Зубаирова Пазилат Алиевна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ПРОГНОЗ И РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ

На правах рукописи
Зубаирова Пазилат Алиевна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ,
ПРОГНОЗ И РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ
ПРИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
14.01.25 - пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Научно-исследовательский институт пульмонологии»
Федерального медико-биологического агентства России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Авдеев Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Баранова Ирина Александровна
Российский государственный медицинский университет Росздрава
доктор медицинских наук, профессор
Цветкова Ольга Александровна
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава»
Защита состоится «______ »________________________ 2010 г. в_____часов
на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ
пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии»
ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)
Автореферат разослан «______»_______________________2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Анаев Эльдар Хусеевич
2
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих
причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ
занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [Murray et al., 1997].
Более того, летальность от ХОБЛ постоянно растет [Mannino et al., 2002]. Согласно
прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин
летальности и на первое – среди всех причин инвалидности у взрослых [WHO, 2002;
Чучалин и соавт., 2006].
Внебольничная
пневмония
(ВП)
также
относится
к
числу
наиболее
распространенных инфекционных заболеваний человека. Пневмонии занимают первое
место среди причин летальности инфекционных болезней человека и 7-е место  среди
всех причин летальности [Mannino et al., 2002]. Заболеваемость внебольничной
пневмонией в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а
летальность среди госпитализированных больных достигает 5-15% [Armstrong et al., 1999;
Kaplan et al., 2002].
ХОБЛ считают фактором риска для развития ВП, и многочисленные исследования,
посвященные изучению ВП, показали, что ХОБЛ упоминается как сопутствующая
патология у 19 - 62% пациентов с ВП [Garcia-Ordonez et al., 2001; Lim et al., 2003]. ХОБЛ
как фоновое заболевание при ВП увеличивает летальность больных, что объясняется
выраженными нарушениями газообмена и высоким числом коморбидных заболеваний у
больных ХОБЛ [Ruiz de Ona et al., 2003; Чучалин, 2006]. Что касается, статистики о
развитии ВП у больных с обострением ХОБЛ, то на сегодня опубликовано лишь
небольшое число работ, посвященных данной проблеме, причем большинство из этих
исследований посвящены больным с крайне тяжелым обострением ХОБЛ – с картиной
ОДН.
Повышение интереса к проблеме пневмонии у больных ХОБЛ связано с появлением
относительно
новых
данных
о
поддерживающей
терапии
ингаляционными
глюкокортикостероидами (иГКС) как факторе риска развития ВП [Calverley et al., 2006;
Kardos et al., 2007; Wedzicha et al., 2008].
Данные о микробном спектре возбудителей пневмонии у больных ХОБЛ также
очень скудны и довольно противоречивы [Lieberman et al., 2002; Ko et al., 2008].
Диагностика ВП у больных с обострением ХОБЛ, а, особенно, при наличии сложного
коморбидного фона, представляет определенные сложности.
3
Обычные клинические и лабораторные критерии ВП (лихорадка, усиление диспноэ,
кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) довольно неспецифичны и, кроме
того, укладываются в картину собственно обострения ХОБЛ [Georgupolos & Anthonisen,
1991]. И, наконец, относительно немного известно о прогнозе больных ВП на фоне ХОБЛ
[Torres & Menendez, 2006].
Нозокомиальная пневмония (НП) является второй самой частой причиной
госпитальной инфекции, достигая 15-20% случаев [Гельфанд и соавт., 2003; Strausbaugh,
2000]. НП чаще развивается у пациентов с фоновой патологией, ведет к увеличению числа
осложнений, летальности, сроков госпитализации, затрат здравоохранения [Чучалин и
соавт, 2005; Craven & Steger, 1995].
Высокая
распространенность
НП
отмечается
в
отделениях
реанимации
и
интенсивной терапии (ОРИТ), особенно среди пациентов, требующих искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) и, несмотря на успехи антибиотикотерапии, остается основной
причиной летальности [Cook et al., 1998; Takano et al., 2002]. В то же время частота НП
стала возрастать и у больных, госпитализированных в общие медицинские палаты [Hanson
et al., 1992; Louie et al., 1991]. К сожалению, исследований, посвященных НП у больных
ХОБЛ, сегодня также практически нет.
Сложность диагностики пневмонии
у больных ХОБЛ стимулирует поиск
информативных маркеров для подтверждения клинически значимой бактериальной
инфекции у больных ХОБЛ. Одним из таких биомаркеров инфекционного воспаления
является С-реактивный белок (СРБ) [Dev et al., 1998]. Доказана высокая диагностическая
ценность экспресс-теста СРБ у больных с внебольничной пневмонией [Flanders et al.,
2004], однако данных о диагностической ценности СРБ и других биомаркеров при
пневмонии у больных ХОБЛ недостаточно.
Цель исследования:
Изучить распространенность, особенности клинической картины, прогноз и роль
биомаркеров при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при
внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ.
2. Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при
нозокомиальной пневмонии у больных ХОБЛ.
3. Изучить диагностическую и прогностическую роль биомаркеров воспаления (СРБ,
IL-6, TNF-а) при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.
Научная новизна:
4
Впервые показано, что:
- распространенность ВП при ХОБЛ составила 19%, распространенность НП при
ХОБЛ  12%;
- больные ХОБЛ с ВП имеют определенные клинические (лихорадка, частые ознобы,
боль в грудной клетке, диспноэ) и лабораторные (высокий уровень СРБ) отличия от
больных ХОБЛ без ВП;
- длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП достоверно больше на 6,6 дней,
по сравнению с больными ХОБЛ без ВП;
- СРБ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики
бактериальной инфекции и пневмонии у больных ХОБЛ: пороговое значение СРБ для
диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет ≥16.5
мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение СРБ для
диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет ≥51.5 мг/л (чувствительность 87%,
специфичность 91%);
- 30-дневная летальность больных ХОБЛ с ВП определяется концентрацией СРБ на
момент госпитализации и индекс коморбидности Charlson;
- при снижении концентрации сывороточного СРБ в течение 48 часов у больных
ХОБЛ с НП летальность составила 15%, при повышении концентрации СРБ в течение 48
часов она увеличилась до 61% (относительный риск 0.25; p<0,05);
- концентрация СРБ и IL-6 были достоверно выше у умерших пациентов ХОБЛ с НП
по сравнению с выжившими;
- концентрации СРБ при НП коррелируют со шкалами CPIS и APACHE II.
Практическая значимость:
У больных ХОБЛ с ВП отмечено более значимое повышение температуры тела,
более частые ознобы, кровохарканье и боли в грудной клетке, по сравнению с больными
ХОБЛ без ВП. Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП существенно выше, по
сравнению с больными ХОБЛ без ВП в среднем, на 6.6 дней. Наличие ВП ухудшает
прогноз больных ХОБЛ. Клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ характеризуется
синдромом системного воспалительного ответа и признаками острой дыхательной
недостаточности.
