Меньшикова Елена Михайловна

На правах рукописи
Меньшикова Елена Михайловна
ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЛАГАЛИЩНОГО УЛЬТРАФОНОФОРЕЗА
ГЛУТОКСИМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
САЛЬПИНГООФОРИТОМ ПРИ НАЛИЧИИ СИНДРОМА
ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Институте последипломного профессионального
образования ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр
им. А.И.Бурназяна» ФМБА России
1
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук
Котенко Константин Валентинович
Гурцкой Роин Александрович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор, в.н.с.
отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации
и курортологии Минздрава»
Орехова Элеонора Михайловна
доктор медицинских наук, профессор
заведующий физиотерапевтическим
отделением ФГУ «Центральная клиническая
больница с поликлиникой
Управления делами Президента РФ»
Портнов Вадим Викторович
Ведущая организация: ФГБУ «Пятигорский государственный научноисследовательский институт курортологии ФМБА России».
Защита диссертации состоится « »
2013г. в 10-00 часов на
заседании диссертационного совета Д462.001.03 при «ФГБУ ГНЦ
Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна»
ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23, 2й этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ФГБУ ГНЦ
Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна»
ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46.
Автореферат разослан «
»
2013г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
д.м.н., профессор
Корчажкина Наталья Борисовна
Общая характеристика работы
2
Актуальность исследования. Достижения современной физиотерапии
касаются не только широкого спектра новых методов, предусматривающих
применение естественных и преформированных физических факторов,
обладающих высокой эффективностью при различных заболеваниях, но и
фармако-физиотерапевтических
методов,
основанных
одномоментном
применении фармакологического препарата и физического фактора, что
позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента без ущерба
эффективности (Герасименко М.Ю., 2005-2011; Котенко К.В., 2005;
Корчажкина Н.Б.,2009,2012; Орехова Э.М., Кончугова Т.В., 2009,2012).
Безопасность и широкий спектр избирательности методов физиотерапии
делают их особо востребованными в клинической практике, в том числе в
гинекологии при одной из самых распространенных патологий среди
женщин репродуктивного возраста – хроническом сальпингоофорите.
Несмотря на появление высокоэффективных антибактериальных и
противовоспалительных медикаментозных средств используемых при остром
сальпингоофорите, продолжается рост хронических форм заболевания с
развитием более глубоких нарушений сопряженных органов и систем,
сопровождающихся развитием
хронической тазовой боли с вовлечением
поражения мембран клеток-мишеней иммунного и гормонального статуса
(Степанькова Е.А. и др., 2006; Караулов A.B. и др., 2008; Конопля А.И.,
2008).
В связи с этим, для предупреждения развития таких грозных
осложнений как хроническая тазовая боль и бесплодие, при обострении
заболевания нельзя ограничиваться средствами воздействия на патогенный
агент, а необходимо включать использования дополнительных способов и
методов реабилитации направленных на дополнительные точки приложения
патогенеза этого полисистемного заболевания (Прокопенко Л.Г. и др., 2008;
Рязанцева Н.В. и др., 2009).
Среди медикаментозных средств последние годы стали использовать
отечественный препарат глутоксим (регистрационный номер Р№ 002010/013
2003), который относится к группе естественных метаболитов, что
определяет особенности его действия. Он играет важную роль в регуляции
метаболических процессов в клетках и тканях. Оказывает селективное
воздействие
на
сульфгидрильные
группы
поверхностноклеточных
рецепторов, что приводит к восстановлению их чувствительности к
регуляторным и транспортным молекулам пептидной природы, определяет
иммуномодулирующий, гемостимулирующий, токсикомодифицирующий и
другие цитотропные эффекты препарата.
Однако в методе ультрафонофореза
этот препарат никогда не
использовался, хотя такая возможность доказана физико-химическими
исследованиями, проведенными в предыдущее годы.
Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель: Разработать и научно обосновать целесообразность применения
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима у больных хроническим
сальпингоофоритом, в том числе осложненным тазовой болью.
Задачи исследования:
1.
Изучить
противовоспалительное
действие
внутривлагалищного
ультрафонофореза глутоксима у больных хроническим сальпингоофоритом
по результатам регресса клинической симптоматики, прежде всего, болевого
синдрома, данным бимануального и внутривлагалищного ультразвукового
исследования по сравнению с ультразвуковой и медикаментозной терапией.
2.
В сравнительном аспекте изучить влияние внутривлагалищного
ультрафонофореза глютаксима, ультразвуковой и медикаментозной терапии
на гормональный статус больных хроническим сальпингоофоритом.
3.
Исследовать
кровообращения
состояние
в
области
иммунного
малого
таза
статуса
у
и
больных
регионарного
хроническим
сальпингоофоритом, в том числе осложненным тазовой болью под влиянием
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима.
4.
Оценить
терапевтическую
эффективность
применения
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима у больных хроническим
4
сальпингоофоритом
по
данным
непосредственных
и
отдаленных
наблюдений.
Научная новизна
Впервые в настоящем исследовании разработан и научно обоснован
новый
фармако-физиотерапевтический
применение ультрафонофореза
метод
–
внутривлагалищное
глютаксима у больных хроническим
сальпингоофоритом, в том числе при наличии тазовой боли.
