Медикаментозный аборт выполнен, а беременность продолжается. Что делать? Пост-релиз

Медикаментозный аборт выполнен, а беременность
продолжается. Что делать?
Пост-релиз
Вебнар проведен профессором Дикке Г.Б. и компанией Открытее медицинские
коммуникации 10.12.2015 г.
Уважаемые коллеги!
Предлагаем вашему вниманию пост-релиз вебинара на тему «Медикаментозный аборт выполнен, а
беременность продолжается. Что делать?»
Вебинар вызвал большой интерес у слушателей – было более 800 подключений из лечебных
учреждений и индивидуально из всех территорий России, а также из ближнего зарубежья
(Казахстан, Белоруссия, Узбекистан). После окончания лекции профессору Г.Б. Дикке было задано
более 40 вопросов.
В начале вебинара проф. Г.Б. Дикке сообщила, что 15.10.2015 МЗ РФ были утверждены Клинические
рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности» (№15-4\10\2-6120)
http://www.ru486.ru/docs/fed_prot.pdf, в котором расширены показания к применению медикаментозного
аборта по желанию пациентки сроком до 9 недель (до 63 дней от первого дня последней менструации) и по
медицинским показаниям к прерыванию беременности (включая замершую беременность до 63 дней
аменореи). В протоколе указано: «Настоящий клинический протокол следует считать нормативным
документом, разрешающим применение методики медикаментозного аборта в указанных сроках (до 63 дней
аменореи) вне инструкции без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии на ее
проведение» (стр. 13).
Важным дополнением протокола является информация о возможности применения двух доз – 200 мг и
600 мг – мифепристона в комбинации с мизопростолом в схемах прерывания беременности, и что
эффективность этих схем одинакова.
Частота продолжающейся беременности по различным источникам составляет от 0,07% до 1,1%. В
последнем крупном исследовании (2013 г.) из 233 805 наблюдавшихся женщин беременность продолжала
развиваться у 0,5% из них. Причины: полиморфизм гена рецептора прогестерона или повреждающие
рецепторный аппарат заболевания матки (предположительно).
Отсутствие кровяных выделений (или, если они слишком скудные) в течение 24 часов после приема
мизопростола – первый признак возможной «неудачи». В этом случае необходимо принять еще одну дозу
мизопростола – 400 мкг под язык.
Диагностика продолжающейся беременности при соблюдении сроков контрольного осмотра, как
правило, не вызывает затруднений. Контроль эффективности проводится по 2 критериям из 3: клиническое
обследование (обязательно!); УЗИ, подтверждающее отсутствие плодного яйца в полости матки (рутинно);
определение бета-ХГЧ (в сомнительных случаях после УЗИ). Беременность прервана, если содержание бетаХГЧ ниже 1000 мЕД\л через 2 недели после приема мифепристона.
В одном из исследований при продолжающейся беременности были прослежены исходы: 94,6%
женщин прервали незавершенный МА хирургически, а 5,4% – решили сохранить беременность. Часть из них
в последующем прервалась самостоятельно. С продолжающейся беременностью осталось 104 женщины (50%
принимали только мифепристон, 50% – мифепристон + мизопростол). В 9,6% случаев произошли выкидыши,
в 90,4% – родились живые дети, среди которых частота пороков развития составила 4,2%. Это лишь немного
превысило общепопуляционный уровень (2-4%), что дает надежду на рождение здорового ребенка в случае
продолжающейся беременности после МА. Однако пока нет четких данных и рекомендаций относительно
тактики, поэтому при настойчивом желании женщины сохранить беременность, нужно оформить
информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства (вакуумной аспирации), которое
необходимо предложить женщине выполнить. В информированном отказе необходимо указать предлагаемые
методы оказания медицинской помощи (хирургическое завершение беременности), последствия отказа и риск
развития осложнений для матери и плода.
При изменении решения женщины в пользу сохранения беременности после приема только
мифепристона возможно использование прогестерона для ее сохранения. Было проанализировано 14
исследований. В серии из 6 пациенток, у 4-х женщин, получавших прогестерон в различных формах и дозах,
удалось пролонгировать беременность до срока родов у 67%. Доля беременностей, продолжавшихся 1-2
недели после приема мифепристона, без введения прогестерона варьировала от 8% до 46%. Вывод: Нет
достаточных данных об эффективности прогестерона перед выжидательной тактикой, но им можно
воспользоваться, если женщина меняет свое решение.
Если продолжающаяся беременность была обнаружена при сроке более 12 недель (гиподиагностика
при контрольном визите, неявка на контрольный осмотр и позднее обращение женщины), ее желание уже не
может стать основанием для прерывания, как и однократный прием мифепристона или мизопростола.
Беременность может быть прервана только по медицинским показаниям по решению пренатального
консилиума при наличии пороков развития плода или аномалиях по данным пренатального скрининга в
любом сроке.
Нередко имеет место гипердиагностика неполного аборта. Причины:

Выполнение контрольного УЗИ ранее 10-14 суток после приема мифепристона.

УЗ-мониторирование.

Выполнение допплерографии.

Визуализация детрита без оценки клинических симптомов.
Сроки экспульсии плодного яйца при МА: в течение 24 часов после приема мизопростола – у 6070,5%, к 14 дню – у 99,4%. У 2-3% пациенток экспульсия плодного яйца может произойти после приема
только мифепристона. Но мизопростол при этом все равно нужно принять, поскольку об экспульсии мы
узнаем только со слов женщины, а она может ошибиться + в полости матки остается детрит. Проверив при
помощи УЗИ наличие плодного яйца так рано, присутствует высокий риск гипердиагностики неполного
аборта.
Также стоит больше внимания уделить женщинам с нарушением рецепторного аппарата матки
(миома, эндометриоз, перенесенные ранее эндометриты). У них может наблюдаться более поздняя экспульсия
плодного яйца (через несколько суток).
Клиническая тактика при задержке отслоившегося плодного яйца в полости матки состоит в приеме
повторной дозы мизопростола 400 мкг под язык. Повторный контроль выполняется через 7 дней (при условии
отсутствия выраженного кровотечения или признаков инфекции). При желании женщины быстрее завершить
процедуру – вакуумная аспирация.
Диагноз «плацентарный полип» часто выставляется ошибочно при задержке продуктов зачатия,
особенно у нерожавших женщин – внутренний зев у них сокращается очень быстро после экспульсии
плодного яйца, и детрит обнаруживается дольше по времени, визуализируются мелкие фрагменты хориона,
которые и могут быть приняты за полип. Следует помнить, что диагноз «плацентарный полип» может быть
поставлен не ранее 30 суток после аборта или родов. Допплерография и гистероскопия не показаны (нет в
протоколах!). Тактика – консервативная (дополнительная доза мизопростола 400 мкг под язык) при условии
отсутствия кровотечения и признаков инфекции.
Клиническая тактика при задержке других продуктов зачатия в полости матки была изучена по
данным ретроспективного анализа (2000 женщин) у пациенток с толщиной эндометрия по М-эхо до 35 мм.
Были выбраны 2 подхода: вакуумная аспирация (160 женщин) и дополнительная доза мизопростола (400 мкг).
Эндометрий оценивался спустя 2 недели – разница в его толщине между 2 группами составила всего 1,9 мм и
была статистически незначимой.
Выводы: (1) Прогностическая ценность толщины М-эхо для хирургической ревизии полости матки
положительная – 25,0%, отрицательная – 97,0%. (2) Толщина эндометрия не является полезным критерием в
выборе хирургической тактики. Решение должно быть основано на клинической картине.
При наличии большого количества детрита в полости матки целесообразно назначение гестагенов
вследствие особенностей действия мифепристона на эндометрий: развитие дегенеративных изменений
железистых клеток; активация эндометриальной стромы (пролиферация, васкуляризация, отек); увеличение
числа рецепторов эстрогенов, что связано с блокадой ингибирующего действия прогестерона на их
образование; также при наличии детрита в полости матки повышается риск инфицирования и снижается
секреторная активность эндометрия во вторую фазу.
Поэтому следует усилить лютеиновую фазу цикла гестагенами: дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки
или норэтистестерон 5 мг в сутки с 16 по 25 дни индуцированного МЦ. При их отмене происходит
полноценная отслойка эндометрия («гормональный кюретаж), и одновременно удаляются остатки продуктов
зачатия.
Показания для назначения гестагенов:

Констатация изменений срединных маточных структур (размеры полости матки) на
контрольных ультрасонограммах (толщина М-эхо более 15 мм, наличие гипо- и гиперэхогенного
содержимого).

