Кальций в комплексной профилактике стоматологических
реклама
1 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Научно-исследовательский медико-стоматологический институт МГМСУ Э.М.Кузьмина Кальций в комплексной профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин и подростков Учебное пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов Москва, 2012 1 2 УДК ББК В пособии представлены данные о кальциево-фосфорном обмене в организме, а также его особенностях в условиях повышенного риска возникновения стоматологических заболеваний в определенные периоды жизни человека – у подростков во время полового созревания, а также у беременных женщин. Показана необходимость осуществления комплекса профилактических мероприятий для этих групп населения, включающего различные местные средства, а также применение витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» для восполнения дефицита кальция. Подчеркнуты особенности программ профилактики стоматологических заболеваний, позволяющих улучшить стоматологический статус беременных женщин и детей в период полового созревания. Представленное пособие предназначено для преподавателей стоматологических факультетов вузов, врачей-стоматологов и гигиенистов стоматологических. Рецензенты: Проф.Е.В.Иванова Проф.И.Макеева ISBN ©Э.М. Кузьмина с соавт., 2012 Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения автора. 2 3 1. ВВЕДЕНИЕ 1.1. Роль кальция и фосфора в организме человека Кальций Для нормального функционирования организм человека нуждается в поступлении многих минералов, среди которых кальций занимает особое место. В организме человека кальций необходим для осуществления ряда важных функций: • обеспечения прочности костей и зубов; • процессов нейромышечной возбудимости (в качестве антагониста ионов калия) и сокращения мышц; • регулирования проницаемости клеточных мембран; • ферментативной активности; • процессов свертывания крови. В связи с тем, что кальций в организме человека не синтезируется, а суточная потребность в нем составляет 800-1200 мг, необходимо его поступление с пищей. Наибольшее количество кальция содержится в молоке и молочных продуктах (ацидофилине, йогурте, простокваше), сыре, яйцах, брокколи, сельдерее, миндале, бобовых, кунжуте. Постоянство содержания этого макроэлемента в крови является результатом равновесия нескольких процессов: - всасывания его в кишечнике, - обмена в костях, - реабсорбции и выведения в почках. После попадания в организм с пищей кальций всасывается по всей длине желудочно-кишечного тракта (60-70% кальция из пищи - у детей и в 2 раза меньше – у взрослых), причем 3 наиболее интенсивно – в 4 двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тонкой кишки (рис.1). С помощью активного транспорта и пассивной диффузии он абсорбируется из просвета тонкой кишки, значительно хуже усваиваясь в составе неорганических, чем органических солей. На этот процесс влияние оказывают различные вещества, в том числе магний, фосфор и фтор. Оптимальным соотношением в пище кальция и фосфора является 1:1.5, кальция и магния – 1:0.3-0.5 [16]. Выделение кальция происходит через толстую кишку и почки (которые реабсорбируют до 98% профильтрованного кальция). Выделению способствуют содержащие щавелевую кислоту овощи (свекла, шпинат, щавель); каши, в состав которых входит фитин (овсянка); кофе, чай, кола, шоколад. В сыворотке крови концентрация кальция поддерживается в очень узких пределах (2.15-2.50 ммоль/л), что является условием нормального протекания в организме физиологических процессов. Кальций в сыворотке крови содержится в трех формах: 1) 50% - ионизированный кальций, который физиологически активен и позволяет клетке осуществлять химические и физиологические функции; 2) 10% - комплексы кальция с анионами (лактатом, фосфатом, бикарбонатом, цитратом); 3) 40% - кальций, связанный с белками (преимущественно альбумином). Огромное значение имеет постоянство в биологических жидкостях нормального соотношения ионизированного (активного) и неионизированного (связанного) кальция, коэффициент которого равен 0.54. Снижение уровня альбумина любого происхождения (а, следовательно, и белковосвязанной фракции общего кальция) вызывает уменьшение общей 4 5 концентрации кальция сыворотки крови, при этом содержание биологически активного свободного (ионизированного) кальция изменяется мало. Повышение содержания ионизированного кальция приводит к многочисленным патологическим реакциям: гиперкоагуляции, активации протеолитических и гликолитических ферментов. Рис. 1. Схема метаболизма кальция в организме (по В.Д.Забелиной, 2003[6]) Недостаточность или избыток кальция могут быть причиной или следствием ряда патологических состояний, поскольку его соединения повышают устойчивость организма к внешним неблагоприятным факторам, а также к инфекциям. Кальций влияет на всасывание железа из пищи [18]. Для нормальной абсорбции и метаболизма кальция необходимы паратгормон, кальцитонин и витамины, особенно витамин D. Последний необходим для синтеза кальцийсвязывающих белков, которые способствуют всасыванию ионов кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках. В связи с этим, поступление оптимального количества витамина D в организм необходимо для нормального протекания процессов минерализации. Его 5 6 дефицит сказывается на процессах минерального обмена, включая формирование твердых тканей зубов. Известно, что кальций является одним из основных макроэлементов, входящих в состав минерализованных тканей организма человека (костной ткани, твердых тканей зубов). В костях скелета молодых людей содержится около 1000 г кальция, у пожилых - 500 г [в форме фосфатов [Са3(РО4)2, 85%], карбонатов [СаСО3, 10%], а также солей органических кислот - лимонной и молочной (около 5%)] [6]. Кальций, наряду с неорганическим фосфатом, составляет основу кристаллов эмали (36-37%). Основным кристаллом, содержание которого в эмали приближается к 75%, является гидроксиапатит [Са10(РО4)6(ОН)2]. Помимо этого, в эмали присутствуют и другие формы апатитов: 0.66% фторапатит [Са10(РО4)6F2], значительно более, чем гидроксиапатит, устойчивый к растворению в кислой среде; 4.4% - хлорапатит [Са10(РО4)6Cl2]; 19% - карбонатапатит [Са10(РО4)5CO3(OH)2]. Молярное соотношение кальция и фосфора в эмали в среднем составляет 1.67. Концентрация этих минеральных веществ наиболее высока в поверхностном слое и снижается в глубоких слоях. Важную роль в поддержании физиологического равновесия процессов де- и реминерализации эмали зубов (а вследствие этого – в развитии кариеса) играет ротовая жидкость. Содержание в ней кальция и особенно его ионизированной формы является показателем резистентности эмали и зависит от возраста: у детей 10-13 и 14-15 лет она возрастает в меньшей степени, чем в более ранних возрастных группах [5]. Увеличение в слюне концентрации Са2+ наблюдается при множественных кариозных поражениях у детей, по-видимому, вследствие повышения проницаемости гематосаливарного барьера для кальция, уменьшения в слюне количества кальция, связанного с белком, и потери ионов кальция из эмали. 6 7 Потребность в кальции повышается с возрастом и может увеличиваться в определенные жизненные периоды: у детей во время полового созревания, у женщин в период беременности, кормления грудью и постменопаузы, а также у лиц старше 65 лет. Утвержденные Роспотребнадзором в 2008г. нормы суточной потребности населения разного возраста в кальции и витамине D представлены в табл.1. Таблица 1 Нормы суточных физиологических потребностей в кальции и витамине D для различных возрастных групп (2008) Дети до 3 лет Возраст Кальций (мг) Витамин D (мкг) 0-3 мес. 400 мг 10 мкг 4-6 мес. 500 мг 10 мкг 7-12 мес. 600 мг 10 мкг 1-2 года 600 мг 10 мкг 2-3года 800 мг 10 мкг Кальций (мг) Витамин D (мкг) 3-7 лет 900 10 7-11 лет 1100 10 11-14 лет (мальчики, девочки) 1200 10 14-18 лет (юноши, девушки) 1200 10 Дети старше 3 лет и подростки Возраст Женщины Витамин (мкг) Возраст Кальций (мг) 18-59 лет 1000 10 Период беременности 1300 12.5 Период кормления грудью 1400 12.5 7 D 8 старше 60 лет 15 1200 Мужчины Кальций (мг) Витамин D (мкг) 18-59 лет 1000 10 старше 60 лет 1200 15 Возраст В то же время, достаточно часто наблюдается алиментарный дефицит кальция, составляющий иногда до 30% от рекомендуемой нормы [16]. Недостаточность кальция характеризуется следующими симптомами: - парестезиями; - судорожными подергиваниями, сведением мышц; - болями в суставах, позвоночнике, по ходу длинных трубчатых костей; - бессонницей, нервозностью; - разрушением зубов; - высоким кровяным давлением. При недостаточном поступлении кальция с пищей, особенно в период повышенной потребности в нем, происходит его выход из костной ткани, которая является депо кальция. Нарушения, происходящие в организме при дефиците кальция и витамина D, схематично представлены на рис.2. С целью восполнения дефицита кальция, особенно у лиц, испытывающих повышенную потребность в нем, для формирования и поддержания здоровья костной и зубочелюстной системы, оправдано применение витаминно-минеральных комплексов, содержащих данный макроэлемент в биодоступной форме [29]. 8 9 ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д Снижение всасывания кальция из кишечника Низкий уровень кальция в крови Контроль гомеостаза Выработка ПТГ - паратиреоидного гормона Кальций вымывается из костей для повышения концентрации в крови Снижение плотности костной ткани ОСТЕОПОРОЗ Рис.2. Роль дефицита кальция и витамина Д в развитии остеопороза Фосфор Для образования костей, помимо кальция, необходим фосфор, который входит в состав костной ткани и фосфолипидов клеточных мембран. Он является основным внутриклеточным анионом, необходимым, в первую очередь, для нормального функционирования центральной нервной системы. Фосфор поступает в организм человека с пищей и всасывается, в основном, в тонкой кишке (что напрямую зависит от активности щелочной фосфатазы), выводится через кишечник и почки. Он способствует всасыванию кальция в кишечнике. Соединения фосфора принимают участие в энергетическом обмене: аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и креатинфосфат являются аккумуляторами энергии, обеспечивающими энергозависимые процессы в клетках различных тканей, прежде всего, нервной и мышечной. Фосфор 9 10 входит в состав нуклеиновых кислот, необходимых для роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации. В плазме крови и в костях фосфор присутствует в виде различных соединений, как органических, так и неорганических. Неорганические фосфаты входят в состав буферных систем плазмы и тканевой жидкости. Их концентрация в сыворотке крови зависит от: - процессов всасывания и выделения в желудочно-кишечном тракте; - уровня реабсорбции в почечных канальцах; - соотношения процессов синтеза и резорбции костной ткани (где находится около 85% от общего количества фосфора организма); - выхода фосфатов из клеток других тканей. Обмен кальция и фосфора в организме взаимосвязан. При повышенном содержании кальция в крови снижается секреция паратиреоидного гормона, стимулируется реабсорбция фосфатов, которые могут соединяться с кальцием и откладываться в тканях [16]. 1.2. Особенности кальций-фосфорного гомеостаза у беременных женщин и детей в период полового созревания и Очень серьезны изменения, происходящие в организме детей, подростков, беременных женщин, крайне подверженных действию неблагоприятных факторов в связи с особенностями состояния различных систем организма в этот период. 1.2.1. Женщины в период беременности Беременность предъявляет особые требования к обмену кальция, т.к. организм женщины испытывает повышенную потребность в них, а также витаминах (в том числе, в витамине D), что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом [22]. В этот период, так же, как и при кормлении ребенка грудью, кальция из организма выделяется больше, чем 10 11 поступает. Нормализации его уровня в сыворотке крови способствуют активные фракции эстрогенов, препятствующие разрушению или усиленной костной перестройке с отрицательным костным балансом. Резерв компенсаторно-приспособительных реакций организма для поддержания кальций-фосфорного гомеостаза при физиологически протекающей беременности является достаточно высоким и адаптируется к потребностям плода. Материнский резерв кальция при участии витамина D создается в течение I и II триместров и используется в III триместре, когда потребность плода в нем максимальна [26]. Во время первого триместра изменяются все виды обменных процессов, происходит сложная перестройка адаптационно-компенсаторных механизмов материнского организма. Именно в этот период, на 6-8 неделе беременности, начинается закладка временных зубов и происходит накопление кальция в тканях плода, которая значительно возрастает с началом минерализации его скелета – с 20-21 недели. Во II триместре беременности происходит усиленная дифференцировка и обызвествление эмали и дентина (15-16 и 17-24 недели), а, начиная с 20 недели, начинается закладка и формирование зачатков постоянных зубов. III триместр характеризуется интенсивной минерализацией коронок временных зубов и первого постоянного моляра. В организме будущей матери происходит перераспределение витаминов с образованием в плаценте витаминных депо. Существует прямая зависимость между содержанием в ней витамина D и показателями кальцийфосфорного обмена у беременных: его дефицит снижает усвоение кальция на 90%, фосфора - на 60%. Важную роль в изменении кальциево-фосфорного метаболизма во время беременности играют изменение белкового состава крови и увеличение объема внеклеточной жидкости. Плацента выполняет депонирующую, транспортную, выделительную и регулирующую функцию в отношении кальция, поступающего в кровоток плода против градиента 11 12 концентрации, поэтому его содержание в сыворотке крови плода выше, чем у матери. Метаболиты витамина D свободно проникают из кровотока матери в кровоток плода [24]. При алиментарном дефиците кальция у 28.2% женщин с нормально протекающей беременностью наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, причем выраженность остеопенического синдрома нарастает при увеличении срока беременности [21]. Дефицит кальция в организме беременной отрицательно влияет на обмен и усвоение пищи, защитные силы организма, состояние костей и зубов, свертываемость крови, ритм сердечных сокращений. Он является причиной роста паратгормона или внутриклеточного артериального ренина, кальция давления, приводящих в стимулируя к увеличению гладкомышечной оболочке секрецию количества сосудов и вазоконстрикции. Кроме того, недостаток кальция может приводить к развитию токсикозов и нейровегетативных изменений у беременных, задержке роста плода и полноценного формирования зубочелюстной системы ребенка. В связи с этим, для нормализации биохимических, иммунологических, ферментативных, гормональных и других процессов в организме беременной, а также правильного формирования и функционирования всех органов и систем плода необходимо контролировать прием кальция с пищей, а также применение комплексных витаминно-минеральных препаратов. 