Определение СРБ является полезным тестом для скрининга и подтверждения
активного инфекционного обострения ХОБЛ, ВП и НП, что важно для решения тактики
лечения данной категории больных.
Внедрение результатов исследования.
5
Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в клиническую
работу пульмонологического и 1-го терапевтического отделений ГКБ №57 г.Москвы.
Основные
положения
диссертации
включены
в
учебную
программу
кафедры
пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Росздрава».
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
- 16-м,17-м,18-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества
(Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009гг.);
- 16-м, 17-м, 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (СанктПетербург, 2006.; Казань, 2007.; Екатеринбург, 2008.; Москва, 2009гг.);
- Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
(Москва 2007, 2008, 2009 гг.);
- Совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры
госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава РФ (Москва, 2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных научных работ в отечественных и
зарубежных изданиях, из которых 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописи. Состоит из введения, глав:
обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных
исследований,
обсуждение
результатов,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций. Иллюстрирована 10 рисунками и 32 таблицами. Библиографический
указатель содержит 25 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация
изложена на русском языке.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе ГКБ №57 в отделении пульмонологии и ФГУ
«НИИ пульмонологии» ФМБА России с 2005 по 2009 гг.
2.1. Пациенты.
В исследование включались больные, госпитализированные в пульмонологическое
отделение стационара по поводу обострения ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ был подтвержден
данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными
6
методами диагностики [GOLD, 2006].
Критерии включения:
- возраст ≥ 45 лет;
- анамнез курения ≥ 20 пачек/лет;
- наличие 2-х и более критериев Anthonisen (усиление одышки, увеличение
продукции мокроты, увеличение гнойности мокроты) [Anthonisen et al., 1987].
Критерии исключения:
- исходная госпитализация больных в отделение интенсивной терапии (ОИТ);
- другие хронические и острые заболевания легких (астма, диффузные бронхоэктазы,
облитерирующий бронхиолит, тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей,
пневмоторакс и др.);
- тяжелые сопутствующие соматические и инфекционные
заболевания в стадии
декомпенсации (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, застойная сердечная
недостаточность);
- опухоли;
- травмы,
- ожоги в предшествующие 7 дней;
- диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, и др.).
2.2. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ.
Исследование носило открытый проспективный и ретроспективный характер.
Все больные с обострением ХОБЛ были разделены на две группы: обострение ХОБЛ
без ВП и обострение ХОБЛ с ВП. Всего было обследовано 123 пациента с обострением
ХОБЛ. Из них у 23 (18,6%) больных была диагностирована ВП. Среди них было 22
мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет.
Пневмония
у
больных
ХОБЛ
определялась
как
появление
«новых»
инфильтративных затемнений на рентгенограмме грудной клетки и наличие симптомов
инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (лихорадка, лейкоцитоз, кашель,
продукция гнойной мокроты, усиление диспноэ, «плевритические» боли в грудной клетке
[Farr et al., 1999]. Тяжесть внебольничной пневмонии оценивалась по индексу CRB-65
[Lim et al., 2003].
У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс
массы тела (ИМТ), симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния,
рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы
артериальной крови, функция внешнего дыхания (петля поток-объем), сопутствующие
заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными и
7
ингаляционными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последнего года,
число перенесенных пневмоний за 3 года. Измерение СРБ и других биомаркеров
осуществляли при поступлении больных в стационар.
Кроме проспективного исследования, был проведен ректроспективный анализ
заболеваемости ВП среди всех госпитализированных больных ХОБЛ за последние 3 года.
Суммарное число пневмоний рассчитывалось на 1000 человеко-лет [Merino-Sanches et al.,
2005]. Проанализирована зависимость заболеваемости пневмоний от возраста больных и
тяжести ХОБЛ.
2.3. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ.
Всего было обследовано 184 пациента с обострением ХОБЛ. Из них у 22 (11,9%)
больных пневмония развилась в условиях стационара (т.е. НП). Среди них было 18
мужчин и 4 женщины, средний возраст которых составил 66,0±11,02 лет.
У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс
массы
тела,
симптомы
и
физикальные
признаки,
общая
рентгенография грудной клетки, общий и биохимический
тяжесть
состояния,
анализ крови, газы
артериальной крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, проведение
курсов терапии системными кортикостероидами, число госпитализаций в течение
последнего года. При необходимости больным проводилась компьютерная томография
легких, бронхоскопия.
Общая оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы APACHI II
[Knaus et al., 1985], оценка наличия НП – по шкале CPIS [Pugin et al., 1991; Luyt et al.,
2004]. Синдром системной воспалительной реакции оценивался по общепринятым
критериям [Dellinger et al., 2008]. Рутинное измерение СРБ осуществляли при
поступлении больных в стационар (СРБ0), при подозрении на развитие НП (СРБ1) и в
динамике на 5-10 день в зависимости от динамики клинической картины (СРБ2).
Концентрацию остальных биомаркеров определяли на момент развития НП.
2.4. Методы исследования.
Оценка клинической картины больных
Учитывались следующие демографические признаки: возраст больных, пол,
индекс массы тела, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет 
годы курения/20).
Питательный статус пациентов оценивался по показателю индекса массы тела
(ИМТ), который рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела / рост2 (кг/м2).
8
Оценка клинических симптомов, таких как кашель и количество мокроты
проводилась по 4-х балльной шкале: 0 – нет симптома, 1 – слабая выраженность
симптома, 2 – умеренная выраженность симптома, 3 – сильная выраженность симптома.
Количественная оценка одышки у больных ХОБЛ проводилась во время
повседневной активности по шкале MRC (Medical Research Council) [Mahler et al., 1985]
и по шкале Borg [Borg, 1982]. Шкала одышки MRC – градации данной шкалы от 0 до 4
баллов (0 баллов – одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки;
4 балла – одышка при минимальной физической активности) [Mahler et al., 1985]. Шкала
Borg имеет 10-балльную градацию со словесным описанием тяжести одышки (0 – нет
одышки;10–очень,
очень
тяжелая
одышка).[Borg,1982].Были
использованы
русскоязычные версии шкал одышки Borg и MRC [Авдеев и Чучалин, 2002].
Индекс
коморбидности
Charlson
определялся
по
возрасту
и
наличию
определенных сопутствующих заболеваний [Charlson et al., 1987]. При необходимости
больным проводились компьютерная томография легких и фибробронхоскопия.
В первые сутки нахождения больных в стационаре проводили бактериологическое
исследование
бронхиального
секрета.
