1 Состояние эпидурального венозного кровотока у больных с поясничными радикулопатиями. Г.И.Шумахер, А.С.Маликов, Л.В.Осинцева, С.Л.Валынкин, П.В.Веселовский, С.А.Федянин. Алтайский государственный медицинский университет. МЗ РФ г. Барнаул, Россия Центр восстановительной медицины и реабилитации «ПИГМАЛИОН» г. Барнаул, Россия РЕЗЮМЕ________________________ В статье ультразвукового представлены обследования результаты 32 клинико- пациентов с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза в стадии обострения. Выявлена зависимость изменений показателей эпидурального венозного кровотока от морфологических изменений в позвоночнике. Проведена сравнительная оценка количественно-качественных характеристик эпидурального венозного кровотока по данным дуплексного исследования у пациентов с поясничными радикулопатиями. Ключевые слова: Ультразвуковая диагностика, эпидуральный кровоток, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, радикулопатия. ВВЕДЕНИЕ К числу заболеваний нервной системы, широко распространенных в популяции, относятся вертеброгенные неврологические синдромы (ВНС). Среди них особенно значимыми являются неврологические проявления остеохондроза позвоночника (НПОП), составляющие 90% всей вертеброгенной патологии [12, 3]. Основными патоморфологическими субстратами приводящими к возникновению неврологических расстройств являются: нарушение целостности фиброзного кольца, раздражение продольных связок фрагментами пульпозного ядра, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов, стеноз позвоночного канала или межпозвонковых отверстий, вторичные артрозы межпозвонковых суставов [1, 8, 11]. Дистрофические изменения возникают во многих дисках и суставах, но декомпенсация наступает на нескольких уровнях, имеющих максимальную статическую или динамическую нагрузку. Чаще всего это шейный и поясничный отделы позвоночника. В результате раздражения рецепторов синувертебрального нерва возникают мышечные, сосудистые, нейродистрофические феномены, как вблизи патологического очага в позвоночнике, так и в отдалении от него [14, 7]. 2 В связи с этим ряд исследователей: В.П. Веселовский (1995); А.А. Лиев (2004), кроме общепринятого деления неврологических синдромов на компрессионные и рефлекторные, выделяли вертебральные и экстравертебральные. При патологии поясничного отдела позвоночника – это люмбоишиалгии и радикулопатии, лечение которых вызывает значительные затруднения [9,13]. Обусловлено это тем, что дискрадикулярный конфликт приводит к нарушению метаболизма в спинномозговых корешках, отеку и венозному застою [5,10]. В последние годы активно развиваются и совершенствуются новые ультразвуковые технологии, позволяющие выявить не только изменения структуры пульпозного ядра и фиброзного кольца, но и оценивать изменения кровотока в эпидуральных венозных сплетениях, исследуемого позвоночно-двигательного сегмента. В современных ультразвуковых аппаратах это достигается благодаря эффекту Доплера, который позволяет оценивать направление и скорость кровотока [4]. Целью исследования явилось определение характеристик эпидурального венозного кровотока качественно-количественных у больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза в стадии обострения. Материал и методы исследования Проведено обследование 32 пациентов в возрасте от 32 до 56 лет с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза (ПОХ) в стадии обострения. Компрессия корешка L5 – определялась у 14, S1 – у 18 пациентов. Диагноз был выставлен на основании вертеброневрологического обследования по методике Я.Ю.Попелянского и подтвержден данными поясничного отдела дополнительных позвоночника, методов компьютерной исследования: (16) и рентгенографии магнитно-резонансной томографии (11) поясничного отдела позвоночника. Для достижения поставленной цели всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника передним и заднебоковым доступами на ультразвуковом сканере Logiq Book (General Electrik, 2004г.) с использованием энергетического допплера. Применялся мультичастотный конвексный датчик (2,0-6,0 МГц) с базовой частотой 4,0 МГц. Передний доступ осуществлялся в положении пациента лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами. При заднебоковом сканировании пациент сидел на кушетке спиной к исследователю, максимально наклонившись вперед. Контролем служили показатели двадцати здоровых лиц в возрасте 30 – 60 лет