ПРИКАЗ по сосудистому порядку - Лесосибирская межрайонная

ПРИКАЗ № 102
По Лесосибирской ЦГБ
От 03.02.2012 года
Об утверждении порядка оказания медицинской помощи в первичном сосудистом отделении
МБУЗ «Лесосибирская центральная городская больница»
На основании Программы модернизации здравоохранения города Лесосибирска 2011-2012
года, для улучшения доступности специализированной помощи населению города Лесосибирска и
населению северной группы районов в стационарных условиях,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить схему маршрутизации пациентов острым нарушением мозгового
кровообращения (Приложение №1);
2. Утвердить схему маршрутизации пациентов острым инфарктом миокарда (ОКС)
(Приложение №2);
3. Утвердить порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным в
межрайонном центре МБУЗ «Лесосибирская центральная городская больница»
(Приложение №3)
4. Назначить руководителем первичного сосудистого отделения МБУЗ «Лесосибирская
ЦГБ» заместителя главного врача по лечебной работе Макарова Андрея Георгиевича,
контактный телефон 6-52-50;
5. Назначить ответственным лицом за взаимодействие с ЛПУ Лесосибирска и
Лесосибирской группы районов в части оказания помощи больным ОНМК заведующую
неврологическим отделением Когодееву Екатерину Анатольевну, контактный телефон
6-34-17;
6. Назначить ответственным лицом за взаимодействие с ЛПУ Лесосибирска и
Лесосибирской группы районов в части оказания помощи больным ОИМ (ОКС)
заведующую кардиологическим отделением Илькову Елену Владимировну, контактный
телефон 6-35-64;
7. Предварительную запись на плановую госпитализацию в неврологическое и
кардиологическое отделения пациентов (койки для больных ОНМК и койки для
больных ОИМ) из ЛПУ Лесосибирской группы районов проводить согласно порядка
оказания медицинской помощи онкологическим больным на электронный адрес
Лесосибирской ЦГБ по каналу VipNet;
8. Экстренную госпитализацию в неврологическое и кардиологическое отделения ЛЦГБ
проводить согласно порядка оказания медицинской помощи сосудистым больным с
предварительным согласование вопроса о госпитализации с заведующими
неврологическим и кардиологическим отделениями по телефону 6-30-21;
9. Приказ довести до сведения руководителей ЛПУ города Лесосибирска, Лесосибирской
группы районов;
10. Контроль исполнения приказа оставляю за собой;
Главный врач Лесосибирской ЦГБ
Плиговка Н.И.
Приложение №1
Приложение №2
Приложение №3
Порядок оказания медицинской помощи в первичном сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная городская больница»
1. Общие положения
1. Первичный сосудистый центр создается для лечения острых нарушений
мозгового кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 06.07.2009 №389н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового
кровообращения» и с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 19.08.2009 №599н «Об утверждении порядка оказания плановой
и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при
болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»;
2. Первичный сосудистый центр для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда является
функциональным структурным подразделением МБУЗ «Лесосибирская
центральная городская больница»;
3. Первичный сосудистый центр Лесосибирской центральной городской больницы
представлен:
 неврологическим отделением для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) на 30 коек (24 для лечения ОНМК и 6 коек
нейрореанимации для лечения ОНМК);
 кардиологическим отделением на 15 коек для лечения ОИМ (9+6
БИТР), 25 коек общего кардиологического профиля (всего 40);
4. Первичный сосудистый центр создается в целях оказания специализированной
медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового
кровообращения и инфарктами миокарда, что позволит повысить доступность и
качество медицинской помощи населению прикрепленных районов:
Енисейского, Казачинского, Пировского.
5. Первичный сосудистый центр Лесосибирской центральной городской больницы
в своей деятельности руководствуется :законодательством Российской
Федерации, нормативными документами Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации ( № 599н), Министерства
здравоохранения Красноярского края и настоящим Порядком. Порядок для
первичного сосудистого центра для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и
инфарктов миокарда
утверждается
Министерством здравоохранения Красноярского края;
6. Общее руководство первичным сосудистым центром для лечения острых
нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и инфаркта миокарда
осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе, назначаемый на
должность главным врачом Лесосибирской ЦГБ.
7. Руководство неврологическим отделением для лечения острых нарушений
мозгового кровообращения (инсультов), являющегося функциональной частью
первичного сосудистого центра осуществляется заведующим отделением,
назначаемым на должность главным врачом Лесосибирской ЦГБ. Заведующий
отделением организует его работу в части оказания помощи больным с острым
нарушением мозгового кровообращения (инсультов) в соответствии с
настоящим Порядком (Приложение №1);
8. Руководство кардиологическим отделением, являющегося функциональной
частью первичного сосудистого центра осуществляется заведующим
отделением, назначаемым на должность главным врачом Лесосибирской ЦГБ.
Заведующий отделением организует его работу в части оказания помощи
больным с острым инфарктом миокарда и кардиологической патологии в
соответствии с настоящим Порядком (Приложение №2);
9. На должность заведующего неврологическим отделением для лечения острых
нарушений мозгового кровообращения (инсультов) первичного сосудистого
центра Лесосибирской центральной городской больницы, назначается врачневролог, имеющий стаж практической работы и соответствующую
профессиональную подготовку;
10. На должность заведующего кардиологическим отделением первичного
сосудистого центра Лесосибирской центральной городской больницы,
назначается врач-кардиолог, имеющий стаж практической работы и
соответствующую профессиональную подготовку;
11. Первичный сосудистый центр для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда функционирует в
тесной связи с хирургическим отделением, реанимационным отделением
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, параклиническими
службами,
станцией
скорой
медицинской
помощи,
амбулаторнополиклиническими службами города Лесосибирска и прилежащих районов:
Енисейского, Казачинского, Пировского
12. Структура и штаты первичного сосудистого центра Лесосибирской ЦГБ с
учетом особенностей и объемов его работы утверждаются главным врачом
муниципального учреждения здравоохранения.
13. Перечень районов, входящих в сферу деятельности первичного сосудистого
центра для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов)
и острого инфаркта миокарда, определяется и пересматривается
Министерством здравоохранения Красноярского края;
2. Основные задачи
Основными задачами, для решения которых в Лесосибирской ЦГБ создается
первичный сосудистый центр для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда, являются:
1. Оказание специализированной медицинской помощи больным с сосудистой
патологией головного мозга;
2. Оказание
специализированной
медицинской
помощи
кардиологического профиля, в первую очередь инфарктом миокарда;
больным
3. Координация системы профилактики, лечения и реабилитации
цереброваскулярной патологии и кардиологической патологии;
4. Проведение
эпидемиологического
мониторинга
заболеваний и кардиологической патологии в регионе;
при
цереброваскулярных
5. Контроль проведения профилактических мероприятий в регионе.
3. Функции
В соответствии с основными задачами специалистов первичный сосудистый центр
для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и острого
инфаркта миокарда:
1. Оказывает консультативную и лечебно-диагностическую помощь гражданам
прикрепленных районов.
2. Координирует и контролирует работу лечебно-профилактических учреждений в
прикрепленных районах по профилю своей деятельности.
3. Проводит оценку состояния здоровья населения прикрепленных районов. Ведет
госпитальный и территориально-популяционный регистры инсульта.
4. Внедряет в практическое здравоохранение новые виды диагностики и лечения
больных с сосудистой патологией мозга, а также принимают участие в научноисследовательских проектах.
5. Участвует в разработке проектов нормативных правовых актов, стандартов
оказания медицинской помощи, а также других документов по профилю своей
деятельности.
6. Принимает участие в проведении районных, межрайонных и областных
семинаров, симпозиумов, совещаний, научно-практических конференций.
7. Оказывает при необходимости методическую помощь по внедрению новых
медицинских технологий в практику учреждений здравоохранения
прикрепленных районов.
4. Права и обязанности
Первичный сосудистый центр для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда обязан:
1. Осуществлять свою деятельность согласно задачам и функциям, установленным
настоящим Порядком
2.
в соответствии с утвержденным порядком оказания медицинской помощи
больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) и
острого инфаркта миокарда;
3. Отчитываться в своей деятельности перед главным врачом Лесосибирской ЦГБ
и Министерством здравоохранения Красноярского края.
Первичный сосудистый центр для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда имеет право:
4. Направлять профильных больных в региональный сосудистый центр
Красноярской клинической больницы для проведения высокотехнологичных
методов лечения согласно утвержденного порядка оказания ВМП;
5. Направлять профильных больных в федеральные лечебные учреждения, в том
числе за пределами края, для проведения высокотехнологичных методов
лечения согласно утвержденного порядка оказания ВМП;
6. Направлять инкурабельных больных в терапевтические и неврологические
отделения по месту жительства для оказания им медицинской помощи по месту
жительства;
7. Вносить в Министерство здравоохранения Красноярского края предложения по
совершенствованию помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями.
5. Ответственность
Первичный сосудистый центр для лечения острых нарушений мозгового
кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда несет ответственность
за нарушение действующего законодательства, подзаконных нормативных актов,
настоящего Порядка.
6. Взаимоотношения
Служебные взаимоотношения Первичного сосудистого центра для лечения острых
нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и острого инфаркта миокарда со
смежными службами строятся на основании нормативных актов Администрации
города Лесосибирска, приказов главного врача Лесосибирской ЦГБ и должностных
инструкций медицинского персонала в целях более полного удовлетворения
потребностей в оказании специализированной помощи пациентам с
цереброваскулярными и кардиологическими заболеваниями.
7. Временный порядок
взаимодействия служб скорой медицинской помощи,
амбулаторно-поликлинических учреждений,
стационаров города Лесосибирска, города Енисейска,
Енисейского, Пировского, Казачинского районов
с первичным сосудистым центром Лесосибирскрой центральной
городской больницы.
Настоящий Порядок регламентирует оказание медицинской помощи больным:
1. с острым нарушением мозгового кровообращения (далее -
ОНМК).
1.1.Доставка в первичный сосудистый центр пациентов
с ОНМК
осуществляется бригадой скорой медицинской помощи соответствующего
района ежедневно в круглосуточном режиме;
1.2.Перед транспортировкой медицинский персонал бригады скорой помощи
или
лечебного
учреждения,
организующего
транспортировку,
предварительно связываются с врачом неврологом отделения для лечения
