Белявцева Екатерина Валерьевна

На правах рукописи
УДК 616.33-008.17-085.243
Белявцева Екатерина Валерьевна
Оценка клинической и фармакоэкономической эффективности
антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Министерства
здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Маев Игорь Вениаминович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Трухманов Александр Сергеевич
доктор медицинских наук
Бурков Сергей Геннадьевич
Ведущая организация:
ГОУ
ВПО
«Российский
государственный
медицинский
университет Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации»
Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:
127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2011 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
д.м.н., профессор
Ольхин В. А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
рефлюксной
болезни
проблемы.
(ГЭРБ)
Интерес
определяется
к
в
гастроэзофагеальной
первую
очередь
ее
распространенностью и увеличением числа больных ГЭРБ. На VI
Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) было
выдвинуто положение «XX век – век язвенной болезни, XXI-век ГЭРБ».
По
данным
эпидемиологических
исследований,
частота
встречаемости рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Его
выявляют у 6-12% пациентов, которым проводится эндоскопическое
исследование (Nandurkar F.I., Talley N.J., 2000). Распространенность ГЭРБ
среди взрослого населения стран Западной Европы, Северной Америки и
России в целом достигает 20-23,6%, а по некоторым данным и более
[Лазебник Л.Б. и соавт., 2007; 2009; Минушкин О.Н., Масловский Л.В.,
2006; Ставраки Е.С. и соавт., 2006], причем у 45-80% таких больных
обнаруживается
эзофагит.
(Ивашкин
В.Т.,
Трухманов
А.С.,
2000;
Курилович С.А., Решетников В.О., 2000).
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в
результате
регулярного
заброса
агрессивного
(желудочного
и/или
дуоденального) содержимого в пищевод, с развитием характерных
клинических симптомов, приводящее к повреждению его слизистой
оболочки с образованием эрозий или язв (эндоскопически позитивная
форма (ЭРБ), или без видимых признаков поражения пищевода неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.,
2002). Основным механизмом в патогенезе ГЭРБ является нарушение
баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки органа в
сторону первых. К факторам агрессии относят: соляную кислоту, пепсин,
лизолецитин, желчные кислоты. Характерные симптомы заболевания –
изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное или затрудненное прохождение
пищи по пищеводу, кислый или соленый привкус во рту, икота, рвота, боли
в эпигастрии – значительно ухудшают качество жизни пациентов, снижают
их
эффективную
работоспособность
(Шептулин
А.А.,
2003).
Внепищеводные проявления рефлюксной болезни – боли в грудной клетке,
3
кашель, приступы удушья, осиплость, аритмии сердца. Внепищеводные
проявления заболевания часто наблюдаются при НЭРБ (Маев И.В., 2002) и
закреплены
в
Монреальском
определении
и
классификации
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Vakil N. et al., 2006).
Базовыми средствами лечения кислотозависимых заболеваний (КЗЗ),
к которым относится ГЭРБ, включенными в современные стандарты
диагностики и терапии патологии верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, являются антисекреторные препараты. Сегодня имеется большое
количество
лекарственных
кислотно-пептический
средств,
фактор:
корригирующих
антациды,
блокаторы
патологический
Н2-рецепторов
гистамина, ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Классическим
методом
терапии
кислотозависимой
патологии,
является химическая нейтрализация HCl в просвете желудка антацидными
препаратами. Несмотря на столь продолжительную историю применения
ощелачивающих средств и наличие в настоящее время в арсенале врачей
лечебных
препаратов
позволяющих
эффективно
контролировать
продукцию соляной кислоты (ИПП), применение антацидов не теряет своей
актуальности. Напротив, в последние годы, происходит переоценка роли
антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении КЗЗ,
расширяются показания для назначения антацидов, увеличивается их
практическая потребность, выпускаются многокомпонентные антациды
нового поколения, соответствующие современным требованиям. Действие
современных
свободной
антацидных
соляной
дуоденогастральному
средств
кислоты
складывается
в
рефлюксу;
желудке;
нормализации
из:
нейтрализации
противодействия
гастродуоденальной
эвакуации; высокой адсорбирующей способности для пепсина, желчных
кислот, лизолецитина и различных токсинов; отсутствие феномена
обратного пика секреции HCl, как, например, у всасываемых антацидов,
содержащих карбонат кальция или натрия; отсутствие или минимальные
явления метеоризма.
Следует отметить, что в настоящее время в арсенале врачей
появились комбинированные невсасывающиеся антациды последнего
4
поколения,
оказывающие
и
некоторые
дополнительные
свойства,
позволяющие расширить область их применения: усиление сорбирующего
свойства; наличие цитопротективного действия; стимуляция регенерации
слизистой оболочки.
