Риск развития ГБ низкий
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им..Н.И. Пирогова МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Акушерство Модуль № 1 Содержательный модуль № 2 Тема занятия Курс Факультет Изоантигенная несовместмость крови матери и плода. Патология периода новорожденности. Асфиксия новорожденного. Токсикосептические заболевания новорожденных. Методы интенсивной терапии и реанимации новорожденного 4 Медицинский 1 Винница - 2013 1. Актуальность темы Проблема здорового потомства обусловлена многими фаторами внешней средцы, состоянием здоров’я женщины, течением беременности, родов и послеродового периода, а также социальными факторами на государственном уровне. Перинатология органично связана с приростом и качеством народонаселения, без которого не может развиваться ни одна страна мира. Таким образом, она становится социально-медицинской проблемой. Патология периода новорожденности имеет целый ряд характерних особенностей и включает заболевания и состояния, которые не встречаются в дальнейшей жизни ребенка или проявляються совсем в мной форме, но значительно влияют на дальнейшее развитие ребенка и в тяжелых случаях приводять к перинатальной смерности. Таким образом, своевременная діагностика и профілактика перинатальной патологи во время беременности, родов и после рождения имеют чрезвычайно большое соціально-медицинское значение в плане охраны плода и новорожденного. Конкретные цели: - Научиться определять беременность; факторы риска и диагностировать иммуноконфликтную - Планировать тактику ведения беременности и родов у женщин с изоиммунизацией; - Профилактировать возникновение изоиммунизации; - Диагностировать и лечить гемолитическую болезнь плода и новорожденного; - Диагностировать и оказывать помощь при асфиксии новорожденного; - Диагностировать и оказывать помощь при заболеваниях пери ода новорожденности – синдроме дыхательных расстройств, родових травмах, токсико-септических заболеваниях; - Планировать мероприятия во время вспышки токсико-септических заболеваний в родильном доме; 2. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Приобретенные навыки Нормальная физиология Понятие о группе крови, резус-факторе. Понятие о сурфактантной системе, ее роли в нормальном функционировании легких Микробиология Понятие о реакции иммунный конфлікт Патологическая физиология Патогенетические механизмы иммунологического конфликта, гипоксии и асфиксии, пневмопатий Гистология Строение альвеол,значение сурфактанта антиген-антитело, 2 Педиатрия Осмотр ребенка, подсчет частоты дыхания, пульса, оценка цвета кожи Уход за больными Уход за новорожденными Кожные и венерические болезни Понятие о сыпи Травматология Диагностика и методы лечения переломов конечностей 3. Задания для самостоятельной работы во время підготовки к занятия 3.1. Перечень основних терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Изоиммунизация Одна из клинических форм иммунопатологии беременности, возникающая при условии несовместимости органи змов матери и плода по различным антигенам и приводит к тяжелому нарушению состояния плода и новорожденного Rh-изоиммунизация Гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигена (Аг) плода Rhгруппы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rhаллелями). АВ0-конфликт Существование несовместимого сочетания групп крови матери и плода и при налички у матери Ат к эритроцитам группы крови плода Асфиксия новорожденного Это комплекс патологических изменений в организме, в первую очередь нарушение дыхания, приводящее к развитию кислородной недостаточносты (гипоксии), гиперкапнии и ацидозу. Перинатология Наука о физиологии и патологии плода и новорожденного Шкала Апгар Шкала для определения состояния ребенка и степени асфиксии на 1-й и 5-й минуте после рождения Шкала Сильвермана-Андерсена Шкала для определения степени дыхательных расстройств Опрелость Воспалительное поражение кожи в области врожденных кожних складок, которое развивается вследствие трения прилегающих поверхностей кожи в условиях раздражающего влияния продуктов кожной секреции. Склерема Это заметное утолщение участков кожи вследствие повышенной порозносити стенок 3 капилляров и отека подкожной клетчатки. Омфалит Это воспалительное заболевания в результате инфицирования пупочной ранки Сепсис новорожденных Тяжелое воспалительное инфекционное заболевание, возникающие вследствие прогрессирования местного воспалительного процесса 3.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Защитные механизмы, нормализующие эмбриогенез. 2. Определение понятия, факторы риска, патогенез и клиника резус-конфликта. 3. Диагностика и лечение резус-конфликта во время беременности 4. Факторы риска, патогенез, клиника, діагностика и лечение ызоымунного конфликта по системе АВО и другими факторами крови 5. Этиология, патогенез новорожденного и классификация гемолитической болезни плода и 6. Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода. 7. Ведение беременности и родов при гемолитической болезни плода. 8. Формы и определение степени тяж ести гемолитической болезни плода. 9. Лечение гемолитической болезни новорожденного 10. Профилактика иммуноконфликтной беременности. 11. Признаки доношенности плода 12. Степени недоношенности плода 13. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение синщдрома дыхательных расстройств. 14. Родовые травмы новорожденных )кефалогематома, переломы ключицы и костей конечностей): факторы риска, діагностика, лечение, профилактика. 15. Степени нарушения мозкового кровообращения. 16. Врожденные пороки развития новорожденных: виды, діагностика, тактика. 17. Причины, виды, нговорожденных. диагностика, профилактика генетических заболеваний 18. Причины, патогенез, определение степени тяж ести асфиксии новорожденного. 19. Шкала Апгар и Сильвермана-Андерсена. 20. Методы интенсивной терапии и реанимации новороденного, рож денного в асфиксии. 21. Профилактика асфиксии новорожденного. 4 22. Причины, клиника, диагностика и лечение болезней новорожденного (опрелость, гнойничковые заболевания кожи, склерема, омфалит, молочницы, геморагические болезни, конъюктивит). 23. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение сепсиса новорожденного. 24. Профилактика токсико-септических заболеваний новорожденного 25. Мероприятия во время вспышки гнойно-септических заболеваний новорожденных в родильном доме. 26. Уход за новорожденным, перенесшим асфиксию, родовую травму, иммуноконфликт. 3.3. Практические вопросы, выполняемые на занятии 1. Собрать анамнез, определить факторы риска, провести акушерское обследование и оценить состояние плода при иммунологическое несовместимости матери и плода. 2. Составить план обследования и оценить результаты дополнительных методов діагностики при иммуноконфликтной беременности. 3. Оценить состояние плода по результатам дополнительных методов обследования, определить форму и степень тяжести гемолитической болезни плода и составить план лечения и дальнейшего ведения беременности у женщин с иммуноконфликтной беременностью. 4. Составить план ведения родов при иммуноконфликтной беременности. 5. Составить план обследования и лечения новорожденного с гемолитической болезнью. 6. Провести иммунопрофилактику во время беременности и после родов. 7. Провести оценку доношенности плода. 8. Определить степень недоношенности плода. 9. Определить степень нарушения мозкового кровотока. 10. Оценить наличие и степень тяж ести дыхательных расстройств по шкале СильверманаАндерсена. 11. Уметь диагностировать и оказывать помощь при переломах ключицы и конечностей. 12. Уметь диагностировать и оказывать помощь при кефалогематоме. 13. Определить наличие пороков развития новорожденного. 14. Определить наличие генетической патологи у новорожденного. 15. Дать оценку состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана-Андерсена. 16. Определить степень тяжести асфиксии новорожденного. 17. Определить необходимость и объем оказания неотложной помощи при асфиксии. 18. Знать алгоритм действий врача при асфиксии новорожденного. 5 19. Уметь проводить подсчет сердцебиения новорожденного, определить наличие дыхания, оценить цвет кожи. 20. Уметь проводить закрытый массаж сердца у новорожденного. 21. Уметь проводить искусственную вентиляцію легких через мешок и маску. 22. Уметь диагностировать и составлять план лечения новорожденных с гнойносептическими заболеваниями. Содержание темы Во время беременности существуют механизмы, нормализующие эмбриогенез. К ним относят: - Иммунологическую толерантность материнського организма к элементам плодного яйца; - Маточно-плацентарный барьер; - Ингибирующее влияние плацентарних и плодових белков. При нарушении этих механизмов могут возникать различные патологи беременности, в том числе и изоиммунизация. Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, возникающая при несовместимости органи змов матери и плода по различным антигенам, что приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и новорожденного. Чаще встречаются: - Изоиммунизация по резус (Rh)-фактору; - изоиммунизация по АВ0-системе. Несколько реже: - Лейкоцитарная изосенсибилизация - Тромбоцитарная изосенсибилизация ИЗОИММУНИЗАЦИЯ ПО Rh- ФАКТОРУ Rh-изоиммунизация – гуморальный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-группы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают эндоваскулярный гемоліз (опсонизация эритроцитоув плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, что приводит к развитию эритробластоза плода. Частота несовместимости в супружеских парах составляет около 13%, гемолитической болезн новорожденных – 0,5%, антенатально гибнут 13% детей, интранатально 1%, постнатально – 40%. Факторы риска: - искусственный аборт в анамнезе; - самопроизвольный аборт в анамнезе; - переливание Rh-позитивной крови в анамнезе; - внематочная беременность; 6 - Отсутствие специфической профилактики Rh-конфликта после окончания предыдущей беременности; - наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях. Риск изоиммунизации увеличивают: - Отслойка плаценты; - Оперативне вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, амниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности; - Вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная). АВ0-конфликт розвивается при условии существования несовместимого сочетания групп крови матери и плода при