Автореферат диссертации (232 кбайт)
реклама
На правах рукописи ТЕПАЕВА Алиса Искяндяровна СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2013 1 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор РОДИОНОВА ТАТЬЯНА ИГОРЕВНА Официальные оппоненты: ВОРОБЬЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой эндокринологии с курсом детской эндокринологии факультета постдипломного образования, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ростов. ДЕЛАРЮ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор кафедры общей и клинической психологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г.Волгоград Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Нижний Новгород Защита состоится 14 декабря 2013 года в 9 час. 00 мин. на заседании Диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «__»_________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, профессор И.В. Фирсова 3 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. В структуре хронических неинфекционных заболеваний ожирение занимает ведущее место и играет значительную роль в сокращении продолжительности жизни населения в современной России. В настоящее время ожирение считается наиболее часто встречающимся эндокринным заболеванием в мире, распространенность которого достигла эпидемических показателей как в развитых, так и в развивающихся странах. В современной практике эффективность лечения экзогенноконституционального ожирения остается низкой: на длительное время снизить массу тела в 95% случаев не удается, а большинство пациентов возвращается к исходному весу в течение года. Отсутствие системного подхода к этой проблеме, ограничение выбора медикаментозных средств, наличие различных подходов к диетотерапии, игнорирование диагностики у пациентов пищевого поведения с крайне редкой его коррекцией, применяемой в отрыве от основных лечебных мероприятий, снижают эффективность лечения. В настоящее время недостаточно разработанными в концептуальном и практико-прикладном аспектах остаются вопросы, связанные с комплексной оценкой проблемы ожирения в социальном контексте, с исследованием факторов, определяющих качество жизни лиц, страдающих избыточным весом. Традиционные подходы к лечению не приводят к достижению длительного положительного эффекта и устойчивого результата, что подтверждается статистическими данными, актуализирующими потребность разработки комплексной системы оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, включающей исследование распространенности патологии, социальных причин и факторов, предопределяющих развитие болезни, структуры и эффективности лечебных мероприятий, масштабов самолечения, информированности врачей и фармацевтов о проблеме ожирения. В настоящее время не разработана модель амбулаторно-поликлинической помощи населению с избыточным весом и ожирением. 5 В последние десятилетия отмечается повышение интереса к исследованиям качества жизни и возрастание роли этих исследований в медицине. Актуальность исследования качества жизни пациентов с экзогенноконституциональным ожирением обусловлена растущей распространенностью ожирения и влиянием его на продолжительность жизни, а также на повышение риска развития других хронических заболеваний и состояний. Поскольку профессиональная медицинская помощь людей, страдающих излишним весом, вплетена в жизнь пациента (социальную, эмоциональную, психологическую) возрастает необходимость повышения качества жизни больных и эффективности лечения на основе комплексных медико-социологических исследований. Целью диссертационного исследования является определение на основе комплексного медико-социологического анализа медицинских и социальных предикторов качества жизни больных с избытком массы тела и экзогенно-конституциональным ожирением и разработка рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи таким больным в условиях крупного промышленного региона. Достижение поставленной цели предполагает решение следующих исследовательских задач: 1. Эксплицировать теоретико-методологические подходы к интерпретации экзогенно-конституционального ожирения и раскрыть сущность данного феномена с позиции медико-социологического подхода. 2. На основе анализа качества жизни пациентов, страдающих экзогенно-конституциональным социальных рисков на ожирением, возможность определить социальной влияние адаптации и самореализации; 3. Разработать методику качества жизни больных с конституциональным ожирением; медико-социологического исследования избытком массы тела и экзогенно- 6 4. На основе авторского исследования оценить влияние медицинских и социальных предикторов на качество жизни больных с избытком массы тела и экзогенно-конституциональным ожирением в сравнении с контрольной группой; 5. Разработать практические рекомендации, направленные на развитие культуры самосохранительного поведения и восстановления нарушенных болезнью социальных функций, ролей и связей, на повышение эффективности медико-социальной помощи пациентам, страдающим избытком массы тела и экзогенно-конституциональным ожирением. Объект исследования - пациенты с избытком массы тела и экзогенноконституциональным ожирением. Предмет исследования – медицинские и социальные предикторы, влияющие на качество жизни больных с избытком массы тела и экзогенноконституциональным ожирением. Гипотеза исследования. На качество жизни лиц, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, оказывают влияние как экзогенные, так и эндогенные факторы. В этой связи корректирующее воздействие предполагает системное влияние как в профилактическом, так и в реабилитационном