Сегодня монотерапия ГЭРБ данными препаратами, как основной
метод лечения, практически не применяется, однако в качестве средств
адъювантной терапии в сочетании с ИПП антациды переживают
«ренессанс», как в России, так и в странах Западной Европы. Вместе с тем,
работ анализирующих эффективность антацидных средств в составе
комплексной
терапии
различных
форм
ГЭРБ,
в
клиническом,
экономическом и других аспектах практически нет, что делает актуальным
настоящее исследование.
Цель исследования
Разработка схемы лечения ГЭРБ с использованием комбинированной
терапии, включающей невсасывающийся комбинированный антацид,
препарат с повышенным сорбирующим и цитопротективным свойствами,
ингибитор протоновой помпы и прокинетик и оценка фармакоэкономики
комбинированной терапии, как аспекта рациональной фармакотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить кислотообразующую функцию желудка при помощи 24часовой рН-метрии и выявить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
2. Изучить изменения слизистой пищевода с учетом желудочного
кислотообразования.
3. Выявить связь между эндоскопической картиной верхних отделов
желудочно-кишечного
тракта
и
степенью
выраженности
дуодено-
гастрального рефлюкса (ДГР).
4. Изучить
взаимосвязь моторной деятельности желудка и
двенадцатиперстной кишки, степени выраженности эндоскопической
картины и клинических проявлений.
5. Провести анализ эффективности комплексной терапии ГЭРБ с
включением в ее состав ингибитора протонной помпы, невсасывающегося
комбинированного антацида и прокинетика у пациентов с ГЭРБ.
5
6. Оценить частоту рецидивов на фоне использования комплексной
терапии с участием комбинированного антацида.
7. Оценить фармакоэкономические аспекты комплексной терапии
ГЭРБ.
Научная новизна
Впервые
с
помощью
клинических,
инструментальных
и
лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение
эффектиности комбинированной терапии ГЭРБ с участием современного
комбинированного антацида.
На основании проведенной работы для коррекции ГЭРБ разработана
схема с включением ингибитора протонной помпы,
антацида
и
прокинетика.
Кроме
этого,
комбинированного
произведена
оценка
фармакоэкономики применения современных антацидов, в том числе в
составе комплексного лечения.
Практическая значимость
Результаты
проведенных
исследований
свидетельствуют
о
необходимости проведения комплексного обследования пациентов ГЭРБ (с
учетом частой ассоциации с патологией других органов и систем, в первую
очередь гастродуоденальной и гепатобилианых зон, в условиях наличия
ДГР). Высокая частота регистрации стертой симптоматики и латентного
течения у больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в условиях
ассоциации с ДГР, определяют необходимость чаще использовать
эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта с биопсией для своевременного назначения комбинированной
корригирующей терапии с включением прокинетика и препраратов с
сорбирующими и цитопротективными свойствами (антацидов).
Предложена схема комбинированного лечения рефлюкс-эзофагита с
включением ИПП, антацида с усиленными сорбирующими свойствами и
прокинетика у больных ГЭРБ и доказана ее клиническая и экономическая
эффективность.
Дана клинико-функциональная оценка эффективности купирования
клинических проявлений во время рецидива, в раннем пострецидивном
6
периоде, проведен анализ течения болезни и частоты рецидивов на фоне
применения комбинированной терапии ГЭРБ с включением антацида и
прокинетика.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Всем пациентам с ГЭРБ необходимо проведение комплексного
обследования,
включающего
эндоскопическое
исследование
верхних
отделов желудочно-кишечного тракта и 24-часовую рН-метрию, для
верификации ГЭРБ определения дальнейшей тактики ведения больного и
выбора терапии.
2. При всех формах ГЭРБ наиболее эффективным способом лечения
является комплексная патогенетическая терапия, включающая ИПП,
комбинированный антацид и прокинетик.
3.
Наиболее
использование
предпочтительным
антацидов
с
в
лечении
повышенными
ГЭРБ
является
сорбирующими
и
цитопротективными свойствами.
4. Использование расчетов фармакоэкономических аспектов терапии
ГЭРБ, оценки «затраты-эффективность», позволяет подобрать наиболее
рациональный вид комплексной патогенетической терапии.
Внедрение в практику
Разработанные схемы лечения ГЭРБ рекомендованы и используются
в терапевтических отделениях МСЧ №33. Полученные результаты
включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и
гастроэнтерологии МГМСУ, методические рекомендации и используются в
лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями
сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.
