВ). Материал и методы Характеристику МПВ изучали у 65 больных ПМР II-IV ст. в возрасте от 8 месяцев до 14 лет с помощью цифровой системы ультразвуковой диагностики экспертного класса Toshiba Xario. Детей обследовали в III этапа: I – до лечения ПМР и II – на 3 сутки после эндовезикальной коррекции рефлюкса (по 65 больных), а также III – через 6 месяцев после оперативного вмешательства (58 пациентов). Результаты Все больные ПМР II-IV ст. характеризовались отставанием от показателей практически здоровых детей максимальной, минимальной и средней скоростей МПВ; количества, индекса и минутного объема МПВ, а также ускорения потока и времени МПВ. У большинства пациентов отмечена тенденция к уменьшению объемного потока и объема одного МПВ. Наряду с этим, у всех больных ПМР II-IV ст. обнаружено превышение таких показателей возрастной нормы, как продолжительность МПВ, расстояние от устья мочеточника к средней линии мочевого пузыря и угол МПВ. В основной части пациентов по сравнению с нормой выявлено более высокие значения индексов резистентности и пульсативности МПВ, а также соотношения максимальной скорости МПВ к минимальной. На II этапе обследования у всех больных с ПМР II-IV ст. зафиксировано уменьшение ряда показателей – максимальной, минимальной и средней скоростей МПВ, а также расстояния от устья мочеточника к средней линии мочевого пузыря. В противовес этому, у всех пациентов отмечено увеличение соотношения максимальной скорости МПВ к минимальной и угла МПВ. У большинства больных ПМР II-IV ст. зарегистрировано тенденцию к росту индексов резистентности и пульсативности МПВ; минутного объема, индекса, ускорения потока МПВ и его времени. В этом периоде выявлены и разнонаправленные изменения показателей, а именно количества, продолжительности, объемного потока и объема одного МПВ. Они частично увеличивались или уменьшались, или вообще не имели динамики. На III этапе обследования относительно предыдущих периодов снижались индексы резистентности и пульсативности, а также соотношение максимальной скорости к минимальной. У подавляющего большинства пациентов зафиксирована тенденция к уменьшению расстояния от устья мочеточника к средней линии мочевого пузыря, продолжительности и угла МПВ. В этом периоде у всех пациентов с ПМР II-IV ст. увеличивались максимальная, минимальная и средняя скорости МПВ. А у большинства из оперированых отмечено тенденцию к росту количества, объемного потока, индекса и минутного объема МПВ, а также ускорения потока МПВ и его времени. Почти у половины пациентов по сравнению с предыдущими этапами увеличивался и объем одного МПВ. Разнонаправленные различия выявлены за объемом одного МПВ. Заключение При изучении МПВ у больных ПМР однозначно худшие показатели отмечены у пациентов старшего возраста и с высшими степенями порока. В позднем периоде после эндоскопической коррекции ПМР, изучаемые характеристики МПВ более интенсивно приближались к уровню нормы у младших пациентов и с низшими степенями ПМР. Допплерография МПВ позволяет мониторировать ПМР у детей, а соответственно уменьшить показания к выполнению цистографии. 43 Оценка эффективности применения препарата Роватинекс на этапах ведения больных с гидронефрозом и обструктивным мегауретером Казанская И.В., Бабанин И.Л., Матюшина К.М., Воронцов А.Л. Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, город Москва, Россия Цели и задачи Одной из задач при лечении детей с гидронефрозом и обструктивным мегауретером является восстановление уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Использование хирургических и эндоскопических методов лечения оказывает положительное влияние на пиелоуретральный сегмент (ПУС) и уретеровезикальное соустье (УВС). Разработка способов восстановления уродинамики лоханки и мочеточника является не менее важным на этапах ведения этих детей. Материалы и методы В последние годы в клинической практике при реабилитации уродинамики активно используются фитопрепараты. В предыдущих исследованиях было показано, что препарат растительного происхождения Роватинекс оказывает эффективное действие при длительном "программном" стентировании детей с обструктивным мегауретером и гидронефрозом, предотвращая образование белковой матрицы и снижая солевую инкрустацию стента (Гуденко Ю.