1.2.2. Дети в период полового созревания У детей, находящихся в пубертатном периоде, метаболизм костной ткани протекает гораздо интенсивнее, чем у взрослых. Процесс образования кости является частью активного роста ребенка, и именно в это время возможно развитие остеопении [2]. Важной составляющей скелета является челюстно-лицевая область. Ее прочность во многом зависит от обеспеченности растущего организма 12 13 минералами, составляющими основу костного матрикса (кальцием, магнием), и некоторыми витаминами (D, В6, С, А), необходимыми для отложения кальция в органическом матриксе, формирования коллагена и обеспечения постоянного обновления и роста кости. 90% пиковой костной массы, определяющей прочность кости в будущем, формируется в детском и подростковом возрасте, и ежегодно перестраивается 2-4% костной ткани скелета [19]. В возрастном промежутке от 10 до 14 лет, когда происходит значительный рост ребенка, минеральная плотность кости увеличивается на 40%, однако до сих пор нет единого мнения о возрасте достижения пика костной массы. С параметрами метаболизма костной ткани неразрывно связаны и показатели физического развития ребенка, в том числе, его рост и масса тела, используемые для оценки состояния здоровья [27]. В зависимости от возраста и пола ребенка имеются особенности минерализации различных участков скелета [14], причем костная масса продолжает увеличиваться и после прекращения линейного роста: интенсивное накопление костной ткани со скоростью около 8% в год продолжается до 20-30 лет [23]. В детском и подростковом возрасте костный баланс (разница между количеством разрушенной и вновь образованной костной ткани) остается положительным, а при нарушении этих процессов снижается плотность костной массы, нарушается ее микроархитектоника, что приводит к хрупкости кости. (остеопения/остеопороз) Снижение отмечается минеральной у 10-30% плотности практически кости здоровых школьников и подростков [14,20,28], причем этот процесс редко носит локальный характер, что вносит существенный вклад в понимание причин ухудшения стоматологического статуса детей. Гомеостаз кальция и его накопление в период роста обеспечивается механизмами экстра- и интрацеллюлярного перераспределения и жестко 13 14 контролируются кальцитонина) уровнем и определенных витаминов гормонов (производных (паратгормона витамина D3), а и также экскреторной функцией почек [25]. Суточная потребность в кальции у подростков 11-14 лет составляет около 1500 мг/сутки [8], но зачастую его дефицит в пище доходит до 30%, приводя к дефициту в организме и риску последующего развития остеопороза. Недостаточное поступление в организм в период полового созревания кальция и цинка, изменение их гомеостаза могут привести к нарушению формирования необходимой массы мышечной ткани, снижению ее сократительной способности [17]. В подростковом возрасте даже незначительные сдвиги в гормональном гомеостазе, наличие патологии органов пищеварения, почек, недостаточное питание могут привести к нарушениям формирования костной ткани, замедлению или ранней остановке роста костей скелета, возникновению заболеваний костей и суставов [3]. Неблагоприятным является и часто выявляемый у детей гиповитаминоз D, при котором активность и количество остеобластов снижаются, а остеокластов - увеличиваются. В связи с этим, крайне важно правильное питание, обеспечивающее поступление необходимых веществ, в том числе кальция и фосфора, причем с учетом разницы скорости роста у мальчиков и девочек. Существует потребность и в дополнительном приеме кальций- и фосфор-содержащих препаратов, а также витаминов, способствующих их биодоступности. По нашему мнению, приведенные выше особенности кальцийфосфорного метаболизма у детей, находящихся в пубертатном периоде, следует учитывать при планировании и профилактики стоматологических заболеваний. 14 осуществлении программ 15 1.3. Стоматологический статус беременных женщин и детей в период полового созревания У женщин, начиная с самых ранних сроков беременности (8 недель), ухудшается состояние гигиены полости рта, на фоне чего увеличивается интенсивность заболеваний пародонта [10]. Одной из причин воспалительных изменений в десне являются гормональные нарушения, но тяжесть клинических проявлений обусловлена недостаточно тщательным уходом беременных за зубами. Существует взаимосвязь между развитием пришеечного кариеса, гингивита и наличием зубного налета в различные сроки беременности [1]. Патогенетические механизмы развития кариеса зубов, в том числе, его начальных форм, у беременных связаны с изменением функционального состояния органов и систем организма, а также формированием кариесогенной ситуации в полости рта [12]. С увеличением срока беременности в слюне уменьшается содержание кальция, фосфора и магния (вследствие их дефицита в связи с расходами на развитие плода и недостатком алиментарного поступления их в организм), снижается активность щелочной фосфатазы, особенно при осложненной беременности [4]. Уменьшается величина рН слюны (до 4,5-5,5), что, вероятно, является показателем преобладания процессов деминерализации над реминерализацией и подтверждает наличие сложной кариесогенной ситуации в полости рта. Гормональная перестройка, сопровождающаяся изменениями в нервнопсихической сфере, определяет адаптационные возможности организма в подростковый период полового созревания, совпадающий с возрастом 10-18 лет, характеризуется повышенной восприимчивостью к различным заболеваниям, в том числе стоматологическим [2]. Наряду с основными факторами, способствующими развитию у детей кариеса зубов и заболеваний пародонта (неудовлетворительной гигиеной полости рта, избыточным потреблением легкоферментируемых углеводов), 15 16 важным является снижение иммунных механизмов на фоне критических преобразований в иммунной системе, а также повышение расходования минералов при их недостаточном поступлении в организм [11,30]. Для улучшения стоматологического статуса, а также нормализации содержания минеральных веществ при их дефиците у детей в пубертатный период и беременных женщин необходимы профилактические мероприятия, включающие, наряду с применением традиционных местных средств, препараты, содержащие минералы и витамины [7,9,13]. 16 17 2. Методы обследования беременных женщин и детей 2.1. Методы стоматологического обследования 2.1.1. Осмотр полости рта Осмотр полости рта проводят при искусственном освещении в стоматологическом кресле с помощью обычного набора стоматологических инструментов (стоматологического зеркала, углового зонда, пинцета, пародонтального зонда). Для регистрации различных индексов, характеризующих состояние полости рта пациента, используют международную цифровую систему обозначения зубов (рис.3). правая сторона левая сторона Квадрант 1 Квадрант 2 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 1 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 8 1 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 4 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 8 4 7 Квадрант 4 Квадрант 3 Рис.3. Международная цифровая система обозначения постоянных зубов При обследовании полости рта следует обращать внимание на состояние гигиены, твердых тканей зубов и пародонта, наличие рубцов и тяжей слизистой оболочки, зубочелюстных аномалий (отмечая нарушения и аномалии формы и положения отдельных зубов, зубных ортодонтических конструкций. 17 рядов и их смыкания) и 18 2.1.2. Оценка состояния гигиены полости рта Гигиеническое состояние полости рта пациентов можно оценить, применяя различные методы определения зубного налета. В качестве примеров приводится описание индексов гигиены РНР и API. Определение индекса РНР Индекс эффективности гигиены полости рта, РНР (Рodshadley A.G., Haley P., 1968), используют для количественного определения зубного налета у детей и взрослых. Ход определения индекса Любым средством для выявления зубного налета (например, фуксином, раствором Шиллера-Писарева и др., специальными таблетками) окрашивают следующие поверхности 6 индексных зубов: 1.6 и 2.6 - щечные, 1.1 и 3.1 - губные, 3.6 и 4.6 - язычные. В случае отсутствия индексного зуба осматривают соседний (в пределах одноименной группы зубов). Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и естественные зубы. 18 19 1 - медиальный 2 - дистальный 3 - срединно-окклюзионный 4 - центральный 5 - срединно-пришеечный Рис.4. Условное деление вестибулярной поверхности зуба для определения индекса РНР (Гигиенист, стр.83) Оценку присутствия зубного налета на каждом из указанных участков зуба (рис.4) проводят по следующим кодам: 0 баллов - отсутствие окрашивания; 1 балл - окрашивание любой интенсивности. Расчет значения индекса Расчет значения индекса у индивидуума осуществляют в 2 этапа. На первом этапе определяют cуммарный код для каждого зуба. Для этого складывают значения, выявленные на каждом условном участке поверхности зуба. На втором этапе рассчитывают значение индекса гигиены (ИГ) у пациента по формуле: ИГ = сумма кодов всех участков число обследованных зубов Если требуется рассчитать среднее значение индекса РНР в группе обследованных, то суммируют показатели индекса, выявленные у каждого обследованного, и делят на количество лиц в группе. Интерпретацию значений индекса осуществляют по следующим критериям: 19 20 Значение Уровень гигиены индекса полости рта 0 – 0,6 хороший 0,7 – 1,6 удовлетворительный > 1,6 неудовлетворительный Определение индекса API Для определения присутствия налета на контактных поверхностях зубов у детей и взрослых используют индекс налета апроксимальных поверхностей, API (Lange D.E., Plagmann H., 1977). Ход определения индекса Одним из средств для выявления налета окрашивают зубы (рис.5): - первого (верхнего правого) и третьего (нижнего левого) квадрантов - с оральной поверхности; - второго (верхнего левого) и четвертого (нижнего правого) квадрантов - с вестибулярной поверхности Затем оценивают наличие налета на контактных поверхностях зубов по следующим кодам и критериям: 0 баллов - отсутствие окрашивания; 1 балл – окрашивание межзубного промежутка. Рис.5. Схема окрашивания зубов при определении индекса API (Гигиенист, стр.85) Полученные коды суммируют и сумму делят на количество зубов, присутствующих в полости рта. 20 21 Формула расчета: сумма кодов всех зубов API = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ x 100% количество зубов Интерпретацию индекса осуществляют по следующим критериям: Значение Уровень гигиены индекса полости рта 0–25% оптимальный 26–39% удовлетворительный 40–69% неудовлетворительный 70–100% плохой 2.1.3. Оценка состояния твердых тканей зубов При оценке состояния твердых тканей зубов определяют очаги начального кариеса, а также величину индексов КПУз, КПУп. Диагностика начального кариеса зубов (очагов деминерализации эмали) После удаления зубного налета, особенно в пришеечной области зубов, нередко можно выявить очаги деминерализации эмали (рис.6). Существует несколько методов их оценки, но перед использованием любого из них необходимо удалить зубные отложения и высушить поверхность зуба. Визуальный метод 21 22 Обследуемый зуб следует: - очистить от зубного налета; - изолировать от слюны; 6 высушить поверхность воздухом; - визуально определить размеры очага. Рис.6. Белое пятно эмали на дистальной поверхности зуба 1.1 (гигиенист, стр.98) На активность кариозного процесса указывают: - матовая поверхность очага деминерализации; - наличие кариесогенного зубного налета; - кровоточивость десны в области очага начального кариеса. Метод витального окрашивания эмали (Л.А.Аксамит, 1978) С помощью данного метода удается не только определить наличие начального кариеса, но и судить о глубине поражения эмали. Принцип метода основан на феномене увеличения проницаемости деминерализованной эмали для красителя (2% метиленового синего). Для оценки очага деминерализации зуб следует: - очистить от зубного налета; - изолировать от слюны; 22 водного раствора 23 - высушить поверхность воздухом; - на 3 минуты нанести тампон с красителем; - удалить тампон и смыть избыток красителя. Интенсивность окрашивания очага сравнивают со специальной градационной 10-балльной шкалой, имеющей различные оттенки синего цвета (рис.7). А Б Рис.7. Оценка глубины поражения эмали: А - шкала для измерения степени окрашивания очагов деминерализации эмали; Б – очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего (гигиенист стр.98) Для оценки степени окрашивания можно использовать следующие критерии: Интенсивность окрашивания Степень окрашивания 1-3 балла низкая 4-5 баллов средняя 6-10 баллов высокая 23 24 Площадь очага поражения можно измерить с помощью специально изготовленной для этой цели миллиметровой мерки, нанесенной на целлулоидную пленку. 24 25 Инструментальные методы Если визуальная диагностика начального кариеса затруднена (например, при его расположении на контактных поверхностях зубов или в области фиссур жевательной поверхности), можно использовать приборы, позволяющие с высокой точностью распознавать скрытые кариозные поражения. Одним из них является аппарат DIAGNOdent Pen (КаVo, Германия), представляющий собой удобный в применении компактный беспроводной прибор, работающий на батарейках. Принцип его работы основан на способности эмали к отражению световых лучей. Флюоресценция здоровой эмали отличается от флюоресценции измененных кариесом твердых тканей зуба, прямо пропорциональной степени деминерализации эмали. Источником светового луча в аппарате является лазерный диод мощностью 1 mW, который генерирует когерентные импульсные световые волны красного спектра (λ - 655 нм). Фиброоптический элемент концентрирует эти волны и с помощью гибкого волоконно-оптического световода (светопроводника) и насадки (зонда) подводит их непосредственно к поверхности зуба в виде луча «холодного света», проникающего в эмаль на глубину до 5 мм. Благодаря этому, создается возможность обнаружения скрытых кариозных полостей и рецидивов кариеса. В комплект DIAGNOdent Pen входят короткая (для обследования жевательных поверхностей) и длинная (для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях) насадки из сапфира с призмой, а также эталон для калибровки. Перед началом работы прибор калибруют. Насадку располагают перпендикулярно исследуемой поверхности на расстоянии не более 1,5 мм и медленно перемещают ее. Измененная ткань зуба под действием излучения лазера начинает флюоресцировать, излучая световые волны с большей 25 26 длиной волны (>680 нм). В этом случае подается звуковой сигнал, тон которого изменяется в зависимости от интенсивности флюоресценции. Во время обследования на табло появляются цифровые значения, соответствующие величине флюоресценции в каждой точке поверхности (MOMENT) и ее максимальному значению (PEAK), выраженным в баллах. Интерпретация показателей прибора DIAGNOdent (Lussi A., 2000): 0-14 – интактная эмаль, специальных мероприятий не требуется; 15-20 – необходимо проведение профилактических процедур (профессиональное применение фторидсодержащих, реминерализирующих средств); 21-30 – требуется интенсивная профилактика или минимально инвазивная реставрация в зависимости от клинической ситуации (активности кариозного процесса, степени риска возникновения кариеса у пациента и т.