Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л
реклама
Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й 2015(1) Ж У Р Н А Л ISSN 2078-1709 Научно-практический журнал «Пластическая хирургия и косметология» Журнал издается при поддержке Российского отделения Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор Алексей Боровиков, amborovikov@yandex.ru Научный редактор Наталия Полонская, np@k-med.ru Шеф-редактор Татьяна Клюева, kts@pscj.ru Почетный член редакционной коллегии Thomas M. Biggs Члены редакционной коллегии Александр Артемьев Елена Аравийская Сергей Васильев Ольга Забненкова Михаил Катаев — ведущий рубрики «Офтальмопластика» Татьяна Кончугова Тамара Корчевая Лариса Круглова Наталья Мантурова Константин Монахов Сергей Нудельман Ольга Олисова Ольга Орлова – ведущая рубрики «Ботулинотерапия» Юрий Перламутров – ведущий раздела «Дерматология» Кирилл Пшениснов – ведущий рубрики «Обучение пластической хирургии» Евгений Соколовский София Тимербаева Ирина Хрусталёва Яна Юцковская Компьютерная верстка Алексей Воронин Издатель ООО «ПЛАСТиКа» 121309, Москва, ул. Большая Филёвская, д. 16 Тел.: (499) 142-64-01 (03,04) Генеральный директор Анатолий Медяников Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство ПИ №Ф С77-40323 от 25 июня 2010 года. Журнал входит в Российский индекс научного цитирования. Использование материалов в полном или сокращенном виде допускается только с письменного разрешения редакции. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Название и дизайн являются интеллектуальной собственностью ООО «ПЛАСТиКа». В макете использована шрифтовая гарнитура ПТ FF Meta™ Всем, всем, всем, кто только открывает для себя наш журнал! Всем, всем, всем, кто уже давно с нами! Ура! Свершилось! За окном 2015 год: корпорация Google разрабатывает планы создания глобального интернет-покрытия, Facebook покоряет Африку, а мы запускаем мобильное приложение. Между прочим, одни из первых среди всех научных медицинских издательств в России! Оно уже доступно в Google Play, а со второй половины февраля появится в App Store. Теперь мы сможем перейти на качественно новый уровень, сделать наше общение более интерактивным, ведь мы можем размещать аудио- и видеофайлы, презентации прямо на страницах журнала, а вы – читать, слушать, смотреть, оставлять свои отзывы и комментарии. Мы все время стараемся привнести в наш журнал что-то новое. Учитывая расширяющуюся сферу интересов специалистов эстетической медицины к вопросам долголетия и качества жизни, вводим постоянную рубрику «Превентивная медицина». Не упуская из виду нашу целевую аудиторию, хотелось бы привлечь внимание к решению этих проблем врачей других специальностей. Сейчас, благодаря информационно емким и мобильным технологиям, постоянному наличию доступа в глобальную сеть есть возможность существенно расширить круг пользователей, поэтому мы очень рассчитываем на вашу помощь. Если вам нравится то, что мы делаем, расскажите о нашем журнале своим друзьям, знакомым, коллегам. Возможно, он им понравится, и они тоже смогут использовать его для профессионального развития и роста. Тем более что в 2015 году журнал доступен бесплатно всем пользователям сайта www.pscj.ru. Хотим напомнить, что у нас на сайте есть Форум, где вы можете общаться между собой, задавать вопросы, рассказывать о трудных клинических случаях. Мы же обещаем привлекать к его работе мэтров отечественной медицины и зарубежных специалистов. Надеемся, наше общение будет интересным и плодотворным! Александр Полонский, IT-отдел журнала «Пластическая хирургия и косметология» СОДЕРЖАНИЕ 2015 (1) ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 5 В поисках жанра А.М. Боровиков 5 Мандибулопластика Резекция подбородочных бугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики М. Парк, М. Канг, Х. Лим, И. Ли, С. Шин 16 16 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица А.Р. Андреищев, А.Л. Мошкалова, Ю.В. Мишустина 24 Поль Тесье – отец черепно-лицевой хирургии А. Clement, А.Р. Андреищев 40 Реконструктивная пластика 24 Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов Н.М. Александров, С.В. Петров, Д.В. Киселёв, О.И. Углев 44 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга А.М. Боровиков 53 ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ 40 Эпигенетические лекарства П.В. Елизарьев 65 ПРЕВЕНТИВНАЯ МЕДИЦИНА 44 Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) А.А. Полонский 72 ДЕРМАТОЛОГИЯ Новости дерматологии А.С. Полонская 81 53 2 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 86 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии И.В. Кошелева, И.В. Голембиовская 86 Отзыв на статью И.В. Кошелевой и И.В. Голембиовской «Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии» Т.А. Корчевая 96 Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике Т.А. Рожкова, В.А. Амелюшкина, М.Ю. Зубарева, В.Н. Титов 97 Дискуссия по проблеме, затронутой в статье Т.А. Рожковой, В.А. Амелюшкиной, М.Ю. Зубаревой, В.Н. Титова «Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике», или Разговор с пластическим хирургом Т.А. Рожкова, М.Г. Катаев 106 97 110 КОСМЕТОЛОГИЯ Новости ботулинотерапии А.Р. Артёменко 110 Аппаратные методы Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела Е.О. Белянина 113 113 КНИЖНЫЕ И МЕДИАНОВИНКИ Работать без осложнений О.Р. Орлова 122 Требования к авторским материалам 123 Подписка и распространение 124 122 Содержание 3 ПРОГРАММА 30 мая. Гостиница «Санкт-Петербург». Конференция. Два блока докладов (с 9:00 до 13:00 и с 14:00 до 18:00) 31 мая. Образовательный центр «Вероника». «Живая хирургия» – трансляция из операционной. Организаторы: 1. Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И.П. Павлова 2. Clinique Geoffrey Saint-Hilaire, Париж, Франция. 3. Санкт-Петербургский институт красоты. 4. Ассоциация челюстно-лицевых хирургов России. Отель «Санкт-Петербург» Санкт-Петербург, Пироговская наб., д. 5/2 Образовательный центр «ВЕРОНИКА» Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 36 Темы для дискуссии: птоз век,блефаропластика, липофилинг в области глазницы, реконструктивная хирургия глазницы (после удаления или отсутствия глазного яблока), хирургия при Базедовой болезни, костно-пластическое вмешательство и аугментация с использованием имплантатов. Возможные варианты операций: верхняя и нижняя блефаропластика, выворот век (рубцовый), заворот век (постоперационный, поствоспалительный), птоз век, пексия брови. Оператор – M. Tezartes СТОИМОСТЬ УЧАСТИЯ (в евро) 1. Регистрация до 1 марта – €100 2. Регистрация до 1 мая – €200 3. Регистрация с 1 до 30 мая – €250 4. Регистрация в день конференции (на месте) – €300 Для студентов, интернов и клинических ординаторов действует скидка – 50% Запись и подробная информация: +7 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru, eduver@veronica.ru www.spik.ru | www.eduver.ru Пластическая хирургия В поисках жанра А.М. Боровиков, профессор, пластический хирург, главный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология» Москва, Россия Земную жизнь пройдя до половины, Я очутился в сумрачном лесу, Утратив правый путь во тьме долины. Данте А. Божественная комедия. Ад. Песнь первая. Перевод М. Лозинского Г ерой романа В. Аксенова, название которого стоит в заглавии, иллюзионист Дуров колесит повсюду без видимой цели, не чувствуя более необходимости жанра. Он не понимает, держится ли за право быть создателем представлений или стыдится своего жанра. Он не знает, нужны ли кому-нибудь его чудеса. Роман Аксенова столь же близок мне на старости лет, как и зачин Божественной комедии: я потерял тропу, нащупываю впотьмах другую, хотя даже не уверен, надо ли. Эпиграф и название взаимозаменяемы, но я расставил их так, а не наоборот, потому что у Василия Аксенова явственнее проступает желание сменить путь, новое и неожиданное для меня и, кажется, неведомое друзьям и коллегам. Постараюсь показать суть проблемы своими ремарками на отчет президента ISAPS, симпатичного дядьки, отличного хирурга Карлоса с неудобно транслитерируемой фамилией Uebel, о прошедшем в сентябре 2014 биенале – самом грандиозном представлении в нашем жанре. Эпиграфы, понимаю, частят, но что делать, если сами просятся. Не многого ль хочу, всему давая цену? Б. Окуджава. Заезжий музыкант. «Успех, успех! Наш XXII конгресс в Рио – грандиозный успех. Более 1800 пластических хирургов, членов их семей, экспонентов и устроителей мероприятия из 78 стран приехали в Рио-де-Жанейро в сентябре продемонстрировать и обсудить новейшие достижения в нашей специальности». В чем успех? В цифре 1800? Рентгенологи или травматологи собирают и по 5000. Только зачем? Что можно реально обсудить за полуторачасовую сессию? Ничего. Набросать на экран всякой всячины – это да. А в чем смысл 78 флагов? В толчее? Сам я нес флаг РФ на конгрессе IPRAS в Сан-Франциско в 1999 г. и, стыдясь балаганной помпезности (сегодня стыдясь, не тогда), я ежусь, вспоминая собственное глуповатое воодушевление, и не могу ответить на вопрос: « И зачем все это?» Я преклоняюсь перед божеством нашей специальности, покойным Ульрихом Хиндерером. Ему, солдату вермахта Второй мировой, все удавалось, в том числе и этот проект, этот интернационал эстетических хирургов, некогда абсолютно восхитительный, а ныне… Впрочем, посмотрим далее. «Прекрасное время дружеских встреч с коллегами со всего мира в потрясающей атмосфере Рио. Невиданный доселе энтузиазм проявляли в особенности молодые хирурги, резиденты, искатели новых горизонтов в эстетической медицине. Все залы были заполнены с утра до закрытия. На открытии прозвучала лекция Иво Питанги, посвященная его профессиональному наследию, а лекцию, посвященную Омори, прочел проф. Рикардо Баруди, в прошлом президент ISAPS и один из лидеров мировой эстетической хирургии. Известнейшие бразильские учителя, потрясающие лекции». Да на кой резидентам бахвальство старичья? Какие-такие новые горизонты? Резиденты ведь, хоть и по скидкам едут, но они не иммигранты-research-лаборанты, а голодные потребители практического ноу-хау, которое на таких сборищах и не разглядишь – каждый спикер кичится небывальщиной. Энтузиазм молодежи мучительно ищет и не может найти объект. Мои ученики подходят с вопросами: «Почему я ничего для себя не вижу? Чего я не понял?» Энтузиазм постепенно гаснет, будь то «потрясающая атмосфера Рио» или зал дорогущей гостиницы Питера или Москвы. 5 В поисках жанра «Программный комитет произвел исчерпывающий поиск, они пригласили более 375 знаменитых спикеров со всего мира и подготовили программу по хирургии лица и тела». Да не было никакого поиска. Кукушка звала петуха за то, что звал перед тем и он кукушку. Вся подготовка программы – впихивание докладов в рамки регламента сессии. Более ничего! «Мы и не ожидали, что получим аж 392 тезиса, из которых программный комитет отобрал 240 для авторских докладов». Разослали call for abstracts по всему миру и получили всего 392 ответа, из которых далеко не все оказались вменяемыми. И на том спасибо. У нас, на родине слонов, публикуют все тезисы в алфавитном порядке, а чтоб крыша читателя съезжала не сразу, а, шурша постепенно, предваряют ремаркой «редакция ответственности не несет». «Церемония открытия, ужин для спикеров, Президентский банкет были потрясающими». Наверное. Пошлая велеречивость речевок и помпезное грохотание «у них» не сильно отличаются от наших. недавно почитаемых институций и авторитетов так и останется без ответа. А ведь точно останется, хотя есть одна надежда – стукачи (то ж Родина), которые донесут мои слова, в ISAPS обидятся и опровергнут. А что опровергнут? И чем? Тем, что мы поголовно обучены и проэкзаменованы ISAPS? Ну-ну. With kind regards, Carlos Uebel, MD, PhD ISAPS Past President С лучшими чувствами, Алексей Боровиков, некогда шумно гордившийся членством в ISAPS, но тихо его покинувший из-за утраты понимания жанра Поступайте с истиной, как вам заблагорассудится, но для начала хотя бы узнайте ее. Марк Твен. А чей это жанр – осыпать всех благами информации, навыков? Чьи заботы? Это же функции общества! И как только общество с его уставами, взносами, выборами и т.д. достигает полной зрелости, так его лозунг «Мы – это обучение», достигнув апогея популярности, начинает отходить на второй план. Вернее, лозунг, некогда содержательный, превращается в вывеску, а содержанием становится самовоспроизводство. Любые институции, даже минимально бюрократизированные, как ISAPS или РОПРЭХ, или наши кафедры ПХ, явившие себя в неожиданном изобилии, со временем все больше подчиняются главному закону бюрократии «ни шагу, кроме как ради себя, любимой». На деле это зачастую означает – ни шагу вообще никуда. Еще в прошлом году моему ныне покойному другу Николаю Миланову были совершенно непонятны мои сетования на «скуку и бессмыслицу». Он терпеливо разъяснял: «Это же конгресс, должны выступить все докладчики, кто заявился». Конгресс ради… самого себя, конгресса. Никаких поисков – все это происки. «На земли мир, во человецех благоволение». «ISAPS хорошо заработал на регистрационных взносах и экспонентах, что позволит нам инициировать множество новых проектов для наших членов. Верьте, ISAPS как никогда готов к бесконечному служению великой цели – образованию в Эстетике по всему миру». Ну, Карлос, ты даешь. Уже и не эстетическая хирургия, а просто Эстетика! И впрямь, инъекции заняли уже 9/10 рынка. А какие-такие проекты для членов? За 14 лет членства в ISAPS я не видал ни одного бенефициария. Равно как и наше РОПРЭХ на моих глазах ни разу ни копейки не отстегнуло ни одному из нуждающихся, а выканючивает оно эти копейки с убедительной слезливостью того же содержания: «Все для вас, драгоценные вы мои, все для вас». Плавали, знаем. Бывал «Президентом», за базар отвечаю. Даже в самом юридически чистом варианте, 90% сборов идет на легальную зарплату функционерам, например, в ОСЭМ, остальное на счета мобильных телефонов им же. А уж насчет «служения великой образовательной цели», ты, Карлос, лучше бы помалкивал. Это я говорю прямо, беря в свидетели Ирину Хрусталёву. Мы с ней некогда повелись на этот слоган и убили немерено сил на проект ruISAPS (может, помните, а лучше не надо – стыдно за былую наивность), который подразумевал интенсивное обучение нашими силами, а от ISAPS мы просили только экзаменовки и сертификации на соответствие их стандартам, причем за наши же деньги. «Вот вам!», – ответил тогдашний президент Фоад Нахаи, пусть клиент платит 3000 евро нашим парням в Лондоне, а там посмотрим… Хотел бы я, чтобы кто-нибудь наехал на меня за эту «клевету». Обидно, если развенчание еще Мир и благоволение звучат повсюду примерно одинаково: «В городе N… (или в Москве) с блеском прошел №№-ый симпозиум (или международная конференция) по пластической хирургии и косметологии – самый масштабный форум, ставший уже традиционным событием в российской пластической хирургии и прочно занявший место среди основных образовательных мероприятий. В нем приняли участие несколько десятков крупнейших мировых звезд (перечисление) и, однако же, доступ на заседания аспирантам и ординаторам был открыт. Ощущается заботливая рука организатора – кафе- 6 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ дры пластической хирургии… с ее руководителем…, а также партнеров…, которые плечом к плечу осваивают все новые рубежи, такие как (перечисление тем и докладов)». Омертвение, клиширование языка – верный спутник безвременья. Речь несет ритуальную функцию – не важно, что именно говорить. Фразы – это обрядовые формулы. Дела – либо одни закончились, либо другие не начались. Претензия на новизну возможна только благодаря невежеству – либо автора, либо слушателя. Монотонность реальности рождает жажду оригинального – эту жажду мы и эксплуатируем. Мы симулируем новизну вариациями отслойки, фиксации, редукции или