А., Казанская И.В. с соавт., 2013). Для оценки влияния препарата Роватинекс на резервуарную, эвакуаторную функции расширенной лоханки и адаптационную (транзиторную) функцию пиелоуретерального сегмента предполагается обследование 30 детей. Группы больных: 10 детей с 1-2 степенями гидронефроза, вторая – 10 пациентов с 3 степенью гидронефроза, третья группа – 10 больных с обструктивным мегауретером после эндоскопического восстановления проходимости УВС. Диуретическая ультразвуковая пиелосонография с компьютерной интерпретацией результатов обследования и оценка качественно-количественного состава белка мочи методом электрофореза с компьютерной интерпретацией полученных данных. Дозировка препарата Роватинекс составляла 1 капсула 2 раза в день в течение 30 дней. Результаты В настоящее время проведено обследование 6 детей с гидронефрозом из 1 группы (8 уродинамических систем), которым оценен характер уродинамических нарушений лоханки, диаметр ПУС и характер нарушений по данным белкового спектра мочи. По данным ультразвукового исследования почек диаметр лоханки не превышал 20 мм (от 8 до 20 мм). Преимущественно имелся дезадаптационный вариант нарушения уродинамики (6 уродинамических систем) и обструктивно-гипертензионный вариант (2 уродинамических системы). Допустимый диаметр ПУС от 1,3–4 Шр имелся у 4 детей. У остальных он был уменьшен в незначительной степени. Функциональное состояние почек по данным уропротеинограмм характеризовалось минимально выраженной канальцевой и клубочковой дисфункцией. Выводы Предварительные результаты применения препарата Роватинекс показали, что наибольшее влияние он оказывал на адаптационную (транзиторную) функцию ПУС на этапе динамического наблюдения больных с начальными формами гидронефротической трансформации. Таким образом, Роватинекс может применяться у детей с гидронефрозом 1-2 степени как фитопрепарат, улучшающий транзиторную функцию ПУС. 44 Врожденный гидронефроз в аспекте теории «дозревания» Баранов Ю.В., Цап Н.А. ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия Актуальность Развитие антенатальной УЗ-диагностики и проведение мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности позволяет выявлять врожденный гидронефроз (ВГ) еще внутриутробно. Для объективизации тяжести порока развития, выбора хирургической тактики и улучшения результатов лечения требуется проведение комплексного обследования новорожденного ребенка, по результатам которого, необходимо дать оценку нарушений структуры, функции обеих почек. Однако достоверно не определены сроки и объём проведения исследований. Цель исследования Оценить тяжесть анатомо-функциональных изменений в аномальной почке в зависимости от возраста ребенка, которому антенатально установлен порок развития – врожденный гидронефроз. Материалы и методы В аналитическую выборку включено 192 ребенка с ВГ, критерий включения – выполнение оперативного вмешательства в возрасте от 3 до 10 месяцев. Согласно теории «дозревания» органов новорожденного ребенка, клинический материал разделен на 2 группы по возрастному критерию: I группа - до 3 месяцев - 81 (42,2%) ребенок, II группа – от 3 до 10 месяцев – 111 (57,8%) детей. В обеих группах ВГ установлен антенатально в декретируемые сроки скрининг-УЗИ, новорожденные сопоставимы по массе и срокам гестации, по преобладанию патологии у мальчиков (67,7%), по преимущественно левосторонней локализации ВГ (55,8%). Объем исследований: УЗИ почек (оценивали тактически значимые критерии анатомического строения почек, которые возможно проспективно коррелировать с функциональными отклонениями: степень дилатации чашечно-лоханочной системы, степень сохранности паренхимы), экскреторную урографию (оценка экскреторной функции скомпроментированной почки), динамическую