направлении медицинского и социального характера. При определении стратегии лечения ожирения необходимо сформировать целостную программу развития культуры самосохранительного поведения и здорового образа жизни пациентов. Показатели качества жизни зависят от степени ожирения и уровня сформированности личностных диспозиций на самосохранительное поведение, эффективность социализации субъекта позволяет повысить комплаентность пациентов при ожирении и избытке массы тела. Научная новизна исследования: – на основе анализа концептуальных моделей исследования качества жизни представлен авторский подход к оценке качества жизни лиц, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением и определению социальных рисков, которым они подвержены; 7 – разработан инструментарий социологического исследования параметров, определяющих качество жизни лиц, страдающих экзогенноконституциональным ожирением, в условиях изменения социальных и экономических условий городского пространства; – проведено авторское социологическое исследование качества жизни пациентов, страдающих избыточной массой тела и экзогенно- конституциональным ожирением, доказана необходимость использования комплексной оценки качества жизни в контексте повышения эффективности лечения пациентов, страдающих избыточной массой тела; – впервые обоснована необходимость комплексной оценки парамет- ров и условий, определяющих качество жизни лиц, страдающих избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением в процессе определения стратегии лечения, которая должна быть направлена не только на корректировку соматического состояния, обусловленного болезнью, но и на коррекцию психоэмоционального состояния, социального самочувствия, связанных со степенью социализированности и возможностями самореализации пациентов. Предложено формирование комплексных индивидуальных программ, ориентированных на развитие культуры самосохранительного поведения и формирование здорового образа жизни. Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту: 1. Анализ теоретико-методологических подходов свидетельствует о необходимости перехода от биомедицинского подхода, ориентированного в большей степени на лечение последствий ожирения, к комплексной медико-социальной модели, основанной на понимании экзогенно- конституционального ожирения как социальной болезни и предполагающей осуществление системных медико-социальных воздействий на профилактику и лечение болезни, основанных на оценке качества жизни пациентов. 2. В условиях социальных и экономических изменений усиливается влияние социальных рисков на качество жизни и повышается социальная 8 значимость поиска эффективных концептуальных моделей, ориентированных на формирование здорового образа жизни и культуры самосохранительного поведения. Необходима переориентация общественного мнения в сторону признания социумом ожирения как социальной болезни и необходимости социальной поддержки полных людей. 3. Категория «качество жизни» выступает основой разработки комплексных программ медико-социальной помощи лицам, страдающих излишней массой тела и экзогенно-конституционального ожирением. Показатель качества жизни, вычисленный на основании опросника MOS SF-36, является объективным многофакторным критерием оценки социального самочувствия и возможностей социальной самореализации пациентов. Методология авторского исследования была связана с социологическим анализом поведенческих практик, ориентации на здоровый образ жизни, восприятия жизненных перспектив и возможностей, путей и способов эффективности лечения. 4. Негативная динамика показателей качества жизни пациентов в значительной степени обусловлена поведенческим фактором, негативным влиянием массмедиа (пропаганда самолечения и оздоровления организма с использованием нетрадиционных методов и средств), что снижает эффективность и действенность лечения. В возрастном разрезе необходимо отметить, что молодые респонденты больше ориентированы на использования для похудания диет, разгрузочных дней и голодания (35%, 25% и 22 % соответственно, р<0,05) и не прибегают к лекарственным препаратам в отличие от старшего поколения. При этом 64,2% отметили определенную тщетность усилии, так как эффект был временным, 13% отметили, что усилия были полностью напрасными и эффекта не было, 11,8 % получили положительный эффект. 81,5% ответили, что желают снизить вес. Свое желание большинство респондентов (80,7%) связывают именно с изменениями в состоянии здоровья, отмечая, что снижение веса способствует улучшению самочувствия. 5. Включение в медицинскую практику методов оценки качества жизни позволит осуществить разработку стратегий и программ комплексной ме- 9 дико-социальной помощи больным, страдающим излишним весом и экзогенно-конституциональным ожирением, основанных на развитии культуры самосохранительного поведения. В оценке эффективности медико-социальной помощи больным при болезнях эндокринной системы необходимо использовать показатель качества жизни. Необходимым представляется внедрение новых комплексных подходов к профилактике и лечению ожирения, изменение стереотипов восприятия заболевания как в обществе, так и профессиональной среде медицинских работников при рассмотрении проблем ожирения и своевременной постановки диагноза, а также обеспечение разработки комплексных индивидуальных коррекционных программ, направленных на профилактику и лечение ожирения. Методологическим основанием диссертационного исследования являются труды классиков социологии, социологии медицины, эндокринологии. В диссертационном исследовании автор опирался на фундаментальные идеи классических концепций социологии медицины: качество жизни, самосохранительную культуру и здоровьесберегающее поведение, пациент-ориентированный подход в здравоохранении (А.