ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖКТ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖКТ
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Воронина Л.П., доцент кафедры геронтологии и гериатрии БелМАПО
Органы пищеварительной системы тесно связаны между собой. Это
обусловливает широкое распространение функциональных нарушений.
Сложность диагностики функциональной патологии ЖКТ заключается,
прежде всего в том, что доказательно изучить все заболевания, которые
могут давать сходную клиническую симптоматику, невозможно из-за
огромного объема исследований и их высокой стоимости. Поэтому врачу
обычно приходится основываться в диагностике на клинической
симптоматике. Трудность лечения функциональной патологии создается
высоким позитивным ответом на плацебо и ненамного большим эффектом на
лечение.
Согласно Римскому-III
Консенсусу функциональные желудочнокишечные расстройства (ФЖКР) диагностируются, если нет доказательств,
что симптомы пациента могут
быть объяснены какими-либо
воспалительными заболеваниями, анатомическими особенностями, а также
метаболическими или опухолевыми процессами. Симптомы ФЖКР должны
продолжаться не менее шести месяцев до установления диагноза и активно
проявляться не менее трех месяцев. Симптомы могут наслаиваться,
перекрываться и не включают в себя психосоциальные категории.
Среди функциональных нарушений ЖКТ в практике терапевта чаще
встречаются растройства билиарного тракта и расстройства кишечника,
особенно синдром раздраженной кишки. Для них характерны спонтанность
клинических проявлений, длительность течения и высокая обращаемость
больных за медицинской помощью.
Желчный пузырь со сфинктерным аппаратом представляют отдельную
анатомо-функциональную структуру. Процесс желчеобразования идет
непрерывно, а потребление желчи происходит лишь в период приема пищи.
Отсюда становится очевидным важность скоординированных действий
желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного
аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное поступление
желчи в кишечник.
В норме желчный пузырь натощак содержит 50-80 мл желчи, но при
нарушении оттока желчи, его объем может значительно увеличиваться.
Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в
двенадцатиперстную кишку, препятствует забросу кишечного содержимого в
общий желчный и панкреатический протоки. С помощью этого сфинктера в
билиарной системе поддерживается давление, необходимое для заполнения
желчного пузыря. Основное поступление желчи в кишечник происходит
лишь в процессе пищеварения, степень сокращения желчного пузыря
определяется характером и объемом поступающей в двенадцатиперстную
кишку пищи. При этом расслабление желчного пузыря сопровождается
закрытием сфинктера Одди. Он является наиболее мощным в билиарном
тракте.
В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают
участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной
системы,
а
также
эндокринная
система,
осуществляющие
синхронизированную последовательность сокращения и расслабления
желчевыводящих структур.
Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.
Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди,
встречаются относительно редко и составляют в среднем до 15% случаев.
Как правило, это молодые пациенты, женского пола, астенической
конституции.
В большинстве случаев функциональные нарушения носят вторичный
характер. Они могут быть следствием различных аномалий развития или
приобретенной органической патологии билиарной системы, либо
обусловлены заболеваниями других органов пищеварения, чаще —
поджелудочной железы, желудка или кишечника.
После холецистэктомии в 70-80% случаев наблюдаются различные
моторные нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта.
Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерно
функциональное расстройство сфинктера Одди в виде повышения его
тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным
признаком которой является расширение холедоха.
Клиническая симптоматика функциональных расстройств складывается
из местных и общих симптомов. Первичные дисфункции билиарного тракта
могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции
обычно имеют клинику основного заболевания и часто проявляется в виде
различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило,
связаны с приемом пищи, появляются на высоте пищеварения, но могут
появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением
заполнения желчного пузыря.
Следует отметить, что функциональные нарушения билиарного тракта
часто протекают на фоне измененного неврологического или психического
статуса. У таких пациентов часто выявляют так называемые
соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Высокий уровень
личностной тревожности встречается при гиперкинетических типах
моторики желчного пузыря и менее выраженный — при гипокинетических.
При гиперкинетической форме в правом подреберье появляются
коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, реже — в
область эпигастрия, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят
кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в
диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой
ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей
установить не удается. По интенсивности боли — менее выраженные и менее
продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной
холелитиазом.
При гипокинетической форме отмечаются тупые ноющие боли в правом
подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне
туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую
лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете.
Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, вздутия живота, запоров. При пальпации отмечается
умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.
При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в
левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне
туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите.
Наиболее часто используемые диагностические тесты:
—
функциональные пробы печени — определение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ), АсАТ, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), ЩФ,
панкреатические ферменты в крови и моче;
— ультрасонография органов брюшной полости;
— ЭГДС с прицельным осмотром фатерова сосочка.
Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного
тракта — восстановление оттока желчи и панкреатического сока в
двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев больные могут лечиться
амбулаторно.