реносцинтиграфию. Результаты и обсуждение При анализе данных УЗИ размеры почек были увеличены в I гр. (по сравнению с возрастными нормами): длина почек составила 74,5±29,5 мм, ширина 38,7±17,3 мм, во II гр. длина почек составила 77±26 мм, ширина 44±22 мм. Так же в I гр. толщина паренхимы была меньше, чем во II гр.: 5,3±4,1 мм против 6,35±4,35 мм. Дилатация лоханки в I гр. достигала 36,7±29,4 мм, во II гр. – 29,6±23,4 мм. Расширение чашечек в I гр. 12,2±10,5мм, что меньше, чем во II гр. – 15,7±14,4 мм. По данным экскреторной урографии в обеих группах отмечалось преобладание нарушения экскреции средней и тяжелой степени (96,3%). Отсутствие функции или резкое снижение экскреторной функции почки выявлено у 4 (4,9%) пациентов в I гр. и у 2 (1,8%) больных во II гр. Выявлены существенные различия секреторной функции аномальной почки по результатам динамической реносцинтиграфии: а) отсутствие функции почки выявлено в I гр. у 8 (9,8%) детей, а во II гр. только у 3 (2,7%) больных, б) нарушение секреторной функции средней степени тяжести определено у 1 (1,2%) больного в I гр. и у 3 (2,7%) детей II гр., в) нарушение экскреторной функции аномальной почки тяжелой степени выявлено у 72 (88,9%) детей в I гр. и у 107 (96,4%) больных во II группе. Сравнительная характеристика групп по исследуемым параметрам не показала преимуществ во II группе. Выводы 1. При антенатальной диагностике врожденного гидронефроза диагностическая и лечебная программа для новорожденного ребенка начинается на 3-4 сутки жизни с выполнения УЗИ МВС и завершается полным урологическим обследованием в течение первого месяца жизни. 2. Комплексное обследование новорожденных детей позволяет достоверно оценить анатомо-функциональное состояние аномальной почки. 3. Прогрессирующие патанатомические и функциональные нарушения аномальной почки у детей старше 3 месяцев не позволили констатировать эффективность терапии «дозревания» и потребовали выполнения оперативного вмешательства. 45 Профилактика миграции синтетических имплантатов при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей Бабанин И.Л., Казанская И.В., Гельдт В.Г., Шуваев А.В., Староверов О.В., Кузовлева Г.И., Хватынец Н.А. Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Центр оперативной андрологии и эндоскопической урологии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва, Россия Введение В настоящее время основным методом лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей является эндоскопическая коррекция. Впервые для подслизистой имплантации был использован синтетический полимер тефлон, который позиционировался как биоинертный и безопасный материал. Однако через 2 года после применения тефлона в зарубежной литературе появились противоречивые сообщения. Одни авторы свидетельствовали о его безопасности, другие описывали случаи миграции тефлона в лимфатические узлы, печень, легкие, мозг и в том числе у детей. В течение последних 10 лет предложено большое количество синтетических полиакриламидных гидрогелей, которые, так же как и тефлон гарантируют биоинертность и безопасность. Вместе с тем после их широкого клинического применения в отечественной и зарубежной литературе, так же появились сообщения о миграции, токсичности и биодеградации этих синтетических гидрогелей. Таким образом, все попытки совершенствования существующих синтетических гидрогелей, равно, как и создания новых, во многом считается бесперспективным, так как все гидрогели обладают тиксотропными свойствами, которые провоцируют истечение их из места вкола иглы и миграцию по организму, поэтому профилактика миграции синтетических материалов является актуальной задачей. С целью профилактики миграции синтетических материалов нами был разработан метод комбинированной имплантации коллагена и синтетического полимера, заключающийся в ведении в центр предварительно сформированного подслизистого коллагенового болюса синтетического имплантата в соотношение 2:1. (Патент № 2457792 от 10.08.2012). Такие свойства коллоидного раствора