больных ОНМК по телефонам (8-39145) 6-34-17, мобильный ___________
для экстренной заочной консультации и определения показаний и
противопоказаний к транспортировке пациента в первичный сосудистый
центр г.Лесосибирска;
1.3.Транспортировке в первичный сосудистый центр из Лесосибирска,
Енисейска, Енисейского, Пировского, Казачинского районов подлежат
больные с ОНМК .
1.4.Противопоказаниями для транспортировки пациента в неврологическое
отделение для лечения ОНМК первичного сосудистого центра
Лесосибирской центральной городской больницы являются:
 Агональное состояние;
 Травматическое кровоизлияние в головной мозг;
При наличие противопоказаний для транспортировки и госпитализации
больного с ОНМК в первичный сосудистый центр Лесосибирской ЦГБ
пациент госпитализируется в неврологическое или общетерапевтическое
отделение ЛПУ по месту жительства, либо организуется стационар на
дому;
1.5.Транспортировке в сосудистый центр из муниципального образования
первичный сосудистый центр Лесосибирской ЦГБ подлежат все больные с
ОНМК, осуществляется в обязательном присутствии родственника или
очевидца развития заболевания;
1.6.Скорая медицинская помощь:
 диагностирует ОНМК и определяет срок от начала заболевания;
 обеспечивает транспортировку больного ОНМК в сосудистый центр;
 обеспечивает наблюдение за больным и оказание медицинской
помощи на догоспитальном этапе в соответствии с Приказом
Минздравсоцразвития России от 05.09.2006 № 643 "Об утверждении
стандарта медицинской помощи больным с инсультом, не
уточненным как кровоизлияние или инфаркт" и алгоритмом оказания
медицинской помощи на догоспитальном этапе (Приложение№3);
 Заполняет опросник для скорой медицинской помощи больному
ОНМК (Приложение №4);
1.7.Врач-невролог сосудистого центра проводит осмотр больного в приемном
отделении, определяет показания к госпитализации и проведению
диагностическо-лечебных мероприятий, в том числе тромболитической
терапии. При госпитализации пациента в неврологическое отделение для
лечения больных ОНМК первичного сосудистого центра Лесосибирской
ЦГБ ему оказывается помощь согласно алгоритма оказания помощи
больным с острым нарушением мозгового кровообращения на госпитальном
этапе (Приложение №5)
1.8.По показаниям больному обеспечивается консультация врача-нейрохирурга.
1.9.Нейрохирургическая помощь в первичном сосудистом центре оказывается
больным с гипертензивными и спонтанными внутричерепными гематомами,
с доступными агрессивными гематомами больших полушарий и мозжечка с
уровнем сознания 8 и более баллов по шкале комы Глазго при условии
наличия врача нейрохирурга или в установленном порядке по линии
санитарной авиации. Возможность и объем выполняемых экстренных и
плановых нейрохирургических операций:
 Декомпрессия черепа (краниотомия) по поводу травм головного мозга
 Наложение вентрикулярного дренажа;
 Удаление супратенториальной гематомы;
 Удаление субтенториальной гематомы;
 Закрытое дренирование гематомы головного мозга с применением
фибринолитических препаратов;
1.10.
В плановом порядке в Региональный сосудистый центр на базе
Краевой клинической больницы направляются больные с:
 нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями (через
месяц после кровоизлияния);
 гемодинамически значимыми
экстракраниальных артерий;
стенозами
интракраниальных
и
 несимптомными стенозами магистральных артерий более 70% вне
зависимости от наличия неврологической симптоматики;
 симптомными стенозами магистральных артерий более 50% при
наличии
очаговой
неврологической
симптоматики
(после
перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки);
 окклюзией сонной артерии;
 пациенты с геморрагическим инсультом (вопрос о переводе решается
после консультации с нейрохирургом РСЦ в каждом конкретном
случае);
 пациенты молодого возраста с неясным генезом ишемического
инсульта;
1.11.
После завершения лечения в первичном сосудистом центре больные,
перенесшие ОНМК, направляются на долечивание или реабилитацию в
установленном порядке в реабилитационные отделения санаториев
«Енисей» и «Загорье»;
1.12.
После прохождения долечивания или реабилитации дальнейшая
нейрореабилитация осуществляется под динамическим наблюдением врачаневролога территориального амбулаторно-поликлинического учреждения
согласно территориальному прикреплению.
2. с острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом (далее
– ОИМ и ОКС).
2.1.Доставка в первичный сосудистый центр пациентов с ОИМ и ОКС
осуществляется бригадой скорой медицинской помощи соответствующего
района ежедневно в круглосуточном режиме;
2.2.Перед транспортировкой медицинский персонал бригады скорой помощи
или
лечебного
учреждения,
организующего
транспортировку,
предварительно связываются с врачом кардиологом отделения по телефонам
(8-39145) 6-35-64, мобильный ___________ для экстренной заочной
консультации и определения показаний и противопоказаний к
транспортировке пациента в первичный сосудистый центр г.Лесосибирска;
2.3.Транспортировке в кардиологическое отделение первичного сосудистого
центра из города Лесосибирска и прилежащих сел Енисейского района (30
минутная транспортная доступность) подлежат больные с ОИМ и ОКС по
следующим показаниям:
 Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST
(Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда без
формирования зубца Q);
 Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента SТ;
 Пациенты с рецидивирующим течением заболевания, плохо
контролируемого консервативной терапией. Переводятся на 3 - 5-й
день заболевания после предварительной консультации с врачами
кардиологами первичного сосудистого центра;
 Наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных
болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие
эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость,
нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;
 Впервые возникшая (в предшествующие 28 - 30 дней) тяжелая
стенокардия;
 Дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с
появлением характеристик, присущих III классу стенокардии по
классификации Канадского сердечно-сосудистого общества и/или
появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия,
стенокардия крещендо) в предшествующие 24 - 48 часов;
2.4.Противопоказаниями для транспортировки пациента в кардиологическое
отделение первичного сосудистого центра Лесосибирской центральной
городской больницы являются:
 Агональное состояние;
При наличие противопоказаний для транспортировки и госпитализации больного с
ОИМ и ОКС в первичный сосудистый центр Лесосибирской ЦГБ пациент
госпитализируется в общетерапевтическое отделение ЛПУ по месту жительства,
либо организуется стационар на дому;
2.5.Скорая медицинская помощь:
 диагностирует
заболевания;
ОИМ
или
ОКС,
определяет
срок
от
начала
 обеспечивает транспортировку больного ОИМ и ОКС в сосудистый
центр;
 обеспечивает наблюдение за больным и оказание медицинской
помощи на догоспитальном этапе в соответствии с алгоритмом
оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе
(Приложение№6);
2.6.Врач-кардиолог первичного сосудистого центра проводит осмотр больного
в приемном отделении, определяет показания к госпитализации и
проведению диагностическо-лечебных мероприятий, в том числе
тромболитической терапии. При потребности осуществления комплекса
мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лицам с
расстройствами функций жизненно-важных органов до стабилизации их
деятельности, проведения системного тромболизиса при ОИМ пациенты
госпитализируются в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной
терапии. При отсутствии таковых показаний госпитализация проводится в
кардиологическое
отделение.
При
госпитализации
пациента
в
кардиологическое отделение первичного сосудистого центра Лесосибирской
ЦГБ ему оказывается помощь согласно алгоритма оказания помощи
больных с острым инфарктом миокарда на госпитальном этапе (Приложение
№7)
2.7.По показаниям больному обеспечивается консультация врача-специалистов.
2.8.В плановом и экстренном порядке в Региональный сосудистый центр на базе
Краевой клинической больницы направляются больные с:
 Острая и хроническая форма ИБС в случае утяжеления ее течения,
требующая проведения интервенционных методов диагностики и
лечения, а так же выполнения диагностических процедур, которые
могут быть выполнены только в условиях стационара краевого или
федерального ЛПУ;
 несимптомными стенозами магистральных артерий более 70% вне
зависимости
от
наличия
симптоматики
для
проведения
рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств;
 симптомными стенозами магистральных артерий более 50% при
наличии симптоматики (после перенесенного инфаркта миокарда)
для проведения рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических
вмешательств;
 поражения клапанов сердца для проведения рентгенэндоваскулярных
и кардиохирургических вмешательств;
 нарушения сердечного ритма и проводимостим, требующие
проведения диагностических процедур, которые могут быть
выполнены только в условиях стационара краевого или федерального
ЛПУ
для
проведения
рентгенэндоваскулярных
и
кардиохирургических вмешательств;
 пациенты молодого возраста с неясным генезом ишемии миокарда,
нарушений
ритма
и
проводимости
для
проведения
рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств;
 тромбоэмболия легочной артерии или необходимость её исключения;
2.9.После завершения лечения в первичном сосудистом центре больные,
перенесшие ОИМ и ОКС, направляются на долечивание или реабилитацию
в установленном порядке в реабилитационные отделения санаториев
«Енисей»;
2.10.
После прохождения долечивания или реабилитации дальнейшая
реабилитация осуществляется под динамическим наблюдением врачакардиолога или терапевта территориального амбулаторно-поликлинического
учреждения согласно территориальному прикреплению.
Приложение №1
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК в
неврологическом отделении первичного сосудистого центра МБУЗ
«Лесососибирская центральная городская больница»
Настоящий
Порядок
регулирует
вопросы
организации
деятельности
неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового
кровообращения (далее - ОНМК) с блоком интенсивной терапии и реанимации (далее Отделение).
1. Отделение организовывается на 30 коек на 143775 тысяч населения городов
Лесосибирска, Енисейска, Енисейского, Пировского, Казачинского районов с
учетом географической доступности (максимальное время доставки больного в
Отделение должно составлять, как правило, не более 40 минут).
2. Для обеспечения круглосуточной специализированной помощи больным с ОНМК в
ЛЦГБ организуется круглосуточно функционирующие:
 отделения лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии (кабинета
компьютерной томографии);
 отделения функциональной и ультразвуковой диагностики;
 отделения лабораторной диагностики,
 операционной для проведения экстренных операций больным с ОНМК в
соответствии со стандартами медицинской помощи при состояниях, относящихся к
ОНМК.
3. Блок интенсивной терапии и реанимации для больных с ОНМК располагается на
площадях отделения реанимации и интенсивной терапии.
4. Руководство неврологическим отделением для лечения острых нарушений
мозгового кровообращения (инсультов), являющегося функциональной частью
первичного сосудистого центра осуществляется заведующим отделением,
назначаемым на должность главным врачом Лесосибирской ЦГБ.
5. На должность заведующего неврологическим отделением для лечения острых
нарушений мозгового кровообращения (инсультов) первичного сосудистого центра
Лесосибирской центральной городской больницы, назначается врач-невролог,
имеющий стаж практической работы, прошедший повышение квалификации по
вопросам интенсивной терапии и реанимации, новым технологиям диагностики,
6.
7.







лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (далее ОНМК).
На должность заведующего блоком интенсивной терапии и реанимации для
больных с ОНМК назначается врач-анестезиолог-реаниматолог, прошедший
повышение квалификации по вопросам интенсивной терапии и реанимации, новым
технологиям диагностики, лечения и профилактики ОНМК.
Отделение осуществляет следующие функции:
оказание специализированной медицинской помощи больным с ОНМК в
круглосуточном режиме, в соответствии со стандартами медицинской помощи,
включающее:
 клиническую оценку состояния больного с ОНМК;
 оценку состояния и мониторирование жизненно важных функций больного с
ОНМК, включая церебральные функции, состояние сердечно-сосудистой
системы ультразвуковыми и электрофизиологическими методами;
 интенсивную терапию и реанимацию в условиях блока интенсивной терапии и
реанимации (далее - БИТР), включающую коррекцию нарушений жизненно
важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой);
 проведение комплексной терапии больному с ОНМК, направленной на
восстановление нарушенных функций бригадой специалистов, в том числе
кинезотерапию,
бытовую
реабилитацию,
физиотерапию,
медикопсихологическую, педагогическую (включая логопедическую), медикосоциальную помощь;
 составление алгоритма и проведение мероприятий по предупреждению
развития повторного ОНМК;
освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики
и лечения ОНМК и профилактики осложнений на основе принципов доказательной
медицины и научно-технических достижений;
разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества
лечебно-диагностической работы в Отделении и снижение больничной летальности
от ОНМК;
консультирование персонала ЛПУ по вопросам неотложной медицинской помощи и
экстренной диагностики при неотложных состояниях и заболеваниях нервной
системы и органов кровообращения;
проведение работы с пациентами и их родственниками по предупреждению и
коррекции модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний, ведению
здорового образа жизни;
ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности
Отделения в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых
предусмотрено законодательством.
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
8. В БИТР госпитализируются больные со всеми типами ОНМК в остром периоде
заболевания, в том числе транзиторными ишемическими атаками.
9. Отделение включает в себя помещения:
N
Наименование помещения
п/п
I. Блок интенсивной терапии и реанимации (в составе отделения
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии)
1
Палата интенсивной терапии
2
Комната
для
временного
хранения
аппаратуры
и
оборудования
Количество
помещений
2
1
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Ординаторская
Помещение (пост) медицинской сестры
Процедурная
Комната личной гигиены персонала
Помещение
для
уборочного
инвентаря
и
приготовления дезрастворов
Помещение
сортировки
и
временного
хранения
грязного белья
Для мытья и стерилизации суден, мытья и сушки
клеенок
II. Отделение
Палата
Комната старшей медицинской сестры
Ординаторская
Помещение (пост) медицинской сестры
Процедурная
Комната сестры-хозяйки
Буфетная
Кабинет
лечебной
физкультуры
для
индивидуальных
занятий
Зал для занятий на тренажерах
Кабинет механотерапии
Кабинет логопеда
Кабинет групповой условно-рефлекторной терапии
Кабинет психолога
Кабинет ультразвуковых исследований
Помещение дневного пребывания больных (холл)
Помещение
для
уборочного
инвентаря
и
приготовления дезрастворов
Для мытья и стерилизации суден, мытья и сушки
клеенок
Комната личной гигиены персонала
1
1 на 6 коек
1
1
1
1
1
8
1
1
1 на 12 коек
1
1
1
1 на 12 коек
1
1
1
1
по требованию
1
1
1
по требованию
1
10. Отделение оснащается материально-техническими средствами в соответствии со
стандартом оснащения, установленным приказом Министерством здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2009 г. N 389н.
N
Наименование
Количество
п/п
единиц
I. Специальная мебель и оборудование
1
Функциональная
кровать
с
боковыми
спинками, по числу коек
трехсекционная
2
Прикроватный столик
по числу коек
3
Прикроватная тумба
по числу коек
4
Кресло-туалет
по числу коек
5
Противопролежневый матрас
по числу коек
6
Одеяло для наружного охлаждения
1 шт. на 2 койки
7
Матрас для наружного охлаждения
1 шт. на 2 койки
8
Наборы для мягкой фиксации конечностей
по числу коек
9
Ширма 3 секционная
1 шт. на 2 койки
10
Тележка для перевозки больных с гидроподъемником
не менее 2 шт.
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Тележка грузовая межкорпусная
Штатив медицинский (инфузионная стойка)
не менее 1 шт.
не менее 2
на 1 койку
II. Аппараты и приборы
Монитор
больного:
частота
дыхания,
пульсоксиметрия,
ЭКГ,
неинвазивное
АД,
температура
Монитор
больного:
частота
дыхания,
пульсоксиметрия,
капнометрия,
ЭКГ,
неинвазивное
АД, температура, анализ ST-сегмента
Монитор
больного
с
расширенными
возможностями
оценки
гемодинамики
и
дыхания:
респирограмма,
пульсоксиметрия,
капнометрия,
неинвазивное
и
инвазивное
АД,
температура,
ЭКГ,
анализ
ST-сегмента,
сердечного
выброса
с
автоматическим
включением
сигнала
тревоги,
возможностью
автономной работы
Портативный
электрокардиограф
с
возможностью
автономной работы
Центральная
станция
мониторирования
гемодинамики
и дыхания
Многофункциональная
система
ультразвуковой
допплерографии
с
возможностью
выполнения
транскраниальной
допплерографии,
длительного
транскраниального
допплеровского
мониторирования,
микроэмболодетекции
Портативный
ультразвуковой
сканер,
с
датчиками
для
проведения
ультразвукового
дуплексного
сканирования
экстракраниальных
отделов
брахиоцефальных
артерий,
транскраниального
дуплексного
сканирования,
трансторакальной
эхокардиографии
Компьютерный
электроэнцефалограф
с
возможностью
длительного
мониторирования
электроэнцефалограммы
и вызванных потенциалов
Глюкометр
Весы для взвешивания лежачих больных
Вакуумный электроотсасыватель
Ингалятор
Дефибриллятор с функцией синхронизации
Аппарат
для
искусственной
вентиляции
экспертного класса
Аппарат для неинвазивной вентиляции легких
Аппарат
искусственной
портативный транспортный
Ротатометр с увлажнителем
Манометр
для
определения
эндотрахеальной трубки
Пульсоксиметр портативный
вентиляции
давления
в
шт.
не
менее
6 коек
3
на
не
менее
6 коек
2
на
не
менее
6 коек
1
на
1 шт.
1 шт.
1 шт
1 шт.
1 шт.
не менее 2 шт.
1 шт. на 6 коек
1 шт. на 2 койки
1 шт. на 3 койки
не менее 1
на 3 койки
легких не менее 1
на 3 койки
не менее 1
на 3 койки
легких не менее 1 шт.
1 шт. на койку
манжете 1 шт.
не менее 3 шт.
шт.
шт.
шт.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Автоматический
дозатор
лекарственных
шприцевой
Инфузомат
Энтеромат
Тонометр
Мобильная реанимационная медицинская тележка
Аппарат кардиоинтервалографии
Эндоскопическая
стойка,
с
возможностью
нарушений глотания
Автоматический пневмомассажер конечностей
Стол-вертикализатор
1
Негатоскоп
Переносной
набор
для
оказания
пособия
III. Специальная мебель и оборудование
реабилитации
Массажная кушетка
2
Стол для кинезотерапии
3
Мат напольный
4
Ортез для коленного сустава
5
Ортез для кисти
6
Ортез для голеностопного сустава
29
30
веществ не менее 3
на койку
1 шт. на 1 койку
1 шт. на 1 койку
не менее 2 шт.
не менее 1
на 3 койки
1 шт.
оценки не менее 1 шт.
1 шт. на койку
не менее 1
на 6 коек
1 шт.
реанимационного 1 шт.
шт.
шт.
шт.
для ранней
не менее
на 12 коек
не менее
на 12 коек
не менее
на 3 койки
не менее
на 3 койки
не менее
на 3 койки
не менее
на 3 койки
1
шт.
1
шт.
1
шт.
1
шт.
1
шт.
1
шт.
шт.
IV. Медицинские аппараты и приборы
1
Электрокардиограф 12-канальный
1 шт.
2
Система холтеровского мониторирования
не менее 3 шт.
3
Аппарат для мониторинга артериального давления
4
Пульсоксиметр портативный
5
Аппарат ультразвуковой терапии переносной
не менее 1
на 6 коек
не менее 1
на 12 коек
1 шт. на 30 коек
6
Аппарат электротерапии (постоянный ток) переносной
2 шт. на 30 коек
7
Аппарат магнитотерапии переносной
4 шт. на 30 коек
8
9
Аппарат
низкочастотной
электротерапии
переносной
Аппарат для электромагнитотерапии переносной
10
Аппарат для лазерной терапии переносной
11
Аппарат для ингаляционной терапии переносной
шт.
микротоками 3 шт. на 30 коек
не менее
на 6 коек
не менее
на 30 коек
не менее
на 30 коек
1
шт.
2
шт.
2
шт.
12
Переносной УФО-аппарат переносной
13
Аппарат для электростимуляции переносной
14
Аппарат для вакуум-пресстерапии переносной
не менее
на 30 коек
не менее
на 30 коек
не менее
на 30 коек
2
шт.
2
шт.
2
шт.
IV. Информационное оборудование
1
Персональный компьютер
4 шт. на 30 коек
V. Программное обеспечение
1
Программа когнитивной реабилитации
2
3
Программа
индивидуализированная
профилактика
VI. Аппараты и приборы для реабилитации
4
Аппарат для активно-пассивной механотерапии
5
Степпер
6
Тредбан
7
Велотренажер
2
вторичная 1
не менее
на 12 коек
не менее
