+НЯК и болезнь Крона для студентов

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и
лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона»
для студентов лечебного факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и
лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона»
для студентов педиатрического факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и
лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона»
для студентов лечебного факультета (вечернее отделение)
Ижевск 2008
1. Тема: «Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона»
2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения
пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона
(целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторноинструментальных обследований), назначение современной терапии.
3. Вопросы для повторения:
1.
Макроскопическая и гистологическая характеристика
неспецифического язвенного колита, болезни Крона.
2.
Основные клинические симптомы и синдромы
неспецифического язвенного колита, болезни Крона.
3.
Функциональные тесты и другие биохимические параметры.
4.
Выявление осложнений неспецифического язвенного колита,
болезни Крона.
5.
Основные принципы лечения больных неспецифическим
язвенным колитом, болезнью Крона.
6.
Лекарственная терапия осложнений неспецифического
язвенного колита, болезни Крона.
4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1.
Определение заболевания.
2.
Вопросы терминологии и классификации неспецифического
язвенного колита, болезни Крона.
3.
Этиологические факторы.
4.
Патогенез заболевания.
5.
Клинические проявления неспецифического язвенного колита,
болезни Крона
6.
Современные возможности диагностики заболевания.
Генетический анализ.
7.
Современные методы терапии больных неспецифическм
язвенным колитом, болезнью Крона.
8.
Показания к хирургической коррекции осложнений заболевания.
9.
Показания к госпитализации.
5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:
Следует обратить внимание на тот факт, что в настоящее время язвенный
колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) объединены в группу воспалительных
заболеваний кишечника неясной этиологии. Большой интерес вызван к ним
тем, что в последние годы наблюдается отчетливый рост заболеваемости ЯК
и БК во всех промышленно развитых странах мира.
В настоящее время этиология этих заболеваний неизвестна. В
патогенезе воспалительных заболеваний кишечника рассмартиваются
несколько теорий патогенеза: инфекционная теория, психогенная теория,
теория пищевой аллергии, генетическая теория.
Следует обратить внимание, что в настоящее время наиболее признана
иммунологическая теория происхождения НЯК. В пользу этого
свидетельствуют следующие факты: в 1959 году Бробергер и Пэлманн
обнаружили в крови больных ЯК противотолстокишечные антитела. В 1973
году До и Браун нашли в крови больных ЯК циркулирующие иммунные
комплексы, а в слизистой прямой кишки – фиксированные иммунные
комплексы антиген-антитело. В 1974 году у больных ЯК были обнаружены
лимфоциты, сенсибилизированные к антигенным компонентам слизистой
оболочки толстой кишки. Суммируя имеющиеся на сегодняшний день
факты, развитие ЯК можно представить следующим образом. Суммарное
действие дисбактериоза с диетическими факторами пищевой аллергии, при
наличии определенной генетической предрасположенности, по-видимому
вызывают первичное поражение слизистой толстой кишки по типу
сенсибилизации. Вслед за сенсибилизацией слизистой оболочки толстой
кишки развивается гуморальная и тканевая клеточная реакция. При этом
цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры), совместно с антителами
«атакуют» клетки слизистой оболочки, в результате чего развивается
деструкция слизистой, образуются язвы, а воспаление приобретает
хронический характер.
В
классификации отражаются морфологические проявления
заболеваний – точка локализации; формы заболевания (острые и
хронические), течение заболеваний, степень тяжести, осложнения (местные
или общие).
Нужно знать, что клиническая картина этих двух заболеваний
практически идентична и характеризуется триадой следующих проявлений:
диарея, боли в животе и примесь крови, гноя, слизи в каловых массах.
Однако следует заметить, что дополнительно при болезни Крона
существует еще триада таких проявлений, как: наличие свищей,
перианальные трещины и инфильтрат в брюшной полости, иногда они
относятся к местным осложнениям.
Соответственно
этому,
основой
диагностики
являются
эндоскопические и рентгенологические методы.
Для неспецифического язвенного колита характерна следующая
эндоскопическая картина в стадию обострения:
1. диффузная гиперемия слизистой оболочки;
2. отек и зернистость слизистой;
3. потеря слизистой сосудистого рисунка;
4. контактная кровоточивость при контакте слизистой с эндоскопом;
5. наличие эрозий и язв, часто множественных и сливающихся между
собой;
6. наличие на стенках и в просвете кишки крови, слизи и гноя;
7. пседополипоз.
В стадию ремиссии ЯК слизистая оболочка обычно выглядит бледнорозовой, атрофичной. Сосудистый рисунок смазан, могут быть единичные
псевдополипы.
В стадию обострения основными рентгенологическими признаками ЯК
являются следующие:
1. зазубренность контура толстой кишки;
2. наличие язвенных дефектов наполнения;
3. диффузная зернистость слизистой оболочки толстой кишки
4. наличие псевдополипов.
При хроническом многолетнем течении заболевания в результате
склерозирующих процессов формируются такие рентгенологические
признаки ЯК как:
1. атрофия слизистой, уменьшение или исчезновение ее складок;
2. сужение просвета толстой кишки;
3. укорочение кишки;
4. ригидность стенки толстой кишки;
5. потеря нормальной гаустрации толстой кишки.
Наиболее типичными признаками эндоскопическими болезни Крона в
стадию обострения являются:
1.) обнаружение глубоких язв-трещин с продольной или поперечной их
ориентацией, придающих стенке кишки вид «булыжной мостовой»;
2.) наличие между язвами неизмененной слизистой;
3.) локальность воспаления на каком-либо участке кишки с наличием четких
границ между пораженной и здоровой частями кишки;
4.) возможное обнаружение внутренних свищевых отверстий с гнойным
отделяемым их них;
5.) псевдополипоз.