д.); более 30 – требуется реставрация твердых тканей зуба и интенсивная профилактика. Примечание При наличии белого пятна необходима дифференциальная диагностика между начальным кариесом, гипоплазией эмали и флюорозом зубов, для чего пятно окрашивают 2% раствором метиленового синего. При этом белое пятно, образовавшееся вследствие развития очаговой деминерализации эмали, окрашивается, тогда как пятна при гипоплазии и флюорозе – нет. Индексы для оценки кариеса зубов Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов применяют: 26 27 индекс КПУ(з) - сумма кариозных, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов; индекс КПУ(п) - сумма всех поверхностей, на которых диагностирован кариес зубов или пломбы. Примечание: если зуб удален, в этом индексе его считают за 4 (резцы, клыки) или 5 (премоляры, моляры) поверхностей. Помимо общих показателей индексов, определяют величину их отдельных компонентов: «К» (кариозный зуб); «П» (пломбированный), «У» (удаленный). В дальнейшем по этим данным для группы обследованных рассчитывают показатели распространенности и интенсивности (по индексам КПУз и КПУп) кариеса зубов. Для расчета распространенности (в %) количество лиц, у которых выявлены те или иные признаки кариеса зубов, делят на общее число обследованных в группе и полученное значение умножают на 100%. Для расчета интенсивности складывают индивидуальные значения индекса КПУз (или КПУп) и полученную сумму делят на общее число обследованных в группе. 2.1.4. Оценка состояния тканей пародонта 27 28 Для оценки состояния тканей пародонта разработаны различные индексы. Ниже приводится описание нескольких из них – индексов PMA, гингивита, GI, и CPI (ВОЗ, 1997). Если процесс определения индекса включает зондирование тканей пародонта, то используют пародонтальный (пуговчатый зонд), обычный или электрический. Индекс PMA (папиллярно-маргинально-альвеолярный) используют для оценки степени тяжести воспаления десны. Ход определения индекса Йодсодержащим раствором окрашивают вестибулярную поверхность десны и определяют ее состояние у каждого зуба - в области десневого сосочка, свободной краевой (маргинальной) десны и прикрепленной (альвеолярной) десны. Воспаленные участки окрашиваются в темнокоричневый цвет. Коды для оценки степени воспаления десны (рис.8): 0 – отсутствие воспаления; 1 - воспаление десневого сосочка; 2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны; 3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны. Рис.8. Коды для определения индекса РМА (гигиенист, стр 90) 28 29 Формула для расчета значения индекса: сумма кодов РМА= ─────── х100%, 3хn где n – количество зубов, которое при сохранении целостности зубных рядов рассчитывают в зависимости от возраста: 6-11 лет – 24 зуба; 12-14 лет – 28 зубов; 15 лет и старше – 30 зубов. Примечание: если часть зубов отсутствует, то сумму кодов делят на количество зубов, имеющихся в полости рта. Интерпретация значений индекса Значение индекса Степень тяжести воспаления десны 29 30 менее 30% 31-60% 61% и более Легкая Средняя Тяжелая Коммунальный пародонтальный индекс, CPI (ВОЗ, 1997) Для определения значений индекса используют пародонтальный (пуговчатый) зонд со специальными метками для измерения глубины пародонтального кармана, применять который следует с усилием, не превышающим 20 г (что соответствует безболезненному нажатию зондом под ноготь большого пальца). Движения зонда осуществляют параллельно длинной оси зуба. Для правильного определения показателей данного индекса необходимы калибровочные упражнения со специалистами, которые владеют этим методом диагностики. Ход определения индекса Зубной ряд условно делят на 6 секстантов (на каждой челюсти – 1 центральный и 2 боковых). У лиц 20 лет и старше с помощью пародонтального зонда обследуют пародонт в области 10 индексных зубов: 1.7/1.6 4.7/4.6 1.1 3.1 2.6/2.7 3.6/3.7 У лиц моложе 20 лет осматривают пародонт в области 6 индексных зубов: 30 31 1.6 1.1 4.6 3.1 2.6 3.6 Для зондирования рекомендуются участки пародонта в области следующих поверхностей каждого из указанных зубов: - мезиальной; - середины вестибулярной; - дистальной; - середины язычной. Для оценки состояния пародонта в области каждого зуба используют следующие коды и критерии (рис.9): 31 32 0 – интактный пародонт; 1 – кровоточивость, появляющаяся во время или в течение 10-30 секунд после зондирования; 2 – зубной камень или другие задерживающие налет факторы (нависающие края пломб и т.д.), которые можно увидеть или ощутить во время зондирования; 3 – пародонтальный карман глубиной 4-5 мм; 4 - пародонтальный карман глубиной 6 и более мм; Х – если в секстанте присутствует только 1 зуб или нет ни одного зуба. Рис.9. Схема определения кодов индекса CPI (Гигиенист, стр.92) При обследовании каждой пары моляров и выявлении нескольких признаков поражения регистрируют лишь один клинический признак, характеризующий самое тяжелое состояние. Если в секстанте остается только один не подлежащий удалению зуб, то данный секстант считается исключенным. Расчет значений индекса Для расчета индивидуальной интенсивности заболеваний пародонта у конкретного пациента суммируют секстанты с кодами 1,2,3,4. 32 33 Среднюю интенсивность в группе пациентов рассчитывают следующим образом: складывают число секстантов с признаками поражения, выявленных у каждого осмотренного, затем полученную сумму делят на количество лиц в данной группе. Индекс гингивита, GI (Loe H., Silness J., 1963) С помощью пародонтального зонда обследуют пародонт в области следующих зубов: 1.6, 1.2, 2.4, 3.2, 3.6, 4.4 Вокруг каждого зуба оценивают состояние десны в 4 участках дистальном, медиальном, в центре вестибулярного, в центре язычного. Оценку проводят по следующим кодам и критериям: Код 0 – отсутствие воспаления; Код 1 - легкое воспаление десны (незначительное изменение цвета и структуры, кровоточивость при зондировании отсутствует); Код 2 - умеренное воспаление десны (умеренно выраженная гиперемия, отек и гипертрофия), кровоточивость при зондировании; Код 3 - выраженное воспаление десны (выраженная гиперемия, отек), тенденция к спонтанной кровоточивости. По представленным ниже формулам вычисляют среднее значение кода для каждого зуба, затем суммируют коды для всех зубов и полученную сумму делят на количество обследованных зубов. GI зуба = сумма баллов 4 GI индивидуума = сумма GI зубов n зубов Интерпретацию индекса осуществляют по следующим критериям: Значение Степень воспаления индекса Десны 0.1–1.0 легкий гингивит 33 34 2.1.5. 1.1–2.0 гингивит средней тяжести 2.1–3.0 тяжелый гингивит Особенности стоматологического осмотра беременных женщин и детей в период полового созревания Обследование беременной женщины для определения исходного стоматологического статуса следует проводить с момента ее первого обращения к врачу акушеру-гинекологу, который и направляет ее к стоматологу. Обычно это происходит при сроках беременности 8-12 недель. При опросе беременной женщины получают сведения о количестве предыдущих беременностей и родов, сроке текущей беременности, ее течении, осложнениях, а также гигиенических мероприятиях, проводимых ею в полости рта. В дальнейшем во время беременности стоматологические осмотры необходимо осуществлять регулярно для мониторинга стоматологического статуса и оценки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Стоматологическое обследование детей для планирования и оценки эффективности профилактики рекомендуется осуществлять каждые 6 месяцев, используя те же индексы, что и при исходном обследовании. При обследовании полости рта детей и женщин следует обращать внимание на наличие зубного налета, состояние твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, количество и качество слюны. Определяют интенсивность кариеса зубов, в том числе, очаговой деминерализации. 2.2. Инструментальные методы исследования 2.2.1. Метод определения костной прочности костей предплечья у детей 34 35 Костную прочность дистального отдела лучевой кости у детей оценивают с помощью ультразвукового денситометра «Omnisense 7000S» (Sunlight Medical Ltd, Израиль), предназначенного для количественных измерений скорости (SOS, м/с) звуковых волн, распространяющихся вдоль костей. Для определения скорости прохождения ультразвуковой волны используют специальный датчик и педиатрическую программу. Измерения проводят в течение одной минуты на не доминирующей конечности. Для этого пациента усаживают на стул напротив оператора, удобно укладывают на стол обследуемую руку, локоть которой прижимает платформу измерителя к поверхности стола. Предплечье при этом располагается вертикально, ладонь раскрыта и вытянута перпендикулярно крышке стола (для ее поддержания применяют специальный упор). Чтобы определить область сканирования, измеряют расстояние от платформы измерителя до кончика среднего пальца (не учитывая длину кончика ногтя), отмечают точку середины этого расстояния и продлевают метку поперек лучевой кости до половины диаметра руки перпендикулярно направлению кости. На поверхность датчика наносят специальный гель и устанавливают его параллельно оси кости и проксимально по отношению к метке на коже. Удерживая датчик большим и указательным пальцами, направляют его, во время сканирования пальпируют конечность. При хорошем контакте датчика с кожей слышен звуковой сигнал. Начинают сканирование, держа датчик вертикально в руке, затем сдвигают его на 70º в латеральном направлении и возвращают в исходную точку. После этого сканируют в медиальном направлении (тоже на 70º) и вновь возвращаются в начальную точку. Такое полное сканирующее движение в пределах 140º осуществляют в течение 4-5 сек. и повторяют непрерывно до полного завершения цикла (около 20 сек). 35 36 Подготовку датчика и сканирование участка повторяют еще два раза или до тех пор, пока не активируется кнопка «Результат». Уровень костной прочности анализируют по SOS и интегральному показателю Z-score. Его выражают в единицах стандартного отклонения (SD) результатов, полученных у обследуемого ребенка, от средних показателей SOS, характерных для детей того же возраста и пола и составляющих референтную базу прибора. 2.2.2. Ультразвуковое исследование беременных женщин с помощью допплерометрии Исследование фетоплацентарной системы у беременных проводят, используя ультразвуковой диагностический прибор “Aloka SSD 650” (Япония), осуществляя фотометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод и сравнивая соответствие полученных результатов нормативным показателям для данного срока беременности. Структуру плаценты расценивают как соответствующую ее нормальному состоянию, если степень ее зрелости (согласно классификации P.Grannum et al, 1979) и толщина соответствуют сроку беременности, отсутствуют патологические включения в ее структуре и расположение плаценты является нормальным. Допплерометрическое исследование проводят для оценки маточноплодово-плацентарного кровотока в артерии пуповины и маточных артериях. В спектре артериальных сосудов определяют общепринятый уголнезависимый показатель сосудистой резистентности СДО (систолодиастолическое соотношение). 2.3. Лабораторные методы исследования 2.3.1. Метод кислотной биопсии эмали in vivo Прижизненную кислотную биопсию поверхностного слоя эмали проводят по методу В.К.Леонтьева, В.А.Дистеля (1973). 36 37 Поверхность зубов обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и высушивают воздухом. Забор биоптатов осуществляют с вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, для чего на исследуемую область эмали наклеивают кусочек липкой полиэтиленовой пленки с круглым окошком диаметром 3 мм. На это «окно» дозирующей микропипеткой наносят 3 мкл деминерализующей смеси (pH=0,37), по истечении 30 секунд каплю отбирают кусочком фильтровальной бумаги клиновидной формы, которую помещают в пробирку и добавляют 1 мл бидистиллированной воды. В биоптатах эмали определяют концентрацию общего кальция, неорганического фосфата и общего белка, а также активность щелочной фосфатазы, используя автоматический анализатор «Hemolyzer 2000» («Human», Германия). 2.3.2.Исследование смешанной слюны Забор смешанной слюны проводят натощак, методом сплевывания в стерильные пробирки. Для проведения биохимических анализов слюну предварительно центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10-15 минут. Исследуя слюну на анализаторе «Hemolyzer 2000» («Human», Германия), определяют содержание в ней общего кальция, неорганического фосфата, общего белка и активность щелочной фосфатазы. 2.4.Оценка динамики показателей стоматологического статуса Динамику показателей стоматологического статуса, в том числе, при проведении профилактических мероприятий, проводят путем сравнения исходных показателей состояния твердых тканей зубов, гигиенических и пародонтальных индексов с аналогичными данными, полученными в конце исследования, а также по редукции прироста кариеса зубов. Редукцию прироста кариеса зубов (Р) рассчитывают по следующей формуле: 37 38 Р= Мк-Мп × 100% Мк Где: Мк – средняя величина прироста интенсивности кариеса в контрольной группе, Мп - средняя величина прироста профилактической группе. 38 интенсивности кариеса в 39 3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний для пациентов в период повышенного потребления кальция 3.1. Методы и средства профилактики стоматологических заболеваний 3.1.1.