Апробация работы
Материалы исследования были доложены в виде докладов на IX
Восточно-Сибирской
гастроэнтерологической
конференции
с
международным участием (Красноярск, 2009); на XXIX итоговой научной
конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); XII и XIV
Российской
Апробация
Гастроэнтерологической
работы
состоялась
на
7
неделе
(Москва,
совместном
2007,
заседании
2009).
кафедры
пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации г. Москвы и кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет» Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации г. Москвы
Печатные работы
По теме исследования опубликованы 10 печатных работ, в том числе
5 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в
Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания
материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений,
обсуждения
полученных
результатов,
выводов
и
практических
рекомендаций, библиографии, содержащей 107 отечественных и 87
зарубежных
источника.
Диссертация
изложена
на
152
страницах
машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследовании принимали участие 126 человек, из них 60 мужчин
(48%) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 42,4± 2,2 лет) и 66
женщин (52%) в возрасте от 19 до 65 года (средний возраст 45,2 ± 1,6 года).
Критериями
включения
в
исследование
являлись:
наличие
письменного согласия пациента на участие в исследовании; стационарные и
амбулаторные
пациенты;
возраст
старше
16
лет
до
65
лет;
диагностированный рефлюкс-эзофагит, эрозивная (ЭРБ) и неэрозивная
форма (НЭРБ). Критериями исключения из исследования являлись:
состояние, требующее направления в реанимацию или для хирургического
вмешательства. Гиперчувствительность или аллергия к используемым в
исследовании
препаратам.
Беременность
8
или
риск
беременности,
кормление грудью. Наличие сопутствующих заболеваний: злокачественный
опухолевый процесс любой локализации; гемодинамически значимые
приобретенные пороки сердца; ишемическая болезнь сердца со стенокардией
ФК 3-4; почечная недостаточность с азотемией (II-III ст.); хронические
гепатиты и циррозы печени любой этиологии, прочие заболевания печени с
явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности; декомпенсированный
сахарный диабет. Непереносимость фруктозы, гиперфосфатемия.
Всем пациентам, включенным в исследование, согласно протоколу,
проводили клинические и лабораторные исследования, с оценкой 24часовой рН-метрии, ЭГДС. Комплексное обследование в основной группе
позволило диагностировать ГЭРБ у 120 больных из 126 (93,8%). В
остальных 6 случаях диагностированы: митральный порок сердца (1
случай), плоскоклеточный рак средней трети пищевода (1 случай),
аллергические реакции на составляющие компоненты препарата Релцер (2
случая), отказ от обследования и наблюдения (2 случая). Эти пациенты из
исследования были исключены.
Пациенты (120 человек) были разделены на три однородные группы
по следующим схемам лечения (табл. 1).
Таблица 1
Группы пациентов
Группа 1
(n= 40 чел.)
Группа 2
(n= 40 чел.)
Группа 3
(n= 40 чел.)
I этап – стационарный
14 дней (от момента
включения)
Основная терапия
ИПП (рабепразол) 20
мг/сут.,
прокинетик (метоклопрамид
- церукал) 10 мг х 2 р/сут.,
комбинированный,
невсасываемый
антацид
«релцер» 10 мл х 4 р/сут.
ИПП (рабепразол) 20
мг/сут., прокинетик
(метоклопрамид -церукал)
10 мг х 2 р/сут
ИПП (рабепразол) 20 мг
/сут.
комбинированный,
невсасываемый антацид
«релцер» 10 мл х 4 р/сут.
9
II этап – амбулаторный
56 дней (от момента
включения)
Поддерживающая терапия
ИПП (рабепразол) 20 мг
/сут.
комбинированный,
невсасываемый
антацид
«релцер» 10 мл х 4 р/сут.
ИПП (рабепразол) 20
мг/сут.,
ИПП (рабепразол) 20 мг
/сут.
комбинированный,
невсасываемый антацид
«релцер» 10 мл х 4 р/сут.
При распределении пациентов по группам было отмечено отсутствие
статистических отличий между подгруппами по полу и возрасту. Средний
возраст обследуемых составил 42,4± 2,2 и 45,2 ± 1,6 года.
Для
проведения
использован
фармакоэкономического
базисный
метод
–
анализ
анализа
нами
был
«затраты-эффективность».
Определение «затраты-эффективность» рассчитывалось по формуле:
CEA 
DC  IC
, где CEA – соотношение затраты-эффективность,
Ef
DC – прямые затраты,
IC – непрямые затраты,
Ef – эффективность (% вылеченных больных).
