риоз, но и проводить оценку ... делительной функции пищеварительного

Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 4
риоз, но и проводить оценку ферментовыделительной функции пищеварительного
тракта, которая отражает динамику восстановления функциональной активности
кишечной нормофлоры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грачёва Н.М., Партин О.С., Аваков А.А. и др. Пробиотики в комплексном лечении больных с заболеваниями ЖКТ с сопутствующим дисбактериозом кишечника // Леч. врач. — 2008. — № 9. — С. 78 — 79.
2. Гриневич В.Б., Захаренко С.М., Осипов Г.А. Принципы коррекции дисбиозов кишечника // Леч. врач. —
2008. — №6. — С. 6 — 9.
3. Еремина Е.Ю., Бондаренко В.М., Зверева С.И.
и др. Дисбиотические проявления при эрадикационной антихеликобактерной терапии и их коррекция //
Ж. микробиол. — 2008.– № 3. — С. 62 — 66.
4. Мубаракшина О.А. Нарушения миробиоценоза
кишечника и их коррекция // Мед. вестник. — 2008. —
№33. — С. 18.
5. Токаев Э.С., Максимов А.А. Разработка нового
синбиотического пищевого продукта с высоким содержанием бифидобактерий // Вопр. пит. — 2009. — Т. 78,
№ 2. — С. 39 — 41.
6. Урсова Н.И. Пробиотики в комплексной коррекции дисбактериоза кишечника у детей // Леч. врач. —
2008. — № 1. — С. 12 — 15.
7. Усенко Д.В., Горелов А.В., Битиева Р.Л. Использование нового синбиотика в лечении кишечных инфекций
у детей // Вопр. пит. — 2007. — Т. 76, №1. — С. 70 — 75.
8. Усенко Д.В., Горелов А.В., Ардатская М.Д. и др.
Использование лактосодержащего пробиотического
продукта в коррекции постинфекционных микроэкологических нарушений у детей // Педиатрия. — 2008. —
№ 1. — С. 33 —37.
УДК 618.19-002: 616-003.269: 616.34-008.87-053.3:616.157
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
СТАФИЛОКОККОВОЙ БАКТЕРИОЛАКТИИ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ
КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Ирина Венедиктовна Николаева1*, Владимир Алексеевич Анохин1, Татьяна Юрьевна Павлова2
Казанский государственный медицинский университет, 2Республиканская инфекционная клиническая
больница, г. Казань
1
Реферат
Цель. Исследование влияния стафилококковой бактериолактии на состояние здоровья и состав кишечного
микробиоценоза грудного ребенка.
Методы. Проводилось бактериологическое исследование фекалий у 400 детей с дисбактериозом кишечника в
возрасте 1 — 4 месяцев и грудного молока у их матерей во внебольничных условиях.
Результаты. В 9,8% случаев в грудном молоке был обнаружен S. aureus. В 87,2% случаев у женщин с бактериолактией жалоб не было. У 5,1% матерей имелись проявления лактостаза, у 7,7% — трещины сосков. У всех
матерей с инфицированием грудного молока выявлено носительство S. aureus на слизистой зева и (или) носа.
Колонизация кишечника установлена у 74,3% детей, получавших инфицированное грудное молоко, и у 61,8%
детей, употреблявших стерильное молоко. Основным вариантом развивающейся стафилококковой инфекции у
детей, получающих инфицированное грудное молоко, является легкая форма стафилококкового энтероколита.
В данных клинических ситуациях рекомендуется проведение коррекции стафилококковой бактериолактии без
отмены грудного вскармливания.
Выводы. Грудное молоко редко служит источником инфицирования кишечника грудных детей, однако при
употреблении грудного молока, инфицированного S. aureus в количестве > 400 КОЕ/мл, у детей возникает риск
колонизации стафилококком.
Ключевые слова: грудное молоко, грудные дети, кишечная микрофлора, S. aureus.
