ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Информация о пациенте
(конфиденциально)
1 (5)
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
- пожалуйста, подчеркните подходящий вариант или впишите в пустую строку
Имя ____________________________________ Фамилия _________________________________
Дата рождения_________________
Пол муж/жен
Вес (кг) _____________________________
Рост (см) _________________________
Курите ли Вы? Да/нет, как давно? __________________________________________
Если бросили, то как давно? ________________________________
Болеете ли Вы диабетом? Да/нет. Получаете ли Вы инсулин? Да/нет
Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление? Да/нет
Есть ли у Вас хронические заболевания лёгких (например, астма, хроническое обструктивое
заболевание легких)? Да/нет ___________________
Если да, то каковы результаты спирометрии? Жизненная ёмкость лёгких/ЖЕЛ _______________,
Объём форсированного выдоха/ОФВ _________________
Есть ли у Вас неврологические заболевания? Да/нет
Если да, то какие? __________________________________________________________________
Состояние зубов? Санированы/ не санированы
Бывает ли у Вас перемежающаяся хромота (есть ли боли в ногах/икрах при ходьбе)? Да/нет
Если да, то сколько метров Вы можете пройти без остановки и без боли __________________
Был ли ранее диагностирован стеноз сонной артерии? Да/нет
Информация о пациенте
(конфиденциально)
2 (5)
Выполнялось ли Вам ранее УЗИ сосудов шеи? Да/нет. Если да, то каков был результат?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Проводилась ли ранее ангиография сосудов сердца? Да/нет. Если да, то когда? ______________
Каков был результат?
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Была ли операция на сердце? Да/нет. Если да, то какая операция и когда?
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Были ли другие хирургические вмешательства? Да/нет. Если да, то какие и когда?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Есть ли у Вас заболевания печени? Да/нет. Если да, то какие?
__________________________________________________________________________________
Есть ли у Вас заболевания, которые могут увеличить риск кровотечения? Да/нет. Если да, то
какие? (например, язва желудка, заболевание крови, злокачественная опухоль, последствия
внутримозгового кровотечения)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Есть ли у Вас аллергические реакции? Да/нет. Если да, то на какие лекарственные препараты
или вещества? ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Как проявлялась аллергическая реакция?________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Позитивная ли у Вас ВИЧ-реакция? Да/нет
Был ли диагностирован гепатит? Да/нет
Болели ли Вы дифтерией? Да/нет
Информация о пациенте
(конфиденциально)
3 (5)
Данные лабораторных исследований:
Креатинин плазмы _______________________________________
Есть ли у Вас заболевание почек? Да/нет. Если да, то уточните какое:_______________________
___________________________________________________________________________________
Показатель общего холестерина_______________________________
Показатель гемоглобина_____________________________________
Жалобы
Есть ли боли в грудной клетке? Да/нет
Если да, то какого характера боли? Ноющие / колющие / жгучие / пекущие ___________________
В каких ситуациях появляются боли в груди? ____________________________________________
При каких нагрузках появляются боли в груди? При ходьбе по ровной поверхности / при ходьбе в
гору / при одевании / в покое_______________________________________
Как долго обычно длятся боли в груди? Несколько минут/ полчаса / пару часов/ целый день?
Помогает ли Вам нитроглицерин или Нитро-спрей? Да/нет. Если помогает, то как быстро
наступает его эффект? _______________________________________
Как часто Вы используете нитроглицерин в течение недели _______________, в течения дня (в
среднем)? ___________________
Участились ли боли в грудной клетке на протяжении прошедших 1-2 месяцев? Да/нет
Переносили ли Вы инфаркт миокарда на протяжении последних 3 месяцев? Да/нет
Беспокоит ли Вас одышка? Да/нет. Если да, то в каких ситуациях возникает одышка?
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Бывают ли нарушения ритма? Да/нет
Опишите, пожалуйста, нарушения ритма
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диагностировали ли у Вас ранее какие-то из приведенных далее нарушений ритма?
Информация о пациенте
(конфиденциально)
4 (5)
мерцательная аритмия / трепетание предсердий / желудочковые нарушения ритма
Как часто возникают пароксизмы? Пару раз в году / раз в месяц / каждую неделю / каждый день
Какова продолжительность аритмии? Несколько минут / пару часов / целый день / несколько дней
/ не проходит
Чем купируются нарушения ритма?____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Устанавливали ли Вам кардиостимулятор? Да/нет. Когда?_______________________________
Укажите, есть ли заболевания клапана сердца? Да/нет. Если да, то какие заболевания?
___________________________________________________________________________________
Выполнялось ли Вам ранее УЗИ сердца? Да/нет. Когда? ___________ Известны ли Вам его
результаты?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Проводили ли Вам ранее нагрузочный велосипедный тест? Да/нет
Известны ли Вам его результаты?______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Были ли у Вас госпитализации за последние 0,5-1 года? Да/нет
Если да, то когда и имела ли госпитализация отношение к Вашему текущему заболеванию?
__________________________________________________________________________________
Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Да/нет
Какие именно препараты Вы принимаете в настоящее время? Укажите, пожалуйста,
наименования препаратов и дозировки
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Информация о пациенте
(конфиденциально)
5 (5)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
По желанию укажите, пожалуйста, дополнительную информацию относительно вашего
заболевания, самочувствия____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Каковы Ваши ожидания относительно лечения заболевания?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________