Результаты исследований
Анализ
клинической
картины
до
лечения
показал,
что
превалирующими жалобами у всех категорий пациентов с ГЭРБ являлись
изжога, отрыжка и чувство горечи во рту, причем достоверной разницы в
частоте регистрации основных симптомов у больных ЭРБ и НЭРБ не
обнаружено, а лидером среди жалоб являлся симптом изжоги (см. рис.1 и
2).
Группа 1
100
Группа 2
Группа 3
80
пациенты,в %
60
40
20
0
изжога
отрыжка
чувство горечи
Рис.1. Частота встречаемости клинических проявлений у пациентов с
НЭРБ, %
10
Группа 1
Группа 2
Группа 3
90
80
70
60
пациенты, в %
50
40
30
20
10
0
изжога
отрыжка
чувство горечи
Рис.2. Частота встречаемости клинических проявлений у пациентов с
ЭРБ, %
Исследование
показателям
желудочной секреции выявило неоднородность по
базальной
рН,
что
продиктовало
необходимость
дополнительного разделения пациентов на 3 группы: в группу А вошли
пациенты с гиперацидностью (57 человек, из них 36 пациентов НЭРБ и 21
пациент ЭРБ), в группу Б – с нормацидностью (48 человек, из них 28
страдают НЭРБ и 20 ЭРБ), в группу В – с гипоацидностью (15 человек, из
них 7 пациентов НЭРБ и 8 ЭРБ) (рис. 3).
Группа А
36
Группа Б
21
28
Группа В 7
0
НЭРБ
ЭРБ
20
8
10
20
30
40
50
60
количество пациентов
Рис.3 Распределение пациентов НЭРБ и ЭРБ по группам, в
зависимости от исходного уровня базальной рН.
У всех пациентов c помощью 24-часовой рН-метрии оценивалось
наличие признаков ГЭР.
Рефлюкс-эзофагит был выявлен
11
у 81,7%
обследованных. При этом частота обнаружения рН-метричесих признаков
ГЭР изменялась в зависимости от типа кислотообразующей функции
желудка. Чаще всего ГЭР выявляли у больных с гиперсекрецией (96%). При
нормацидности ГЭР обнаружен у 81% больных. Достаточно велика частота
выявления ГЭР и в группе больных с гипоацидностью – 30%.
Надо
отметить,
что
по
мере
снижения
интенсивности
кислотообразования в разных группах больных изменялось соотношение
признаков
ГЭР:
происходило
уменьшение
частоты
снижения
внутрипищеводного рН и увеличение частоты снижения рН в кардии. У
пациентов группы А снижение внутрипищеводного рН отмечено у 35
человек, а рН кардии у – 20 пациентов, в группе Б – у 24 и 14 человек, в
группе В – у 1 и 3 больных соответственно.
Субкомпенсацией ощелачивания считали уровень кислотности в
антруме в диапазоне от 2,0-5,0, декомпенсацией 2,0 и менее. Отклонение рН
в антральном отделе желудка более чем на 3,0 в щелочную сторону
рассматривали, как признак ДГР. В группе А у 37 (65%) из 57 больных
отмечены де- и субкомпенсация ощелачивания в антруме, из них у 19
пациентов регистрировалась НЭРБ и у 18 человек имела место ЭРБ. В
группе Б – этот показатель был ниже: у 33(68,8%) пациентов из 48 (17
человек страдали неэрозивной формой, 16 человек – эрозивной). При
гипоацидности субкомпенсация ощелачивания в антруме зарегистрирована
у 4 пациентов (1 НЭРБ и 3 ЭРБ). Так же был выявлен ДГР у 8 пациентов
группы А (4 человека НЭРБ и 4 человека ЭРБ) и 7 пациентов группы Б (3
пациента неэрозивной формой и 4 пациентов эрозивной формой).
При стартовой ЭГДС признаки катарального воспаления были
отмечены у 45,6% пациентов группы А, у 56,25% – группы Б и у 100% в
группе
В.
Эрозивное
воспаление
слизистой
оболочки
пищевода
наблюдалось в 24,56%, 50% и 66,67% – соответственно по группам
обследованных. Пептическая язва отмечалась только в группе А в 1,8%
случае, пептическая стриктура в группе А зарегистрирована в 3,5%, и в
группе Б у 2,1% обследованных. Недостаточность кардии отмечена в
группе А в 34,5%, в группе Б в 47,9%, в группе В в 100% случаев, а грыжа
12
пищеводного отверстия диафрагмы в 52,63%, 60,42% и 100% случаев
соответственно по группам.
