На правах рукописи КЛИНИКО – ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЗНИ

На правах рукописи
СМИРНОВ Андрей Павлович
КЛИНИКО – ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЗНИ
ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА В г. МОСКВЕ.
14.00.13 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009 г.
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
Член – корреспондент РАМН, профессор
Вероника Игоревна Скворцова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Николай Николаевич Спирин
Доктор медицинских наук, профессор
Гагик Норайрович Авакян
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова .
Защита диссертации состоится « 25 » мая 2009 г.в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,
д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «22» апреля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, профессор
2
Л.В. Губский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Согласно общемировым данным, средняя заболеваемость болезнью
двигательного нейрона (БДН) составляет примерно 0,2–2,4 случая на 100 000
населения. Однако, несмотря на относительную редкость этого заболевания,
его медицинская и социальная значимость чрезвычайно высока: болезнь
двигательного
нейрона
является
некурабельным,
инвалидизирующим
заболеванием с высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста,
неизбежно приводящим к летальному исходу. Если предположить, что каждая
семья состоит из трёх поколений, и каждый человек имеет двух братьев, а
период смены поколений составляет 20 лет, получится, что примерно у 1
человека из 200 есть член семьи, страдающий БДН (W.G. Bradley, 1987).
В основе заболевания лежит сочетанное прогрессирование дегенерации
центральных и периферических мотонейронов, клинически проявляющееся
сочетанием признаков центрального и периферического паралича. Этиология и
патогенез заболевания остаются до конца не изученными. Не существует
лечения, позволяющего остановить прогрессирование заболевания.
По данным разных исследований (F. Chazot, 1986, A. Chiò, 1989, F.H.
Norris, 1993), заболеваемость БДН в мире в среднем составляет от 0,2 до 2,4
случаев на 100 000 человек в год (1,1 ± 0,5), а распространённость – от 0,8 до
7,3 случаев на 100 000 в год (3,6 ± 1,8).
На настоящий момент эпидемиологическая обстановка по БДН в России
точно неизвестна в связи с чем представляется важным провести анализ
эпидемиологических данных по БДН в г. Москве.
БДН является мультифакторным заболеванием, в развитии которого
играют роль как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней
среды.
3
Основными факторами риска развития БДН считаются мужской пол и
возраст старше 50 лет (О.А. Хондкариан, 1978, И.А. Завалишин, 2007). К
другим потенциальным факторам риска относят механическую травму,
электротравму, тяжёлый физический труд и занятия спортом, контакт с
некоторыми
ядохимикатами, курение, употребление алкоголя и участие в
военных действиях, контакт с магнитными полями, контакт с тяжёлыми
металлами (свинец, ртуть), вакцинации, острые респираторные инфекционные
заболевания, участие в производстве кожи и резины, семейный анамнез
злокачественных новообразований, перенесенный полиомиелит, проживание в
сельской местности, хирургические вмешательства (D. Strickland, 1996,
C.Armon, 2003, J.D. Mitchell, 2004).
Однако, несмотря на обилие предполагаемых внешних факторов риска
БДН, ни для одного из них не прослеживается четкой связи с развитием
заболевания. Это делает актуальным проведение исследования возможных
внешних факторов риска в московской популяции.
Цель работы
Провести клиническое и эпидемиологическое исследование болезни
двигательного нейрона в г. Москве на основе персонифицированного регистра.
Задачи исследования
1)
случаях
Осуществить сбор и накопление персонифицированных данных о
болезни
двигательного
нейрона
в
г.
Москве
и
определить
распространенность (количество всех случаев) БДН в г. Москве в 2006 и 2007
гг.
2)
(возраста
Провести анализ основных клинических характеристик БДН
дебюта,
варианта
и
типа
прогрессирования,
длительности
заболевания) и предполагаемых внешних факторов риска развития БДН.
3)
Провести анализ времени утраты трудоспособности у заболевших
БДН и сроков оформления группы инвалидности.
4
Научная новизна
Впервые с 1970 г. на основе персонифицированного регистра оценена
распространенность и структура БДН в московской популяции. Впервые
оценены внешние факторы риска БДН у пациентов в г. Москве. Обоснована
необходимость выделения клинической формы БДН с грудным дебютом
заболевания. Проведена оценка наступления
фактической инвалидности
больных БДН.