Материалом
для
бактериологического
исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или
бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), полученный при бронхоскопии. Порция мокроты
окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет
эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие
критериям Murrey-Washington  менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в
поле
зрения
(×100–исследовали
на
культуры
микроорганизмов
[Murray,
1975].
Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ)
более
106/мл,
для
S.pneumoniae–более
105/мл.
Чувствительность
изолятов
к
антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода,
согласно рекомендациям NCCLS [NCCLS, 2001].
Фибробронхоскопическое
исследование
проводилось
с
использованием
фибробронхоскопа BF-P20 D (Olympus, Япония). За 30 минут до исследования пациенту
внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора
атропина сульфата. Анестезию задней
стенки глотки проводили опрыскиванием 2% раствора лидокаина 1,0 мл трехкратно с
интервалом
в 5 минут, анестезию трахеи – 2% раствором лидокаина 8,0 мл. Для
проведения БАЛ руководствовались рекомендациями Европейского Респираторного
Общества [Kleich & Hutter, 1990].
Уровень C-реактивного белка в сыворотке крови измеряли иммунометрическим
методом с помощью системы NycoCard II Test Kit (Axis-Shield of Oslo, Norway). Данная
9
тестовая система относится к разряду экспресс-методов, т.е. позволяет получать результат
в течение очень короткого времени (менее 5 мин), практически «у постели больного»
(bedside method) [Flanders et al., 2004]. Концентрацию в сыворотке крови интерлейкина-6
(IL-6), тумор-некротического фактора-α (TNF-α) определяли на оборудовании Tecan
Sunrise (Tecan Trading AG, Швейцария) с использованием иммуноферментных наборов
для количественного определения биомаркеров фирмы Biosource (США, Бельгия), а
концевого мозгового натриуретического пептида (Nt-pro-BNP) – с помощью тестовой
системы Biomedica Gruppe (Австрия).
Газовый
анализ
крови
артериальной
проводили
экспресс-методом
на
автоматических анализаторах ABL-500 (Radiometer Copenhagen, Дания) и «Bayer Rapid»
(Bayer, Германия). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с
помощью гепаринизированного шприца.
Транскутанное
измерение
насыщения
гемоглобина
артериальной
крови
проводилось при помощи портативного пульсоксиметра «Burdick- Model 100» (Burdick,
Inc. Milton, Wisconsin, США).
Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой
«поток-объем», показателей спирометрии, общей плетизмографии, диффузионного теста с
использованием оборудования и программного обеспечения фирмы Sensor Medics. Все
измерения объемов регистрировались в системе BTPS. При анализе ФВД использовались
следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем
форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ и емкость вдоха
(ЕВД). Измерения проводились в вертикальном сидячем положении с использованием
носового зажима. Пациенты перед исследованием были проинструктированы о порядке
проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Оценку
полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами,
рассчитанные по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля (1993) [Quanqer et.
al., 1993].
Статистический анализ.
Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета
прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.» и «SPSS for
Windows, Release 13». Все численные данные представлены как mean±SD или Mediana
(M) c 25-75% интерквартильным размахом (IQR). Достоверность различий одноименных
количественных показателей между группами определялись при помощи непарного
критерия Mann-Whitney U test, качественные различия между группами – при помощи
Fisher’s exact test. Для определения риска развития пневмонии использована бинарная
10
логистическая регрессия. Для определения диагностической ценности маркеров был
использован ROC-анализ. Корреляционный анализ представлен с помощью Spearman rank
correlation. Определение предикторов для 30-дневной летальности и летальности в
течение 6 последующих месяцев наблюдения рассчитывалась модель пропорциональных
рисков (Cox regression). Различия считались статистически достоверными при р< 0,05.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ.
Обследовано 123 больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение
стационара по поводу обострения ХОБЛ. Среди всех обследованных преобладали
пациенты с тяжелым (44,7%) и крайне тяжелым (31,7%) течением ХОБЛ. Легкое и
среднетяжелое течение болезни отмечалось у 0,8% и 22,8% пациентов, соответственно.
Наличие одного положительного критерия Anthonisen было отмечено у 3,9% больных, 2-х
критериев  у 26,4% и 3-х критерия  у 69,8% больных.
У 23 (18,6%) пациентов ХОБЛ была диагностирована ВП. В данную группу больных
входили 22 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет, стаж
курения 38,3±10,3 пачек/лет. У пациентов c обострением ХОБЛ без ВП длительность
заболевания и частота обострений в год была больше, чем у больных с ВП (р=0,003 и
р=0,001, соответственно). По демографическим показателям и стадии тяжести ХОБЛ
пациенты в этих двух группах не различались (табл.1)
Таблица 1.
Характеристика пациентов ХОБЛ.
Параметры
Пол, м/ж
Средний возраст, лет
ИМТ, кг/м2
Индекс курения,
пачек/лет
Длительность ХОБЛ, лет
Частота обострений в год
Стадии ХОБЛ (GOLD),
n(%)
I
II
III
IV
О ХОБЛ без ВП
(n=100)
91/9
65,3±8,5
26,2±9,4
43,9±14,9
О ХОБЛ с ВП
(n=23)
22/1
65,9±10.3
27,9±6,3
38,3±10.3
11,2±5,4
2,9±1,0
7.5±5,6
2.2±1.0
1(1,0)
19(19,0)
44(44,0)
36(36,0)
9(39,1)
11(47,8)
3(13,0)
р
0,083
0,093
0,083
0,003
0,001
0,065
О ХОБЛ – обострение ХОБЛ, ИМТ – индекс массы тела.
11
Среди сопутствующей патологии в обеих группах преобладали ишемическая
болезнь сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь (табл.2). Лечение
ингаляционными кортикостероидами (иГКС) получало 52,8% больных с обострением
ХОБЛ. Доля больных, получавших иГКС, была достоверно выше среди пациентов с
пневмонией (73,9% vs 48%, p=0,044). Домашнюю оксигенотерапию получали 13 (10,1%)
больных.
Таблица 2.
Сопутствующая патология у больных ХОБЛ.