По
данным
периферической
компьютерной
электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ) нами выявлены: функциональная
дискоординация моторики желудка и ДПК – у 100 пациентов; признаки
развивающегося стеноза выходного отдела желудка у 2 пациентов; явления
хронической дуоденальной недостаточности – у 10 пациентов. Отсутствие
нарушений моторики обнаружено у 8 пациентов. Частота выявления ДГР у
всех пациентов ГЭРБ методом ПКЭГЭГ составила 82,4%.
Анализ данных полученных при обследовании больных ГЭРБ
позволил выявить зависимость желудочного
кислотообразования и
основным клиническим проявлением болезни - изжогой. Чаще всего изжога
выявлялась у больных с гиперсекрецией (96%). При нормацидности данный
симптом обнаружен у 80% больных. Обращало на себя внимание большая
частота выявления симптома изжоги в группе больных с гипоацидностью 31% обследованных.
Степень выраженности воспалительных и деструктивных изменений
слизистой оболочки пищевода, согласно результатам ЭГДС, была прямо
пропорциональна уровню кислотности желудочного сока. При проведении
суточной рН – метрии выявлен ДГР, который составил, в среднем по
группам 82%.
Оценка клинических проявлений
у больных ГЭРБ на фоне
предпринятого лечения с использованием указанного комбинированной
терапии проводилась с помощью дневнику пациента и опросника на 3, 7, 14
дней стационарного лечения и после 56 дневной поддерживающей терапии.
Практически значимые изменения мы учитывали на первом этапе –
основной терапии, который составлял 14 дней и на втором этапе – на 56
день поддерживающей терапии.
Анализируя данные на 14 и 56 день наблюдения отмечено, что
достоверное купирование жалоб
на изжогу, желудочную диспепсию и
болевой синдром у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ достигнуто в
13
группе пациентов, применявших комплексную терапию с включением
ИПП, комбинированного антацида и прокинетика (табл. 2).
Таблица 2
Частота встречаемости клинических проявлений у пациентов НЭРБ на фоне
комбинированной терапии, %
Группы больных
Симптомы
Первая группа (n=40)
Изжога
Тяжесть
Вторая группа
Третья группа
(n=40)
(n=40)
14 день
56 день
14 день
0%
0%
0%
0%
56 день
14 день
56 день
10±0,5% 0%
2±%
0%
0%
5±0,25% 10±0,5%
10±3,8%
15±0,75%
2,5±0,125%
12±0,6% 8±0,4%
10±4,8%
8±0,4%
в
эпигастральной
области
Чувство горечи
Примечание: * – достоверность различий (p<0,05).
Аналогичная картина наблюдалась у пациентов эрозивной формой
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (см. табл. 3).
Таблица 3
Частота встречаемости клинических проявлений у пациентов ЭРБ на фоне
комбинированной терапии, %
Группы больных
Симптомы
Первая группа (n=40)
Изжога
Тяжесть
Вторая группа
Третья группа
(n=40)
(n=40)
14 день
56 день
14 день
56 день
14 день
56 день
0%
0%
10±0,5%
0%
2±0,1%
0%
0%
0%
7±0,35%
12,4±7,6%
11,5±0,575%
16,2±0,81%
0%
2,5±0,125%
10±0,5%
9±7,9%
12±0,6%
10±0,5%
в
эпигастральной
области
Чувство горечи
Примечание: * – коэффициент достоверности (p<0,05).
Прием рабепразола в дозе 20 мг в сутки приводил к купированию
симптома изжоги, отрыжки кислыми и болевых ощущений в 100 %
14
обследованных, а чувство горечи во рту и отрыжку горьким у 80 %
пациентов. Прием комбинированного антацида – релцер минимизировал
жалобы на чувство горечи во рту и отрыжку горьким. При этом отмечено,
что отмена приема прокинетика привела к росту количества пациентов,
отмечающих чувство тяжести в эпигастрии после еды и метеоризма.
Возврат данных жалоб связан, по–видимому, с сохранением нарушений
моторной активности желудка и 12-перстной кишки после применяемого
курса терапии. Кроме того, полученные данные косвенно свидетельствуют
и о том, что при ДГЭР терапии ГЭРБ одними антацидами недостаточно,
необходимо
включение
в
схему
комплексной
терапии
средств
с
прокинетическим эффектом на более длительный срок. В нашем
исследовании назначение прокинетика (метоклопрамид) ограничивалось 14
дневным курсом. Данное ограничение было обусловлено, во-первых,
относительной ценовой доступность препарата, использующегося в рамках
обязательного медицинского страхования, во-вторых, учитывались его
побочные эффекты. Так известно, что метоклопрамид (церукал) – по
механизму действия является неселективным блокатором дофаминовых
рецепторов; место действия – хеморецепторная триггерная зона головного
мозга и верхние отделы ЖКТ. Проникая через гематоэнцефалический
барьер, препарат способен вызывать побочные эффекты в виде сонливости,
заторможенности,
неусидчивости,
расстройства
сознания,
экстрапирамидных реакций. Поэтому, назначение препарата без врачебного
контроля на амбулаторном этапе, мы решили, что не допустимо.
