«Согласовано» ... Главный педиатр Министерства ...

«Согласовано»
Главный педиатр Министерства
здравоохранения Оренбургской
«Утверждаю»
Главный врач ММУЗ «МПЦ»
к.м.н.
-----------------------С.Г.Жуков
области доцент кафедры госпитальной
педиатрии ОрГМА к.м.н.
----------------------О.А..Харченко
Заместитель главного врача по детству
ММУЗ «МПЦ»
----------------------И.Н.Воропаева
Протокол
Принципы выхаживания маловесных детей
Все дети с массой тела при рождении менее 2500 г – это маловесные новорожденные.
Среди них выделяют группы:
 2500 г -1500 г дети с низкой массой тела при рождении (НМТ) Р-07.1
 1500 г -1000 г дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) Р-07.1
 <1000 г-дети с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ) Р-07.0
Государственная статистика учитывает среди рожденных живыми только детей с 28
недели гестации и более (масса тела 1000 г и более, рост 35см и более). Из родившихся живыми с
массой тела 500 – 999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные,
которые прожили 168 часов (7 суток) Р-07.2
В настоящее время при установлении диагноза указывается срок беременности в неделях,
на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Пример диагноза:
недоношенный новорожденный -28 недель беременности, ОНМТ. Изменения в окружающей
новорожденного среде кажущиеся минимальными могут привести к глубоким временным или
постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного ребенка. Это дало
основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля за физическими
факторами, которые воздействуют на незрелого ребенка.
Особенно зависят от воздействия внешних факторов группа детей с гестационным
возрастом менее 30 недель беременности и массой тела ниже 1500 г. при рождении. Они требуют
идеальных условий выхаживания для того чтобы добиться не только их выживания, но и
благоприятного дальнейшего развития.
У маловесных детей повышен риск:
1. гипотермии;
2. респираторных проблем;
3. гипогликемии;
4. инфекции;
5. гипербилирубинемии;
6. гипокальциемии;
7. трудностей с кормлением.
Стандарты выхаживания маловесных новорожденных включают в себя:
-обеспечение сохранение тепла (тепловой режим);
-ограничение влияния сенсорных раздражителей (тактильные раздражители, свет, звук);
-обеспечение адекватного потребления калорий (вскармливание маловесных детей);
-обеспечение баланса жидкости и электролитов (инфузионная терапия);
-профилактические прививки;
- показания к выписке и переводу детей на второй этап выхаживания.
Тепловой режим.
Поддержание нормального теплового режима является критическим моментом в
выхаживании гестационно незрелых детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела от
момента рождения и до того времени, когда у него появится способность к самостоятельной
терморегуляции. Самые незрелые дети должны быть помещены в условия, требующие
наименьшего потребления кислорода и низкого уровня метаболизма (термонейтральная зона),
чтобы предотвратить у них гипоксию и развитие ацидоза.
Методы обогрева маловесного ребенка.
1. Обогрев лучистым теплом.
2. Конвекция (инкубатор с воздушным контролем, обогрев палаты).
3. Теплопроводность (обогреваемый матрасик, «гнездо», предварительно обогретое
белье).
Дополнительный обогрев ребенка прекращают в том случае, когда он поддерживает
нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25ºС.
Рекомендуемые температуры окружающего воздуха в инкубаторе для
маловесных детей в зависимости от массы тела и возраста.
Возраст и масса тела
0-6 часов
менее 1200г
1200-1500г
1501-2500г
2500 (36 недель)
6-12 часов
менее 1200г
1200-1500г
1501-2500г
Температура
2500 (36 недель)
12-24 часа
менее 1200г
1200-1500г
1501-2500г
2500 (36 и более)
24-36 часов
менее 1200г
1200-1500г
1501-2500г
2500 (36 недель)
1200-1500г
1501-2500г
2500 (36 недель)
48-72 часа
менее 1200г
31,4-33,8
Возраст и масса тела
72-96 часов
менее 1200г
1200-1500г
1501-2500г
2500 (36 недель)
4-12 дней
менее 1500г
1501-2500г
2500 (36 недель)
4-5 дней
5-6 дней
6-8 дней
8-10 дней
10-12 дней
12-14 дней
менее 1500г
1501-2500г
2500 (36 недель)
2-3 недели
менее 1500г
1501-2500г
1501-2500г
4-5 недель
менее 1500г
1501-2500г
5-6 недель
34,0-35,4
33,9-34,4
32,8-33,8
32,0-33,8
34,0-35,4
33,5-34,4
32,2-33,8
34,0-35,4
33,3-34,2
31,8-33,8
31,0-33,7
34,0-35,0
33,1-34,2
31,6-33,6
30,7-30,5
33,0-34,1
31,4-33,5
30,5-33,3
34,0-35,0
2
Температура
34,0-35,0
33,0-34,0
31,1-33,2
29,8-32,8
33,0-34,0
31,0-33,2
29,5-32,6
29,4-32,3
29,0-32,2
29,0-31,8
29,0-31,4
32,6-34,0
31,0-33,2
29,0-30,8
32,2-34,0
30,5-33,0
30,0-32,7
31,2-33,0
29,5-32,2
1200-1500г
2500 (36 недель)
менее 1500г
33,0-34,0
30,1-33,2
30,6-32,3
Рекомендуемая влажность окружающего воздуха в инкубаторе
Возраст,сут./нед. Вес менее 1200г. 1200-1500г. 1500-2500г. более 2500г.