Доказано, что под влиянием разработанного метода быстрее и
выраженнее
эффекты
у
формируется
больных
аналгетический
хроническим
и
противовоспалительный
сальпингоофоритом,
особенно
осложненным тазовой болью что подтверждается как регрессом клинической
симптоматики, так и результатами бимануального и ультразвукового
исследования.
Применение ультрафонофореза глютаксима способствует выраженной
коррекции гормонального и иммунного статуса у больных хроническим
сальпингоофоритом.
Высокий
терапевтический
эффект
разработанного
метода
ультрафонофореза у больных хроническим сальпингоофоритом базируется
на улучшении регионального кровообращения в органах малого таза, что
подтверждается результатами реовазографического исследования.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработан новый эффективный
фармако-физиотерапевтический метод – ультрафонофорез при лечении
больных хроническим сальпингоофоритом.
Реализация метода проста в осуществлении и предусматривает
применение
сертифицированного
отечественного
аппарата
для
ультразвуковых воздействий УЗТ 1.03.Г и сертифицированного российского
препарата глютаксима, обладающего выраженным биостимулирующим и
мембраностабилизирующим действием, что делает разработанный метод
5
доступным
для
применения
в
различных
лечебно-профилактических
учреждениях, в том числе в санаторно-курортных условиях.
Положения, выносимые на защиту
1.
Разработанный
метод
применения
внутривлагалищного
ультрафонофореза глютаксима у больных хроническим сальпингоофоритом,
в
том
числе
осложненным
тазовой
болью,
обладает
выраженным
противовоспалительным эффектом, что подтверждается как регрессом
клинической симптоматики с развитием аналгетического эффекта, так и
результатами бимануального и ультразвукового исследования.
2.
Выраженный противовоспалительный эффект разработанного метода
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима у больных хроническим
сальпингоофоритом базируется на коррекции нарушения регионарного
кровообращения как в артериальном, так и в венозном его отделах.
3.
Применение внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима у
больных
хроническим
иммунного
и
восстановлением
сальпингоофоритом
гормонального
менструальной
способствует
дисбаланса,
функции
что
независимо
устранению
сопровождается
от
исходных
нарушений.
Внедрение в практику:
Методики лечения внедрены в практику НУЗ "Дорожная клиническая
больница СКЖД на ст. Ростов.гл" ОАО "РЖД"; ФГБУ ГНЦ ФМБЦ
им.А.И.Бурназяна ФМБА России, а также в образовательном процессе на
кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии
и
физиотерапии
ИППО
«ФГБУ
ГНЦ
Федеральный
медицинский
биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России и кафедре
клинической реабилитологии и физиотерапии ФППОВ ГБОУ высшего
профессионального образования Первого Московского государственного
университета им. И.М.Сеченова.
Связь выполненной работы с проблемным планом ИППО
6
ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры
восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и
курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Апробация работы:
Основные аспекты работы были доложены и обсуждены на конференциях
и научных форумах республиканского и международного уровня, в том числе
на:
 XII Международном форуме - выставке «Высокие технологии XXI века»,
2011;
 VI Международном форуме - выставке «Интегративная медицина -2011»,
2011;
 V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в
медицине», Ереван,2011;
 клинической конференции НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД
на станции Ростов – Главная» ОАО «РЖД»,2011;
 международной практической конференции "Медицина ХI век",2013;
 7-й международной научно-практической конференции "Тенденции и
инновации современной науки", 2013.
Апробация диссертации проведена в Институте последипломного
профессионального образования ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский
биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России 14 января 2013 г.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из
которых 1 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы, включающего 168 отечественных и
7
зарубежных
источников. Диссертационная работа иллюстрирована 12 таблицами и 15
рисунками.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено обследование и
лечение 100 больных с диагнозом хронического сальпингоофорита в стадии
затухающего обострения в возрасте от 22 до 55лет, средний возраст составил
31,2±2,4. Длительность заболевания была от 1 года до 8 лет. У 56%
пациенток определялась тазовая боль.
На основе принципа рандомизации пациентки были распределены на 3
сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы в
зависимости от применяемого метода лечения:
основная
группа
–
35
больных,
которым
применялся
курс
применялся
курс
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима.
группа
сравнения
-
35
больных,
которым
ультразвуковой терапии внутривлагалищно.
контрольная группа - 30 больных, которые получали местную
противовоспалительную терапию, поддерживающую, общеукрепляющую и
витаминотерапию, которая составила фон в основной группе и группе сравнения.
В работе, наряду с общеклиническим обследованием (общий анализ
крови и мочи, ЭКГ, R-графическое исследование грудной клетки) и
обследованием на инфекции передаваемые половым путем, применялись
специальные методы исследования, включающие:
 изучение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ;
 Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковые исследования с
помощью ультразвукового сканера с использованием комбинированного
ректально-вагинального датчика 7,5 мГц.