По-
видимому, появление на фармакологическом рынке новых прокинетиков,
позволяющих их длительное применение позволит добиваться купирования
клинической симптоматики в более короткие сроки, достижения меньшего
процента рецидивов заболевания.
По данным суточной рН-метрии в первой группе время рН < 4 в
пищеводе составило 414,8+12,1 до лечения, а после приема антацида, ИПП
и прокинетика составило 72,2+8,5, так на фоне приема ИПП и прокинетика
– рН в пищеводе составил 75,0+10,9 мин, а на фоне приема ИПП и антацида
74,1+9,4 мин. При оценке % времени с рН> 4 в желудке обращало на себя
15
внимание, что самое эффективное лечение представлено в первой группе и
составляло 88,0 + 3,5, вместе с тем во второй группе это время составило
86,9+4,3%, а в третьей – 86,3+3,1%.
Оценка купирования явлений ДГР показала: положительная динамика
отмечалась во всех трех группах пациентов, однако 100% результат
достигнут только в группе с применением ИПП, комбинированного
антацида и прокинетика (см. рис.4).
40
39,2
37,1
30
20
пациенты, в % 20
10
0
35,7
30
0
17,5
17,5
5
Группа 1
Группа 2
1 день
14 день
56 день
Группа 3
Рис. 4 Диаграмма регрессии клинико-инструментальных проявлений
ДГР по группам у пациентов с НЭРБ
40
35
30
25
пациенты, в % 20
15
10
5
0
39
38,6
37
12
1 день
14 день
56 день
14
5
4 5
0
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рис. 5 Диаграмма регрессии клинико-инструментальных проявлений
ДГР у пациентов с ЭРБ
Несмотря на то, что отмечалась положительная динамика после
лечения во всех трех группах, следует отметить, что несколько более
отчетливые положительные сдвиги отмечены в регрессии эндоскопических
проявлений ГЭРБ в группе 1 по сравнению со 2 и 3-й группами, где после
16
лечения процент больных без эндоскопических признаков ГЭРБ (0 степень)
больший.
Таблица 4
Распределение пациентов по степени выраженности эндоскопических
проявлений ГЭРБ на фоне лечения
Степени Группа 1
Группа 2
Группа 3
ГЭРБ
1 день
14 день 56 день 1 день
14 день 56 день 1 день
14 день 56 день
НЭРБ
22
11
24
16
6
23
12
(55%)
(25%)*
(60%)
(40%)
(15%)
(57,5%) (30%)
12
2
15
9
1
12
7
(30%)
(5%)*
(37,5%) (22,5%) (2,5%)
(30%)
(17,5%)
5
0
1
1
4
1
(2,5%)
(2,5%)
(10%)
(2,5%)
0
0
А
В
0
0
0
(12,5%)
С
1
(2,5%)
0
0
0
0
1
(2,5%)
0
2
(2,5%)
0
0
0
Примечание: * – достоверность отличия величины (p<0,05);
В целом можно отметить большую клинико-эндоскопическую
эффективность терапии при назначении антацида, ИПП и прокинетика по
сравнению с традиционным лечением.
При оценке моторной активности с помощью ПКЭГЭГ в 1 и 2
группах пациентов, получающих прокинетик, наблюдалась нормализация
нарушенных показателей моторики желудка и ДПК. При этом, больший
эффект также отмечался в 1 группе обследованных (нормальная моторика
желудка и ДПК до лечения не была зарегистрирована ни в одном случае, а
после лечения регистрировалась в 95% обследованных) по сравнению со 2ой группой пациентов (до лечения нормальная моторика – 0%, после –
82,5% случаев), где в схеме лечения использовался алюминиево-магниевый
антацид. В группе 3, где прокинетик не был включен в схему лечения,
после курса лечения наблюдался рост количества больных с нормальной
моторной функцией гастродуоденальной зоны (до лечения – 8,5% случаев
нормальной моторики, после – 53,8%), в то же время сохранялись моторные
17
нарушения в виде дискоординации гастродуоденальной зоны и процент,
больных, страдающих ХДН с гиперкинезией ДПК, не изменялся.
Сохранялись также признаки нарушения эвакуаторной функции желудка.