PROGNOSTIC CLINICAL SIGNIFICANCE OF STAPHYLOCOCCAL BACTERIAL LACTATION DURING
INTESTINAL DYSBACTERIOSIS OF INFANTS. I.V. Nikolaeva1, V.A. Anokhin1, T.Yu. Pavlova2. 1Kazan State Medical
University, 2Republican Infectious Clinical Hospital, Kazan. Aim. To study the effect of staphylococcal bacterial lactation on
the health status and composition of the intestinal microflora of the infants. Methods. Conducted was a bacteriological
examination of the faeces in 400 children with intestinal dysbacteriosis, aged 1-4 months and the breast milk from their
mothers in the community settings. Results. In 9.8% of the cases S. aureus was found in the breast milk. In 87.2% of cases
of women with bacterial lactation there were no complaints. 5.1% of the mothers had manifestations of lactostasis, 7.7% cracked nipples. All mothers with infected breast milk were shown to be carriers of S. aureus in the mucous of the mouth
and (or) nose. Colonization of the intestine was diagnosed in 74.3% of children who received infected breast milk, and 61.8%
of children who received sterile milk. The main variant for the developing staphylococcal infection in children who received
infected breast milk was a mild form of staphylococcal enterocolitis. In these clinical situations, we recommend correcting
the staphylococcal bacterial correction without the termination of breastfeeding. Conclusions. Breast milk is rarely the source
of infection of the intestine of infants, however in cases of consumption of breast milk infected with S. aureus in the number
of > 400 CFU/ml, the children run the risk of colonization with staphylococcus. Key words: breast milk, infants, intestinal
microflora, S. aureus.
*Автор для переписки: Irinanicolaeva@mail.ru
562
Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 4
Грудное молоко представляет собой
уникальный продукт детского питания,
поскольку включает в себя оптимальный
состав нутриентов, а также антибактериальные и противовирусные факторы. В настоящее время доказано, что грудное молоко не
является стерильным продуктом и в норме
содержит различные бактерии: эпидермальные стафилококки, лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки и др. [5, 6, 10].
Оно может быть инфицировано условнопатогенными возбудителями, среди которых по частоте встречаемости доминирует
S. aureus [1, 6]. Ранее проведенные исследования были посвящены изучению в основном
клинико-эпидемиологического значения
стафилококковой бактериолактии [1, 2].
Целью настоящей работы являлась оценка влияния стафилококковой бактериолактии на состояние здоровья и состав кишечного микробиоценоза грудного ребенка.
Исследования проводились на базе кабинета микроэкологии матери и ребенка
Республиканской инфекционной клинической больницы г. Казани. Для исследований методом случайной выборки были
отобраны 400 амбулаторных карт доношенных детей с дисбактериозом кишечника в
возрасте от одного до 4 месяцев жизни, получавших исключительно грудное вскармливание. Средний возраст детей составлял
3 ± 0,4 месяца. В основную группу вошли
252 ребенка, у которых в составе кишечной микрофлоры был выделен S. aureus, в
контрольную — 148 детей, неинфицированных S. aureus. У всех матерей одновременно
проводился анализ грудного молока на стерильность. Степень обсеменения грудного
молока различными микроорганизмами
выражалась в КОЕ/мл. Фекалии исследовали в соответствии с Отраслевым стандартом 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения
больных. Дисбактериоз кишечника». Количественное содержание S. aureus выражали
в виде десятичного логарифма (lg КОЕ/г).
Качественный и количественный состав
микрофлоры зева и носовой полости оценивали культуральным методом.
Для статистической обработки результатов использовались программы Statistica
8,0, KrelRisk. В анализе категориальных
данных применяли точный критерий Фишера (F-критерий). Для оценки диагностического теста рассчитывали чувствительность (Se), прогностическую ценность
положительного и отрицательного результатов (PPV и NPV), относительный риск (RR).