Стоматологическое просвещение Особенности стоматологического просвещения беременных женщин В профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин большое значение играет уровень стоматологического образования и мотивация к выполнению гигиенических мероприятий. Стоматологическое просвещение женщин проводят в виде индивидуальных или групповых занятий для 2-3 человек. Схема стоматологического просвещения беременных включает следующие мероприятия: • стоматологический осмотр и индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта с подбором средств профилактики; • обучение женщин методике чистки зубов, проведение контролируемой чистки зубов и их мотивация к уходу за зубами детей после прорезывания; • лекцию о профилактике стоматологических заболеваний у женщины и ребенка, включающую пропаганду грудного вскармливания до достижения ребенком возраста 12 месяцев, рекомендации по ограничению в питании детей сахара (до 20 г в сутки) и правила пользования соскойпустышкой. Основной акцент во время занятий - тщательное удаление зубного налета со всех поверхностей зубов. Необходимо довести до беременной женщины следующие принципы: 39 40 • всегда начинать чистить зубы с одного и того же участка зубного • придерживаться определенной последовательности, чтобы не ряда; пропустить какого-либо участка; • чистить зубы не менее 3 минут; • использовать зубную нить после каждого приема пищи. Правильные движения во время чистки зубов и пользования зубной нитью демонстрируют сначала на моделях челюстей, затем в полости рта. Особенности стоматологического просвещения родителей В профилактике стоматологических заболеваний детей 12-14 лет большое значение играет уровень стоматологического образования и мотивированность родителей к контролю за выполнением ребенком гигиенических мероприятий. С этой целью врач-стоматолог проводит как теоретические, так и практические занятия по стоматологическому просвещению с небольшой группой родителей (2–3 человека). Во время этих встреч стоматолог разъясняет родителям важность успешного и своевременного осуществления профилактических и лечебных мероприятий для поддержания здоровья полости рта детей в период полового созревания. Подчеркивается значение состояния зубов и полости рта для здоровья организма, роли гигиены полости рта и питания в профилактике стоматологических заболеваний. Может быть предложено несколько тем занятий: - Профилактика кариеса зубов. - Профилактика заболеваний десен. - Гигиена полости рта и ее роль в профилактике кариеса зубов и заболеваний пародонта. - Методы чистки зубов. 40 41 - Роль углеводов в возникновении кариеса зубов. Правила употребления углеводов. - Особенности обмена веществ в подростковом возрасте и его влияние на ткани полости рта. Мотивация и обучение родителей предусматривает достижение их максимальной активности в проведении профилактической программы. Во время практических занятий с ними акцент должен быть сделан на необходимость регулярного контроля за чисткой зубов детьми, ответственность за который лежит на родителях. На первом занятии на моделях челюстей демонстрируют правильные движения щетки при чистке зубов, объясняют правила пользования флоссами. На последующих занятиях стоматолог определяет наличие у ребенка зубного налета и сообщает о необходимости коррекции и контроля за чисткой зубов ребенка родителями. Всем им предоставляют подробную информацию о планируемой программе профилактики, после чего от каждого родителя должно быть получено письменное согласие на участие в ней ребенка. Особенности стоматологического просвещения детей Стоматологическое просвещение детей также проводят в виде индивидуальных или групповых занятий для 2-3 человек. Его схема включает следующие мероприятия: • стоматологический осмотр и индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта; • индивидуальное обучение методике чистки зубов с последующим контролем и коррекцией; • лекции включающие о профилактике пропаганду стоматологических ежедневного ухода за полостью рекомендации по ограничению в питании детей сладостей. 41 заболеваний, рта и 42 Основной акцент во время занятий делается на тщательном удалении зубного налета со всех поверхностей зубов. Правильные движения, которые надо осуществлять во время чистки зубов, демонстрируют сначала на моделях челюстей, затем в полости рта. 3.1.2. Обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта Гигиена полости рта является одним из основных компонентов профилактики стоматологических заболеваний. Для ее правильного осуществления пациентом необходимо его обучение врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим. Методы чистки зубов разнообразны, но важен конечный результат – максимальное очищение от зубного налета всех поверхностей всех зубов. Метод очищения гладких и жевательных поверхностей зубов На кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ предложен свой метод обучения пациентов правилам чистки зубов [11], 2003), подразумевающий очищение зубов в определенной последовательности. Для чистки зубной ряд верхней и нижней челюстей условно делится на 5 участков: • моляры справа; • премоляры справа; • фронтальная группа зубов; • премоляры слева; • моляры слева. Очищение рекомендуют начинать с моляров нижней челюсти справа, далее чистить премоляры, фронтальные зубы, затем группы премоляров и моляров слева. Чистку зубов на верхней челюсти следует осуществлять слева направо в той же последовательности. 42 43 Для очищения оральных и вестибулярных поверхностей движения щетки должны быть вертикальными (в направлении от десны к режущему краю), жевательных – возвратно-поступательными. Пациентам рекомендуется делать по 10 парных движений на каждой поверхности зубов каждого условного участка. Завершающим этапом чистки должны были быть круговые движения в области всех групп зубов при сомкнутых челюстях. При подобном способе чистки она осуществляется в течение 2.5-3 минут. Пациентам следует рекомендовать чистить зубы два раза в день, утром и вечером. В процессе обучения правилам гигиенического ухода за полостью рта целесообразным является демонстрация методов чистки зубов на моделях, а также рекомендации по подбору индивидуальных средств гигиены. Метод очищения контактных поверхностей зубов Очень важным этапом индивидуальной гигиены, который необходимо выполнять после каждого приема пищи, является очищение контактных поверхностей зубов с помощью флоссов. Для этого нить длиной 35-40 см накручивают вокруг средних фаланг пальцев обеих рук. Затем натянутую нить (с помощью указательных пальцевна нижней челюсти и больших пальцев- на верхней) вводят вертикально по контактной поверхности зуба, не травмируя зубодесневой сосочек. Последовательно очищают контактные поверхности со всех сторон каждого зуба и с осторожностью выводят нить также по контактной поверхности. Рекомендуется применять флоссы ежедневно. Контролируемая чистка зубов Для того чтобы оценить качество чистки, необходимо проводить контролируемую чистку зубов. Для этого зубы пациента обрабатывают окрашивающим средством и определяют гигиенический индекс. Затем он (она) чистит зубы в своей 43 44 обычной манере, и вновь определяют величину индекса гигиены. С помощью зеркала пациенту показывают, какие поверхности очищены недостаточно, т.е. окрашенные участки. С целью самоконтроля за качеством гигиены следует обучить пациента применению средств для окрашивания зубного налета. Эта процедура необходима для того, чтобы увидеть ошибки в технике чистки зубов и те участки, которые очищаются недостаточно и на которые надо обратить внимание. Контролируемую чистку зубов следует проводить при каждом стоматологическом осмотре беременной или ребенка. 3.1.3. Средства для индивидуальной гигиены полости рта Для самостоятельной чистки зубов детям в период полового созревания и беременным женщинам следует рекомендовать зубные щетки мягкие или средней степени жесткости, с размером головки, не превышающим 30 мм, с разноуровневой формой рабочего поля. Что касается зубных паст, то именно они признаны самым массовым средством профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. В настоящее время на рынке имеется огромное количество зубных паст, и производители стараются включать в их состав максимальное количество различных лечебно-профилактических компонентов. В связи с этим, четкой классификации зубных паст не существует, и можно выделить лишь их преимущественное воздействие, связанное с отдельными активными компонентами. Наиболее многочисленную группу составляют противокариозные фторидсодержащие зубные пасты. Концентрация фторида в них варьирует, достигая максимально 1500 ррm. Примером могут служить elmex® Защита от кариеса, Blend-a-med Cavity protection, PRESIDENT Classic и др. 44 45 К противокариозным пастам относятся также те, которые содержат различные соединения кальция, необходимые для реминерализации деминерализованной эмали, особенно в области очагов начального кариеса. Перспективным является включение в состав паст гидроксиапатита, который составляет основу эмали. Так, зубная паста «SPLAT Professional Biocalcium/Биокальций» (ООО «СПЛАТ-КОСМЕТИКА») содержит аморфный гидроксиапатит кальция с размером частиц 5-10 нм, по физикохимическим характеристикам схожий с естественным, присутствующим в слюне. Благодаря сверхмалым размерам частиц и аморфному состоянию, гидроксиапатит легко проникает вглубь эмали, способствуя ее реминерализации и восстановлению начальных кариозных поражений. Помимо этого, зубные пасты этой серии значительно снижают повышенную чувствительность зубов. При проведении сканирующей электронной микроскопии оказалось, что наночастицы аморфного гидроксиапатита при контакте с поверхностью обнаженного дентина легко проникают вглубь открытых дентинных канальцев и обеспечивают их стойкую обтурацию (рис. ). Результатом является уменьшение симптомов гиперестезии зубов, в том числе при обнажении их корней. 45 46 А Б Рис. . Поверхность обнаженного дентина корня зуба (увеличение 1х5000): А – необработанная, Б – обработанная зубной пастой, обогащенной биокальцием. Рис. Поперечный срез дентина с открытым дентинным канальцем (увеличение в 90000 раз). Рис. Поперечный срез дентина с заполненными дентинными канальцами заполненными после применения зубной пасты с аморфным наногидроксиапатитом кальция (увеличение в 100000 раз) с указанием размеров. 46 47 В состав подавляющего большинства зубных паст включены вещества, которые оказывают противовоспалительное влияние на ткани пародонта. Примером зубных паст преимущественно противовоспалительного действия являются Colgate Herbal, PRESIDENT Active, PRESIDENT Defense, MEXIDOL dent, Лесная и др. Помимо зубных паст, следует рекомендовать пациентам использовать ополаскиватели и зубные нити, которые способствуют удалению зубного налета из труднодоступных для зубной щетки участков зубного ряда. 3.1.4. Метод проведения профессиональной гигиены полости рта Неотъемлемой частью профилактической программы является профессиональная гигиена полости рта, включающая удаление над- и поддесневых зубных отложений (зубного налета и камня), а также полировку поверхностей зубов. Удаление зубного налета с гладких поверхностей зубов проводят с помощью мягких резиновых колпачков, заправленных полировочной пастой и вращающихся на низких оборотах в механическом наконечнике. Для удаления налета из фиссур, ямок и естественных углублений зубов применяют вращающиеся конусовидные щеточки и полировочную пасту. Для удаления минерализованных зубных отложений в распоряжении специалиста следует иметь набор ручных инструментов: серповидные скейлеры, зоноспецифические кюреты Gracey, рашпили. Кроме того, для удаления зубного камня используют ультразвуковой скейлер. Механический (ручной) способ удаления зубных отложений включает в себя следующие действия: • антисептическую обработку полости рта; • местное аппликационное обезболивание; • удаление над- и поддесневого зубного камня; 47 48 • удаление налета с контактных поверхностей зубов с помощью зубных нитей; • полирование твердых тканей зубов с помощью резиновых чашечек, вращающихся щеточек и полирующей пасты. После проведения профессиональной гигиены пациентам дают рекомендации по использованию средств гигиены полости рта и питанию, делая акцент на необходимости ограничения приема легкоферментируемых углеводов. 3.1.5. Профессиональное применение местных профилактических средств Покрытие зубов фторидсодержащим лаком Данную процедуру осуществляют по стандартной методике: - изолируют зубы ватными валиками; - просушивают обрабатываемые поверхности струей теплого воздуха; - кисточкой наносят лак тонким слоем. После проведения процедуры рекомендуют 2 часа не принимать пищу, в течение 24 часов не есть твердую пищу и не чистить зубы. Применение препарата «Эмаль-герметизирующий ликвид (глубокий фторид)» Препарат «Эмаль-герметизирующий ликвид (глубокий фторид)» рекомендуется пациентам с повышенной чувствительностью зубов. Перед его нанесением эмаль зуба очищают от налета с помощью мягких резиновых колпачков, заправленных полировочной пастой и вращающихся на низких оборотах в механическом наконечнике. Фиссурноямочную сеть жевательной поверхности моляров и премоляров очищают с 48 49 помощью конусовидных щеточек. Затем поверхности зубов просушивают струей теплого воздуха. Обрабатываемые поверхности в течении 30 секунд обильно смачивают ватным шариком, пропитанным компонентом №1 данного препарата, затем смачивают компонентом №2. После этого необходимо предложить пациенту тщательно прополоскать полость рта. Данную процедуру проводят дважды с интервалом в 10 дней. 49 50 Реминерализация начального кариеса зубов Для реминерализации очагов деминерализации эмали можно использовать препараты, содержащие систему CPP-ACP (RECALDENT™) (GC). Она включает двухкомпонентный комплекс, состоящий из аморфного фосфата кальция (ACP) с очень высоким содержанием биодоступных ионов кальция и фосфата и казеинфосфопептида (CPP), который поддерживает кальций и фосфат в растворимой форме (аморфном состоянии) и, благодаря высокой клейкости, связывается с эмалью, пелликулой, зубным налетом, мягкими тканями полости рта. При этом обеспечивается приток свободных ионов кальция и фосфата к поверхности эмали. GC Tooth Mousse с системой RECALDENT™ восстанавливает минеральный баланс среды полости рта, усиливает слюноотделение, уменьшает проницаемость очагов деминерализации эмали, возвращая ее поверхности естественный цвет и блеск. Показаниями к применению GC Tooth Mousse являются: - восстановление минерального баланса твердых тканей зубов, - устранение гиперчувствительности зубов; - реминерализация эмали. GC Tooth Mousse наносят на зубной ряд в стандартных каппах на 5 минут или втирают в поверхность зубов с помощью вращающейся щеточки. Возможно использование препарата в домашних условиях после чистки зубов. После его нанесения не следует полоскать рот водой. Мусс GC MI Paste Plus (рис. ), предназначенный для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, помимо системы RECALDENT™, содержит 900 ppm фторида. Он рекомендуется: 50 51 - пациентам с обширными кариозными поражениями, эрозиями зубов и поражениями зубов после лучевой терапии в области головы и шеи; - в период беременности; - во время и после ортодонтического лечения несъемными аппаратами; - пациентам с низким рН ротовой жидкости и гастро-эзофагеальным рефлюксом; - при неудовлетворительной гигиене полости рта. 3.1.6. Витаминно-минеральный комплекс «Кальций-Д3 Никомед» «Кальций-Д3 Никомед» (Никомед фарма, Норвегия) - жевательные таблетки круглой, двояковыпуклой формы, без оболочки, белого цвета с апельсиновым ароматом. Этот препарат представляет собой высокосодержащую форму карбоната кальция и витамина D, причем в одной таблетке присутствует 1250 мг карбоната кальция, что соответствует 500 мг свободного кальция, и 200 МЕ холекальциферола (витамина D3). В таблетках «Кальций-Д3 Никомед Форте» (Никомед фарма, Норвегия) содержание холекальциферола в 2 раза выше (400 МЕ). Помимо этого, в состав комплекса включены: 390 мг сорбитола, 62 мг изомальта, 36,4 мг повидона, 1 мг аспартама, 0,72 мг апельсинового масла 52595 А, 0,25 мг апельсинового масла природного, 0,0008 мг моно- и диглицеридов жирных кислот. Следует отметить, что присутствие в таблетках «Кальций-Д3 Никомед» и «Кальций-Д3 Никомед Форте» кальция в соединении с карбонатом обеспечивает высокую (около 40%) абсорбцию кальция в кишечнике, тогда как применение глюконата, лактата или цитрата кальция – гораздо более низкую (9%, 13% и 21% соответственно). 