Детский сахарный диабет – особое внимание к перинатальным

Детский сахарный диабет – особое внимание
к перинатальным факторам
Zvi Laron
Детский сахарный диабет (childhood diabetes mellitus - CDM) – совокупность эндокринных и метаболических нарушений, характеризуемых
гипергликемией в результате недостаточной секреции инсулина, его воздействия или сочетания обоих факторов. Сахарный диабет может быть
классифицирован по признакам от недостаточности до отсутствия инсулина и резистентности к инсулину. Имеющиеся данные свидетельствуют
о том, что факторы окружающей среды в перинатальный период вызывают развитие диабета 1-го или 2-го типа [1].
Детский сахарный диабет 1-го типа (CT1DM) – аутоиммунное заболевание, которое, возникая у генетически восприимчивого человека, при
прогрессировании вызывает разрушение β-клеток поджелудочной железы (рис. 1).
Частота возникновения CT1DM и CT2DM возрастает всё в большей
степени. Поскольку генетические факторы являются неизменными, следует обратить внимание на факторы влияния окружающей среды. Двумя
наиболее вероятными виновниками являются вирусные инфекции и пищевые факторы [2].
Наиболее убедительное доказательство того, что вирусы вызывают
повреждение β-клеток, было получено для врождённой краснухи, энтеровирусов эпидемического паротита и вирусов Коксаки типа В. Матери с
вирусными инфекциями могут передавать их in utero плоду или через
грудное молоко новорожденному. В случае, если плод или ребёнок генетически восприимчивы к CT1DM, этот вирус может инициировать аутоиммунный процесс. С другой стороны, передача антивирусных антител
от матери восприимчивому плоду или ребёнку будет обеспечивать его
защиту.
В число пищевых факторов риска, возможно, задействованных в возникновении CT1DM, входят белки коровьего молока [3]. Для изучения
этой проблемы в 2001 г. было начато международное исследование
(TRIGR - Trial to Reduce T1DM in the Genetically at Risk - Исследование
по снижению сахарного диабета 1-го типа при генетическом предрасположении к риску). Испытуемой молочной смесью является казеин гидроксилаза (Нутрамиген™, компания Mead Johnson), не содержащая антигенных белков коровьего молока, или молочная смесь на основе белков
коровьего молока с добавкой 20% нутрамигена.
Целиакия (celiac disease – CD) – хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание кишечника, вызванное глиадином (глютеном) или
проламиновыми белками, присутствующими в пшенице, ячмене и ржи.
9
Рис. 1. Этапы развития детского сахарного диабета 1-го типа
Это часто связано с CT1DM. Поскольку нарушения пищеварения оказывают отрицательное влияние на контроль диабета, многие клиники предлагают проведение скрининга для всех детей с T1DM на CD или наоборот [4].
В одном из последних исследований мы обнаружили, что, аналогично CT1DM с проявлением в детском возрасте, люди с CD имеют сезонность по месяцу рождения, отличную от населения в целом; это предполагает, что проявление заболевания имеет также вирусное происхождение. Опыт применения безглютеновой диеты в грудном возрасте для
профилактики развития T1DM не является обнадёживающим.
Для лечения CT1DM нет ни доступных лекарственных средств, ни
тех средств, что находятся в разработке. Испытания третичной и вторичной профилактики, испытания никотинамида (ENDIT) и инсулина (DPT1 и 2) оказались неудачными. Результаты испытания DiaPep277 на детях
также были отрицательными. Сегментальная трансплантация или трансплантация клеток панкреатических островков даёт ограниченный во времени эффект и приводит к серьёзным осложнениям. Все приведенные
выше методы подвергают риску иммунный статус пациента. Генная терапия в настоящее время неосуществима.
CT2DM - комплексное метаболическое и эндокринное заболевание
смешанной этиологии, вызванное ожирением и резистентностью к инсулину. У детей, рождённых от матерей с T2DM, ожирение развивается с
большей вероятностью. Исследования предполагают, что рост детского
CT2DM в последнее время может быть объяснено внутриутробными условиями, такими как нарушенным фетальным и ранним постнатальным
питанием, что приводит к аномалии развития эндокринной функции
поджелудочной железы и повышенной в значительной степени восприимчивости к развитию T2DM [5]. Крупномасштабные исследования в
США, Швеции и Индии показывают, что при пониженном весе и росте
при рождении и плацентарном весе имеет место рост возникновения
T2DM в будущем.
10
Постнатальное питание может быть изменено в результате обучения;
это же относится к изменению образа жизни. Теоретически это легче
реализовать, чем на практике. Каким образом предупредить или вылечить задержку внутриутробного развития и/или нарушения питания в
этом процессе, неизвестно. Более совершенный метаболический контроль беременных матерей с сахарным диабетом может ослабить, но не
предотвратить последующие осложнения. Положительной мерой может
быть более строгий контроль при оплодотворении in vitro и сокращение
многоплодных беременностей. Долгосрочное последующее врачебное
наблюдение покажет, достаточны ли пренатальная терапия ограничений
при внутриутробном развитии и существующая интенсивная терапия недоношенных новорожденных для обеспечения здоровья детей и взрослых.
В заключение: поскольку испытания вторичных и третичных вмешательств для прекращения или предупреждения сахарного диабета потерпели неудачу, требуются новые стратегии первичной профилактики в
пре- или перинатальный периоды.
Ссылки
1
2
3
4
5
Laron Z: Childhood diabetes towards the 21st century. J Pediatr Endocrinol Metab 1998; 11:387-402.
Hyoty H: Environmental causes: viral causes. Endocrinol Metab Clin North Am
2004;33:27-44.
Virtanen SM, Saukkonen T, Savilahti E, et al: Diet, cow's milk protein antibod
ies and the risk of IDDM in Finnish children. Childhood Diabetes in Finland
Study Group. Diabetologia 1994;37:381-387.
Rewers M, Liu E, Simmons J, et al: Celiac disease associated with type 1 dia
betes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:197-214.
Laron Z: Global prevalence of type-2 diabetes in children and its health implications. Ann Nestle 2005;63, in press.
11