При наличии невротических расстройств показано применение
седативных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон. Из
вегетотропных препаратов чаще используют пирроксан, белласпон,
беллатаминал. Эффективна также иглорефлексотерапия, лазеротерапия,
водолечение, сеансы гипноза.
Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных так как
способствует более быстрой реабилитации пациентов. Рекомендуют 5—6разовое питание, стол № 5. В блюда целесообразно добавлять зелень
петрушки, укропа, фруктовые и ягодные соусы, растительные жиры
(оливковое, кукурузное, соевое). Показано введение в рацион, при
отсутствии пищевой аллергии, яблок, моркови, арбуза, дыни, помидор.
Рекомендовано также использовать пищевые пшеничные отруби по 1 ст.
ложке три раза в день в кефире, йогурте. Из рациона исключают алкогольные
напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда.
При гиперкинетическом типе исключают или ограничивают
употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.
При гипокинетическом типе больным показаны некрепкие мясные бульоны,
уха, сливки, сметана, яйца всмятку.
При нарущениях, обусловленной повышением тонуса сфинктеров
билиарной системы, применяют спазмолитические средства: как
неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные
Ма-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако, при приеме данной группы
препаратов могут наблюдаться ряд побочных эффектов: сухость во рту,
задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры,
сонливость. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин (но-шпа),
бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), пинаверия бромид
(децитель). В клинической практике используется селективный спазмолитик
гемикромон (одестон), однако следует помнить, что при более длительном
применении этого препарата возможно развитие диареи.
При сочетании функциональных расстройств билиарного тракта с
патологией печени показаны растительные гепатопротекторы (гепабене,
катерген, лив-52, хофитол).
При гипомоторной вариантах для повышения сократительной функции
применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3
раза в день за 30 мин до еды или метоклопрамид 5-10 мг/сут.
При всех вариантах функциональной патологии билиарного тракта
показано применение мебеверина (дюспаталина) по 200 мг 2 раза в сутки на
протяжении 4 недель. Эффективность этой терапии достигает практически
100%, за счет высокой селективности в отношении сфинктера Одди. При
этом дюспаталин обладает нормализующим влиянием на мускулатуру
кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику,
спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию. Отмечается,
что после терапии дюспаталином практически у всех пациентов наблюдается
снижение времени латентного опорожнения желчного пузыря и индекса
секреторного давления печени.
Под «синдромом разраженной кишки» (СРК) определяют группу
функциональных нарушений кишечника, при которых абдоминальный
дискомфорт или боли ассоциируются с дефекацией или изменением
привычной функции кишечника и нарушениями стула. В популяции
западных стран СРК отмечается во всех возрастных группах, варьируя по
разным данным от 5 до 48%, преимущественно среди лиц женского пола.
Средний возраст пациентов составляет 24 – 41 год. Среди лиц пожилого и
старческого возрастов распространенность составляет не более 8%. Требуют
внимания «симптомы тревоги» - лихорадка, кровь в стуле, ночные позывы на
дефекацию, особенно у пациентов с отягощенной наследственностью в
отношении колоректального рака.
Этиопатогенез функциональных расстройств кишечника представлен
следующими факторами:
- генетическая предрасположенность;
- висцеральная гиперчувствительность (снижение порога восприятия
боли);
- непереносимость определенных продуктов за счет сниженной
толерантности к пищевым веществам;
- постинфекционный синдром;
- нарушение моторики и дисбаланс гастроинтестинальных гормонов.
Клиника СРК представлена нарушениями частоты стула (или
увеличение более трех раз в день и\или менее трех раз в неделю);
нарушением формы стула (фрагментированный «овечий», твердый,
водянистый, кашицеобразный); нарушением пассажа стула (натуживание,
императивные позывы, чувство неполного опорожнения); выделение слизи;
вздутие или распирание живота с избыточным отхождением газов. Помимо
этого характерно наличие постоянных или временных болей в животе
различной интенсивности в средней и нижней части живота, точно не
локализованной, но обязательно связанной с ритмом и режимом
опорожнения кишечника. После акта дефекации отмечается их ослабление,
иногда, наоборот, после стула боли усиливаются. Боли так же усиливаются
при стрессах, а у женщин во время менструального периода.
При объективном исследовании определяется болезненность при
пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированная плотная
сигмовидная кишка, вздутая, урчащая слепая кишка.
Постановка диагноза функциональной патологии с целью исключения
органических
заболеваний
требует
необходимости
проведения
лабораторного и инструментального исследования согласно клиническим
протоколам, который включает: общий анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови, анализ кала на микрофлору и паразиты, ультрасонографию
органов брюшной полости, сигмоскопию с биопсией, ирригоскопию.
