Раздел «Гонорея
реклама
Гонококковая инфекция Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 А.54. Определение Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками - Грам-отрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии. Эпидемиология Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев этого заболевания. В Российской Федерации после некоторого снижения уровня заболеваемости гонореей с 1993 по 1998 год (с 230,9 до 103 случаев на 100 000 населения) в 2000 году был вновь зарегистрирован ее подъем (до 126,2 случаев на 100 000 населения). Начиная с 2001 года и по настоящее время отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией: в 2006 году ее уровень составил 63,7 случаев на 100 000 населения. Вместе с тем, он значительно превышает показатели заболеваемости стран Западной Европы. Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации регистрируется на территориях Дальнего Востока (122,7 на 100 000) и Сибири (103,2 на 100000) – как в общей популяции населения, так и среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет (128,2 на 100 000 и 91,9 на 100 000 населения соответственно). Классификация А 54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез 1 (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит). А 54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез). А 54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). А 54.3 Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных). А 54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит). А 54.5 Гонококковый фарингит. А 54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области. А 54.8 Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи). Пути инфицирования У мужчин и женщин половой путь передачи (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным гонореей). У детей прохождение через родовые пути больной матери; прямой половой контакт; бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми). 2 Клиническая картина Анамнестические данные Выясняется: предполагаемый источник инфицирования пациента; предполагаемый регион инфицирования; время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов; результаты обследования половых партнеров; данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время; данные аллергоанамнеза; наличие соматических заболеваний; данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев. Субъективные симптомы Локализованная гонококковая инфекция Женщины гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; зуд/жжение в области наружных половых органов; диспареуния (болезненность во время полового акта); дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); дискомфорт или боль в области нижней части живота. Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. Мужчины гнойные выделения из уретры; дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); зуд/жжение в области уретры; 3 диспареуния (болезненность во время полового акта); боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Дети обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей; зуд и/или жжение в области наружных половых органов; дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек наружных половых органов, внутренней части бедер и перианальной области. Для детей характерна более выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения. У лиц обоего пола: гонококковый проктит при локальном поражении прямой кишки характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, незначительными выделениями желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений гонококковый проктит проявляется субъективно асимптомно; гонококковый фарингит в большинстве наблюдений характеризуется субъективно асимптомным течением, в редких случаях пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости в глотке и боль, усиливающуюся при глотании, осиплость голоса; гонококковая инфекция болезненностью, структур слезотечением, глаза характеризуется отечностью век, резкой светобоязнью, наличием обильного гнойного отделяемого в углах поражённого глаза. Развитие гонококковой офтальмии у новорожденных при перинатальной передаче N. gonorrhoeae регистрируется более чем в 40% наблюдений. В последние десятилетия гонорея чаще характеризуется субъективно асимптомным течением (особенно у женщин), что способствует позднему обращению больных за медицинской помощью, развитию тяжелых 4 осложнений, связанных с репродуктивным здоровьем и широким распространением в популяции. Гонококковая инфекция с системными проявлениями как правило, сопровождается симптомами общей интоксикации: повышением температуры тела; общей слабостью, утомляемостью; повышением СОЭ при клиническом исследовании крови. Женщины гонококковый вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез; гонококковый сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; гонококковый эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровотечения; гонококковый пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия. Мужчины гонококковый эпидидимит: резкая болезненность в области придатка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния; гонококковый эпидидимоорхит: мочеиспускательного канала, гнойные дизурия, боль выделения в промежности из с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; 5 гонококковый простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия. У лиц обоего пола гонококковое поражение парауретральных желез: дизурия, гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в области выводных протоков желез; гонококковый проктит при локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры; при диссеминированной гонорее у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит. Объективные симптомы Локализованная гонококковая инфекция Женщины гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистогнойное или гнойное уретральное отделяемое; гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Мужчины гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры. У лиц обоего пола: 6 гонококковый проктит характеризуется гиперемией кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойным отделяемым из прямой кишки; гонококковый фарингит в большинстве наблюдений протекает бессимптомно, но может наблюдаться гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями; гонококковая инфекция структур глаза характеризуется отечностью век, гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек, обильным