Наличие факторов риска нарушения репродуктивной функции (указание на
специфические генитальные инфекции, нарушение менструального цикла, привычное невынашивание,
недостаточность лютеиновой фазы цикла, перенесенные ранее операции на придатках, инфекции
мочевыводящих путей, иммунодефицитные состояния).
После аборта гормональный статус женщины не изменяется, и овуляция происходит также как обычно
(по некоторым данным даже чаще, чем после отмены КОК – ребаунд-эффект), поэтому беременность может
наступить и женщине должна быть предоставлена информация об эффективных методах контрацепции.
Консультирование по контрацепции является обязательным и должно быть начато еще до начала
аборта. Начинать использовать выбранный метод необходимо сразу после аборта. Предпочтение отдается
пролонгированным обратимым методам при неосложненном аборте. Однако женщина должна сама выбрать
тот метод, который для нее наиболее приемлем, что повышает количество пользователей надежной
контрацепцией и увеличивает комплаентность.
Восстановление менструального цикла после МА у 87% женщин происходит в течение 35 дней, у 13%
– в течение 65 дней.
Причины отсутствия менструации:

Продолжающаяся беременность.

Новая беременность.

Норма.

Ранее имевшее место субклиническое нарушение овариально-менструального цикла.
Последовательность действий при задержке менструации:

Исключить беременность.

Ожидание очередной менструации во втором цикле.

Обследование на предмет выявления причин нарушений менструального цикла в
третьем цикле.
Ответы на вопросы (сгруппированы по тематике, близкие по смыслу вопросы объединены):
Несмотря на положительный мировой опыт и клинические рекомендации зарубежных
профессиональных сообществ, они не могут быть юридическим основанием законности применения
200 мг мифепристона конкретно в нашей стране. Имеются ли нормативные документы, например,
приказ Минздрава РФ или официальная регистрация инструкции.
Да,
имеются.
В
приказе
МЗ
РФ
№572н,
утвержденном
в
2011
году
(http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_144927/), четко прописано, что при медикаментозном
методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории
Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.
Препарат, который рекомендуется для применения в дозе 200 мг, зарегистрирован в конце 2011 года
(Регистрационный номер: ЛП-000914 от 18.10.11). Об этом имеется информация на сайте Росздравнадзора
http://www.grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
Когда на сайтах РЛС и Видаль появится такая же инструкция, как и на сайте Росздравнадзора о
применении 200 мг Мефипристона?
На сайте РЛС нет информации ни об одном из брендов мифепристона (кроме препарата, содержащего
50 мг для лечения миомы матки). Очевидно, сайт медленно реагируют на новую поступающую информацию.
На сайте Видаль www.vidal.ru эта информация уже есть.
МЗ РФ с письмом от 5 июня направило в регионы клинические рекомендации о
медикаментозном прерывании беременности в первом триместре. Протоколом разрешается
применение препаратов в дозе 200 мг, а также определены новые сроки: до 63 дней и завершить
замершую беременность. Прошу уточнить: действует ли этот протокол? Поскольку некоторые
докладчики, в том числе на данном сайте указывают о недопустимости приведенных схем и сроков
проведения МА. При этом ссылаясь на другой протокол, опубликованный в журнале «Акушерские
болезни» в 2014 году, а также на аннотации к применению Мифепристона и Мизопростола.
Нас с вами вводят в заблуждение по поводу и письма, и протокола. Протокол, о котором говорится,