Практическая значимость работы
Оценка распространённости БДН позволит определить потребность в
специфической медицинской помощи пациентам с этим заболеванием
(диагностике, специфической, а также паллиативной терапии – чрескожная
эндоскопическая гастростомия, неинвазивная вентиляция легких). Выявленное
несоответствие времени утраты трудоспособности и оформления группы
инвалидности,
позволит
ускорить
регистрацию
нерабочих
групп
инвалидности (II, I) и обеспечить больных дополнительной медико-социальной
помощью.
Внедрение в практику
Результаты
настоящего
исследования
применяются
при
работе
с
пациентами с БДН в неврологических отделениях ГКБ № 20 и ГКБ № 31 г.
Москвы, а также при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей на
кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГОУ
ВПО «РГМУ».
Основные положения, выносимые на защиту
1) Распространённость болезни двигательного нейрона в г. Москве
составила 1,16 на 100 тыс. населения и колебалась от 0,78 на 100 тыс. в
Восточном Административном Округе до 1,85 на 100 тыс. в Центральном
Административном Округе и 1,9 в г. Зеленограде.
5
2) Распространенность болезни двигательного нейрона среди мужчин
примерно на 30% больше, чем среди женщин: 1,00 и 1,3 на 100 тыс. населения
соответственно. Таким образом, мужчины достоверно чаще заболевают БДН
(р=0,048). Прогрессирующий бульбарный паралич (БАС с бульбарным
дебютом) чаще встречается у женщин, чем у мужчин: 0,5 и 0,35 на 100 тыс.
населения. Другие формы болезни двигательного нейрона у мужчин
встречаются чаще, чем у женщин: 0,95 и 0,51 на 100 тыс. населения
соответственно.
3) Целесообразно разделение форм заболевания с шейным и грудным
дебютом в связи с различиями в их течении и особенностями лечения при
формы БДН с грудным дебютом.
4) Существуют достоверные различия в распространённости внешних
факторов риска (механическая травма, грыжи межпозвоночных дисков) у
больных БДН и контрольных лиц.
5) Больные БДН, в среднем, за 6 месяцев до установки окончательного
диагноза теряют трудоспособность, однако, документально инвалидность
оформляется в течение 5 мес. после установки диагноза, что ограничивает
возможности
получения
больными
медико-социальной
помощи
в
необходимом объёме.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры
фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ
Инсульта
Российского
государственного
медицинского
университета
(протокол № 18 от 18 июня 2008 года).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, из
них 2 в центральной печати.
6
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста,
включает
7 рисунков, 8 таблиц. Работа состоит из введения, обзора
литературы, описания применяемых методов, результатов исследований и их
обсуждения, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Список
цитируемой литературы состоит из 175 источников, включая 22 отечественных
и 153 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методы исследования
В ходе данной работы было обследовано 120 пациентов с идиопатической
(спорадической) болезнью двигательного нейрона (БДН) из московской
популяции. В исследуемую группу включали пациентов с достоверным
диагнозом БДН с поражением центрального и периферического мотонейронов
на уровне либо ствола головного мозга и любых двух уровней спинного мозга,
либо только трех уровней спинного мозга (шейного, грудного, поясничного),
согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям (Revised El Escorial
Criteria, 1998).
Контрольную
группу
составили
120
пациентов
терапевтических
отделений ГКБ№31 и ГКБ№20 г. Москвы, сопоставимых с основной группой
по полу, возрасту и региону проживания.
Для накопления и статистической обработки материалов обследования
пациентов с БДН на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и
нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ разработана форма регистрации больных,
которая включает демографические и клинические данные, развернутый
диагноз, данные инструментальных методов обследования, информацию о
функциональном дефиците, возможных факторах риска, возможном семейном
анамнезе заболевания.
Всем
больным
проводили
электронейромиографическое
(ЭНМГ)
исследование, оценку функции внешнего дыхания методом спирометрии,
7
магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и всех отделов спинного
мозга (для исключения клинически схожих заболеваний), а также рутинные
лабораторные и инструментальные методы исследования (клинический и
биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, рентгенографию
легких в 2 проекциях).