51 52 3.2. Особенности профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин Мероприятия по профилактике основных стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) должны начинаться с первого посещения стоматолога в период беременности. Их периодичность совпадает со временем проведения диспансерных осмотров беременной у акушера-гинеколога и составляет 2-3 месяца. Программа профилактики стоматологических заболеваний включает: - стоматологическое просвещение беременных женщин; - обучение гигиене полости рта; - проведение контролируемой чистки зубов; - проведение профессиональной гигиены; - применение местных фторидсодержащих и реминерализирующих средств; Для восполнения повышенной потребности организма беременных женщин в кальции рекомендуется применение витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» («Nycomed», Норвегия), согласовывая это с врачами акушерами-гинекологами, у которых женщины состоят на учете по поводу беременности. Прием витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» рекомендуется проводить по следующей схеме: во 2 семестре беременности - по 2 таблетки в день в течение одного месяца; в 3 триместре беременности - по 2 таблетки в день в течение двух месяцев. Все проведенные профилактические мероприятия должны быть зафиксированы в амбулаторной карте и истории болезни беременной женщины. Профессиональная гигиена полости рта 52 53 Профессиональную гигиену полости рта беременных женщин необходимо проводить 1 раз в 3 месяца. Перед ее осуществлением используют антисептическую обработку полости рта 0,05% раствором хлоргексидина в течение 1-2 минут, а для снятия болевых ощущений - местную аппликационную анестезию. При наступлении анестезирующего эффекта производят удаление нади поддесневых зубных отложений со всех поверхностей зубов. Очищение контактных поверхностей осуществляют с помощью полировочных полосок (штрипсов) также с применением полировочной пасты. Затем проводят полировку для создания гладкой поверхности зуба и удаления остатков налета. После завершения процедуры пациенткам выполняют ротовые ванночки с антисептическим раствором. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком После проведения профессиональной гигиены полости рта беременным женщинам целесообразно покрыть все зубы фторидсодержащим лаком по стандартной методике, рекомендуя после этого 2 часа не принимать пищу, в течение 24 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком целесообразно повторять каждые 3 месяца. Применение препарата «Эмаль-герметизирующий ликвид (глубокий фторид)» Препарат «Эмаль-герметизирующий ликвид (глубокий фторид)» рекомендуется применять у беременных с повышенной чувствительностью зубов. Данную процедуру проводят дважды с интервалом в 10 дней. При необходимости ее повторяют. 53 54 3.3. Особенности профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания Профилактику основных стоматологических заболеваний (кариеса и заболеваний пародонта) следует начинать с раннего дошкольного периода и продолжать в подростковом возрасте. В период полового созревания программа профилактики стоматологических заболеваний детей должна включать: - стоматологическое просвещение детей, родителей, педагогов; - обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта; - проведение контролируемой чистки зубов; - применение местных фторидсодержащих и реминерализирующих средств; - осуществление профессиональной гигиены. Помимо этого, по согласованию с педиатрами для восполнения повышенной потребности ежедневный прием в минеральных жевательных таблеток веществах рекомендуется витаминно-минерального комплекса «Кальций–D3 Никомед» («Nycomed», Норвегия). Все проведенные профилактические мероприятия необходимо регистрировать в амбулаторной карте и истории болезни ребенка. Контрольные стоматологические осмотры детей с проведением контролируемой чистки зубов рекомендуется осуществлять каждые 3 месяца, профессиональную гигиену и оценку костной прочности костей предплечья – каждые 6 месяцев. 54 55 4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний На кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ были проведена разработка, внедрение и оценка эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний для беременных женщин [10] и детей в пубертатный период [14]. 4.1. Эффективность внедрения профилактической программы среди беременных женщин Для того, чтобы определить эффективность программы профилактики стоматологических заболеваний для женщин в период беременности, было проведено исследование, в котором принимали участие 146 женщин в возрасте 18-35 лет с физиологическим течением беременности, наблюдавшиеся в одной из женских консультаций г.Москвы [О.В.Кравченко, 2008]. 94 из них были включены в основную группу, 52 – в группу сравнения. Беременным женщинам из основной группы осуществляли комплекс профилактических мероприятий (стоматологическое просвещение, обучение индивидуальной гигиене, профессиональную гигиену, покрытие зубов фторидсодержащим лаком) и назначали комбинированный препарат «Кальций-Д3 Никомед», что было согласовано с врачами акушерамигинекологами. Беременным женщинам из группы сравнения профилактические мероприятия целенаправленно не проводили, и они выполняли их самостоятельно по типичной для каждой из них схеме. Стоматологическое обследование и ультразвуковое исследование всех беременных осуществляли при сроках беременности 8-12 и 32-36 недель. 4.1.1. Динамика показателей стоматологического беременных женщин 55 статуса 56 При исходном обследовании не было выявлено достоверных различий в величине стоматологических показателей между участницами обеих групп. Среди женщин, профилактических которым мероприятий, не с осуществляли увеличением целенаправленных срока беременности распространенность кариеса зубов увеличилась с 77% до 97%. Интенсивность кариеса зубов (по индексу КПУз) возросла на 19,1% - с 11.0±0.9 до 13.6±1.1 (p<0.05), кариеса поверхностей (по индексу КПУп) – на 8.1% (с 23.8±0.9 до 25.9±0.8, p<0.05) (рис.10), тогда как в основной группе не произошло существенных изменений. 14 13 12 13,6 Исходный осмотр Через 5 месяцев 11 10,7 10,9 11,0 10 Основная группа Группа сравнения 26 25 25,9 24 23 Исходный осмотр Через 5 месяцев 23,8 23 23,2 22 Основная группа Группа сравнения Рис.10. Изменение интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУз) и поверхностей (по индексу КПУп) у беременных женщин 56 57 Распространенность очаговой деминерализации эмали с увеличением срока беременности у женщин группы сравнения увеличилась с 25.3% до 34.5%. Среднее число очагов начального кариеса, характеризующее его интенсивность, достоверно (p<0.001) возросло в 1.6 раза - с 2.56±0.39 до 4.07±0.34 (табл.9). Средняя площадь очагов деминерализации эмали также увеличилась (на 17.3%) – с 7.12±0.53 мм2 до 8.61±0.33 мм2 (p<0.01). Таблица 9 Динамика количества и площади очагов деминерализации эмали Показатель Срок беременности (недель) число 8-12 Среднее очагов 32-36 деминерализации (M±m) 8-12 Средняя площадь очагов 32-36 деминерализации (M±m) Группа основная 2.63±0.29 2.56±0.39 2.60±0.30 4.07±0.34 p>0.5 p<0.001 7.19±0.34 7.12±0.53 5.42±0.40 8.61±0.33 p<0.001 p<0.01 4,07 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,63 0,81 2,56 0,79 1,21 1,18 0,61 0,59 Основная группа Группа сравнения 1,41 2,6 0,56 1,15 1,84 0,89 0,82 Основная группа Группа сравнения 57 сравнения Степень окрашивания: Высокая Средняя Низкая 58 Рис.11. Динамика интенсивности окрашивания очагов деминерализации эмали у беременных женщин в процессе проведения профилактических мероприятий Помимо этого, у женщин группы сравнения возросло число очагов поражения со средней и высокой степенью окрашивания 2% раствором метиленового синего (в 1.56 и 1.78 раза соответственно) (рис.11). В то же время, в основной группе при проведении профилактических мероприятий в сочетании с приемом препарата «Кальций-Дз Никомед» не было выявлено прироста показателей распространенности и интенсивности очаговой деминерализации эмали. Кроме того, количество очагов поражения с низкой степенью окрашивания увеличилось в 1.46 раза, а с высокой – снизилось в 1.45 раза. На возникновение и развитие начального кариеса существенное влияние оказывает неудовлетворительная гигиена полости рта. У участниц группы сравнения, которым целенаправленно не проводилось профилактических мероприятий, уровень гигиены ухудшался на всем протяжении беременности, тогда как участие беременных в профилактической программе способствовало достоверному улучшению гигиенического состояния полости рта, и уровень гигиены стал 2.10±0.09, при удовлетворительным. Исходный показатель индекса РНР составил заключительном осмотре женщин группы сравнения отмечена тенденция к его возрастанию - до 2.20±0.07, что по-прежнему соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта (рис.12). После участия в программе профилактики у женщин произошло снижение (в 2.35 раза) значения индекса РНР и изменения уровня гигиены на удовлетворительный. . 58 59 2,5 2 1,5 2,1 1,93 1 0,5 Исходный осмотр Через 5 месяцев 2,2 0,82 0 Основная группа Группа сравнения Рис.12. Изменение количества налета на гладких поверхностях зубов (по индексу PHP) у беременных женщин При определении индекса API во время первого осмотра беременных женщин выявлено присутствие налета на апроксимальных поверхностях 1214 зубов, и состояние гигиены полости рта интерпретировалось как неудовлетворительное. При повторном осмотре участниц группы сравнения произошло незначительное возрастание среднего значения индекса (с 43% до 48%), при этом уровень гигиены остался прежним – неудовлетворительным (рис.13). В то же время, у беременных, входивших в профилактическую группу, величина индекса значительно снизилась (с 44% до 32%). 50% 40% 30% 43% 44% 20% 48% Исходный осмотр Через 5 месяцев 32% 10% 0% Основная группа Рис.13. Группа сравнения Изменение количества налета на апроксимальных поверхностях зубов (по индексу API) у беременных женщин 59 60 Состояние тканей пародонта с увеличением срока беременности ухудшилось, распространенность поражения возрастала с 47% до 85%. Что касается показателей индекса гингивита, GI, то при первом осмотре его величина, в среднем, составила 1.14±0.09, что соответствует гингивиту средней степени тяжести (рис.15). При заключительном осмотре в группе сравнения наблюдалось достоверное (p<0.001) увеличение показателя индекса до 2.17±0.05, и диагностирована тяжелая степень гингивита. У беременных основной группы на фоне проведения профилактических мероприятий наблюдалось улучшение состояния тканей пародонта, что характеризовалось снижением показателя индекса гингивита на 60%, в то время как в группе сравнения он увеличился почти в 2 раза. 2,5 2 1,5 Исходный осмотр Через 5 месяцев 2,17 1 1,14 1,15 0,5 0,7 0 Основная группа Группа сравнения Рис.15. Динамика степени воспаления десны (по индексу гингивита) у беременных женщин 4.1.2. Изменение показателей смешанной слюны и биоптатов эмали у беременных женщин в зависимости от проведения профилактических мероприятий При исследовании проб смешанной слюны, взятых у женщин на 8-12 неделе беременности, выявлено, что исходное содержание общего кальция было равно 0.56±0.16 ммоль/л, а к III триместру (при отсутствии профилактики) оно снизилось до 0.41±0.14 ммоль/л (табл.10). Отмечена 60 61 тенденция уменьшения и концентрации неорганического фосфата - с 5.20±0.50 до 4.31±0.40 ммоль/л. Количество общего белка и активность щелочной фосфатазы достоверно (p<0.05) повысились - с 1.78±0.30 до 2.57±0.28 г/л и с 26.5±1.75 до 32.5±2.06 ЕД/л. В основной группе беременных женщин исходное содержание общего кальция в смешанной слюне было практически таким же, как в группе сравнения – 0.54±0.13 ммоль/л. К концу беременности произошло значительное увеличение этого показателя – до 1.39±0.11 ммоль/л (в 2.53 раза по сравнению с исходным значением, p<0.001). Аналогичным было изменение концентрации неорганического фосфата, которая достоверно (p<0.05) повысилась в 1.28 раза - с 5.10±0.40 до 6.53±0.60 ммоль/л. Таблица 10 Изменение показателей смешанной слюны у беременных женщин Показатель Группа Срок беременности (M±m) (недель) Общий кальций, ммоль/л Неорганический фосфат, ммоль/л Щелочная фосфатаза, Ед/л Общий г/л p 8-12 32-36 основная 0.54±0.13 1.39±0.11 <0.001 сравнения 0.56±0.16 0.41±0.08 >0.5 основная 5.10±0.46 6.51±0.63 <0.05 сравнения 5.20±0.51 4.31±0.49 >0.5 основная 26.80±1.34 31.50±1.59 <0.05 сравнения 26.50±1.75 32.50±2.06 <0.05 1.76±0.34 2.33±0.32 >0.5 1.78±0.30 2.57±0.28 <0.05 белок, основная сравнения При исследовании выхода минеральных веществ из эмали при проведении ее прижизненной биопсии было выявлено, что средняя концентрация общего кальция в биоптатах, взятых у женщин, входивших в группу сравнения, на 8-12 неделях беременности, составила 0.95±0.20 61 62 (табл.11). В дальнейшем, при проведении биопсии на 32-36 неделях, отмечена тенденция к увеличению содержания кальция в 1.5 раза – до 1.41±0.20 ммоль/л (p>0.5). Таблица 11 Динамика выхода минеральных веществ в биоптат эмали у беременных женщин Показатель Группа Срок беременности (M±m) p (недель) Общий кальций, ммоль/л Неорганический фосфат, ммоль/л 8-12 32-36 основная 0.87±0.28 0.51±0.10 >0.5 сравнения 0.95±0.25 1.41±0.24 >0.5 основная 0.31±0.02 0.20±0.05 >0.5 сравнения 0.30±0.03 0.51±0.03 <0.001 Cодержание неорганического фосфата в биоптатах, взятых у женщин, входивших в группу сравнения, за этот же период достоверно (p<0.001) возросло в 1.7 раза (с 0.30±0.03 до 0.51±0.03 ммоль/л). В основной группе участниц, принимавших участие в профилактической программе, выход кальция из эмали снизился в 1.7 раза (с 0.87±0.28 до 0.51±0.10), но это оказалось лишь тенденцией (p>0.5). Аналогичной была динамика содержания в биоптатах неорганического фосфата (с 0.31±0.02 до 0.20±0.05, p>0.5). 