аугментации, выдавая вариацию за новацию. Топот на месте мы выдаем за грохот марша. Молодежь не знает эпонимических названий операций или перевирает их не потому, что им наплевать на автора, а потому, что о том или ином маневре они узнают не из публикаций автора или ссылок на него, а слышат сегодня одновременно от десятков «новаторов» и невольно запоминают только наиболее нахальных. Жажду оригинальности способны утолить напористые курсы «Live Surgery», как еще недавно казалось, пока они не зачастили с некоторой суматошностью. «Курс – это насыщенная программа №№ интереснейших операций, выполненных с прямой трансляцией из операционных, общей протяженностью №№ часов, №№ уникальных лекций, участие №№ мировых пластических хирургов из (всемирная география) стран. Более №№№ участников из №№ стран мира! Участники Курса отмечают, что организаторам удалось удивить актуальностью и насыщенностью программы, составом лекторов, географией и количеством специалистов. Как и в прошлом году, мероприятие состоялось в одном из лучших отелей N- бурга, а операции выполнялись на базе лучшей клиники пластической хирургии. В следующем году участников ждет еще более насыщенная программа… Организаторы Курса уверены, что конгресс можно сделать еще лучше, еще интересней». Заказчик текста, тем более исполнитель копирайтер не видят разницы между курсом и конгрессом, не царское это дело. Но даже в этом простодушном дифирамбе посетитель видит упомянутые напористость и суматошность и не может не почувствовать, что Live Surgery – это тот же жанр, что и клишированные симпозиумы-предшественники (не менее шумные еще так недавно, а ныне бледноватые спутники). Интерактив декларирован, но не осуществим. События мелькают с большой скоростью. Наблюдение возможно, но бессмысленно – никто не в силах запомнить детали 10-часового видеоряда. Видеоконспектов не дают, они появятся (и только для проПластическая хирургия дажи, невзирая на и без этого уже колоссальный регистрационный взнос) через несколько месяцев, когда люди все напрочь забудут и покупать их, скорее всего, не станут. Изобилие материала явно и алчно поедает себя самое – чем богаче шведский стол, тем горше быстрота насыщения и острее сожаление, что время завтрака вышло и есть ты уже не можешь, хотя и съел-то всего ничего. Жанр остается прежним «конгресс ради конгресса». Боюсь, что и грядущие «сверхпродвинутые» курсы не смогут выйти за пределы этого жанра «концерта мастеров искусств». Выступление, доклад, трансляция операции, лекция – это первоэлементы такого концерта. Обучение по жанру совпадает с нравоучением. Лекция, она же проповедь, как боевик или реалити-шоу, невозможна без сюжета. Сюжетоносители различаются мизансценами, но сюжет один и тот же – это луч света в темном царстве, оазис гармонии в мире хаоса. Цель всегда обозначена, всегда очевидна и всегда достижима. Слушай папу и будет тебе счастье. Патер вещает истину. То есть… врет. В литературе и кино вменяемые авторы уходят от боевиков и реалити-шоу в non-fiction – в «нехудожественную» практику: путевые заметки, подсмотренные рецепты, эссе. Короче, без вранья. Основное отличие в отсутствии «художеств». Только самые блестящие авторы умеют внести жизненный дух противоречивости в монолог. Как Шекспир, – быть или не быть. Ответ должен искать слушатель, вооруженный оттенками материала, а не черно-белыми сюжетными штамповками. Реальность не монохромна, ее нельзя обозначить каким-то цветом. Куцые «вопросы из аудитории» никогда не бывают адекватны тем, что ставит жизнь, и в лучшем случае едва бросают отблеск на альтернативу. Оппонирующие «выступления с мест» мотивированы скорее эго, нежели стремлением к истине. Тяжелую проблему – регламент – ставят такие выступления перед председателями заседаний. Примеров того, как в борьбе за регламент «выплеснули и ребенка» предостаточно на наших встречах. Как научиться нюансам пластических операций и общению с пациентом, если к чужой частной практике близко не подойти? Эти слова принадлежат моему другу Анатолию Белоусову и дают представление, насколько нынешние жанры далеки от действительных дидактических запросов. Сколь бы захватывающими ни были сюжеты на экране, киническая практика не вписывается в схему: пролог – завязка – кульминация – развязка – эпилог, реальность не влезает в типовую презентацию. Реальность – неразложимая сумма плюсов и минусов, она проступает из недосказанности, 7 В поисках жанра деликатно взывающей к нашему личному опыту. Чем глубже и полнее этот опыт, тем очевиднее для нас однобокость и ущербность авторских «художественных» схем. Автор боевика знает финал, не знает его автор неподдельного дневника. Но именно эти, высвеченные нами противоречия, собранные воедино, как раз и рисуют неповторимость авторской реальности, исключительность персонального опыта. Глядите-ка, мы пришли к тому, что интерес представляют не презентации, а персоналии авторов. Наука о персоне называется лирика. Автор обидится, мол, при чем тут лирика, я излагаю все честно. Я возражу – меня-то рядом не было, когда ты оперировал все эти сотни пациенток, о которых ты повествуешь, других свидетелей тоже не было, стало быть, в любом случае твоя презентация – это твои «художества». Говоря строго с позиций «доказательной медицины», ты, автор, должен помалкивать, тебя и видно не должно быть. Все эти двойные, тройные слепые исследования для того и придуманы, чтобы художества исключить. Но, конечно, в эстетической хирургии без автора нельзя. Бросаемся обратно к нему на шею – коль истина сокрыта, дай нам свою лирику! Пусти нас в свою жизнь. Продолжим вопрос эпиграфа: «Как же подойти поближе к чужой частной практике?» Как обойтись без рекламного грохотания, привлечения корыстных фирм-спонсоров, без парада иностранных лекторов, без постыдно высоких регистрационных поборов? Поскольку эти вопросы, то есть поиски жанра, волнуют меня давно, то в минувшем году я начал экспериментировать. Речь о сольном, абсолютно лиричном, двухдневном хирургическом представлении Дэнниса Хаммонда в Костроме, организованном совместно с братьями Кубылькиными в марте. Поиски продолжились октябрьским вторжением прямо на территорию «чужой частной практики» доктора Стана в Бухаресте. Так как целью было «подойти поближе», число участников было ограничено. Я попросил их оценить эксперимент, избегая привычных дифирамбов, и предложить что-то свое. Ниже приведены ответы за вычетом приветственных и прощальных оборотов. 1. АЛЕКСАНДР МАХЛИН (рис. 1) (тоже любитель эпиграфов): Рис. 1. «Бухарест – город контрастов». А.Е. Махлин едва различим в красивых сумерках. Внизу: Александр явно не жалеет о знакомстве с доктором Станом тином Станом в Бухаресте, организованный Анной Боровиковой и Алексеем Тамаровым. Его отличие – небольшая группа участников – 16 хирургов. Это позволило каждому многократно присутствовать в операционной, задавать самые разные вопросы всем участникам в ходе операций и презентаций. И вести обсуждения в виде профессионального и одновременно неформализованного, очень заинтересованного и откровенного обмена мнениями. Ох, я в Венгрии на рынок похожу. На немецких, на румынок погляжу. Это по-настоящему всегда полезно – Live surgery. Очень высоко подняли планку организации и проведения курсов живой пластической хирургии В. Жолтиков и братья Кубылькины, сотоварищи. В этом же ряду – отличный курс живой хирургии с Констан- Столица Румынии Бухарест не относится к числу раскрученных туристических мест, в том числе в сфере профессиональных «митингов». Тем интереснее было с ним познакомиться. Красивый и типично европейский центр города (рис. 2). И нетипичное название одной из центральных улиц – шоссе Киселёва. С почтительным уважением хранят жители румынской столицы память о графе П.Д. Киселёве, нашем соотечественнике, который был здесь почти 200 лет назад генерал-губернатором и, конечно, не только о нем (рис. 3 и 4). Весьма любопытным показалось то, что румыны внешне схожи с жителями севера Ита- 8 2015 (1) 1–124 Поживу я, воля божья, у румын. Здесь и далее из песни В. Высоцкого «Инструкция перед поездкой за рубеж» ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 4. Так было не всегда. Памятники тоталитарного прошлого Там у них уклад особый, нам так сразу не понять, Ты уж их, браток, попробуй хоть немного уважать. Очень интересна частная клиника доктора Константина Стана. Безусловно, стильная. Лицо клиники – это холл, то есть комната ожидания (рис. 5). А вот кабинеты, где происходит встреча и беседа (консультация) хоть и стильные, но очень небольшие – около 7 кв.м (рис. 6). Эти помещения подчеркнуто функциональны и лишены часто встречающейся помпезности, Рис. 2. Сегодняшняя трогательная скромная европейская страна. Кроме нас (внизу справа), других туристов не видно Рис. 3. Слева – граф Павел Дмитриевич Киселёв (1788–1872). После Русско-турецкой войны 1828–1829 годов управлял Дунайскими княжествами, находившимися под протекторатом России до 1834 года. Справа – Шарль де-Голль, каким-то особым образом симпатизировавший Румынии. Румыны приветливы, врагов не видят, должно быть, потому что не ищут лии, а румынский язык похож на итальянский, у них около 80% общих слов. Пластическая хирургия Рис. 5. Холл – гордость доктора Стана. Вверху – эти фото предваряют или завершают почти все его презентации. Внизу – реакция одна – «внушать!» 9 В поисках жанра когда кабинет пластического хирурга своими размерами и убранством призван производить шикарное впечатление. Операционная, помимо современного хирургического оснащения, оборудована видеокамерами, мониторами – всем, что необходимо для качественной видеотрансляции с системами обратной связи (рис. 7). Отдельная достопримечательность – телестудия. Да-да, в клинике есть комната, заходя Рис. 6. Кабинеты приема: слева проводится аугментация молочной железы, справа – омоложение лица Рис. 8. Телестудия. Вверху слева – интерьер и оборудование пригодны для студийной продукции любого ранга. Пиар он и есть пиар. Супруга доктора Стана важная птица на национальном телевидении. Внизу справа – камеры натыканы в каждом закоулке клиники, их «картинки» сводятся в аппаратную, откуда выводятся на любой монитор. Здесь мы наблюдаем себя самих, судя по очкам смотрящих 3-D видео, ниже палата с пациенткой (пациенты подписывают согласие на непрерывное наблюдение первые часы после операции) и еще какие-то помещения или коридоры Рис. 7. В операционной. Слева – общий вид. Потолок перегружен камерами и прочей техникой. Четверо наших наблюдают за фейслифтингом, Сергей Сизов снимает на свою камеру, хотя все без исключения события регистрируются на цифровые носители, загружаются в интернет и доступны любому интересующемуся. Справа – постоянная ассистентка доктора Стана. Никакие похвалы не будут адекватны. На заднем плане анестезиолог. Гордость доктора Стана, что в бедном городе ассистентка имеет возможность нигде не подрабатывать, все время отдает его пациентам, управляемая гипотензия 90/50 – это норма, раны все и всегда сухие, инфильтрация вазоконстрикторов не нужна. Полный контакт с пациенткой через минуту после последнего шва. Послеоперационная боль или тошнота забыты. Отеки минимальны 10 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 в которую, вы попадаете в мир телевидения. Отсюда, как и из операционной, идут трансляции и проводятся записи программ, посвященных эстетической медицине (рис. 8). Но инструктор, парень-дока, деловой. Попробуй срежь! Доктор Константин Стан – прекрасный хирург. Два дня хирургии груди и один день хирургии лица были наполнены безукоризненно проведенными операциями и презентациями. Без устали, по 12 часов в день он делился с нами своими концептуальными подходами и деталями хирургической техники (рис. 9). Кто-то из нас постоянно находился в операционной, и доктор Стан подробно отвечал на все вопросы, поясняя свои действия. Остальные смотрели видеотрансляцию, не уступавшую, а иногда превосходившую по ясности интраоперационную картину. Отдельный восторг вызвало 3D-видео операций. Картинка была удивительно реалистичной (рис. 10). Рис. 10. По желанию мы могли смотреть 3D-записи, либо 3D-трансляцию из операционной в реальном времени. Пакет участника, помимо упомянутой папки и флэшки, включал 3D-очки Атмосфера профессионального погружения и единения сохранялась до последних минут (рис. 11). И по признанию всех участников, это было здорово! Большое спасибо и, надеемся, до новых встреч, доктор Константин Стан! Рис.11. Общее фото на память Рис. 9. Сверху слева – Константин объясняет авторскую систему подбора имплантатов. Внизу справа – перед каждым участником на столе увесистая папка с полным набором инструкций, статей по теме, измерительных инструментов и флэшкой, на которой записаны решительно все возможные дидактические материалы: статьи, презентации, видео и т.д. Пластическая хирургия 2. ВАДИМ КЕОСЬЯН (рис. 12) Я не успел понять, что это за страна – Румыния. Успел узнать, что если сказать: «будем меняться», получится «Buna dimineata», что по-румынски значит «доброе утро». Румынский язык красивый, похож на итальянский. Три дня мы провели в клинике, где операции заканчивались в 20 часов, а в последний день в 22 часа. Я никак не мог ожидать такого насилия над мозгом и ногами. А над нашими глазами издевались с помощью 3D видео высочайшего разрешения на большом экране. Так что, если будет возможность, обязательно поеду снова. Константин Стан – перфекционист, очень аккуратный в операциях и внимательный к порядку и дизайну в клинике. Их у него две в разных городах, пока одна работает неделю, вторая закрыта. 11 В поисках жанра Рис. 12. Вадим Кеосьян. Нет слушателя более настороженного, ученика более въедливого Рис. 14. Минимум четыре очага дискуссий в одном помещении одновременно, не считая телевизора Было бы неплохо, если бы перед началом поездки нам выдали список участников, так быстрее развивалось бы наше общение. Слишком напряженный график; не помешал бы еще целый свободный день для знакомства с местом пребывания. Думаю, что приходит время проводить такие встречи без перевода. Как переходный этап, например, заранее объявить, что в один день курса не будет перевода с английского. Это окажет стимулирующее воздействие на ленивых, мало понимающих английский, но не оттолкнет их совсем. Таким образом, еще больше колеблющихся товарищей начнет изучать этот искусственный язык международного общения и порабощения, в котором нет падежей и спряжений, одно слово может быть существительным, глаголом и прилагательным. ния: «почему так быстро заканчивается все самое интересное?» Отсутствие сухой лекторской риторики в выступлениях доктора Стана, живое обсуждение между нами, его гостями, всего того, что он преподнес нам в своем собственном видении, создавало атмосферу разговора «в кулуарах» между старыми друзьями (рис. 14). Видимо, должно прийти время создания новых способов взаимодействия и передачи информации в нашей профессиональной среде взамен уже поднадоевших многим «митингам». Точнее сказать, это время уже пришло – мы стали воодушевленными участниками, конечно же, далеко не первого подобного мероприятия в своем роде, но уж точно не последнего. Создалось ощущение «эмоциональной зарядки» от такого мероприятия, после которой не чувствуешь усталости, появляется жажда к освоению новых профессиональных веяний, их логическому осмыслению, анализу. Многочисленные митинги, напротив, зачастую оставляют после себя чувство усталости и «информационной каши» в голове, в которой еще нужно отделить зерна от плевел, систематизировать услышанное. Очень хотелось бы, чтобы данный формат развивался и приобретал новых сторонников среди наших коллег! 