Заболевание
Индекс коморбидности Charlson, баллы
ИБС, n(%)
Аритмии, n(%)
Артериальная гипертензия, n(%)
ЯБ и ГЭРБ, n(%)
Сахарный диабет, n(%)
ХВН, n(%)
ЦВБ, n(%)
Алкоголизм, n(%)
Опухоли, n(%)
ХПН, n(%)
иГКС, n(%)
сГКС, n(%)
Антибиотики в последние 3 мес, n(%)
О ХОБЛ без
ВП
(n=100)
6,5±2,3
83(83,0)
29(29,0)
82(82,0)
18(18,0)
9(9,0)
22(22,0)
57(57,0)
16(16,0)
2(2,0)
2(2,0)
48(48,0)
13(13,0)
62(62%)
О ХОБЛ с
ВП
(n=23)
6,5±2,5
18(78,3)
3(13,0)
16(69,6)
4(17,4)
4(17,4)
6(26,1)
12(52,2)
6(26,1)
2(8,7)
1(4,3)
17(73,9)
2(8,7)
12(52,2%)
р
0.961
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.044
NS
NS
ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЯБ – язвенная болезнь (желудка или
двенадцатиперстной кишки), ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЦВБ –
цереброваскулярная болезнь, ХВН – хроническая венозная недостаточность, ХПН – хроническая
почечная недостаточность, иГКС – ингаляционные кортикостероиды, сГКС – системные
кортикостероиды.
За последние 3 года до настоящей госпитализации ВП перенесли 26 (21,1%)
больных, в большинстве случаев (84,6%) был зарегистрирован 1 эпизод ВП, 2 эпизода ВП
наблюдалось в 15,4% случаев. Суммарное число пневмоний за данный период составило
78,5 на 1000 человеко-лет (табл.3). Как видно из таблицы 3, частота случаев ВП
возрастала в пожилом возрасте и у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением
ХОБЛ.
В таблице 4 представлена клиническая картина больных с обострением ХОБЛ.
Большая половина больных в обеих группах с обострением ХОБЛ связывали с
перенесенной вирусной инфекцией. Тяжесть обострения по критериям Anthonissen была
больше выражена в группе пациентов с пневмонией (p=0.024).
12
Таблица 3.
Частота пневмонии у больных ХОБЛ (на 1000 человеко-лет).
Параметры
Всего
≤60 лет
>60 лет
ОФВ1< 50% от должных
ОФВ1 ≥ 50% от должных
Число ВП
n
23
3
20
3
20
Человеко-лет
331,0
112,5
218,5
78,5
243,5
Частота ВП на 1000
человеко-лет
78,5
26,7
105,2
38,2
94,5
Таблица 4.
Клиническая картина больных ХОБЛ.
Параметры
Тяжесть обострения по
Anthonisen, (n,%)
I
II
Связь с ОРВИ, n(%)
Средняя t, ºС
Озноб, n(%)
Кашель, баллы
Мокрота, баллы
Кровохарканье, n(%)
Боли в грудной клетке, n(%)
Цианоз, n(%)
Снижение уровня сознания, n(%)
ЧДД, мин-1
ЧСС, мин-1
АДс, мм рт.ст.
АДд, мм рт.ст.
Одышка по шкале MRC, баллы
Одышка по шкале Borg, баллы
О ХОБЛ без ВП
(n=100)
О ХОБЛ с ВП
(n=23)
р
63(63,0)
37(37,0)
53(53,0)
37,0±0,7
4(4,0)
1,4±0,6
1,3±0,5
3(3,0)
15(15,0)
52(52,0)
9(9,0)
24,0±3,9
99,7±14,9
137,7±19,9
82,4±9,5
3,6±0,5
6,0±1,6
21(91,3)
2(8,7)
14(60,9)
38,1±0,7
8(34,8)
1,3±0,5
1,2±0,8
5(21,7)
13(56,5)
10(43,5)
2(8,6)
23,4±4,1
97,2±14,6
133,5±19,2
80,9±9,5
3,4±0,7
5,4±1,8
0,024
0,643
<0,0001
<0,0001
0,554
0,798
0,006
<0,0001
0,496
0,663
0,322
0,302
0,522
0,534
0,113
0,100
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция, ЧДД – частота дыхательных движений, ЧСС
– частота сердечных сокаращений, АДс – систолическое артериальное давление, АДд –
диастолическое артериальное давление.
При сравнении клинической картины отмечено более значимое повышение
температуры тела у пациентов с ВП, по сравнению с больными без ВП (p<0,001), а также
более частые ознобы (р<0,0001). У пациентов с ВП чаще наблюдались кровохарканье
(21,7% vs 3,0%, p=0,006) и боли в грудной клетке (56,5% vs 15,0%, p <0.0001).
Распределение больных по тяжести течения пневмонии, оцененное по шкале CRB65, представлено в таблице 5. Так как, согласно критериям включения, в наше
исследование были включены только больные, госпитализироанные в отделение
13
стационара (но не в ОИТ), среди обследованных больных не было пациентов с тяжелой
пневмонией (т.е. с 3-4 баллами по шкале CRB-65).
Таблица 5.
Распределение больных по шкале оценке тяжести течения внебольничной
пневмонии CRB-65.
CRB-65
n
%
0
4
17.4
1
15
65.2
2
4
17.4
3
0
0
4
0
0
Концентрации сывороточного СРБ у больных ХОБЛ с пневмонией были
значительно выше, чем у пациентов с обострением ХОБЛ с продукцией гнойной и
слизистой мокроты: 105,8±66,1 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л vs 12,1±7,0 соответственно (p<0,001)
(табл.6).
Таблица 6.
Биомаркеры воспаления при обострении ХОБЛ.
Параметры
О ХОБЛ
О ХОБЛ
без гнойной с гнойной
мокроты
мокротой
1
2
9,7±2,4
9,5±2,8
Лейкоциты крови, 
109/л
СРБ, мг/л
12,1±7,0
34,5±18,8
IL-6, пг/мл
2,01(1,9-4,6)
TNF-α, пг/мл
2,5(2,3-5,3)
9,1(6,348,1)
2,8(1,56,6)
О ХОБЛ +
пневмония
Р
3
11,8±4,9
1-2
0,443
1-3
0,266
2-3
0,041
105,8±66,1
<0.00
1
0,351
<0.00
1
0,024
<0.00
1
0.010
0,726
0,027
0.013
110,1(7,4416,9)
8,7(15,2185,1)
У 42,3% пациентов без увеличения гнойности мокроты были выявлены нормальные
уровни СРБ, у больных с продукцией гнойной мокроты нормальное значение СРБ было
отмечено лишь у 5,4%. У пациентов без продукции гнойной мокроты уровень СРБ был
ниже, чем у больных с продукцией гнойной мокроты (12,1±7,0 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л,
p<0,001). Сывороточные уровни IL-6 и TNF-α были значительно выше у больных с
пневмонией, чем у больных с обострением ХОБЛ с продукцией слизистой (р=0,024 и
р=0.010 соответственно) и гнойной мокротой (р=0,027 и р=0,013 соответственно). Число
лейкоцитов крови было также достоверно выше у больных ХОБЛ с пневмонией (р=0,041).