Для унификации данных исследования на основе литературных данных
(D. Strickland, 1996, C. Armon, 2003, J.D. Mitchell, 2004) и собственного опыта
нашей клиники был составлен вопросник о наиболее часто отмечаемых
факторах, возможно играющих роль триггера для БДН или способных
участвовать в патогенезе заболевания. Всех участников просили дать сведения
о наличии у них в анамнезе: 1) механической травмы в течение 5 лет до дебюта
заболевания, 2) электротравмы в течение 5 лет до дебюта заболевания, 3) родов
в течение 5 лет до дебюта заболевания, 4) оперативных вмешательств в течение
5 лет до дебюта заболевания, 5) эмоционального стресса в течение 6 месяцев до
дебюта заболевания, 6) голодания в течение 6 месяцев до дебюта заболевания,
7) длительного контакта со свинцом, 8) длительного контакта с радиацией (в
том числе проведения лучевой терапии), 9) длительного контакта с
органическими
растворителями,
10)
длительного
контакта
с
электромагнитными полями, 11) укуса клеща, 12) трансмиссивной инфекции,
13) курения хотя бы одной сигареты в день ежедневно в течение 5 лет до
дебюта заболевания,
14) злоупотребления алкоголем, 15) физического труда,
16) занятий спортом, 17) проживания в сельской местности, 18) наличия грыжи
межпозвоночного диска, 19) острого инфекционного заболевания в течение 6
месяцев до дебюта заболевания, 20) семейного анамнеза онкологических
заболеваний.
По результатам опроса было проведено исследование «случайконтроль». Статистическая обработка информации проводилась с помощью
программы Biostat; для сравнения с контрольной группой использовался
критерий χ2. Различия считались статистически достоверными на уровне
значимости p < 0,05.
8
Результаты работы
Распространенность и клинический полиморфизм БДН в г. Москве
Средняя распространенность БДН за 2006–2007 гг. в г. Москве составила
1,16 на 100 тыс. населения. Распространенность БДН по Москве варьировала
от 0,78 на 100 тыс. в Восточном Административном Округе до 1,85 на 100
тыс. в Центральном Административном Округе и 1,9 в г. Зеленограде (Рис. 1).
В Центральном Административном Округе и
отмечается
наибольшая
продолжительность
в г. Зеленограде также
жизни,
что
традиционно
связывается с более высоким социальным и образовательным статусом
населения, проживающего в этих округах и, соответственно, более частым и
своевременным обращением за медицинской помощью в случае заболевания.
Рисунок 1. Распространенность БДН в округах г. Москвы за 2006 - 2007 гг.
Н
Д
Б
ь
т
с
о
н
н
ё
н
а
р
т
с
о
р
п
с
а
Р
. 2
я
и 1,8
н 1,6
е 1,4
л 1,2
е
с 1
а 0,8
н
. 0,6
с 0,4
ы
т 0,2
0 0
0
1
а
н
1,9
1,85
1,45 1,41
1,33
1,08
1,07 1,02
0,78
0,82
Округа г. Москвы
Среди обратившихся 54% (65 больных) составили мужчины, 46% (55
больных) – женщины (Рис. 2). Таким образом, распространенность БДН среди
9
мужчин была на 30% больше, чем среди женщин: 1,00 и 1,3 на 100 тыс.
населения соответственно (р=0.048), что свидетельствует о достоверно большей
распространённости БДН среди мужчин, чем среди женщин. Прогрессирующий
бульбарный паралич (форма бульбарного дебюта БАС) чаще встречался у
женщин, чем у мужчин: 0,5 и 0,35 на 100 тыс. населения. Формы БДН с другой
локализацией поражения в дебюте у мужчин встречались чаще, чем у женщин:
0,95 и 0,51 на 100 тыс. населения соответственно.
Распространенность БДН на 100 тыс.