3. ВАДИМ ФИЛАТОВ (рис. 13) Конечно, летел в Бухарест безо всякого представления о подобном формате общения в профессиональном сообществе, наверное, как и большинство присутствовавших на этом 3-х дневном мероприятии. Когда все закончилось, было чувство сожале- Рис. 13. Вадим Филатов с доктором Станом и другими 4. ГЕОРГИЙ САРУХАНОВ (рис. 15) Я в большом позитиве от поездки. Такое общение в узком кругу доставляет массу удовольствия. Действительно, несмотря на то, что компания разношерстная, нам как-то удалось найти общий язык, взаимо­ понимание, почувствовать симпатию друг к другу (рис. 16) и увидеть доброжелательные улыбки – вспоминается «спорщица» Марина (рис. 17). Константин очень позитивный и энергичный человек, с хорошим чувством юмора (рис. 18). Я не говорю о профессиональных качествах – это понятно. К нему хочется еще раз приехать, поспорить, расспросить, посмотреть его операции. Ему самому хочется делиться огромным багажом накопленных 12 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 15. Георгий Саруханов ухитрился-таки отхватить местной культуры. Похоже на римскую волчицу, но не понятно Рис. 18. Чуть кзади от картины Васнецова бутылка «Русский стандарт», еще дальше – трансляция завершения блефаропластики Рис. 19. Время разбрасывать камни знаний и опытом, рассказывать достаточно откровенно о том «что хорошо, а что плохо». Видимо, было время собирать камни, теперь – время их разбрасывать (рис. 19). Рис. 16. Общий язык и симпатию не надо искать. Надо наливать 5. ВЯЧЕСЛАВ БАЛКИЗОВ (рис. 20) Можно что угодно думать о манере общения доктора Стана, но нельзя отрицать, что он действительно профессионал, и секрет его профессионализма кроется Рис. 17. Марина Павлова: «Господа, согласитесь, никакие ваши аргументы не катят» Рис. 20. В. Филатов, В. Балкизов, К. Стан и А. Вьялицин Пластическая хирургия 13 В поисках жанра в постоянном самосовершенствовании и желании учиться лучшему у своих коллег, также как и он погруженных в свою профессию, но в первую очередь у самого себя! Именно недовольство своими результатами и желание самосовершенствоваться двигает всеми нами в конечном итоге. Что стало откровением данной поездки, так это тот энтузиазм, с которым Константин совершенно открыто и честно делился с нами всеми наработками и мыслями, можно сказать, живыми фрагментами профессионального и жизненного опыта, порой идя вразрез с общепринятыми академическими представлениями. И, несмотря на то, что я не могу согласиться со всем, о чем нам говорил Константин Стан (в частности, с его трактовкой техники Рамиреса при лицевом омоложении), меня, думаю, как и всех остальных участников, не могла не подкупать та искренность и открытость, которую он демонстрировал. Такое бывает только когда выступает человек одержимый своей профессией (рис. 21) или когда что-то устраивается в первый раз и еще нет четко- го и устоявшегося формата мероприятия (рис. 22), информация не регламентируется и просто льется сплошным потоком. В нашем случае, думаю, это было все вместе взятое! 6. НАТАЛЬЯ НУДЕЛЬМАН Несмотря на ваше скептическое отношение к похвале, я не могу не сказать, что нахожусь под большим впечатлением. Это был мой первый опыт групповой поездки, и он оказался очень удачным. Я поняла, насколько важно ездить именно в клинику к доктору и иметь возможность задать ему любые вопросы. Думаю, что немалую роль сыграло то, что Вы были с нами и давали свои пояснения и иногда смешные, но чаще все-таки скептические комментарии (рис. 23). А то от восторгов точно голову бы унесло. Я, конечно, ожидала хорошего приема от доктора Стана, но впечатлил достаточно высокий уровень мероприятия, за что ему огромное спасибо (рис. 24). Наверняка найдется то, о чем можно с ним поспорить или задать еще множество вопросов, но в целом он дал нам «пищу для ума», а подумать точно есть о чем. Рис. 21. «…когда выступает человек, одержимый своей профессией…» Рис. 23. Переводчику порой бывало непросто поспевать за перепалкой Рис. 22. Непривычно все. И время – девятый час вечера, и отсутствие следов ринопластики у пациентки на вторые сутки, и слова хирурга о том, что повторная ринопластика для него не промах, а скорее норма 14 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 24. Спасибо, Константин! 2015 (1) 1–124 Что же я вынес из приведенных ответов. Оказывается, что как Кострома, так и Бухарест, будучи «нетипичными» от этого вовсе не проигрывают, скорее наоборот. Одним из преимуществ, конечно, является экономичность. Весь пакет обошелся участнику 60 тыс. рублей, менее 2 тыс. долл. по осеннему курсу. Хотя участники хвалили «отличный курс живой хирургии с Константином Станом», но никак не меньше, а, скорее, много больше энтузиазма вызвала атмосфера, позволявшая «вести обсуждения в виде профессионального и одновременно неформализованного, очень заинтересованного и откровенного обмена мнениями». Для меня, искателя жанра, очень ценным стало то, что коллегам запомнилось «Отсутствие сухой лекторской риторики в выступлениях доктора Стана, живое обсуждение между нами, его гостями… взамен уже поднадоевших многим «митингам»». Казалось бы, с безусловной благодарностью воспринимали люди то, что «без устали, по 12 часов в день он делился с нами своими подходами и деталями хирургической техники». Однако та же щедрость становится предметом критического переосмысления «когда что-то устраивается в первый раз, и еще нет четкого и устоявшегося формата мероприятия, информация не регламентируется и просто льется сплошным потоком» (В. Балкизов). Наталья Нудельман отметила необходимость и благотворность балансировки информационного напора доктора Стана критическими и скептическими ремарками. Я, действительно, служил «официальным оппонентом» Стану, и он, отдадим ему должное, принял такой стиль и то с большей, то с меньшей долей иронии указывал, что, мол, ваш профессор, конечно же, обязательно все опошлит, а дальше уж ваше дело, кому верить. При этом публика чувствовала себя защищенной именно благодаря моему скепсису. Ребята могли брать что угодно с полки в супермаркете, когда рядом старый зануда критиковал представленный ассортимент. Такой дуэт «спикер-контрспикер» – хорошая находка в моих поисках жанра. Даже столь юная коллега, как очаровательная Наталья Нудельман вынесла для себя не пошлый набор ноу-хау, а «пищу для ума», «о чем можно поспорить». Вы спросите, а где же хирургическое содержимое этого репортажа. Оно, безусловно, есть, оно огромно – более 13 ГБ – и потому дано в «Приложении»*. Отдельно подчеркну, что хотя я знал, что у Константина в клинике все, кто хотел, снимал все подряд, но на всякий случай спросил отдельным письмом, на которое он быстро ответил разрешением выложить все в открытый доступ. Среди прочего в приложении содержатся материалы рекламного характера об имплантатах фирмы Политек (Германия), поэтому, следуя своему стремлению к «балансировке», привожу недавнее письмо одного из участников поездки, «заведенного» Константином Станом на продолжение поиска ответов: Пластическая хирургия «Хотел вам рассказать о своем разговоре с одним московским хирургом о полиуретановых имплантатах, в том числе и фирмы «Политек», чтобы узнать его мнение относительно методики доктора Стана. У него, наверное, самый богатый опыт установки полиуретановых имплантатов в России. Беседа с ним меня, мягко говоря, удивила. Как вы во время нашей поездки и предполагали, у этих двух­ гелевых имплантатов есть особенности. В положении лежа ареола западает, конусом выступает ниже нее самая высокая точка проекции имплантата (по аналогии с 510 стилем Аллергана), кромки протеза контурируют, грудь на ощупь достаточно твердая, как говорила нам Марина из Курска. Во время повторных операций нередко выявляется, что гель сломан (видимо из-за разной плотности). Кроме того, если оперировать по методике доктора Стана, то довольно часто встречается мышечная деформация. Этот хирург отказался от данных имплантатов после такого рода проблем. Правда, фиброза действительно нет (всего один случай). Одним словом, не так все радужно, как проповедовал нам доктор Стан. Постараюсь в ближайшие месяцы попасть к нему в клинику и вживую убедиться в его словах. Очень хотелось с Вами поделиться этой информацией. Внутреннее чутье и опыт Вас не обманули. Интересно будет Ваше мнение, но, похоже, доктор Стан прекрасный и убедительный агитатор, хотя никто не умаляет его хирургических достоинств и теоретических знаний. Надеюсь, не слишком расстроил Ваше впечатление от Константина и тем более от нашей замечательной поездки и общения. С уважением и до скорых встреч». А может быть искомый жанр и есть такие встречи и такая переписка с коллегами и друзьями? * Навигатор по информационному материалу курса доктора Стана. Презентации (на английском языке): 1. Microthane – Coated Breast Implants 2. Mid face lift – general concepts, anatomy 3. Polyurethane – The success story 4. Breast aesthetic enhancement with anatomical implants 5. How to treat the periocular area 6. Macro, micro, nano-textured, polyurethane or smooth implants 7. Quality Manufacturing (Breast Implants) 8. Multiplane surgical technique in breast aesthetic enhancement 9. The future is anything worth considering among new implants 10. Implants History Видео (на английском языке): 1. Evolution of breast implants 2. Facial and neck lift surgery 3. Midface lift (О.M. Ramirez). Часть 1. Часть 2 4. Midface, Direct brow lift, Upper Lower Blepharoplasty (R. Loeb, S.T. Hamra). Часть 1. Часть 2. Часть 3 5. Facial and breast fat volume enhancement 6. Soft Lipo Pure Graft System – Segmental breast fat injection. Часть 1. Часть 2 15 Резекция подбородочных Пластическая хирургиябугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики Резекция подбородочных бугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики М. Парк, М. Канг, Х. Лим, И. Ли, С. Шин Клиники пластической хирургии Сувон и Сеул, Республика Корея Статья предоставлена доктором А.Р. Андреищевым. Оригинал статьи опубликован в Plastic and Reconstructive Surgery Journal 2011, 127: 2076 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ Квадратная форма нижней челюсти, придающая лицу мужественный вид, считается неэстетичной у азиатских женщин. Отсюда – большое количество хирургических методик, разработанных для уменьшения нижней челюсти. С тех пор как S.M. Baek и соавт.[1] в 1989 году ввели понятие «выступающий нижнечелюстной угол», было разработано большое количество методик по уменьшению углов нижней челюсти. Поскольку все эти методики не уменьшают ширину передних отделов лица [2, 3], K.Han и J.Kim [2] обращают наше внимание на то, чем именно может быть обусловлена избыточная ширина лица, и предлагают выполнять резекцию латеральной кор- тикальной пластинки нижней челюсти, чтобы добиться выраженного эффекта сужения. Резекция нижнечелюстных углов в сочетании с кортикэктомией (остэктомией латеральной кортикальной пластинки) дают эффект сужения боковых отделов лица [4, 5], но не оказывают влияния на ширину подбородка. Мы применяем хирургическую методику, сочетающую в себе эффекты сужения всех отделов нижней челюсти за счет резекции подбородочных бугорков по нижнему краю нижней челюсти с обеих сторон от симфиза. Это позволяет сузить лицо, придавая ему овальную форму. В настоящей статье рассмотрены клинические примеры – случаи, в которых показана такая резекция, и описана предпочтительная хирургическая методика. Парк М., Канг М., Лим X., Ли И., Шин С. Резекция подбородочных бугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Park M., Kang M., Lim H., Lee J., Shin S. Mandibular Tubercle Resection: A Means of Maximizing the Benefits of Reduction Mandibuloplasty // Plastic surgery and Cosmetology. 2015(1) Авторы обсуждают эстетическое значение бугорков подбородка, располагающихся по нижнему его краю латеральнее симфиза, и рассматривают методики их резекции и соответствующие результаты редукционной мандибулопластики. Во всех случаях резекции подбородочных бугорков нижней челюсти с сопутствующим уменьшением углов были получены удовлетворительные эстетические результаты. Лишь в одном случае наблюдалось осложнение: развитие гиперестезии левой половины нижней губы спустя 2 года после операции. Авторы считают резекцию подбородочных бугорков нижней челюсти (в качестве самостоятельной операции, либо в сочетании с резекцией углов нижней челюсти) важнейшим приемом для сужения и феминизации нижней части лица. Authors review the importance of mandibular tubercles in the lower margin of the parasymphysis area and introduce their resection techniques and results. Аll patients achieved satisfactory aesthetic results after mandibular tubercle resection and concurrent mandibular reduction. With the exception of one patient who developed hyperesthesia in the left lower lip 2 years after the procedure. The authors consider mandibular tubercle resection, either as a single procedure or combined with mandible reduction, essential for patients who require a slimmer, more feminine lower face. Ключевые слова: редукционная мандибулопластика, бугорки подбородка, метод Keywords: mandibular tubercle resection, parasymphyseal area, method 16 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2 ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ исследование, включавшее в себя рентгенограмму нижней челюсти, телерентгенограмму и стандартный панорамный снимок. По возможности проводилась компьютерная томография костей лицевого скелета с последующей трехмерной реконструкцией. Окончательный план операции утверждался после тщательного анализа фотографий и данных рентгенологического исследования. С апреля 2005 года по сентябрь 2009 года резекция бугорков подбородка с целью сужения нижних отделов лица была выполнена 178 пациентам. Среди пациентов было 154 женщины и 24 мужчины в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст составил 27,3 года). Все пациенты жаловались на избыточную ширину лица, особенно в нижних отделах. Пациенты также указывали на широкую, квадратную или угловатую форму подбородка. Перед операцией производился тщательный осмотр и пальпация нижней челюсти (особенно в случаях повторных резекций). Из 178 пациентов в 58 случаях была выполнена резекция углов нижней челюсти с кортикэктомией, в 81 – резекция нижнечелюстных углов с последующей шлифовкой, в 39 – гениопластика, а еще 58 пациентам была проведена одномоментная резекция скуловых костей (таблицы 1 и 2). Все операции проводились под наркозом. В области преддверия рта выполнялся центральный V-образный разрез скальпелем с сохранением уздечки нижней губы (что важно с точки зрения профилактики рубцовых осложнений). После этого производилась тщательная и полная отслойка надкостницы; сохранение ее целостности необычайно важно, так как разорванная надкостница чревата просачиванием и скоплением крови под ней. Мышечные прикрепления отделяются от кости, при этом вокруг подбородочного отверстия сохраняется как можно больше интактных мышечных волокон и мягких тканей. Дополнительные разрезы преддверия рта производятся также в латеральных областях с двух сторон, для доступа к нижнечелюстным углам. После обнажения кости, на ее поверхности отмечается линия резекции. На подбородке маркируется средняя линия и планируемая ширина подбородка (у женщин эта ширина, как правило, определяется расстоянием между латеральными Хирургическая методика Перед операцией с пациентом проводилась подробная беседа: выяснялись жалобы и пожелания, после чего обсуждался детальный план операции, во многом основанный на результатах этой беседы. Пациентов фотографировали в фас, профиль и три четверти, проводили расширенное рентгенологическое Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту и типу выполняемой операции Резекция нижнечелюстных углов, кортикэктомия и резекция бугорков подбородка Резекция нижнечелюстных углов и резекция бугорков подбородка Резекция бугорков и уменьшение подбородка Изолированная резекция бугорков подбородка Женщины 52 73 10 19 Мужчины 6 8 4 6 Пол Возраст до 20 лет 3 4 0 3 21–30 лет 38 60 12 16 31–40 лет 15 12 2 5 старше 40 лет 2 5 0 1 Таблица 2. Сопутствующие хирургические процедуры Сопутствующая хирургическая процедура Количество пациентов Резекция скуловой кости 58 Аугментационная ринопластика 27 Корригирующая ринопластика 3 Введение аутожира 34 Блефаропластика 13 Пластическая хирургия 17 Резекция подбородочных бугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики краями боковых резцов, у мужчин эта ширина будет чуть больше). Срединная и боковые плоскости отслойки соединяются, после чего производится резекция подбородочных (нижнечелюстных) бугорков. Для их резекции используется прямая реципрокная пила, передвигаемая от нижнего края подбородочного отверстия по направлению к симфизу. После этого костная бугристость по обе стороны от симфиза шлифуется при помощи бора. Операция выполняется двумя пластическими хирургами и считается законченной только тогда, когда оба хирурга сочтут полученный контур нижней челюсти приемлемым. При этом особое внимание обращается на симметричность сторон и ровность края нижней челюсти. Значение подбородочных бугорков в формировании контура нижней челюсти недооценено. Для получения естественного контура нижней челюсти во всех проекциях резекция подбородочных бугорков является чрезвычайно важным маневром, так как позволяет моделировать контур во всех плоскостях – фронтальной, косой и боковой. Для выравнивания контура используется шлифовка бором. После этого операционное поле промывается холодным физиологическим раствором, производится гемостаз и тщательное ушивание ран. После операции пациенты носят довольно громоздкую компрессионную повязку на протяжении 4–5 дней. В среднем на резекцию подбородочных бугорков уходит около 1 часа операционного времени. С оглядкой на состояние послеоперационных ран, пациентам разрешается пить воду вечером в день операции и употреблять жидкую пищу на следующий день. Во избежание проблем с заживлением, прием обычной пищи не рекомендуется в сроки ранее 7 дней после операции. 