0-12ч.
80-85
70-75
70
60
12-24ч.
75-80
70-75
70
60
24-96ч.
70
60-65
60
60
4-14сут.
60
60
50
50
2-3нед.
60
50
50
40
3-4нед.
50
50
40
40
1-2мес
50
40
40
40
Влияние сенсорных раздражителей (тактильные раздражители, свет, звук)
Отсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) один из наиболее важных
аспектов в уходе и одна из наиболее потенциально опасных процедур. Она порой
сопровождается брадикардией, увеличением мозгового кровотока и повышением
внутричерепного давления, гипероксией, развитием ателектаза, пневмоторакса и др.
Выделено несколько принципов приемлемых для детей с ЭНМТ при санации:
 очень редко возникает необходимость санации в первый и второй день жизни у
маловесных детей с респираторными проблемами. Процедуру проводят два
человека – это позволяет лучше стабилизировать состояние ребенка;
 следует использовать адаптер с боковым отверстием, использование которого
исключает необходимость отключения вентилятора при санации;
 катетер не должен продвигаться за пределы эндотрахеальной трубки.
Процедура взвешивания также требует особого подхода у маловесных детей. Обычно
проводится первичное взвешивание для обеспечения исходных данных. В дальнейшем
взвешивание проводят в зависимости от тяжести состояния, особенно это касается детей весом
менее 750 гр. при рождении.
Положение ребенка. Один из основных принципов ухода - частая смена положения.
Когда это возможно, такой ребенок должен находиться в положении на животе со слегка
приподнятым головным концом.
Влияние света. Отмечено, что после курса фототерапии у новорожденных снижалась
реакция на свет в течение многих дней после окончания лечения. Кроме того, яркий свет
отрицательно влияет на течение ретинопатии недоношенных детей. Поэтому необходимо
применение чехлов на инкубаторы и защита глаз ребенка во время фототерапии.
Влияние кислорода. Назначение кислородотерапии в соответствии с протоколом
«Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии».
Влияние звука. Так же повреждающим фактором признан и шум в отделении интенсивной
терапии. Высокий уровень звуковых раздражителей может потенцировать повреждающий
эффект ототоксических препаратов. Поэтому необходимо ограничивать уровень шума в
отделении и не применять аппараты, издающие громкий звук.
Вскармливание маловесных детей
Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны их
физиологической незрелостью:
 способность к сосанию и глотанию - координация этих рефлексов не развита до 3234 недели;
 малый объем желудка и удлиненное время эвакуации его содержимого;
3
 низкая способность кислотообразования;
 низкая перистальтика кишечника;
 низкая активность ферментов (лактозы и мальтозы);
 низкая секреция иммуноглобулинов;
 низкая функциональная активность органов (печени, почек, легких).
При решении практических задач по энтеральному кормлению недоношенных детей нам
необходимо ответить на четыре основных вопроса: 1. Когда? 2. В каком объеме? 3. Чем и каким
методом кормить маловесного ребенка?
1.Наиболее стабильных детей с ОНМТ начинают кормить в конце первого дня жизни,
детей с ЭНМТ чаще со второго дня жизни.
2.Расчет объема питания основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и
непременной ежедневной их коррекцией. Энергетическая потребность детей с ОНМТ при
рождении складывается из следующих затрат на физические процессы:
-первые сутки 30 ккал\кг;
-вторые сутки 40 ккал\кг;
-третьи сутки 50 ккал\кг.
-к 7-10 дню жизни 70-80 ккал\кг.
Частота кормлений:
-вес ребенка 1250 – 2500 г не менее 8 раз в сутки (через 3 часа);
-вес ребенка менее 1250 г не менее 12 раз (через 2 часа).
Если прибавка веса менее 15г\кг массы тела в день в течение 3 дней – рекомендовать
метод «двух бутылочек» при сцеживании молока, первоначально давать ребенку богатое жиром
«заднее молоко».