населения
Рисунок 2. Распространенность БДН среди мужчин и женщин в г.Москве
1,4
1,2
1,3
1,01
0,95
1
0,8
0,6
0,5
0,51
0,35
0,4
0,2
0
БДН
ПБП
мужчины
БАС
женщ ины
В исследуемой группе больных БДН средний возраст составил 57,3 ± 10,3
года. Наименьший возраст больного составил – 34 года, наибольший – 82 года.
Таким образом, большинство больных с БДН составили лица среднего и
старшего возраста, младше 35 лет было только 2 больных (Рис. 3).
10
Рисунок 3. Распределение больных БДН по возрасту
По модифицированной классификации Хондкариана оценивали формы
БДН в зависимости от локализации поражения в дебюте заболевания (Рис. 4).
Чаще наблюдался шейный дебют - 38%, при этом заболевание начиналось с
поражения мышц, иннервируемых нейронами шейного утолщения спинного
мозга. С достаточной частотой отмечалось начало заболевания с бульбарных
нарушений (ПБП - 32%) и поясничного поражения (20%) – с первичным
страданием мышц, иннервируемых нейронами поясничного отдела спинного
мозга. Реже всего отмечался диффузный дебют заболевания с одновременной
первичной заинтересованностью мышц, иннервируемых нейронами по всему
длиннику спинного мозга.
11
Рисунок 4. Распределение больных БДН в зависимости от локализации
поражения в дебюте
По модифицированной классификации Хондкариана, в зависимости от
преобладания
картины поражения центрального, либо
периферического
мотонейрона, выделялись варианты заболевания: 68% составили больные с
классическим вариантом заболевания, 6% – с пирамидным вариантом, 26% – с
сегментарноядерным вариантом (Рис. 5).
Рисунок 5. Распределение больных БДН по вариантам заболевания
12
Скорость прогрессирования оценивалась по шкале Норриса (более 10
баллов за 6 месяцев – быстрый тип, 5 – 10 баллов за 6 месяцев – средний тип,
менее 5 баллов – медленный тип). Преобладал быстрый тип прогрессирования –
43%. Средний тип прогрессирования выявлен у 29% больных, медленный тип
прогрессирования – у 28% (Рис. 6).
Рисунок 6. Распределение больных БДН по типам прогрессирования
заболевания
Обоснование выделения грудного дебюта БДН
Нами было проведен анализ распространения двигательных нарушений в
зависимости от формы дебюта заболевания, результаты которого представлены
в таблице 1.
Таблица 1. Исследование сроков возникновения двигательных нарушений
на различных сегментарных уровнях при БДН
Среднее время
ПБП
ШД
ГД
распространения
двигательных
13
ПД
нарушений
Ипсилатеральная
8,2 7,3
0
0
12,411,2
6,95,4
12,7 12,2
15,212,3
10,7,2
5,85 5,1
0
рука
Контралатеральная 10,17,5
рука
Ипсилатеральная
12,87,1
нога
Контралатеральная 15,8(7,9) 12,2(9,0) 12,6 11,6
4,75,7
нога
Дыхательные
13,812,1
18,516,1
13,613,55
27,718,6
0
10,78,2
15,5 10,0
11,14,1
нарушения
Бульбарные
нарушения
Таким образом, при грудном дебюте БДН достоверно раньше наступала
дисфункция ипсилатеральной ноги, чем контралатеральной руки (4,6±2,1 и 11,8
±6,9 мес., р=0,009) и чем ипсилатеральной ноги при шейном дебюте БАС
(4,6±2,1 и 10,7±5,2 мес., р=0,0001). При шейном дебюте БДН, напротив,
достоверно раньше наступала дисфункция контралатеральной руки, чем
ипсилатеральной
ноги
(4,7±2,7
и
11,8±6,9
мес.,
р=0.003)
и
чем
контралатеральной руки при грудном дебюте (4,7±2,7 и 10,7±5,2 мес.,
р=0,0001). Дыхательные нарушения
наступали достоверно раньше при
грудном, чем при шейном дебюте (13,8±6,4 и 20±4,8 мес., р=0,007). Сроки
наступления бульбарных нарушений при шейном и грудном дебютах
достоверно не различались (13±5,8 и 12 ±5,5 мес., р=0,66).
Как видно, существуют различия в развитии заболевания при шейной и
грудной формах БДН.