3 РЕЗУЛЬТАТЫ Ни в одном из случаев после операции не наблюдалось видимых деформаций контура нижней челюсти; костная ступенька пальпировалась далеко не всегда. У пациентов с сопутствующей резекцией нижнечелюстных углов линия резекции плавно продолжала контур нижней челюсти в переднем отделе. Что касается осложнений, то большинство пациентов отмечали временное нарушение чувствительности, которая восстанавливалась в сроки 1–2 месяца. Тем не менее, один из пациентов жаловался на гиперестезию левой части нижней губы через 2 года после операции. Как при любых хирургических вмешательствах на костях лица, после операции отмечался выраженный отек, который проходил в течение двух недель, после чего 18 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ пациенты могли оценить изменения во внешности. В одном случае наблюдалось отсроченное заживление ран, которое не потребовало дополнительного лечения. За исключением вышеупомянутого пациента, осложнений после операции не наблюдалось. Выраженных неровностей контура нижней челюсти не было. Все пациенты были удовлетворены эстетическим результатом. 4 КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Клинический случай 1. Трапециевидный подбородок после резекции углов нижней челюсти Женщина 29 лет жаловалась на «тяжелую» трапециевидную форму нижней части лица и хотела выглядеть более женственно. Первоначально была выполнена резекция углов нижней челюсти, кортикэктомия и ринопластика. Однако спустя год после операции пациентку все еще беспокоил «квадратный» подбородок. Для его коррекции была произведена резекция подбородочных бугорков. Пациентка осталась довольна контуром нижней челюсти и V-образной формой лица (рис. 1, 2). Клинический случай 2. Широкий подбородок и выдающиеся углы нижней челюсти Пациентку 30 лет беспокоили выраженные скуловые выступы и углы нижней челюсти, расширенная нижняя часть лица и трапециевидный подбородок. На ее взгляд, это придавало лицу слишком мужественный вид; пациентка хотела уменьшить подбородок и придать лицу более женственную овальную форму. Было выполнено уменьшение скуловых выступов, резекция углов нижней челюсти, кортикэктомия и резекция подбородочных бугорков. Удалось сузить лицо, придав ему овальную форму, при этом контур нижней челюсти выглядит естественным и гармоничным (рис 3, 4). Клинический случай 3. Длинный подбородок, неестественная линия нижней челюсти Мужчина 27 лет, работающий в модельном бизнесе, обратился с жалобами на слишком длинный подбородок, делающий контур нижней челюсти неестественным. Была выполнена гениопластика с удалением горизонтального фрагмента шириной 3 мм и резекцией подбородочных бугорков. После операции лицо стало более гармоничным. Пациент доволен результатом (рис. 5, 6). 2015 (1) 1–124 а б в г д е ж з и Рис. 1. Клинический случай 1. Женщина 29 лет с жалобами на «тяжелую» трапециевидную форму нижней части лица (а–в). Была произведена резекция углов нижней челюсти, кортикэктомия и ринопластика. Результат через 3 месяца; сохранялась трапециевидная форма подбородка, и пациентке дополнительно была произведена резекция подбородочных бугорков (г–е). Результат через 9 месяцев после коррекции (ж–и) Пластическая хирургия 19 Резекция подбородочных бугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики Рис. 2. Модель корригирующей операции в клиническом случае 1. Показана изолированная резекция подбородочных бугорков. Красным обозначена зона резекции Рис. 3. Модель операции в клиническом случае 2. Резекция подбородочных бугорков в сочетании с резекцией нижнечелюстных углов. Красным обозначена зона резекции бугорков и углов нижней челюсти. Синим выделена область кортикэктомии а б в г д е 20 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 Рис. 4. Клинический случай 2. Женщина 30 лет с жалобами на выраженные скуловые выступы и углы нижней челюсти, расширенное книзу лицо и трапециевидный подбородок. Пациентке выполнено уменьшение скуловых выступов, резекция углов нижней челюсти, кортикэктомия и резекция подбородочных бугорков (а–в). Результат через 13 месяцев после операции; обратите внимание на овальную форму лица, ровную линию нижней челюсти и аккуратный подбородок (г–е). а б в г д е Рис. 5. Клинический случай 3. Мужчина 27 лет с жалобами на слишком длинный подбородок и негармоничный контур нижней челюсти; до операции. Была выполнена гениопластика с уменьшением вертикального размера подбородка (удаление горизонтального фрагмента шириной 3 мм) и резекция бугорков (а–в). Результат через 4 месяца (г–е) 5 ОБСУЖДЕНИЕ Многие хирурги разрабатывали методики гармонизации нижней части лица. Gurney и соавт. в 1947 году предложили резекцию жевательной мышцы чрескожным доступом. Converse и соавт. в 1951 году описали методику одномоментной резекции жевательной мышцы и кости нижней челюсти через внутриротовой доступ [5]. Растущая степень образованности и запросы пациентов, обращающихся за коррекцией Пластическая хирургия нижней части лица [3–6], привели к существенному росту числа выполняемых мандибулопластик. Термин «выдающийся угол нижней челюсти» был впервые использован S.M. Baek и соавт. в 1989 году. Эти же авторы описали методику резекции нижнечелюстных углов для улучшения контура нижней челюсти в боковых отделах [1]. Появление методики саггитальной резекции тела и ветвей нижней челюсти позволило существенно влиять на контур нижней части лица в передних от- 21 Резекция подбородочных бугорков как средство улучшения результатов редукционной мандибулопластики делах [2, 5–8]. Опыт, однако, показывает, что результаты этих традиционных методик далеко не всегда удовлетворяют пациентов [9]. Ретроспективный анализ, целью которого было выявление причин неудовлетворенности пациентов результатом, привел авторов к выводу, что резекция подбородочных бугорков является критически важным приемом, позволяющим добиться выраженного сужения нижней части лица. При этом эффекты резекции нижнечелюстных углов и кортикэктомии носят весьма ограниченный характер. Резекция углов нижней челюсти позволяет сузить латеральные отделы лица, в то же время на передний отдел лица влияния практически не оказывает [5, 7]. Напротив, кортикэктомия и саггитальная остэктомия ветви нижней челюсти приводят к выраженному сужению нижней части лица, в том числе и переднего отдела [5, 7, 8]. На ширину подбородка не влияет ни та, ни другая методика. Сужающая гениопластика была разработана специально с целью уменьшения подбородка и с этой точки зрения дает хорошие результаты [9 10], однако имеет и ряд недостатков. Наиболее существенный из них – это то, что в данном случае сужение подбородка должно предшествовать моделированию контура нижней челюсти, что может привести к образованию деформации в виде ступеньки на границе подбородка и контура нижней челюсти. Более того, множественные остеотомии и резекции костных блоков требуют этапного подхода, что чревато возникновением осложнений со стороны костей и мышц. Мышцы подбородка, несущие главные питающие сосуды к подлежащей кости [11, 12], прикрепляются в области симфиза, а потому эта зона должна оставаться интактной. Кроме того, сужающая гениопластика предполагает использование металлических пластин и винтов, что сопряжено с еще большим риском осложнений (инфицирование, экструзия, видимые и пальпируемые неровности) [13]. По мнению авторов, использования винтов и пластин следует избегать во всех случаях, когда не требуется менять проекцию подбородка. С другой стороны, при изменении проекции подбородка намного сложнее обеспечить стабильность костных фрагментов при скользящей гениопластике с сужением. С точки зрения как хирурга, так и пациента, нижнюю челюсть удобнее рассматривать как трехмерную структуру. Эффекты традиционных методик не являются трехмерными. Напротив, они заключаются в ограниченной изолированной коррекции латеральных или переднего отделов нижней части лица, при этом результаты часто бывают неестественными и неудовлетворительными. Резекция бугорков подбородка позволяет корректировать контур как латеральных участков, так и передней части, одновременно достигая эффекта гармоничного сужения подбородка. Более того, в отличие от сужающей гениопластики, предложенная методика не приводит к образованию деформации в виде ступеньки. Как и при более традиционных методиках, нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв. Его нужно идентифицировать и сохранять вокруг него мягкотканую муфту. Методика резекции подбородочных бугорков, конечно, нуждается в дальнейшей доработке и усовершенствовании, так как она все еще сопряжена с определенными техническими сложностями (формирование тоннеля для остеотомии, проведение реципрокной пилы и др.). Тем не менее, авторы уверены, что со временем для этих трудностей найдутся решения. Настоящее исследование показало, что послеоперационные осложнения описанной методики не отличаются от таковых при более традиционных операциях и включают: временное снижение чувствительности, незначительные воспаления краев ран, отеки и отсроченное заживление. Все осложнения разрешались в течение 1–2 месяцев, за исключением одного случая, когда пациент жаловался на гиперестезию левой половины нижней губы спустя 2 месяца после операции. У некоторых читателей могут возникнуть опасения, что сочетанная резекция бугорков нижней челюсти и нижнечелюстных углов может привести к птозу мягких тканей и образованию брылей. Такой риск существует, однако все пациенты в настоящем исследовании были молодыми здоровыми людьми, и таких осложнений авторы не наблюдали. Авторы призывают к тщательному от- 22 2015 (1) 1–124 Рис. 6. Схема редукционной гениопластики в сочетании с резекцией подбородочных бугорков в клиническом случае 3. Красным отмечены зоны резекции ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ бору пациентов во избежание возникновения такой ситуации. 6 ВЫВОДЫ Традиционные методики улучшения контура нижней части лица не позволяют достигнуть комплексной коррекции, так как, по мнению авторов, направлены на изолированное ремоделирование латеральных или переднего отделов [6, 10]. Для достижения оптимальных результатов необходим трехмерный подход, характерный для методики резекции подбородочных бугорков. Эта операция оказывает эффект на контур нижней части лица в целом, обеспечивая естественный и гармоничный контур нижней челюсти во всех проекциях. Настоящее исследование показывает, что методика резекции подбородочных бугорков нижней челюсти позволяет получать лучшие результаты, чем более традиционные методики. Согласие пациентов. Все обсуждаемые в настоящей статье пациенты предоставили письменное согласие на использование своих фотографий. Декларация материальной заинтересованности авторов: авторы являются независимыми исследователями. 5. Baek SM, Baek RM, Shin MS. Refinement in aesthetic contouring of the prominent mandibular angle. Aesthetic Plast Surg 1994;18:283–289. 6. Satoh K. Mandibular contouring surgery by angular contouring combined with genioplasty in Orientals. Plast Reconstr Surg 2004;113:425–430. 7. Jin H, Kim BG. Mandibular angle reduction versus mandible reduction. Plast Reconstr Surg 2004;114:1263–1269. 8. Jin H, Park SH, Kim BH. Sagittal split ramus osteotomy with mandible reduction. Plast econstr Surg 2007;119:662–669. 9. Jin H. Misconceptions about mandible reduction procedures. Aesthetic Plast Surg 2005;29:317–324. 10.Park S, Noh JH. Importance of the chin in lower facial contour: Narrowing genioplasty to achieve a feminine and slim lower face. Plast Reconstr Surg 2008;122:261–268. 11. Mercuri LG, Laskin DM. Avascular necrosis after anterior horizontal augmentation genioplasty. J Oral Surg 1977;35:296–298. 12.Ward JL, Garri JI, Wolfe SA. The osseous genioplasty. Clin Plast Surg 2007;34:485–500. 13. Guyuron B, Kadi JS. Problems following genioplasty: Diagnosis and treatment. Clin Plast Surg 1997;24:507–514. ЛИТЕРАТУРА 1. Baek SM, Kim SS, Bindiger A. The prominent mandibular angle: Preoperative management, operative technique, and results in 42 patients. Plast Reconstr Surg 1989;83:272–280. 2. Han K, Kim J. Reduction mandibuloplasty: Ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle. J Craniofac Surg 2001;12:314–325. 3. Yang DB, Song HS, Park CG. Unfavorable results and their resolution in mandibular ontouring surgery. Aesthetic Plast.Surg 1995;19:93–102. 4. Yang DB, Park CG. Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons. Aesthetic Plast Surg 1991;15:53–60. Пластическая хирургия 23 Мандибулопластика:пластика сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица Реконструктивная Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица А.Р. Андреищев, доктор медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, пластический хирург, ортодонт1 А.Л. Мошкалова, пластический хирург2 Ю.В. Мишустина, челюстно-лицевой хирург2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Санкт-Петербургский институт красоты Санкт-Петербург, Россия Е-mail: Dr_AA@spik.ru 1 2 1 ВВЕДЕНИЕ Р Е Ф Е Р А Т Вопросы хирургической коррекции нижней челюсти при травматических повреждениях [1] и дефектах [2] традиционно привлекают большое внимание клиницистов. Это связано с чрезвычайно большим значением ее участия в реализации функций зубо-челюстного комплекса: откусывания, жевания, глотания, речеобразования. Помимо участия в реализации этих функций нижняя челюсть играет большую роль в эстетическом восприятии лица [3, 4]. Создавая контур нижней половины лица, нижняя челюсть определяет его идентификационные особенности. Анатомически принято выделять тело и ветвь челюсти. С клинической точки зрения, ситуация значительно сложнее. По данным А.