без клинических проявлений ПОХ. 3 Результаты и их обсуждение. Схематическое изображение венозной эпидуральной системы представлено на рисунках 1 и 2. Рис. 1. Схематическое изображение позвоночной венозной системы (по Rene Louis) 1- общая подвздошная вена; 2- внутренняя подвздошная вена; 3- восходящая поясничная вена; 4- латеральная сакральная вена; 5- медиальный эпидуральный ствол; 6- латеральный эпидуральный ствол; 7- ретрокорпоральная анастомотическая вена; 8- фораминальная вена. 4 Рис. 2. Интра- и экстраспинальные венозные сплетения (по Rene Louis) 1. передняя спинальная вена; 2. задняя спинальная вена; 3. поверхностные вены; 4. спинальная ветвь; 5. переднее внутреннее венозное вертебральное сплетение; 6. заднее внутреннее венозное вертебральное сплетение; 7. заднее наружное венозное сплетение; 8. венозная сеть хрящей позвонков; 9. подхрящевая венозная сеть; 10. радиантные вены тел позвонков; 11. задняя межрёберная вена. При энергетическом допплеровском картировании у здоровых испытуемых регистрировалось равномерное окрашивание вен внутреннего эпидурального сплетения, (рис3). В переднем эпидуральном сплетении хорошо различались медиальный и латеральный венозные стволы. 5 1a 4 3 1b 2 а. b. Рис. 3. Рис. 4. a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения сегмента L4-L5 у здоровых испытуемых: 1. переднее внутреннее эпидуральное сплетение; a) медиальный ствол; b) латеральный ствол; 2. заднее внутреннее эпидуральное сплетение; b.УЗИ сегмента L4-L5 у здоровых испытуемых – В-режим: 3. корешковый канал;ё 4. область дурального мешка; При исследовании в В-режиме у пациентов с корешковыми синдромами преобладали протрузии и грыжи межпозвонковых дисков размерами (3,0 – 6,0 мм), преимущественно заднебоковой (14) и фораминальной (10) проекции, реже парамедианные (8), с признаками деформации и стеноза дурального мешка и корешковых каналов. Выявлялась прямая зависимость состояния венозного кровотока от размеров и направленности грыжевого выпячивания и выраженности эпидурального отека. При медианных локализациях снижение энергетического сигнала в проекции правого и левого медиальных эпидуральных венозных стволов было симметричным, а при массивных циркулярных протрузиях энергетический сигнал отсутствовал в проекции как медиальных, так и латеральных венозных стволов. У этих больных регистрировалось компенсаторное усиление венозного кровотока не только в переднем эпидуральном сплетении на уровне выше- и нижележащего двигательного сегмента, но и в заднем 6 эпидуральном сплетении на уровне пораженного двигательного сегмента с изменением спектра по типу артериализации – венозный спектр синхронизирован с сердечным циклом (рис 4). 1 1 b. a. Рис. 4 a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения сегмента L4-L5 у больного с медианной протрузией: 1. переднее внутреннее эпидуральное сплетение – латеральные стволы; b. УЗИ сегмента L4-L5 у больного с медианной протрузией – В-режим: 1. суженный позвоночный канал; При заднебоковых и фораминальных грыжевых выпячиваниях у больных с корешковыми синдромами ПОХ венозный кровоток на стороне поражения не регистрировался. Отмечалось компенсаторное усиление кровотока в пораженном сегменте на противоположной стороне в выше- и нижележащих сегментах. (рис 5). 3 1 4 5 6 Рис.5. 2 а. b. 7 a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения сегмента L4-L5 у больного с корешковым синдромом: 1. заднебоковая левосторонняя грыжа межпозвонкового диска L4-5; 2. корешковая вена (спинальная ветвь по Rene Louis); 3. переднее эпидуральное сплетение; b. УЗИ сегмента L4-L5 у больного с корешковым синдромом – В-режим: 4. суженный корешковый канал слева; 5. корешковый канал справа; 6. дуральный мешок. Количественная оценка венозного эпидурального кроватока проводилось по методике (.А.