В.Решетников, Н.Н.Седова, В.И.Петров, С.А.Ефименко, В.В.Деларю). В рамках понимающей социологии, феноменологии, символического интерекционизма исследования сосредоточились на анализе ситуативного восприятия личностью процессов социально-медицинского взаимодействия. В этой связи автором обращено внимание на интеракционистскую традицию в сфере медицинской практики (М. Келли, Д. Ротом, П. Стронгом и А. Строссом). Дальнейшие интерпретативные процедуры были связаны с определением самого понятия «качество жизни» (Ф. Андруз, Ф. Конверс, У. Роджерс, С. Райт, А. Михелос, И.В. Бестужев-Лада, И.И. Травин, Б.М. Фирсов, А.В. Рябушкин). Использование результатов медико-социологических исследований позволило определить концептуальную модель комплексной медико-социальной помощи конституциональным ожирением. больным, страдающих экзогенно- 10 Медико-социальный подход позволяет рассмотреть ожирение в контексте проблематики социальной адаптации и социализации (Т. Парсонс, Р. Мертон, А.Г. Здравомыслов, Г.В. Осипов, В.А. Ядов). Использованы содержащиеся в трудах по методологии социальной медицины В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицына, Г.И. Царегородцева, Е.В. Черносвитова принципиально важные положения, а также подходы, развиваемые в рамках исследований, посвященных проблемам самосохранительного поведения. Общесоциологическая методология позволила интерпретировать эмпирические данные, определить направление совершенствования медикосоциальной помощи лицам, страдающим экзогенно-конституциональным ожирением, выявить факторы и параметры, определяющие качество жизни данной группы, обосновать практикоориентированные рекомендации, направленные на повышение эффективности профилактики и лечения заболеваний эндокринной системы. Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования определяется социальной значимостью и растущей потребностью в повышении эффективности медико-социальной помощи лицам, страдающим избыточным весом и экзогенно-конституциональным ожирением, связана со следующими направлениями: – авторское исследование оказывает влияние на развитие теоретикометодологических подходов к исследованию качества жизни больных, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением. Положения диссертации способствуют повышению эффективности профилактики и лечения болезней эндокринной системы; –медико-социологический подход к интерпретации качества жизни больных ожирением необходимо использовать при разработке комплексных индивидуальных программ профилактики и лечения лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением; – основные положения и результаты, полученные автором, могут быть использованы при разработке стратегий формирования самосохранительно- 11 го поведения и личностных ориентаций на здоровый образ жизни при формировании социальной политики в сфере общественного здоровья, осуществлении лечебно-профилактических мероприятий; – материалы диссертационного исследования могут быть использованы в образовательном процессе при разработке и совершенствовании образовательных программ в области эндокринологии, социологии медицины, социальной и медико-социальной работы. Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийских и региональных научных конгрессах, конференциях (Саратов, 2007, 2013; Москва, 2008, 2013 и др.). Результаты исследований используются в клинической практике эндокринологического и терапевтического отделений МУЗ «Городская клиническая больница №9» г. Саратова, эндокринологического и терапевтического отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Саратова, в клинической практике терапевтического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Саратова, в клинической практике терапевтического отделения МУЗ «Городская поликлиника № 17» г. Саратова. Результаты доложены на заседании Саратовской региональной организации «Ассоциация эндокринологов». По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций – 3,5 п.л. Структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста. Она включает введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации, библиографический список использованной литературы (143 источника) и приложения. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 32 гистограммами. 12 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность направления исследования, проанализирована степень разработанности проблемы качества жизни пациентов, страдающих избыточным весом и ожирением в современной медицинской, социологической литературе, определены объект и предмет исследования, сформирована гипотеза исследования, определены цель и задачи, раскрыты теоретико-методологическая основы, обоснованы новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ включает сведения об основных подходах в исследовании проблем ожирения, разработанных отечественными и зарубежными авторами. Особое внимание уделяется проблеме качества жизни больных, страдающих излишним весом, оценке эффективности лечения ожирения. Делается вывод о недостаточном учете при оказании медикосоциальной помощи социальных факторов, влияющих на качество жизни, и о неэффективном использовании в медицинской практике параметров, определяющих качество жизни пациентов. Диссертант подчеркивает необходимость междисциплинарного, мультипарадигмального подхода к исследованию проблем экзогенно- конституционального ожирения, которое представляет собой многофакторный социальный конструкт, отражающий взаимосвязь социальных, психологических, экономических факторов. На основе анализа различных интер- претативных моделей качества жизни, подходов к лечению ожирения (Гинзбурга М.