на 30 коек
не менее
на 30 коек
не менее
на 30 коек
1
шт.
1
шт.
1
шт.
1
шт.
VII. Оборудование для реабилитации
1
Оборудование для лечебной гимнастики
2
Оборудование для восстановления мышечной силы для по требованию
мелких мышц
Оборудование
для
восстановления
двигательной по требованию
активности,
координации
движений
конечностей,
бытовой деятельности и самообслуживания
Изделия
для
восстановления
мелкой
моторики
и по требованию
координации
3
4
по требованию
11. Штатная численность медицинского и другого персонала Отделения утверждается
главным врачом Лесосибирской ЦГБ с учетом сложившихся объемов помощи и
рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала,
установленным приказом Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 6 июля 2009 г. N 389н.
Приложение №2
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Порядок оказания медицинской помощи больным в кардиологическом
отделении первичного сосудистого центра МБУЗ «Лесососибирская
центральная городская больница»
Настоящий Порядок определяет организацию деятельности кардиологического
отделения (далее - Отделение), оказывающего кардиологическую помощь в рамках
первичного сосудистого центра.
1. Кардиологическое
отделение,
оказывающее
кардиологическую
помощь
организовывается на 40 коек на 143775 тысяч населения городов Лесосибирска,
Енисейска, Енисейского, Пировского, Казачинского, Мотыгинского районов с
учетом географической доступности (максимальное время доставки больного в
Отделение должно составлять, как правило, не более 40 минут).
2. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый
от должности главным врачом Лесосибирской ЦГБ.
3. Структура Отделения и штатная численность медицинского и другого его
персонала устанавливаются главным врачом Лесосибирской ЦГБ исходя из объема
проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого
населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, утвержденному
приказом МЗ РФ от 19.08.2009 №599н.
4. Кардиологического отделение включает в себя следующие отделения:
№
Наименование помещения
количество
1
Ординаторская
1
2
Кабинет заведующего отделением
1
3
Кабинет старшей медицинской сестры
1
4
Комната для хранения аппаратуры
1
5
Процедурный кабинет
1
6
Помещение для сбора грязного белья
1
7
Помещение сестры хозяйки
1
8
Душевая и туалет для дежурного персонала
1
9
Санитарная комната и туалет для больных
1
10
Палата интенсивной терапии
2
11
Палата для больных
14
12
Холл
1
13
Кабинет ФД
1
5. В составе кардиологического отделения организуется палата интенсивного
наблюдения за больными на 6 коек с отдельно выделенным постом медицинских
сестер;
6. Оснащение кардиологического отделения осуществляется в соответствии с
установленным стандартом оснащения, утвержденным приказом МЗ РФ от
19.08.2009 №599н.
7. Койки интенсивной терапии для кардиологических больных находятся в составе
отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
8. Кардиологическое отделение оснащается материально-техническими средствами в
соответствии со стандартом оснащения, установленным приказом Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.2009
№599н:
Наименование оснащения
Требуемое
количество
Функциональные кровати с возможностью быстрой доставки Не менее
на них пациента в блоке интенсивной терапии и проведения от
числа
на них закрытого массажа сердца
отделения
Электрокардиограф
не менее 1
на отделение
Дефибриллятор
не менее 1
на отделение
Система теле-ЭКГ, с возможностью подключения 6
пациентов не менее 1
и выводом ЭКГ-показателей на пост медицинской сестры
на отделение
Передвижной
аппарат
для
ультразвукового
исследования не менее 1
сердца и сосудов
на отделение
Централизованная подача кислорода к каждой койке
1
система
отделение
Система
экстренного
оповещения
(сигнализации)
из
палат 1
система
от каждой койки на пост медицинской сестры
отделение
Блок
электрических
розеток:
не
менее
2-х
розеток
с по
числу
заземлением у каждой койки и 4-х розеток в палате
и палат
9. Оснащение отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, где
будут проходить лечение больные с кардиологической патологией, оснащается
материально-техническими средствами в соответствии со стандартом оснащения,
установленным приказом Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 19.08.2009 №599н:
Наименование оснащения
Требуемое
количество
Функциональные
кровати
для
отделений
реанимации
и По числу коек
интенсивной терапии с прикроватными столиками и тумбами
Противопролежневые матрасы
не менее 1
на 3 койки
Прикроватные
кардиомониторы
с
центральным
пультом
и По числу коек
регистрацией ЭКГ, АД, ЧСС, ЧД, насыщения гемоглобина
кислородом, температуры тела с автоматическим включением
сигнала тревоги при выходе контролируемого параметра за
установленные пределы
Электрокардиограф
не менее 2
на БИТ
Портативный электрокардиаграф
не менее 1
на 6 коек
Аппаратура
для
исследования
основных
показателей не
менее
гемодинамики
(ударный
и
минутный
объем,
систолический комплекта
индекс, общее и периферическое сосудистое сопротивление, 6 коек
центральное венозное давление и др.)
Электрокардиостимулятор
для
трансвенозной не менее 1
эндокардиальной
и
наружной
(чрескожной)
электрической
стимуляции сердца
50%
коек
шт.
шт.
шт.
шт.
на
на
коек
шт.
шт.
шт.
1
на
шт.
Аппарат
для
вспомогательного
кровообращения
(внутриаортальной баллонной контрпульсации)
Централизованная
система
подводки
кислорода
к
каждой
кровати
Электроотсасыватель
хирургический
с
бактериальным
фильтром
Дефибриллятор бифазный с функцией синхронизации
Аппарат
для
искусственной
вентиляции
легких
возможностью
программной
искусственной
вентиляции
мониторингом функции внешнего дыхания
Аппарат
для
проведения
спонтанного
дыхания
постоянным положительным давлением и маски к нему
с
и
под
Портативный дыхательный аппарат для транспортировки
Набор для интубации трахеи
Наборы
для
катетеризации
магистральных
сосудов
проводники, катетеры, струны) однократного пользования
(иглы,
Автоматические дозаторы лекарственных веществ шприцевые
Инфузоматы
Тонометры
прикроватные
для
измерения
артериального
давления
Мобильный
(переносной)
набор
для
проведения
реанимационных
мероприятий
в
других
отделениях,
включающий воздуховод, аппарат для ручной искусственной
вентиляции
легких,
наружный
ручной
дефибриллятор
с
возможностью контроля ЭКГ с собственных электродов и
автономным питанием, шприцы, набор лекарственных средств
(амиодарон,
лидокаин,
эпинефрин,
атропин,
физиологический раствор и 5% раствор глюкозы)
Передвижной рентгеновский аппарат
не менее 1 шт.
на 9 коек
По числу коек
не менее 1 шт.
на 3 койки
не
менее
1
аппарата
на
3 койки
не
менее
1 комплекта на
6 коек
не
менее
1
аппарата
на
6 коек
не
менее
1 комплекта на
БИТ
не
менее
2
наборов на БИТ
не
менее
100 наборов из
расчета
на
1
койку
на
1 год работы
не
менее
2 дозаторов на
1 койку
не
менее
1
прибора
на
1 койку
По числу коек
не
менее
1
набора
на
БИТ
не менее 1 шт.
на БИТ
Набор
инструментов
и
приспособлений
для
малых не
менее
хирургических
вмешательств
(артериои
веносекция, 1
набора
на
артерио- и венопункция, трахеостомия)
БИТ
Блок электрических
розеток
(не
менее
8-ми
розеток) с по числу коек
заземлением у каждой койки, в
том
числе
и
для
электропитания
энергоемких
приборов
(рентгеновских
аппаратов)
10. Кардиологическое отделение осуществляет следующие функции:
 госпитализация и оказание на основании установленных стандартов медицинской
помощи больным со следующими заболеваниями и состояниями:
 хроническая форма ишемической болезни сердца в случае утяжеления ее
течения или требующая подготовки к проведению и проведения
интервенционных методов диагностики и лечения, а также требующая
выполнения диагностических процедур, которые могут быть выполнены только
в условиях стационара;
 артериальная гипертония симптоматическая;
 рефрактерная артериальная гипертония 2-3 степени;
 легочная гипертензия в период декомпенсации или требующая выполнения
диагностических процедур в условиях стационара;
 острый миокардит и хронический миокардит в период обострения;
 кардиомиопатии, требующие выполнения диагностических и лечебных
процедур в условиях стационара;
 нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие проведения
диагностических и лечебных процедур в условиях стационара;
 хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
 перикардит;
 инфекционный эндокардит;
 острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST;
 нарушение ритма и проводимости, сопровождающиеся нестабильной
гемодинамикой и/или прогрессированием коронарной и/или сердечной и/или
церебральной сосудистой недостаточности;
 острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, сердечная астма, отек
легких, сосудистый коллапс);
 осложненные гипертонические кризы (осложнения со стороны сердца);
 тромбоэмболия легочной артерии или необходимость ее исключения <*>;