С. Герасимова, на нижней челюсти следует выделять несколько так называемых «ключевых» зон: мыщелковый отросток, угол нижней челюсти, изгиб подбородочного отдела. Выделение этих зон как ключевых продиктовано сложностью реконструкции нелинейных участков челюсти [5]. Кроме мыщелкового отростка, имеющего исключительно функциональное значение, все остальные зоны имеют большое эстетическое значение (рис. 1) [5]. Анатомические отделы нижней челюсти и факторы, определяющие их форму 1. Тело нижней челюсти. При его реконструкции важно учитывать симметрию, длину, форму нижнего края (линейность), величину угла отклонения от средней линии (подбородочного симфиза); при коррекции особо важной эстетической зоны лица – подбородка, помимо симметрии необходимо учитывать величину расстояния между подбородочными бугорками (ширину подбородка). 2. Область угла нижней челюсти (переходная зона нижней челюсти от тела к ветви). Определяющие факторы этой зоны: симметрия, величина угла, вы- Андреищев А.Р., Мошкалова А.Л., Мишустина Ю.В. Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Andreischev A.R., Moshkalova A.L, Mishustina Y.V. Mandibuloplasty: complex cases contour correction lower face // Plastic Surgery and Cosmetology. 2015(1) Систематизированы современные возможности хирургической коррекции нижней челюсти. Описаны методики операций коррекции формы угла, нижнего края тела нижней челюсти, подбородка. Подробно разобраны сложные клинические случаи изменения контуров нижней части лица. Systematized present-day possibilities of surgical mandible correction. Described methods of correction of gonial and front jawline angles. Thoroughly analysed some of the difficult clinical examples of jawline alteration. Ключевые слова: гениопластика, мандибулопластика, изменение формы лица, оморфиопластика, профильпластика, сужение лица Keywords: genioplasty, mandibuloplasty, face shape changing, omorphyoplasty, profile plasty, constriction of the face 24 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 1. «Ключевые» зоны нижней челюсти по А.С. Герасимову [5]: мыщелковый отросток как функциональная составляющая (1); зона угла нижней челюсти (зона перехода тела нижней челюсти в ветвь) (2); изгиб подбородочного отдела тела (3) 1 2 3 раженность выступа угла челюсти (бугристость поверхности кости – след прикрепления жевательной мышцы). 3. Ветви челюсти. Определяющие факторы: длина, угол наклона, симметрия. 2 НИЖНЕЙ Х ИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЧЕЛЮСТИ Хирургическая коррекция нижней челюсти осуществляется в реконструктивных (ортогнатических) опе- а б в г д е Рис. 2. Пациент Ш. до операции (а, б, в) и после (г, д, е) Статья поступила в редакцию 8 декабря 2014 года 25 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица а а б б Рис.4. Ортопантомограмма до (а) и после лечения (б) Рис. 3. Прикус в начале ортодонтической подготовки (а), по завершении (б) рациях, в ходе которых происходит истинное удлинение/укорочение тела или ветвей челюсти. Устранение асимметрии челюсти по линейным размерам Клинический случай 1 (рис. 2–4) Пациент Ш. 24 лет обратился с жалобами на выраженную асимметрию лица (рис. 2а–2в). Проведен курс предварительной ортодонтической подготовки (рис. 3а). Выполнена двухчелюстная остеотомия с одновременным низведением бокового сегмента верхней челюсти справа на 17 мм и удлинением бокового отдела нижней челюсти (рис. 4б). В результате нормализованы окклюзионные взаимоотношения (рис. 3б). Достигнута симметрия лица (рис. 2г–2е). Коррекция подбородка Простые варианты коррекции формы подбородка за счет линейных перемещений преимущественно в сагиттальной плоскости были подробно рассмотрены ранее [6, 7]. Проводя более сложные вмешательства а б Рис. 5. Схема гениопластики с сужением подбородка: начальный этап операции (а) и конечный (б) 26 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 с фрагментацией подбородочного участка нижнего края челюсти, у нас появилась возможность эффективнее воздействовать на трансверзальные пропорции. производится резекция клиновидного участка компактной кости нижнего края, призванная сгладить переход (рис. 5). СУЖЕНИЕ ПОДБОРОДКА ПУТЕМ Т-ОБРАЗНОЙ ОСТЕО­ТОМИИ. Очень хорошая эффективность методики сближения подбородочных бугров (сужение подбородка) продемонстрирована при удалении сегмента кости по средней линии с последующим сближением боковых фрагментов (Т-образная остео­ томия). С целью предупреждения формирования «ступеньки» в месте распила нижнего края челюсти Клинический случай 2 (рис. 6–8) Пациенка П.А. 26 лет обратилась с жалобами на массивность подбородка (рис. 6а–6в). Выполнена Т-образная (горизонтальная и вертикальная) остэктомия. Остеосинтез – бикортикальными шурупами. Для стимуляции сокращения мягкотканого лоскута проведена резекция внутреннего слоя подбородочной мышцы (рис. 7, 8). а б в г д е Рис. 6. Пациентка П.А.: до операции (а, б, в) и после (г, д, е) а б в Рис. 7. Этапы операции Т-образной остэктомии (а, б, в) >> Реконструктивная пластика 27 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица г д е ж з и >> Рис. 7. Этапы операции Т-образной остэктомии (г, д, е, ж, з, и) При реализации этой техники операции, помимо механического сближения выстоящих участков кости, благодаря сохранению прикрепления надкостницы в области перемещаемых фрагментов достигается эффект компрессии мягкотканого лоскута по середине. Это дополнительно усиливает заостренность подбородка (рис. 6г–6е). Рис. 8. Контрольная ортопантомограмма РАСШИРЕНИЕ ПОДБОРОДКА ПУТЕМ ПРЯМОЛИНЕЙНОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ. Увеличение расстояния между подбородочными выступами проводится аналогичным образом: после выполнения а б Рис. 9. Схема операции расширения подбородка путем прямолинейного латерального смещения: начальный этап операции (а) и конечный (б) 28 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 срединного распила боковые фрагменты раздвигаются (рис. 9). нию подбородка (рис. 11). Достигнут эффект «квадратного» подбородка (рис. 10г–10е). Клинический случай 3 (рис. 10, 11) Пациент С.М. 29 лет обратился с пожеланием проведения комплекса мускулинизирующих операций на лице (рис. 10а–10в), что и было реализовано [8, 9]. В комплекс процедур входила операция по расшире- РАСШИРЕНИЕ ПОДБОРОДКА ПУТЕМ РОТАЦИОННОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ СИММЕТРИЧНЫХ ФРАГМЕНТОВ. При этой операции боковые участки, способные вызвать пальпируемый контур по нижнему краю, либо резецируются, либо подворачиваются а б в г д е Рис. 10. Пациент С.М.: до операции (а, б, в) и после (г, д, е) а б в Рис. 11. Этапы операции: горизонтальная остеотомия (а), срединная остеотомия мобилизованного фрагмента (б), фиксация фрагментов в смещенном латерально положении с диастазом по средней линии (в) Реконструктивная пластика 29 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица а б Рис. 12. Схема операции расширения подбородка путем ротационного латерального смещения симметричных фрагментов: начальный этап операции (а) и конечный (б) кнутри, создавая эффект непрерывности нижнего края челюсти. (рис. 12). Клинический случай 4 (рис. 13–14) Пациентка Б.Э. 24 лет обратилась с жалобами на неудовлетворенность пропорциями лица (рис. 13а–13в). После проведения комплексного обследования спланировано хирургическое вмешательство следующего объема: остеотомия обеих челюстей с поднятием остеотомированного комплекса и вращением против часовой стрелки (кпереди и кверху), резекция углов челюстей, горизонтальная скользящая а б в г д е Рис.13. Пациентка Б.Э.: до операции (а, б, в) и после (г, д, е) 30 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 а б в г д е ж з и к л м Рис. 14. Этапы операции: распилы при Т-образной гениопластике с клиновидным иссечением по средней линии (а, б), этап остэктомии (в), позиционирование фрагментов (г), этап остеосинтеза (д, е), резекция выстоящих углов нижней челюсти (ж, з), позиционирование и остеосинтез фрагментов в области углов челюсти (и, к, л), резецированные фрагменты (в центре – подбородочный, по бокам – нижние края углов челюсти) (м) Реконструктивная пластика 31 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица остеотомия подбородка со срединной клиновидной остэктомией (рис. 14), ориентальная блефаропластика. Получен выраженный эстетический результат (рис. 13г–13е). Комбинируя резекцию/расширение по средней линии с сагиттальным и вертикальным перемещением есть возможность кардинального изменения данной области. ИЗМЕНЕНИЕ ШИРИНЫ ПОДБОРОДКА ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ СКВОЗНОЙ СРЕДИННОЙ ОСТЕОТОМИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Это еще один из путей эффективного воздействия на ширину подбородка – проведение сквозной срединной остеотомии нижней челюсти. Но выполнение этого маневра может быть оправдано только у пациентов, нуждающихся в расширении /сужении нижнего зубного ряда [10, 11] Клинический случай 5 (рис 15 –17) Пациентка Л.В. 21 года обратилась с жалобами на нарушение прикуса, массивную нижнюю челюсть (рис. 15а–15г). Была проведена двухчелюстная остеотомия, резекция углов челюсти, Т-образная гениопластика с остэктомией (рис. 16). Получен хороший эстетический результат. Нормализован прикус (рис. 15д–15з). а б в г д е ж з Рис. 15. Пациентка Л.В.: до операции (а, б, в, г) и после (д, е, ж, з) а б в Рис. 16. Этапы операции: остэктомия (а, б, в) >> 32 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 а б >> Рис. 16. Остеосинтез бикортикальными шурупами (г), резецированные фрагменты кости подбородка, наружные компактные пластинки из области тела, нижний край тела нижней челюсти (д) а б Рис. 17. Ортопантомограмма до операции (а) и контрольная ортопантомограмма после (б) Коррекция контура нижнего края челюсти Прежде чем приступать к обсуждению с пациентом этой проблемы, всегда следует решить вопрос о необходимости удлинения/укорочения тела челюсти в данной ситуации. Дело в том, что при выполнении остеотомии нижней челюсти деформация может самопроизвольно нивелироваться. С другой стороны – после выполнения контурной пластики перемещение остеотомированных фрагментов челюсти способно ухудшить ранее достигнутый эстетический результат. Вопрос о хирургической коррекции встает, как правило, в случаях значительной деформации нижнего контура (в виде выпуклости или вогнутости). При выявлении излишнего объема в области нижнего края челюсти проводится резекция полоски кости. Определяющим моментом при планировании этой операции является уровень расположения нижнелуночкового нерва. Для его определения используется дентальная компьютерная томография, дающая исчерпывающую диагностическую информацию. Клинический случай 6 (рис. 18–20) Пациентка К.Л. 29 лет обратилась с жалобами на асимметрию нижней зоны лица (рис. 18а, 18б). Реконструктивная пластика Окклюзионных нарушений не выявлено. По результатам симметроскопии отдано предпочтение варианту резекции нижнего края тела челюсти на стороне гипертрофии (рис. 19а, 19б). Резецированная кость была использована при выполнении костной пластики в последующей дентальной имплантации (рис. 20). Улучшены пропорции лица (рис. 18в, 18г). При недостаточности объема в этой зоне может быть проведена имплантация. Вопрос выбора доступа, техники и материала для имплантации может решаться в зависимости от предпочтений конкретного хирурга. Мы в своей практике придерживаемся следующих принципов: доступ должен быть внутриротовой во всех случаях, когда это возможно; установка имплантата должна быть поднадкостничной; имплантат должен фиксироваться к кости микрошурупами, имплантат должен иметь пористую структуру. В простых ситуациях это может быть стандартный имплантат Medpor (Porex, США). В случаях сложных деформаций, в посттравматических ситуациях, у пациентов с выраженными асимметриями мы предпочитаем пользоваться индивидуально изготовленными политетрафторэтиленовыми имплантатами Экофлон (Экофлон, Россия) [12]. 33 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица а б в г Рис. 18. Пациентка К.Л.: до операции (а, б) и после (в, г) б а Рис. 19. Данные дентальной компьютерной томографии позволяют визуализировать уровень расположения нижнелуночкового нерва (а), выделен подбородочный сосудисто-нервный пучок (б) а б в Рис. 20. Этапы операции: резекция нижнего края тела челюсти (а), удаление фрагмента кости (б), альвеоло­пластика свободной пересадкой костных блоков (в) 34 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 Коррекция формы угла челюсти Коррекция формы угла челюсти в рутинной ситуации представляет собой стандартную процедуру вне зависимости от того, будет ли это уменьшением с резекцией кости либо увеличением с установкой имплантата. Принципы планирования и протокол операции уже были описаны нами ранее [8,12, 13, 14]. ция, характерная для данного вида вмешательства – утрата объема кости, западение мягких тканей, нарушение четкости контура нижней челюсти. Внутриротовым доступом проведена операция – увеличение углов нижней челюсти имплантатами Medpor. Учитывая ранее перенесенное вмешательство в данной зоне, пациентке заранее была изготовлена стереолитографическая модель, по которой проведена а б в г д е Рис. 21. Пациентка Г.С.: до операции (а, б, в) и после (г, д, е) ОСОБЕННОСТИ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ УВЕЛИЧЕНИЯ УГЛА ЧЕЛЮСТИ. В более сложных ситуациях, когда речь идет об увеличении, имплантат должен быть, как минимум, индивидуализированным (подогнанным по рельефу стереолитографической модели пациента), а лучше – индивидуально изготовленным на основании данных компьютерной томографии пациента [12]. Клинический случай 7 (рис. 21–22) Пациентка Г.С. 26 лет обратилась с жалобами на неудовлетворенность формой угла нижней челюсти (рис. 21а–21в). Ранее из наружного доступа была проведена вертикальная субкондилярная остеотомия нижней челюсти, после чего возникла деформаРеконструктивная пластика Рис. 22. Интраоперационная адаптация имплантата угла челюсти по стереолитографической модели 35 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица припасовка имплантата (рис. 22). Получен хороший эстетический результат – нормализованы контуры нижней зоны лица (рис. 21г–21е). КОРРЕКЦИЯ УГЛА ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ АСИММЕТРИЯМИ, НАПРИМЕР НЕСИММЕТРИЧНОЙ НИЖНЕЙ МАКРОГНАТИЕЙ. Выраженность деформации контура нижней челюсти в области угла и нижнего края характерна для пациентов со значительным нарушением соотношения челюстей. Наиболее ярко это проявляется у пациентов с тяжелыми асимметриями – несимметричной нижней макрогнатией (кондилярной гипертрофией). У этих пациентов резекция угла челюсти направлена не только на до- стижение симметрии формы углов, но и выравнивание длины ветвей нижней челюсти, достижение пропорциональности боковых отделов нижней части лица. Клиническое наблюдение 8 (рис. 23–29) Пациентка Т.С. 26 лет обратилась с жалобами на неудовлетворительный контур нижней части лица (рис. 23а–23в). Диагноз: правосторонняя нижняя макрогнатия. Этап ортодонтической коррекции – выравнивание зубных рядов тремоактивными дугами (рис. 24а). Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) предушным доступом выполнена резекция гипертрофированно- а б в г д е ж з Рис. 23. Пациентка Т.С.: лицо пациентки до операции (а, б, в) и после (д, е, ж). Контроль состояния прикуса: до операции (г) и после (з) а б Рис. 24. Прикус на этапе предоперационной ортодонтической подготовки (а) и после (б) 36 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 го мыщелкого отростка справа (рис. 25а–25в). Уменьшена асимметрия ветвей нижней челюсти, созданы условия для улучшения окклюзионных взаимоотношений. В послеоперационном периоде продолжена ортодонтическая коррекция. а б Через 7 месяцев под ЭТН из внутриротовых доступов выполнены 4 вмешательства. 