 реовазографию сосудов малого таза с помощью 4-канального
электрокардиографа "Элкар-4" и реовазографической приставки 4РГ-1М с
оценкой реографического индекса (РИ); показателя тонуса и эластичности
8
сосудов (a∕Т) и показателя венозного оттока (ДИ), кроме того был
использован визуальный анализ реографических кривых;
 оценку иммунного статуса проводили по показателям сывороточных
иммуноглобулинов A, М , G (методом радиальной иммунодиффузии в агаре
по G.Mancini и соавт., 1965) и ЦИК;
 оценку
нейро-эндокринного статуса проводили по содержанию
гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, пролактин) в сыворотке крови с помощью тестнаборов фирмы "Orion Diaqnostica" (Финляндия), уровня стероидов (по
содержанию кортизола и периферических половых гормонов (тестостерона,
эстродиола и прогестерона) в сыворотке крови с использованием тестнаборов фирм "Orion Diaqnostica" (Финляндия) и "Алкор-био" (СанктПетербург) с обязательным учетом фазы менструального цикла.
Исследования производили до начала и через 3 месяца после окончания
лечения.
Методы лечения
Внутривлагалищный ультрафонофорез глютаксима проводили от
аппатата УЗТ-1.03Г со следующими параметрами: частота ультразвуковых
колебаний 0,88 МГц, эффективная площадь излучателя 1 см2, режим
импульсный,
интенсивность
ультразвуковых
колебаний
0,4
Вт/см3,
длительность импульсов 10 мс, частота повторения импульсов 50 Гц, время
воздействия
8-10
минут.
Для
проведения
процедур
использовали
специальный вагинальный ультразвуковой излучатель, на который перед
процедурой надевали презерватив и на его поверхность равномерно (для
создания полноценной контактной среды, необходимой при проведении
ультразвуковой терапии) наносили 5 мл. геля «Репак» в котором был
растворен 1 мл 1% раствора глютаксима и осуществляли озвучивание
области проекции придатков матки, на курс - 10 ежедневных процедур.
После
процедуры
проводили
дезинфекцию
излучателя
путем
погружения его в специальный раствор с последующей обработкой рабочей
поверхности спиртом.
9
Внутривлагалищную ультразвуковую терапию проводили по выше
указанной методике, но с использованием только геля «Репак», на курс 10
ежедневных процедур, продолжительностью 8-10 мин.
Весь
полученный
материал
подвергался
автоматизированной
статистической обработке с использованием пакета прикладных программ
Grup RAD in Stat. (1990), Alan Daugherty, University of Washington, с
определением критерия достоверности Стьюдента – Фишера. Различия
между двумя средними величинами считались достоверными при значении р
– параметра менее 0,05. Уровень надежности составил не менее 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все больные перед началом физиотерапевтического лечения прошли
курс антибактериальной терапии в течение 7-10 дней. Вместе с тем, учитывая
данные литературы о том, что даже после проведенной полноценной
антибактериальной терапии остается скрытый воспалительный процесс и
некоторый локальный бактериальный фон, о котором можно судить по
выделениям из влагалища, нами была изучена степень частоты мазков у
наблюдаемых больных.
Одним из важных аспектов настоящего исследования явилось изучение
активности воспаления у пациенток, включенных в исследование. Прежде
всего, оценивались субъективные и объективные признаки воспалительного
процесса.
У наблюдаемых больных субъективные признаки проявлялись наличием
болевого синдрома, который занимал центральное место среди всех жалоб
(84%), в том числе у 56% протекающий по типу тазовой боли
Наряду с болевым синдромом у 44% больных отмечался субфебрилитет
до 37,3ºС, в 68% случаев встречались жалобы на выделения из влагалища, в
72% случаев - нарушение менструального цикла, в 42% случаев - учащенное
мочеиспускание и в 24% случаев отмечалось нарушение акта дефекации, что
связано с вовлечением в спаечный процесс сопряженных органов.
10
Вегетативные нарушения отмечались в 72% и психо-эмоциональные
нарушения в 88% случаев, т.е. субъективные проявления заболевания были
характерными для хронического сальпингоофорита (рис.1).
боль
90%
80%
тазовая боль
70%
субфебрилитет
60%
выделения из влагалища
50%
нарушение менструального
цикла
учащенное мочеиспускание
40%
30%
нарушение акта дефекации
20%
вегетативные нарушения
10%
психо-эмоциональные
нарушения
0%
Рис.1. Основные клинические проявления заболевания у больных хроническим
сальпингоофоритом
При оценке характеристики болевого синдрома, необходимо отметить
разнообразие его проявления, которое, в большинстве случаев зависело от
длительности или от тяжести течения заболевания. У подавляющего
большинства
больных
боли
носили
тянущий,
постоянный
характер,
усиливающиеся в предменструальный период (76%), при быстрой ходьбе,
особенно по неровной местности (48%), более чем у половины пациенток (56%)
боль характеризовалась как тазовая, диспареуния (болезненность во время
полового акта) встречалась в 82%.
Локализация возникновения боли также у наблюдаемых больных
отличалась большим разнообразием. Так, у подавляющего большинства
больных боль локализовалась в подвздошных и гипогастральной областях
11
(76%), в области промежности в 66% случаев (которые, как указывалось выше,
у 56% больных протекали по типу тазовых болей), в 56% с иррадиацией в
область прямой кишки, у 74% больных боль локализовалась в поясничнокрестцовой области, у 52% больных отмечался локализационный микст,
предусматривающий одновременную локализацию боли в нескольких областях,
который встречался чаще всего у больных с длительным и отягощенным
анамнезом (в 38% по сравнению со средним по группе 14%, т.е. в 2,7 раза
чаще).