14
Исследование возможных факторов риска БДН
В результате опроса участников исследования о возможных факторах
риска БДН были получены следующие данные, представленные в таблице 2.
Таблица 2. Вероятные внешние факторы риска БДН: частота
встречаемости в г. Москве
Возможные
факторы Основная
Контроль
Хи-
Достоверность
риска БАС
группа (%)
(%)
квадрат
(р)
Механическая травма
39
23
5,175
0,023
Электротравма
2
1
0,5
0,48
Роды
0,8
0,8
0,5
0,48
Операции
16,5
18
0,005
0,944
Эмоциональный стресс
37
27
1,5
0,218
Вегетарианство
4
4
0,007
0,935
Голодание
11
5
1,445
0,229
5
2,616
0,106
Контакт
с
тяжелыми 8
металлами
Контакт с радиацией
5
10
1,435
0,213
Контакт с
17
17
0,011
0,916
4
6
1,712
0,191
Укус клеща
10
17
1,36
0,244
Трансмиссивная
4
0
3,1
0,08
Курение
36
27
0,99
0,319
Употребление алкоголя
12
20
1,57
0,21
Физический труд
46
48
0,275
0,6
органическими
растворителями
Контакт с
электромагнитными
полями
инфекции
15
Занятия спортом
Место
32
35
0,026
0,87
12
2,08
0,149
40
14
10,75
0,001
инфекционное 15
19
1,57
0,21
40
0,9
0,346
проживания
в 4
сельской местности
Наличие грыжи
межпозвоночного диска
Острое
заболевание
Семейный анамнез
32
онкологических
заболеваний
Больные
БДН
достоверно
чаще,
по
сравнению
с
пациентами
терапевтического профиля, указывали на недавно перенесенную механическую
травму. Так, механическая травма встречалась в 39 % случаев в основной
группе и лишь в 23% – в контрольной (p = 0,023). Роль этого фактора в генезе
заболевания остается неясной. Известно, что БДН в большинстве случаев
сопровождается прогрессирующей утратой мышечной ткани, которая, однако,
является вторичной по отношению к дегенерации мотонейронов переднего
рога. Является ли первичным в качестве пускового механизма заболевания
локальный мышечный некроз предстоит выяснить.
Грыжи межпозвоночного диска встречались достоверно чаще в основной
группе (p = 0,001), однако, учитывая то, что в группе контроля не всем больным
была
выполнена
сомнительными.
нейровизуализация,
Вместе
с
тем,
эти
наличие
различия
можно
субклинической
считать
сосудистой
миелопатии на фоне длительно существующей грыжи межпозвоночного диска,
возможно также может способствовать «разрежению» мотонейроного пула,
особенно в проекции дебюта БДН.
Остальные различия с группой контроля были выявлены лишь на уровне
тенденции. Тем не менее, для некоторых факторов, возможная роль которых в
16
патогенезе БДН кажется объяснимой, эти тенденции выглядели более
отчетливо. Так, у 8% больных в основной группе выявлялся длительный
контакт
со
свинцом
(p
=
0,106).
Известно,
что
свинец
обладает
нейротоксическим действием, в том числе на мотонейроны и их аксоны, и
клиническая картина хронического отравления свинцом часто напоминает
БАС-синдром.
В
анамнезе
у
5
пациентов
основной
группы
были
выявлены
трансмиссивые инфекции, в контрольной группе они не встречались (p = 0,08).
У 4 больных в анамнезе отмечался клещевой боррелиоз, у 1 больного
–
клещевой энцефалит, протекавший с бульбарными нарушениями, БДН
дебютировала спустя 30 лет с момента развития
бульбарных нарушений.
Трансмиссивные инфекции, такие как клещевой энцефалит и лайм-бореллиоз,
тропны к структурам нервной ткани, в частности к мотонейронам.
Исследование сроков наступления инвалидности
Нами был проведен анализ времени наступления фактической
нетрудоспособности у больных БДН и сроков оформления им группы
инвалидности в бюро медикосоциальной экспертизы. Полученные данные
представлены в таблице 3.