1) Горизонтальная остеотомия верхней челюсти (остэктомия верхней челюсти справа, низведение – слева). в Рис. 25. Резекция головки мыщелкового отростка: предоперационная разметка предушного доступа (а), горизонтальная «высокая» остеотомия головки (б, в) а б а б в в Реконструктивная пластика в Рис. 26. Гениопластика: два непараллельных горизонтально ориентированных распила на кости подбородочного отдела (а), мобилизация срединного фрагмента (б), срединный распил фрагмента, поворот и адаптация в диастазе (в), срединная остеотомия нижней челюсти для адаптации боковых фрагментов по окклюзионным взаимоотношениям (г), остеосинтез (д), адаптация костных краев в зоне распила (е, ж) 37 Мандибулопластика: сложные случаи коррекции контуров нижней зоны лица а б г д в Рис. 27. Мандибулопластика: резекция нижнего края кортикальной кости в области угла челюсти справа (а), визуализация «провисания» края нижней челюсти (б), резекция нижнего края тела челюсти справа (в, г), контроль четкости контура челюсти (д) 2) Двусторонняя косая ретромолярная остеотомия нижней челюсти по Dal Pont (нормализация положения средней линии, поднятие бокового отдела справа, низведение – слева). а 3) Костно-пластическая гениопластика (рис. 26): двумя непараллельными распилами иссечен горизонтально ориентированный клиновидный участок кости подбородочного отдела (а, б), фрагмент распилен по средней линии (в), перевернут на 180 градусов и репонирован в диастаз кости (г, д). Края зашлифованы (е, ж). Достигнута симметрия уровней расположения подбородочных выступов. б 4) Мандибулопластика (рис. 27): ремоделирование контура нижнего края тела челюсти, обозначившегося после поднятия бокового отдела тела челюсти (а), резекция нижнего края тела челюсти (б, в), провисающего относительно поднявшегося уровня угла челюсти (г) и подбородка (д). в Достигнута симметрия лица (рис. 23д–23з), нормализованы окклюзионные взаимоотношения (рис. 26в). Полученный результат стабилен (рис. 24б). Рис. 28. Контроль костных изменений по данным ортопантомографии: до операций (а), после первого хирургического этапа (б), после второй операции (в) 38 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Приведенные данные свидетельствуют о широте современных возможностей изменения контуров нижней челюсти. Дифференцированный подход к ре- 2015 (1) 1–124 шению различных хирургических задач позволяет получать лучшие эстетические результаты. Владение полным арсеналом возможностей современной челюстно-лицевой хирургии и комбинация их с приемами пластической хирургии позволяют удовлетворять запросы самых взыскательных пациентов. Последнее клиническое наблюдение, включающее в себя коррекцию всех возможных деформаций нижней челюсти, наглядно демонстрирует необходимость владения современными хирургическими приемами, умения точного диагностирования и четкого планирования оперативного вмешательства. ЛИТЕРАТУРА 1. Чеботарев С.Я. Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти // Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1999. – 137 с. 2. Калакуцкий Н.В. Костная пластика нижней челюсти васкуляризованными аутотрансплантатами // Дисс. докт. мед. наук. СПб, 2004. – 341 с. 3. Герасимов М.М. Восстановление лица по черепу. М., 1955. 4. Коровянский О.П., Найнис В.Й., Федосюткин Б.А. Диагностика половой принадлежности и формы лица индивидуума по нижней челюсти // Судебно-медицинская экспертиза. 1984; 27 (3): 34–39. 5. Герасимов А.С. Планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти с использованием современных технологий // Дисс. канд. мед. наук., 2011 – 161 с 6. Андреищев А.Р., Мошкалова А.Л. Обобщение десятилетнего опыта проведения генио­ пластики. Часть 1 // Пластическая хирургия и косметология 2012; (2): 195–201. 7. Андреищев А.Р., Мошкалова А.Л. Обобщение десятилетнего опыта проведения генио­ пластики. Часть 2 // Пластическая хирургия и косметология 2012; (2): 364–381. 8. Андреищев А.Р., Герасимов А.С. Современные возможности использования индивидуальных Реконструктивная пластика лицевых имплантатов при проведении операций контурной пластики // Пластическая хирургия и косметология 2011; (1): 19–26. 9. Андреищев А.Р., Герасимов А.С., Мишустина Ю.В., Мошкалова Ю.В. Планирование и проведение коррекции асимметрии лица у пациентов с сочетанными зубочелюстнолицевыми аномалиями // Пластическая хирургия и косметология 2014; (1): 35–44. 10.Андреищев А.Р., Чеботарёв С.Я., Ко В.Ю. Срединная остеотомия нижней челюсти при сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалиях и деформациях: современные возможности, показания и прикладные аспекты // Институт стоматологии, СПб.: МЕДИ, 2010; (3): 48–49. 11. Андреищев А.Р. Костно-реконструктивные операции vs контурная пластика: дифференцированный подход // Пластическая хирургия и косметология 2013; (1): 1–8. 12.Андреищев А.Р., Герасимов А.С., Мошкалова А.Л., Мишустина Ю.В. Комплексная реабилитация пациентов с асимметричными деформациями челюстей // Форум практикующих стоматологов 2013; (2): 30–35. 13. Андреищев А.Р. Опыт проведения резекции углов нижней челюсти при гипертрофии жевательных мышц // Пластическая хирургия и косметология 2010; (4): 527–538. 14.Андреищев А.Р. К дискуссии об операции резекции углов нижней челюсти // Пластическая хирургия и косметология 2014; (1): 45–49. 39 Paul TESSIER– отец черепно-лицевой хирургии Мандибулопластика Paul TESSIER – отец черепно-лицевой хирургии А. Clement1, врач челюстно-лицевой хирург А.Р. Андреищев2, доктор медицинских наук, челюстно-лицевой и пластический хирург, ортодонт Центр медицинской хирургии Париж, Франция E-mail: alexclement01@gmail.com 1 Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия 2 Рис. 1. Поль Тессье, Paul Tessier (1917–2008) «P ourquoi pas», или «Почему бы нет» был ответ нейрохирурга Ж. Гийо (Gérard Guiot) доктору П. Тессье, когда последний предложил освободить переднюю часть основания черепа для того, чтобы рассечь решетчатую кость и сблизить глазницы при хирургии гипертелорбитизма (гипертелоризма). Операция проходила в госпитале Фош (Foch) в пригороде Парижа в 1964 году. Считается, что с этого события и берет свое начало черепнолицевая хирургия. Поль Тессье (Рaul Tessier) родился 1 августа 1917 года в городе Эрик (Héric), в департаменте Луар-Атлантик (Нормандия, Франция). В 1936-м году он поступил на медицинский факультет в Нанте (Nantes). После военной бомбардировки, разрушившей гос­ 40 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ питаль Отель-Дио (г. Нант), он переехал в Париж и в 1943-м году закончил Парижский медицинский факультет. Будучи ординатором хирургии Тессье ассистировал на операциях по коррекции расщелины губы и неба. Именно в то время у него пробудился интерес к восстановительной хирургии. В Париже с 1943 по 1945 год Поль Тессье работал под руководством военного челюстно-лицевого хирурга, профессора Maurice Virenque и оториноларинголога, профессора Мaurice Aubry. В 1945-м году П. Тессье получил должность ординатора, а затем ассистента в госпитале Сан-Жозеф (Saint-Joseph) в отделении детской ортопедии-травматологии доктора G. Huc, которого он считал своим «настоящим» учителем, и с кем он работал в течение нескольких лет. В марте 1946 года после внезапной смерти профессора Мaurice Virenque в госпитале Фош П. Тессье создал отделение пластической и ожоговой хирургии, которым руководил в течение 37 лет, тогда как военный врач, генерал G.Ginestet взял на себя отделение челюстно-лицевой хирургии. В период с 1946 по 1950 год ежегодно по несколько недель П. Тессье проходил стажировки в Англии у лидеров восстановительной хирургии того времени: Harold Gillies, Archibald McIndoe, Arthur Mowlem и Thomas Kilner. В 1951-м году он ездил на пятимесячную стажировку в США, где посетил самые престижные центры пластической хирургии [1]. Его сотрудничество с офтальмологами в Нанте и Лиле, где он регулярно оперировал, позволило ему ознакомиться с хирургией глазницы. В 1958 году, когда на консультации в своем госпитале П. Тессье столкнулся со случаем болезни Крузона, у него уже было достаточно опыта остеотомий глазницы и пересадки 2015 (1) 1–124 Рис. 2. Схема операции Le Fort III по П. Тессье [3] свободных костных трансплантатов, чтобы успешно провести операцию Ле Фор III. За 10 лет до этого Harold Gillies после безуспешной попытки ее осуществить, предостерегал своих стажеров: «never to do it» («никогда не делайте этого»). По воспоминаниям ученика П. Тессье – А. Вольфа (A. Wolfe), подробности этого вопроса таковы: сэр Harold впервые произвел остеотомию Le Fort III в 1942 году и повторно оперировал пациента в 1949 году в связи с почти полным рецидивом деформации. П. Тессье об этом много размышлял, изучая черепа с деформацией Крузона в музее Человека в Париже и экспериментируя на трупах в Нанте. В 1958 году он выполнил остеотомию Le Fort III, модифицировав технику Н. Gillies (Гиллиса) тем, что остеотом проходил не кпереди, а кзади от слезной ямки. Делалась не чрезнебная остеотомия, а птеригомаксиллярное разделение, и, самое главное, – П. Тессье интерпонировал костные аутотрансплантаты в каждый полученный диастаз костей (рис. 2). Результат оказался стабильным, пациента продемонстрировали в Риме в 1967 году на Международном конгрессе пластических хирургов. Присутствующие были попросту поражены. Это был один из поворотных моментов истории пластической хирургии [2, 3]. С 1971 по 1993 год П. Тессье по два раза в году выезжал для проведения плановых операций в самых престижных госпитальных учреждениях Северной Америки, а также Мексики, Бразилии, Кубы, Великобритании, Швейцарии, Италии, Китая, Ирака. На VII Конгрессе IPRAS в Рио-де-Жанейро (Бразилия) в мае 1979 года П. Тессье, обобщая собственный опыт, сообщил об обследовании 1100 пациентов с деформациями лицевого черепа, из них – 700 прооперированы, причем 350 – с внутричерепным досту­пом [3]. Мандибулопластика Огромный опыт в лечении подобных деформаций позволил создать «классификацию расщелин лица». В этой классификации, в отличие от ранее предложенных, большое внимание уделяется не полости рта, а глазнице. В качестве центра классификации П. Тессье выбрал именно глазницу как пограничную структуру между лицевым и мозговым отделами черепа (рис. 3). Была разработана цифровая система, согласно которой обозначалась ось различных дефектов вокруг орбиты в направлении против часовой стрелки. Нумерация начинается с «движущегося на юг» лицевого не- Рис. 3. Иллюстрация анатомической классификации расщелин лица по П. Тессье [4] 41 Paul TESSIER– отец черепно-лицевой хирургии а б Рис. 4. Пациент М: врождённые черепно-лицевые расщелины повлекли разъединение двух половин лица и расширение межглазничного расстояния (а); в возрасте 9 лет, после трех больших операций. Хорошая социальная интеграция (б) (из коллекции доктора П. Тессье [6]) сращения и продолжается в направлении «движущихся на север», то есть к черепу, черепных несращений. Это цифровая система – одно из чисто топографических описаний и не отражает ни вовлечённых структур, ни серьезности участия в аномалии каждой структуры. Несращение, например, может вовлечь щеку и включать только веки и губные структуры. Несращение не подразумевает участия всех слоев тканей на всём протяжении [5]. Поль Тессье с 1973 по 1978 год выполнял несколько миссий в Тегеране (Иран) один, а позже с 1990 по 1994 год – со своими учениками. Они оперировали раненых в ирано-иракском конфликте. Сам малоразговорчивый Поль Тессье давал много поводов говорить о нем. Будучи очень скромным человеком, он избегал почестей и шумихи вокруг себя. П. Тессье почти насильно заставили принять орден Почетного легиона. Это произошло за 3 года до его смерти. Эпоха Поля Тессье завершилась 5 июня 2008 года. Ушёл тот, кого один из его учеников называл «le maître des maîtres» («учителем учителей»), и тот которого наши зарубежные коллеги считают одним из лучших хирургов XX-го века. Беспрецедентный случай в истории реконструктивной хиругии – Поль Тессье за 50 лет хирургической деятельности провел более 50 тысяч операций во Франции и несколько сотен – за границей. Любопытный ко всему и очарованный экстремальными случаями, он, много пробовал в создании, совершенствовании хирургических техник, добиваясь успеха в лечении этих, как он любил называть, «невозможных» случаев. Его рабочим принципом было условие «если будет только лучше, то этого – недостаточно». Но главной заслугой Поля Тессье, этого гиганта хирургии, разработавшего целое направление, можно смело считать возвращение веры в жизнь людям с «ампутированными лицами»: с аномалиями, деформациями и ранениями лица. Ошеломляющий пример результатов П. Тессье по коррекции черепно-лицевого дизостоза (см. рисунок 4). Основными заслугами П. Тессье, оказавшими серьезное влияние на развитие хиругии головы, являются: – разработка аутогенных свободных костных трансплантатов со свода черепа для коррекции контуров лица, вытеснивших силикон и полимерные материалы; – обоснование и внедрение внутри- и внечерепных доступов для коррекции орбитального гипертелоризма; – разработка методики коррекции Тритчер-Коллинз синдрома; 42 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ – обосновение и внедрение методики коррекции рото-глазничных расщелин. За два года до смерти на конференции, проходившей в Лондоне 19–21 мая 2006 года, господин Тессье назвал имена докторов, которых он считал своими «настоящими» учениками и последователями (таблица). Постоянный поиск решений самых сложных аномалий, привел П. Тессье к выделению черепно-лицевой хирургии в самостоятельную область хирургии, что оценивается профессиональным сообществом как крупнейшее событие в хирургии XX века. На сегодняшний день девиз «pourquoi pas», фигурирует на эмблеме международного Общества черепно-лицевой хирургии. Предложенная им классификация расщелин лица актуальна по настоящее время и все последуюшие разрабоки в этом направлении в свою основу включают предложения П. Тессье. Разработанные им принципы реабилитации пациентов с тяжелыми челюстно-лицевыми дизостозами актуальны по настоящее время. Без преувеличения можно сказать, что во всем мире специалисты, занимающиеся реабилитацией этой категории пациентов, являются учениками П. Тессье – основоположника черепно-лицевой хирургии. ЛИТЕРАТУРА 1. Tulasne J-F. Paul Tessier (1917–2008). Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2008; 109(5): 291–295. 2. Wolfe A.S. A man from Héric: The life and work of Paul Tessier, MD, father of craniofacial surgery. 2 volumes. 2012. 3. Transactions of the 7th International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Rio-de-Janeiro, May 20–25, 1979, ed. J.F. Ely. 4. Tessier P. Anatomical classification of facial, craniofacial and latero-facial clefts. J. max.-fac. Surgery 1976; 4: 69–92. 5. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. 1999, 456 c. 6. Tessier P., Tulasn J-F. L’information dentaire 1992; 17(30 April) 7. Guiot G. Itinéraire imprévu d’un neurochirurgien. Editions Cerf. 1995. Р – 128 8. Devauchelle B. Catalogue : Crânes concrets (avantprojet d’un solid museum Paul Tessier). 2014. 9. Marchac D. Hommage à Paul Tessier. Annales de chirurgie plastique esthétique 2009; 54: 1–2. 