коллагена, как большие размеры частиц (более 1000 микрон) и их волокнистая структура (проколлаген) обеспечивают надежную физическую связь частиц между собой, что полностью исключает миграцию, как самого коллагена, так и введенных внутрь него синтетических материалов, а так же предотвращает истечение синтетического материала из места вкола. Материал и методы За период 2012-2013 гг. эндоскопическая коррекция выполнено у 168 пациентов с ПМР 24 степенью. На основании результатов контрольного обследования повторное эндоскопическое лечение было показано 43 пациентам в возрасте 4-8 лет (из них было 29 девочек и 14 мальчиков) с 3-ей степенью ПМР, двустороннее поражение отмечалась у 32 пациентов. Обострения пиелонефрита после первичной эндоколлагенопластики были купированы у всех детей. В большинстве случаев по данным рентгеноурологического обследования нарушений анатомо-функциональное состояние почек не было. Гипоплазия почки диагностирована у 8 пациентов, а клиника гиперактивного мочевого пузыря сохранялась у 47 % детей. Всем пациентам выполнена комбинированная имплантация коллагена и синтетического полимера. При контрольном ультразвуковом обследовании в послеоперационном периоде у 6 пациентов отмечалась картина уретерогидронефроза. Трансуретральное дренирование верхних мочевых путей потребовалось только в двух случаях осложнившихся обострением пиелонефрита. Результаты По данным контрольной цистографии проведенной через 12 месяцев после комбинированной имплантации коллагена и синтетического полимера исчезновение ПМР наблюдалось в 86% случаев, снижение степени рефлюкса до 1-2 степени - у 9,3% детей. Реимплантация мочеточника потребовалась 2 (4,7 %) больным. Общая эффективность эндоскопического лечения (эндоколлагенопластика + комбинированная имплантация) составила 93%. Заключение Наш 20 летний опыт эндоскопического лечения детей с ПМР позволяет нам утверждать, что коллаген является золотым стандартом безопасности, а синтетические имплантаты эффективности, их комбинированное использование поможет создать золотой стандарт безопасности и эффективности. 46 Антеградная лазерная эндопиелотомия в лечении рецидивной стриктуры лоханомочеточникового сегмента у детей Арустамов Л.Д., Рудин Ю.Э., Гурбанов Ш.Ш., Лагутин Г.В. ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава РФ, г. Москва, Россия. Введение Антеградная лазернная эндопиелотомия у взрослых пациентов успешно применяется в лечении стриктур зоны лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). В детской практике эффективность данного метода обсуждается и окончательно не определена. Целью исследования было оценить возможности эндопиелотомии у детей с рецидивными стриктурами ЛМС Материалы и методы За период с 2008-2013гг проведена перкутанная антеградная лазерная эндопиелотомия у 16 больных с рецидивной стриктуры ЛМС детского возраста от 1 до 6 лет (средний возраст 3,4 года). Все 16 пациенты в анамнезе имели открытую (14), либо лапароскопическую (2) пластику зоны ЛМС. Наблюдались увеличение дилятации мочевыводящих путей, клинически значимое снижение функции почки, атаки пиелонефрита. Камни почек размерами от 0,6 до 1,2 см были выявлены у 7 (43%) детей. Протяженность стриктур варьировала от 0,2 до 1,0 см (в среднем 0,75 см). В зависимости от возраста ребенка и размеров камней, а так же строения ЧЛС применялись нефроскопы различных диаметров: универсальный детский нефроскоп 9,5 Ch, мини-нефроскопы 15 Ch, стандартные нефроскопы с тубусами 22, 24 и 26 Ch. Доступ выполнялся под комбинированным ультразвуковым и рентгенотелескопическим наведением. 