Ю. Кинзерского). Результаты исследования представлены в таблице. Таблица 1 Характеристика показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений у больных с поясничными радикулопатиями Показатели Скорость эпидурального венозного кроватока (см/сек) Сегмент L5(n =14) S1(n =18) Р L3-L4 9-10+0,23 13,2+1,3 14,1+1,3 <0,05 L4-L5 10-11+0,31 - 15,7+1,4 <0,05 L5-S1 11-12+0,48 18,2+1,8 - <0,05 Артериализация Артериализация - Артериализация Артериализация - L3-L4 Спектр кровотока Контроль (м + m) (n =20) Больные с корешковыми синдромами (м + m) L4-L5 L5-S1 Монофазный Монофазный Монофазный Р достоверность различия показателей больных с корешковыми синдромами и контрольной группой; 8 Из приведённой таблицы видно, что у больных с корешковыми синдромами ПОХ в стадии обострения выявлены как количественное, так и качественное изменение скоростных показателей венозного кровотока. На уровне пораженного сегмента выявлялось отсутствие кровотока по венам эпидурального сплетения. Наряду с этим, наблюдалось увеличение скорости венозного кровотока в выше- и ниже лежащем сегменте, с изменение его спектра – артериализацией. Это позволило нам предположить, что периоды обострения остеохондроза поясничного отдела позвоночника сопровождаются нарушениями циркуляции в системе вен эпидурального сплетения, причем выраженность этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести клинических и ультразвуковых проявлений. При протрузиях и грыжах, чаще латерализованных и сопровождающихся корешковой симптоматикой, регистрировалась выраженная дисциркуляция в эпидуральном венозном сплетении на различных уровнях, что, вероятно, вызвано критическим стенозом просвета сосудов с развитием коллатерального кровотока. Выводы 1. Дуплексное сканирование, с использованием режима энергетического допплера, позволяет оценивать качественно-количественных характеристики эпидурального венозного кровотока у больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза в стадии обострения. 2. У больных с экстравертебральными синдромами поясничного остеохондроза периоды обострения сопровождаются нарушениями циркуляции в системе вен эпидуральных сплетений, причем выраженность этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести клинических и ультразвуковых проявлений: a. у больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза кровоток на стороне поражения не регистрировался. Отмечалось компенсаторное усиление кровотока в пораженном сегменте на противоположной стороне в выше- и нижележащих сегментах, с изменением спектра – артериализацией. 3. Исследование показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений может использоваться для диагностики больным с поясничными радикулопатиями в период обострения. Литература 1.Алтунбаев Р.А. Традиционные современные рентгенологические методы исследования грыжевых форм ПОХ. // Вертеброневрология, 1993, №12, с. 76-83. 9 2. Веселовский В.П., Ладагин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов. // Неврологический вестник, 1995, Т. XXVII: вып. 34, с. 45-58. 3. Исаев Н.В., Дроздова Л.Н. остеохондроз позвоночника с позиции клинико – конституционального подхода.// Вертеброневрология, 2003, №3, с. 26-28. 4. Кинзерский А.Ю. Допплерография эпидуральных венозных сплетений при дифференциации причин компрессии корешков спинного мозга при межпозвонковом остеохондрозе. // Визуализация в клинике, 1999, с. 14-15. 5. Лиев А.А. Варианты и формы вертеброгенных миофасциальных люмбоишиалгических синдромов. // Автореферат дисс… д-ра мед. наук, Казань, 1995, с. 36. 6. Лиев А.А., Зинякова Н.Т., Зинякова Д.Н. Сравнительная характеристика результатов клинических обследований больных пролеченных консервативно и оперативно по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника. // Рефлексотерапия, 2004, №3-4, с. 50-55. 7. Никонов С.В. Дискогенные болезни: морфологическое и патофизиологическое обоснование диагноза. // Мануальная терапия, 2003, №3, с. 8-14. 8. Попелянский Я.Ю. О вертеброневрологическом и биологическом аспекте остеохондроза. // Неврологический вестник, 1999, Т XXXI: вып. 1-4, с. 5-9. 9. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. // Москва, 2003, с. 112-115. 10. Ситель А.Б., Паршин С.В., Бенеков В.В. Механизмы формирования шейных рефлекторных болевых синдромов при дистрофических поражениях межпозвонковых дисков ( клинико-инструментальное исследование). // Мануальная терапия, 2005, №1, с. 46-52. 11. Собецкий В.В Влияние рефлексотерапии на шейногрудные и поясничные болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника. // Вопросы курортологии, 2003, №4, с. 25-27. 12. Фомичев Н.Г. и др. Вертеброневрологические заболевания с временной утратой трудоспособности у работников крупных промышленных предприятий.// Травматология и ортопедия. 1994, №3, с. 149-152. 13. Хабиров Ф.А. Кликическая нозология позвоночника. // Казань, 2001, с. 472. 14. Шмидт Г.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика. Новосибирск: ВО “Наука” Сиб. Издат. форма, 1992, с. 240.