При изучении интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ в целом
по всей группе обследованных больных она оценивалась как «средней
интенсивности» (3,6±0,3 балла), хотя при индивидуальном анализе установлена
прямая корреляционная зависимость с длительностью заболевания (r=0,46) и с
тяжестью заболевания - не менее 3-х обострений в год (r=0,54). У больных с
тазовой болью интенсивность ее оценивалась как значительная (5,3±0,4 балла
по ВАШ).
Перед началом лечения у больных, включенных в исследование,
отмечалась в среднем 3-4 степень частоты влагалищного отделяемого и
характеризовалось наличием белей желтоватого оттенка с нерезковыраженным
неприятным
запахом,
усиливающимися
в
периовуляторный
и
предменструальный периоды.
Таким образом, у наблюдаемых больных выявлялись достаточно ярко
выраженные субъективные признаки активности воспалительного процесса.
Важным клиническим признаком заболевания у больных хроническим
сальпингоофоритом является нарушение менструального цикла, при изучении
которого у 78% выявлялись различные типы его нарушения и лишь в 22%
случаев менструальная функция была сохранена. Нарушение менструальной
функции по типу альгодисменореи отмечалось в 60% случаев, в 21% случаев по
типу гипоменструального синдрома и у 19% - по типу гиперполименореи.
Следует указать, что
альгодисменорея и гиподисминорея выявлялись в
большей степени у больных с длительным и отягощенным анамнезом.
12
Психо-эмоциональные
нарушения
у
наблюдаемых
больных
характеризовались в 44% случаев раздражительностью, в 33% случаев
плаксивостью, в 56% случаев негативным отношением к заболеванию и к его
прогнозу. Кроме того, нарушение сна наблюдалось в 35%
случаев,
утомляемость, снижение работоспособности встречались в 38% случаев (рис.2).
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
раздражительность
негативное отношение к заболеванию
утомляемость
плаксивость
нарушение сна
снижение работоспособности
Рис.2. Характеристика психо-эмоциональных нарушений у больных
хроническим сальпингоофоритом
Субъективные
проявления
заболевания
подтверждались
данными
объективного гинекологического обследования.
При
бимануальном
обследовании
у
всех
больных
определялись
увеличенные и болезненные придатки матки, как правило, двухстороннего
характера, реже с одной стороны (25%).Особая болезненность определялась у
больных с тазовой болью, что в ряде случаев затрудняло обследование. Кроме
того, у 56% больных отмечалось нарушение подвижности тела матки и
придатков, неправильное положение тела матки отмечалось у 58% больных, у
70% из которых оно было представлено в виде ретрофлексио.
Несмотря на то, что многие исследователи неправильное положение матки
рассматривают как вариант нормы, мы склонны связывать это с наличием
13
воспалительного рубцово-спаечного процесса в малом тазу, в связи с тем, что
нами выявлена высокая корреляционная зависимость с частотой выявления
нарушения положения тела матки с длительностью заболевания (r=0,72), при
этом у больных с длительностью заболевания свыше 5 лет этот признак
встречается в 75%.
Учитывая, что важное значение в понимании характера патологического
процесса
имеет
оценка
преморбидного
фона,
нами
были
изучены
предрасполагающие факторы для развития заболевания у наблюдаемых больных.
При анализе анамнестических данных практически у всех больных выявлялся
неблагоприятный преморбидный фон. Так, у 25% наблюдаемых больных в
анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши, в 43% случаев медицинские
аборты (от 1 до 3-х), в 16% случаев внематочная беременность, кроме того, у
52%
больных
отмечались
различные
воспалительные
заболевания
экстрагенитального характера (хронические тонзиллиты, фарингиты, гаймориты,
пародонтиты определялись у 39%, хронические воспалительные заболевания
мочеполовой системы - у 36% больных). Кроме того, у 26% больных началу
заболевания предшествовала длительная работа в сырых и холодных условиях.
Таким образом, выявленные признаки хронического сальпингоофорита
свидетельствуют о полисистемном характере заболевания.
Для оценки эффективности применяемого лечения нами проведен анализ
регресса клинической симптоматики как по данным субъективных, так и
объективных клинических признаков заболевания.
Сравнительный анализ регресса клинической симптоматики под влиянием
различных методов лечения выявил преимущество применения фармакофизиотерапевтического комплекса перед отдельными его составляющими
компонентами (рис.3).
Это подтверждается, прежде всего, тем, что после курса лечения у больных
основной группы оставались жалобы в среднем лишь в 6,37% случаев, причем,
такие жалобы как субфебрилитет, учащенное мочеиспускание и нарушение акта
дефекации не наблюдались ни у одной больной.
14
В группе сравнения, несмотря на достоверную выраженность регресса
клинической симптоматики еще в 14,41% случаев наблюдались отдельные
проявления
клинической
симптоматики,
хотя,
такой
важный
признак
воспалительного процесса как субфебрилитет у больных этой группы
отсутствовал. Полученные результаты были достоверно выше, чем в
контрольной группе, в которой регресс клинической симптоматики был в 4,9
раза и в 2,2 раза менее выражен, чем в основной группе и группе сравнения.