У пациентов с и без пневмонии и у тех, у которых была предшествующая терапия
ГКС уровень лейкоцитов крови имел тенденцию к увеличению (табл. 7), однако, у
больных без пневмонии различия не были статистически значимы. Не выявлено
14
достоверных различий по уровню СРБ у пациентов, получавших и не получавших
ингаляционные и системные ГКС, но у пациентов с пневмонией уровень лейкоцитов
крови был выше (p<0.05).
Таблица 7.
Диагностическая ценность маркеров воспаления для пневмонии.
у пациентов с ХОБЛ.
Параметр
Площадь
p
95% ДИ
Пороговы Чувствител Специфич
под кривой
й уровень
ьность
ность
ROC
СРБ, мг/л
0,921
<0,001 0.850-0.992
51.5
0.870
0.910
tºC
0,867
<0.001 0.796-0.937
37.3
0.870
0.700
Лейкоциты крови
0,629
0.055
0.485-0.772
9.1
0.739
0.490
×109 клеток
IL-6, пг/мл
0,734
0,003
0,555-0,913
7,02
0,833
0,500
TNF-α, пг/мл
0,801
0,006
0,637-0,965
4,6
0,833
0,722
ROC - анализ показал, что сывороточный уровень СРБ является наиболее ценным и
достоверным признаком наличия пневмонии у больных ХОБЛ по сравнению с другими
воспалительными маркерами (температурой тела и лейкоцитозом периферической крови,
IL-6 и TNF-) (табл.7). Площадь под кривой ROC для СРБ была равна 0,921 (p<0.001,
95%ДИ 0,850-0,992). Пороговый уровень СРБ≥51,5 мг/л для диагностики пневмонии у
больных
ХОБЛ
имел
чувствительность
87%, специфичность 91%, позитивную
предиктивную ценность 68.8%, негативную предиктивную ценность 96.8% (табл. 8).
Меньшую, но значимую диагностическую ценность имели также TNF-α и IL-6.
Таблица 8.
Диагностическая ценность маркеров воспаления для пневмонии у пациентов с
ХОБЛ.
Параметр
Площадь
p
95% ДИ
Пороговы Чувствите Специфич
под кривой
й уровень
льность
ность
ROC
СРБ, мг/л
0,921
<0,001 0.850-0.992
51.5
0.870
0.910
tºC
0,867
<0.001 0.796-0.937
37.3
0.870
0.700
Лейкоциты крови
0,629
0.055
0.485-0.772
9.1
0.739
0.490
×109 клеток
IL-6, пг/мл
0,734
0,003
0,555-0,913
7,02
0,833
0,500
TNF-α, пг/мл
0,801
0,006
0,637-0,965
4,6
0,833
0,722
Площадь под ROC-кривой для СРБ как параметра способного предсказать наличие
бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ составила 0,932 (p<0.001, 95%ДИ 0,8670,996). Пороговый уровень СРБ≥16,5 мг/л для диагностики бактериальной инфекции при
обострении ХОБЛ имел чувствительность 93.1%, специфичность 93.2%, позитивную
предиктивную ценность 97.1%, негативную предиктивную ценность 82.3% (табл. 9).
15
Таблица 9.
Информативность показателя СРБ для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ.
СРБ, мг/л
≥30
≥40
≥50
≥75
≥100
Чувствительность Специфичность
0,870
0,650
0,870
0,730
0,870
0,910
0,739
0,980
0,391
0,990
ППЦ
0,362
0,424
0,688
0,894
0,899
НПЦ
0,956
0,961
0,968
0,942
0,876
Примечание: ППЦ – позитивная предиктивная ценность, НПЦ – негативная предиктивная
ценность.
Уровень биомаркеров воспаления у больных ХОБЛ без пневмонии при позитивном
и отрицательном результатах посева мокроты статистически не различался (табл. 10).
Таблица 10.
Информативность СРБ для диагностики бактериальной инфекции при обострении
ХОБЛ.
СРБ, мг/л
Чувствительность Специфичность
ППЦ
НПЦ
≥10
0,946
0,423
0,823
0,733
≥15
0,932
0,923
0,971
0,823
≥20
0,878
0,962
0,985
0,734
≥25
0,649
0,962
0,979
0,491
≥30
0,486
0,962
0,973
0,336
Примечание: ППЦ – позитивная предиктивная ценность,НПЦ – негативная предиктивная
ценность.
Показатели оксигенации, гемодинамики малого круга, лейкоцитов крови, уровня
глюкозы крови в обеих группа статистически не различались (табл. 11). Более низкие
показатели гемоглобина крови наблюдалось у больных с пневмонией (р=0,027).
Таблица 11.
Значение биомаркеров воспаления в зависимости от результатов
бактериологического посева мокроты у больных ХОБЛ без пневмонии.
Параметр
(+) посев
(-) посев
р
СРБ, мг/л
34,5(21,0-56,0)
26(18,5-44,0)
0.071
IL-6, пг/м
6,9(3,4-13,7)
7,9(3,2-116,0)
0.438
TNF-α, пг/мл
3,5(2,2-8,8)
5,2(2,7-9,3)
0.757
16
Таблица 12.
Функциональные и лабораторные показатели больных ХОБЛ.
Параметры
SpO2, %
pH
РаО2, мм рт ст
РаСО2, мм рт ст
ОФВ1,% должных
ФЖЕЛ,% должных
СДЛА, мм рт. ст.
Лейкоциты крови,  109/л
Гемоглобин, г/л
Глюкоза крови, ммоль/л
Мочевина, ммоль/л
СРБ, мг/л
О ХОБЛ без ВП
(n=100)
87,3±9,3
7,40±0,05
60,4±12,1
45,9±13,3
38,7±16,6
71,8±19,8
40,7±11,3
9,6±2,7
142,9±19,4
4,9±2,3
7,1±4,4
28,7±19,7
О ХОБЛ с ВП
(n=23)
88,5±7,4
7,39±0,04
58,5±11,8
43,8±10,3
47,8±11,8
70,6±12,7
37,6±17,1
11,8±4,9
131,7±24,3
6,2±1,8
5,7±3,7
105,8±66,1
р
0,817
0,272
0,452
0,928
0,020
0,803
0,213
0,055
0,027
0,541
0,891
<0,0001
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за одну сек, ФЖЕЛ – форсированная жизненная
емкость легких, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, СРБ – С-реактивный белок.
По
данным
рентгенографии
органов
грудной
клетки,
пневмония
чаще
локализовалась в правом легком (65,2%), в 1 (4,3%) случае – в левом легком,
двусторонняя пневмония наблюдалась у 7 (30,4%) пациентов. Плевральный выпот
выявлен у 10 (34,5%) пациентов, у 2 (6,9%) больных течение болезни осложнилось
развитием эмпиемы, у 3 (10,3%)  абсцесса легкого.
Возбудители ВП и обострения хронического бронхита представлены в таблице 13.