налички у матери Ат к эритроцитам группы крови плода. Групповые Ат когут образовываться в организме матери до беременности в ответ на проведенню гемотерапію, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактеріями, содержащими антигенне факторы А и В. Аг плода А и В вызывают повышенное образование α- или β-Ат. Чаще иммунная несовместимость выявляется при налички у матери 0(1) группы крови, а у плода А(II), реже В(III) или АВ(IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в крови матери появляются αили β-Ат: агглютинины и гемолизины. Изоиммунизация по системе АВО может стать причиной гемолитической болезни (ГБ) новорожденного от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода и имеет значительно меньший риск по сравнению с Rh-несовместимостью. При несовместимости по системе АВО эритроциты плода, попадая в організм матери, быстро разрушаются, потому Ат не успевают синтезироваться. Обследование беременных на групповые иммунные Ат целесообразно у женщин с привычным невынашиванием беременности, антенатальной гибелью плода в анамнезе. АВ0-несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВО группы крови. Диагностика изоиммунного конфликта. Анамнез: переливание крови без учета Rh-принадлежности, аборты, мертворожденне или рождение детей с ГБ, ведомости о специфической профилактике изоиммунизации при предыдущих беременностях. Определение титра Rh-Ат в динамике на ранних сроках беременности. Возрастание и нестабильность титра Rh-Ат свидетельствует о Rh-конфликте. При титре 1:32 и више ГБ встречается чаще, риск внутриутробной гибели плода высокий. Определение групповых Ат проводят у беременных с 0(I) группою крови, которые имеют в анамнезе самопроизвольные аборты, мертворожденне, смерть новорожденных о ГБ. Вследствие проникновения плодових антигенов в організм матери образуются антитела, которые имеют возможность проникать к плоду и вызывать гемоліз эритроцитов, образование 7 непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода, анемія, вследствие разрушения эритроцитов, желтуха. Непрямой токсический билирубин приводи к возникновению желтухи кожи и слизистих оболочек, накопления билирубина в ядрах клеток мезга, ацидоза, вследствие блокады дыхательных ферментов, что в свою очередьприводить до увеличения проницаемости сосудов и отекам. Гемолитическая анемія приводит к компенсаторному экстрамедуллярному кроветворению в печени и селезенке, возникновению гепатоспленомегалии. Клинически выделяют следующие формы гемолитической болезни: - Анемическая – снижение гемоглобина, гематокрита; - Желтушная; - Отечная. По классификации ВОЗ различают: - Гемолитическую анемию без желтухи и анасарки - Гемолитическую анемию с желтухой - Гемолитическую анемию с анасаркой. При резус-конфликте беременность часто осложняется невынашиванием, преэклампсией, анемией, гипотензией, нарушением функции печени, дистрессом плода, антенатальной гибелью плода. Диагностика ГБ плода. Ультразвуковое сканнироание дает возможность установить признаки ранней водянки плода и развившейся водянки плода Признаки ранней водянки плода: - полигидрамнион; - гепатоспленомегалия. Признаки развившейся водянки плода: - увеличение эхогенности кишечника плода; - кардиомегалия и перикардиальный випот; - асцит и гидроторакс; - отек кожи головки и конечностей; - необычная поза плода “поза Будды”; - снижение двигательной активности; 8 - утолщение плаценты. У беременных группы риска по возникновению Rh конфликта УЗИ проводят: - до 30 недель беременности 1 раз в месяц; - после 30 недель 2 раза в месяц; - при появлении признаков поражения плода каждый день до родоразрешения. Кардиотокография выявляет признаки хронической гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фето-плацентарного комплекса. Трансабдоминальный амниоцентез проводять в сроке после 26 недель беременности. Вопрос о необходимости амниоцентеза решают в зависимости от титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу женщина направляется в учреждение здравоохранения Ш уровня оказания медицинской помощи. Показания к амниоцентезу: - титр Ат равен или превышает 1:64; - наростание титра в 4 раза при повторном исследовании через 2 недели; - наростание титра Ат и УЗИ признаки ГБ плода; - мертворожденне, рождение детей с ГБ в анамнезе и УЗИ признаки ГБ плода. Противопоказания: - угроза преждевременных родов; - лихорадка. Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии у плода. В случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и возрастание показателя оптической плотности околоплодных вод (ОПОВ) отражает степень ГБ. Если оптическая плотность околоплодных вод 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до родов в срок. При плотности 0,15 и више начинают підготовки к родоразрешению Состояние плода и общий показатель оптической плотности околоплодных вод при длине волны 450нм и содержание билирубина в амниотической жидкости Общий показатель ОПОВ Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг/мл 0,15-0,20 0-2,8 0,21-0,34 2,9-4,6 Состояние плода Риск развития ГБ низкий Риск развития ГБ умеренный 9 0,35-0,70 4,7-9,5 Риск развития ГБ плода високий Больше 0,70 Больше 9,5 Риск развития ГБ очень високий Кордоцентез — взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины (проводять в лечебном учреждении Ш уровня оказания медицинской помощи при налички подготовленных специалистов). В пуповиной крови плода определяют: - гемоглобин и гематокрит; - группу крови и Rh-фактор; - уровень билирубина; - количество ретикулоцитов; - сивороточный белок; - Aт, фиксированные на еритроцитах плода. При Rh-негативной крови у плода необходимости в дальнейших исследованиях нет. Постнатальная диагностика ГБ новорожденного Вкрови из сосуда пуповины плода проводять определение группы крови, Rh-фактора, уровня билирубина. Скорость почасового наростання уровня билирубина, уровень Hb и Ht. Постановка прямой реакции Кумбса проводится из периферической крови плода. Выделяют основне стадии ГБ: - Легкая - Средняя - Тяжелая - Внутриутробная смерть плода. Тяжесть ГБ определяется по совокупности основних симптомов отека, желтухи и анемии. Критерии степени тяжести Основные клинические синдромы Степень тяж ести гемолитической болезни 1 Анемия (уровень Нв) 150 11 150-100 111 100 10 Желтуха (содержание 85,5 мкМ/л билирубина) 85,5-136,8 136,9 Отеки Пастозность и асцит Анасарка пастозность Тактика ведения беременности и родов. На этапе женской консультации: - Определяют титр Rh-Ат в крови при первом визите, в 20 недель, в дальнейшем каждые 4 недели; - В случае наличия в беременной 0(I) группы крови определяют группу крови мужа для выявления группы риска новорожденного по АВО-конфликту. Если у отца ребенка резус-негативный тип крови, то беременная подлежит обачному наблюдению. Если отец резус-позитивный, то определяют урівень Ат у беременной. При их налички женщину ведут, как при резус-иммунизации. При отсутствии Ат в случае возникновения угрозы прерывания беременности, в сроке 28-32 недели или при окончании беременности самопроизвольным абортом проводять профилактическое введение иммуноглобулина антирезусного Д. После родов определяют резус-фактор ребенка. Если ребенок резус-негативный, за женщиной проводится обычное наблюдение, если резуспозитивный – профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина. На этапе акушерського стационара. Если у женщины не отягощен анамнез, при повторном определении каждые 4 недели титр Ат постоянко ниже критического, удовлетворительное состояние плода без признаком гемолитической болезни, родоразрешение проводять в сроке 38-40 недель. Родоразрешение беременной с Rh-негативным типом крови при условии наличия изоиммунизации проводять досрочно в зависимости от титра Ат в крови беременной. Показания к досрочному родоразрешению при Rh-конфликте: 1. Титр Ат равен или превышает 1:64 (критический уровень); 2. Наростание титра при повторном аналезе в 4 раза; 3. ОПОВ 0,35-70 и више, концентрация билирубина в амниотической жидкости 4,7-9,5 мг/л; 4. УЗ признаки ГБ у плода; 5. Мертворождение или рождение детей с ГБ в анамнезе. Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и отсекают с целью предотвращения попадания Rh-Ат в кровоток новорожденного, плацентарный конець пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фето-материнской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют. Лечение ГБ новорожденного Для лечения анемической формы при Нв меньше 100 г/л не обходимо провести переливание резус-позитивной эритромасы соответствующей группы. 11 При лечении желтушно-анемичной крови,фототерапію, инфузионную терапию. формы применяют заменное переливание Показания к заменному переливанню крови: - Темп наростания рівня билирубина више, чем 5 мкМ/л - Концентрация билирубина 342 мкМ/л - Гемоглобин ниже 90 г/л - Уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкМ/л. Для трансфузии используют резус-негативную одногруппную эритромассу. На сегодняшний день большое новорожденного придают фототерапии. значение в лечении гемолитической болезни Профилактика Rh-иммунизации: Профилактика во время беременности при отсутствии иммунизации беременной. Проводится путем в/м введения 1 дозы (300мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина, который разрешено применять во время беременности: В сроке беременности 28-32 недель; В случае появления симптомов угрозы прерывания беременности до 28 недель; После амниоцентеза или биопсии хориона; После удаления пузырного заноса; После внематочной беременности; После прерывания беременности (не позже 48 часов после аборта); После случаймо трансфузии Rh-позитивной крови Rh-негативной женщине; После переливання тромбоцитарной массы; В клинических ситуаціях, которые сопровождаются попаданием клеток плода в кровоток матери: От слойка плаценты или маточное кровотечение (неясной этиологии); травма матери (например, автомобилальная катастрофа). В сроке беременности 13 недель доза анти-Rhо (Д) иммуноглобулина составляет 75мкг, в сроке беременности більше 13 недель – 300 мкг. Профилактика после родов при рождении Rh-позитивного ребенка: в течение первых 72 часов в/м вводится 1 доза (300мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина. Противопоказания к введению анти-Rhо (Д) иммуноглобулина: известные анаилактические или тяжелые системне реакции к глобулину человека. Профилактика ГБ по системе АВ0 во время беременности не проводится. Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение Rh-конфликтной беременной не проводится. 12 Изолейкоцитарная сенсибилизация характеризуется лейкопенией и нейтропенией у плода, преждевременным прерыванием беременности. Изотромбоцитарная несовместимость характеризуется выявлением изотромбоцитарных антител, увеличением отношения количества тромбоцитов матери к тромбоцитам плода – 1,8 и более ( в норме – 1,2). ПАТОЛОГИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ Все болезни, возникающие у новорожденного, можна поделить на такие категории: - болезни, обусловленные родами (асфиксия, родовые травмы); - болезни, возникшие внутриутробно (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезни, наследственные болезни); - болезни, приобретенные во время внеутробной жизни (болезни кожи, пупка, органов пищеварения, токсико-септические); - недоношенные новорожденные. Асфиксия новорожденного это комплекс патологических изменений в организме, в первую очередь, нарушение дыхания, которые приводять к развитию кислородной недостаточности (гипоксии), гиперкапнии и ацидозу. В 70-80 % случает асфиксия новорожденного является следствием внутриутробной гипоксии плода. Этиология: В 75-80% случаев гипоксия плода переходит в асфиксию новорожденного В 20-25% - дефекты внутриутробного развития плода (приобретенные или врожденные): Поражающее действие на мозг гипоксии, ацидоза, незрелость ретикулярной формации среднего мозга (вторичная асфиксия); 2) Механическая непроходимость дыхателных путей (аспирация вод, мекония); 3) Незрелость легких: узкий прход легочных сосудов и сниженный газообмен; 4) сурфактантная недостаточность; 5) синдром гиалиновых мембран; 6) кровоизлияние в ткань легких; 7) нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения; 8) пороки развития легких и сердца (бронхоэктазы), сужение легочных артерий. Различают первичную (во время рождения) и вторичную (в первые часы или дни жизни) асфиксию. 1. 2. 1) В организме новорожденного в результате асфиксии происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики, и микроциркуляции в зависимости от степени и длительности гипоксической гипоксии. Постепенно развиваются метаболический или респираторнометаболический ацидоз, гипогликемия, азотемия, гиперкалиемия, позже - гипокалиемия. Дисбаланс электролитов и ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. Острая гипоксия сопровождается увеличением количества эритроцитов. В результате хронической гипоксии развивается гиповолемия, которая сопровождается увеличением вязкости крови, агрегации ее, клеточных элементов (эритроцитов, тромбоцитов). В головном мозге, сердце, печенке, почках и надпочечниках плода, возникают отек, кровоизлияние, очаги некроза, развивается тканевая гипоксия. Изменяется сердечный выброс, снижается артериальное давление, нарушается функция выделения почек. 13 Клиника и диагностика. Степень асфиксии во время рождения принято определять в баллах за шкалой Апгар (частота сокращений сердца, характер дыхания, мускульный тонус, рефлексы, цвет кожных покровов). Если сумма баллов составляет 8-10, это свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 6-7 - о легкой (умеренной) асфиксии, 5-4 - асфиксию средней тяжести и 1-3 балла - тяжелую. Общая оценка, которая составляет 0 баллов, является свидетельством клинической смерти. Для определения прогноза и эффективности реанимационных мероприятий состояние плода оценивают повторно через 5 мин после рождения. Увеличение оценки по шкале Ангары на 5-й минуте жизни сравнительно с 1-ю свидетельствует о благоприятном прогнозе. Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр), различают умеренную (легкую) и тяжелую асфиксию новорожденного. Умеренная асфиксия - оценка за шкалой Апгар в первую минуту жизни составляет 4-7 баллов, через 5 хв - 8-10 баллов; тяжелая асфиксия - оценка за шкалой Апгар в первую минуту есть 0-3 баллы, через 5 мин - сверх 6- 7 баллов. В недоношених новорожденных определяют также степень дыхательной недостаточности за шкалой Сильвермана- Андерсена. Шкала Апгар Признак Сокращения сердца Дыхание Цвет кожи Тонус мышц Рефлекторная возбудимость 0 отсутствует отутствует Бледная или резко цианотичная отсутствует отсутствует Оценка в баллах 1 меньше 100 за минуту Единичные редкие дыхательные движения Розовая, конечности синие Снижен (небольшая степень сгибания) Гримаса на или или легкие движения 2 100-140 за минуту Глибокое, крик Розовая Активные движения Движения, громкий крик Шкала Сильвермана-Андерсена Показатель Движения грудной клетки 0 Нет нарушений Втягивание межреберных промежутков Втягивание грудины Нет нарушений Участие крыльев носа, положение нижней челюсти Нет нарушений Характер дыхания обычный нет Оценка в баллах 1 Асинхронные с небольшим втяжением брюшной стенки на вдохе Незначительное втяжение Незначительное втяжение Крилья носа принимают учасние в дыхании, нижняя челюсть западает Частое и шумное 2 Асинхронные движения грудной клетки и брюшной стенки Значительное втяжение Значительное втяжение Крилья носа раздуты, челюсті западает Шумное О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотноосновного состояния крови новорожденных. У здоровых новорожденных Рн крови из пупочной 14 вены составляет 7,20-7,36, дефицит основ (ВЕ) - 9- 12 ммоль/л, в случае умеренной и середнетяжкой асфиксии эти показатели составляют соответственно 7,19-18,1 и 13-18 ммоль/л, при тяжелой асфиксии - рн менее 7,1, ВЕ - свыше 19 ммоль/л. Новорожденный с умеренной асфиксией делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание ослаблено, наблюдаются акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мускульного тонуса. Если асфиксия средней тяжести, новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты жизни, дыхания, ослаблено, крик слаб; возникает бради- или тахикардия, мускульный тонус и рефлексы, сниженные, наблюдается цианоз лица, кистей, и стоп, пульсация пупочного канатика. В результате тяжелой асфиксии дыхания нерегулярное (отдельные вдохи) или его совсем нет, новорожденный не кричит, иногда стонет; оказывается выраженная брадикардия или одиночные нерегулярные сокращения сердца, мускульная гипотония; рефлексы отсутствуют, кожа бледна через спазм периферических сосудов; пульсации пупочного канатика не наблюдается, часто развивается недостаточность надпочечников. В первые часы жизни в новорожденных, что перенесли асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным клиническим проявлением которого являются разные формы поражения центральной нервной системы: 1) синдром возбуждения; 2) синдром прижатия (сопровождается хуже прогнозом, особенно выраженный в случае острой недостаточности надпочечников); 3) судорожный синдром; 4) гипертензивно-гидроцефальний синдром или их сочетание. У каждого третьего ребенка с среднетяжёлой асфиксией развивается нарушение мозгового кровообращения I-II степени, и у всех детей, которые перенесли тяжелую асфиксию, нарушение гемо- и ликвородинамики II-III степени. Кислородная недостаточность и расстройства внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики, сопровождаются персистенцией фетального кровообращения, развитием РДС-синдрома. На 2-3-тю время жизни в результате нарушения функции почек развивается отечный синдром. В случае сочетания гипоксии с родильной травмой возникают субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияние, судорожный синдром, вогнищева неврологическая симптоматика. Лечение. Объем и необходимость лечебной помощи зависит от степени асфиксии. Для определения необходимости реанимации основываются на следующих признаках, определяемых на протяжении первых 20-30 секунд жизни: - наличие и адекватность самостоятельного дыхания частота сердечних сокращений цвет кожи и слизистих оболочек. Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-й и 5-й минуты и служит для оценки эффективности реанимационных мероприятий Первичная реанимация проводится в родильном зале и включает такие мероприятия: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывание содержания из носоглотки и полости рта от момента прорезывания головки плода, в случае тяжелой асфиксии - немедленная интубация трахеи); туалет новорожденный заканчивают отсасыванием содержания из желудка. 2. Активное согревание ребенка (перенесение ее на столик, который подогревается, под источник лучезарного тепла, с наклоном председателя ребенка на 15 °С). 3. Тактильная стимуляция дыхания (дренажное положение ребенка, вибрационный массаж грудной клетки, постоянное отсасывание содержания, из дыхательных путей, в случае тяжелой аспирации - под контролем ларингоскопа). 15 4. Из-за отсутствия или нерегулярного спонтанного дыхания за 20 с после рождения или в случае брадикардии (ЧСС менее 100 за 1 мин) - применения масочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) 90-100 % кислородом с частотой 40 за 1 мин; из-за отсутствия аппарата для ИВЛ - дыхание «рот ко рту». 5. В результате аспирации околоплодных вод, которая нуждалась в санации трахеи, неэффективности масочной ИВЛ, в течение первой минуты жизни, неадекватного спонтанного дыхания, - проведения интубации трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. 6. Если ЧСС менее 60 за 1 мин на фоне ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца (3 нажимом на грудину - 1 вдох), пока ритм сокращений сердца не достигнет 100 за 1 мин), в случае его неэффективности в течение 30 с в пупочную вену или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) дозой 0,12-0,3 мл/кг; возможно повторное введение через 5 мин. Закритый массаж сердца проводится путем нажатия на нижню треть грудины. Важно не нажимать на мечевидный отросток для предупредения разрыва печени. Нажимают: - двумя большими пальцами, другие 4 пальца обеих рук поддерживают спинку; - кончиками двух пальцев одной руки, вторая рука поддерживает спинку. Глубина нажатия 1-1,5 см, 7. Если брадикардия менее 60 за 1 мин и длится, есть подозрение относительно гиповоле-мичного шока и декомпенсованого метаболического ацидоза на фоне ИВЛ и закрытого массажа сердца введение в пупочную вену одного из растворов для возобновления объема циркулирующей крови (5 % раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера, дозой 10 мл/кг в течение 5-10 мин; 4 % раствор натрия гидрокарбоната дозой 4 мл/кг массы тела в течение 2 мин), при признаках недостаточности надпочечников - кортикостероидов (гидрокортизон - 8-10 мг/кг, преднизолон - 1-2 мг/кг). 