12 пациентов (75%) были прооперированы с применением детских нефроскопов. В 4 случаях (25%) использовались стандарные нефроскопы 24 СН. Для хорошей визуализации зоны стриктуры и верхней трети мочеточника доступ осуществлялся через чашечки верхней половины почки. Зону стриктуры рассекали гольмиевым лазером, продольными разрезами через все слои до периуретеральной клетчатки. Наиболее частой причиной рецидива стриктуры были разрастания грануляционной ткани, деформирующие ЛМС. Для дезинтеграции камня также применялся гольмиевый лазер или комбинированная литотрипсия аппаратом EMS LithoClast Master. Операция заканчивалась установкой внутреннего стента 5 – 7 Ch сроком от 4 до 8 недель и нефростомического дренажа. Для лечения резидуальных камней применялась дистанционная литотрипсия. Результаты Продолжительность операции варьировала от 25 до 110 минут (в среднем 53 минуты). Интраоперационно и в послеоперационном периоде мы не наблюдали таких серьезных осложнений, как перфорацию или повреждение органов, выраженное кровотечение требующее трансфузию крови. Продолжительность пребывания в клинике в среднем составила 3,4 дней. Средняя величина кровопотери составила 55 мл. Контрольное обследование проводили через 3, 6 и 12 месяцев. Эффективности лечения заключающейся в удовлетворительной проходимости зоны стриктуры, стабилизации или улучшении функционального состояния почки, уменьшении степени или отсутствии дилятации мочевых путей удалось добиться в 13 (81,2%) случаях. Заключение Эндоскопическая перкутанная антеградная лазерная пиелотомия при лечении рецидивных стриктур ЛМС наиболее эффективна у больных с непротяженными стриктурами до 5-8 мм в условиях относительно сохранной функции почки. 47 Перкутанная нефролитотрипсия у детей младшего возраста Рудин Ю.Э. Арустамов Л.Д. Вардак А.Б. ФГБУ «НИИ Урологии Минздрава» г. Москва, Россия. Актуальность Мочекаменная болезнь остается одним из распространенных заболеваний в практике детского уролога. Особую категорию составляют дети до 15 кг с крупными и коралловидными камнями почек, для удаления которых необходим более миниатюрный инструмент. Целью исследования было изучение эффективности перкутанной нефролитотрипсии, при лечении мочекаменной болезни у детей младшего возраста от 1 до 3-х лет. Материалы и методы За период с 2008 по 2013 год в детском уроандрологическом отделении ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России нефролитотрипсия выполнена 53 детям в возрасте от 1 до 3х лет. Средний возраст составил 1 год 9 месяцев. Из них 41 (77,3%) мальчиков и 12 (22,7%) девочек. 28 (52,8%) пациентов были с коралловидными камнями, у остальных 25 (47,2%) пациентов были камни лоханки. Средний размер камня составил - 26,1мм. (15 - 55 мм). Вмешательство проводилось по стандартной методике, все пациентам выполнялась цистоскопия, катетеризация мочеточника. В положении на животе под ультрозвуковым и рентгенологическим наведением осуществлялась пункция чашечно-лоханочной системы. В 34-х случаях (64,1%) пункция осуществлялась через нижнюю чашечку, в 19-и (35,9%) через среднюю и у одного ребенка было выполнено два доступа. У 48 (90,5%) детей вмешательство выполнено с помощью мини-нефроскопа с тубусами 12, 15 и 16,5 СН и для дезинтеграции камня использовался гольмиевый лазер «Auriga» с волокном диаметром 365 и 600 мкм. И только в 5 (9,5%) случаях, когда позволял размер почки, использовался стандартный нефроскоп 24 Ch и комбинированная литотрипсия (ультразвуковая и пневматическая). Все вмешательства заканчивались установкой нефростомы. Длительность операции составила от 25 до 130 минут, в среднем 76,9 минут. В послеоперационном периоде всем пациентам выполнялась инфузионная и антибактериальная терапия по результатам бактериологического исследования мочи. После активизации больных на 1 – 3 сутки выполнялись обзорная урография и антеградная пиелоуретерография. При отсутствии резидуальных камней и нарушений пассажа мочи – нефростомический дренаж удалялся. Результаты Эффективность нефролитотрипсии у этих пациентов составила 73,6% (39 пациентов). Остальным 14 (26,4%) пациентам с резидуальными камнями в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена дистанционная литотрипсия. Из осложнений можно отметить значительное кровотечение у 2 пациентов, которым потребовалось переливание препаратов крови. Гипертермия отмечена 6 (11,3%) пациентов. Мы не наблюдали ни одного случая септического и бактериотоксического шока. Заключение Мини-перкутанная нефролитотрипсия у детей младшего детского возраста является предпочтительным и эффективным методом лечения нефролитиаза, однако в 26,4% возникает необходимость в сочетании метода с дистанционной литотрипсией. Учитывая миниатюрность органа и для уменьшения числа геморрагических осложнений предпочтительно выполнение данного вмешательства одним доступом. Возникновение даже не большого кровотечения во время операции, является грозным осложнением, учитывая малый объем циркулирующей крови у ребенка. 