основная
ия
на
их
оэм
оц
ио
на
ль
ны
е
ые
ти
вн
ге
та
ве
ру
ш
на
ру
ш
фе
к
де
ак
та
ие
ен
на
ру
ш
ен
ии
ац
ка
ни
е
ус
че
ис
п
мо
но
е
ен
пс
на
ру
ш
уч
ен
ие
ащ
ме
нс
тр
уа
ни
вы
де
ле
ль
яи
зв
бф
еб
ла
но
го
га
л
ци
ищ
кл
а
а
т
ли
те
ри
бо
су
ен
ия
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ль
сравнени
е
контроль
Рис.3. Характеристика регресса клинической симптоматики у больных
хроническим сальпингоофоритом под влиянием различных методов лечения
Наряду с купированием воспалительного процесса, при применении
методов физиотерапии был отмечен и выраженный антибактериальный эффект,
что подтверждалось улучшением частоты мазков влагалищного содержимого,
наиболее выраженное при применении ультрафонофореза глютаксима, после
применения которого у 88,6% женщин определялась первая степень чистоты,
15
что достоверно более значимо, чем при применении ультразвуковой терапии
(68,6%) и, особенно, медикаментозной терапии (53,3%).
В связи с тем, что более чем у половины пациенток встречалась
хроническая
тазовая
боль,
при
оценке
клинической
результативности
применяемых методов лечения, особое внимание мы уделили купированию
болевого синдрома.
Следует
указать,
что
у
больных
основной
группы
практически
купировались все болезненные ощущения, независимо от локализации
воздействия. Вместе с тем, нерезко выраженная боль, протекающая по типу
диспареунии (боль во время полового акта) сохранялась и в периовуляторный и
предменструальный периоды наблюдалась в 5% случаев, преимущественно у
больных с длительным и отягощенным анамнезом. Обращает на себя влияние,
что при синдроме тазовой боли
также интенсивность боли
значительно
снизилась, сохраняясь лишь у 8 % случаев.
У больных группы сравнения и особенно контроля, был получен достоверно
менее значимый аналгетический эффект, что подтверждалось данными шкалы
оценки интенсивности боли ВАШ (рис.4).
6
5
4
3
балл
2
1
0
исход
основная
сравнение
контроль
Рис.4. Динамика интенсивности боли по шкале ВАШ у больных хроническим
сальпингоофоритом под влиянием различных методов лечения
16
Как видно на рисунке 4, аналгетический эффект у больных основной группы
был в 3,3 раза и в 7,8 раза был более выражен, чем у больных группы сравнения и
контроля,
что
позволяет
рассматривать
разработанный
нами
фармако-
физиотерапевтический метод, как метод купирования болевого синдрома.
Высокое
качество
лечебного
эффекта
ультрафонофореза
глютаксима
основывалось на улучшении менструальной функции у 91% больных, независимо
от исходных нарушений, что выгодно отличается от применения монотерапии
ультразвуком (74,2%), преимущественно за счет уменьшения проявлений гипер- и
альгодисменореи. В контрольной группе улучшение менструальной функции
наблюдалось лишь у 46,7% пациенток, также преимущественно у больных с
гипер- и альгодисменореей.
Следует указать, что преимущество применения разработанного лечебного
комплекса подтверждалось и выраженной коррекцией вегетативной дисфункции,
которая была выше в основной группе в 2,1 и 4,4 раза по сравнению с группами
сравнения и контроля.
Подобная картина наблюдалась и при устранении психо-эмоциональных
нарушений, которое в основной группе было достоверно выше, чем в группе
сравнения и, особенно контроля (в 2,2 и 4,75 раза соответственно).
Высокий
аналгетический
физиотерапевтического
метода
эффект
объективно
применения
подтверждался
фармакорезультатами
бимануального обследования, проявляющегося в значительном снижении или
полном отсутствии
болезненности при этом гинекологическом обследовании,
даже при внутривлагалищной тракции шейки матки.
Выраженность
воспалительного
процесса
в
придатках
матки,
подтверждалась результатами ультразвукового исследования. Прежде всего, у
больных, включенных в исследование, при трансвагинальном УЗИ было
исключено наличие гиперпластических и гормональнозависимых образований.
У подавляющего большинства пациенток выявлялись участки с повышенной
эхоплотности с неровными, нечеткими контурами в области придатков матки, что
свидетельствовало о наличии спаечного процесса. При изучении размеров матки
17
не было выявлено изменения ее размеров, несмотря на изменения структуры
эндометрия и миометрия у 56% больных.
Вместе с тем, более чем у 1/3 больных ультразвуковая картина придатков
матки характеризовалась увеличением их размеров как при продольном, так и
поперечном
сканировании
на
фоне
изменения
их
структуры
в
виде
гиперэхоггенности или чередования гиперэхогенности с мелкодисперсными
эхонегативными включениями, что может свидетельствовать о наличии мелких
кист. Признаком хронического сальпингоофорита явилось также наличие в 82%
случаев небольшого
пространстве.