70
60
50
Количество 40
пациентов 30
20
10
0
Норма
Дискоординация
38
33
Нар. эвак.
0
0
7
2
До лечения
0
0
После лечения
ХДН с гиперкинезией
ДПК
Группа 1
70
Норма
60
50
Количество
пациентов
40
Дискоординация
36
35
30
Нар. эвак.
20
10
0
1
0
4
4
До лечения
0
0
После лечения
ХДН с гиперкинезией
ДПК
Группа 2
30
Норма
27
25
20
Количество
15
пациентов
10
Дискоординация
18 17
Нар.эвак.
8
5
1
0
4
До лечения
1
4
После лечения
ХДН с гиперкинезией
ДПК
Группа 3
Рис. 6. Моторика желудка и ДПК у пациентов ГЭРБ (в целом) до и после
лечения, в зависимости от его вида (абс.)
18
После проведенного лечения отмечалось значительное уменьшение
частоты ДГР у пациентов ГЭРБ, выявляемое методом ПКЭГЭГ (рис.7).
55
60
54
57
39,3
40
пациенты, в %
20
4,8
0
До лечения
12,5
Группа1
Группа 2
Группа 3
После лечения
Рис. 7. Частота ДГР у пациентов ГЭРБ в различных группах в динамике по
данным ПКЭГЭГ.
Проводя оценку фармакоэкономических показателей данных видов
лечения мы рассчитали уровень затрат на каждого пациента в периоды
стационарного лечения и амбулаторного наблюдения, а также оценили
эффективность терапии в течение последующих 6 мес.
Анализируя диаграмму соотношения «затраты-эффективность» (рис.
8), обращает на себя внимание, что самые высокие затраты в первой группе
(33229 руб. 59 коп.) коррелируют с самой высокой эффективностью (0,98).
DC+IC
(затраты)
33500
33000
32500
32000
31500
31000
30500
30000
29500
29000
Группа 1
Группа 2
Группа 3
0,85
0,9
0,98
Ef ( эффективность)
Рис. 8 Соотношение «затраты-эффективность»
Самые большие материальные затраты на пациента оказались в
первой группе больных получавших комплексную терапию, включающую
ИПП, комбинированный антацид и прокинетик. Но это без учета
19
эффективности терапии. При анализе динамики клинических проявлений и
данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов
обследования в период 6 месяцев последующего наблюдения, обнаружено
значительное уменьшение рецидивов заболевания, а соответственно и
количества повторных больничных листов. И все это на фоне улучшения
качества жизни у пациентов первой группы, что в конечном плане
приводило к прямому улучшению и экономических показателей.
ВЫВОДЫ:
1. Частота обнаружения рН-метричесих признаков ГЭР у больных
ЭРБ изменялась в зависимости от типа кислотообразующей функции
желудка. Чаще всего ГЭР выявляли у больных с гиперсекрецией (96%). При
нормацидности он обнаруживается у 80% больных и минимален в группе
больных с гипацидностью – 31%. У больных НЭРБ также чаще
регистрировалось состояние желудочной гиперсекреции (63,1%).
2. Более грубые визуальные изменения слизистой оболочки пищевода
(пептические язвы, стриктуры) отмечены у пациентов с ГЭРБ на фоне
повышенного желудочного кислотообразования (75 %), в этой же группе
чаще выявлены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (40,5%).
3. При эндоскопическом исследовании у больных ГЭРБ в 57,5%
случаев выявлена неэрозивная форма, в 32,5% случаев выявлена ГЭРБ
степени А, в 8,3% случаев ГЭРБ степени В, в 1,7% случаев ГЭРБ степени С.
ДГР выявлен чаще в группе с нормациностью (67,3 %). Проведение
уреазного дыхательного теста с целью выявления Helicobacter pylor,
показало положительный результат у 25% из всех обследуемых, причем в
100% случаев при наличии у больного эрозивного поражения желудка и
ДПК.
4. По
данным
периферической
компьютерной
электрогастроэнтерографии преобладающим типом дисмоторики желудка
является его функциональная дискоординация. При этом электрическая
активность желудка чаще натощак резко повышена, а электрическая
активность ДПК понижена.
20
5. У больных ГЭРБ, независимо от ее формы, обнаружена тесная
взаимосвязь
моторной
уровней
желудочного
кислотообразования,
желудка
ДПК,
активности
эндоскопической
картины
и
пищевода
и
степени
желудка
патологии
выраженности
с
клиническими
проявлениями заболевания.