М., Крюкова Н.Н., Мкртумяна А.М., Яшкова Ю.И.), критериев качества жизни, разработанных Всемирной организацией, автором акцентируется внимание на взаимосвязь и взаимозависимость здоровья и качества жизни. В исследовании диссертантом рассматриваются макро и микросредовые детерминанты, которые влияют на самосохранительное поведение пациентов. По мнению диссертанта, терапия ожирения осложняется в силу 13 влияния целого ряда факторов, связанных во многом с тем, что на протяжении длительного времени проблема экзогенно-конституционального ожирения рассматривалась, скорее, как эстетическая проблема, чем медицинская. В лечении отсутствовала стратегическая ориентация, внимание акцентировалось на курсовую терапию, определялись несоответствующие цели снижения веса, что приводило к неэффективности лечения, снижению доверия пациентов к возможности предлагаемой терапии. Экзогенно-конституциональное ожирение является чрезвычайно гетерогенным, многофакторным заболеванием, диссертантом отмечается низкая эффективность применяемых подходов к оказанию медико-социальной помощи, терапия ожирения пока является паллиативной, что подтверждается статистическими данными. Автором делается вывод о том, что основной стратегической ориентацией в лечении избыточной массы тела и ожирения является не столько снижение массы тела, улучшение антропометрических показателей, сколько достижение полноценного контроля метаболических нарушений, предупреждение развития сопутствующих заболеваний и длительное удержание достигнутых результатов. В этой связи обосновывается необходимость комплексного медикосоциального анализа качества жизни больных, страдающих излишним весом, так, по мнению диссертанта, понимание социальных факторов и взаимосвязей может служить основанием для выбора эффективных методов лечения. По мнению автора, на основе комплексной оценки качества жизни пациентов возможно повышение эффективности методов лечения и определение новых форм и методов медико-социальной помощи. ГЛАВА II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и сведения о примененных автором методах. Автором был проведен социологический опрос пациентов, страдающих избытком массы тела и ожирением. В исследовании был использован международный стандартизированный опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). В методологии авторского исследования бы- 14 ли выделены критерии включения и исключения. К критериям включения отнесены: наличие экзогенно - конституционального ожирения (согласно диагностическим критериям Международной группы по ожирению (IQTF)), возраст пациентов от 20 до 60 лет, согласие больного на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: 1) возраст старше 60 лет и младше 20 лет; 2) отказ от участия; 3) наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения; 4) наличие в анамнезе инфаркта миокарда; 5) хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с развитием недостаточности кровообращения; 6) хронические заболевания печени и почек с нарушением функции; 7) онкологические заболевания; 8) системные заболевания соединительной ткани; 9) беременность; 10) психические заболевания; 11) сахарный диабет 1 типа; 12) сахарный диабет 2 типа, тяжелой формы; 13) аутоиммунные заболевания; 14) хронические заболевания с аллергическим компонентом в генезе; 15) острое воспалительное и обострение хронического воспалительного заболевания; 16) артериальная гипертензия (некомпенсированная). Наряду с программой изучения качества жизни SF-36 диссертантом для исследования социальной оценки качества жизни больных, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, был проведен анкетный опрос. Методология исследования включала в себя аспекты, охватывающие основные параметры, определяющие качество медико-социальной и социально-бытовой жизни. Было опрошено 674 респондентов. Респонденты распределены по двум группам – контрольная (150 человек с нормальным ИМТ (18,5- 25 кг/м2)) и основная группа (524 респондента - ИМТ более 25 кг/м2). Структура анкеты определена логикой исследования. Инструментарий опроса включал систему индикаторов, которые условно можно объединить в следующие содержательные блоки: оценка социальноэкономического положения; оценка жизненных перспектив и социального статуса; социальное самочувствие; оценка факторов, влияющих на качество жизни респондентов; восприятие депривирующих факторов и проблем лиш- 15 него веса; поведенческие стереотипы и ориентация на культуру самосохранительного поведения в отношении здоровья. Сравнительный анализ содержательных вопросов, направленных на оценку качества жизни двух групп (основной и контрольной), позволил выделить различия в оценках параметров качества жизни людей, страдающих ожирением, и респондентов, не имеющих лишнего веса. Результаты исследования обрабатывались с использованием SPSS Statistics. ГЛАВА 3. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ИЗБЫТКА МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ содержит два параграфа, раскрывающие результаты исследования качества жизни больных с избытком массы тела и ожирением в сравнении с контрольной группой, социальные факторы и условия, детерминирующие эффективность медико-социальной помощи больным с экзогенно-конституциональным ожирением. В § 3.1 ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ САМООЦЕНКИ ПАЦИЕНТОВ. На основе интерпретации результатов авторского исследования обосновывается необходимость медикосоциального подхода к исследованию проблемы ожирения, внимание акцентируется на факторах социальной депривации пациентов по сравнению с контрольной группой. Диссертантом определены социальные факторы, детерминирующие состояние социального самочувствия и определяющие качество жизни больных с избыточным весом: общецивилизационные, российские и специфические. Результаты социологического опроса свидетельствуют о взаимосвязи и влиянии излишнего веса и ожирения на показатели качества жизни. В основной группе в сравнении с контрольной респондентами значительно ниже оцениваются возможности социальной реализации. В существующих условиях социальных установок и стереотипов лишний вес является важнейшим депривационным фактором. И как следствие - депрессии, неврозы, значительно снижающие эффективность лече- 16 ния. Подавляющее большинство респондентов основной группы отметило, что их смущает лишний вес (71,7%), из-за которого снижается самооценка (57,8%), возрастает чувство неуверенности (36,2%), 57,7 % отметили, что из-за своего веса они не нравятся себе, 18,9 % боятся быть отвергнутыми. Кроме того, 34,6% опрошенных основной группы подчеркивают потерю интереса к деятельности, которая ранее доставляла удовольствие, 49% - чувство подавленности по утрам, 25,7% - отмечают, что будущее вообще им кажется мрачным, и они не ждут от него ничего хорошего, 36,6% акцентируют внимание на том факте, что лишний вес препятствует в определенной степени профессиональной реализации, так как требуются дополнительные усилия, чтобы приступить к работе (36,6 %) (р<0,02). В самооценках здоровья и перспектив улучшения состояния у лиц с нормальным весом преобладают удовлетворительные оценки. У больных с ожирением оценки намного пессимистичнее и в меньшей степени удовлетворены состоянием здоровья в сравнении с контрольной группой. Гистограмма 1. Сравнительный анализ оценки респондентами состояния здоровья в основной и контрольных группах 60 50 40 30 20 10 0 отличное очень хорошее хорошее основная группа посредственное плохое контрольная Наблюдается достаточно высокий уровень неудовлетворенности имеющимся потенциалом здоровья как жизненным ресурсом в основной группе в сравнении с контрольной группой. Гистограмма 2. Сравнительный анализ степени удовлетворенности респондентов состоянием здоровья (основная и контрольная группа) 17 35 30 25 20 15 10 5 0 да, вполне скорее да трудно сказать основная группа скорее нет нет контрольная 80% опрошенных респондентов в основной группе обеспокоены состоянием своего здоровья, кроме того, подавляющее большинство отметило, что их смущает лишний вес (71,7%). Наряду с излишним весом 62,2 % опрошенных отмечают, что страдают гипертензией, 20,4 % - стенокардией, 65,4% – остеохондрозом, 60,2 % заболеваниями суставов, 25,6 % - сахарным диабетом. 85,5 % опрошенных считают, что имеют лишний вес, 7,9% отметили, что лишнего веса у них нет. 32, 7% отметили, что имели лишний вес и в детстве. 63% опрошенных, отмечали, что врачи говорили им о лишнем весе, вместе с тем 37% отметили, что медицинские работники не сообщали им данный факт. Многие привычные и простые вещи для человека, страдающего ожирением, вызывают трудности - 17,7 % респондентов согласились с утверждением, что лишний вес мешает поднимать предметы, с трудом зашнуровывают ботинки – 32,3% опрошенных, 14, 2 % с трудом поднимаются с кресла, 35,9% с трудом поднимаются по лестнице, 8,7 % опрошенных испытывают трудности с одеванием и раздеванием, 28,2 % считают, что из-за лишнего веса очень ограничена их подвижность. В отношении ограничений умеренных нагрузок - 80% респондентов в контрольной группе отметили, что таких ограничений нет, в то время как в основной группе четверть респондентов имеют небольшие ограничения. Почти четверть респондентов отмечает, что им трудно закинуть ногу на ногу, более половины отмечают одышку – 57,5%, 51,5% – боли в суставах или их неподвижность, 40,5% - отечность в нижних конечностях. 18 Избыточный вес является серьезным фрустрационным фактором и сопряжен с различными видами социальной депривации (ограничение в профессиональной, в социокоммуникативной сферах, в семейной и личностной самореализации). Люди с излишним весом страдают не только от болезни; но в большей степени подвержены депрессивным состояниям, для них характерны низкая самооценка, лишний вес приводит к целому ряду серьезных психологических проблем, обусловленных искаженным восприятием людей с лишним весом, социальными стереотипами в отношении больных экзогенно-конституциональным ожирением. Поведение, связанное с избыточным весом формируется под влиянием сложившихся социальных стереотипов и низкой самосохранительной культуры. Одна из причин, снижающих эффективность медико-социальной помощи, заключается в том, что доминируют традиционные подходы к лечению без учета параметров качества и образа жизни пациентов. В §3.2 ОБРАЗ ЖИЗНИ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЭКЗОГЕННОКОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ, В ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ПРАКТИКАХ обосновывается необходимость обеспечения взаимосвязи при разработке программ медико-социальной помощи больным, страдающим излишним весом, процессов лечения, обучения и формирования самосохранительной культуры поведения, стратегической целью которых является повышение качества жизни, снижение депривационных факторов, характеризующихся расширением набора доступных социальных ролей. Внимание диссертанта акцентируется на формировании активной позиции пациента, соответствии