Таблица 3. Сроки наступления инвалидности
Срок
Наступление фактической
Среднее
Стандартное
значение
отклонение
(мес.)
(мес.)
7,2
5,5
13,9
9,5
инвалидности
От начала болезни до
окончательного диагноза
От наступления инвалидности
до её регистрации
II группа .
18
8,8
I группа
17
19,1
От диагностики БДН до
регистрации инвалидности
7
II группа
5
3,9
I группа
6,3
От начала болезни до
регистрации инвалидности
4
II группа
20,5
14
I группа
21,3
12
Основываясь на наших результатах, мы заключили, что на момент
окончательно установленного диагноза фактически больные уже являются
инвалидами в среднем в течение 7,2 месяцев, однако документально
инвалидность оформлялась в среднем в течение 5 месяцев после установки
диагноза.
Обсуждение результатов
Проведённое клинико-эпидемиологическое исследование БДН, выявило
идентичные возрастно-половые характеристики больных, распределение по
формам дебютов, вариантам и скорости прогрессирования заболевания в
г.Москве и крупных центрах Европы, США и Канады.
Полученные результаты относительно распространённости БДН в г.
Москве, оказались аналогичными результатам исследования О.А.Хондкариана
и Г.А Максудова, проведённого в конце 1960-х годов.
Тем не менее, распространенность БДН в Москве оказалась ниже
ожидаемого уровня, который основывался на расчётных рекомендациях,
разработанных в 2004 году для европейского популяционного регистра БДН. В
соответствии с ним, уровнем заболеваемости, отражающим достаточность
выявления случаев, принято считать 2 случая на 100 000 населения.
18
Обсуждаются следующие возможные причины этого явления:
1)
Пациенты, заболевшие БДН, не успевают дожить до постановки
окончательного
диагноза
в
силу
как
объективных
причин
(быстрое
прогрессирование заболевания), так и субъективных причин (большое
количество обращений пациентов к врачу происходит на терминальной стадии
заболевания).
2)
Выставляется диагноз «синдром БАС» на фоне других заболеваний
(например, дисциркуляторной энцефалопатии, остеохондроза позвоночника и
др),
так
как
для
окончательного
диагноза
необходимо
проведение
нейровизуализации, ЭНМГ- диагностики, что не всегда удается сделать в
короткие сроки.
3)
Средняя
продолжительность
жизни
российского
населения
примерно сопоставима со средним возрастом дебюта БДН, таким образом,
люди, которые потенциально могли бы заболеть БДН, не доживают до этого
возраста.
4)
Гиподиагностика БДН у лиц преклонного возраста (после 80 лет),
особенно с отягощенным соматическим анамнезом.
Таким образом, можно сказать, что наиболее точно БДН диагностируется
у социально активных больных с длительным прогрессированием заболевания,
не отягощенных тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Структура заболевания у выявленных больных в целом соответствует
данным, полученным в результате подобных исследований, проведенных в
СССР, странах Европы и США.
Представляется целесообразным выделение отдельной грудной формы
БДН (с грудным дебютом заболевания), которая в настоящее время
рассматривается в рамках общей шейно-грудной формы, по классификации
О.А. Хондкариана (1978) или относится к БАС с шейным дебютом (СевероАмериканская
классификация
БАС,
A.J.
Hudson,
(1990);
Британская
классификация болезни двигательного нейрона (БДН), M. Swash, M.S. Schwartz,
19
(1988). Необходимость выделения грудной формы БДН связана с различным
прогнозом для жизни у пациентов с шейным и грудным дебютом заболевания.
Основываясь на наших результатах, можно предположить, что у пациентов с
грудным дебютом БДН патологический процесс начинается субклинически со
слабости межреберных мышц, впоследствии переходит на мышцы плечевого и
тазового пояса. К моменту развития парезов в конечностях, дыхательные
нарушения становятся клинически очевидными. Лечение больных БДН с
грудным дебютом имеет ряд особенностей. Пациенты с грудным дебютом
редко полностью прикованы к постели даже на последней стадии заболевания,
так как парезы конечностей, бульбарные нарушения не успевают развиться в
полной мере. Больные погибают от нарушений дыхания. Таким пациентам, в
первую очередь, необходимо рекомендовать неинвазивную (масочную)
вентиляцию легких, медикаментозную терапию, направленную на снижение
потребности в кислороде и др.