гнойным отделяемым в углах поражённого глаза. Гонококковая инфекция с системными проявлениями Женщины гонококковый вестибулит: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации; гонококковый эндометрит: при остром течении процесса определяется болезненная, увеличенная в размерах матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечается плотная консистенция и ограниченная подвижность матки; гонококковый сальпингоофорит: при остром течении процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, при хроническом течении отмечается незначительная болезненность, уплотнение маточных труб; гонококковый пельвиоперитонит: резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины; бимануальное гинекологическое обследование затруднено из-за резкой болезненности. Мужчины 7 гонококковый эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка; гонококковый простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа. У лиц обоего пола поражение парауретральных желез характеризуется наличием плотных болезненных образований величиной с просяное зерно; гонококковый проктит при локализации процесса выше анального отверстия характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, кровянистыми выделениями при дефекации; объективные клинические проявления при диссеминированной гонорее у больных обоего пола зависят от топического диагноза. Диагностика Правила получения клинического материала для лабораторных исследований Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: 1. сроки получения клинического материала с учетом инкубационного периода заболевания и применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее, чем через 2 дня после окончания антибактериальной терапии); 2. получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола, возраста пациента и возможных путей инфицирования); 3. получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных гнойных выделений – через 15-20 минут после мочеиспускания; 8 4. получение клинического материала из цервикального канала перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания; 5. получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме; 6. получение клинического бактериоскопического материала исследования одновременно (нанесение для клинического материала на 2 предметных стекла из каждого очага инфекции) и культуральной диагностики (на питательную или транспортную среду); 7. максимальное материала, соблюдение условий предотвращающих получения возможную его клинического контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта; 8. соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала для бактериологического исследования в процессе его транспортирования в лабораторию. Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения отсутствуют. Исследованию подвергается клинический материал: у женщин: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки; при наличии показаний - из ротоглотки, влагалища, больших вестибулярных и боковых сводов парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; у мужчин: из уретры; при наличии показаний - из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз и секрет предстательной железы, у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – с наружного отверстия уретры, из уретры 9 (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – из цервикального канала, при наличии показаний - из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию - из уретры, боковых сводов влагалища, при наличии показаний из - больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Лабораторные исследования Обязательные исследования Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении N. gonorrhoeae грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов: микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму; культурального исследования. У девочек до наступления менархе и женщин в менопаузе диагноз гонореи устанавливается только на основании результатов культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, прямой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведение культуральной диагностики. Дополнительные исследования исследование методом ПЦР для идентификации N.gonorrhoeae; исследования на другие ИППП; культуральное исследование для идентификации условно-патогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом); 10 постановка комплекса серологических реакций на сифилис; определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; УЗИ органов малого таза; кольпоскопия; уретроскопия; вагиноскопия; 2-х стаканная проба Томпсона. На первичном приеме следует убедить пациента в проведении исследований на другие ИППП (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев. Консультации смежных специалистов гинеколога или уролога (с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы); офтальмолога, отоларинголога, проктолога, у детей – неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования); психотерапевта - психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что: o заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении; o заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении; o заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий. 11 Дифференциальная диагностика Следует проводить урогенитальными дифференциальный заболеваниями, диагноз обусловленными с другими патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибы рода Candida, микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом) – таблица 1. 