выполнение в экстренном порядке и в любое время суток:
 регистрации электрокардиограммы и ее анализ;
 электрической и медикаментозной кардиоверсии;
 катетеризации периферических и центральных вен;
 временной электрокардиостимуляции;
 искусственной вентиляции легких;
 эхокардиографии;
 мониторного наблюдения электрокардиограммы, артериального давления,
частоты дыхания и насыщения кислородом крови пациента;
 определения маркеров некроза миокарда;
 измерения основных показателей центральной гемодинамики;
 катетеризации мочевого пузыря и мониторинг диуреза;
 экстренного оповещения (сигнализации) из палат на пост медицинской сестры;
 терапии кислородом у постели больного;
 при наличии у больных показаний для проведения рентгенэндоваскулярных и
кардиохирургических вмешательств направление их в соответствующие
подразделения Регионального сосудистого центра Красноярской краевой больницы
либо Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии;
 осуществление госпитального этапа реабилитации больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями;
 оказание консультативной помощи врачам других отделений стационара в вопросах
профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебнодиагностической работы в Отделении и снижению больничной летальности от
болезней системы кровообращения;
 участие в процессе повышения профессиональной квалификации персонала
лечебно-профилактического учреждения по вопросам диагностики и оказания
медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
 систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями;
 проведение санитарно-просветительной работы с пациентами;
 осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
 ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности
в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых
предусмотрено законодательством;
 иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации,
нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации и органов
местного самоуправления.
11. Штатная численность медицинского и иного его персонала кардиологического
отделения определяется в зависимости от объема проводимой лечебнодиагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов
утвержденных приказом Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 19.08.2009 №599н.
Приложение №3
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Алгоритм оказания помощи больным
с острым нарушением мозгового кровообращения
на этапе скорой медицинской помощи.
1. Визуальный осмотр пациента - осмотреть наружные слуховые и носовые
проходы для выявления ликворо- и гематореи.
2. Пальпация - внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы для
выявления черепно-мозговой травмы.
3. Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии
центральной нервной системы для выявления очаговых, общемозговых и
менингиальных симптомов:
Очаговые симптомы:
а) односторонние (справа и слева) двигательные нарушения в конечностях в виде
парезов (снижения мышечной силы или параличей (полное отсутствие движений в
конечности).
Тест. Попросить больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких
секунд, быстрее опустится пораженная рука. При наличии парализации больной
вообще не сможет удерживать руку перед собой);
б) речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как
понимание обращенной речи (больной не выполняет обращенных к нему команд),
так и собственная речевая продукция - больной не может строить собственную речь
или у пациента нарушается артикуляция.
Тест. Попросить больного назвать собственное имя или произнести какую-либо
фразу;
в) асимметрия лица (сглаженность носогубной складки).
Тест. Попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны;
г) односторонние (в руке или в ноге) нарушения чувствительности. Больной
испытывает ощущение, как будто он "отлежал" свою конечность, может не
ощущать прикосновение к ней.
Тест. Нанести легкие уколы на симметричные участки конечностей справа и слева
для выявления различия ощущений больного.
д) глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону. Грозным
симптомом является анизокория (разная величина зрачков).
Тест. Попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом,
осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.
Общемозговые симптомы (изменение уровня сознания, головная боль, тошнота,
рвота, головокружение, генерализованные судороги):
а) оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания,
утратой связности мыслей или действий. Больной бодрствует, однако он вял,
сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, быстро
истощается и засыпает;
б) сопор - больной открывает глаза после/ при интенсивном тормошении, после/
при
болевом раздражении. Реакция на словесные инструкции слабая или
отсутствует. Целенаправленные защитные реакции остаются сохранными;
в) кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на
болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями,
отсутствует открывание глаз при раздражении;
г) кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями
на болевые раздражения;
д) кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного на
раздражитель. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание,
может наблюдаться угнетение сердечной деятельности;
е) головная боль - наиболее характерна для геморрагического инсульта. При
субарахноидальных кровоизлияниях (САК) головная боль очень интенсивная,
возникает по типу "удара" по голове, ощущения « растекания горячей жидкости в
полости черепа»;
ж) судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические,
генерализованные или локальные) могут быть в дебюте инсульта, чаще всего
геморрагического.
Менингеальные симптомы (характерны для геморрагического инсульта):
а) ригидность затылочных мышц - невозможно приведение подбородка к грудной
клетке (необходимо убедиться в отсутствии травматического повреждения шейного
отдела позвоночника);
б) симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при
согнутой ноге в тазобедренном суставе.
4. Проведение
дифференциальной
геморрагического инсульта:
Признак
диагностики
Ишемический инсульт
Начало болезни
Постепенное, может
быть ночью или под
утро
Вид больного
Без особенностей
Очаговые симптомы
Выражены
Общемозговые Нарушение Постепенное, до
симптомы:
сознания
глубокой комы
Редко
Головная
боль, рвота
Менингиальные знаки
Редко
Судорожный синдром
Редко
ишемического
и
Геморрагический
инсульт
Внезапное, может быть
днем после физической
или психоэмоциональной
нагрузки
Гиперемия лица, склер,
блефароспазм,
гипергидроз
Выражены при
внутримозговом
кровоизлиянии,
при субарахноидальном
кровоизлиянии отсутствуют
Часто. Быстро
развивается
Часто, при
субарахноидальном
кровоизлиянии - очень
выраженная головная
боль по типу «удара по
голове»
Часто, особенно
выражены при
субарахноидальном
кровоизлиянии
Часто
5. Исследование пульса;
6. Измерение частоты сердцебиения;
7. Измерение артериального давления на периферических артериях (на двух
руках);
8. Измерение частоты дыхания;
9. Регистрация электрокардиограммы (всем пациентам);
10. определение глюкозы крови.
11. Пульсоксиметрия;
12. Назначение лекарственной терапии:
 Анксиолитики (транквилизаторы): диазепам.
 Прочие средства, влияющие на ЦНС: магния сульфат
 Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему: каптоприл, эналаприлат,
пропранолол.
 Средства, влияющие на кровь: аспирин при подозрении на ишемический
инсульт
Препараты, применение которых при инсульте противопоказано:
 Фуросемид.
 Пирацетам.
 Эуфиллин.
 Дексаметазон (только при шоке).
 Преднизолон (только при шоке).
 Нифедипин.
13. Внутривенное введение
кубитальный катетер;
лекарственных
средств
осуществлять
через
14. Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода (при нарушении
дыхания);
15. Установка воздуховода (при нарушении дыхания, глотания с разделительной
целью);
16. Отсасывание слизи из носа (при нарушении дыхания);
17. Интубация трахеи (при нарушении дыхания, сознания, бульбарных нарушениях с
разделительной целью));
18. Искусственная вентиляция легких (при нарушении дыхания).
19. Транспортировка пациента в стационар (на носилках с приподнятым до 30
градусов головным концом).
20. Передача пациента осуществляется из рук в руки;
21. Заполнение карты-опросника для СМП пациенту с ОНМК;
22. Бригада медицинских работников, транспортировавших пациента из
прилежащего района остается в приемном отделении в течение 40 минут
(время проведения дифференциальной диагностики и определение показаний
к госпитализации в сосудистый центр);
Приложение №4
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Опросник пациента с ОНМК для бригады скорой медицинской помощи
1) Ф.И.О.пациента___________________________________________________
2) Дата вызова бригады скорой медицинской помощи (дд/мм/гггг)___________
3) Время вызова бригады скорой помощи (часы/минуты в 24 часовом формате
времени)__________________________________________________________
4) Дата первого контакта бригады СМП с пациентом (дд/мм/гггг)____________
5) Время первого контакта бригады СМП с пациентом ОНМК (часы/минуты в
24 часовом формате времени)_______________________________________
6) Сахар крови ______________________________________________(ммоль/л)
7) ЭКГ (время снятия)________________________________(бланк приложить)
8) Медикаментозная терапия:
a) __________________________________________________________
b) __________________________________________________________
c) __________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
f) ___________________________________________________________
g) ___________________________________________________________
h) ___________________________________________________________
Да
Нет
1.возраст от 18 до 80 лет
Данные анамнеза настоящего заболевания
2. Известно ли время начала заболевания?
3. укажите время начала заболевания (чч/мм/гггг)
4. инсульт развился во время сна?
5. симптомы возникли более 3 часов назад?
6. был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?
Данные анамнеза жизни
7. Переносил ли инсульт за последние 3 месяца?
8. Переносил ли пациент геморрагический инсульт?
9. Инсульт в анамнезе + сахарный диабет
10. Выполнялись ли какие либо оперативные вмешательства за
последние 3 месяца?
11. была ли какая травма головы за последние 3 месяца?
12. Выполнялась ли пункция центральных вен за последние 3 месяца?
13. Выполнялся ли аборт за последние 3 месяца?
14. Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели?
15. Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки?
16. Беременна ли сейчас пациентка?
17. Было ли обострение ЯБ желудка и 12 перстной кишки за
последние 3 месяца?
18. Переносил ли пациент ранее операции на головном и спином
мозге?
19. Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы,
артерио-венозной мальформации?
20. Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью?
21. Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом,
эндокардитом?
22. Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость? Находился ли
пациент по этому поводу на лечении\обследовании?
23. Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго
24. Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин,
фенилин?
Любой отмеченный знак в темном поле означает - системный тромболизис
противопоказан
Приложение №5
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Алгоритм оказания помощи больным
с острым нарушением мозгового кровообращения
на госпитальном этапе.
1. Осмотр пациента. Больные с признаками ОНМК при поступлении в Отделение в
экстренном порядке осматриваются дежурным врачом, который:
 оценивает жизненно важные функции (при наличии медицинских показаний
осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус
в специально выделенном помещении;
 организует выполнение электрокардиографии (далее - ЭКГ), забор крови для
определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической
крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО),
активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
2. Лабораторные исследования крови в экстренном порядке. Определение
содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ
производится в течение 20 минут от момента забора крови, после чего результат
передается дежурному врачу Отделения.
3. Проведение компьютерной томографии головного мозга. После осмотра
больные с признаками ОНМК направляются в отделение лучевой диагностики
(кабинет компьютерной томографии), где осуществляется проведение
компьютерной томографии (далее - КТ) головного мозга для уточнения диагноза.
Заключение специалиста, проводившего одно из указанных в абзаце первом
настоящего пункта исследование, передается дежурному врачу Отделения.
4. Мониторинг времени на проведение уточнения диагноза. Время от момента
поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения врачом
Отделения результатов КТ или МРТ головного мозга и исследования крови
составляет не более 40 минут.
5. Госпитализация больного. При подтверждении диагноза ОНМК больные
госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения (далее БИТР).
6. Организация консультации нейрохирурга. Больным, у которых по данным КТ
установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация
нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения.
7. Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТРе определяется тяжестью
состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для
определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной
профилактики.
8. Тактика ведения пациента в БИТР. В БИТР в течение 3 часов с момента
поступления всем больным с ОНМК проводятся:
 оценка неврологического и соматического статуса;
 дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
 дуплексное сканирование транскраниальное;
 определение тактики ведения.
8.1. В БИТР в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК
проводятся следующие диагностические мероприятия:
 мониторирование неврологического статуса;
 мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией
сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза.
 Искусственная вентиляция легких в случае необходимости
При наличии медицинских показаний в БИТРе больному с ОНМК проводятся:
 транскраниальная микроэмболодетекция;
 транскраниальное допплеровское мониторирование;
 эхокардиография трансторакальная.
9. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не
позднее первых суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную и
хирургическую (при наличии показаний) профилактику. Медикаментозная
профилактика продолжается непрерывно после выписки из стационара под
наблюдением медицинских работников учреждений здравоохранения.
10. Специализированная хирургическая помощь, в том числе высокотехнологичная,
больным с ОНМК может оказываться в ЛЦГБ (в объеме внедренных оперативных
пособий при условии наличия лицензии и специалиста нейрохирурга) либо
специалистами выездной бригады Красноярской краевой больницы. При наличии
медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение
Красноярской краевой больницы (региональный сосудистый центр);
11. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных
вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой
специалистов Отделения, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей
восстановительной медицины, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по
лечебной физкультуре, медицинского психолога и, при наличии медицинских
показаний, иных специалистов, начинается с первого дня госпитализации и
продолжается после выписки из Отделения в амбулаторно-поликлинических
учреждениях, отделениях восстановительного лечения. По окончании срока
стационарного лечения в Отделении, предусмотренного стандартами медицинской
помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшие тактика ведения и
реабилитации больного с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе
заведующего Отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в
восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с
записью в медицинской карте стационарного больного.
12. При определении учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и
реабилитации больного с ОНМК рекомендуется:
 направлять на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические
учреждения территории прикрепления пациента (не менее 8 баллов по шкале
мобильности Ривермид);
 направлять на долечивание и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения
«Енисей», «Загорье» согласно действующего порядка, больных после ОНМК,
способных
к
активному поддержанию
вертикального положения и
самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических,
умственных и психических способностей, соответствующих положительным
прогнозам восстановления, передвигающихся с дополнительными средствами
опоры и активно в коляске (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид);
 направлять на долечивание в центры, в том числе научно-практические (патологии
речи и нейрореабилитации, реабилитации, лечебной физкультуры и спортивной
медицины, восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и
социальной реабилитации) согласно действующего приказа по оказанию ВМП и
специализированной медицинской помощи, больных после ОНМК, способных к
активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному
передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и
психических способностей, соответствующих положительным прогнозам
восстановления, передвигающихся с дополнительными средствами опоры и
активно в коляске (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид);
 направлять в отделения реабилитации больничных учреждений по месту
прикрепления пациента (городские, районные, центральные городские,
центральные районные) больных после ОНМК со значительными нарушениями
двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только
в коляске и требующих помощи при самообслуживании (менее 4 баллов по шкале
активности Ривермид);
 направлять в специализированные больничные учреждения (гериатрические), дома
(больницы) сестринского ухода, хосписы или выписывать домой под наблюдение
медицинского работника по месту жительства больных после ОНМК со
значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических
функций, самостоятельно не передвигающихся и требующих постоянного ухода (1
балл и меньше по шкале мобильности Ривермид).
Приложение №1
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Алгоритм оказания помощи больным
с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда
на догоспитальном этапе.
1. Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический. Уточнить:
 Известно ли точное время начала заболевания?
 Имеются ли факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС,
ОИМ в анамнезе?
 Характер болей, их локализация, провоцирующие факторы, условия купирования
болей, длительность болевого приступа, количество болевых приступов за
последние 24 часа).
 Применение лекарственных препаратов с целью самопомощи до приезда бригады
СМП;
2. Визуальный осмотр пациента.
3. Исследование пульса.
4. Измерение частоты сердцебиения.
5. Измерение частоты дыхания.
6. Измерение артериального давления на периферических артериях на двух
руках.
7. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
8. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ.
9. Непрерывное мониторирование электрокардиографических данных.
10. Проведение экспресс теста на определение маркеров некроза миокарда (тест
КардиоБСЖК);
11. Определение показаний для проведения системного троболизиса:
Наличие