8. В случае медикаментозного притеснения дыхания вводят антагонисты на ркотичних анальгетиков: налоксон дозой 0,01-0,02 мг или этимизол - 0,2- 0,5 мл 1,5 % раствору; эуфиллин 0,1 мл 2 4 % раствору. 9. В результате неэффективности реанимационных мероприятий в течение 15-20 мин. отсутствие спонтанного дыхания и сердцебиения), их необходимо прекратить (не обратимое повреждение головного мозга новорожденного). После возобновления дыхания, деятельности сердца, стабилизации состояния новорожденного его, переводят к отделению интенсивной терапии. Неонатологи применяют мероприятия по профилактике и ликвидации отека головного мозга, обновления гемодинамики и микроциркуляции, нормализации газообмена, метаболизма, функции почек. Объем лечебных мероприятий определяется состоянием новорожденного. Для оценки состояния новорожденного важно знать, доношенный ли он и зрелый. Доношенным зрелым считают плод, рожденные в сроке беременности 37-42 недели с массой тела 2500 граммов и болем, у него хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, кожа эластична, розовая, пушковое покрытие не выражено, длина волос на голове 2 и более см, ушне раковины упругие, почти плотные, ногти полностью покрывают ногтевое ложе, пупочное кольцо – посередині между мечевидные от ростком и симфізом, у мальциков яички опущены в мошонку, у девочек – малые половые губы прикрыты большими. 16 Недоношенным считают плод, родившийся в сроке беременности 22-36 недель с массой тела 500 и болем грам мов, отсутствуют признаки зрелости. К недоношеного новорожденного подкожно-жировая клетчатку не выражена, кожа покрыта сыровидной смазкой, имеет выраженное пушковое покрытие, ногти покрывают ногтевое ложе не полностью, волосы на голове отсутсствуют или короткие, ушне раковины мягкие, пупочное кольцо рас положено ближе к симфізу, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большые половые грубы не прикрывают малые. Степени недоношенности выделяют по массе тела ребенка: 22-28 недель – 500-1000 г – длина до 36 см – 111 степень недоношенности, дети преимущественно умирают; 28-33 недель – 1001-1900 г – 11 степень недоношенности, дети выживают чаще; 33-36 недель – 1901-2500 г – 1 степень недоношенности, дети почти зрелые. Недоношенные новорожденные наиболее часто умирают от синдрома дыхательной недостаточности. Синдром дыхальной недостаточности (СДН) Патология имеет место в основном у недоношенных, реже у доношенных детей, вследствие несостоятельности легочной ткани неинфекционного происхождения. Течение СДН бывает острым (3-7 дней), подострым (8-20 дней), без осложнений, с осложнениями (неонатальная пневмония, сепсис, пневмоторакс). Клинически выделяют н\следующие формы: легкая, средняя, тяжелая. Оценку проводят по шкале Сильвермана-Андерсена. Основной причиной СДН являються различные формы заболеваний легких новорожденного, так назваемые пневмопатии или нарушение центральних механизмов регуляции дыхания. К пневмопатиям относят: сурфактантную болезнь, синдром гиалиновых мембран, отек легких, геморрагический синдром, массивную аспирацию околоплодными водами, массивные кровоизлияния, родовую травму, пороки развития легкиъ и сердца, сочетание пневмопатий и внутриутробной пневмонии с сепсисом. Факторы риска СДН следующие: гипоксия плода; незрелость легких; метаболические нарушения; наследственная эндокринная патология; снижение иммунитета; родовая травма; аспирация и обтурация бронхов; сопутствующие факторы: нарушение центральной регуляции дыхания, зародышевое состояние сосудистой системы (недостаточность сосудистого каркаса). Сурфактантная болезнь (недостаточность сурфактанта). Сурфактант – вещество, состоящее из фосфолипидов, синтезируется альвеолами, легко растягивается и охватывает альвеолы со всех сторон и не дает им спадаться в конце выдоза вследствие поверхностного натяжения. Последнее ослаблается на вдохе, чем обеспечивается нормальное дыхание. Недостаточность сурфактанта приводит к ателектазу легких вследствие чего возникает гипоксия с негативными последствиями. Лечение сурфактантной болезни: искусственное дыхание, 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 17 назначение кортикостероидов (дексаметазона), введение (альвеофакт, куросурф), антибиотики, оксигенотерапия. искусственного сурфактанта Синдром гиалиновых мембран. Суть заболевания состоит в том, что на внутренней поверхности альвеол и бронхіол откладывается гиалиноподобное вещество, которое препятствует расправлению альвеол (сурфактант действует извне альвеол, гиалиноподобное вещество – с внутренней поверхности), вследствие чего возникает гипоксия, в основном у недоношенных детей. Заболевание может возникнуть у доношенных детей, чьи матери страдают діабетом, маточними кровотечениями, были прооперированы кесаревым сечением и т.д. Патогенез синдрома гиалиновых мембран до конца не раскрыт. Вначале считали, что причина патологии – попадание околоплодных вод в альвеолы, при дыхании вода испаряется, остаток ее уплотняется и в результате образуются гиалиновые мембраны. Однако выяснилось, что у мерстворожденных гиалиновые мембраны не образуются, они возникают только у недоношенных, которые жили и дышали хотя бы несколько часов. В связи с этим возникла мысль, что синдром гиалиновых мембран патогенетически связан с самим дыханием. Поэтому патогенез заболевания трактуется так: при отеке легких увеличивается проницаемость стенок сосудов, вследствие чего плазма проникает в альвеолы и при контакте с кислородов (при дыхании) необлратимо инактивирует сурфактант путем растворения фосфолипидов (составляющей части сурфактанта), что доказано экспериментально. Вследствие этого возникает легочная недостаточность и гипоксия. Таким образом, патогенез синдрома гиалиновых мембран органически связан с сурфактантной болезнью. Конечным результатом синдрома гиалиновых мембран есть сурфактантная недостаточность – значительное снижение газообмена, гипоксия вследствие уменьшления дыхательной поверхности альвеол. Однако, остаточное выявнение патогенеза болезни требует дальнейших исследований. Синдром лечется тяжело. Лечение необходимо начинать с терапии плацентарной недостаточности, а потом дополнительно назначается дексаметазон, искусственное дыхание (оксигенация), применяется искусственный сурфактант. Лечение проводится в условиях реанимации. РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЕННЫХ Наиболее часто среди родових травм встречаются кефалогематомы, внутричерепные родове травмы, переломы ключицы, плечевой и бедреной костей. Родовые травмы наиболее часто встречаются в родах крупным плодом, переношенной беременности, тазових предлежаниям, неправильних положеннях плода, узком тазе. Внутричерепная травма – характеризуется наличием кровоизлияния, нарушения гемо- и ликвородинамики. Различают эпидуральные, субдуральные, подпаутинные, внутрижелудочковые кровоизлияния. Выделяют 3 степени нарушения мозгового кровообращения: 1 степень – состояние ребенка средней тяж ести, общая слабость, снижение или повышение мішечного тонуса, тремор конечностей и нижней челюсти, обдщий ціаноз, негром кий крик. 2 степень – состояние ребенка болем тяжелое, резко выраженный тремор, возбуждение или торможение, негромкие отрывистые крик, снижение тонуса, парезы, бледность, адинамія, брадикардия. 3 степень – тяжелое общее состояние, резкая бледность, адинамія, атония, отсутствие или снижение рефлексов, брадикардія, выбухание більшого родичка, расхождение костей черепа, екзофтальм, измененное дыхание. 18 Переломы ключицы – встречаются наиболее часто. Не представляют большой опасности для новорожденного. Симптомы малозаметны. Наиболее часто переломы поднадкостничные (по типу «зеленой веточки»), не требуют репозиции. Лечение – иммобилизация. Переломы плечевой кости – возникают, как правило, вследствие ручного вмешательства в продах, например, при тазовом предлежании. Диагностика основывается на налички угловой деформации и отсутствии движений в конечности, рентгенологически. Лечение – репозиция в случае необходимости и иммобилизация конечности. Перелом бедренной кости - возникает чаще при ягодичном предлежании в верхній половине бедра. Характерно зничительное смещение обломком, конечность ротирована кнаружи, неподвижна, болезненна. Помощь – обезболивание с последующей иммобилизацией. Ребенок переводится в травматологическое отделение. Кефалогематома – это поднадкостничное кровоизлияния, наблюдается в 6-10% оперативных родоразрешений, реже при спонтанних родах. Ограничены участком одной кости, не распространяется за линию шва. Проявляются через 12 часов после родов. Клинически – это мягкая, флюктурирующая небольшая опухоль без гиперемии и отеки тканей. Обратное развития происходит на протяжении 2-3 недель. Помощь – холод к головке, кровоостанавливающие препараты. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Найболее часто встречаются врожденные атрезии пищевода, атрезии кишечника, анального отверствия и прямой кишки. Диагностика происходит сразу после рождения или на протяжении первых часов жизни. Патология требует оперативного лечения в первые дни жизни ребенка. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯРегистрироваться должны все пороки, хотя в данное время в большинстве монироринговых систем учитываются три хромосомних синдрома (Дауна (трисомия 21), Патау (трисомия 13), Эдвардса (трисомия 18)) МВПР и 19 изолированных (анэнцефалия, спинномозговая грыжа, энцефалоцеле, гидроцефалия, микротия, транспозиция крупних сосудов, гипоплазия левого сердца, ращелина неба, тотальная ращелина губы, атрезия пищевода, атрезия ануса, агенезияили дисгенезия почек, гипоспадия,эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, редукционные пороки конечностей, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис). Генетические заболевания диагностируются еще во время беременности (скрининговые исследование – ПАПП, уровень хорионического гонадотропина, АФП, эстриол, УЗИ). Наличие високого риска генетической патологи или изменения в результатах скрининга являються показаниями к инвазивным методам исследования – амниоцентезу, кордоцентез, биопсии хоріона. Тактика ведения беременности решается индивидуально в зависимости от вида нарушения вплоть до прерывания беременности. ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Заболевания кожи. Опрелость – воспалительное поражение кожи в области естественных складок, которое развивается вследствие трения прилежащих поверхностей кожи в условиях раздражающего влияния продуктов кожной секреции. Локализуется преимущественно в глибоких кожних складках, в области пахових ямок, пахово-бедренных, ягодичных складках, области половых органов, сзади уха. Причины – усиленное потовыделение при перегревании, недостаточный уход, долгое пребывание в мокрых пеленках, недостаточное обсушивание после купания и др.. 19 Опрелости выглядят, как эритемы, нерідко с мокнутиме, нарушением целостности эпидермиса. Ребенка беспокоит зуд и жжение в пораженной области, ребенок беспокойный, капризный. Лечение – каждодневные ванночки с поваренной солью, с добавление перманганата калия, высушивание пораженных областей, смазывание маслом, десятином, бипантеном, судокремом. Гнойничковые заболевания кожи. Наиболее частая причина – стафилококковое поражение кожи. Формами стафилококкового поражения кожи являються пиодермия и везикулез (пузыркачка новорожденных). Болезнь возникает на 3-8 день после рождения, сопросождается везикулезными высыпаниями различного раз мера с мутным содержимым. Глубокого поражения кожи нет. Чаще локализуються на передней брюшной стенке, пахових складках, ягодинах. Ладони и подошвы не порааются. Нарушения общего состояния, повышения температуры не отмечается. Лечение – антибиотикотерапия, местно – обработка пораженных областей рас твором бриллиантового зеленого, спиртом, гидрокортизоновой мазью. Склерема (подкожный адипонекроз новорожденных) – это заметное уплотнение участков кожи вследствие повышенной порозносити стенок капилляров и отека подкожной клетчатки. Этиология – длительное значительное охлаждение ребенка. Локализация – тыльная сторона стоп, лобок, область половых органов, голени, бедра, живот, грудь. Область кожи уплотнена, холодная, бледная или цианотичная, кожна напряжена, не собирается в складку, при нажатии пальцем ямки не остается. Если склерема локализуется на лице, то оно принимает вид неподвижной маски. Общее состояния чрезвычайно тяжелое, ребенок сонный, почти не двигается, дыхание поверхностное, тоны сердца глухие, аритмичные, замедлены. Лечение – энергичное согревание, инфузионная терапия и введения більшого количества жидкости перорально, сердечне средства. Болезни пупочной ранки (омфалит) – это воспалительное заболевание в случае инфицирования пупочной ранки. Мокнущий пупок – возникает при инфицировании маловирулентной микрофлорой, ранка не заживает, из нее выделяется мутная жидкость, процесс рубцевания затягивается. Катаральный омфалит – воспаление пупочной ранки, характеризующееся наличием серозних или серозно-кровяных выделений. Гнойный омфалит – характеризуется наличием гнойных выделений из пупка. Инфекция распространяется в глубину по пупочным сосудам. При этом сосуды пальпируются в виде тяжей. Флегмона пупка – тяжелое заболевание, при котором воспаление переходити з пупочной ранки на окружающую подкожную клетчатку. Кожа отечная, напряжена, инфильтрирована, яркокрасная. Общее состояние тяжелок, ребенок неспокойный, плачет, дыхание поверхностное, температура тела повішена. В тяжелых случаях может возникнуть перитоніт, сепсис. Гангрена пупка – наиболее тяжелая форма омфалита. Рана выделяет вонючую грязную жидкость. Некроз распространяется по периферии, образуется большой дефект кожи на животе, некроз идет вглиб до брюшины, разрушает ее, вследствие чего иногда в рану прилежат петли кишечника. Общее состояние ребенка крайне тяжелое, высокая температура, тоны сердца ослаблены, колапс, поверхностное дыхание, может бать смертельный сход. Лечение – антибактериальная терапія с введение антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина. Местно – обмывание растворами антисептиков, присыпание бактерицидними пудрами. При налички гнійника – его вскрывают. Однако, не смотря на лечение, часто ребенок умирает. Заболевания органов пищеварения Кандидозный стоматит – микотический стоматит, вызванный дрожжеподобными грибами рода Кандида на слизистой оболочке полости рта даже у здорових детей. Имеют значение такие факторы, как нарушения питания, общее ослабление ребенка, недоношенность, расстройства пищеварения, недостаточный уход. Проявляется в виде белесоватых п’яте на 20 слизистой оболочке рта или цельным белым налетом, при снятии котрого ранки кровоточать. В тяжелых случаях грибкове разростания могут переходить на носоглотку, пищевод, желудок. Диагностика основывается на осмотре слизистой оболочки рта. Лечение состоит в правильном уходе за ребенком, местно – смазывание рас твором ромашки с содой, фурациліном, ротоканом, метиленовым сини мили рас твором витрата серебра. Геморрагические заболевания сопровождаются кровоизлияниями. – это заболевания новороженного, которые Геморрагический диатез – характеризуется кровоизлияниями, которые появляються на любих участках кожи, в подкожно-жировом слое, слизистих оболочках, мышцах в виде мелкоточечных кровоизлияний или больших синяков. Кровотечение из остатка пуповины. Повторно накладывают зажим на пуповину, смазывают культю рас твором адреналіну или припекают диатерокоагулятором. Мелена – кровотечение из желудка и кишек, начинается на 3-4 сутки жизни, проявляется наличием крови в испражнениях. Количество опорожнений увеличивается. Иногда выделяется чистая кров в большом количество со згустками. Ребенок сонный, апатичный, оказывается сочать грудь, иногда может быть рвота с кровью. Лечение. Абсолютный покой, кормление сцеженным молоком. Ребенка согревают, но на живот кладут пузир со льдом. Назначают инфузионную терапію, кровоостанавливающие средства (желатина внутрь, кальция хлорид внутрь). В тяжелых случаях при выраженной анемии – переливание эритроцитарной массы. В легких случаях течение заболевания короткое, в тяжелых – плохо поддается лечению, ребенок часто умирает. Перенесенная мелена не вызывает склоности к кровотечениям в будущем. Гонорейный конъюктивит Ребенок заражается во время родов от матери, реже – через бытовые предметы или руки персонала. Инкубационный период – 2-3 дня. Чаще поражается слизистая оболочка обох глаз. Клинически проявляется отеком век, покраснением, веки слипаются, из глаз вначале серозне, потом гнойные выделения. При микроскопии секрета находять гонококи. Лечение состоит в систематическом удалении гноя из глаз, промывание 5-6 раз в день теплым рас твором перманганата калия, ихотоническим рас твором хлорида натрия, 1-2 раза в день – рас твором витрата серебра, протарголом. Холодные примочки. Если поражен один глаз, то во время манипуляций тщательно оберегают другой глаз, для чего на него накладывается профилактическая повязка с 1% рас твором витрата серебра, ребенок поворачивается на другой бок. Для профілактики возникновения гонорейного конъюктивита после рождения ребенка за веко накладывается эритромициновая или тетрациклиновая мазь. Сепсис новорожденных – тяжелое воспалительное инфекционное заболевание, возникающее вследствие прогрессирования местного воспалительного процесса. Этиология – стафилококки, стрептококи, кишечная палочка, пневмококи и другие микроорганизмы. Источником заражения могут быть больные дети, мать, персонал. Входные ворота – пупочная ранка, кожне покровы, верхник дыхательные пути, легкие, кишки. Вначале возникают местные проявления септической инфекции, потом она распространяется, приобретает затяжной характер с клиникой генерализованной инфекции. Возникновению токсико-септических заболеваний способствуют: 1) нарушение правил асептики и антисептики во время ухода за роженицами, родильницами, новорожденными; 21 2) Неудовлетворительна личная гигиена медицинского персонала; 3) Неудовлетворительная санітарно-гигиеническая обработка рожениц и родильниц; 4) Нарушение санитарно-эпидемиологического режима в материнських и детских палатах; 5) Поздняя діагностика септических заболеваний и несвоевременная изоляция больных детей; 6) Низкая и неустойчивая температура детских палат, неправильное кормление, что снижает сопротивляемость новороденных. Различают следующие фазы сепсиса: 1. Фаза предвестников – характеризуется небольшим снижением массы теларебенка, появленим срыгивания, плохим заживлением пупочной ранки, конъюктивитом, пожными проявленими. Общее состояние ребенка удовлетворительное. 2. Фаза ранних симптомов сепсиса (фаза средней степени тяжести) – начинается на 6-8 сутки после заболевания. Характеризуется отсутствием аппетита, отказом от груди, блендоцианотичной окраской кожи, рвотой, снижается масса тела, наростають явления интоксикации. Испражнения становятся ярко-желтого цвета, водянистими. Температура обычно нормальная. В общем анализе крови отмечается здвиг вліво с умеренным увеличением палочек. 3. Фаза выраженной картины сепсиса (тяжелая форма заболевания). Общее состояние резко ухудшается, снижается тургор кожи, резко уменьшается маса тела, кожа становится блендо-серой, иногда желтушной, наблюдаются кровоизлияния, сыпь эритематозного характера, иногда – пиодермия, фурункулы, абсцессы. В крови – умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, здвиг вліво, моноцитоз. Лечение долино начинаться как можно раньше, при первых симптомах заболевания, и включает в себя: 1) Повышение общей сопротивляемости организма в борьбе с инфекцией 2) Специфическое влияние на возбудителей инфекции 3) Применение симптоматических средств. 1) Включает в себя создание наилучших гигиенических русловий, индивидуальный уход, грудное вскармливание, достаточное введение жидкости – раствор глюкозы, Рингера, при рвоте – растворы вводять парентерально (подкожно или внутривенно) 2) К специфическим средствам относят антибіотики в сочетании с сульфаниламидами. Для предупреждения резистентних штам мов антибіотик меняют каждые 7-10 дней. Целесообразно назначать комплекс из двух препаратов, доза в бреднем составляет 0,2 г/кг массы тела ребенка. Для повышения реактивности применяют трансфузии плазмы, гаммаглобулина, при лечении стафилококковой инфекции – антистафилококковый гаммаглобулин, антистафилококковую плазму 3) Применяют симптоматические средства – жаропонижающие, обезболивающие и т.