Таблица 1
Частота стафилококковой бактериолактии и колонизации S. aureus кишечника ребенка
Частота инфицирования грудного
молока S. aureus
Частота колонизации S. aureus
кишечника ребенка
S. aureus(+)
S. aureus(–)
в кале ребенка в кале ребенка
(n=252)
(n=148)
S. aureus(+) в грудн.
молоке (n=39)
29
10
S. aureus(–) в грудн.
молоке (n=361)
223
138
S. aureus в грудном молоке был обнаружен у 39 (9,8%) матерей. По данным анамнеза 11 (28,2%) женщин с бактериолактией
ранее перенесли мастит, у 10 (25,6%) был
эпизод лактостаза, у 18 (46,2%) — трещины
сосков грудных желез. На момент обследования у 34 (87,2%) женщин жалоб не было,
т.е. у них имела место бессимптомная бактериолактия. У 2 (5,1%) матерей имелись проявления лактостаза, у 3 (7,7%) — трещины
сосков. У всех матерей со стафилококковой
бактериолактией одновременно было выявлено носительство S. aureus на слизистой
зева и (или) носа. 4 матери (10,3%) страдали
рецидивирующим фурункулезом.
В группе женщин с бактериолактией у
26 (66,7%) матерей обсеменение грудного
молока S. aureus было умеренным (50 — 250
КОЕ/мл), у 13 (33,3%) — массивным (250 —
1600 КОЕ/мл). В основной группе детей
стафилококковая бактериолактия была
выявлена у 29 (11,5%), а в контрольной — у
10 (6,7%) матерей (р>0,05, F-критерий). Колонизация кишечника ребенка S. aureus у
детей, получавших инфицированное грудное молоко, произошла в 29 (74,3%) случаях. У 361 ребенка, употреблявшего стерильное молоко, колонизация кишечника
S. aureus была выявлена в 223 (61,8%) случаях
(табл. 1). Достоверных различий в частоте
колонизации кишечника S. aureus у детей,
получавших стерильное и инфицированное
стафилококком грудное молоко, не выявлено (р=0,12). Относительный риск инфицирования ребенка S. aureus при вскармливании инфицированным молоком составлял
RR = 1,2 [ДИ 0,9; 1,4], чувствительность
теста (исследования грудного молока на
стерильность) — 11,1%. Прогностическая
ценность положительного результата (PPV),
т.е. вероятность наличия S. aureus в кале у
ребенка при наличии бактериолактии у матери, составила 72%, отрицательного результата (NPV) — 38,2%.
563
Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 4
Таблица 2
Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии при различной степени обсеменения грудного
молока S. aureus
Содержание
S. aureus в
грудн. молоке
(КОЕ/мл)
(n=39)
Прогностическая
ценность
RR (95%
ДИ)
PPV
NPV
(отн.
риск)
≤ 100 (n=14)
57%
38,20%
0,8 (0,5;
1,0)
≤ 250 (n=26)
57%
38,20%
0,83 (0,6:
1,4)
> 250 (n=13)
76,90%
38,20%
1,2 (0,8;
1,4)
Ø 400 (n=11)
81,80%
38,20%
1,8 (1,3;
2,0)
Определено прогностическое значение
стафилококковой бактериолактии в плане инфицирования кишечника ребенка
S. aureus при различной степени обсеменения грудного молока (табл. 2). Выявлено,
что критический показатель содержания
S. aureus > 400 КОЕ/мл; при меньшем количестве стафилококка риск инфицирования
был не больше, чем у детей, получавших
стерильное грудное молоко. При данном содержании стафилококка в грудном молоке
прогностическая ценность положительного
результата составляла 81,8%.
Таблица 3
Клинические формы стафилококковой инфекции
у детей, получавших инфицированное
S. aureus грудное молоко
Клинические формы
Число
детей
(n=28)
Энтероколит легкой формы
20
Энтероколит среднетяжелой формы
4
Стафилодермия + энтероколит легкой
формы
4
У большинства (71,4%) из 28 детей, которых кормили инфицированным S. aureus
грудным молоком, развилась легкая форма стафилококкового энтероколита, в единичных случаях (14,3%) — среднетяжелая
или легкая его форма в сочетании со стафилодермией (табл. 3). Все среднетяжелые
формы энтероколита были обусловлены
ассоциацией S. aureus с грамотрицательными энтеробактериями. В 3 случаях одновременно с S. aureus в фекалиях был выявлен
массивный рост Klebsiella pneumoniaе (107 —
108 КОЕ/ г фекалий) и в одном случае —
Proteus vulgaris (106 КОЕ/ г фекалий).