На сегодняшний день БДН рассматривается как мультифакторное
заболевание,
в
генезе
которого
играет
роль
сочетание
генетической
предрасположенности с факторами внешней среды. Эти факторы могут быть
разделены на действующие в течение длительного времени и играющие роль
пусковых механизмов в патогенезе заболевания. К первым относятся такие
факторы как длительный контакт с тяжелыми металлами, например со свинцом,
контакт с магнитными полями, перенесенные инфекции, тропные к клеткам
ЦНС, например клещевой энцефалит и др. Ко вторым – механическая травма,
операции, действие наркоза.
Полученные результаты позволяют предположить, что в патогенезе БДН
роль пускового механизма выполняют неспецифические универсальные
механизмы. Так, например, у единственной пациентки моложе 35 лет
заболевание дебютировало после родов, хотя, сравнивая этот возможный
провоцирующий фактор в основной и контрольной группах, достоверных
различий получено не было. Состояние пула мотонейронов также имеет
большое значение для возможного развития БДН. Нередко у наших больных
20
отмечалось сочетание двух и более возможных факторов риска, что тоже
свидетельствует в пользу важной роли факторов внешней среды в патогенезе
БАС. Сопоставляя материалы настоящей работы с результатами ранее
проведенных исследований молекулярно-генетических маркеров при болезни
двигательного нейрона (П.М. Андерсен, 2001, В.И. Скворцова с соавт., 2005),
можно прийти к выводу, что сочетание генетической предрасположенности с
факторами внешней среды имеет важное значение в патогенезе заболевания.
Значимость факторов внешней среды была подтверждена достоверными
различиями, выявленными между основной и контрольной группами в
отношении механической травмы и грыжи межпозвоночных дисков, а также
тенденцией к различию между основной и контрольной группами в отношении
контакта со свинцом, и наличия трансмиссивной инфекции в анамнезе (Рис.7).
Рис. 7. Наиболее вероятные внешние факторы риска развития БДН.
p = 0,001
p = 0,023
p = 0,106
p = 0,08
В комплексной терапии БДН важное место занимает медико-социальная
реабилитация,
возможность
пациентов
быстро
и
бесплатно
получать
квалифицированную помощь и медикаменты. Все это затруднительно без
получения группы инвалидности. Нами проанализированы сроки получения
инвалидности от момента дебюта заболевания и от момента постановки
21
диагноза. Нужно отметить, что многие больные, люди преклонного возраста,
уже имели группу инвалидности, чаще по общему заболеванию.
Основываясь на полученных результатах, можно заключить, что на
момент окончательно установленного диагноза фактически больные уже
являются инвалидами в течение 7,2 месяцев, в среднем, однако документально
инвалидность оформлялась в течение 5 месяцев в среднем после установки
диагноза. В большей мере, это связанно с отсутствием мотивации у больных и
их родственников, так как группа инвалидности не в полной мере обеспечивает
больных необходимыми медикаментами и аппаратурой. При настойчивом
стремлении больных и их родственников получить инвалидность, группа
инвалидности оформлялась за 1 месяц.
Таким образом, организация и успешное проведение всероссийского
эпидемиологического
исследования
БДН
с
получением
достоверных
показателей заболеваемости и распространенности, смертности от этого
заболевания,
оценки
факторов
риска
позволит
определить
истинную
актуальность и социальную значимость этой проблемы в Российской
Федерации и явится ключевым фактором для улучшения качества оказания
медицинской помощи и социальной поддержки больным БДН в России.
Выводы
1)
Клинико-эпидемиологическое исследование БДН, проведенное в
г.Москве, выявило распространенность БДН – 1,16 на 100 тысяч населения, что
свидетельствует об отсутствии значимой динамики распространённости этого
заболевания в московской популяции с 60-х годов прошлого века, по данным
ранее проведенных исследований в СССР (Хондкариан, Максудов, 1970)
2)
Возрастно-половые характеристики, распределение по формам
дебютов, вариантам и скорости прогрессирования заболевания у больных в
московской популяции аналогичны данным европейского регистра и стран
северной Америки.