10.http://www.stryker.com/en-us/gsdamretirement/ index.htmstellent/groups/public/documents/web_ edu/030223.pdf Имя Страна Центры интереса Jean-François Tulasne Франция Реконструкция с использованием кости из свода черепа Darina Krastinova Франция Техника маск-лифт; Базедова болезнь; последствия травматизма; микрофтальм Nabil Hokayem Ливан Черепно-челюстно-лицевая хирургия Beat Hammer Швейцария Реабилитация дефектов челюстей; усовершенствование медиальной кантопексии Cornelius Klein Германия Удлинение нижней челюсти; реконструкция дефектов кости нижней челюсти Barry Jones Велико­ британия Краниосиностоз; Пфайффера синдром; транскраниальные остеотомии средней зоны лица Arlen Denny США Реконструкция при краниосиностозе; травматизм черепно-лицевой области; остеогенная дистракция: нижней челюсти, средней зоны лица и мозгового черепа Joseph Gruss США Взрослая и детская реконструктивная черепно-челюстно-лицевая хирургия; расщелины губы и нёба; детская пластическая хирургия Henry Kawamoto США Черепно-челюстно-лицевая хирургия Paul Manson США Долгосрочные результаты коррекции энофтальма; лечение на близкий и долгий срок переломов носо-решётчато-глазничной области; краниопластика; реконструкция мягких тканей лица David Matthews США Детская черепно-лицевая хирургия; расщелины нёба; костные лоскуты в черепно-лицевой хирургии Douglas Ousterhout США Черепно-лицевые аномалии; феминизирующая лицевая хирургия Jeffrey Posnick США Гемифациальная микросомия; ортогнатическая хирургия при расщелинах; «рутинная» ортогнатическая хирургия Stephen Schendel США Дистракция; ортогнатическая хирургия; расщелины Anthony Wolfe США Черепно-лицевая хирургия Мандибулопластика 43 Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов Пластическая хирургия Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов Н.М. Александров, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник С.В. Петров, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Д.В. Киселев, аспирант О.И. Углев, заочный аспирант ФГБУ Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, микрохирургическое отделение Нижний Новгород, Россия e-mail: aleksandrov-chatai@rambler.ru В настоящее время операции перемещения пальца, культи пальца и пястной кости при беспалости травматического генеза не получили широкого распространения в силу ряда обстоятельств [1, 2]. Многие авторы отмечают определенные преимущества и эффективность такого рода вмешательств, хотя и обладают в большинстве случаев незначительным опытом их выполнения [2, 3]. Эти операции занимают скромное место в арсенале современных методов лечения беспалых и выполняются по весьма узким показаниям в условиях наличия интактных или малоизмененных тканей, отсутствия контрактур пальцев и сохранения сосудисто-нервных пучков [4, 5–9] с це- лью реконструкции большого пальца при тотальных дефектах первого луча и наличии деформированного второго пальца, используемого намного чаще других в качестве донорского [2, 3,10–14]. Как правило, специалисты отдают предпочтение использованию в качестве донорского либо менее «ценного», либо более «удобного» (чаще всего смежного) сегмента, приводящего к менее выраженным расстройствам кровообращения при его перемещении. Известные технологии не позволяют переместить короткие культи пальцев и пястных костей, расположенных в отдалении от реципиентной области, а также увечные пальцы и обеспечить надежную профилактику ишемических осложнений при наличии обширных рубцовых изменений мягких тканей и нарушениях их кровообращения. Остаются не выясненными многие тактические и технические аспекты перемещения Александров Н.М. и соавт. Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Aleksandrov N.M. and coauthors. Reconstruction of fingers of the hand with the use of its donor resources // Plastic surgery and cosmetology. 2015(1) Представлен опыт первичной и вторичной реконструкции первого и трехфалангового пальцев у 184 пациентов с применением донорских ресурсов поврежденной и деформированной кисти. В качестве пластического материала использованы интактный, поврежденный, деформированный пальцы, а также культи пальца или пястной кости. Перемещение рубцово-измененных сегментов кисти потребовало выполнения лоскутной пластики из отдаленных областей у 62 (32,8%) пациентов. Обоснована целесообразность первичного перемещения поврежденного сегмента кисти. Операции выполнены с использованием типичных и оригинальных методик. Созданная система утилизации различных сегментов обеспечила восстановление схвата кисти у 93,3% пострадавших с тяжелыми повреждениями и деформациями кисти. The work presents the experience of the primary and secondary reconstruction of the thumb and a triphalangeal finger in 184 patients with the use of donor resources of the injured and deformed hand. As a plasty material, intact, injured, and deformed fingers, as well as stumps of a finger or a basidigital bone are used. The relocation of cicatrix-changed hand segments required the flap plasty from remote zones in 62 patients (32.8%). The usefulness of the primary relocation of the injured hand segment is justified. The surgeries are performed using typical and original methods. The immediate and long-term results of the relocation of different hand segments are shown. The created system of utilization of different segments provided the recovery of handgrasping function in 93.3% of patients with severe injuries and hand deformations. Ключевые слова: реконструктивная пластика, лоскутная пластика, кисть, пальцы Keywords: reconstructive plasty, flap plasty, hand, fingers 44 2015 (1) 1–124 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ пальца, культи пальца и пястной кости, особенно при их патологических изменениях. Не разработаны критерии анатомической и функциональной пригодности сегмента кисти, применяемого для первичной или вторичной реконструкции пальца, что ограничивает выбор донорского материала поврежденной или деформированной кисти. Указанные обстоятельства препятствуют более широкому применению метода. 2 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить целесообразность и эффективность перемещения различных сегментов травмированной кисти для первичной и вторичной реконструкции пальцев с использованием традиционных и оригинальных способов. 3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ результатов лечения 184 пациентов, которым на 189 кистях выполнены первичная и вторичная реконструкция 203 пальцев методом перемещения различных сегментов травмированной кисти с применением традиционных (85 пальцев) и оригинальных (118 пальцев) способов. Наиболее часто наблюдались механические повреждения кисти (101 – 54,9%). Кроме того, отмечались огнестрельные ранения (23 – 12,5%), последствия ожогов (27 – 14,7%), отморожение (30 – 16,3%) и комбинированные травмы (3 – 1,6%). Правая кисть была повреждена у 80 пациентов (43,5%), левая – у 68 (37,0%), а двусторонние культи пальцев и кисти имели место у 36 (19,6%) пациентов. Лиц мужского пола среди пострадавших было 161 человек (87,5%), а женского – 23 (12,5%). Травму в быту получили 100 человек (54,3%), на производстве – 79 (42,9%), при несении военной службы – 5 (2,7%). Для реконструкции первого пальца метод использован в 177 случаях (87,2%), второго – в 12 (5,9%), третьего – в 5 (2,5%), четвертого – в 8 (3,9%) и пятого – в 1 случае (0,5%). Метод применялся при изолированном отсутствии первого пальца (тип дефекта I) – 58 человек (30,7%), отсутствии первого и одного из трехфаланговых пальцев (тип II) – 36 (19,1%), отсутствии первого и двух или трех других пальцев (тип III) – 35 (18,5%), тотальном отсутствии первого и двух или трех трехфаланговых пальцев с соответствующими пястными костями (тип IV) 1 – (0,53%), отсутствии всех пальцев (тип V) – 47 (24,9%), отсутствии от одного до трех трехфаланговых пальцев (тип VI) – 1 (0,53%), отсутствии всех трехфаланговых пальцев при сохранении первого пальца (тип VII) – 3 (1,6%), отсутствии всех трехфаланговых пальцев с пястными костями при сохранении первого пальца или большей его части (тип VIII) – 1 (0,53%), культей всех пястных костей на различных уровнях (тип IX) – 7 человек (3,7%). Реконструкция большого пальца выполнена в 177 случаях, второго – в 12, третьего – в 5, четвертого – в 8, пятого – в 1 случае. Восстанавливаемые пальцы имели культи на уровне средней фаланги (1 случай – 0,5%), дистальной трети (2 – 1,0%), средней трети (5 – 2,5%), проксимальной трети основной фаланги (63 – 31,0%), головки пястной кости (30 – 14,8%), дистальной трети (51 – 25,1%), средней трети (25 – 12,3%), проксимальной трети (9 – 4,4%), основания пястной кости (1 – 0,5%), а также костей запястья (16 случаев – 7,9%). Восстановление одного пальца (чаще первого) реализовано в 186 случаях, первого и одного из трехфланговых Таблица. Характер перемещаемых сегментов при различных типах дефектов кисти Характер перемещаемых сегментов Типы дефектов кисти I II III IV V VI VII VIII IX Всего кистей Первичная реконструкция: интактный палец 8 8 поврежденный палец 3 2 перемещение сегмента после лоскутной пластики 3 1 1 1 7 4 Вторичная реконструкция: интактный палец типично 18 дефектный палец типично 22 18 5 27 культя пальца типично 13 12 культя пястной кости типично 2 4 дистрагированный палец 1 14 1 3 дистрагированная культя пальца 18 3 9 12 8 дистрагированная культя пястной кости 1 4 6 14 Всего кистей 58 36 35 Статья поступила в редакцию 12 января 2015 года 40 11 1 47 29 1 3 1 6 35 3 1 7 189 45 Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов в 5, первого и двух трехфланговых пальцев – в 1, двух трехфланговых пальцев – в 2 случаях. Характер перемещаемых сегментов представлен в таблице. Первичное восстановление большого пальца осуществлено в 18 случаях, четвертого – в 1 случае. Первичная реконструкция проведена путем перемещения интактного (8), поврежденного пальца или его сохранившейся части (7), а также перемещения сегмента после первичной лоскутной пластики пальца или кисти (4). В качестве донорского материала применены интактный второй (6) и четвертый (2) пальцы. Повреждения донорского сегмента заключались в переломах, разрушении проксимальных отделов пальца и одноименной пястной кости (5) или раздавливании, разрушении, отрывах его дистальных отделов (2). В итоге, ногтевая, средняя и дистальная половина основной фаланги перемещены при переломах основной фаланги и пястной кости (1), дефектах основания основной фаланги и дистальных 2/3 пястной кости (1), дефектах проксимальной половины основной фаланги и дистальных 2/3 пястной кости (1), дефектах основания основной фаланги и дистальной 1/2 пястной кости (1), переломе основной фаланги (1). Кроме того, повреждения костного остова сочетались с перерывом сухожилий сгибателей и разгибателей (3), сухожилий разгибателей (2). Выполнено перемещение фаланг второго пальца (3), третьего пальца (2). В позицию первого пальца перенесены второй (3) и третий пальцы (1), а в позицию четвертого – третий палец (1). Для восстановления первого пальца применены также сохранившаяся основная фаланга второго пальца вместе с фрагментом пястной кости (1), образовавшимся в результате раздавливания или разрушения его дистальных отделов, а также проксимальные 2/3 основной фаланги второго пальца с фрагментом одноименной пястной кости (1) с аналогичными повреждениями. Таким образом, для первичной реконструкции использованы смежные с восстанавливаемым пальцем поврежденные сегменты. При перемещении сегмента после первичной лоскутной пластики с целью реконструкции первого пальца в качестве донорского материала применены интактные четвертый (2), второй (1) пальцы, а также дистальные 2/3 второй пястной кости (1) по типу дигитизации. В случае вторичной реконструкции выполнено перемещение сегментов первого (12 – 16,5%), второго (99 – 53,5%), третьего (46 – 24,9%), четвертого (26 – 14,1%), пятого (2 – 1,1%) пальцев и их культей. Сегменты культи первого луча подвергались только осевому перемещению в предварительно сформированный из кожного лоскута мягкий остов с целью реконструкции первого пальца. Для вторичной реконструкции первого и/или трехфалангового пальцев перемещены деформиро- ванные (30), интактные (18) пальцы, а также культи пальцев и пястных костей (117). Донорский материал отличался значительным анатомическим, морфологическим и функциональным полиморфизмом тканей, сопровождающимся, как правило, нарушением их кровоснабжения. Перемещаемые пальцы имели краевые и сегментарные дефекты костного остова (8), дефекты костного остова и сухожилий (2), деформации костного остова вследствие неправильно сросшихся переломов фаланг и пястной кости (3), застарелые вывихи в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах (1), дефекты сухожилий сгибателей и разгибателей (1). Следует отметить, что у всех 15 пациентов с деформациями и дефектами костей, суставов, дефектами сухожилий донорского пальца отмечались артрогенные контрактуры межфаланговых и пястно-фаланговых суставов различной степени тяжести. Кроме того, имели место сгибательные дермато-тено-артрогенные контрактуры (10), разгибательные дермато-тено-артрогенные контрактуры пальцев (5) при сохранении целостности их сухожилий и костного остова, что также обусловило развитие тяжелых деформаций. Следовательно, артрогенные контрактуры этих суставов имелись у всех 30 пациентов. При этом сгибательные контрактуры с артрогенным компонентом отмечены у 25 пациентов. Из них контрактуры первой степени выявлены в 9, второй степени – 6, третьей степени – 5, четвертой степени – 2 случаях. Разгибательные контрактуры тяжелой степени имели место у 5 пациентов. Деформации пальцев были обусловлены как тяжестью повреждения, так и неадекватным первичным пособием и восстановительным лечением или их отсутствием. Имеющиеся деформации обусловили необратимые нарушения функции пальца, вплоть до ее отсутствия. В ряде случаев донорский сегмент занимал порочное положение и ограничивал функцию соседних пальцев, в связи с чем пациенты настаивали на его ампутации. Подавляющее большинство донорских сегментов (пальцев, культей пальцев и пястных костей), за исключением интактных пальцев, имели рубцовые изменения мягких тканей различной степени выраженности, глубины и протяженности поражения, усугубляющие или обуславливающие деформации сегментов, а также нарушения их кровоснабжения вследствие вторичных изменений сосудов или их повреждений. Рубцовый процесс отмечался также на самой кисти и в области первого межпальцевого промежутка, что вызывало образование приводящих контрактур первой пястной кости. Как правило, при последствиях электроожогов отмечались дефекты магистральных сосудов и нервов кисти и предплечья, значительно усложняющие лечение. 