4.1.3. Результаты ультразвукового исследования беременных женщин в процессе проведения профилактической программы При ультразвуковом исследовании беременных женщин отмечено, что в основной группе было 7 (9.7%) случаев преждевременного созревания плаценты, в группе сравнения – 9 (12.5%). 62 63 Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе диагностирована у 4 женщин (9.3%), тогда как в группе сравнения – у 8 (27.6%). Сочетание ВЗРП и преждевременного созревания плаценты встречались у 4(9.3%) и 5 (17.2%) пациенток групп основной и сравнения соответственно. Нормальные показатели маточно-плодово-плацентарного кровотока в основной группе встречались чаще (43.1%), чем патологические (16.7%), в основном, в виде повышения резистентности маточных артерий (13.9%) и артерии пуповины (2.8%). В группе сравнения показатели в пределах нормы были выявлены в 18.1%, нарушения маточно-плацентарного кровотока – 16.7%, плодовоплацентарного - 5.6% обследованных. У женщин этой группы чаще встречались преждевременное созревание плаценты и ВЗРП, что свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности. При анализе результатов, полученных на основании эхографии беременных женщин основной группы, не было выявлено повреждающего влияния кальция на фетоплацентарный комплекс. Проведенное врачами акушерами-гинекологами ультразвуковое исследование свидетельствовало, что у беременных, принимавших витаминно-минеральный комплекс «Кальций-Д3 Никомед», в 2 раза реже наблюдались случаи задержки развития плода, и в 1,3 раза реже – фетоплацентарной недостаточности, чем в группе сравнения. 63 64 4.2. Эффективность внедрения профилактической программы для детей в период полового созревания Для исходной оценки стоматологического статуса было проведено стоматологическое обследование 104 детей (37 мальчиков и 67 девочек) в возрасте от 12 до 14 лет, обучавшихся в одной из средних общеобразовательных школ г.Москвы. 89 из них впоследствии стали участниками профилактической программы, осуществлявшейся в течение 6 месяцев [Т.Ш.Саакян, 2009]. Основными компонентами этой программы явились стоматологическое просвещение детей, учителей и родителей, обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, проведение профессиональной гигиены. Помимо этого, по согласованию с педиатрами в программу было включено использование детьми витаминно-минерального комплекса «Кальций-Дз Никомед» (по 2 таблетки в день в течение 6 месяцев). 4.2.1. Изменение стоматологического статуса детей после участия в профилактической программе При исходном стоматологическом обследовании у детей этого возраста была установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов. Так, кариесом были поражены зубы у 73% 12-летних детей, и на одного ребенка приходилось, в среднем, 2 кариозных зуба, у 13- и 14-летних эти показатели составили соответственно 78.4% и 3, 85.7% и 3.5 зуба, причем достоверных различий между мальчиками и девочками не выявлено. Что касается индекса КПУп, то его средние значения у детей всех возрастных групп различались недостоверно, тогда как величина отдельных компонентов варьировала (табл.2). Таблица 2 64 65 Исходная средняя величина индекса КПУ поверхностей (М±m) у детей в зависимости от возраста и пола Возраст (годы) 12 13 Пол Количе- КПУп ство Кп Пп Уп девочки 14 3.30±0.27 1.51±0.09 1.54±0.10 0.25±0.05 мальчики 15 3.61±0.28 2.75±0.21 0.51±0.05 0.35±0.03 девочки 29 3.36±0.26 1.65±0.12 1.41±0.09 0.30±0.05 >0.5 <0.001 <0.001 >0.5 р 14 Компоненты КПУп мальчики 22 3.93±0.31 2.01±0.13 1.26±0.10 0.66±0.07 девочки 24 3.85±0.26 1.80±0.12 1.64±0.12 0.41±0.03 >0.5 >0.5 <0.05 <0.01 р При сравнении показателей индекса КПУп и его составляющих в зависимости от пола детей было выявлено, что количество поверхностей, где был выявлен нелеченный кариес, у 13-летних девочек было достоверно (p<0.001) ниже, чем у мальчиков того же возраста, пломбированных – достоверно выше, тогда как различия в величине компонента Уп оказались недостоверными. У девочек 14 лет средняя величина индекса КПУ поверхностей, а также его компонентов «Кп» и «Уп» была более низкой (p>0.5 и p<0.01 соответственно), а компонента «Пп», напротив, достоверно (p<0.05) выше, чем у мальчиков того же возраста. После осуществления лечебно-профилактических мероприятий во всех возрастных группах детей интенсивность кариеса зубов и поверхностей осталась прежней, однако произошло перераспределение компонентов 65 66 индексов КПУз и КПУп. Количество кариозных зубов уменьшилось, тогда как пломбированных - возросло (рис.16). КПУз 3,4 3,4 3,5 3,4 3,4 0,15 0,15 0,06 0,06 2,5 2,8 2,8 2,7 2,7 3 2,3 2,3 2,2 2,2 0,05 0,05 1,41 1,04 2 14 лет 1,17 1,5 2,65 13 лет 2,23 1 12 лет 0,5 пломба удаленные 1,81 1,63 0,98 0,45 0,04 0,02 0 кариес 2,78 до после до после до после Рис.16. Перераспределение компонентов индекса КПУз у детей 1214 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий Достаточно высокими оказались исходные показатели распространенности и интенсивности начального кариеса зубов. Очаговая деминерализация эмали была диагностирована у 33% детей 12-14 лет, и в среднем, у одного ребенка выявлены 7 белых пятен. При обработке эмали метиленовым синим степень окрашивания 34% всех белых пятен была низкой, 36% - средней и 30% - высокой. После осуществления профилактических мероприятий изменилось соотношение очагов деминерализации эмали с различной степенью окрашивания (рис.17). Так, количество очагов поражения с низкой степенью окрашивания увеличилось в 1.69 раза, тогда как со средней степенью – снизилось в 1.25 раза. Более всего изменения коснулись очагов с высокой степенью окрашивания, число которых уменьшилось в 2.14 раза. Полученные результаты позволяют констатировать уменьшение проницаемости эмали для красителя, что косвенно свидетельствует о снижении ее растворимости и повышении резистентности к неблагоприятным факторам. Вероятно, это связано как с использованием 66 67 местных средств профилактики, так и с эндогенным поступлением кальция из витаминно-минерального комплекса «Кальций-Дз Никомед». 0,97 2,08 1,95 2,42 высокая средняя низкая 3,87 2,29 1 2 Рис.17. Изменение степени окрашивания очагов деминерализации эмали у детей после проведения комплекса профилактических мероприятий Исходный уровень гигиены полости рта у подростков (независимо от возраста и пола) оказался неудовлетворительным, что свидетельствует об их недостаточной мотивации к уходу за полостью рта и отсутствии контроля за их стоматологическим здоровьем со стороны родителей (рис.18). В результате проведения комплекса профилактических мероприятий гигиеническое состояние полости рта значительно улучшилось, и при заключительном осмотре уровень гигиены оценивался как удовлетворительный во всех группах детей, независимо от возраста и пола. 67 68 0,84 девочки 2,76 14 лет 0,86 мальчики 2,78 0,83 девочки 2,64 13 лет 0,89 мальчики 0,83 девочки 0 2 осмотр 1 осмотр 0,5 2,68 12 лет 1 2,6 1,5 2 2,5 3 Рис.18. Изменение показателей индекса РНР у детей лет после проведения комплекса профилактических мероприятий У всех обследованных при исходном осмотре диагностированы ранние признаки поражения пародонта (по индексу РМА) в форме гингивита легкой степени тяжести. При оценке состояния тканей пародонта по индексу CPI было выявлено, что с возрастом достоверно уменьшается количество интактных и увеличивается число пораженных секстантов пародонта. При этом наиболее легкие признаки воспаления (кровоточивость десен при зондировании) переходят в более выраженные (зубной камень), а у 14-летних подростков выявлены и пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм (рис.19). Более неблагоприятными эти показатели оказались у мальчиков – число секстантов с зубным камнем и пародонтальными карманами у них было достоверно выше, чем у девочек того же возраста, что, по-видимому, связано с меньшей заинтересованностью в сохранении здоровья полости рта по сравнению с девочками. 68 69 Участие в программе профилактики способствовало улучшению состояния тканей пародонта, о чем свидетельствует снижение показателей индекса РМА (в 2.7–3.1 раза) и положительная динамика компонентов индекса CPI (увеличение количества здоровых секстантов пародонта у 12летних детей – на 20.5%, 13-летних – на 19.5%, 14-летних - на 41.5%). Повидимому, подобное различие связано с большей мотивацией к уходу за полостью рта более старших подростков. 0,90 0,21 4,89 2 12 лет 1,71 0,40 1 3,89 секстанты кровоточивость 1,06 0,27 4,67 2 зубной камень 13 лет 1,40 0,87 3,73 1 карман 4-5мм интактные 0,17 1,16 0,31 4,36 14 лет 2 0,20 2,20 1,06 2,54 1 осмотры Рис.19. Соотношение компонентов индекса CPI у детей до (1 осмотр) и после (2 осмотр) проведения комплекса профилактических мероприятий 4.2.2. Динамика показателей смешанной слюны детей в процессе участия в профилактической программе Во время участия детей в профилактической программе прослеживали динамику содержания в ротовой жидкости детей ряда показателей: общего белка, общего кальция, неорганического фосфата, а также активности щелочной фосфатазы. В пробах смешанной слюны, взятых после участия детей в профилактической программе, содержание общего белка значительно снизилось (рис.20). Вероятно, это обусловлено снижением поступления в 69 70 слюну тканевых белков из воспалительных очагов вследствие уменьшения воспаления в мягких тканях полости рта в результате профилактических мероприятий. 10 9 9,5 8,92 8,82 7,80 8 7,35 7 6 5 13 лет 12 лет 3 3,57 3,55 4 3,04 14 лет мальчики девочки 2,54 девочки 2 2,46 мальчики девочки до после 1 0 Рис.20. Изменение концентрации общего белка в смешанной слюне детей до и после проведения комплекса профилактических мероприятий Концентрация общего кальция в смешанной слюне детей 12-14 лет увеличивается с возрастом, причем у девочек она несколько выше, чем у мальчиков. Содержание неорганического фосфата и активность щелочной фосфатазы, участвующей в регуляции минерального обмена, колебались в большей степени. Более постоянной величиной оказалось соотношение в слюне кальция и фосфата (Са/Р коэффициент), повторявшее тенденции динамики концентрации кальция: оно увеличивалось с возрастом и имело более высокие значения у девочек. Участие в программе профилактики, включающей прием витаминноминерального комплекса «Кальций-Дз Никомед», способствовало увеличению концентрации общего кальция и неорганического фосфата в смешанной слюне у детей обоего пола, однако в разных возрастных группах оно было выражено неодинаково. 70 71 Так, содержание общего кальция в ротовой жидкости девочек 14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий было в 2.6 раза выше, чем у 12- и 13-летних (рис.21). Напротив, у 14-летних мальчиков этот показатель оказался в 2.23 раза ниже, чем у 13-летних. 1,4 ммоль/л 1,30 1,2 1 0,87 0,78 0,8 до после 0,6 0,49 0,45 0,39 0,4 0,33 0,24 0,2 девочки 0 0,44 12 лет 0,27 мальчики мальчики девочки девочки 13 лет 14 лет Рис.21. Изменение концентрации общего кальция (ммоль/л) в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий При сравнении концентрации неорганического фосфата в слюне детей до и после их участия в профилактической программе было выявлено, что у 12-летних произошло повышение этого показателя в 1.23 раза, 13-летних – в 1.46 и 1.47 раза, 14-летних – в 1.29 и 1.35 раза (соответственно у мальчиков и девочек) (рис.22). 71 72 7 6,31 6 5,37 4,89 5 4 6,10 4,88 4,57 3,98 4,52 3,64 3,12 3 13 лет 12 лет 2 1 14 лет мальчики девочки девочки девочки мальчики до после 0 Рис.22. Изменение концентрации неорганического фосфата в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий Положительной тенденцией является и увеличение соотношения кальция и неорганического фосфата в смешанной слюне (Са/Р коэффициента) во всех возрастных группах девочек, а также у 13-летних мальчиков (рис.23). 0,6 0,51 0,5 0,4 до после 0,3 девочки 0,21 0,2 девочки 0,1 0,07 мальчики 0,10 12 лет 0,08 0,16 0,12 0,2 девочки мальчики 13 лет 14 лет 0,070,07 0 Рис.23. Изменение величины Са/Р коэффициента в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий 72 73 Кроме того, было выявлено повышение активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне у 12-летних девочек – на 36%, у 14-летних – на 23.3%, в то время как у 13-летних девочек этот показатель остался без изменений (рис.24). У мальчиков в возрасте 13 лет, напротив, отмечено снижение активности данного фермента на 23.3%, тогда как у 14-летних она незначительно (на 2.1%) возросла. Полученные результаты, по-видимому, свидетельствуют об активном участии щелочной фосфатазы в обмене фосфата и кальция, а также протекании процессов минерализации и реминерализации эмали. 