АНАТОМИЯ Печень Печень располагается под правым куполом. ... поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки,...
реклама
АНАТОМИЯ Печень Печень располагается под правым куполом. Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно уменьшающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной затрудненного лапароскопического доступа. Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа На нижней поверхности печени имеется глубокая центральная поперечная борозда, образованная ее воротами. Общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расположенные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны). Возле окончания воротной борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободного края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафрагмы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый отросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия, соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заворот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли. Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени. Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализируемых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь пече27 ночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами. Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями. Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах протоки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистэктомий. Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи («1 см) от соединения правого и левого печеночных протоков. Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомий. Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (приблизительно 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени. Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях. Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из про28 межуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон. Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток. В 6% случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону. При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холецистэктомии. Эти протоки правильнее называть аберрантными, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента. Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения. Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени. Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задненижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холецистэктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени. Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки. Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли. Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Желчный пузырь формируется из каудального участка печеночного дивертикула. В процессе развития он проходит ряд стадий — солидную, ревакуолизации, и в итоге формируется ряд конечных вариантов строения, каждый из которых встречается в небольшом проценте случаев. Удвоение пузыря есть результат раннего появления двойного зачатка. 29 Оба пузыря обычно располагаются правее серповидной связки, но есть по меньшей мере одно сообщение о двустороннем их расположении. Когда зачаток пузыря на ранней стадии начинает расти по дольчатому типу, то в результате пузырь приобретает двухдолевую форму или образуется дивертикул. Окончательное положение и степень свободы желчного пузыря зависят от его взаимоотношения с формирующейся и увеличивающейся массой печени. Иногда пузырь может находиться слева от серповидной связки или быть завернутым кзади. Он может на значительном протяжении быть окруженным печеночной паренхимой или даже быть погруженным в нее полностью. Возможна другая крайность, когда желчный пузырь имеет частичную или полную брыжейку и чрезмерно мобилен. Бывали случаи обнаружения желчного пузыря в серповидной связке и даже втягивания его в сальниковое отверстие. Весьма разнообразными могут быть форма и внутреннее строение желчного пузыря. Он может иметь сужения по длинной оси. Проксимальное сужение иногда ошибочно принимается за пузырный проток, и при выполнении холецистэктомии часть пузыря остается неудаленной. Внутренние перемычки есть результат неполной вакуолизации, которая происходит на поздней стадии развития билиарной системы. Эти перемычки могут быть как продольными, так и поперечными. Последние приводят к загибанию дна желчного пузыря, который становится похожим на фригийский колпак. При этом проксимальный инфундибулярный отдел обычно расширяется (карман Гартмана) и собирается в складки, напоминая сигмовидную кишку. Для безопасного обнаружения проходящего в глубине складок желчного протока следует осторожно рассечь и развернуть эти складки. Пузырный проток может быть различной длины, диаметра и иметь разные места слияний. У хирурга-лапароскописта длинный проток вызывает наименьшие опасения, а короткий — наибольшие. В редких случаях кажется, что пузырный проток отсутствует вообще и пузырь широким основанием соединяется с 12-перстной кишкой. Крайне редко от одного пузыря отходят два отдельных протока. Важным моментом при выполнении лапароскопической холецистэктомии является определение места перехода инфундибулярного отдела пузыря в сам проток. Это место может быть отчетливым и определенным или иметь форму плавного перехода. Много противоречивых мнений существует относительно частоты и даже самого факта существования у взрослых прямых соединений (каналов Люшка) между желчным пузырем и внутрипеченочными протоками. Хотя время от времени такие соединения обнаруживаются, чаще всего истечение желчи из ложа желчного пузыря является результатом ранения подлежащих сегментарных протоков, особенно подпузырного, который встречается у трети индивидуумов. 