его поведения здоровому образу жизни. Диссертант акцентирует внимание на том факте, что важным показателем качества жизни является уровень самодетерминации поведения в отношении сохранения и поддержания здоровья. Автором в исследовании выделяются следующие показатели, свидетельствующие об ответственном отношении к здоровью: следование здоровому образу жизни, обращение в медицинские учреждения, регулярное прохождение медицинских осмотров. По- 19 лученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о самом высоком уровне стремления вести здоровый образ жизни с 3 степенью ожирения. Гистограмма 3. Оценка соответствия повседневного поведения здоровому образу жизни (в баллах) 60 50 40 30 20 10 0 5 избыток массы тела 4 3 1 степень 2 2 степень 1 3 степень Важным показателем ответственного отношения к здоровью является своевременность обращения за медицинской помощью, вместе с тем более 62% респондентов обращаются в медицинские учреждения за помощью только в экстренных случаях. Только 44,1 % больных с 1 степенью ожирения отметили, что наблюдаются у эндокринолога, примерно таков же процент больных со 2 степенью, и только среди больных с третьей степенью ожирения почти 70% отметили, что постоянно наблюдаются у эндокринолога. В качестве основной цели избавления от лишнего веса определяется состояние здоровья. В оценках респондентов отмечается достаточно высокая степень готовности изменить образ жизни, в том числе и свои гастрономические пристрастия. Подавляющее большинство больных неоднократно предпринимали попытки избавиться от лишнего веса (более 70% - больных с 1 и 2 степенью ожирения, 95,7% - с 3 степенью ожирения). Использовали различные способы, причем наиболее часто больные на начальной стадии ожирения предпочитали пищевые добавки, среди больных со 2 степенью ожирения наиболее популярны диеты и голодание, у больных с 3 степенью ожирения на первом месте раздельное питание, на втором лекарственные препараты. Результаты исследования свидетельствуют о том, что чем выше степень ожирения, тем выше уровень беспокойства. Из-за лишнего веса снижается са- 20 мооценка (57,8%), возрастает чувство неуверенности (36,2%), 57,7 % отметили, что из-за своего веса они не нравятся себе, 18,9 % боятся быть отвергнутыми (р<0,05). Среди больных с 3 степенью ожирения вдвое больше тех, кто считает, что у них из-за веса не такая самооценка, какой могла бы быть. Респондентами отмечались проблемы в выполнении ролевых функций, связанных с физическим и эмоциональным состоянием. Пациенты с 1 степенью ожирения в большей степени испытывают чувство стеснения, боятся появляться в общественных местах. Лица, страдающие 1 степенью ожирения и 2 степенью, значительно чаще отмечали боязнь быть отвергнутыми. Среди пациентов со 2 и 3 степенью ожирения значительно выше процент тех, кто постоянно сталкивается с насмешливым и недоброжелательным отношением к себе из-за избыточной массы тела. Депрессия и тревога ухудшают у пациентов с ожирением приверженность к лечению. Необходимо подчеркнуть, что ожирение сопровождается высоким уровнем депрессивности и тревожности, что требует пристального внимания при определении тактики медикаментозной терапии пациентов, особое значение должно быть уделено коррекции психоэмоциональных процессов. При расстройствах психоэмоционального состояния наблюдается и расстройство пищевого поведения, наряду с высоким уровнем, как тревоги, так и депрессии, что требует учёта выявленного в комплексном лечении ожирения. 34% респондентов отметили, что в моменты стрессовых ситуаций пищевое поведения меняется, усиливается аппетит. Социальные стереотипы восприятия экзогенно-конституционального ожирения оказывают большое негативное влияние на социальное самочувствие и возможность самореализации лиц с избыточным весом. Автором обосновывается, что для улучшения качества жизни пациентов, необходима разработка комплекса мер, направленных на повышение самооценки, коррекции психоэмоционального фона, снятие депрессивных состояний и предотвращение негативных изменений личности пациента. Возможно проявление «диетической депрессии» с последующим отказом от лечения и реци- 21 дивом заболевания, что способствует возникновению вторичных эмоционально-личностных нарушений. По мнению диссертанта, высокоэффективным является «резонансное» регулирующее воздействие на проблемы лишнего веса, связанное с одной стороны с развитием ориентации на самосохранительное поведение и здоровый образ жизни, с другой – развитием культуры принятия инаковости, изменение социальных и культурных условий, способствующих депривации людей, страдающих ожирением. Оценка качества жизни позволяет выйти в объяснительных моделях за рамки рассмотрения ожирения только с позиции симптомов болезни, помогает определить степень влияния ожирения на жизнедеятельность человека. Определение параметров качества жизни пациента позволяет более адресно разработать оптимальные способы медикосоциальной помощи на основе сотрудничества врача с пациентом, направленные на формирование сознательной активной позиции пациента, развитие культуры самосохранительного поведения. В ЗАКЛЮЧЕНИИ автором подводятся итоги исследования, результатом которого является обоснование модели формирования готовности пациента к самосохранительному поведению, формулируются выводы и практические рекомендации. ВЫВОДЫ 1. Экспликация теоретико-методологических подходов к определению сущности ожирения позволило обосновать необходимость комплексного междисциплинарного подхода к данной проблеме. В исследовании обоснована роль и влияние социальных факторов на качество жизни лиц, страдающих избытком массы тела и ожирением. Выявлено, что экзогенноконституциональное ожирение возникает под воздействием целого ряда причин – биологических, индивидуальных и средовых. Социальные детерминанты предопределяют мотивационно-поведенческие установки, способствующие развитию ожирения, усиливают психологический дискомфорт и могут способствовать формированию вторичных эмоционально-личностных 22 расстройств у пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о различии качества жизни у пациентов без ожирения и основной группы. Избыточный вес является серьезным фрустрационным фактором, люди с излишним весом в большей степени подвержены депрессивным состояниям (41% в основной группе в сравнении с контрольной группой 28%). 