30 26,06 23,86 25 20 17,27 16,58 16,27 16,70 14,99 15,31 15 10 12 лет 17,13 13,13 14 лет 13 лет мальчики 5 девочки девочки девочки мальчики 0 до после Рис.24. Изменение активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне детей 12-14 лет после проведения комплекса профилактических мероприятий 4.2.3. Изменение показателей костной прочности у детей в процессе участия в профилактической программе В настоящее время при скрининговых исследованиях все чаще применяют метод количественного ультразвукового исследования (SOS) кости предплечья, позволяющий дать ее интегральную характеристику с помощью нескольких параметров 73 (содержание минерала, 74 микроархитектоника и эластичность). Данный метод был использован для определения у детей в пубертатный период костной прочности, а также ее изменений в процессе проведения профилактических мероприятий. Результаты исходного исследования показали, что значения SOS в области предплечья увеличивались с возрастом, причем у девочек 13 и 14 лет они были достоверно выше, чем у мальчиков тех же возрастных групп. Показатели SOS, которые были измерены при исследовании костей предплечья, представлены в табл.3. У девочек в 12 лет величина этого показателя составила 3631±36 м/с, в 13 - на 1,33% больше (3680±20 м/с). У 14-летних девочек значение SOS (3717±21 м/с) было выше, чем в группах 12 и 13-летних, на 2,3% и 1% соответственно. Различия оказались достоверными (p<0,05) между значениями SOS, выявленными у 12- и 14-летних девочек, и недостоверными (p>0,5) между группами 12 и 13 лет, а также 13 и 14 лет. У мальчиков также наблюдалось повышение величины SOS с возрастом (13 лет - 3543±32 м/с, 14 лет - 3568±24 м/с), но различие (0,7%) было недостоверным (p>0,5). Таблица 3 Исходные значения SOS (M±m) предплечья в зависимости от возраста и пола детей Возраст (годы) SOS (м/с) девочки 12 3631±36 13 3680±20 3543±32 Р12-13 14 <0,001 >0,5 3717±21 3568±24 74 Р Мальчики <0,001 75 Р12-14 <0,05 Р13-14 >0,5 >0,5 При сравнении значений этого показателя у детей одного возраста оказалось, что у девочек они были достоверно (<0,001) выше, чем у мальчиков. Колебания значений SOS в каждой группе обследованных детей, независимо от их возраста и пола, были незначительными и находились в пределах 2,50% - 3,05%. При нарушении равновесия между процессами резорбции и образования костной ткани прочность кости снижается, и для диагностики такого состояния используют Z-критерий. Этот показатель зависит от возраста и учитывает разницу между костной прочностью, измеренной у конкретного пациента, и среднестатистической нормой для здоровых детей аналогичного возраста, заложенной в информационную базу прибора. При оценке состояния костной массы у детей с помощью интегрального показателя костной прочности, Z-score, были выявлены некоторые тенденции. Оказалось, что у 70% девочек 12 лет костная прочность по показателю Z-score соответствовала норме, тогда как у 30% величина этого показателя была менее –1SD, что свидетельствовало о снижении костной прочности (рис.25). В 13-летнем возрасте соотношение между нормальной и сниженной костной прочностью у девочек изменилось незначительно (68% - норма, 32% - снижение костной прочности). В 14 лет 71,4% девочек имели нормальную, 28,6% - сниженную костную прочность. Что касается мальчиков 13 лет, то значения Z-score соответствовали норме в 41,7% случаев, а снижению костной прочности – в 58,3% (рис.26), 75 76 тогда как в 14 лет это соотношение составляло 36,8% и 63,2% соответственно. Рис.25. Значения SOS у детей разного возраста % % 100 30,0 32,0 100 28,6 80 40 80 Показатель костной прочности: 60 70,0 68,0 71,4 63,2 60 нормальный сниженный 40 20 0 58,3 20 41,7 36,8 13 лет 14 лет 0 12 лет 13 лет 14 лет А Б Рис.26. Частота (%) признаков снижения костной прочности (по показателям Z-score) у девочек (А) и мальчиков (Б) разного возраста Выявлена зависимость антропометрических характеристик подростков и показателей прочности костной ткани в области предплечья (по значениям Z-score) (табл.4). У 12-летних девочек, имеющих нормальную костную прочность в области предплечья, средняя длина была равна 154,2±2,9 см, масса тела – 76 77 40,0±2,4 кг. Стандартизованный показатель ИМТ (индекс массы тела) в этой группе детей составил 17,12±0,76 кг/м². У девочек 13 лет с нормальными показателями Z-score длина тела оказалась равной 155,2±1,9 см, средняя масса тела – 47,4±2,4 кг, величина ИМТ – 19,35±0,87 кг/м², в 14-летнем возрасте эти значения составили 160,5±1,41, 51,2±2,19 и 19,79±0,67 соответственно. В группе девочек 12 лет, где значения Z-score были ниже –1SD, отмечена несколько меньшая длина тела и более высокие показатели массы и ИМТ, у 13-летних, напротив, длина тела оказалась выше, а масса и ИМТ – ниже. Эти различия, так же как и у девочек 14 лет с разными показателями Zscore, были недостоверными. Таблица 4 Показатели физического развития девочек (M±m) в зависимости от величины Z-score Возраст Кол-во Z-score (годы) 12 ППТ (м²) 154,2±2,9 40,0±2,4 2,34±0,09 17,12±0,76 3 снижение 150,0±1,6 46,8±5,1 2,25±0,05 20,66±3,71 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 17 норма 153,3±2,0 45,8±2,1 2,36±0,06 19,30±0,70 8 снижение 156,4±3,0 44,9±3,6 2,53±0,07 17,80±1,41 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 15 норма 160,5±1,4 51,2±2,2 2,58±0,05 19,79±0,67 6 снижение 162,1±3,4 51,4±5,5 2,63±0,11 19,47±1,87 >0,5 >0,5 >0,5 p 77 ИМТ (кг/м²) норма p 14 Масса (кг) 7 p 13 Длина (см) >0,5 78 В табл.5 представлены значения показателей физического развития мальчиков в зависимости от выявленной у них величины Z-score. Так, в 13 лет у мальчиков с нормальными значениями Z-score длина (149,3±2,9 см) и масса (43,8±4,0 кг) тела, а также индекс ИМТ (19,64±1,97 кг/м²) были недостоверно (р>0,5) ниже, чем у детей с Z-score ниже –1SD (151,6±3,0, 47,5±5,85 и 22,15±2,15 соответственно). В группе 14-летних мальчиков со сниженными значениями Z-score также отмечены более высокие показатели длины, массы тела и индекса ИМТ (166,8±2,5 см, 58,9±3,7 кг и 21,21±0,98 кг/м²), чем у детей с нормальной прочностью костей предплечья (160,5±3,9, 53,5±6,0 и 19,67±0,97 соответственно), однако различия также оказались недостоверными (р>0,5). При обобщении показателей физического развития обследованных детей одного возраста в зависимости от значений Z-score продемонстрировано, что при величине Z-score ниже -1SD отмечается недостоверная тенденция к более высоким показателям индекса ИМТ, длины и массы тела. Таблица 5 Показатели физического развития мальчиков (M±m) в зависимости от величины Z-score Возраст Колво (годы) Z-score Длина (см) Масса (кг) ППТ (м²) 13 5 Норма 149,3±2,9 43,8±4,0 2,23±0,09 19,64±1,97 7 Снижение 151,6±3,0 47,5±5,85 2,30±0,10 22,15±2,15 p >0,5 >0,5 >0,5 Норма 160,5±3,9 53,5±6,0 2,69±0,24 19,67±0,97 14 7 78 ИМТ (кг/м²) >0,5 79 12 Снижение 166,8±2,5 58,9±3,7 2,79±0,09 21,21±0,98 р >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 Через 6 месяцев осуществления профилактических мероприятий, включавших прием витаминно-минерального комплекса «Кальций-D3 Никомед», детям вновь провели ультразвуковое исследование, которое выявило достоверное повышение значений SOS, характеризующих прочность кортикального слоя кости в области предплечья. Оказалось, что у 12-летних девочек за период наблюдения этот показатель достоверно (p<0,001) увеличился на 4,49% - с 3631±36 м/с до 3816±18 м/с. В группе девочек 13 лет повышение величины SOS оказалось менее значительным (на 1,82%). Так, если при исходном обследовании значение этого показателя было равно 3680±20 м/с, то при заключительном - 3748±26 (различие достоверно, p<0,05). У 14-летних девочек величина SOS за период наблюдения повысилась на 3,25% - с 3717±21 м/с до 3832±16 м/с. Это увеличение также было достоверным (p<0,001). Значение SOS, которое при исходном осмотре 13-летних мальчиков было равно 3543±32 м/с, при заключительном достоверно (p<0,001) повысилось (на 4,86%) до 3724±29 м/с. У мальчиков 14 лет средняя величина SOS за указанный период также достоверно (p<0,001) возросла - с 3568±24 м/с до 3716±24 м/с (на 3,98%). На рис.27 представлены обобщенные данные о динамике показателей SOS предплечья у детей, участвовавших в профилактической программе, включавшей прием препарата кальция. Было отмечено, что прирост значений SOS в разных возрастных группах детей оказался неодинаковым (у мальчиков выше, чем у девочек). По нашему мнению, достоверное 79 80 увеличение данных показателей за шесть месяцев наблюдения (на 1,824,86%) в большей степени связано с приемом детьми препарата «Кальций–Д3 Никомед», поскольку повышение SOS с возрастом, выявленное при исходном осмотре, оказалось значительно меньше (0,7-1,33%). м/с 3900 3832 3816 3800 3748 3717 3680 3700 до после 3631 3600 3500 12 лет 13 лет 14 лет м/с 3800 3724 3716 3700 до 3600 3543 3568 после 3500 3400 13 лет 14 лет Рис.27. Изменение показателей костной прочности у девочек и мальчиков различного возраста после проведения комплекса профилактических мероприятий ЗАКЛЮЧЕНИЕ В определенные периоды жизни человека усиливается риск развития стоматологических заболеваний, который и без того достаточно высок. Женщины во время беременности и дети в период полового созревания представляют собой подобные группы риска, что обусловлено рядом причин, 80 81 в числе которых, наряду с недостаточностью профилактических мер, поддерживающих здоровье полости рта, можно отметить гормональные сдвиги, а также повышенную потребность в эндогенном приеме соединений кальция, не всегда восполняемую пищей. У женщин с увеличением срока беременности и при отсутствии целенаправленной профилактики стоматологических заболеваний наблюдается значительное ухудшение состояния твердых тканей зубов, пародонта и гигиены полости рта. Крайне важным является возникновение очагов начального кариеса, площадь и глубина которых постоянно возрастает. Впоследствии в случае отсутствия реминерализирующей терапии указанные очаги деминерализации превращаются в кариозные полости, ухудшая стоматологический статус женщин. Иная картина наблюдается при участии беременных женщин в комплексной профилактике, сочетающей использование местных методов и средств с приемом препарата «Кальций-Дз Никомед». К концу беременности у них достоверно улучшился уровень гигиены полости рта и состояние тканей пародонта, не происходило прироста показателей распространенности и интенсивности очаговой деминерализации эмали, на 46% увеличилось количество очагов поражения с низкой степенью окрашивания метиленовым синим, выход общего кальция и неорганического фосфата в биоптаты эмали снизился на 41%. В смешанной слюне отмечено увеличение концентрации общего кальция и неорганического фосфата, тогда как у участниц группы сравнения слюна оказалась менее насыщена минералами - концентрация общего кальция и неорганического фосфата уменьшилась на 28%. Полученные результаты подтверждают эффективность применения во время беременности кальцийсодержащих препаратов для снижения проницаемости эмали и восстановления ее поверхностных слоев, что, вероятно, свидетельствует о преобладании процессов реминерализации над процессами деминерализации. 81 82 Кроме того, не было установлено повреждающего действия на фетоплацентарный комплекс при применении препарата «Кальций-Д3 Никомед», а случаи ВЗРП у беременных в этих случаях отмечались в 2 раза реже, то, учитывая механизм действия кальция на различные звенья фетоплацентарного комплекса, можно говорить о наличии протективных свойств препарата в развитии фетоплацентарной недостаточности. Что касается детей, то представленные результаты определения стоматологического статуса детей в период полового созревания позволяют утверждать, что высокие показатели их стоматологической заболеваемости, а также отсутствие мотивации к поддержанию стоматологического здоровья диктуют необходимость проведения активных профилактических мероприятий, в которых должны участвовать врачи-стоматологи, педиатры, родители и педагоги. Результатом внедрения программы явилось улучшение состояния гигиены полости рта и тканей пародонта, изменение качества очагов деминерализации эмали, увеличение содержания в смешанной слюне общего кальция и неорганического фосфата. Различия в костной прочности, продемонстрированные у мальчиков и девочек, возможно, связаны с более ранним вступлением последних в пубертатный период, что сопровождается активацией половых гормонов, более высокими темпами накопления костной массы, окончательной дифференцировкой и созреванием кортикального слоя кости, увеличением костной прочности. Повторные исследования, проведенные после приема витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед», продемонстрировали достоверное повышение у детей костной прочности в области костей предплечья. Таким образом, предложенные для беременных женщин и детей в пубертатный период программы профилактики стоматологических заболеваний с применением витаминно-минерального комплекса «Кальций82 83 Д3 Никомед» (препарат карбоната кальция и холекальциферола) продемонстрировали высокую эффективность. По нашему профилактических мнению, мероприятий использование будет данного способствовать комплекса улучшению стоматологического здоровья как беременных женщин, так и детей в период полового созревания, что, несомненно, будет способствовать повышению качества их жизни. 83 84 5. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТАКТИКА УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Программу профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания необходимо проводить в сотрудничестве с педиатрами, у беременных - с акушерами-гинекологами. Использование, наряду с традиционными методами стоматологической профилактики, средств, направленных на улучшение общего здоровья, в частности, на восполнение дефицита кальция в организме беременной, будет способствовать повышению эффективности комплекса профилактических мероприятий. 5.1. Тактика участников профилактической программы для беременных женщин Тактика врача акушера-гинеколога 1. При первом обращении в женскую консультацию направить беременную женщину к врачу-стоматологу. 2. Объяснить, что заболевания полости рта являются предрасполагающим фактором для развития осложнений беременности. 3. В соответствии со сроком и течением беременности назначить витамино-минеральные комплексы содержащие карбонат кальция и холекальциферол. Тактика врача-стоматолога 1. Проведение стоматологического просвещения. 2. Мотивация женщин к санации полости рта во время беременности. 3. Проведение стоматологического осмотра, индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены. 84 85 4. Обучение гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов. 5. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком 1 раз в 3 месяца. 6. Проведение профессиональной гигиены полости рта 1 раз в 3 месяца. 7. Рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию, способствующему профилактике стоматологических заболеваний. Тактика беременной женщины 1. Осуществление ежедневного ухода за полостью рта с использованием фторидсодержащих и кальций-фосфат-содержащих лечебнопрофилактических паст, зубных нитей дважды в день. 2. Регулярное применение лечебно-профилактических ополаскивателей полости рта. 3. Посещение врача-стоматолога 1 раз в 3 месяца. 4. Правильное питание с достаточным употреблением продуктов, содержащих витамины и минералы. 85 86 Алгоритм проведения профилактических мероприятий у беременных женщин Триместр Профилактические беременности мероприятия Ответственные проведение профилактических мероприятий I, II, III Стоматологическое просвещение беременных женщин Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог I, II, III Осмотр полости рта, Гигиенист стоматологический, подбор индивидуальных врач-стоматолог средств гигиены I Обучение индивидуальной гигиене полости рта I, II, III Ежедневный уход за Беременная женщина полостью рта с использованием фторидсодержащих, кальцийсодержащих лечебнопрофилактических паст; зубных нитей – 2 раза в день I, II, III Контролируемая чистка зубов Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог I, II, III Проведение профессиональной гигиены Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог I, II, III Применение местных фторидсодержащих препаратов Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог I, II, III Прием витаминноминерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» Акушер-гинеколог, врач-стоматолог I, II, III Рекомендации по рациональному питанию Акушер-гинеколог, врач-стоматолог Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог 86 за 87 5.2. Тактика участников профилактической программы для детей в период полового созревания Тактика врача-стоматолога 1. Проведение стоматологического просвещения подростков, их родителей и педагогов школ. 2. Мотивация подростков к уходу за полостью рта. 3. Проведение стоматологического осмотра, индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены. 4. Обучение гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов 1 раз в 3 месяца. 