6. Наиболее эффективным лечением ГЭРБ, приводящим к минимуму
рецидивов,
нормализации
клинико-функциональных
показателей,
не
зависимо от ее формы, является комплексная терапия заболевания (ИПП,
невсасывающийся комбинированный антацид, прокинетик). Рекомендовано
использование новых прокинетиков, позволяющих их применение более 14
дней, что позволит добиваться купирования клинической симптоматики в
более короткие сроки и достижения меньшего процента рецидивов
заболевания.
7. Использование фармакоэкономического анализа, по показателю
«затраты-эффективность»,
с
вычислением
затрат
потраченных
на
больничные листы и повторное обращение к врачу за 6 месяцев доказывает
экономическую эффективность первичного комплексного лечения (ИПП,
антацид и прокинетик) перед монотерапией ГЭРБ или терапией без
использования прокинетика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение ГЭРБ, независимо от ее формы (ЭРБ, НЭРБ) должно быть
комплексным и включать, наряду с базисным кислотосупрессивным
средством (ИПП) в оптимальной дозировке (контроль с помощью «24часового мониторирования рН), адьювантную терапию, включающую
невсасываемый антацид (алюминиево-магниевый), принимаемый больным
через 1,5-2 часа после каждого приема пищи и на ночь, а также прокинетик.
Данная основная комплексная терапия ГЭРБ может быть назначена на 2
недели
с
прокинетика
переводом
на
сроком
более
поддерживающую
чем
на
14
терапию.
дней
Применение
определяется
его
принадлежностью к современным средствам, влияющим на моторику
21
желудка и двенадцатиперстной кишки и обладающим наименьшим
количеством побочных эффектов.
2. Поддерживающая терапия ГЭРБ, независимо от ее формы (ЭРБ,
НЭРБ) должна быть длительной, не менее 8 недель, в составе базисного
средства (ИПП) в оптимальной дозировке и невсасываемого антацида
(алюминиево-магниевый), принимаемого больным через 1,5-2 часа после
каждого приема пищи и на ночь.
СИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Жаркова Е.В., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В. Клинико-функциональная
оценка
эффективности
применения
«Ультоп»
у
больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Сборник трудов научнопрактической конференции, посвященной 5-летию создания кафедры №2
ФПДО МГМСУ – М., 2004.-с.119.
2.
Мотузова
Е.В.,
Белявцева
Е.В.
Клинико-экономический
анализ
современной антисекреторной терапии неэрозивной рефлюксной болезни //
Сборник трудов XXIX итоговой научной конференции молодых ученых
МГМСУ – М.,2007 г. – с.272.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Ярош О.Г.,
Голубев Н.Н, Мотузова Е.В.,
Белявцева Е.В. Дюспаталин в коррекции дискенезии желчевыводящих путей
у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Русский
медицинский журнал. - 2008. – Том 16. - №6 – с. 392.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Белявцева Е.В. Оценка клинической
эффективности препарата «Релцер» в терапии ГЭРБ // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - Материалы XXIV
Российской Гастроэнтерологической недели - 2008 г- Приложение 32 -№ 5 с. 11.
5. Маев И.В., Самсонов А.А., Мотузова Е.В., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В.
Клинико-экономический анализ современной антисекреторной терапии
неэрозивной
рефлюксной
болезни
//
22
Материалы девятой
Восточно-
Сибирской
гастроэнтерологической
конференции
с
международным
участием – Иркутск - 2009 г. – с.5-6.
6. Маев И.В. , Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Задорова М.Г., Белявцева Е.В.
Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом
действия в терапии гастроэзофагеальной болезни // «Фарматека» –№2,2009- с.34-38.
7. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Голубев Н.Н., Одинцова А.Н.,
Белявцева Е.В. Комплексная терапия кислотозависимых заболеваний
желудочно-кишечного
тракта
с
применением
антацидного
препарата
«Релцер» // Клиническая медицина- 2009- №8- с. 48-52.
8. Маев И.В.,Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Кучерявый Ю.А., Коровина Т.И.,
Баркалова Е.В.,
Белявцева Е.В. Хеликобактер-ассоциированная форма
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: проблемы терапии
// «Фарматека» –2011 - №2 (215) - с.10-17.
9. Маев И.В., Андреев Н.Г., Самсонов А.А., Белявцева Е.В. Антацидные
препараты
как
необходимый
компонент
современной
терапии
кислотозависимых заболеваний органов пищеварения // «Фарматека» –
2011- №2(215) - с.40-46.
10. Маев И.В., Самсонов А.А, Андреев Н.Г., Белявцева Е.В. Длительная,
комбинированная терапия ГЭРБ – путь к поддержанию должного качества
жизни и гарантия от осложненного течения заболевания // Клинические
перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2011 - №2 - с. 36-42.
23