д. Профилактика токсико-септических заболеваний новорожденных должна начинаться еще с женской консультации, где обследование женщин долино включать выявление и санацію очагов хронической инфекции. При поступлении в родильный дом имеет значение госпитализация женщин с инфекцией в обсервационное отделение для профілактики контакт асо здоровими 22 женщинами. Нужно уделять большое значение санітарно-эпидемиологическому режиму в родильных домах, придерживаться правил асептики и антисептики. При обработке новорожденных не обходимо использовать стерильне индивидуальные пакеты. Один раз в год, а также при закрытии родильного дома при вспышке токсико-септических заболеваний, в детских палатах проводять ремонт – белят и красят стены, мебель, окна, двери и т.д. Необходимо систематически проводить также медицинский осмотр персонала детский палат и родильного зала. Мероприятия в случае вспышки токсико-септических заболеваний новорожденных в родильном доме: - При возникновении любого токсико-септического заболевания новорожденного срочно оповещают главного врача и районную санитарно-эпидемиологическую Больного ребенка изолируют и сразу начинают активное лечение заболевания - Кроме больного ребенка в отделение патологи новорожденных переводять детей, у которых выявлены любые заболевания кожи, желудочно-кишечного тракта, респираторные заболевания - После изоляции краватку, матрац, белье больного ребенка дезинфицируют, палату тщательно моют и облучают - Для детей, которые были в контакте с больным ребенком, устраивают карантин, они после виписка пребывают под. наблюдением участкового педиатра - Проводится эпидемиологическое обследование всего персонала родильного дома - Родильный дом в случае вспышки закрывают, выписывают всех детей и матерей, после чего проводять дезинфекцию помещений, стерилизацию, тщательную убутку, чистку с побелкой всех помещений родильного дома - Каждый случай токсико-септических заболеваний в родильном доме должен обгавариваться на врачебно-контрольной комиссии, которая должна установить причину и обстоятельства вспышки. Наблюдение и лечение новорожденного, перенесшего асфиксию, травму, иммуноконфликт. Ребенка, родившегося в асфиксии, после восстановления самостоятельного дыхания переводять в отделение новорожденных в палату интенсивной терапии. Головной конец краватки должен бать приподнятым, однако при аспирации околоплодными водами на оборот – опущенням для создания дренажного положення. В первые сутки ребенок получает увлажненный кислород. Все магнипуляции проводяться в инкубаторе, однако если асфиксия была недолгой и легкой, состояние ребенка улучилось, он не требует особенного ухода. Часто у детей, перенесших асфиксию, возникает синдром нарушения мозгового кровотока. У них наблюдаются расстройства дыхания центрального происхождения, поэтому лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности. С этой целью: 1) обеспечивают проходимость дыхательных путей, повторное отсасывание содержимого или туалет верхних дыхательных путей, в случает необходимости - интубация; 2) вспомагательное управляемое дыхание подогретой смесью воздуха с кислородом; 3) устранение фармакологического угнетения дыхательного центра; 4) коррекцию нарушений кислотно-основного баланса. Ребенка кормят сцеженым молоком, при отсутствии глотания – через зонд. Для нормализации функции дыхательного центра применяют этимизол. Для устранения отека мезга – дегидратационная терапия (плазма 7-10 мл/кг массы, гипертонический раствор глюкозы 7-10 мл/кг массы). Рекомендуют к глюкозе добавлять витамин С. Учитвая наличие 23 ацидоза в первые дни применяют щелочные растворы – раствор натрия гидрокарбоната 50-100 мл/сутки. При возбуждении назначают аміназин, натрия оксибутират. Важное значение имеет витаминотерапия – глутаминовая кислота, витамины группы В. Необходимо вводить достаточное количество жидкости – перорально или через зонд, при срыгивании – внутривенно или подкожно. После виписки такой ребенок находится под тщательным наблюдением участкового педиатра и невропатолога. Детям, рожденным с родовой травмой, оказывют помощь сразу после рождения. При налички внутрічерепного кровоизлияния в острый период обеспечивают покой, ребенка к груди не прикладывают. Ребенка кладут в краватку с приподнятым головным концом, к голове, не прикасаясь к ней, прикладывают пузирь со льдом. Проводят кислородную терапію. При возбуждении назначают фенобарбитал 0,002 г трижды в день, аминазин 0,1 мг/кг массы тела, сульфат магнезии внутримышечно 1-2 мл. Для ликвидации отека мозга применяют дегидратационную терапію, диуретики. Назначают гемо статики – хлорид кальция, аминокапроновую кислоту, дицинон. Прогноз зависит от локализации и размеров кровоизлияния. Если на протяжении 3-4 дней сипмтомы не исчезают – прогноз неблагоприятный, ребенок может умереть или возникают тяжелые последствия – гидроцефалия, эпилепсия, идиотизм и др.. После виписки ребенок находится под. наблюдением педиатра, невропатолога. При переломах конечностей проводят иммобилизацию, обезболивание. Ребенок ведется вместе с детским хирургом и травматологом. После сращения проводится лечебная гімнастика для восстановления функции конечности. Лечение гемолитической болезни новорожденного состоит в заменном переливании крови по показаниям, борьбе с гипербилирубинемией (введение дополнительного количества жидкости, переливание плазмы, кровезаменителей, глутаминова кислота, витамины группы В). При поражении надпочечников – глюкокортикоиды. Проводят облучение лампами дневного света. Уход за ребенком, перенесшим гемолитическую болезнь, включает в себя правильное питание – применение донорського молока. После виписки такие дети находяться под наблюдением педиатра и психоневролога. У таких детей часто возникает анемия, потому следует контролировать уровень гемоглобина. Материалы для самоконтроля прилагаются Рекомендованная литература 1. Айламазян З.К. Акушерство. – Санкт-Петербург. – 1998 г. 2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. – Санкт-Петербург. – «Специальная литература». – 1996 3. Акушерство (национальное руководство)/ Под ред..Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.; ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 1200 с. 24 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. К иммуноконфликтной беременности относят следующие патологи, кроме: *А. Преэклампсия В. Резус-конфликт С. Изоиммунизация по системе АВО Д. Лейкоцитарная изоиммунизация Е. Тромбоцитарная изоиммунизация 2. Резус-иммунизации не способствуют следующие факторы: *А. Анемия беременных В. Беременность резус-позитивным плодом С. Искусственное прерывание беременности Д. Оперативные вмешательства в родах 3. Резус-конфликт возникает у женщин с резус-фактором: *А. Негативным В. Позитивным 4. Резус-конфликт возникает, если у плода резус-фактор: *А. Позитивный В. Негативный 5. АВО-изоиммунизация более часто возникает у женщин с груп пой крови: *А. О(1) В. А(11) С. В(111) Д. АВ (1У) 6. При резус-конфликте антитела вырабатываются в организме: *А. Матери В. Плода 7. Основной диагностикой резус-конфликта является: *А. Определение титра резус-антител 25 В. Гормональное исследование С. УЗИ Д. Кардиомониторное исследование состояния плода 8. Если беременная имеет резус-негативный тип крови, необходимо: *А. Определить резус-фактор мужа В. Определить группу крови женщины С. Выяснить акушерський анамнез Д. Провести кордоцентез 9. Если беременная и ее муж имеют резус-негативный тип крови, ведение беременности предусматривает: *А. Ведется обычное наблюдение В. Определяется наличие резус-антител С. Определяется наличие групповых антител 10. Наличие групповых антител свидеельствует о: *А. Изоиммунизации по системе АВО В. Резус-конфликт С. Не имеет значения для течения беременности 11. Беременная имеет резус-негативный тип крови, ее муж – позитивный. Что предусматривает ведение беременности: *А. Определение резус-антител при первом посещении, в 20 недель, потом каждые 4 недели В. Беременность ведется без особенностей С. Резус-антитела определяют вначале и конце беременности Д. Резус-антитела определяют накануне родов для определения тактики их ведения 12. После рождения плода женщиной с резус-негативным типом крови проводят: *А. Определение резус-фактора плода В. Определение уровня гемоглобина у плода С. Определение титра резус-антител у женщины Д. Определение уровня билирубина у женщины 13. Иммунизацию иммуноглобулином антирезусным проводять женщинам с резус-негативным типом крови, если резус-фактор плода: 26 *А. Позитивный В. Негативный С. Резус-фактор плода значения не имеет 14. При рождении ребенка с негативным резус-фактором женщине с резус-негативным типом крови введение антирезусного иммуноглобулина: *А. Не проводят В. Проводят с целью профилактики С. Проводят по желанию женщины 15. Родоразрешение беременных с резус-иммунизацией, низким стабильным уровенм антител и удовлетворительным состояним плода проводят: *А. В сроке 38-40 недель В. Проводят дострочно в сроке 34 недели С. Проводят в сроке 35-36 недель Д. Проводят прерывание беременности сразу после выявления резус-антител 16. К гемолитической болезни плода и новорожденного чаще приводит изоиммунизация по: *А. Резус-фактору В. Системой АВО С. Лейкоцитами Д. Тромбоцитами 17. В случае завершения беременности самопроизвльным прерыванием, искусственным абортом или в случае внематочной беременности у женщины с резус-отрицательным типом крови не обходимо провести: *А. Введение антирезусного иммуноглобулина В. Проводится обычное наблюдение С. Назначается дезинтоксикационная терапия Д. Введение антирезусного иммуноглобулина не желательно 18. В случае завершенеия беременности родами плодом с резус-позитивным типом крови женщине с резус-негативным фактором введениея антирезусного иммуноглобулина: *А Проводится В. Не проводится 27 19. Наиболее опасна для плода и новорожденного форма гемолитической болезни: *А. Отечная В. Анемичная без желтухи С. Анемичная с желтухой 20. Основными проявленими гемолитической болезни плода и новорожденного являються следующие, кроме: *А. Внутричерепные кровоизлияния В. Гемолитическая анемия С. Гипербилирубинемия Д. Асцит Е. Гепатоспленомегалия 21. Для диагностики гемолитической болезни новорожденного в крови ребенка не определяют: *А. Уровень общего белка В. Уровень билирубина С. Уровень гемоглобина Д. Группу крови и резус-фактор 22. Существуют следующие варианты гемолитической болезни плода и новорожденного, кроме: *А. Токсическая В. Анемическая без желтухи С. Анемичная с желтухой Д. Отечная 23. У осложнениям конфликтной беременности не относят: *А. Неправильное положение плода В. Преждевременное прерывание беременности С. Многоводие Д. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного С. Преэклампсия 24. Иммунопрофилактика изоиммунизации по системе АВО: *А. Не проводится 28 В. Проводится 25. Критическим уровнем антетил при конфликтной беремености считают: *А. 1:64 В. 1:32 С. 1:132 Д. 1:16 26. При гемолитической болезни анемія плода и новорожденного по происхождению: *А. Гемолитичечская В. Железодефицитная С. Апластическая Д. В12-фолиево-дефицитная 27. При гемолитической болезни в организме плода и новороденного накапливается билирубин: *А. Непрямой В. Прямой С. Прямой и непрямой 28. УЗ-признаками водянки плода являються следующие, кроме: *А. Полидактилия В. Полигидрамнион С. Асцит и гидроторакс Д. Двойной контур головки 29. При титре антител 1:64 и выше, наростании титра в 4 раза, УЗ-признаках гемолитической болезни плода беременность: *А. Досрочно прерывают В. Пролонгируют С. Проводят лечение и пролонгирование беременности 30. Основным показаним к заменному переливанню крови при гемолитической болезни новорожденного есть: *А. Наростание почасового уровня непрямого билирубина В. Ухудшение общего состояния ребенка 29 С. Асцит, гепатоспленомегалия Д. Дыхательная недостаточность 31. Оценка состояния ребенка, наличие и степень асфиксии проводять по шкале: *А. Апгар В. Сильвермана-Андерсена С. Ващилко 32. Оценку степени дыхательных расстройств у новороденного проводять по шкале: *А. Сильвермана-Андерсена В. Апгар С. Ващилко 33. Оценка по шкале Апгар проводится: *А. На первой и пятой минуте жизни В. Сразу после рождения ребенка С. На 5-й и 10-й минутах жизни Д. На 1-й, 5-й и 10-й минутах жизни 34. Максимальная оценка по шкале Апгар составляет: *А. 10 баллов В. 8 баллов С. 12 баллов Д. 16 баллов 35. У здорового новорожденного оценка по шкале Апгар: *А. 8-10 баллов В. 7-8 баллов С. 10-12 баллов Д. 5-6 баллов 36. Оценка по шкале Апгар включает количество показателей: *А. 5 В. 4 30 С. 3 Д. 6 37. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах у ребенка, рож денного в состоянии асфиксии, проводится для: *А. Определения эффективности реанимационных мероприятий В. Определения необходимости реанимации С. Не имеет значения для определения необходимости реанимации 38. Необходимость реанимационных мероприятий определяется по следующим показателям: *А. Наличие дыхания, частота сердечних покращений, цвет кожи В. Наличие дыхания, тонус мышу, частота сердечних сокращений С. Наличие сердечних покращений, рефлекторной возбудимости, дыхания Д. Наличие спонтанного дыхания и сердцебиения 39. Оценка по шкале Апгар проводится по следующим показателям, кроме: *А. Масса тела и рост ребенка В. Сердцебиение С. Дыхание Д. цвет кожи Е. Рефлекторная возбудимость 40. Асфиксия легкой степени определяется по шкале Апгар суммой баллов: *А. 6-7 В. 8-10 С. 4-5 Д. 1-3 41. Асфиксия средней степени тяж ести характеризуется суммой баллов по шкале Апгар: *А. 4-5 В. 8-10 С. 1-3 Д. 6-7 42. Асфиксия тяжелой степени характеризуется суммой баллов по шкале Апгар: 31 *А. 1-3 В. 8-10 С. 6-7 Д. 4-5 43. Чем више сумма баллов по шкале Сильвермана-Андерсена, тем степень дыхательных расстройств: *А.Больше В. Меньше С. Не имеет значения 44. Синдром дихательных расстройств средней степени характеризуется оценкой по шкале Сильвермана-Андерсена: *А.1-5 В. 0 С. 6-10 45. Синдром дихательных расстройств тяжелой степени оценивается по шкале СильверманаАндерсена в: *А. 6-10 баллов В. 0 баллов С. 1-3 Д. 1-5 46. Оценка по шкале Сильвермана-Андерсена в 0 баллов свидетельствует: *А. Дыхательные расстройства отсутствуют В. Синдром дыхательных расстройствтяжелой степени С. Синдром дыхательных расстройств средней степени тяжести 47. Оценка по шкале Сильвермана-Андерсена в 10 баллов свидетельствует: *А. Тяжелый синдром дыхательных расстройств В. Дыхательные расстройства отсутствуют С. Синдром дыхательных расстройств средней степени тяжести 48. Оценка по шкале Апгар при отсутствии дыхания составляет: *А. 0 баллов 32 В. 1 балл С. 2 балла 49. Оценка рідких, единичных дыхательных движений новорожденного по шкале Апгар составляет А. 0 баллов *В. 1 балл С. 2 балла 50. Если при рождении ребенок глибоко дышит, крик, это соответствует оценке показателя по шкале Апгар в: А. 0 баллов В. 1 балл *С. 2 балла 51. При рождении у ребенка сокращения сердца отсутстуют, что соответствует оценке показателя по шкале Апгар: *А. 0 баллов В. 1 балл С. 2 балла 52 При рождении у ребенка частота сердечних покращений составляет менее 100 уд/минуту. Оценка показателя по шкале Апгар: А. 0 баллов *В. 1 балл С. 2 балла 53. После рождения ребенка частота сердечних сокращений больше 100 уд/минуту. Оценка показателя по шкале Апгар: А. 0 баллов В. 1 балл *С. 2 балла 54. Цвет кожи ребенка после рождения бледный. Оценка показателя по шкале Апгар: *А. 0 баллов В. 1 балл 33 С. 2 балла 55. Цвет кожи ребенка после рождения розовый, однако конечности синюшне. Оценка показателя по шкале Апгар: А. 0 баллов *В. 1 балл С. 2 балла 56. Кожа ребенка после рождения розовая. Оценка показателя по шкале Апгар: А. 0 баллов В. 1 балл *С. 2 балла 57. При рождении ребенка тонус мышц отсутствует. Оценка показателя по шкале Апгар: *А. 0 баллов В. 1 балл С. 2 балла 58. После рождения ребенка тонус мышц отсутствует, отмечается небольшая степень сгибания. Оценка по шкале Апгар Апгар: А. 0 баллов *В. 1 балл С. 2 балла 59. После рождения ребенок активно двигается. Оценка показателя по шкале Апгар: А. 0 баллов В. 1 балл *С. 2 балла 60. После рождения у ребенка рефлекторная возбудимость отсутствует. Оценка показателя по шкале Апгар: *А. 0 баллов В. 1 балл С. 2 балла 61. После рождения у ребенка отмечаются легкие движения, гримаса не лице. Оценка показателя по шкале Апгар: 34 А. 0 баллов *В. 1 балл С. 2 балла 62. После рождения ребенок активно двигается, громко кричит. Оценка показателя по шкале Апгар: А. 0 баллов В. 1 балл *С. 2 балла 63. Оценка по шкале Сильвермана-Андерсена проводится по следующимпоказателям, кроме: *А. Цвет кожи В. Движения грудной клетки С. Втягивание межреберных промежутков и грудины Д. Участие крыльев носа, положение нижней челюсти Е. Характер дыхания 64. Закритый массаж сердця проводят нажатием на: *А. Нижнюю треть грудины В. Середину грудины С. Верхнюю треть грудины Д. Мечевидный отросток 65. После рождения ребенок громко кричит, кожа розовая, частота сердцебиения составляет 120 уд/мин., активно двигается. Оценка по шкале Апгар: *А. 10 баллов В. 8 баллов С. 6 баллов Д. 9 баллов 66. После рождения ребенок громко кричит,кожа розовая, однако конечности цианотичны, ЧСС 98 уд/мин., активно двигается. Оценка по шкале Апгар: *А. 8 баллов В. 6 баллов С. 10 баллов 35 Д. 7 баллов 67. Показаниями к непрямому массажу сердца являются: *А. ЧСС меньше 60 уд/минуту после 30 секунд эффективной ИВЛ В. ЧСС меньше 100 уд/минуту после 30 секунд эффективной ИВЛ С. ЧСС меньше 80 уд/минуту после 30 секунд эффективной ИВЛ Д. ЧСС больше 80 уд/минуту после 30 секунд эффективной ИВЛ 68. Яляется ли акроцианоз признаком асфиксии новорожденного? *А. Нет В. Да С. Не учитывается для диагностики асфиксии. 69. Если сердцебиение новорожденного после проведения закритого мас сажа сердца составляет 60 уд/мин., проводять введение: *А. Адреналина В. Этимизола С. Гидрокарбоната натрия Д. Налоксона 70. Плод считают доношенным при рождении в сроке гестации: *А. 37-42 недель В. 36-40 недель С. 22-40 недель Д. 28-40 недель 71. Плод считают недоношенным при рождении в сроке беременности: *А. 22-36 недель В. 28-36 недель С. 32-38 недель Д. 22-38 недель 72. При недоношенности 1 степени масса плода составляет: *А. 1901-2500 г В. 1001-1900 г 36 С. 500-1000 г Д. Менше 500 г 73. При недоношенности 11 степени масса плода составляет: А. 1901-2500 г *В. 1001-1900 г С. 500-1000 г Д. Менше 500 г 74. При недоношенности 111 степени масса новорожденного составляет: А. 1901-2500 г В. 1001-1900 г *С. 500-1000 г Д. Менше 500 г 75. При массе плода 500 и более граммов его считают: *А. Недоношенным В. Абортивным плодом С. Доношенным 76. При массе плода меньше 500 г его считают: А. Недоношенным *В. Абортивным плодом С. Доношенным 77. Наиболее частоц причиной смерти недоношенных детей есть: *А. Пневмопатии В. Сердечно-сосудистая недостаточность С. Почечная недостаточность Д. Недостаточность мозгоового кровотока 78. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств беременным назначают: *А. Дексаметазон В. Этамзилат натрия 37 С. Прогестерон Д. Сульфат магнезии 79. Для какой степени нарушения мозкового кровотока характерно снижение мішечного тонуса, тремор конечностей, нижней челюсти, ціаноз, негром кий крик: *А. 1 степень В. 11 степень С. 111 степень 80. Выраженный тремор, возбуждение, снижение тонуса, парезы, бледность, адинамія, брадикардія, характерны для нарушения мозкового кровотока: *А. 11 степени В. 1 степени С. 111 степени 81. Тяжелое общее состояние, резкая бледность, атония, снижение рефлексов, асфиксия, брадикардия, выбухание большого родичка, расхождение костей черепа характерно для нарушения мозкового кровотока: *А. 111 степени В. 11 степени С. 1 степени 82. Риск возникновения родового травматизма увеличивается при следующих состояниях, кроме: *А. Предлежание плаценты В. Оперативное родоразрешение С. Переношенной беременности Д. Клинически узком тазе 83. Женщина в сроке беременности 40 недель с наличием регулярной родовой деятельностью, жалуется на повышение температуры тела до 38С. В какое отделение необходимо госпитализировать женщину для родоразрешения: *А. В обсервационное отделение В. В физиологическое отделение С. В инфекционное отделение 84. Новорожденные, перенесшие родовую травму: *А. Требуют дальнейшего наблюдения 38 В. Ведется рутинное наблюдение С. Не требуют дальнейшего наблюдения 85. При вспышке токсико-септических заболеваний новорожденных проводять следующие мероприятия в родильном доме: *А. Родильный дом закрывают В. Родильный дом продолжает функционировать в обычном режиме С. Проводят обследование и лечение больного ребенка в условиях родильного дома Д. Проводят изоляцию всех детей, которые во время вспышки находились в родильном доме 86. Кефалогематома – это: *А. Поднадкостничное кровоизлияние В. Внутричерепное кровоизлияние С. Вдавление костей черепа Д. Синяк на лице 87. Омфалит – это *А. Воспаление пупочной ранки В. Воспаление подкожно-жировой клетчатки С. Воспаление слизистой оболочки кишечника Д. Воспаление слизистой оболочки ротовой полости 88. Профилактику гонобленореи после рождения ребенка проводят: *А. Эритромициновой или тетрациклиновой мазью В. Раствором фурацилина С. Раствором перекиси водорода Д. Стрептомициновой мазью 89. Прогноз при переломе ключицы новорожденного: *А. Благоприятный В. Угрожает жизни С. Вызывает необратимые нарушения функции руки Д. Неблагоприятный 90. Кефалогематома характеризуется нарушением мозкового кровотока: 39 *А. Нет В. Да С. В зависимости от локализации СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. К врачу женской консультации обратилась беременная в сроке 12-13 недель. При обследовании резус-негативный тип крови. Беременность первая, желанная, протекает удовлетворительно. Муж резус-негативнй. Ваш діагноз? Тактика ведения беременности? - 1 беременность 12-13 недель. Резус-негативный тип крови. - Проводится обычное наблюдение. 