В стадию обострения заболевания основными рентгенологическими
признаками БК являются:
1) наличие глубоких язв-трещин, проникающих в подслизистый слой;
2) рельеф слизистой в виде «булыжной мостовой»;
3) наличие межкишечных или наружных свищевых ходов.
Диагностике
болезни
Крона
могут
помочь
специальные
диагностические критерии, разработанные Леннард-Джонсом:
А. Рентгенологические и эндоскопические критерии
1. Локальное поражение слизистой
2. Поражение терминального отдела подвздошной кишки
3. Глубокие язвы-трещины
В. Кишечные и кожные критерии
4. Кожные свищи
5. Анальные трещины
С. Гистологические критерии
6. Нормальная слизистая, содержащая бокаловидные клетки в
воспаленном участке кишки
7. Лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке и подслизистом
слое.
Для подтверждения болезни Крона достаточно иметь 3 любых
критерия. Если при гистологическом исследовании обнаружена гранулема,
то достаточно 1 положительного критерия из этого списка.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что
эти заболевания необходимо дифференцировать между собой, затем с
инфекционными колитами, ишемическим колитом, радиационным колитом,
псевдомембранозным колитом.
Следует обратить внимание студентов на осложнения при
воспалительных заболеваниях кишечника. Различают 2 группы осложнений
воспалительных заболеваний кишечника: местные (кишечные) и общие
(системные).
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что эти
заболевания необходимо дифференцировать между собой, затем с
инфекционными колитами, ишемическим колитом, радиационным колитом,
псевдомембранозным колитом.
6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:
В лечении НЯК и БК применяются базисные средства: сульфасалазин,
препараты аминосалициловой кислоты и кортикостероиды. При
невозможности применения этих средств оправдано использование
цитостатиков. Также в настоящее время обсуждается прием препаратов
интерлейкина, талидомида, моноклональных иммуноглобулинов. С
достаточно высоким клиническим эффектом применяются методы
экстракорпоральной терапии крови, такие как: гемосорбция, плазмаферез.
Профилактика обострений в настоящее время недостаточно изучена,
тем не менее применяются поддерживающие дозы базисных препаратов.
7. Учебные ситуационные задачи:
1. Больной А., 27 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющие боли в
правой половине живота, жидкий стул до 6-8 раз в сутки, потерю массы тела
на 8 кг за последние 2 года, боли в крупных суставах, периоды повышения
температуры тела до 390С.
В течение 2 лет беспокоят приступообразные боли в правой
подвздошной области, различные по интенсивности и длительности.
Несколько раз был госпитализирован в хирургический стационар с
подозрением на острый аппендицит, однако оперативное вмешательство не
было проведено ни разу. Последнее обострение началось месяц назад:
слабость, боли в животе, сопровождающиеся поносом с выделением жидкого
пенистого кала с примесью жира, артралгии, эпизода повышения
температуры тела до 390С, узловая эритема на коже голеней.
При поступлении - узловая эритема на коже правой голени. При
пальпации живота выраженная болезненность в правой голени. При
пальпации живота выраженная болезненность в правой подвздошной
области, симптомов раздражения брюшины нет.
Ан. Крови: Hb 83 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,77; лейк 10,6х109/л, формула
крови не изменена, СОЭ 56 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: общий белок 48 г/л, альбумин 28
г/л, холестерин 3,5 ммоль/л, сывороточное железо 48х10-6.
Ирригоскопия: органических изменений толстого кишечника не
выявлено.
1. какие клинические синдромы выявлены у больного?
2. Ваш предположительный диагноз.
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какую терапевтическую тактику Вы предложите для данного больного?
2. Больной С., 16 лет, учащийся. При поступлении предъявлял жалобы на
боли в суставах, боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту "кофейной
гущей", повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Заболел остро 3 дня тому назад.
Объективно:
на
коже
верхних
и
нижних
конечностей
немногочисленные,
симметрично
расположенные
геморрагические
высыпания типа петехий; отмечается припухлость и болезненность при
движениях в коленных и голеностопных суставах. Умеренная тахикардия;
АД 130/90 мм рт. ст.
Живот несколько вздут, отмечается умеренное напряжение брюшной
стенки, разлитая болезненность при пальпации. Язык обложен, суховат,
сосочки на языке выражены.
Гемограмма: эритроциты - 4,7х1-12/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты 12х109/л, тромбоциты - 300х109/л, СОЭ - 40 мм/ч.
Скорость свертывания крови - 2 мин, время кровотечения - 2 мин,
фибриноген - 7 г/л. Положительные симптомы Кончаловского, жгута, щипка.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Тактика ведения больного?
8. Контрольные ситуационные задания:
8.1. Какие из перечисленных факторов имеют значение в патогенезе
неспецифического язвенного колита и болезни Крона?
а) генетическая предрасположенность
б) иммунные нарушения
в) нерегулярное питание
г) авитаминоз
8.2. Какие из перечисленных исследований имеют наибольшее значение при
диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона:
а) физикальные
б) биохимические анализы крови
в) микробиологические исследования кала
г) ректороманоскопия, колоноскопия
д) ирригоскопия
9. Внеаудиторная самостоятельная работа
Рефераты на тему:
Неспецифический язвенный колит (дифференциальная диагностика).
Современная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни
Крона (обсуждение диагностических критериев).
Роль иммунологических показателей (иммунограмма, специфические
антитела) в диагностике неспецифического язвенного колита и болезни
Крона.
Болезнь Крона и ее осложнения.
Современные подходы к дифференцированному лечению пациентов с
неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.