30 Как правило, 2-3 наиболее частых анатомических варианта есть у 90-95% всех людей. При этом всегда следует помнить о редких и потому неожиданных аномалиях и с особой осторожностью оперировать на желчевыводящей системе. Например, есть сообщение о случае впадения правого и левого печеночных протоков прямо в тело желчного пузыря со стороны печеночного ложа и слепо оканчивающемся общем печеночном протоке. Идентифицировать такую аномалию можно было только выполнив эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В подобном случае предотвратить полное пересечение протоков могла бы рутинная холангиография. Большой камень способен вызвать воспаление и некроз от давления с последующим формированием свища между желчным пузырем и соседним органом. Камень в дне пузыря может, разрушив стенку, мигрировать в 12-перст-ную кишку и стать через несколько дней причиной периодических приступов кишечной непроходимости (желчнокаменный илеус). Возможно формирование свища между желчным пузырем и толстой кишкой. В обоих случаях в желчевыводящую систему может попадать газ. Камень находящийся в кармане Гартмана способен мигрировать в общий желчный проток и вызвать обструктивную желтуху (синдром Миризи). ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПРОТОКИ В норме правый и левый печеночные протоки объединяются в общий печеночный проток вблизи правого края воротной борозды. В воротной триаде, состоящей из общего печеночного протока, печеночной артерии и воротной вены, проток занимает переднее правое положение. Обычно в общий печеночный проток впадает пузырный проток, образуя общий желчный проток. У 2/3-3/4 индивидуумов соединение общего печеночного и пузырного протоков происходит под четким углом, у остальных же оба протока на различном протяжении могут располагаться параллельно. Параллельный участок пузырного протока обычно тесно смыкается с общим печеночным протоком и его бывает нелегко обнаружить. Чаще всего устье пузырного протока располагается выше 12-перстной кишки. Если желчный пузырь планируется использовать для создания обходного оттока желчи (bypass), то предварительно следует убедиться, что устье пузырного протока находится выше места обструкции. Обычно пузырный проток впадает в заднюю или левую стенку общего печеночного протока. В последнем случае он проходит позади общего печеночного протока. Пузырный проток может вливаться в общую желчевыводящую систему в любом ее месте, начиная от самых ворот печени, до 12-перстной кишки, а также в любой из печеночных протоков, чаще правый. Он может впадать в аберрантный правый печеночный проток или в одну из 31 ветвей правого печеночного протока, обычно заднюю. Общий желчный проток состоит их трех частей: короткой супрадуоденальной части, проходящей в гепатодуоденальной связке, ретродуоденальной и внутрипанкреатической частей. У 3/4 индивидуумов сужающийся дистальный конец общего желчного протока впадает в среднюю часть нисходящего отдела 12-перстной кишки с медиальной стороны. В остальных случаях впадение происходит чаще дистальнее, реже проксимальнее. Внутрипанкреатическая часть общего желчного протока может быть полностью окруженной паренхимой поджелудочной железы, или на различном протяжении лежать в углублении железы. Эти варианты определяются размерами протока, окруженного дорсальным зачатком в период эмбрионального развития. Слияние общего желчного и панкреатического протоков есть результат развития вентральной панкреатической почки из эмбрионального желчного протока. Чаще всего длина общего ампулярного отдела равна примерно 1/3 длины протоков, когда они идут параллельно. Протоки могут оставаться полностью разделенными и впадать в кишку раздельными устьями. Нередки варианты расположения аномальных желчных протоков в области ворот печени (около 12%). Обычно эти протоки располагаются с правой стороны. Они могут вливаться в общую желчевыводящую систему, включая пузырный проток, в любом месте. Всегда следует помнить о вышеуказанных редких аномалиях. Длина общего печеночного протока определяется расположением устья пузырного протока. Когда устье находится на одном из долевых протоков, правом или левом, то, по определению, общего печеночного протока нет. Удвоение общего печеночного/желчного протоков наблюдается редко и является результатом персистенции двух основных стволов зародышевой печеночной почки. Пузырный проток обычно впадает в свободный правый проток, в то время как левый проток соединяется с панкреатическим протоком. Правая и левая ветви могут сообщаться между собой. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Анатомия артерий, кровоснабжающих желче-выводящую систему, еще более разнообразна, чем анатомия самой желчевыводящей системы. Этим она отличается от системы портального кровоснабжения, которая имеет постоянное строение, обеспечивает 6070% всего печеночного кровотока и поступление значительного количества кислорода. В 80% случаев общая печеночная артерия начинается от чревного ствола. В 5-8% случаев — непосредственно от аорты или верхней брыжеечной артерии. Только у 55% индивидуумов эта артерия подходит к печени единым стволом. У 12% вообще отсутствует общий ствол, из которого брали бы начало правая и левая печеночные ветви, а каждая из этих ветвей 32 отходит от аорты самостоятельно. Эти же ветви могут раздельно начинаться от чревного ствола, его ветвей, аорты, или верхней брыжеечной артерии. Позади заднего листка сумки малого сальника общая печеночная артерия на коротком участке идет вправо, вдоль верхнего края поджелудочной железы, приподнимая гепатопанкреатическую складку брюшины у каудального края сальникового отверстия. В этом месте от нее отходит гастродуоденальная артерия, которая опускается вниз на головку поджелудочной железы, позади первого отдела 12-перстной кишки. Продолжение основного ствола общей печеночной артерии называется собственной артерией печени. После отхождения от нее правой артерии желудка собственная артерия печени поворачивает вверх, в гепатодуо-денальную связку, свободный край желудочно-печеночного сальника. Затем эта артерия проходит в портальной триаде, занимая передне-левое положение, и разделяется на правую и левую ветви вблизи ворот печени. Правая ветвь обычно проходит позади общего печеночного протока и входит в печеночно-пузырный треугольник, образованный пузырным протоком, печеночным протоком и нижней поверхностью печени. Исходящая из собственной артерии печени правая печеночная ветвь в 75% случаев проходит позади общего печеночного протока, а в остальных случаях — впереди. Весьма часто (15%) правая печеночная артерия изгибается в виде гусеницы вплотную к пузырному протоку, что создает опасность ее повреждения при выполнении холецистэктомии. Примерно в 20% случаев встречаются аномальные варианты строения как правой, так и левой печеночных артерий. Немного чаще, чем в половине случаев, аномальные сосуды заменяют собой нормальные собственные артерии, а в остальных случаях являются дополнительными. Аномальная левая печеночная артерия обычно исходит из дуги левой артерии желудка и проходит через верхнюю часть малого сальника к левой доле печени. Аномальная правая ветвь, как правило, начинается из проксимального отдела верхней брыжеечной артерии, позади шейки поджелудочной железы. Она идет вправо, глубже верхней брыжеечной вены и общего желчного протока, обычно позади пузырного протока и впадает в пузырно-шеечный треугольник, где и может повреждаться при операциях. В 75% случаев пузырная артерия отходит от задней поверхности правой печеночной артерии, образуя треугольник Кало. В этом треугольнике обычно находится лимфатический узел. Приближаясь к шейке желчного пузыря, пузырная артерия дает маленькую ветвь к пузырному протоку и делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь проходит между желчным пузырем и его печеночным ложем. Пузырная артерия может разделиться в самом начале и, если во время операции лигировать только поверхностную ветвь, то из неперевязанной глубокой ветви может возникнуть опасное кровотечение. 33 В четверти случаев пузырная артерия начинается вне пузырно-печеночного треугольника, отходя от любого из близко расположенных сосудов, проходящих впереди общего печеночного или общего желчного протока. Изредка пузырная артерия является двойной, причем обе ветви обычно начинаются из правой печеночной артерии. Если не удается обнаружить область бифуркации пузырной артерии, следует предполагать наличие второй пузырной ветви. Желчные протоки, проходящие вне печени, окружены тонкой сетью сосудов, именуемой эпихоледохеальным сплетением. Это сплетение получает питающие ветви сверху, из печеночных и пузырных артерий, и снизу, из гастродуоденальной и ретродуоденальной артерий. Разные типы строения печеночной артерии ведут к разным вариантам строения исходящих из нее ветвей. Тонкие (диаметром 0.3 мм) сосуды на поверхности протока обычно имеют форму дуг, окружающих проток с обеих сторон на его супрадуоденальном участке. Кровоснабжение данного пограничного участка, в основном, идет снизу. В этой зоне чаще всего возникают ишемические поражения и послеоперационные стриктуры. Сосудистое сплетение может повреждаться механически либо термически (особенно при монополярной коагуляции). 34