2. На учет по беременности встала женщина со второй беременностью 11-12 недель. Первая беременность закончилась искусственным абортом в раннем сроке. При обследовании выявлено резус-негативный тип крови, муж – резус-позитивный. Антител нет. Ваш диагноз? Тактика ведения? - 2 беременность 11-12 недель. Резус-негативный тип крови. ОГА (1 искусств. аборт) - Проводить определение антител в 20 недель, затем каждые 4 недели. При отсутствии антител в сроке 28-32 недели или раньше при возникновении симптомов угрозы прерывания беременности провести профилактическое введение 300 мкг иммуноглобулина анти-резусного (Д). 3. На учете в женской консультации находится женщина со второй беременностью в сроке 35-36 недель и резус-негативным типом крови. Первая беременность закончилась рождением ребенка с резус-позитивным типом крови, иммунизация после родов не проводилась. При обследовании выявлены антирезусные антитела в титре 1:2,титр стабильный. При проведении УЗИ состояние плода удовлетворительное. Ваш диагноз? Тактика родоразрешения? - 2 беременность 35-36 недель. Изоиммунизация по резус-фактору (титр антител 1:2) - Проводить родоразрешение в сроке 38-40 недель через естественные родовые пути. 4. При обследовании женщины с третьей беременностью в сроке 30-31 еделя, резуснегативным типом крови выявлены антирезусные антитела в титре 1:132.При УЗИ виявлено: многоводне, у плода – гепатоспленомегалия, кардиомегалия, асцит, гидроторакс, двойной контур головки, снижение двигательной активности. Ваш диагноз? Тактика? - 3 беременность 30-31 неделя. Изоиммунизация по резус-фактору (титр антител 1:132). Гемолитическая болезнь плода, отечная форма. 40 - Госпитализация. Проводить досрочное родоразрешение. 5. Первые роды у женщины с резус-негативным типом крови закончились рождением плода с резус-позитивным типом крови. Ребенок здоров. Роды осложнилис плотным прикреплением плаценты, по поводу чего проводилось ручное отделение и выделение плаценты. Какие меропрития должны быть проведены в послеродовом периоде для профілактики резус-конфликта при последующей беременности? - На протяжении первых 72 часов в/м ввести 1 дозу (300 мкг) анти-резусного (Д) иммуноглобулина. 6. У женщины с резус-негативным типом крови в результате вторах родов родился ребенок с желтушной окраской кожи. На протяжении беременности были выявлены антитела в титре 1:16-1:32. При обследовании крови новорожденного установлено: гемоглобин 120 г/л, непрямой билирубин 345 мкМ/л, почасовое наростание билирубина більше 5 мкМ/л. Какой диагноз? Тактика? - Гемолитическая болезнь новорожденного (гемолитическая анемія с желтухой). - Провести заменное переливание одногруппной крови, фототерапию, инфузионную терапию. 7. Второй период родов осложнился дистрессом плода вследствие обвития пуповиной вокруг шеи. Роды закончились путем наложения акушерських щипців. После рождения ребенок не дышит, мышечный тонус отсутствует. Ваш диагноз? Тактика? - Асфиксия новорожденного тяжелой степени - Проводить реанимацию новорожденного, освободить дыхательные пути, оценить ЧСС и цвіт кожи. Действовать согласно алгоритма реанимации новорожденных 8. Ребенок родился в состоянии тяжелой асфиксии, не дышит. На протяжении минуты проводится вентиляція легких под. позитивным давленим.ЧСС 55 уд/мин. Что делать? - Продолжить вентиляцию под позитивным давлением - Начать закрытый массаж сердца. 9. Вторые срочные роды. Родился живой доношенный ребенок. Через минуту после рождения установлено: ребенок дышит, слабый крик, отмечено незначительную флексию конечностей, туло вище розовое, конечности цианотичны, ЧСС 110 уд/мин, при отсасывании слизи из верхних дыхательных путей возникает гримаса. Дайте оценку по шкале Апгар по каждому показателю и состояние ребенка в целом? - Дыхание – 1 балл - Мышечный тонус – 1 балл - Цвет кожи – 1 балл - Сердцебиение – 2 балла - Рефлексы – 1 балл 41 - Общая оценка – 6 баллов, что соответствует асфиксии легкой степени. 10. При первичном осмотре новорожденного врачем-неонатологом на головке ребенка определяется опухоль с четким контуром вокруг теменной кости. Диагноз? Что делать? - Кефалогематома - Холод на головку, в/в дицинон, наблюдение 11. Во время осмотра новорожденного ребенка на вторте сутки после родов неонатолог от метил крепитацию в области правой ключицы, умепньшение двигательной активности правой ручки. Роды ослонились дистоцией плечиков. Какой діагноз? Тактика? - Перелом правой ключицы - Фиксирующая повязка на плечевой пояс и ручку. 12. Во время осмотра новорожденного виявлено зарощение анального отверстия. Ваш диагноз? Тактика? - Атрезия ануса - Оперативное вмешательство 13. На третьи сутки после рождения выявлены везикулезные мелкие высыпания на коже новорожденного с мутным содержимым по передней стенке живота, на ягодицах. Температура тела субфебрильная. Ваш диагноз? Тактика? - Везикулез новорожденных - Ребенка изолировать, общая антибиотикотерапия, местная обработка рас твором бриллиантового зеленого, гидрокортизоновой мазью. 14. На 4 сутки после рождения веки ребенка отечны, слегка гиперемированы, слипаются, из глазной щели выделяется гной, в которой при микроскопическом исследовании найдены внутриклеточные диплококи. Ваш диагноз? Тактика? - Гонорейный конъюктивит - Ребенка изолировать, промывать глаза физиологическим рас твором, холодне примочки, закладывание эритромициновой или тетрациклиновой мази за веко. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Защитные механизмы, нормализующие эмбриогенез. 2. Определение понятия, факторы риска, патогенез и клиника резус-конфликта. 3. Диагностика и лечение резус-конфликта во время беременности 4. Факторы риска, патогенез, клиника, діагностика и лечение ызоымунного конфликта по системе АВО и другими факторами крови 5. Этиология, патогенез новорожденного и классификация гемолитической болезни плода и 42 6. Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода. 7. Ведение беременности и родов при гемолитической болезни плода. 8. Формы и определение степени тяж ести гемолитической болезни плода. 9. Лечение гемолитической болезни новорожденного 10. Профилактика иммуноконфликтной беременности. 11. Признаки доношенности плода 12. Степени недоношенности плода 13. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение синщдрома дыхательных расстройств. 14. Родовые травмы новорожденных )кефалогематома, переломы ключицы и костей конечностей): факторы риска, діагностика, лечение, профилактика. 15. Степени нарушения мозкового кровообращения. 16. Врожденные пороки развития новорожденных: виды, діагностика, тактика. 17. Причины, виды, нговорожденных. диагностика, профилактика генетических заболеваний 18. Причины, патогенез, определение степени тяж ести асфиксии новорожденного. 19. Шкала Апгар и Сильвермана-Андерсена. 20. Методы интенсивной терапии и реанимации новороденного, рож денного в асфиксии. 21. Профилактика асфиксии новорожденного. 22. Причины, клиника, диагностика и лечение болезней новорожденного (опрелость, гнойничковые заболевания кожи, склерема, омфалит, молочницы, геморагические болезни, конъюктивит). 23. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение сепсиса новорожденного. 24. Профилактика токсико-септических заболеваний новорожденного 25. Мероприятия во время вспышки гнойно-септических заболеваний новорожденных в родильном доме. 26. Уход за новорожденным, перенесшим асфиксию, родовую травму, иммуноконфликт. КОНТРОЛЬНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ 1. Собрать анамнез, определить факторы риска, провести акушерское обследование и оценить состояние плода при иммунологическое несовместимости матери и плода. 2. Составить план обследования и оценить результаты дополнительных методов діагностики при иммуноконфликтной беременности. 43 3. Оценить состояние плода по результатам дополнительных методов обследования, определить форму и степень тяжести гемолитической болезни плода и составить план лечения и дальнейшего ведения беременности у женщин с иммуноконфликтной беременностью. 4. Составить план ведения родов при иммуноконфликтной беременности. 5. Составить план обследования и лечения новорожденного с гемолитической болезнью. 6. Провести иммунопрофилактику во время беременности и после родов. 7. Провести оценку доношенности плода. 8. Определить степень недоношенности плода. 9. Определить степень нарушения мозкового кровотока. 10. Оценить наличие и степень тяж ести дыхательных расстройств по шкале Сильвермана-Андерсена. 11. Уметь диагностировать и оказывать помощь при переломах ключицы и конечностей. 12. Уметь диагностировать и оказывать помощь при кефалогематоме. 13. Определить наличие пороков развития новорожденного. 14. Определить наличие генетической патологи у новорожденного. 15. Дать оценку состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана-Андерсена. 16. Определить степень тяжести асфиксии новорожденного. 17. Определить необходимость и объем оказания неотложной помощи при асфиксии. 18. Знать алгоритм действий врача при асфиксии новорожденного. 19. Уметь проводить подсчет сердцебиения новорожденного, определить наличие дыхания, оценить цвет кожи. 20. Уметь проводить закрытый массаж сердца у новорожденного. 21. Уметь проводить искусственную вентиляцію легких через мешок и маску. 22. Уметь диагностировать и составлять план лечения новорожденных с гнойносептическими заболеваниями. Методическую разработку составила: к.м.н., ассистент Полторак А.В. 44