2. Качество жизни пациентов, страдающих ожирением, необходимо рассматривать с позиций междисциплинарного подхода, с учетом возрастающего влияния социальных рисков на показатели качества жизни и состояния здоровья. Люди с чрезмерным весом составляют особую группу социального риска, для которой характерен особый образ и стиль жизни, характеризуемый латентностью социальных проблем, отличающих данную группу от иных категорий. В самооценках здоровья и перспектив улучшения состояния преобладают удовлетворительные оценки, больные ожирением оценивают состояние здоровья намного пессимистичнее и в меньшей степени удовлетворены по сравнению с контрольной группой (20% и 53% соответственно) (р<0,05). Лишний вес приводит к целому ряду серьезных психологических проблем (респондентами в основной группе отмечались искаженное восприятие, негативные стереотипы в отношении больных ожирением, 19,2% испытывают страх быть отверженными, 16,9% бояться появляться в общественных местах, 13,3% постоянно испытывают насмешливое и недоброжелательное отношение). Непризнание со стороны общества и государства ожирения, как болезни, факта социальной депривации указанной группы, приводит к снижению эффективности медико-социальной помощи. 3. Методология исследования качества жизни пациентов, страдающих избыточной массой тела и ожирением, включает анализ медико-социальных предикторов, поведенческих практик и личностных диспозиций, связанных с оценкой здоровья как социальной ценности, с определением ориентаций на самосохранительное поведение. В качестве показателей уровня ответственного отношения людей к своему здоровью (самодетерминации) были избраны следующие индикаторы: следование здоровому образу жизни, посещение 23 медицинских учреждений, осознание важности заботы о здоровье. Подавляющее большинство респондентов из основной группы (64%) отметили, что излишний вес сильно влияет на состояние здоровья. Вместе с тем необходимо отметить, что наряду с высокой оценкой соответствия образа жизни здоровому (39,7% респондентов оценили как высокую), наблюдается низкая активность в отношении здоровья (60,0% опрошенных обращались за медицинской помощью только в экстренных случаях, 35,4% респондентов отмечали, что редко посещали поликлиники, больницы) (р<0,02). В отношении респондентов к современной медицине обнаруживаются противоречия, коренящиеся, с одной стороны, в стереотипном восприятии недостатков системы охраны здоровья и, с другой стороны, в недостаточном благосостоянии и неразвитости собственного ценностного отношения к здоровью. 4. Для успешной адаптации и социальной самореализации пациентов важным представляется формирование личностных диспозиций, направленных на преодоление социальной ущербности, социально-статусную сублимацию, создание позитивных психо-эмоциональных установок. Из-за лишнего веса снижается самооценка (57,8%), возрастает чувство неуверенности (36,2%), 57,7 % отметили, что из-за своего веса они не нравятся себе, 18,9 % боятся быть отвергнутыми (р<0,05). Выше среди женщин и боязнь возможности насмешливого и недоброжелательного отношения (8% среди мужчин и 15 среди женщин). Результаты исследования свидетельствуют о том, что чем выше степень ожирения, тем выше уровень беспокойства. Среди больных с 3 степенью ожирения вдвое больше тех, кто считает, что у них из-за веса не такая самооценка, какой могла бы быть. 79,9% респондентов в основной группе обеспокоены состоянием своего здоровья, кроме того, подавляющее большинство отметило, что их смущает лишний вес (71,7%) Вместе с тем только 44,1% больных с 1 степенью отметили, что наблюдаются у эндокринолога, примерно таков же процент больных со 2 степенью, и только среди больных с третьей степенью ожирения почти 70% отметили, что постоянно наблюдаются у эндокринолога. Организация системного противодействия избыточному ве- 24 су, предполагает формирование целостной программы развития культуры самосохранительного поведения и здорового образа жизни. Важную роль в формировании стандартов отношения государства и общества к чрезмерно полным людям и механизмов преодоления негативных социальных стереотипов в отношении людей с избытком массы тела и ожирением признано сыграть массмедиа. 