48 Оптимизация интраоперационной диагностики состояния паренхимы яичка при крипторхизме у детей. Комарова С.Ю. ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия Актуальность Крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек, что подтверждают гистологические исследования. Имеют место атрофия герминативного эпителия, перитубулярный фиброз, массивные отложения коллагена. Помимо тестикулярных изменений обнаруживают аномалии развития сосудистого русла и семявыносящей системы. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. В пользу первичной дисгенезии свидетельствует большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока при крипторхизме. Совершенствование методов диагностики крипторхизма, внедрение новых сонографических методик, таких как гистиограмма яичка и придатка, дает возможность определять и прогнозировать степень дисгенезии порочной гонады на дооперационном этапе, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Одним из критериев дисгенезии неопустившегося яичка являются его размеры, которые стандартно отражаются в протоколе оперативного вмешательства, в то же время объективных методик интраоперационного определения размеров гонады в литературе не отражено и методы определения размеров яичка во время операции остаются субъективными. УЗметоды обследования неопустившегося яичка, на современном этапе, имеют определяющее значение, но реализуются не в полной мере. Определенное недоверие к ультразвуковой дооперационной диагностике вызывает большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Цель исследования Разработать метод интраоперационной оценки эхосемиотику. неопустившегося яичка и изучить его Материалы и методы С 2011 года в клинике детской хирургии внедрен метод интраоперационной сонографии. Измерение яичка во время оперативного лечения проводилось аппаратом «Медисон» Sonoace Х8 линейным датчиком 5,0-7,5 МГц, с использованием В-режима и допплеровского картирования. Предварительно датчик обрабатывается по алгоритму обработки исследовательского инструментария. Само исследование проводится через стерильную перчатку, заполненную стерильным раствором, предварительно смазанную со стороны датчика стерильным вазелиновым маслом. Невозможность получать информацию на малых глубинах компенсируется полученной «водной подушкой», с помощью которой более чётко и подробно определяются мелкие структуры яичек такого малого размера. Обследование порочной гонады проводится после выведения её на поверхность операционного поля: а) в В-режиме с визуализацией структурности яичка и получения размеров, б) в допплеровском спектральном режиме (оцениваются скоростные показатели кровотока), в) в режиме ЦДК (цветное окрашивание сосудистого русла яичка), г) гистография с получением значений среднего значения серого (СЗС) ткани яичка (определяется эхоплотность яичка). Результаты и обсуждение В 176 случаях установлена гипоплазия яичка по критериям: 1 - размеры порочной гонады (длина, ширина, толщина), 2 - цвет (бледное, физиологической окраски, выраженный сосудистый рисунок), 3 - консистенция (эластичное, дряблое, плотное), 4 - выраженность сосудистого рисунка. Разработаны УЗ-критерии интраоперационной оценки степени гипоплазии яичка: 1 степень – яичко размерами меньше возрастных норм, но не меньше 10 мм, средней или умеренно пониженной эхогенности. Кровоток определяется в ткани в виде множественных эхосигналов. Гистограмма – более 80 СЗС; 2 степень – яичко представлено