количества свободной жидкости в позадиматочном
Следует
указать,
что
наиболее
грубые
изменения
при
ультразвуковом исследовании выявлялись у больных с длительным или
неблагоприятным анамнезом.
Таким образом, при ультразвуковом исследовании были получены данные,
свидетельствующие о функциональных нарушениях воспалительного характера в
области придатков матки, так и их структурных нарушениях, а также о наличии
спаечного процесса, являющегося результатом хронического воспаления с
частыми обострениями.
Анализ
результатов
влияния
различных
методов
лечения
больных
хроническим сальпингоофоритом на ультразвуковую картину подтвердил
высокий
противовоспалительный
эффект
применения
фармако-
физиотерапевтического метода, проявляющийся улучшением формы и структуры
придатков матки, о чем свидетельствует значительное уменьшение участков
гиперэхогенности и количества мелкодисперсных эхонегативных включений у
94% пациенток, что было достоверно более значимо, чем в группе сравнения и,
особенно контроля (78% и 60% соответственно). При оценке размеров
яичников, было отмечено их уменьшение до показателей здоровых лиц у 74%
больных только основной группы, в группе сравнения была отмечена подобная
динамика, но выраженная в меньшей степени, у больных контрольной группы
отмечалась тенденция к улучшению ультразвуковой картины.
Таким образом, данные ультразвукового исследования подтвердили не
18
только характер и степень выраженности воспалительного процесса в области
придатков матки, но
и
более высокий
противовоспалительный
эффект
разработанного лечебного комплекса.
Важное значение при оценке особенностей заболевания у больных
хроническим
сальпингоофоритом
имеет
оценка
гормонального
статуса
(Прилепская В.Н.,2002; Великова Е.В. 2005; Котенко К.В., 2005; Андреева Т.В.,
2003). При изучении гормонального фона у наблюдаемых больных отмечалось
эндокринное нарушение как на уровне центральных, так и периферических
гормональных структур (табл.1).
Динамика гормонального статуса больных хроническим
под влиянием различных методов лечения (M±m)
Гормон
норма
Эстрадиол,
пмоль/л
215,8±6,2
Прогестерон,
нг/мл
15,4±1,7
ФСГ,
мМЕ/мл
10,3±0,5
ЛГ,
мМЕ/л
5,6±0,2
Пролактин
мМЕ/л
428,5±19,3
Кортизол,
мкг/дл
24,8±1,3
Таблица 1
сальпингоофоритом
До
лечения
После лечения
основная
сравнение
контроль
(n=20)
(n=20)
(n=20)
65,7±3,3
223±6,4
169,4±5,9
96,6±3,2
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1***,Р2*,
Р3***
1,4±0,2
14,9±1,3
9,7±0,8
3,7±0,2
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1***,Р2*,
Р3***
21,75+2,3
12,6±0,09
16,1±1,2
20,1±2,1
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1***,Р2*,
Р3***
0,57±0,02
5,7±0,2
3,2±0,15
0,74±0,04
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1***,Р2*,
Р3***
631,7±32,6 415,2±19,8 526,2±36,1
600,2±31,7
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1***,Р2*,
Р3***
59,5±2,4
28,4±1,7
45,7±2,6
57,1±3,2
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1***,Р2*,
Р3***
Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение с
основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
Как свидетельствуют данные таблицы 1, до лечения у пациенток,
включенных в исследование, содержание эстрадиола, прогестерона и ЛГ было
19
высокодостоверно снижено на фоне достоверного повышения ФСГ, пролактина
и кортизола. При индивидуальном анализе было выявлено, что наиболее
выраженный гормональный дисбаланс отмечался у больных с более
длительным и отягощенным анамнезом.
Сравнительный анализ гормонокорригирующего действия применяемых
методов
лечения
ультрафонофореза
функциональной
выявил
несомненное
глютаксима,
активности
как
что
преимущество
подтверждалось
центральных,
так
применения
восстановлением
и
периферических
эндокринных структур, что достоверно более значимо, как свидетельствуют
данные таблицы 1, чем в группе сравнения и, особенно, контроля.
Важным звеном патогенеза хронических воспалительных процессов, в том
числе
при
хроническом
сальпингоофорите
является
расстройство
кровообращения, степень которого и определяет тяжесть патологического
процесса (Рымашевский Н.В., Казарян М.С., Окороков А.А., Курбатова
З.В.,1995). Для оценки состояния регионарного кровообращения в области
малого таза у наблюдаемых больных, нами был использован метод
реовазографии с анализом классических показателей по Ерулину.
Прежде всего, для оценки данных реографии проводился качественный
анализ реографических кривых. При качественном анализе реовазограмм у
подавляющего большинства больных (96%) были выявлены существенные
изменения их формы. Это касалось восходящей части (анакроты), которая у
86% больных имела пологий вид за счет уменьшения угла ее подъема, что
свидетельствовало о гипертонусе артериальных сосудов и нарушении их
эластичности и приводило к затруднению артериального притока. Выявленный
дефицит кровообращения подтверждался также и снижением амплитуды
реовазограмм с уплощением их вершины, которое приобретало платообразный
характер у 84% больных.