Лицам, впервые обратившимся к врачу, еще до проведения
специальных диагностических исследований, необходимо внушить
оптимизм, дать рекомендации по диетическому питанию, обосновать
нецелесообразность применения фармакологических препаратов до
окончания назначенных диагностических исследований. При последующих
визитах и получении результатов исследований показать функциональную
природу СРК, имеющего место у данного пациента. Обратить внимание, что
синдромы могут сохранятся на протяжении многих месяцев и даже лет без
прогрессирования, но под влиянием лечения могут быть ослаблены, что
болезнь не переходит в рак и что она связана с гиперчувствительностью
кишки на обычный пассаж содержимого.
Больным с СРК показана диета с высоким содержанием пищевых
волокон, особенно при преобладании запоров. Пищевые волокна даются с
постепенным увеличением их количества. Исключаются непереносимые
продукты продуктов (особенно молоко, яблоки, сырые и консервированные
овощи, шоколад, продукты, обогащенные приправами). Расширить диету
можно только на фоне стойкой ремиссии заболевания. Следует помнить, что
кофе, чай и алкоголь могут усилить диарею или спровоцировать ее. Однако
только одна диета в терапии СРК может оказаться малоэффективной, если не
использовать дифференцировано медикаментозное лечение.
Положительный эффект оказывают средства, нормализующие процессы
пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации
показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4
раза, фурозолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида (эрсефурила) по 0,2 г 4
раза, интетрикса по 1 капсуле 4 раза в течение 1—2 нед. После
антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков
(бифиформ, бифидобактерин и др.) и пребиотиков (дюфалак, хилак-форте,
энтерол).
У части пациентов отмечается секреторная недостаточность
поджелудочной железы и тогда необходима заместительная терапия,
предпочтительнее
полиферментными
минимикросферами,
воспроизводящими визиологический процесс пищеварения (креон 10000 по 1
капсуле 5 раз в день.)
Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки
показаны селективные и неселективные спазмолитики: гастроцепин,
метацин. При снижении тонуса кишки рекомендуются прокинетики:
метоклопрамид и домперидон в терапевтических дозах. Очень эффективен
универсальный регулятор кишечной моторики – агонист опиоидных
рецепторов - дебридат (внутрь по 1 таб. 3 раза в день).
При диарее, связанных с ускоренной пропульсией и снижением тонуса
кишки, симптоматический эффект дают препараты, тормозящие
пропульсивную функцию и усиливающие тонус циркулярных мышечных
волокон: кодеина фосфат по 0,015 г или имодиум (лоперамид) по 0,002 г после каждого диарейного стула, но не более 3 раз в сутки. Частый жидкий стул
устраняется также назначением белой глины, висмута, дерматола и карбоната
кальция по 0,5 г каждого ингредиента (по 1 порошку 3 раза в день за 15-30
минут до еды).
С целью нормализации нервно-психической деятельности при СРК
используются ноотропы, витамины, антидепрессанты. Среди седативных
препаратов отдается предпочтение
ингибиторам обратного захвата
серотонина (рексетин, феварин, золофт).
При запорах рекомендуется начинать лечение с назначения пшеничных
отрубей (от 1 до 3-4 столовых ложек в день). При отсутствии эффекта от
соответствующей диеты, рекомендуется назначить осмотические слабительные, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза
(дюфалак) по 15-45 мл в сутки и макроголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день.
По-прежнему «золотым стандартом» для борьбы с болевым синдромом
при СРК остаются миотропные спазмолитики, селективно релаксирующие
гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Мебеверин (дюспаталин) оказывает
выраженный спазмолитический эффект, не вызывающий блокады
мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов,
возникающих
при
применении
антихолинергических
препаратов.
Назначается по 1 капсуле 2 раза в день до еды. Эффективен при всех
клинических вариантах СРК – устраняет запор, диарею, метеоризм. В
клинике также используются и такие миотропные спазмолитики как
пинавериум бромид (дицетель) по 1 таблетке 3-4 раза в день, отилония
бромид (спазмомен) по 2 таблетки 2-3 раза в день перед едой, альверинцитрат в сочетании с симетиконом (метеоспазмил).
Эффективно
дополняют
медикаментозную
терапию
физиотерапевтические процедуры, которые назначают в период стихания
обострения.
При наличии сопутствующей патологии терапия назначается с учетом
симптомных проявлений других диагностируемых заболеваний.
Литература
1. Внутренние болезни / Под ред. Т.Р.Харрисона. (книга 5) – М.: Практика, 2005.
2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В.Калинина,
А.И.Хазанова. – М.: Миклош, 2006. – 602.
3. Григорьев П.Я. Рекомендации по лечению и диспансеризации больных с
основными заболеваниями органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко.
– М. 2001. – 24 с.
4. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для
врачей. – М.: Анахарсис, 2006. – 448 с..
5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.:
Геотар-Мед, 2001. – 264 с.
6. Подымова С.Д. Болезни печени / 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. –
704 с.
7. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. /
Пособие. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. – Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. –
160 с.