характерной ангинозной
боли
Да
Нет
Время от появления боли до
введения тромболитика:
Тест
КардиоБСКЖ
Терапия на догоспитальном этапе:
а.
до 1 часа
б.
в.
от 1 до 6 часов
от 6 до 12 часов
а.
положительный
б.
не определялся
а.
аспирин
б.
в.
Показания для
тромболизиса
а.
б.
в.
_______________ мг
__
гепарин
_______________ ЕД
__
наркотические анальгетики
__________________
(нужное обвести)
Типичный для острой ишемии миокарда болевой синдром
Длительность болевого синдрома не более 12 ч. (до 18ч. при
кардиогенном шоке)
Выявляются следующие ЭКГ-критерии:
1
Подъем сегмента ST на 1,5-2 мм и более в отведениях V1-V3;
2
Подъем сегмента ST на 1 мм в дугих отведениях
(как минимум в 2 последовательных грудных отведениях или в
2-х
отведениях от конечностей);
4
Впервые возникшая полная БЛНПГ;
5
ЭКГ признаки истинного заднего инфаркта миокарда
(высокие зубцы R в правых грудных прекордиальных
отведениях,
депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным
вверх з.Т,
в этом случае необходимо снять V7-V9!!!);
Противопоказания

для тромболизиса (нужное обвести)
Абсолю
а.
Ранее перенесенный геморрагический инсульт или ОНМК неизвестной
т-ные:
этиологии
б.
Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних трех месяцев
в.
Опухоль мозга, первичная и метастатическая
г.
Подозрение на расслоение
аорты
д.
Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за
исключением менструаций)
Относительны
е:
е.
ж.
Существенные ЗЧМТ в течение последних 3 месяцев
Изменение структуры головных сосудов (артерио-венозная
мальформация, артериальные аневризмы)
а.
Устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в
анамнезе;
б.
Наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (АДсист.>180
мм.рт.ст; АДдиаст.>110 мм.рт.ст.)
Ишемический инсульт, давностью более 3 месяцев назад;
Деменция или внутричерепная патология не указанная в абсолютных
противопоказаниях;
Травматическая или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная
реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в
течение последних 3-х недель;
Недавнее ( в течение предыдущих 4-х недель) внутреннее кровотечение;
Пункция сосуда, недоддающегося прижатию;
в.
г.
д.
е.
ж.
з.
и.
к.
л.
Для стрептокинзы - ввдение стрептокиназы, в том числе
модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на неё;
Беременность;
Обострение язвенной болезни желудка или ДПК;
Приём антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше
риск кровотечения);
Тромболизис по совокупности учтенных показаний и
противопоказаний:
Показан
Противопоказан
Тип
(нужное обвести)
тромболитика:
а.
Стрептокиназа 1 500 000МЕ в/в на 100 мл 0,9% р-ра NaCl (50мл вводятся в
течение 15-20 минут, вторая половина раствора в течение последующих 40 минут);
б.
Телектеплаза (Метализе) 50мг на 10 мл 0,9% р-ра NaCl в/в болюсно в течение 510 секунд
в.
Альтеплаза (Актилизе) 15 мг в/в струйно на 20 мл 0,9% р-ра NaCl, затем 50 мг (1
флакон в/в капельно на 100 мл 0,9% р-ра NaCl в течение 30 минут, затем
оставшиеся 35 мг в/в на 20 мл 0,9% р-ра NaCl через инфузомат в течение 60
минут)
Оценка эффективности системного тромболизиса на догоспитальном этапе
Тип аритмии
Да
Нет
Желудочкавая экстрасистолия
Ускоренный идеовентрикулярный ритм
Осложнения системного тромболизиса на дгоспитальном этапе
Осложнения
Да
Нет
Кровотечения
Геморрагический инсульт
Тампонада сердца
Перикардит
Разрыв миокарда
Артериальная гипотензия
Аллергическая реакция
12. Катетеризация периферической вены.
13. Назначение лекарственной терапии:
 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Ацетилсалициловая кислота, таблетка не покрытая оболочкой, 325 - 500 мг, дать
разжевать;
 Наркотические анальгетики – Морфин, Промедол
 Средства, влияющие на систему свертывания крови – Метаплазе (при наличии
показаний и препарата)
 Средства, влияющие на систему свертывания крови - Гепарин-натрий, Надропаринкальций, Эноксапарин-натрий;
 Антиангинальные средства: Нитроглицерин под язык и внутривенно при
сохраняющейся боли и левожелудочковой недостаточности.
 Гипотензивные средства: Бета-блокаторы внутривенно при тахикардии, сохранении
болевого синдрома и гипертонии (Пропранолол, Метопролол, Карведилол,
Бисопролол, Эсмолол.), Ингибиторы АПФ внутривенно и внутрь (Эналапирил при
отсутствии гипотонии или других противопоказаний);
 Диуретики: петлевые диуретики внутривенно при отеке легких (Фуросемид)
 Вазопрессорные средства при низком уровне артериального давления (Добутамин,
Допамин).
14. Внутривенное введение лекарственных средств;
15. Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода (при нарушении
дыхания);
16. Установка воздуховода (при нарушении дыхания);
17. Отсасывание слизи из носа (при нарушении дыхания);
18. Интубация трахеи (при нарушении дыхания);
19. Искусственная вентиляция легких (при нарушении дыхания).
20. Транспортировка пациента в стационар (на носилках с приподнятым до 30
градусов головным концом).
21. Передача пациента осуществляется из рук в руки;
22. Бригада медицинских работников, транспортировавших пациента из
прилежащего района остается в приемном отделении в течение 30 минут
(время проведения дифференциальной диагностики и определение показаний
к госпитализации в сосудистый центр);
Приложение №1
к Порядку оказания медицинской
помощи в сосудистом центре
МБУЗ «Лесосибирская центральная
городская больница».
Алгоритм оказания помощи больным с острым коронарным синдромом/
острым инфарктом миокарда и кардиологическими заболеваниями на
госпитальном этапе.
1. Осмотр пациента. Больные с признаками ОИМ при поступлении в отделение
реанимации в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом, кардиологом
который осуществляет:
 оценку жизненно важных функции (при наличии медицинских показаний
осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус
в специально выделенном помещении;
 организует выполнение электрокардиографии (далее - ЭКГ);
 организует в экстренном порядке забор крови на маркеры некроза миокарда
(Тропониновый тест, КардиоБСЖК, МВ-КФК);
Пациенты с ОИМ давностью до 6 часов, а также с осложненным течением
ОИМ любой давности подлежат госпитализации в отделение реанимации и
дальнейшие действия по алгоритму проводятся в отделении:
 Сбор жалоб пациента (характер болей, их локализация, провоцирующие факторы,
условия купирования болей, длительность болевого приступа, количество болевых
приступов за последние 48 часов, время начала заболевания).
 Сбор анамнеза (имеются ли факторы риска - артериальная гипертония, сахарный
диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе, был ли больной
инвалидизирован до настоящего заболевания и если да - по какой причине и в какой
степени).
 Физикальное обследование: измерение ЧСС, АД, ЧД, аускультация сердца и
легких, пальпация живота, определение отеков для исключения экстракардиальных
причин болей в грудной клетке (пневмоторакс, перикардит, поражение клапанного
аппарата сердца), выявление факторов, способствующих усилению ишемии
миокарда (анемия). Выявление кардиальных причин появления или усиления
ишемии миокарда (сердечная недостаточность, некорригированная артериальная
гипертензия, пароксизм нарушения ритма сердца).
2. Лабораторные исследования крови. Определение содержания глюкозы в
периферической крови, АЧТВ, маркеров некроза миокарда при поступлении
пациента в стационар производится в течение 20 минут от момента забора крови,
после чего результат передается дежурному врачу кардиологического отделения.
Дальнейшее лабораторное обследование пациента производится:
 Клинический анализ крови ежедневно (для реанимационных больных) и по
показаниям для пациентов находящихся в кардиологическом отделении;
 Биохимические маркеры некроза миокарда должны быть измерены всем
больным, госпитализированным с симптомами острого коронарного
синдрома:

тропонин Т или I –
 у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ИМ без подъема
ST) - при поступлении и 6 - 9 часов спустя,
 у пациентов с установленным диагнозом ИМ с подъемом ST - при поступлении,
возможно каждые 6 - 10 часов с момента поступления, всего трижды (полезно
для количественной оценки размеров инфаркта миокарда и для облегчения
выявления осложнений таких, как реинфаркт);

МВ-КФК (масса) –
 у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ИМ без поъема ST
и ИМ с подъемом ST) при поступлении и 6 - 9 часов спустя;
 Определение: креатинина, мочевины, билирубина, АсАТ, АлАТ, К, Na,
глюкоза, КФК, ЛДГ, амилаза при поступлении. Повторные анализы и
определение КЩС - по показаниям.
 АЧТВ - при поступлении, далее показан контроль каждые 6 часов у всех
больных, получающих в/в инфузию нефракционированного гепарина. При
достижении целевых значений (1,5 - 2 верхних границы нормы) - контроль 1
раз в сутки.
 МНО исследуется однократно у больных при поступлении и по показаниях
получающих непрямые антикоагулянты.
 Общий анализ мочи - при поступлении, повторно - по показаниям.
Внимание!

общая КФК, активность МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ГБДГ не должны применяться как
биомаркеры некроза миокарда при диагностике ОИМ при наличии возможности
определения тропонина, Т или I, или МВ-КФК (масса);

на активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в тех
случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК не
доступно. Для диагностики ОИМ максимальная активность общей КФК должна не
менее чем в 2 раза превышать ВГН с учетом пола, принятую в конкретной
лаборатории.

у больных с диагностическими изменениями ЭКГ (например, подъемами сегмента
ST) принятие решения о диагнозе и лечении не должно откладываться из-за
ожидания результатов определения биомаркеров некроза миокарда;

у больных с подозрением на ОКС должна выполняться оценка риска с анализом
совокупности симптомов, данных объективного обследования, изменений ЭКГ и
результатов определения биомаркеров некроза миокарда. Сердечный тропонин предпочтительный маркер для оценки риска. У больных с клиническим синдромом,
свидетельствующем об ОКС, превышение верхней границы нормальных значений
(конкретно для каждой лаборатории) должно рассматриваться как свидетельство
повышенного риска смерти и повторных ишемических событий;

МВ КФК - предпочтительный маркер для диагностики реинфаркта вскоре после
клинического события, после которого тропонин все еще повышен;

биомаркеры некроза не должны использоваться в повседневной практике для
обследования больных с низкой вероятностью ОКС.
Биомеркер
некроза
миокарда
Молекулярна
я масс
(г/моль)
МВ-КФК
масса
85000
Специфичн
ость для
сердечной
мышцы
+++
Сердечный
тропонит
Т (сТнТ)
37000
++++
Сердечный
тропонин
I (сТнI)
23500
++++
Достоинства
Недостатки
Продолжит
ельность
повыше
ния
24-36 часов
Возможность
диагностировать
реинфаркт, в
прошлом – золотой
стандарт
диагностики ОИМ
Инструмент оценки
риска. Диагностика
ОИМ до 2 недель.
Высокая
специфичность
Чувствительность
снижается при
повреждении скелетных
мышц
Не является маркером
некроза миокарда. Для
диагностики реинфаркта
необходимо серийное
определение.
10-14 дней
Инструмент
оценки риска.
Диагностика
ОИМ до 7 дней.
Высокая
специфичность
Не является маркером
некроза миокарда. Для
диагностики
реинфаркта
необходимо серийное
определение. Нет
аналитического
стандартного метода
определения
4-7 дней
Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови при отсутствии очевидных
признаков ИБС:
 Травма сердца (контузия, оперативное вмешательство на сердце, аблация,
электрическая стимуляция и пр.).
 Застойная СН (острая или хроническая).
 Расслоение аорты;
 Патология аортального клапана.
 Гипертрофическая кардиомиопатия
 Тахи- или брадиаритмии, блокада сердца
 Синдром баллонирования верхушки сердца
 Рабдомиолиз при операции на сердце;
 ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия;
 Почечная недостаточность;
 Острое неврологическое заболевание (включая инсульт или субарахноидальное
кровоизлияние);
 Инфильтративное
склеродермия).
заболевание
(амилоидоз,
гемохроматоз,
саркоидоз,
 Воспалительные заболевания (миокардит, вовлечение миокарда при перикардите
или эндокардите).
 Кардиотоксическое действие лекарств и токсинов.
 Крайне тяжелое состояние больного, включая дыхательную недостаточность и
сепсис
 Ожоги, особенно с поражением > 30% поверхности тела.
 Очень интенсивная физическая нагрузка.
3. Регистрация ЭКГ. ЭКГ в 12 отведениях (с ее оценкой) ежедневно всем больным с
ОИМ с подъемом ST находящимся в реанимационном отделении и палате
интенсивного наблюдения, а также дополнительно при наличии показаний
(ангинозные боли, нарушения ритма и проводимости, острая сердечная
недостаточность, клиническая картина ТЭЛА и т.д.). Обязательна регистрация ЭКГ
через 90 минут после окончания системного тромболизиса. При ОИМ без подъема
ST - ЭКГ в 12 отведениях 1 раз в 4 дня, а также дополнительно при наличии
показаний (ангинозные боли, нарушения ритма и проводимости, острая
левожелудочковая СН, клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной
артерии и т.д.).
4. Рентгенография грудной клетки (в течение 1-х суток). Контроль по показаниям;
5. ЭХО-КГ;
6. Организация мониторирования ЭКГ в палате интенсивного наблюдения. Все
больные с ОИМ (при неосложненном течении заболевания: с элевацией сегмента
ST - в течение 72 часов, без элевации сегмента ST - в течение 48 часов) подлежат
круглосуточному мониторированию ЭКГ в палате;
7. Формирование клинического диагноза и определение тактики дальнейшего
ведения пациента должно быть завершено в первые 24 часа пребывания пациента
в стационаре;
8. Оценка прогноза больного ИМ с подъемом ST в ранние сроки заболевания;
9. Оценка риска смерти в стационаре по критериям TIMI:
№ п/п
Фактор риска
Число баллов
1
Возраст >= 75 лет
3
2
Возраст: 65 - 74 года
2
3
САД < 100 мм рт. ст
3
4
ЧСС > 100 уд/мин
2
5
Класс по Killip II - IV
2
6
Подъемы сегмента ST передней
локализации или блокада ЛНПГ
1
7
СД, АГ или стенокардия в анамнезе
1
8
Вес < 67 кг
1
9
Время начала лечения > 4 часов от
появления симптомов
1
Сумма баллов
Риск наступления
летального исхода в
ближайшие 30 суток при
условии проведения ТЛТ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Более 8
0,8%
1,6%
2,2%
4,4%
7,3%
12,4%
16,1%
23,4%
26,8%
35,9%
10. Медикаментозное лечение
 ОИМ с подъемом ST:

Обязательно обеспечение постоянного венозного доступа (катетеризация
периферической вены). Катетеризация центральной вены по показаниям

Системный тромболизис у больных при давности ОИМ менее 6 часов (при
условии невыполнения тромболизиса на догоспитальном этапе) с учетом
показаний, абсолютных и относительных противопоказаний. В отдельных случаях
возможно проведении системного тромболизиса при давности ОИМ до 12 часов.
 Алтеплаза - в/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг); болюс 15 мг; последующая
инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин. (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг МТ (но не
более 35 мг) за 60 мин. (общая продолжительность инфузии - 1,5 часа).
Применяется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем и
антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов,
предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни).
 Пуролаза - в/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в
течение 30 - 60 мин. Применяется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой,
клопидогрелем и НФГ в течение 48 часов.
 Стрептокиназа - в/в инфузионно 1500000 МЕ за 30 - 60 мин. Применяется в
сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем; возможно (но не
обязательно) введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48
часов, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни).
 Тенектеплаза - в/в болюсом: 30 мг при МТ < 60 кг, 35 мг при МТ 60 - 70 кг, 40
мг при МТ 70 - 80 кг, 45 мг при МТ 80 - 90 кг и 50 мг при МТ > 90 кг.
Применяется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем и
антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов,
предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни).