5. В условиях эпидемии ожирения необходимы инновационные подходы к разработке и реализации медико-социальной помощи, связанной с изменением профессиональных стереотипов врачей в понимании ожирения как полиструктурного заболевания, формированием установки на реализацию активных мер в профессиональной деятельности, направленных на профилактику и лечение этого "заболевания века". Профилактика ожирения должна выступать одним из основополагающих принципов оздоровления общества, так как основная причина высокой смертности пациентов, страдающих избыточной массой тела - не само ожирение, а его осложнения и тяжелые сопутствующие заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Необходимо обратить внимание врачей на проблему ожирения и своевременной постановки диагноза, а также обеспечить своевременные рекомендации, направленные на профилактику и лечение ожирения. Привлечь внимание больных не только к проблеме ожирения в целом, но и к заболеваниям, развившимся на фоне избыточной массы тела. В случае обращения больного с ожирением врач обязан активно (даже при отсутствии жалоб и клиники) выявлять сопутствующие заболевания, так как в будущем они могут стать значимой проблемой для пациента, привести к инвалидности или преждевременной смерти. 2. Разработка стратегии лечения лиц, страдающих избытком массы тела, должна основываться на комплексной диагностике, которая включает не только биомедицинские показатели, но и оценку 25 психосоциальных характеристик. Необходимым представляется выделение в особую группу пациентов, психотерапевтической поддержке. нуждающихся в дополнительной Индивидуальные программы должны быть дополнены содержательными блоками, направленными на развитие культуры самосохранительного поведения и формирование здорового образа жизни. 3. Для повышения эффективности коррекции избытка массы тела целесообразным представляется внедрение методов групповой психотерапии в форме проведения школы. Обучение пациентов в Школе направлено на: - повышение уровня информированности пациентов об алиментарнозависимых факторах риска основных хронических неинфекционных заболеваний, - формирование активного отношения пациента к своему здоровью, повышение мотивации к снижению избыточной массы тела, - увеличение степени приверженности пациента к назначенной терапии и четкому выполнению рекомендаций врача, - развитие умений и навыков по самоконтролю за калорийностью и объемом потребляемой пищи. 4. Важную роль в эффективности лечения играет информирование и пропаганда здорового образа жизни. В этой связи индивидуальная программа должна включать информационный блок, связанный с предоставлением пациентам информации о здоровом питании, пищевом поведении, эффективности традиционных и нетрадиционных методов лечения ожирения, рекомендации. Целью обучения является формирование осознанного самоконтроля за пищевым поведением как поведенческой установкисоциально- психологической установки. Основные результаты работы изложены в публикациях автора: 1. Тепаева А.И. Медико-социальные параметры исследования качества жизни пациентов, страдающих избыточным весом / Тепаева А.И., Родионова Т.И. // Научный журнал «Современные проблемы науки и образования» - 2013- №2- 26 http://www.science-education.ru/108-9134 - 0,3 п.л. 2. Тепаева А.И. Параметры качества жизни больных, страдающих избыточной массой тела и ожирением: возможности корректирующего воздействия // Вестник ПАГС – 2013.- №2 (35 -0,5 п.л. 3. Тепаева А.И. Ожирение - глобальная проблема современного общества / А.И. Тепаева, Т.И. Родионова // Научный журнал «Фундаментальные исследования» 2012.- №12- – 0,3 п.л 4. Тепаева А.И. Социальная оценка качества жизни пациентов страдающих избыточным весом и ожирением в условиях крупного промышленного региона / Тепаева А.И., Родионова Т.И. // Научно-теоретический журнал «Успехи современного естествознания» 2013. - № 5- – 0,3 п.л. 5. Тепаева А.И. Качество жизни пациентов страдающих избыточным весом и ожирением: результаты социологического анализа // Материалы II Всероссийской недели медицинской науки с международным участием Бюллетень медицинских Интернет - конференций - 2013.- №6 - 0,3 п.л. 6. Тепаева А.И. В России нет ожирения?/ Тепаева А.И., Родионова Т. И. // IV Всероссийский конгресс эндокринологов. – Москва, 2012 г. – 0,1 п.л. 7. Тепаева А.И. В России нет ожирения? // Сборник научных трудов. «Информационное общество: управление и самоорганизация» - Саратов, 2011 г. – 0,5 п.л. 8. Аитова А.И. Взаимодействие врача и пациента в эндокринологической практике / Аитова А.И., Чеглова Н.Е. // Сборник научных статей «Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины», - Саратов, 2009 г. – 0,3 п.л 9. Аитова А.И. Ожирение - проблема урбанизированного общества // Сборник научных трудов «Современные общественные социально-правовые процессы и ориентиры», Саратов, 2009 г.- 0,3 п.л. 10. Аитова А.И. Динамика показателей качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии / Аитова А.И. , Родионова Т.И., Чеглова Н.Е. // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Интегративные исследования в медицине», - Саратов, 2009 г. – 0,3 п.л 11. Аитова А.И. Нарушение пищевого поведения у больных сахарным диабетом 2 типа / Аитова А.И., Чеглова Н.Е., Родионова Т. И. // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва, 2008 г. – 0,1 п.л. 12. Аитова А.И. Особенности пищевого поведения у больных с экзогенноконституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа / Аитова А.И., Чеглова Н.Е. // Молодые учёные – здравоохранению региона: Материалы 68 научно-практической конференции студентов и учёных Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2007 г.- 0,1 п.л. 13. Аитова А.И. Распространённость различных типов нарушения пищевого поведения у больных с экзогенно-конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа / Чеглова Н.Е., Родионова Т. И., Аитова А.И. // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы». - Саратов, 2007 г. – 0,2 п.л. 14. Аитова А.И. Оценка качества жизни больных сахарным диабетом / Аитова А.И., Чеглова Н.Е., Мироненко Ю.В. // Материалы 67 научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые учёные – здравоохранению региона». – Саратов, 2006 г. – 0,1 п.л.