При пневмонии возбудители идентифицированы в 47,8%, при обострении бронхита – в
41,0% случаев. Доминирующим этиологическим агентом при ВП был S.pneumoniae
(21,7%). При обострении бронхита чаще других высевалась Р.aeruginosa (13%), второе
место занимал S.pneumoniae (9%), затем Acinetobacter spp. (5%) и Stenotrophomonas
maltophilia (4%), S.aureus (3%), остальные возбудители встречались реже.
Таблица 13.
Этиологическая структура инфекционного обострения ХОБЛ.
Возбудитель
S.pneumoniae
H.influenzae
K.pneumoniae
S.aureus
М.catarrhalis
Р.aeruginosa
Acinetobacter spp
S.maltophilia
О ХОБЛ без ВП
n(%)
9(9,0)
2(2,0)
1(1,0)
3(3,0)
1(1,0)
13(13,0)
5(5,0)
4(4,0)
О ХОБЛ с ВП
n(%)
5(21,7)
2(8,6)
2(8,6)
1(4,3)
1(4,3)
17
Enterobacter spp.
Burkholderia spp.
2(2,0)
1(1,0)
-
Предикторы риска развития ВП у больных ХОБЛ определялись с помощью
бинарной логистической регрессии. Независимыми предикторами развития пневмонии у
пациентов ХОБЛ оказались уровни СРБ (отношение шансов (ОШ) 1,10; 95%
доверительный интервал (ДИ) 1,05-1,12, p<0,0001) и частота обострения ≥3 раз в год (ОШ
12,6; 95% ДИ 1,95-80,9, р=0,008).
Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП была существенно выше, по
сравнению с больными ХОБЛ без ВП: 22,9±9,0 vs 16,3±6,9 дней (р<0,001). В условиях
стационара проводилась неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 12 (9,8%) больным,
искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – 2 (2,7%) больным. Общая госпитальная
летальность составила 4%, которая зафиксирована только среди пациентов с обострением
ХОБЛ без ВП (табл. 14).
Таблица 14.
Исходы больных ХОБЛ.
Параметры
Длительность госпитализации,
дни
ИВЛ, n(%)
НВЛ, n(%)
Перевод в ОРИТ, n (%)
ССВР, n (%)
Летальность в стационаре, n (%)
Летальность через 6 мес, n (%)
Повторные госпитализации в
течение 6 мес, n (%)
О ХОБЛ без ВП
16,3±6,9
О ХОБЛ с ВП
22,9±9,0
2(2,0)
10(10,0)
19(19,0)
67(67,0)
4(4,0)
6(6,0)
54(54,0)
2(8,7)
8(34,8)
22(95,6)
6(26.1)
14(60,9)
р
<0,001
0,376
0,159
0,004
0,077
0,715
ИВЛ – искусственная вентиляция легких, НВЛ – неинвазивная вентиляция легких, ОРИТ –
отделение реанимации и интенсивной терапии, ССВР – синдром системной воспалительной
реакции.
Непосредственными причинами смерти были ОДН (1 больной), желудочнокишечное кровотечение (2 больных), сочетание острого инфаркта миокарда и желудочнокишечного кровотечения (1 больной). В последующие 6 мес после выписки из стационара
умерло еще 12 (6,5%) человек: 6 (26,1%) пациентов из группы больных ХОБЛ с
пневмонией и 6 (6,0%) пациентов из группы больных ХОБЛ без пневмонии.
При расчете модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) независимыми
предикторами 30-дневной летальности явились уровень СРБ на момент госпитализации
(ОШ 1,01; 95% ДИ 1,001-1,019, р=0,026) и индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,77; 95%
ДИ 1,175-2,667, р=0,006). В последующие 6 месяцев наблюдения летальность пациентов
также определелялась индексом коморбидности Charlson (ОШ 1,45; 95% ДИ 1,453-2,711,
18
р<0,0001). Такие факторы, как пол, ИМТ, ОФВ1, терапия иГКС не влияли на показатели
летальности. Предикторами повторной госпитализации в течение 6 месяцев являлись
индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,056-1,350, р=0,005), частота
обострений в год более 3 (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,206-0,738, р=0,004) и крайне тяжелое
течение ХОБЛ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,560-0,941, р=0,016).
3.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ.
Характеристика 22 пациентов ХОБЛ с НП представлена в
таблице 15.
Среднетяжелое течение ХОБЛ отмечено у 2 (9,1%), тяжелое течение – у 12 (54,5%),
крайне тяжелое течение ХОБЛ – 8 (36,4%) больных. Длительную оксигенотерапию на
дому получали
5
(22,7%)
человек.
В
амбулаторных
условиях
ингаляционные
кортикостероиды (ИГКС) принимали 16 (72,2%) больных, системные кортикостероиды
(СГКС) – 4 (18,2%) больных, предшествующая терапия антибиотиками проводилась у
95,5% больных, терапия ингибиторами протонной помпы – у 81,8% больных.
Большинство пациентов имели по 2-4 сопутствующих фоновых заболевания, среди
которых преобладали ишемическая болезнь сердца (72,7%), артериальная гипертензия
(86,3%), цереброваскулярная болезнь (68,2%). Индекс коморбидности Charlson составил
7,9±2,5 баллов.
Большинство пациентов было госпитализировано в пульмонологическое отделение
(15/68,1%), остальные переведены из аллергологического (3/13,6%), хирургического
(3/13,6%) и неврологического (1/4,5%) отделений. У почти половины больных (10/45,5%)
во время госпитализации было передвижение по 2 и более отделениям, включая ОРИТ.
Таблица 15.
Характеристика пациентов ХОБЛ с НП.
Параметры
Мужчины, n (%)
Женщины, n (%)
Средний возраст, лет
ИМТ, кг/м2
Стаж курения, пачек/лет
Стадии ХОБЛ (n/%)
II
III
IV
Длительность ХОБЛ, лет
Частота обострений в год
ФЖЕЛ, %
ОФВ1, %
СДЛА, мм рт ст
Оксигенотерапия на дому (n/%)
Значения
18 (81,8%)
4 (18,1%)
66,0±11,0
25,1±7,6
46,0±17,2
2 (9,1)
12 (54,5)
8 (36,4)
11,7±4,5
3,3±0,9
65,2±15,8
34,3±11,1
43,8±9,7
5 (22,7)
19
Прием ИГКС (n/%)
Прием СГКС (n/%)
Антибиотики в последние 3 мес, (n/%)
Прием ингибиторов протонной помпы, (n/%)
16 (72,7)
4 (18,2)
17 (77,3)
18 (81,8)
ФЖЕЛ  форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1  объем форсированного выдоха за
1 секунду, ИМТ  индекс массы тела, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии.