был опубликован в 2014 году (журнал «Акушерства и женских болезней», 2014; том LXIII, выпуск 6
http://www.pharmabort.ru/doc/clinic_protocol.pdf). В протоколе, опубликованном позднее (в журнале
«Акушерство и гинекология, 2015, №8, спецвыпуск)» приведены обе схемы с применением как одной, так и
трех таблеток Мифепристона.
Касательно письма МЗ РФ и приложения к нему (клинические рекомендации (протокол лечения)
«Медикаментозное прерывание беременности») от 05.06.15 г., то его разослали в некоторые регионы, но
потом отозвали для доработки (но и в нем приведены тоже обе схемы). На данный момент имеется новая
редакция протокола от 15 октября 2015 года, о котором я сказала в начале лекции, и который вам рассылали.
Он является последней редакцией, которой следует пользоваться. В нем указано две схемы применения
препарата: как с использованием 200 мг, так и с применением 600 мг в соответствии с инструкциями к
препаратам. То есть, если в инструкции указаны три таблетки, то делить их на трех пациенток нельзя. Все три
таблетки должна выпить одна пациентка, как написано в инструкции.
Наше полное и законное право теперь выполнять МА до 9 недель беременности на основании
указанного письма МЗ, при этом врач принимает решение единолично. Тогда как, если срок больше, то
решение принимается коллегиально врачебной комиссией на основании Приказа МЗ РФ №502н от 05.05.2012
(http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_131200/).
В аннотациях к препаратам Мифепристон и Мизопростол существует некий парадокс. В инструкции к
Мифепристону указывается, что он может применяться в дозе 200 мг. Тогда как в инструкции к Мизопростолу
рекомендуется его применение в дозе 400 мкг после приема 600 мг Мифепристона. На самом деле парадокса
нет. Опираясь на положение юриспруденции, отдается приоритет норме, принятой позднее: «если друг другу
противоречат предписания двух нормативных документов одного уровня, то на практике следует применять
предписания документа, изданного позднее». Инструкция к препарату Мефипристон выпущена позже, чем
инструкция к препарату Мизопростол (когда в нашей стране еще не был зарегистрирован препарат, в
инструкции к которому указана доза для приема 200 мг).
Кроме того, в разрешении данной правовой коллизии применим принцип «приоритет нормы,
обладающей более высокой юридической силой», т.е. следует использовать указания Клинического
протокола МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, утвержденного МЗ РФ, где указано
«Мифепристон в дозе 200 мг обладает сопоставимой эффективностью с дозой 600 мг (уровень
доказательности IA)».
Нам показывали документ, где указывается, что эффективность 200 мг мифепристона
составляет всего 77%. Откуда тогда эта цифра?
На заявление ООО «Изварино Фарма» Федеральная монопольная служба дала ответ за № ЦА/26992/13
от 11.07.2013 г., о том, что при регистрации препарата мифепристон производителя «Бейджинг Зижу
Фармасьютикал Ко. Лтд» представлены результаты многоцентрового клинического исследования III фазы,
проведенного в 30 клинических центрах с участием 4 493 беременных женщин с указанием эффективности
200 мг мифепристона в сочетании с мизопростолом в 77,4% случаев.
К сожалению, краткость документа не позволила привести более подробные и окончательные данные
этого исследования. Представляем их ниже.
В III фазе клинических испытаний приняло участие 4 493 женщин со сроками беременности до 49
дней аменореи. Применяли мифепристон 3-х производителей (Китай) в 2-х режимах (200 мг мифепристона
однократно или 150 мг разделенных на 3 дозы) с последующим приемом простагландина.
Результаты:

В течение первых 6-ти часов аборт произошел у 77,4% женщин.

При окончательной оценке во время контрольного визита эффективность составила
от 89,6 до 97,3% (результаты в разных клинических центрах отличались, но незначительно, что
является обычным).
Разница в эффективности двух режимов (200 мг и 150 мг) была незначительной с небольшим
преимуществом в пользу дозы 150 мг по сравнению с 200 мг.
В обсуждении к отчету отмечается, что во Франции, при проведении испытаний с оригинальным
мифепристоном коэффициент полного аборта составил 90,0%-95,3%, что очень близко к результату,
полученному в данном исследовании.
Кроме того, ответ ФАС содержит информацию (которую по известным причинам до врачей не
доводится производителем мифепристона 600 мг!) о том, что лекарственный препарат «Мифегин» в стране
производителя и других странах рекомендован для применения как в дозе 600 мг однократно, так и в дозе 200
мг однократно. При этом в Финляндии, Швеции, Дании, Норвегии, Исландии препараты, содержащие
мифепристон, разрешены к применению только в дозе 200 мг однократно.
Решение Минздрава России также основано на заключении ЕМА от 11.09.2012 № ЕМА/410788/2012
Rev. 1 ЕМЕА/Н/А-29/1331 о возможности применения препаратов, содержащих мифепристон, для прерывания
беременности в дозе 200 мг однократно, в связи с незначительным различием в частоте достижения
прерывания беременности.
Подробная оценка эффективности мифепристона во Франции, Китае и других странах при
использовании его в моноварианте, в разных дозах, в сочетании с разными простагландинами и в различные
сроки беременности приведены в обзоре C. Fiala, K. Gemzell-Danielsson. Review of medical abortion using
mifepristone
in
combination
with
a
prostaglandin
analogue.
Contraception.
2006;74:66–86.
http://www.fqpn.qc.ca/main/wp-content/uploads/2014/09/Mifepristone_Misoprostol_review-1.pdf (на англ. яз).
Ведь проводились исследования, показавшие более низкую эффективность мифепристона в дозе
200 мг по сравнению с 600 мг?
Это не так, и проводились десятки других исследований, доказавшие абсолютно одинаковую
эффективность как 200, так 600 мг. Они более поздние и крупные, чем упоминаемое производителем
исследование (имеется ввиду, видимо, исследование, описанное M Levre с соавторами и опубликованное в
2009 году). Однако в этой работе указано, что для мета-анализа было отобрано 4 работы, причем 2 из них
1993 и две другие – 2000 и 2001 годов, в двух из которых применялся простагландин гемепрост, который в
настоящее время не применяется из-за меньшей эффективности, чем мизопростол. Но, даже в этих работах
эффективность была одинаковой – 93,8% и 92,4% для 200 мг мифепристона против 94,3% и 91,7% – для дозы
600 мг соответственно. В работах, где применялся мизопростол, эффективность составила 93,6% и 89,3% –
для 200 мг против 93,6% и 88,1% – для 600 мг. Методологический подход к оценке числа «успехов» и
«неудач» в этой работе был подвергнут критике. Анализ этих же, а также других более поздних работ, был
представлен R Kulier с соавторами в 2011 году в базе Кокрейновского сообщества (Medical methods for first
trimester abortion. Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Cochrane Database
Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD002855. doi: 10.1002/14651858.CD002855.pub4. Review), где было показано, что
мифепристон в дозе 200 мг по сравнению с 600 мг в комбинации с мизопростолом имеет одинаковую
эффективность в достижении полного аборта (1,07; 95% ДИ: 0,87–1,32). Более ранние обзоры имеются также
в базе Кокрейна (2007 г.) http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD002855.pdf и обзоре ВОЗ (2006 г.)
http://archives.who.int/eml/expcom/expcom14/mifepristone/mifepristone_misoprostol_shortReview_ECM_v1.pdf –
самых авторитетных организациях, которые используют только доказательные подходы.
Кроме того, в 2013 году в журнале Contraception был опубликован самый объемный по количеству
проанализированных работ систематический обзор EG Raymond, C Shannon, MA Weaver, B Winikoff. Firsttrimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review (Contraception. 2013;
87(1): 26-37; размещен на сайте FIGO https://www.glowm.com/lit_review/id/835). В обзор включено 87
испытаний, которые в совокупности включали 120 групп и 47 283 женщин со сроком гестации до 9 недель (63
дня аменореи), которые получали 200 мг мифепристона и мизопростол. Продолжающаяся беременность была
выявлена в 1,1% случаев.
Исследования, проведенные в нашей стране, показали эффективность дозы 600 мг на уровне 98,1% (3
предрегистрационных исследования, 824 наблюдений) и дозы 200 мг – эффективность 99,9% (2
пострегистрационных исследования, 3 846 наблюдений) (Т.Е. Белокриницкая, Н.И. Фролова, И.А.
Белокриницкая,
В.В.
Сухинина
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ОЦЕНКА
КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА С 200 И 600 МГ МИФЕПРИСТОНА: ПРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ. Акушерство и гинекология. - 2014. - №3. - С. 81-86. и
Плотко Е.Э.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СХЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА. Акушерство и гинекология. - 2013. №3. - С. 107-111. http://www.ru486.ru/publication.htm).
В настоящее время за рубежом сравнительные исследования доз мифепристона прекращены ввиду
несомненности полученных доказательств эффективности 200 мг.
Только в нашей стране продолжает использоваться схема в 600 мг, тогда во всем мире от нее уже
отказались. Такую ситуацию можно объяснить только маркетинговыми интересами, в которых клиницисты не
должны принимать участие. Это положение отражено в Письме профессора В.Е Радзинского «Гражданская
позиция. Этические аспекты «коммерческой» конкуренции», опубликованном в журнале Status Praesens, 2014.
№5(16). С. 37. http://www.ru486.ru/docs/mik7.pdf
Где можно найти новый протокол?
Минздрав его пока не разместил в интернете. Ознакомиться с ним можно только на сайте
http://www.ru486.ru/docs/fed_prot.pdf
На конгрессе по инфекционным заболеваниям к протоколу ВОЗ (прием 200 мг мифепристона),
была внесена рекомендация (600 мг) согласно инструкции к препарату. Как использовать?
Такая рекомендация действительно присутствует, добавлена компанией производителем
мифепристона (600 мг). Можно использовать 200 мг, что также согласуется с инструкцией. Т.е. можно
использовать обе дозировки, в зависимости от того, какой препарат Вы используете, и что написано в
инструкции к нему.
Что юридически защищает нас: клинический протокол или инструкция к препаратам?
Теперь уже оба документа. Более того, клинический протокол, утвержденный руководителем ЛПУ,
должна иметь каждая медицинская организация. Можно полностью перепечатать клинический протокол МЗ
РФ, но лучше его расширить в зависимости от местных условий, в которых вы работаете. Более того,
прописать в нем некоторые вопросы – например, обезболивание.
Почему категорично нельзя использовать мизопростол вагинально, а только перорально?
Нет таких категоричных заявлений. Были исследования, которые указали на предпочтения женщин
именно в пероральном приеме. Можно использовать препарат и вагинально.
Возможно, информация, которую Вы получили, связана с рекомендациями FDA (США) по поводу
нескольких смертельных случаев, зарегистрированных в США. Вот какой вывод что поэтому поводу сделаи
эксперты.
Не доказано1, что вагинальное применение мизопростола сопровождается увеличением риска
септических осложнений, вплоть до септического шока. Цитата2: These deaths occurred in women who used
vaginally administered misoprostol, but no causal relationship between vaginal misoprostol use and an increased risk
of infection or death has been established. Clostridium sordellii infections have also been reported very rarely
following childbirth (vaginal delivery and caesarian section), and in other gynecologic and non-gynecologic
conditions. Перевод: эти смертельные случаи встречались у женщин, получавших мизопростол вагинально,
однако не было найдено взаимосвязи между вагинальным введением мизопростола и повышением риска
инфекции и смерти.
Обсуждая эти случаи FDA отмечает, что эффективность и безопасность других режимов дозирования
мифепрекса (кроме 600 мг), включая вагинальное введение мизопростола, FDA не была установлена (2005 г.).
В целом FDA зарегистрировано 14 случаев материнской смерти после выполнения медикаментозного
аборта на фоне 1,52 млн (2011 г.)3 абортов выполненных в США этим методом, что составляет 0,009% (или
0,9 на 100 000 вмешательств), что соответствует определнию безопасного аборта.
Ссылки: 1.http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2005/020687s013lbl.pdf
2.Обзор FDA 2005 г. Mifeprex (mifepristone) Prescribing Information July 2005
3.http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProvider
s/UCM263353.pdf
Присутствует ли дополнение в ВОЗовских рекомендациях про возможный прием мизопростола
спустя 24 часа?
Да, такое дополнение есть, но на ранних сроках до 49 дней аменореи. На более поздних сроках –
введение мизопростола рекомендуется через 36-48 часов (Безопасный аборт. Рекомендации для систем
здравоохранения по вопросам политики и практики. Второе изд. Всемирная организация здравоохранения,
2013 г. 136 с.).
Ссылка (на рус. яз.): http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/19/9789244548431_rus.pdf?ua=1 Рамка
2 (стр.3).
Если произошел выкидыш после приема мифепристона, через какой интервал времени нужно
дать мизопростол?
На второй явке пациентки, спустя 36-48 часов согласно протоколу и инструкции.
Сколько раз можно повторить попытку МА?
Если с одной попытки не удалось прервать беременность в первом триместре, значит, мы сразу идем