Наряду с этим, дикротический рубец реовазограммы был выражен слабо
и смещен к ее вершине, что может указывать на повышение сосудистого
сопротивления за счет гипертонуса артериальных сосудов среднего и мелкого
20
калибра. Следует указать, что более выраженные изменения наблюдались у
больных с более длительным и отягощенным анамнезом.
О нарушении регионарной гемоциркуляции свидетельствовало также
изменение заднего фронта реовазограмм (катакроты) у 78% больных, который
был затянут с множеством дополнительных осцилляций, что свидетельствовало
о венозном застое в изучаемой области.
Таким образом, результаты качественного анализа свидетельствуют о
выраженной дисциркуляции в области малого таза у больных хроническим
сальпингоофоритом.
Полученные
результаты
подтверждались
данными
количественного
анализа, представленными в табл.2.
Таблица 2
Динамика показателей регионарного кровообращения в области малого таза у
больных хроническим сальпингоофоритом под влиянием различных методов
лечения (M±m)
РИ
Норма
исход
основная
сравнение
контроль
0,81±0,015
0,41±0,023
0,78±0,02
0,54±0,027
0,45±0,02
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1**,Р3**
29,4±1,4
15,6±1,1
22,3±1,6
28,6±1,3
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1**,Р3**
61,3±2,1
47,2±2,3
55,1±2,2
60,1±2,5
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1**,Р3**
72,2±1,5
50,2±1,6
63,5±2,1
70,8±1,9
Р1***
Р2***
Р1*,Р2*
Р1**,Р3**
(Ом)
α/Т •100
16,2±1,2
(%)
ДКИ
48,5±2,4
(%)
ДИ
51,3±1,9
(%)
Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение с
основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
О
выявленных
процессах
ишемии
в
области
малого
таза
свидетельствовало достоверное (почти в 2 раза) снижение значений
реографического индекса (РИ), причиной которого явилось снижение в 1,81
21
раза артериального притока (α/Т•100) за счет повышения в 1,27 раза
сосудистого сопротивления (ДКИ).Наряду с этим, у наблюдаемых больных
отмечалась
венозная
дисциркуляция
в
области
малого
таза,
что
характеризовалось снижением диастолического индекса в 1,4 раза.
Таким образом, у обследованных больных было выявлено значительное
нарушение регионального кровообращения в области малого таза.
Сравнительное изучение вазопротекторного эффекта различных методов
лечения
у
больных
хроническим
сальпингоофоритом
позволило
констатировать достоверно большую значимость его при применении
лечебного комплекса по сравнению с монотерапией, о чем свидетельствовало
восстановление до значений физиологической нормы всех изучаемых
показателей РВГ, что достоверно более значимо, чем в группе сравнения и,
особенно, контроля.
Принимая во внимание важную роль иммунных нарушений в патогенезе
хронического сальпингоофорита, мы изучили наиболее информативные в этом
плане показатели гуморального иммунитета (табл.3).
Таблица 3
Динамика показателей сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК у
больных хроническим сальпингоофоритом под влиянием различных методов
лечения (M±m)
норма
до лечения
основная
сравнение
контроль
1,82±0,04
3,2±0,12
Р1***
2,0±0,07
Р1*,Р2***
2,8±0,11
Р1**,Р2*,Р3**
3,0±0,15
Р1***,Р3*
1,24±0,02
2,0±0,09
Р1***
1,2±0,08
Р1*,Р2***
1,6±0,07
Р1**,Р2**,Р3*
1,9±0,08
Р1***,Р3***
10,5±1,1
29,7±1,4
Р1***
11,2±0,6
Р2***
27,7±0,8
Р1***,Р3**
1,6±0,04
6,7±0,4
Р1***
1,7±0,06
Р1*,Р2***
17,9±0,9
Р1***,Р2*,Р3*
**
5,4±0,2
Р1**,Р2***
Ig А
Ig М
Ig G
ЦИК
8,5±0,4
Р1***,Р3***
Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3
– сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
22
Оценивая гуморальный иммунитет у наблюдаемых пациентов по данным
показателей сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, было выявлено
повышение их значений в 1,78 раза, в 1,6 раза и в 2,8 раза соответственно, что
несомненно свидетельствует о выраженном воспалительном процессе.
Следует указать, что еще более значимо было увеличено в сыворотке крови
циркулирующих иммунокомплексов (более чем в 4 раза).
Таким образом, выявленный гуморальный иммунный дисбаланс может
носить не только, как указывалось выше, первичный характер, в связи с
воспалительным процессом, но и нельзя исключить его вторичный характер,
обусловленный гормональным дисбалансом.
Наиболее выраженное устранение выявленного гуморального иммунного
дисбаланса
наблюдалось
под
влиянием
разработанного
фармако-
физиотерапевтического метода, о чем свидетельствует восстановление до
нормальных значений всех изучаемых показателей, что выгодно отличается от
применения ультразвуковой и, особенно, медикаментозной терапии.
Клиническую эффективность применяемых методов лечения оценивали
на основании совокупного анализа регресса клинической симптоматики и
динамики специальных методов исследования, в результате чего, с большой
степенью достоверности, доказано преимущество применения разработанного
фармако-физиотерапевтического
внутривлагалищной
метода
ультразвуковой
(91,4%)
терапией
по
(74,2%)
сравнению
и,
с
особенно,
медикаментозной терапией (56,7%).