Клиническая характеристика НП у больных ХОБЛ представлена в таблице 16.
Таблица 16.
Клиническая картина НП у больных ХОБЛ
Параметры
Средняя t, ºC
Кашель, балл
Мокрота, балл
Кровохарканье, (n/%)
Боли в грудной клетке, (n/%)
Цианоз, (n/%)
ЧДД, мин-1
Одышка по шкале Borg, баллы
SpO2, %
ЧСС, мин-1
АДС, мм рт.ст.
АДД, мм рт.ст.
АРАСНЕ II, баллы
CPIS, баллы
ССВО, (n/%)
У
половины
больных
наблюдались
Значения
37,9±0,7
1,3±0,6
1,6±0,7
2 (9,1%)
11 (50,0)
20 (90,9)
30,9±9,7
7,9±1,9
77,6±10,3
115,0±19,2
130,0±17,5
79,1±9,2
20,5±6,0
9,4±2,1
20 (90,9%)
боли
в
грудной
клетке
(50%).
НП сопровождалась синдромом системного воспалительного ответа (90,9%), признаками
дыхательной недостаточности, цианозом, одышкой, тахипноэ и тахикардией (табл.16),
лейкоцитозом, гипоксемией и гиперкапнией (табл.17).
Таблица17.
Лабораторные показатели у больных ХОБЛ и НП.
Параметры
Гемоглобин, г/л
Лейкоциты крови,  109/л клеток
Глюкоза крови, ммоль/л
Мочевина, мкмоль/л
pH
РаСО2, мм рт ст
РаО2 мм рт ст
СРБ0, мг/л
СРБ1, мг/л
СРБ2, мг/л
Nt-proBNP, фмоль/л
IL-6, пг/мл
Значения
125,2±27,7
12,1±4,4
6,2±3,9
6,5±1,8
7,38±0,04
51,4±13,8
47,8±9,9
14,5 (12,0-29,3)
105,5 (83,3-145,8)
20,5 (10,0-107,8)
1128,7 (732,7-1356,7)
29,3 (9,4-245,1)
20
TNF- α, пг/мл
6,6 (4,5-8,1)
CРБ0 – уровень СРБ в день госпитализации, СРБ1 – уровень СРБ при развитии НП, СРБ2 –
уровень СРБ в динамике.
Таблица 18.
Характеристика больных по шкале клинической оценки инфекции легких (CPIS)
при подозрении НП.
Параметр
Температура, 0С
Лейкоцитоз, 103/ мл
Характер секрета (мокроты или БАЛ)
PaO2/FiO2, мм рт ст
Рентгенологические инфильтраты
Прогрессирование процесса в легких
Культуральное исследование секрета
(мокроты или БАЛ)
Значение
36,5- 38,4
38,5- 39,0
<36,0 или >39,0
4-11
<4 или >11
нет
негнойный
гнойный
> 240
< 240
нет
диффузные (пятнистые)
локализованные
нет
да
малое количество патогенов или
отсутствие роста
умеренное или значительное
количество патогенов
N (%)
8 (36,4%)
6 (27,2%)
8 (36,4%)
7 (31,8%)
15 (68,2%)

2 (9,1%)
20 (90,9%)
5 (22,7%)
17 (77,3%)

15 (68,2%)
7 (31,8%)
13 (59,1%)
9 (40,9%)
7 (31,8%)
15 (68,2%)
Клинико-рентгенологические, лабораторные данные по параметрам шкалы CPIS при
оценке наличия НП представлены в таблице 18.
Значение шкалы CPIS для всех больных равнялось 9,4±2,1 баллам. У 4 пациентов
подсчет баллов шкалы CPIS соответствовал 6, у остальных > 6 баллов. Рентгенологически
локализованные инфильтраты в легких отмечались в 31,8% случаях, диффузные,
пятнистые инфильтраты – в 68,2% случаях. У 8 (36,4%) пациентов развились осложнения:
плеврит – 2 (9,1%), абсцесс – 5 (22,7%), ателектаз – 1 (4,5).
Микробиологические исследования у наблюдаемых нами больных показали наличие
монокультур микроорганизмов в 78,5% случаев и ассоциации микроорганизмов – в 21,5%
случаев. Всего идентифицировано в значимых концентрациях 16 штаммов возбудителей.
Среди выделенных штаммов микроорганизмов лидирующее место занимала P.aeruginosa
(5), затем следовали S.aureus (4), S.pneumoniae (4), Acinetobacter spp. (3), реже встречались
K.pneumoniae (1). Ассоциации микроорганизмов были представлены P.aeruginosa и
Acinetobacter spp (2), S.pneumoniae и S.aureus (1). У умерших пациентов спектр
возбудителей был представлен P.aeruginosa (1), S.aureus (2) и S. pneumoniae (1).
21
Концентрации сывороточного СРБ значимо повышались при развитии НП, по
сравнению с исходными значениями, в первые дни госпитализации: 105,5 (83,3-145,8)
мг/л против 14,5 (12,0-29,3) мг/л, соответственно (p<0,0001). Уровни СРБ1 и CРБ2 у
больных с НП коррелировали со шкалой CPIS (r=0,518; p=0,014 и r=0,440; р=0,040,
соответственно), со шкалой APACHE II коррелировали концентрации сывороточных
биомаркеров IL-6 и СРБ1 (r=0,679; p=0,003 и r=0,656; р=0,003, соответственно).
Положительная корреляционная связь отмечалась между баллами шкал APACHE II и
CPIS (r=0,504, p=0,017) (табл.19).
Таблица 19.
Взаимосвязь маркеров воспаления со значениями шкал CPIS, APACHE II.
Шкала
APACHE II
CPIS
показатель
r
p
r
p
СРБ1, мг/л
0,341
0,121
0,518
0,014
СРБ2, мг/л
0,656
0,001
0,440
0,040
Nt-pro-BNP, фмоль/л
0,240
0,283
0,593
0,139
IL-6, пг/мл
0,679
0,003
0,157
0,549
TNF- α, пг/мл
0,932
0,534
0,026
0,140
9
0,767
0,139
0,539
Лейкоциты крови,  10 /л клеток
0,068
Проведение респираторной поддержки потребовалось половине (50%) больных
ХОБЛ с НП: ИВЛ – у 3 (13,6%), неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) – у 8(36,4%);
оксигенотерапию в условиях стационара проводили у 20 (90,9%) больных. Перевод в
ОРИТ по поводу НП понадобился 16(72,7%) больным. Средняя продолжительность
госпитализации больных ХОБЛ с НП составила 42,6±20,3 дней. Во время госпитализации
умерло 6 (27,3%) пациентов. Непосредственной причиной смерти у 5 больных была НП с
развитием острой дыхательной недостаточности, у 1 – полиорганная недостаточность. В
течение последующих 6 месяцев наблюдения умерло 11 (50,0%) больных ХОБЛ.