эхонегативной и неоднородной структуры тканью, размеры от 5 до 10 мм. Кровоток определяется и в ткани яичка в виде множественных эхосигналов. Гистограмма 60 – 80 СЗС; 3 степень – яичко (не определяется), а образование на месте яичка представлено оболочками - линейные эхопозитивные структуры, резко заканчивающиеся в мошонке/или в паховом канале (размеры менее 5 мм), кровоток определяется только в остатках семенного канатика в виде единичных эхосигналов. Гистограмма – менее 60 СЗС. Заключение Протокол интраоперационного обследования яичка при крипторхизме, комплекс его сонографических характеристик позволяют у всех пациентов объективизировать диагноз гипоплазии неопустившегося яичка. В группе детей от 0 до 3 лет гипоплазия яичка выявлена у 56,4% мальчиков. 49 Патогенез сопутствующей патологии верхних мочевых путей у детей с эктопическим уретероцеле Абдуллаев Ф. К., Кулаев В. Д., Николаев В. В. ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва, Россия Введение Эктопическое уретероцеле (ЭУ) – одна из форм обструкции терминального отдела мочеточника, приводящая к наиболее тяжелому нарушению уродинамики верхних мочевых путей. У пациентов с ЭУ часто имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или нерефлюксирующий уретерогидронефроз (НУГН) с противоположной стороны или ипсилатерального нижнего сегмента при удвоении почки. Неверная трактовка патогенеза этих состояний при разработке лечебного плана может привести к серьезным тактическим ошибкам. Целью настоящего исследования являлось определение патогенеза сопутствующей патологии верхних мочевых путей на основе анализа результатов эндоскопической электроинцизии уретероцеле. Материал и методы В отделении урологии ФГБУ РДКБ Минздрава РФ 80 детям произведена эндоскопическая электроинцизия 82-х эктопических уретероцеле (в 76 случаях – удвоенного мочеточника). При удвоении почки у 48 детей имелась патология ипсилатерального мочеточника нижнего сегмента: у 24 – по 8 ПМР I, II, и III степени соответственно, у 24 - НУГН. Аномалия контралатерального мочеточника обнаружена у 20 детей - 14 ПМР и 6 НУГН. Всем пациентам выполнена эндоскопическая электроинцизия уретероцеле. Результаты Через 6-9 месяцев после вмешательства сокращение мочеточника с уретероцеле и НГУН ипсилатеральных нижних сегментов удвоенных почек зафиксировано у всех пациентов. Обструкция контралатерального мочеточника разрешилась у 5 больных (83,3%). Самоликвидация контралатеральных и ипсилатеральных ПМР произошла лишь в 2 (14,3 %) и 4 (16,7 %) случаях соответственно, у детей с наименее выраженной латерализацией устьев мочеточников. Более того, в 6 (75%) наблюдениях степень ПМР ипсилатеральных нижних сегментов увеличилась с I до III и IV, а 30 (57,7 %) ПМР I - IV степени возникли уже после вскрытия уретероцеле. Заключение Обструкция мочеточника с уретероцеле всегда носит органический характер и обусловлена стенозом, или отсутствием, или шеечно-уретральной эктопией устья. Обструкция ипсилатеральных мочеточников нижних сегментов удвоенных почек и контралатеральных мочеточников в подавляющем большинстве случаев вторична и разрешается после сокращения уретероцеле и восстановления проходимости пузырноуретрального сегмента. Пузырно-мочеточниковые рефлюксы, напротив, чаще всего являются следствием органической патологии терминального отдела мочеточника. Поэтому после сокращения уретероцеле большинство рефлюксов, как контралатеральных, так и нижних сегментов ипсилатеральных удвоенных почек, сохраняются. А в ряде случаев ПМР нижних сегментов появляются или прогрессируют, что обусловлено прекращением механического антирефлюксного воздействия уретероцеле на их аномальные устья. Трансуретральная инцизия ЭУ, помимо лечебного эффекта – восстановления проходимости заинтересованного мочеточника, имеет и дифференциальнодиагностическое значение: сокращение уретероцеле приводит к исчезновению вторичной патологии, вызванной обструкцией шейки мочевого пузыря, и проявляет органическую, требующую дальнейшей коррекции.