5. Проведение профессиональной гигиены полости рта 1 раз в 6 месяцев. 6. Рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию, способствующему профилактике стоматологических заболеваний, 1 раз в 2 месяца. 7. Назначение ежедневного приема 2 таблеток препарата «Кальций–D3 Никомед» (жевательных таблеток, содержащих 1250 мг кальция карбоната кальция и 200 МЕ витамина Д3) в течение 6 месяцев. 8. Санация полости рта. Тактика родителей 1. Проводить контроль за выполнением индивидуальной гигиены полости рта детьми и помогать при возникновении затруднений. 2. Контролировать прием препарата «Кальций – D3 Никомед». 3. Ограничивать в ежедневном рационе питания употребление сахара. 4. Соблюдать регламент посещений врача-стоматолога. Тактика ребенка 87 88 1. Ежедневный фторидсодержащих, уход за полостью рта с использованием кальций-фосфоросодержащих лечебно- профилактических паст, зубных нитей – 2 раза в день. 2. Регулярное применение препарата «Кальций – D3 Никомед». 3. Посещение врача-стоматолога 1 раз в 3 месяца. 4. Правильное питание с достаточным употреблением продуктов, содержащих витамины и минералы, ограничивать прием сахаров. 88 89 Алгоритм проведения профилактических мероприятий у детей в период полового созревания Профилактические мероприятия Ответственные за проведение профилактических мероприятий Стоматологическое просвещение детей 12-14 лет Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог, родители, педагоги Стоматологическое просвещение родителей Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог Стоматологическое просвещение педагогов Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог Обучение детей 12-14 лет Гигиенист стоматологический, гигиене полости рта, подбор врач-стоматолог индивидуальных средств гигиены Ежедневный уход за полостью рта с использованием фторидсодержащих, кальцийсодержащих лечебнопрофилактических паст; зубных нитей – 2 раза в день Контролируемая зубов Ребенок, родители чистка Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог Проведение профессиональной гигиены Гигиенист стоматологический, врач-стоматолог Применение местных Гигиенист стоматологический, фторидсодержащих препаратов врач-стоматолог Прием детьми 12-14 лет Педиатр, врач-стоматолог, родители витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3 Никомед» Рекомендации по рациональному питанию детей Педиатр, врач-стоматолог Оценка костной прочности у детей 12-14 лет Педиатр 89 90 6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ 1. Состояние гигиены полости рта у беременных женщин определяют с помощью индекса 1) Федорова-Володкиной 2) Кузьминой 3) GI 4) CPITN 5) РНР 2. Индекс гигиены полости рта для апроксимальных поверхностей зубов 1) Кузьминой 2) Федорова-Володкиной 3) РНР 4) API 5) ИГР-У 3. Распространенность кариеса зубов выражают в 1) процентах 2) долях 3) условных единицах 4) дробях 5) милях 4. Интенсивность кариеса постоянных зубов оценивают с помощью индекса 1) КПУ (п) 2) кп (з) 90 91 3) РНР 4) КПУ(з) 5) кпу(з) 5. Интенсивность кариеса поверхностей постоянных зубов оценивают с помощью индекса 1) КПУ (п) 2) кп (з) 3) РНР 4) КПУ(з) 5) кпу(з) 6. Для окрашивания очагов деминерализации применяют раствор 1) фуксина 2) эритрозина 3) 2% водный метиленового синего 4) Шиллера-Писарева 5) 5% йода 7. Состояние тканей пародонта оценивают с помощью индекса 1) КПУ (з) 2) Федорова-Володкиной 3) CPITN 4) РНР 5) API 8. Степень тяжести гингивита определяют с помощью индекса 1) РНР 2) API 91 92 3) CPITN 4) PMA 5) КПУ (п) 9. В одной таблетке «Кальций-Д3 Никомед» содержится таблетке «Кальций-Д3 Никомед» содержится карбоната кальция 1) 600 мг 2) 1000мг 3) 1250 мг 4) 1550 мг 5) 2000 мг 10. В одной витамина Д3 1) 50 МЕ 2) 100 МЕ 3) 150 МЕ 4) 200 МЕ 5) 250 МЕ 11. В стоматологическом просвещении детей 12-14 лет должны участвовать 1) дети, школьные педагоги, родители 2) медсестры, школьные педагоги, директор школы 3) врачи, родители, гигиенисты стоматологические 4) дети, врачи, медсестры 5) школьные педагоги, стоматологи, дети 92 93 12. В стоматологическом просвещении беременных женщин принимают участие 1) акушер-гинеколог, родственники, терапевт 2) беременная женщина, врач-стоматолог, акушер-гинеколог 3) врач-стоматолог, акушер-гинеколог, отец ребенка 4) врач-неонатолог, родственники, терапевт 5) беременная женщина, отец ребенка, врач-неонатолог 13. Беременным женщинам необходимо проводить профессиональную гигиену 1) 1 раз в 6 месяцев 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1раз в 5 месяцев 4) 1 раз в 3 месяца 5) 1 раз в месяц 14. Детям 12-14 лет необходимо проводить профессиональную гигиену 1) 1 раз в 6 месяцев 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1раз в 5 месяцев 4) 1 раз в 3 месяца 5) 1 раз в месяц 15. Стоматологическое просвещение детей 12-14 лет проводят 1) 1 раз в месяц 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1 раз в 3 месяца 4) 1 раз в 4 месяца 5) 1 раз в 6 месяцев 93 94 16. Контроль за гигиеной полости рта у детей 12-14 лет осуществляют 1) 1 раз в месяц 2) 1 раз в 2 месяца 3) 1 раз в 3 месяца 4) 1 раз в 4 месяца 5) 1 раз в 6 месяцев 17. Во 2 и 3 триместрах беременности женщине ежедневно рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед» 1) по 1 таблетке 2) по 2 таблетки 3) по 3 таблетки 4) по 2.5 таблетки 5) по 1.5 таблетки 18. Во 2 триместре беременности женщине ежедневно рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед» в течение 1) 10 дней 2) 20 дней 3) 1 месяца 4) 2 месяцев 5) 3 месяцев 19. В 3 триместре беременности женщине рекомендуется принимать «Кальций-Д3 Никомед» в течение 1) 10 дней 2) 20 дней 3) 1 месяца 4) 2 месяцев 94 ежедневно 95 5) 3 месяцев 20. Для определения костной прочности у подростков в период полового созревания применяют метод 1) остеографии 2) биохимического анализа крови 3) анализа мочи 4) ультразвуковой денситометрии 5) ультразвукового скейлинга 21. При определении индекса CPITN индексными зубами являются 1) 5.5, 5.4, 5.3, 5.2, 5.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.5 2) 1.7, 1.6, 1.1, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 3.1, 4.6, 4.7 3) 2.1, 2.3, 1.3, 1.4, 3.4, 3.5, 4.2, 4.1, 1.1, 1.2 4) 6.5, 6.4, 6.1, 5.5, 5.6, 7.4, 7.3, 8.2, 8.1 5) 1.3, 4.3, 2.3, 3.3, 1.1, 2.1, 3.1, 4.1 22. Рекомендацию по рациональному питанию включают ограничение приема 1) белковой пищи 2) углеводов 3) сахаров 4) овощей 5) мучных изделий 23. Детям в период полового созревания принимать «Кальций-Д3 Никомед» в течение 1) 6 месяцев 2) 4 месяцев 95 рекомендуется 96 3) 1 месяца 4) 2 месяцев 5) 3 месяцев 24. Детям в период полового созревания рекомендуется ежедневно принимать «Кальций-Д3 Никомед» 1) по 1 таблетке 2) по 2 таблетки 3) по 3 таблетки 4) по 2.5 таблетки 5) по 1.5 таблетки 25. При определении индекса PMA окрашивают 1) все зубы 2) только вестибулярные поверхности зубов 3) только апроксимальные поверхности зубов 4) десну в области всех зубов 5) десну в области фронтальных зубов 26. Для определения индекса CPITN используют 1) остроконечный зонд 2) угловой пинцет 3) стоматологический шпатель 4) пародонтальный зонд 5) бор с алмазным напылением 27. При интерпретации значения неудовлетворительному уровню гигиены соответствует 1) 0-10% 2) 10-20% 96 индекса API 97 3) 20-39% 4) 40-69% 5) 70-100% 28. Для оценки интенсивности окрашивания очага деминерализации эмали используют 1) индекс РНР 2) индекс ИГР-У 3) градационную 8-польную полутоновую шкалу 4) индекс Кузьминой 5) градационную 10–польную полутоновую шкалу 29. В III триместре беременности у плода начинается 1) минерализация коронок временных зубов и первого постоянного моляра 2) закладка временных зубов 3) дифференцировка и обызвествление эмали и дентина временных 4) формирование зачатков постоянных зубов 5) закладка зачатков постоянных зубов 30. Во II триместре беременности у плода происходит зубов 1) закладка временных зубов 2) закладка зачатков постоянных зубов 3) минерализация коронок временных зубов и первого постоянного моляра 4) формирование зачатков постоянных зубов 5) дифференцировка и обызвествление эмали и дентина временных зубов 97 98 Эталоны ответов к тестовым заданиям 1.5 2.4 3.1 4.4 5.1 6.3 7.3 8.4 9.3 10.4 11.1 12.2 13.4 14.1 15.2 16.3 17.2 18.3 19.4 20.4 21.2 22.3 23.1 24.2 25.4 26.4 27.4 28.5 29.1, 30.5 98 99 Литература 1. Аксамит Л.А. Значение зубного налета в возникновении пришеечного кариеса у беременных женщин.// Стоматология.- 1978. - №5.- С.26-31. 2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. (ред.). Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). – М., 2000. – 584 с. 3. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову. – М., 1996. – 139 c. 4. Дорошина В.Ю. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных как основа стоматологического здоровья детей раннего возраста: Автореф.дисс…канд.мед.наук / М., 1997. 5. Елизарова В.М., Петрович Ю.А. Нарушение гомеостаза кальция при множественном кариесе зубов у детей. // Стоматология. – 2000. - № 1. – С. 67– 71. 6. Забелина В.Д. Кальций и его дефицит. Насколько важно это для здоровья человека? // Consilium Рrovisorum. – 2003. – Т.3, №7. 7. Кобиясова И.В., Савушкина Н.А. Роль препаратов кальция в первичной и вторичной эндогенной профилактике кариеса зубов. – С-Птб, 2005. – 32 с. 8. Конь И.Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. // В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. – М., 2000. – С. 515-544. 9. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Воробьева А.С. Критерии безопасности применения препаратов кальция для профилактики остеопении у подростков. // Педиатрия. – 2006. – №5. – С.81-86. 10. Кравченко О.В. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин с применением комбинированного препарата карбоната кальция и холекальциферола: Автореф.дисс…канд.мед.наук/М., 2008. – 25 с. 99 100 11. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. – М.:МГМСУ, 2003. – 216 с. 12. Кузьмина Э.М., Дорошина В.Ю., Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста. Методические рекомендации. – М., 1999. 13. Кумарбаева А.Т., Изакова Б.Т. Применение «Кальций-Д3 Никомед» для профилактики кариеса зубов у беременных женщин.// Материалы III съезда стоматологов Казахстана.- Алматы.- 2003.- С.250-254. 14. Моисеева Т.Ю. Особенности минерализации костной ткани растущего организма: Автореф.дисс…докт.мед.наук. / М., 2004. – 24 с. 15. Саакян Т.Ш. Обоснование профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания: Автореф.дисс…канд.мед.наук / М., 2009. – 24 с. 16. Смоляр В.И. Рациональное питание. – Киев: Наукова думка, 1991. – 368 с. 17. Теппермен Дж., Теппермен Х.М. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. – М.: «Мир», 1989. – 653 с. 18. Холберг Л. Препятствует ли кальций всасыванию железа? // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – №1. – С.140-142. 19. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Значение кальция и возможность коррекции его дефицита. // Вопросы детской диетологии. – 2005. – Т.3, №2. – С.20-24. 20. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В., Круглова И.В., Арсеньева Е.Н., Баканов М.Н., Волков И.К. Остеопения у детей – диагностика, профилактика, коррекция (пособие для врачей). – М., 2005. – 40 с. 21. Щербавская Э.А. Комбинация карбоната кальция и холекальциферола в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных женщин и новорожденных: Автореф.дисс…канд.мед.наук / ВГМИ, 2001. 100 101 22. Щербавская остеопении Э.А., и Гельцер остеопороза Б.И. Патофизиологические при беременности. // аспекты Российские Медицинские Вести. - 2003.- №2.- С.28-33. 23. Bachrach L.K. Acquisition of optimal bone mass in childhood and adolescents. // Trends Endocrinol. Metabol. – 2001. – V.12, N1. – P.22-28. 24. Benirschke K., Kaufimann P. Pathology of the human placenta. – N-Y: Springer-Verlag, 1995. – 250 pp. 25. Benjour J.-P., Carrie A.-L., Ferrari S. et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized double-blind, placebo controlled trial. // J.Clin.Invest. – 1997. – V.99, N 6. – P.1287-1294. 26. Cooper C., Javaid K., Westlake S., Harvey N., Dennison E. Developmental origins of osteoporotic fracture: the role of maternal vitamin D insufficiency.// J.Nutr.- 2005.- V.135, N 11. - P. 2728-2734. 27. Goslidings W.R.O., Cole T.J., Prentice A., Bishop N.J. Rate of radial bone mineral accretion in healthy children. // J.Bone Miner.Res. – 1999. – V.7. P.265-271. 28. Lindsay R., Meunier P.L. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. – 1998. – V.8, Suppl.4. – P. S1-S88. 29. Schweitzer A. Dietary supplements during pregnancy. // J.Perinatal. Education. – 2006. – V.15, N4. – P.44-45. 30. WHO: The World Oral Heаlth Report 2003. – Geneva: WHO, 2003. – 38 pp. 101 102 Содержание 1.Введение 1.1. Роль кальция и фосфора в организме человека 1.2. Особенности метаболизма кальция и фосфора у женщин во время беременности и детей в период полового созревания и 1.3. Стоматологический статус беременных женщин и детей в пубертатный период 2. Методы обследования беременных женщин и детей в период полового созревания 2.1. Методы стоматологического обследования 2.2. Инструментальные методы исследования 2.3. Лабораторные методы исследования 3. Дизайн программ профилактики стоматологических заболеваний 3.1. Методы и средства профилактики 3.2. Особенности профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин 3.3. Особенности профилактики стоматологических заболеваний у детей в период полового созревания 4. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний 4.1. Эффективность внедрения профилактических программ среди беременных женщин 4.2. Эффективность внедрения профилактических программ среди детей в период полового созревания 5. Тактика участников программ профилактики стоматологических заболеваний 5.1. Тактика участников профилактической программы для беременных женщин 5.2. Тактика участников профилактической программы для детей в пубертатный период 102 103 6. Тестовые задания 7. Список литературы 103