Как видно из таблицы 20, сравнение уровней биомаркеров воспаления показал
достоверное повышение продукции IL-6 у умерших пациентов по сравнению с
выжившими (р=0,033). Кроме того, летальный исход при НП у больных ХОБЛ был связан
с отрицательной динамикой СРБ: уровень СРБ2 был значительно выше у умерших
больных по сравнению с выжившими (р=0,002).
Таблица 20.
Уровни биомаркеров воспаления у выживших и умерших больных НП.
Показатель
выжившие
умершие
n=16
n=6
СРБ1, мг/л
105,0 (78,3-143,3)
120,5 (78,5-183,5)
СРБ2, мг/л
13,5 (7,8-24,5)
122,5 (79,5-187,5)
Nt-proBNP, фмоль/л
1128,7 (716,1-1315,4)
1225,1 (946-1359-3)
р
0,555
0,002
0,598
22
IL-6, пг/мл
TNF-α, пг/мл
23,8 (8,6-47,4)
6,6 (6,6-7,3)
289,0 (29,3-500,0)
5,9 (2,5-8,5)
0,033
0,712
СРБ1 – исходный уровень СРБ при НП, СРБ2 –уровень СРБ при НП в динамике
При ROC-анализе оценки прогностической значимости биомаркеров и шкалы
APACHE II было показано, что наибольшую ценность для предсказания неблагоприятного
исхода больных ХОБЛ с НП имели значения шкалы APACHE II (площадь под кривой –
ROC 0.922; 95% ДИ 0,780-1,064; р=0,003), СРБ2 (площадь под кривой ROC – 0,983; 95%
ДИ 0,837-1,038; р=0,002), IL-6 (площадь под кривой ROC – 0,833; 95% ДИ 0,641-1,026;
р=0,035).
ВЫВОДЫ
1. Выявлено, что пневмония при обострении ХОБЛ в виде ВП обнаружена 19%; НП
 в 12%.
2. Доминирующими этиологическими агентами при ВП у больных ХОБЛ являются
S.pneumoniae, K.pneumoniae, S.aureus и Р.aeruginosa, при НП – P.aeruginosa, S.aureus,
S.pneumoniae и Acinetobacter spp.
3. Выявлено, что клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ в 91% наблюдений
характеризуется
синдромом
системного
воспалительного
ответа
и
признаками
дыхательной недостаточности характеризующаяся: гипоксемией, гиперкапнией, тахипноэ.
4. Показано, что СРБ является чувствительным и специфичным маркером для
диагностики бактериальной инфекции (>16,5мг/л) и пневмонии (>51,5мг/л) у больных
ХОБЛ.
5. Выявлено, что у больных ХОБЛ с НП снижение сывороточного уровня СРБ в
течение 48 часов
определяет
летальность на уровне 15%, тогда как повышенные
концентрации СРБ в течение 48 часов увеличивает летальность 61%.
6. Показано, что среди пациентов ХОБЛ с пневмонией
число больных,
принимавших иГКС, составило (74% vs 48%), что является одним из фактором риска
развития ВП у больных ХОБЛ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики бактериальной инфекции у больных при обострении ХОБЛ
значение СРБ составляет ≥16.5 мг/л;
2.
При диагностике пневмонии у больных ХОБЛ пороговое значение СРБ
составляет ≥51.5 мг/л.
23
3.
Прогностическое значение для больных ХОБЛ с ВП имеют уровни СРБ на
момент госпитализации и индекс коморбидности Charlson.
4. Прогностическое значение для больных ХОБЛ с НП имеют значения шкалы
APACHE II и концентрации СРБ и IL-6 в сыворотке крови.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Чучалин А.Г. Пневмония как
причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ. // Пульмонология.2006.- №5.- С. 115-121.
2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Царева Н.А., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А.
Исследование
терапевтической
эквивалентности
дженерического
препарата
левофлоксацина при инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей.//
Пульмонология.- 2008.- №1.- С.93-100.
3. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А. Возможности С-реактивного
белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением
хронической обструктивной болезни легких. // Уральский мед журнал 2008; №13: 19-24.
4. Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Особенности
клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической
обструктивной болезнью легких. // Пульмонология 2009; №2: 33-41.
5. Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Авдеев С.Н. Значение С- реактивного белка
для диагностики пневмонии.// материалы конференции, 16-й Национальный Конгресс по
болезням органов дыхания.- Казань.- Сборник резюме.- 2007: 284 (с.121).
6. Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Авдеев С.Н. Возможности С- реактивного
белка в диагностике пневмонии у больных ХОБЛ.// материалы, 16-й Национальный
Конгресс по болезням органов дыхания.- Казань.- Сборник резюме.- 2007: 569 (с.223).
7. Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Течение
внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ.// материалы конференции «Актуальные
вопросы респираторной медицины», Москва 2009: 40.
8. Зубаирова П.А., Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Значение Среактивного белка для диагностики нозокомиальной пневмонии у больных с обострением
ХОБЛ.// материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины»,
Москва 2009: 50.
9. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Чучалин А.Г. Системное
воспаление
при госпитальной пневмонии у больных хронической обструктивной
болезнью легких.// Сборник трудов XIX национального конгресса по болезням органов
дыхания. Москва, 2009: 175.
24
10. Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Прогностические
факторы летальности и повторных госпитализаций у больных хронической обструктивной
болезнью легких.// материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной
медицины», Москва 2010: 17.
11. Зубаирова П.А., Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Особенности
нозокомиальной пневмонии (НП) у больных хронической обструктивной болезнью
легких. // Материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины»,
Москва 2010: 29-30.
12. Зубаирова П.А., Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Этиологическая
структура инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких.//
материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2010:
30-31.
13. Baimakanova G., Zubairova P., Avdeev S., Chuchalin A. Performance of rapid,
bedside whole blood C-reactive protein (CRP) test as a diagnostic test for bacterial infection and
pneumonia in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.// Eur
Respir J 2007; 29 (Suppl): 556s.
14. Baimakanova G, Avdeev S, Zubairova P. et al. N-terminal-pro-B-type natriuretic
peptide (NT-proBNP) in patient with acute exacerbations (AE) of COPD. // Eur Respir J 2008;
Р3111; 535s.
15. Avdeev S, Baimakanova G, Zubairova P, Chuchalin A. Community-acquired
pneumonia (CAP) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).// Eur Respir J
2009; P3474; 607s.
16. Baimakanova G, Avdeev S, Zubairova P, Chuchalin A. Hospital-acquired pneumonia
(HAP) in non-ICU COPD patients. // Eur Respir J 2009; P3475; 607s.
25