Гепаринотерапия. Начало гепаринотерапии возможно в более короткие сроки
в/венно в течение 24-48 часов:
 Нефракционированный гепарин Сопровождение тромболитической терапии
(или без нее) - в/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с
начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под
контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5 - 2 раза).
АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии гепарина, а
затем через каждые 6 часов после каждого изменения дозы. Продолжительность
инфузии - 48 ч. (инфузия может быть более длительной у больных с высоким
риском артериальных тромбоэмболий, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА).
 Эноксапарин (клексан) Сопровождение тромболитической терапии (или без
нее) - у пациентов с уровнем креатинина крови < 220 мкмоль/л - в/в болюс 30
мг, через 15 мин. п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни.
Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75
лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая
уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При
сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится
п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
Расчет клиренса креатинина по формуле Cockcroft-Gault
Пол
Формула
Пример
(140-возраст в годах) х вес в кг
Мужчины
------------------------------------------ =
(72 х креатинин крови мг/дл)
Женщины
(140-возраст в годах) х вес в кг
---------------------------------------------- =
(72 х креатинин крови мг/дл) х 0,85
Перевод значений креатинина из мкмоль/л в мг/дл: Креатинин (мг/дл = креатинин
(мкмоль/л) / 88
 Фондапаринукс (Арикстра) Сопровождение тромболитической терапии (или без
нее) - у больных с уровнем креатинина в крови < 265 мкмоль/л в/в болюс 2,5 мг; со
вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.

Аспирин (325 - 500 мг) - таблетка, не покрытая кишечнорастворимой оболочкой,
следует разжевать. Если больной в течение предшествующих 24 часов уже получил
аспирин в дозе 325 - 500 мг (на догоспитальном этапе), то в этот день
дополнительная доза аспирина не назначается. Поддерживающая доза - 75 - 100
мг/сут. Длительность терапии - неопределенно долго (при отсутствии
противопоказаний).

Клопидогрел - доза 75 мг/сут должна быть добавлена к аспирину у больных с ИМ с
подъемом ST, независимо от того, получают ли они реперфузионную терапию или
нет. Пациентам моложе 75 лет независимо от того, получают ли они
реперфузионную терапию или нет, целесообразно применить нагрузочную дозу 300
мг при поступлении в стационар (при планируемой первичной ТБА доза может
быть увеличена до 600 мг). Длительность терапии клопидогрелем должна быть не
менее 14 дней, оптимальная (в частности при проведении ТБА и стентирования
коронарных артерий) длительность лечения составляет не менее 1 года.


Нитраты. Целесообразно в/в введение нитратов при сохраняющемся болевом
синдроме, развивающихся признаках сердечной недостаточности, наличии
сохраняющейся артериальной гипертензии. Критерии адекватно подобранной
скорости введения - уровень САД, который может быть снижен на 10 - 15% у
нормотоников и на 25 - 30% у лиц с АГ, но не меньше 100 мм рт. ст. Начальная
скорость введения - 10 мг/мин. При ее неэффективности скорость инфузии
увеличивается на 10 - 15 мг/мин каждые 5 - 10 мин., пока не будет достигнут
желаемый эффект. Длительность инфузии нитроглицерина или изосорбида
динитрата составляет при неосложненном течении 6 - 12 часов. При наличии
сохраняющейся ишемии миокарда, артериальной гипертензии, застойной
сердечной недостаточности инфузию нитратов целесообразно продлить до 24 - 48
часов. При развитии толерантности к препарату целесообразно увеличение
скорости введения максимально до 200 мг/мин. Если достичь целевого уровня АД в
данном случае не удается - препарат следует отменить. При наличии артериальной
гипотензии, препятствующей применению бета-блокаторов или иАПФ, от
применения нитратов можно отказаться.

Блокаторы бета-адренергических рецепторов (бета-блокаторы). Польза от
применения бета-блокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее
проявляется их действие. Целесообразно использование препаратов перорально, с
учетом показателей гемодинамики (АД, ЧСС), степени проявления сердечной
недостаточности (одышка, влажные хрипы в легких) и бронхоспазма. В/в введение
бета-блокаторов показано при наличии у больных тахикардии (при отсутствии
сердечной недостаточности), гипертензии, болевого синдрома, сохраняющегося
после введения наркотических анальгетиков.
 Пропранолол - в/в 0,1 мг/кг за 2 - 3 приема с интервалами как минимум 2 - 3 мин.;
обычная поддерживающая доза - до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием
per os - через 4 часа после в/в введения.
 Метопролол - в/в по 5 мг 2 - 3 раза с интервалом как минимум 2 мин.; обычная
поддерживающая доза - до 200 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 мин. после в/в введения.
 Эсмолол - в/в инфузия в начальной дозе 0,05 - 0,1 мг/кг/мин с последующим
постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10 - 15 мин. до
достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления
эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2 - 5 мин. В
дальнейшем следует перейти на прием других бета-блокаторов per os.
 Бисопролол - начальная доза - 5 мг/сут, целевая - 10 мг/сут.
 Карведилол - начальная доза - 12,5 мг за 2 приема per os, при хорошей
переносимости может быть увеличена вдвое.
Статины. Показано назначение препаратов в возможно более ранние сроки.

Ингибиторы АПФ. Абсолютные показания для применения в остром периоде
инфаркта миокарда - снижение сократительной способности миокарда или
повторный инфаркт миокарда. Относительные показания - профилактика
недостаточности кровообращения. Ингибиторы АПФ следует применять с первых
суток заболевания, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Лечение
иАПФ, начатое в остром периоде заболевания, следует продолжить неопределенно
долго.
 Каптоприл - начальная доза - 6, 25 мг, через 2 ч. - 12,5 мг, через 10 - 12 ч. - 25 мг,
целевая доза - 50 мг 2 - 3 раза в сутки. Лечение в более отдаленные сроки
заболевания: целевая доза - 50 мг 3 раза в сутки
 Лизиноприл - начальная доза - 5 мг, через 24 ч. - 5 мг; целевая доза - 10 мг 1 раз в
сутки.
 Зофеноприл - начальная доза - 7,5 мг, через 12 ч. - 7,5 мг, затем удвоение дозы
каждые 12 ч.; целевая доза - 30 мг 2 раза в сутки. Лечение в более отдаленные
сроки заболевания
 Рамиприл - начальная доза - 1,25 - 2,5 мг; целевая доза - 5 мг 2 раза в сутки
 Трандолаприл - начальная доза - 0,5 мг; целевая доза - 4 мг 1 раз в сутки.
 Эналаприл - начальная доза - 2,5 мг; целевая доза - 10 мг 2 раза в сутки
 Периндоприл - целевая доза - 8 мг в сутки.
 ОИМ без подъема ST:

Медикаментозная терапия аналогичная лечению ОИМ с подъемом

Системный тромболизис больным с ОИМ без элевации сегмента ST не проводится
11. Решение вопроса о необходимости инвазивных методов диагностики и лечения
в условиях регионального сосудистого центра ККБ по экстренным
показаниям. При выявлении показаний для проведения экстренной КАГ
осуществлять связь с региональным сосудистым центром и решением вопроса о
переводе в ККБ
Показания для коронарографии

Коронарная ангиография с намерением выполнить ЧКВ (или неотложную
операцию коронарного шунтирования) рекомендована у больных, получивших
фибринолитическую терапию, при наличии у них:
 кардиогенного шока у больных моложе 75 лет, подходящих для реваскуляризации;
 тяжелой застойной сердечной недостаточности и/или отека легких (класс по Killip
II - III);
 желудочковых аритмий, приводящих к гемодинамическим нарушениям.
 больные с гемодинамической и электрической нестабильностью;
 повышение сегмента ST через 90 мин. после начала фибринолитической терапии
снизилось менее чем на 50%;
 вовлечен обширный или средней величины участок миокарда (большой или
средней величины участок миокарда относится к зоне риска).
 Рецидивирующая ишемия миокарда, несмотря на интенсивную антиишемическую
терапию.
 Признаки либо возникновение/усиление митральной регургитации.
 Нестабильность гемодинамики.
 Повторные эпизоды желудочковой тахикардии.
 Повторное ЧКВ в течение 6 месяцев.
 Предшествующее АКШ.

У больных с ОИМ с элевацией сегмента ST - ранняя постинфарктная стенокардия,
жизнеопасные
нарушения
ритма
ишемического
генеза,
нестабильная
гемодинамика.

У больных без элевации сегмента ST - у пациентов высокого риска при оценке по
результатам нагрузочного теста, выполненного перед выпиской из стационара.
12. Холтеровское мониторирование ЭКГ на 10 - 14-й день заболевания, при
необходимости - перед выпиской больного.
13. Нагрузочный тест перед выпиской при отсутствии противопоказаний;
Направление для дальнейшего лечения и реабилитации больного с ОИМ в отделение
реабилитации санаторий «Енисей» согласно действующих порядков направления граждан
перенесших ОИМ на долечивание