22
3)
Анализ патоморфологических особенностей течения БДН, в
зависимости
от
формы
дебюта,
показал
целесообразность
отдельного
выделения грудной формы БДН, для правильного прогнозирования развития
заболевания и выбора оптимальной лечебной тактики.
4)
Анализ возможных внешнесредовых факторов риска БДН позволил
выявить определенную значимость
межпозвоночных
дисков,
механической травмы, наличия грыжи
трансмиссивных
инфекций,
оперативных
вмешательств, контакта со свинцом в развитии заболевания.
5)
Больные
БДН
теряют
работоспособность
до
постановки
окончательного диагноза, т.е. документально их инвалидность подтверждается
с задержкой, в среднем, на 7,2
мес. от момента фактической утраты
трудоспособности и на 5 мес. после окончательной диагностики БДН.
6)
Причинами гиподиагностики БДН в г.Москве является низкий
уровень социальной активности больных, особенно у лиц преклонного возраста
(после 80 лет), быстрое прогрессирование заболевания, диагностирование
городскими неврологами БДН как синдрома на фоне другого заболевания.
Практические рекомендации
1)
Согласно проведенному исследованию, следует пересмотреть
критерии и сроки установления нерабочей группы инвалидности пациентам с
БАС.
2)
Для более точного, объективного и правильного учета данной
нозологической формы в городских органах
медицинской статистики
целесообразно унифицировать формулировки диагнозов, с учетом формы,
варианта течения и прогрессирования, что позволит повысить выявляемость
данной патологии в московском регионе.
3)
С учетом уточненных в ходе данной работы эпидемиологических
характеристик БДН в г. Москве необходимо разработать меры социальной
поддержки и программы паллиативного лечения пациентов за счет средств
ОМС и бюджета г. Москвы.
23
Выделение БДН с грудным дебютом поможет более точно
4)
оценивать
прогноз
(развитие
клинических
симптомов
и
скорость
прогрессирования) заболевания и выбирать оптимальную лечебную тактику.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. В.И.Скворцова, Г.Н.Левицкий, Н.Н.Спирин, Е.Л.Касаткина, Н.П.Грибова,
А.В.Алёхин, А.П.Смирнов, А.А.Тяптин, И.В.Моткова. Факторы риска
болезни двигательного нейрона в российской популяции. Альманах
клинической медицины «Современные технологии диагностики и лечения
неврологических заболеваний», МОНИКИ, Москва, 2006, стр. 128-130.
2. V.I. Skvortsova, G.N. Levitsky, A.V. Alekhin,
E.L.
Kasatkina,
Case-control
Amyotrophic
A.A.
study
for
lateral
Tyaptin,
N.P.
A.P. Smirnov, N.N. Spirin,
Gribova,
I.V.
Motkova
ALS
risk
factors
in
a
Russian
population
Sclerosis
and
Other
Motor
Neuron
Disorders,
Abstracts from the 17th International Symposium on ALS/MND, 2006, Vol
7, Suppl 1 p 153
3. Г.Н.Левицкий, А.П. Смирнов, Д.Н.Анохин, Г.В.Лапшина. В.И. Скворцова.
Сроки
диагностики,
наступления
фактической
инвалидности
и
ее
регистрации при боковом амиотрофическом склерозе в Москве и
Московской
области.
Материалы
научно-практической
конференции
«Современные аспекты нейрореабилитации». Москва, 18-19 мая 2007, стр.
165-166.
4. В.И. Скворцова, А.П. Смирнов, А.В. Алёхин, Е.А. Ковражкина. Факторы
риска
бокового
амиотрофического
склероза:
исследование
«случай-
контроль», Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Москва,
2009, 2: стр. 69-72
24
5. В.И. Скворцова, А.П. Смирнов, А.В. Алёхин, Е.А. Ковражкина. Клиникоэпидемиологическое исследование болезни двигательного нейрона в
Москве. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва,
2009, 3: стр. 53-55
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДН -
Болезнь двигательного нейрона
БАС -
Боковой амиотрофический склероз
25