Высокая эффективность разработанного метода внутривлагалищного
ультрафонофореза глютаксима подтверждалась не только непосредственными
результатами, но и данными отдаленных наблюдений, свидетельствующими о
сохранении достигнутой ремиссии в течение 1 года у 84,3%, а у 15,7% - свыше
1 года (до 14 месяцев), что позволяет рассматривать разработанный лечебный
метод как метод высокой профилактической ценности. При применении
23
внутривлагалищной ультразвуковой терапии ремиссия в течение 1 года
сохранялась у 53,8%, а у 46,2% - от 6-и до 9-и месяцев.
Таким образом, разработанный метод применения внутривлагалищного
ультрафонофореза
глютаксима является патогенетически обоснованным
высокоэффективным
методом
лечения
и
вторичной
профилактики
хронического сальпингоофорита.
ВЫВОДЫ
1.
Применение
способствует
внутривлагалищного
более
выраженному
ультрафонофореза
купированию
глютаксима
всей
клинической
симптоматики и, что, особенно важно, болевого синдрома у больных
хроническим сальпингоофоритом,
том числе при синдроме хронической
тазовой боли, интенсивность которого снижается до минимальных значений
по шкале ВАШ.
2.
Разработанный
метод
внутривлагалищного
ультрафонофореза
глютаксима обладает выраженным противовоспалительным действием, что
подтверждается
результатами
бимануального
и
внутривлагалищного
ультразвукового исследования в виде уменьшения размеров придатков матки
и увеличения их подвижности у больных хроническим сальпингоофоритом.
3.
У
больных
хроническим
внутривлагалищного
сальпингоофоритом
ультрафонофореза
под
глютаксима
влиянием
улучшается
функциональное состояние центральных и периферических эндокринных
структур, что подтверждается восстановлением до значений физиологической
нормы уровня половых гормонов (эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ,
пролактина и кортизола).
4.
В
основе
выраженного
клинического
эффекта
разработанного
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима у больных хроническим
сальпингоофоритом базируется на коррекции нарушений в гуморальном звене
иммунитета и расстройств регионарного кровообращения в области малого
таза.
24
5.
Высокая
терапевтическая
эффективность
разработанного
метода
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима у больных хроническим
сальпингоофоритом подтверждается данными непосредственных результатов
(91,4%), а также данными отдаленных наблюдений, свидетельствующими о
сохранении достигнутой ремиссии в течение 1 года у 84,3%, а у 15,7% - свыше
1 года (до 14 месяцев).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный
глютаксима
метод
внутривлагалищного
целесообразно
назначать
ультрафонофореза
больным
хроническим
сальпингоофоритом в стадии затухающего обострения или ремиссии при
наличии болевого синдрома, в том числе при наличии синдрома хронической
тазовой боли, и нарушении менструальной функции.
2.
Для
профилактики
обострения
заболевания
повторные
курсы
внутривлагалищного ультрафонофореза глютаксима следует проводить 1 раз
в год, даже при отсутствии обострения заболевания у больных хроническим
сальпингоофоритом.
3. Противопоказаниями
внутривлагалищного
для
применения
ультрафонофореза
разработанного
глютаксима
метода
являются
общие
противопоказания для физиотерапии и непереносимость фармако-препарата
глютаксима.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Котенко К.В., Меньшикова Е.М, Гурцкой Р.А. Гормонокорригирующие
фармако-физиотехнологии
в
лечении
больных
хроническим
сальпингоофоритом //Научно-практический журнал «Актуальные вопросы
восстановительной медицины», №1-2, -2012, С.23-25;
2. Меньшикова
Е.М,
Гурцкой
Р.А.
Применение
внутривлагалищного
ультрафонофореза глутоксима для коррекции гуморального иммунитета у
больных
хроническим
сальпингоофоритом
//Материалы
железнодорожной медицины. Ростов-на-Дону,-2012,С.32-33;
25
2
съезда
3. Меньшикова Е.М, Гурцкой Р.А. Физио-фармакологические методы
применения иммуномодулятора глутоксима для профилактики и лечения
хронического сальпингоофорита// Тезисы Международной практической
конференции "Медицина ХI век", -2013, С.54-55;
4. Меньшикова Е. М.
применения
Гурцкой Р.А.
внутривлагалищного
Берлим А.А. Эффективность
ультрафонофореза
глутоксима
у
больных хроническим сальпингоофоритом //Тезисы 7-й международной
научно-практической конференции "Тенденции и инновации современной
науки", -2013, С.45-46;
5. Меньшикова Е. М. Гурцкой Р.А. Шабанова Л.Ю. Наш опыт применения
глутоксима в гинекологии и перинотологии. //Тезисы 7-й международной
научно-практической конференции "Тенденции и инновации современной
науки", -2013, С.46-47;
6. Котенко К.В., Меньшикова Е.М, Гурцкой Р.А. Аналгетический и
противовоспалительный
ультрафонофореза
эффекты
глутоксима
у
внутривлагалищного
больных
хроническим
сальпингоофоритом при наличии синдрома хронической тазовой боли
//Научно-практический журнал «Физиотерапевт»,- №5, -2013, С.30-32.
26