Количество грудного молока необходимое детям с НМТ при рождении
(мл\кг\день)
День жизни
Вес менее 2500г
1
60
2
90
3
120
4
150
5
150
10
180
14
200
3. Для недоношенного ребенка оптимальным питанием, бесспорно, является материнское
молоко. Существует две проблемы при вскармливании детей с ОНМТ грудным молоком: первоесодержание Са и Р в грудном молоке может быть неадекватным; вторая- каллораж и содержание
белка в молоке снижается до уровня их в молоке женщины родившей доношенного ребенка. При
этом дети с ОНМТ, с их высокими энергетическими потребностями при ограниченных
возможностях введения им больших объемов питания, не получают достаточно нутриентов для
быстрого роста. В связи с этим в мировой практике используются «обогатители» грудного
молока. В случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует
кормить специализированной смесью для недоношенных детей.
Методы кормления маловесных детей
Недели гестации
до30 недель
30-32 недель
больше 32 недель
больше 36 недель
Приблизительный вес
около 1300гр.
около 1800гр.
Метод кормления
назогастральный зонд
кормление из чашки
кормление грудью возможно
кормление грудью
Когда необходимо кормить через зонд:
-частое или затрудненное дыхание;
-неспособность сосать и координировать сосание, глотание и дыхание.
Приемлемые медицинские показания для дополнительного питания
4






Дети родившиеся с очень низким весом (меньше 1500 г) и в гестационном возрасте
до 32 недель.
Дети с тяжелыми признаками незрелости и тяжелой гипогликемией, или дети,
которые нуждаются в курсе терапии по поводу гипогликемии и те дети, состояние
которых не улучшается, не смотря на усиленное кормление грудью или сцеженным
грудным молоком.
Дети, чьи матери серьезно больны (психическое расстройство, эпилепсия, шок).
Дети с врожденными нарушениями метаболизма (галактоземия, фенилкетонурия,
валинолейцинурия).
Дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении
грудью (цитостатики, радиоактивные препараты, противотиреоидные препараты).
Дети, рожденные от ВИЧ инфицированной матери.
Инфузионная терапия маловесных детей.
Средние суточные потребности в жидкости (мл\кг) у недоношенных новорожденных
Масса тела гр.
Менее 750
750-1500
1500-2500
1-2дня
100-120
80-100
60-80
3-7дней
120-175
100-150
80-100
8-30дней
120-150
120-150
120-150
Первые три дня вводят 5% глюкозу.
По показаниям:
Глюкоза 10%.
Натрий 2 - 4 ммоль\100мл глюкозы или 2 - 4 ммоль\кг\день.
Калий 1,5 – 4 ммоль\100мл или 2 – 4 ммоль\кг\день.
Кальций 400мг\кг\день (4 мл 10% раствора глюконата кальция на 1кг\сут.)
Магнезия 0,3-0,4 мэкв на 100мл или 0,3-0,4 мэкв\кг\день.
Прекращают в\в инфузию, если ребенок усваивает через рот более 2\3 суточного объема
жидкости и не имеет проблем с усвоением пищи.
Проведение профилактических прививок маловесным детям.









Получить согласие матери на прививку;
Вакциной БЦЖ-М прививают недоношенных новорожденных с массой тела 2000 –
2300 г, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской
домой.
Вакциной БЦЖ прививают новорожденных детей с массой тела при рождении 2300
г и более.
Вакцина против гепатита В проводится новорожденным детям с массой тела не
менее 1500 г в первые 12 часов жизни.
Противопоказания для проведения прививок:
клинические проявления врожденной и перинатальной инфекции;
синдром дыхательных расстройств;
асфиксия новорожденного тяжелой степени;
отечная или желтушная форма гемолитической болезни новорожденного;
тяжелое перинатальное поражение ЦНС;
5

другие врожденные и перинатальные заболевания, сопровождающиеся тяжелой
дыхательной недостаточностью, сердечнососудистой недостаточностью, острой
почечной недостаточностью, или полиорганной недостаточностью.
Показания к выписке и переводу маловесных детей на II этап выхаживания.
Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру
тела без дополнительного обогрева и не требующий дополнительного ухода и лечения, может
быть выписан домой. Кроме того, необходимым условием являются: регулярная и достаточная
прибавка массы тела, нормальные показатели периферической крови, хороший сосательный
рефлекс, способность матери осуществлять уход за ребенком, вес ребенка не менее 2000 г.
Здоровые недоношенные дети весом менее 2000 г и больные недоношенные независимо от массы
тела, переводятся на второй этап выхаживания.
Непосредственно перед транспортировкой необходим контроль уровня гемоглобина,
гематокрита и глюкозы крови. Врач родильного дома оговаривает возможность перевода и
условия транспортировки с заведующим отделением второго этапа выхаживания. Перевод
осуществляется специальным транспортом лечебного учреждения при условии соблюдения
температурного режима, вместе с матерью.
Неонатальный скрининг (обследование на фенилкетонурию, гипотиреоз, муковисцедоз,
галактоземию, адреногенитальный синдром) проводится на 7 день жизни.
Принято на общебольничной конференции
6
"
" 2006 г.