564
Грудное молоко является уникальным
синбиотиком естественного происхождения и стимулирует развитие здоровой кишечной микробиоты у ребенка. Данные
эффекты грудного молока обусловлены
присутствием в нем веществ с антиинфекционным и пребиотическим потенциалом,
а также симбиотических бактерий (бифидобактерий, лактобактерий и др.) [4, 5, 10].
В некоторых случаях грудное молоко может
быть инфицировано условно-патогенными
микроорганизмами (реже патогенными
возбудителями) [4, 7, 9, 11]. Частота выделения S. aureus из грудного молока у здоровых женщин, по данным M. Heikkilä et
al. (2003), достигает 8%. В наших исследованиях у женщин, обследованных в амбулаторных условиях по поводу дисбактериоза
кишечника их детей, S. aureus из грудного
молока был выделен в 9,8% случаев. У большинства матерей (87,2%) данной группы
диагностирована бессимптомная бактериолактия, однако в анамнезе все эти женщины перенесли воспалительные заболевания
грудных желез (мастит, трещины сосков) и
эпизоды лактостаза. В наших исследованиях выявлена высокая частота колонизации
кишечника S. aureus у детей первых месяцев жизни с дисбактериозом кишечника.
В группе получавших стерильное грудное
молоко были колонизированы 61,8% детей,
инфицированное грудное молоко — 74,3%.
Отсутствие достоверных различий в частоте
колонизации стафилококком в изученных
группах детей свидетельствует о незначительной роли бактериолактии в инфицировании кишечника детей грудного возраста
S. aureus. Данное положение подтверждает
и низкая чувствительность теста (11,1%),
которая указывает на то, что стерильноcть
молока не исключает присутствие стафилококка в кале. В настоящее время доказано,
что основным источником инфицирования
детей S. aureus в родильных домах являются медицинские работники — носители
на слизистой верхних дыхательных путей
и коже [3]. После выписки из родильного
дома инфицирование желудочно-кишечного тракта S. aureus ребенка происходит в основном от родителей, которые являются носителями стафилококка на слизистой зева,
носа и на коже [8]. В наших исследованиях
у всех матерей с инфицированным грудным молоком одновременно выявлялось
носительство S. aureus на слизистой зева и
(или) носа. Полученные данные указывают
на необходимость обследования и санации
Казанский медицинский журнал, 2011 г., том 92, № 4
носительства S. aureus у матерей в комплексной терапии бактериолактии.
Мы определяли прогностическое значение бактериолактии при различном содержании S. aureus в грудном молоке и установили, что при S. aureus < 250 КОЕ/мл риск
инфицирования детей не превышал таковой у получавших стерильное грудное молоко. При содержании S. aureus > 250 КОЕ/мл
риск инфицирования детей был незначительным и недостоверным (RR=1,2 [ДИ 0,8;
1,4]). Прогностическое значение имеет содержание S. aureus в грудном молоке более
400 КОЕ/мл, при котором относительный
риск инфицирования повышается до 1,8
(RR=1,8), а прогностическая ценность положительного результата составляет 81,8%.
В связи с полученными данными коррекции
требует бактериолактия при содержании
S. aureus в грудном молоке > 400 КОЕ/мл.
Данное положение не распространяется на
новорожденных и, особенно, на недоношенных детей, у которых возможно развитие
тяжелых форм стафилококковой инфекции при употреблении инфицированного
грудного молока. В литературе описаны
случаи лактогенного инфицирования недоношенных детей метициллинрезистентными штаммами S. aureus с последующим
развитием сепсиса и летальным исходом
[2]. Однако в исследованиях R. Schanler et
al. (2011) выявлен незначительный риск
колонизации и развития инфекции у недоношенных детей при вскармливании их
инфицированным различными микроорганизмами грудным молоком [12].