12 Таблица 1. Дифференциальная диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными и условнопатогенными микроорганизмами Оцениваемые параметры Гонококковая инфекция Хламидийная инфекция Урогенитальный трихомониаз Бактериальный вагиноз Клинические проявления выделения из половых путей слизисто-гнойные или гнойные без запаха слизистые мутные или слизисто-гнойные без запаха серо-желтого цвета, пенистые с неприятным запахом гомогенные беловато-серые, с неприятным запахом гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта зуд/жжение в области наружных половых органов дизурия диспареуния рН вагинального экссудата Аминотест часто часто редко часто преимущественно слизистой оболочки шейки матки редко густые, белые, творожистые, сливкообразные, с кисловатым запахом часто часто редко часто часто часто 3,8 – 4,5 часто часто 3,8 – 4,5 часто часто может быть > 4,5 редко редко >4,5 редко часто 3,0 – 3,8 отрицательный отрицательный положительный отрицательный Микроскопическое исследование грамотрицательные диплококки с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами N. gonorrhoeae для верификации диагноза не проводится может быть положительным присутствие T. vaginalis в клиническом материале наличие «ключевых» клеток грибы Candida с преобладанием мицелия и почкующихся дрожжевых клеток T. vaginalis преобладание G. vаginаlis и облигатноанаэробных видов рост колоний Candida в титре более 103 КОЕ/мл Культуральное исследование C. trachomatis Урогенитальный кандидоз 13 Лечение Показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. Антибактериальное лечение больному гонореей назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов. Показаниями к стационарному лечению являются: осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция); необходимость проведения дополнительного специального обследования (например: лапароскопии); случаи заболевания, угрожающие течению беременности. Цели лечения достижение клинической эффективности лечения (снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания); достижение микробиологической эффективности лечения (эрадикация возбудителя); предотвращение развития осложнений; предупреждение инфицирования других лиц. Общие замечания по фармакотерапии Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, 14 наличие сопутствующих инфекций) и состояния резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам. При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями парентеральную терапию в течение первых 7 дней рекомендуется проводить в условиях стационара. Лечение беременных, больных гонореей, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушер - гинекологов. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых. Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости, хирургическое) лечение гонорейной инфекции осуществляется профильными специалистами. Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации в 2007 году наблюдались однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам и в ряде регионов – спектиномицину, что заставило пересмотреть схемы терапии гонореи. Лечение гонореи препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации возможно (пенициллинами, только при тетрациклинами, доказанной фторхинолонами) чувствительности выделенного клинического изолята к ним. Рекомендованные схемы лечения I. Для Центрального, Северо-Западного, Приволжского, Южного, Уральского и Дальневосточного Федеральных округов: Лечение локализованной гонококковой инфекции. - ЦефтриаксонА – 250 мг однократно внутримышечно 15 или - Цефиксим - 400 мг однократно внутрь Альтернативный препарат: - Азитромицин 2,0 г однократно внутрь Лечение гонококкового фарингита: - ЦефтриаксонА – 250 мг однократно внутримышечно Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых. ЦефтриаксонА – однократно внутримышечно в дозе 1,0 г Лечение гонококковой инфекции с системными проявлениями Препараты выбора: - ЦефтриаксонА – 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа Альтернативный препарат: ЦефотаксимА – 1,0 внутривенно каждые 8 часов Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом. Лечение беременных ЦефтриаксонА – 250 мг однократно внутримышечно Лечение детей ЦефтриаксонА – 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг) Лечение новорожденных ЦефтриаксонА – 125 мг однократно внутримышечно Лечение офтальмии новорожденных ЦефтриаксонА – по 25-50 мг/кг (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней II. Для и Сибирского Федерального округа: Лечение локализованной гонококковой инфекции. Препарат выбора: - ЦефтриаксонА – 250 мг однократно внутримышечно или 16 - Цефиксим - 400 мг однократно внутрь Лечение гонококкового фарингита: - ЦефтриаксонА – 250 мг однократно внутримышечно Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых. - ЦефтриаксонА – однократно внутримышечно в дозе 1,0 г Лечение гонококковой инфекции с системными проявлениями Препараты выбора: - ЦефтриаксонА – 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа Альтернативный препарат: ЦефотаксимА – 1,0 внутривенно каждые 8 часов Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом. Лечение беременных Препарат выбора: - ЦефтриаксонА – 250 мг однократно внутримышечно Лечение детей Препарат выбора: - ЦефтриаксонА – 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг) Лечение новорожденных Препарат выбора: - ЦефтриаксонА – 125 мг однократно внутримышечно Лечение офтальмии новорожденных ЦефтриаксонА – по 25-50 мг/кг (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней Требования к результатам лечения эрадикация N. gonorrhoeae; разрешение (уменьшение) клинической симптоматики. Тактика при отсутствии эффекта от лечения 17 определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; определение -лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии показаний); назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп. Дальнейшее ведение пациента Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. Ведение половых партнеров Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности. Литература 1. Lind I. Antimicrobial resistance in N.gonorrhoeae. WHO Collaborating Centre for Reference and Research in Gonococci, Denmark. // Clin. Infect. Dis. – 1997. - 24 Suppl 1. - s. 93-97. 2. Gonococcal infections. // Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. P. 36-37 3. Mogabgab WJ, Lutz FB. Randomized study of cefotaxime versus ceftriaxone for uncomplicated gonorrhea. // South Med J. 1994 Apr;87(4):461-4. 18 4. Hook EW 3rd, Jones RB, Martin DH, Bolan GA, Mroczkowski TF, Neumann TM, Haag JJ, Echols R. Comparison of ciprofloxacin and ceftriaxone as single-dose therapy for uncomplicated gonorrhea in women.// Antimicrob Agents Chemother. 1993 Aug;37(8):1670-3. 5. Rompalo AM, Colletta L, Caine VA, Linnemeier P, Neumann T, Hook EW 3rd, Jones RB. Efficacy of 250 mg trospectomycin sulfate i.m. vs. 250 mg ceftriaxone i.m. for treatment of uncomplicated gonorrhea.// Sex Transm Dis. 1994 Jul-Aug;21(4):213-6. 6. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy.// Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000098. Review. 7. McCormack WM, Mogabgab WJ, Jones RB, Hook EW 3rd, Wendel GD Jr, Handsfield HH. Multicenter, comparative study of cefotaxime and ceftriaxone for treatment of uncomplicated gonorrhea.// Sex Transm Dis. 1993 Sep-Oct;20(5):269-73 19