на вакуумную аспирацию. Тогда как на сроке от 13 до 22 недель допускается три попытки. Хотя уже после
второй лучше переходить к хирургическому опорожнению (дилатация и эвакуация).
Объем исследований при неразвивающейся беременности такой же, как и при медикаментозном
аборте?
Да, абсолютно точно такой же. Мы должны определить группу крови и резус фактор, сделать мазок из
влагалища и УЗИ, чтобы убедиться, что плодное яйцо находится в полости матки. В стационаре требуется
«госпитальный комплекс» в соответствии с Приказом 572н и требованиями каждого ЛПУ.
Если женщина обратилась по поводу нежеланной беременности по месту жительства и прошла
там все необходимые исследования, а на МА пришла в частую клинику спустя 5 дней. С какого
времени считать 48 часов?
С момента обращения женщины по месту жительства, однако, у нее должен быть документ,
подтверждающий ее обращение.
Отличается ли схема МА при многоплодной беременности?
Нет, не отличается.
Чем на Ваш взгляд обусловлено противопоказание в инструкции к мифегину – замершая
беременность. Нужно ли при замершей беременности использовать мифепристон?
Если в инструкции есть противопоказание, вы не можете использовать этот препарат, чем бы ни был
обусловлен этот пункт. Однако в инструкции к препарату Мифегин, равно как и к другим брэндам
мифепристона, нет противопоказания «замершая» беременность.
При неразвивающейся (замершей) беременности можно использовать схему с комбинацией
мифепристона с мизопростолом или только мизопростол. Обе схемы одинаково эффективны. Но, лучше
применять комбинированную схему с юридической точки зрения.
Используете ли Вы МА при прерывании беременности во 2 триместре? Если да, то как
правильно оформить юридически?
Личного опыта нет, но теоретически при сроках более 9 недель, МА может быть проведен на
основании решения врачебного консилиума при наличии внутреннего протокола, утвержденного главным
врачом. Нормативные документы: ФЗ №323, пункт 48 и приказ МЗ 502н, о котором уже упоминалось.
Например, в Орловском перинатальном центре прерывание беременности в поздние сроки используется с
2006 года. За это время у них не было ни одного случая материнской смертности, инфекционных и других
осложнений.
Стоит ли направлять женщину на консультацию к генетику с учетом медицинской агрессии,
если она решила оставить беременность после неудачного МА?
Только в качестве дополнительной информации – изучение хромосомного набора матери в данном
случае неиформативно. Возможно, биопсия хориона будет более целесообразна.
Где лучше провести прерывание беременности при наличии 2 рубцов на матке – амбулаторно
или в стационаре?
Обязательно в стационаре. Поскольку часто встречается врастание в рубец, которое не
диагностируется на ранних сроках, а только постфактум после выраженного кровотечения и удаления матки.
Также дополнительно у этих пациенток высокий риск инфицирования и нарушений сократительной
активности матки.
Влияет ли локализация хориона на выбор МА? Если хорион расположен в области внутреннего
зева – не вызовет ли МА кровотечения?
Локализация хориона не имеет значения для выбора метода – нет ни противопоказаний, ни
ограничений для использования МА
КОК назначаются после завершения кровяных выделений?
Нет, в первый день нового менструального цикла – т.е. в день приема мифепристона. Если не
получилось в 1 день, можно на следующий или в день приема мизопростола.
ВМС после аборта может быть только ЛНГ содержащая?
Нет, это может быть медьсодержащая ВМС. «Золотым стандартом» ВМС на сегодняшний день
является спираль Т Cu 380 A.
Когда можно проводить повторный МА?
Если женщина вновь забеременела, то уже в следующем цикле.
Беременность замерла на сроке 6 недель, по дате последней менструации срок должен быть 11
недель. Медикаментозно прерывать в стационаре?
Неразвивающуюся беременность, независимо от срока рекомендуется прерывать в стационаре,
согласно публикациям в периодической литературе. Однако в протоколе МЗ такого указания нет.
В 19 недель отошли околоплодные воды. Нет реакции на введение окситоцина. По какой схеме
можно индуцировать выкидыш медикаментозно. Законно ли это?
Индуцировать выкидыш в данной ситуации можно по решению врачебной комиссии.
Схема для сроков 13-22 недели (ВОЗ, 2012 г.): Мифепристон 200 мг орально в комбинации с
Мизопростолом; через 36-48 часов 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь, далее по 400 мкг вагинально или
под язык каждые 3 часа до 4 доз (критерий доказательности В, настоятельность рекомендации – высокая).
Когда можно вводить ВМС - в следующий цикл после МА?
Правильно вводить ВМС в день контрольного осмотра, спустя 14 дней после приема мифепристона,
если это было оговорено с женщиной, и что согласуется с инструкцией к ВМС – можно вводить ее в любой
день цикла, если есть уверенность в отсутствии беременности или в дни менструации в следующем цикле.