Основным клиническим вариантом развивавшейся стафилококковой инфекции у
детей, получавших инфицированное грудное
молоко, была легкая форма энтероколита.
Среднетяжелые формы развивались только
в случаях ассоциации стафилококка с грам­
отрицательными бактериями и потому в данных ситуациях однозначно интерпретировать роль S. aureus в развитии инфекционного
процесса не представлялось возможным.
Таким образом, бактериолактия не
была ведущей причиной колонизации кишечника детей грудного возраста S. aureus.
Основным вариантом развивавшейся в
постнеонатальном периоде инфекции у детей, получавших инфицированное S. aureus
грудное молоко, являлась легкая форма стафилококкового энтероколита. Дети, получавшие грудное молоко, инфицированное
S. aureus в количестве > 400 КОЕ/мл, имеют
повышенный риск колонизации данным
микроорганизмом (RR=1,8). В таких клинических ситуациях рекомендуется коррекция стафилококковой бактериолактии без
отмены грудного вскармливания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Копанев Ю.А., Соколов А.Л., Любимова А.И. и др. Состояние аутофлоры кишечника детей, получающих инфицированное грудное молоко // Педиатрия. — 1999. —
№ 5. — С. 23 — 26.
2. Behari P., Englund J., Alcasid G. et al. Transmission
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to preterm
infants through breast milk // Infect. Control. Hosp.
Epidemiol. — 2004. — Vol. 25, № 9. — P. 778 — 780.
3. Dangéliené D., Basus В. Risk Factors for Colonization
with Staphylococcus aureus in Neonatal Nursery // Acta
Med. Litv. — 2002. — Vol. 9. — P. 160 — 165.
4. Goldman A.S. The immune system of human milk:
antimicrobial, antiinflammatory and immunomodulating
properties // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — Vol. 12,
№. 8. — P. 64 — 671.
5. Gueimonde M., Laitinen K., Salminen S. et al. Breast
milk: a source of bifidobacteria for infant gut development
and maturation? // Neonatology. — 2007. — Vol. 92 —
P. 64 — 66.
6. Heikkilä M., Saris J. Inhibition of Staphylococcus
aureus by the commensal bacteria of human milk //
J. Appl. Microbiol. — 2003. — Vol. 95, № 3. — P. 1365 — 1372.
7. Lawrence R.M., Lawrence R.A. Breast milk and
infection // Clin. Pediatr. — 2004. — Vol. 3. — P. 501 — 528.
8. Lindberg E., Adlerberth I., Hesselmar B. et al. High
Rate of Transfer of Staphylococcus aureus from Parental
Skin to Infant Gut Flora // Clin. Microbiol. — 2004. —
Vol. 42. — Р. 530 — 534.
9. Lin-Yu Wang, Chun-Ta Chen, Won-Hsiung Liu, YinHsuan Wang. Recurrent Neonatal group B streptococcal
disease associated with infected breast milk //Clin. Pediatr. —
2007. — Vol. 46. — P. 547 — 549.
10. Martín R., Jiménez E., Olivares M. et al. Lactobacillus
salivarius CECT 5713, a potential probiotic strain isolated
from infant feces and breast milk of a mother-child pair
// Int. J. Food Microbiol. — 2006. — Vol. 112. — P. 35 — 43.
11. Qutaishat S.S., Stemer M.E., Spencer S.K. et al.
Transmission of Salmonella enterica serotype typhimurium
DT104 to infants through mother’s breast milk // Pediatrics. —
Vol. 111. — P. 1442 — 1446.
12. Schanler R.J., Fraley J.K., Lau C. et al. Breastmilk
Cultures and Infection in Extremely Premature Infant //
J. Perinatol. — 2011. — Vol. 3. — Р. 335 — 338.
565