46 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Сегменты перемещали типично по Хильгенфельдту-Шушкову на постоянной ладонной сосудистонервной ножке, содержащей полоску кожи шириной 1,5–2,0 см, а также на дистрагированных одной (ладонной) или двух (ладонной и тыльной) питающих ножках по оригинальным методикам, заключающимся в переносе сегмента после его хирургической тренировки и дистракции питающих ножек (авт. свид. 1775883, патенты РФ №№ 2069545, 2093092, 2072807, 2152184, 2145812, 2120246, 2391930). Тыльную питающую ножку использовали только совместно с ладонной. Выбор сегмента осуществляли индивидуально в каждом конкретном случае. В большинстве случаев перемещали наиболее поврежденный, дефектный палец или самую короткую его культю (из имеющихся), в том числе при рубцовых дефектах и деформациях сегмента, включая и крайней степени тяжести, а также повреждении магистральных сосудов и сосудисто-нервных пучков кисти и предплечья. Наличие тяжелых деформаций перемещаемого сегмента обусловило не- а б в г Пластическая хирургия обходимость выполнения пластики различными кожно-жировыми лоскутами, в том числе и свободными, из отдаленных областей тела у 62 (32,8%) пациентов. При планировании размеров лоскута учитывали его потребность не только для замещения дефектов тканей, но и для формирования области тенара, мягкотканного остова пальца, первого межпальцевого промежутка и питающих ножек. Перемещение заведомо поврежденных и деформированных сегментов обусловило необходимость выполнения корригирующих операций на различных структурах восстановленных пальцев. Так, после перемещения дистрагированных сегментов подобные вмешательства потребовались у 67,2% пациентов. После вторичного перемещения сегментов без дистракции корригирующие вмешательства проведены у 56,9%, а после первичного – у 57,9% пациентов. В результате выполнения такого рода вмешательств достигалось не только улучшение внешнего вида, но и функциональных показателей восстановленного пальца (Р =0,046). Рисунок. Внешний вид кисти с ладонной поверхности (а); внешний вид кисти с латеральной поверхности (б); рентгенограмма кисти до операции (в); отведение первого пальца через год после операции, видна ладонная питающая ножка пальца (г); >> 47 Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов Клинический пример Пациент Б. 40 лет (рисунок), история болезни №151498, поступил на лечение через 2 месяца после получения травмы (а, б, в). Осуществлена реконструкция первого пальца кисти путем перемещения наиболее утильного сегмента – дефектного второго пальца на ладонной и тыльной питающих ножках на культю первого пальца на уровне основания основной фаланги (г). Образовавшийся дефект мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка замещен с использованием кожно-жирового лоскута из отдаленной области. Достигнуто восстановление двустороннего схвата кисти несмотря на тяжелую деформацию донорского пальца (д, е, ж, з). Для обоснования новых подходов применяли клинические, математические, биомеханические, электрофизиологические (электромиографические), биофизические (ультразвуковые, тепловизионные, реовазографические), топографо-анатомические, ангиографические и рентгенологические методы исследования. д е ж з 48 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 4 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ материала показал, что приживляемость сегмента зависела от характера реконструкции. Первичная реконструкция обеспечивала 100% приживление, в том числе даже самых тяжело поврежденных сегментов. Из осложнений вторичной реконструкции имели место: полный некроз перемещенной рубцовоизмененной культи пальца (1), частичный некроз ногтевой фаланги перемещенного дефектного пальца (1), частичный некроз мягких тканей пальца (1), культи пальца (2). Лишь в случае полного некроза сегмента (1 – 0,49%) функция схвата кисти не была восстановлена, а все другие осложнения существенно не отразились на конечных результатах лечения. При использовании оригинальных подходов достигнуто 100% приживление сегментов. Донорские и реципиентные раны во всех случаях зажили первичным натяжением. Эффективность лечения оценивали по методике А.Е. Белоусова (1984), усовершенствованной нами. Отличные результаты Рисунок. Отведение первого пальца через год после операции, видна тыльная питающая ножка пальца (д); функция противопоставления первого пальца пятому (е); функция схвата кисти (ж); рентгенограмма кисти через год после операции (з) 2015 (1) 1–124 получены в 41,6%, хорошие – в 16,9%, удовлетворительные – в 34,8%, неудовлетворительные – в 6,7% случаев. Исходы перемещения дефектного пальца, культи пальца и пястной кости достоверно не отличались (Р > 0,05). Дискриминационная чувствительность на восстановленном пальце после перемещения культи пальца составила 6,28 ± 0,77 мм, пястной кости – 7,3 ± 0,6 мм, а интактного пальца – 3,1 ± 0,3 мм. Неудовлетворительные результаты были обусловлены наличием тотального дефекта первой пястной кости, а не степенью деформации перемещаемого сегмента и изначальным нарушением его функции. Косметические и функциональные результаты в случае перемещения сегментов на культю основной фаланги первого пальца и дистальные отделы первой пястной кости были лучше, чем на культю пястной кости на проксимальных уровнях (Р > 0,05). Адекватная функция при перемещении патологически измененных сегментов кисти обеспечивается за счет высоких адаптивных свойств мышц тенара и сохранившейся подвижности в запястно-пястном суставе даже при отсутствии движений в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах сформированного пальца. Функция схвата кисти и стабильность костного остова пальца, подтвержденная рентгенометрическими исследованиями, достигнуты при многообразных дефектах кисти механической, огнестрельной и термической этиологии, в том числе в условиях обширных рубцов и нарушении магистрального кровообращения сегмента. Расширение критериев пригодности патологически-измененных сегментов не привело к достоверному ухудшению результатов лечения. Как показали наши наблюдения, даже из тяжело деформированного пальца и короткой культи пястной кости может быть сформирован первый палец адекватного внешнего вида и приемлемой функции при условии последующего выполнения на нем корригирующих вмешательств. Все пациенты были довольны результатами независимо от характера перемещенного сегмента. В случае перемещения деформированного пальца, особенно при сгибательных контрактурах тяжелой степени, наблюдался «двойной эффект», так как за одну операцию устранялись косметический и функциональный изъяны, вызванные утильным пальцем, и восстанавливался первый палец. В результате перемещения культи пястной кости или короткой культи пальца с фрагментом пястной кости достигался эффект «вырастания» пальца при сохранении количества имеющихся трехфаланговых пальцев на кисти. Сужение кисти при этом было менее заметным для окружающих. Полученные эффекты позволили нивелировать или минимизировать донорский изъян, что также подтверждается результатами анкетирования. Объем активных движений в межфаланговом и пястно-фаланговом суставах пальца после его перемещения Пластическая хирургия варьировался от 30° до полного при наличии его до операции. Полученные нами данные вполне согласуются с показателями, приводимыми в литературе, согласно которым сила схвата кисти составляет 45–60 кг или 73% от нормы, тест Вебера на сформированном пальце равен 2–5 мм, а объем движений в пястно-фаланговом суставе первого пальца варьируется от 27° до 90°, в межфаланговом – от 10° до 90°, что позволяет пациентам выполнять 85% функций здоровой кисти [2, 15, 16]. По данным других авторов, дискриминационная чувствительность на перемещенном пальце составила 4–6 мм, культе пальца – 6–10 мм [17]. В случае первичного перемещения пальцев получены сопоставимые результаты [14, 17–20], что также согласуется с нашими результатами. Одним из доминирующих возражений против перемещения сегментов кисти является сужение ладони, наступающее после выполнения операции, а также снижение силы схвата [1, 2, 16]. По итогам проведенного анкетирования данный изъян отметили 83,3% наших пациентов, что, однако, не привело к значимым функциональным расстройствам ни у одного из них. Косметические неудобства при этом отмечены только у 16,7% пациентов. К тому же, перемещение продольного сегмента культи пальца или пястной кости на ладонной питающей ножке (патент РФ № 2460487) позволяет сохранить ширину ладони. В то же время 22,2% пациентов отметили улучшение функции сохранившихся трехфаланговых пальцев после перемещения утильного сегмента для реконструкции первого пальца. Как показывает анализ литературных источников, отмечаются не однозначные, часто противоречивые взгляды авторов на целесообразность перемещения различных сегментов в зависимости от их характера [11, 21, 22], расположения [2, 15, 17, 23], уровня ампутации реципиентной культи [2, 11, 12, 14, 21, 24, 25], количества сохранившихся пальцев и культей пальцев на кисти [7, 26–30], состояния костного остова, мягких тканей, сосудисто-нервных пучков [4, 5, 15, 16, 31–33], степени тяжести деформации или повреждения [2, 25, 34], методики операции [1, 6, 13, 20, 35–37], сроков ее выполнения [32, 38, 39], отношения хирургов к необходимости мероприятий по профилактике ишемических осложнений, а также методам ее проведения [6, 9, 20, 40–43] и выполнению корригирующих вмешательств на сформированном пальце [9, 14, 17, 20, 40, 41, 43]. По мнению одних авторов [7, 27] палец полной длины можно перемещать при наличии на кисти двух трехфаланговых пальцев, в то время как другие авторы рекомендуют выполнять такую операцию при сохранении на кисти не менее трех трехфаланговых пальцев [26, 28, 29]. Мы также перемещаем подобные сегменты при аналогичных дефектах кисти, но только при от- 49 Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов Большинство специалистов рекомендуют использовать методики перемещения сегментов (пальца или его культи) на ладонной сосудисто-нервной ножке [14, 45], в связи с чем придают важное значение наличию неповрежденных пальцевых артерий [1, 46]. По этой причине методики M.Iselin, D. Reid и R. Letac, описанные во многих руководствах, не могут быть применены при обширных рубцовых изменениях ладонной поверхности кисти, приводящих контрактурах первой пястной кости, а также повреждении пальцевых артерий. В подобных условиях мы считаем целесообразным использование рубцовоизмененной кожи ладони не для выкраивания со- гласно методике лоскута с целью создания первого межпальцевого промежутка, а для включения ее в состав ладонной питающей ножки по Хильгенфельдту-Шушкову, что позволяет улучшить кровоснабжение патологически измененного сегмента. Мы согласны с мнением А.Е.Белоусова [35], что сохранение такой мостовидной ладонной тканевой ножки повышает шансы на успех операции. Аналогичным образом может быть сформирована дополнительная тыльная питающая ножка, что значительно улучшает кровоснабжение и приживляемость сегмента в случае повреждения ладонных сосудисто-нервных пучков и облитерации тыльных подкожных вен. Как показали наши исследования, в условиях рубцовых изменений донорского сегмента всегда имеется вероятность развития необратимых ишемических осложнений после его перемещения, вызванных чаще венозной и реже артериальной недостаточностью кровообращения. По нашим данным, тяжесть и частота подобных осложнений нарастают по мере увеличения площади и глубины рубцовых поражений тканей, степени деформации, тяжести повреждения, а также расстояния переноса донорского сегмента. Частота возникновения частичных и полных некрозов фаланг восстановленного пальца, по данным различных авторов, достигает 16,4 – 33,3 % [6, 7]. Мы пришли к убеждению, что при перемещении патологически измененных сегментов в обязательном порядке необходимы мероприятия по профилактике ишемических осложнений (артериальной и венозной недостаточности). Нами предложены новые подходы, обеспечивающие утилизацию сегментов и надежное их приживление даже в таких неблагоприятных условиях [47]. Разработанные способы дают возможность переместить не самый удобно расположенный, а наиболее целесообразный в каждом конкретном случае сегмент. Полученные результаты свидетельствуют, что обширные, глубокие, в том числе и тотальные рубцовые изменения мягких тканей, повреждения сосудисто-нервных пучков и костного остова сегмента и его удаленность от реципиентной культи не могут служить препятствием к выполнению операции при использовании дистрагированных питающих ножек. Как показывают наши наблюдения, для первичной и вторичной реконструкции пальца могут быть использованы любые жизнеспособные и сохранившиеся сегменты кисти с крайними степенями повреждения и дефектности, обусловленными обширными рубцовыми изменениями, дефектами мягких тканей и костного остова, повреждениями сосудов, наличием контрактур суставов, в том числе культи пальцев и пястных костей на проксимальных уровнях при условии применения адекватных способов перемещения, профилактики ишемических осложнений, замещения дефектов кожи и корригирующих операций на восстановлен- 50 2015 (1) 1–124 сутствии на ней культи пальца на любых уровнях или культи пястной кости длиной 2 см и более, так как даже такие сегменты могут быть использованы для реконструкции пальца. Согласно нашему опыта, перемещение сегментов (пальца, культи пальца и пястной кости) любого расположения может быть выполнено при наличии реципиентной культи на различных уровнях пястной кости и проксимальной трети основной фаланги. Полученные нами результаты показывают, что перемещение культи пальца или пястной кости следует выполнять даже при сохранении на кисти одного-двух трехфаланговых пальцев и наличии культей остальных, что по мнению М.И. Дадалова [6] является не целесообразным, как и перемещение дефектного пальца с минимальными функциональными возможностями, в первую очередь в связи с имевшими место тяжелыми ишемическими осложнениями. Мы также не можем согласиться с высказыванием некоторых авторов [7, 20] о необходимости перемещения интактного пальца при наличии дефектного, поврежденного пальца или его культи. Согласно нашему опыту, в каждом случае необходимо перемещать наиболее дефектный или травмированный сегмент независимо от тяжести повреждения, чтобы сохранить интактные и малоизмененные пальцы и минимизировать тем самым донорский изъян. Мы пришли к убеждению, что при наличии на кисти культей нескольких или всех трехфаланговых пальцев или пястных костей следует перемещать наиболее короткую из них. Разработанные подходы позволяют утилизировать культи пястных костей длиной не менее 2 см независимо от их расположения на кисти и характера рубцовых изменений тканей при условии использования дистрагированных питающих ножек. Мы считаем, что любой из интактных трехфаланговых пальцев можно перемещать только с целью реконструкции первого с учетом мнения и профессии пациента при отсутствии на кисти дефектного сегмента, даже если в случае перемещения пальца может быть достигнут полный объем движений в суставах восстановленного пальца. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ном пальце. Однако, по нашему мнению, осуществляя реконструкцию пальцев при тяжелых травмах кисти, поврежденные сегменты необходимо перемещать первично, при необходимости с применением прецизионной техники для артериальной и венозной реваскуляризации. Кроме того, до развития стойких контрактур суставов, деформаций костного остова, необратимых рубцовых изменений и закономерной ригидности, ретракции мягких тканей, в том числе и сосудисто-нервных пучков, а также атрофии, фиброза мышц кисти и предплечья, что значительно усложняет лечение, требует выполнения многоэтапных корригирующих вмешательств и в конечном итоге увеличивает сроки реабилитации пациента. Весомым аргументом в пользу такого подхода также является тот факт, что использование прецизионной техники значительно расширяет в первую очередь возможности реваскуляризации сегмента при первичном перемещении. При невозможности формирования питающей ножки необходимой длины сегмент может быть перемещен после заживления ран с использованием предварительной дистракции питающих ножек. В пользу выполнения первичных реконструктивных вмешательств свидетельствует и анализ характера корригирующих операций на структурах восстановленных пальцев после различных видов реконструкции. Наши исследования показали, что объем и сложность корригирующих вмешательств на костном остове восстановленного пальца при последствиях травмы оказались выше, чем после первичного перемещения поврежденного сегмента. Разработанные тактические подходы, основанные на рациональной комбинации нескольких вариантов перемещения различных сегментов, позволяют сформировать «пальцы» (первый и один из трехфаланговых) необходимой длины с минимальным донорским изъяном при большинстве типов дефектов кисти. 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты показывают, что, несмотря на тяжесть повреждения, многообразие патологических изменений, местные донорские (тканевые) ресурсы кисти могут быть использованы для первичной и вторичной реконструкции пальцев с минимальным донорским изъяном. Условия успешной реализации операции – это индивидуальный подход к выбору пластического материала и методик лечения, в том числе и оригинальных, техники операции и профилактики ишемических осложнений с учетом характера повреждения или деформации сегмента, а также состояния его кровообращения. Пластическая хирургия ЛИТЕРАТУРА 1. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. В 4т. Под общ. ред. Н.В.Корнилова. Т.2 – СПб.: Гиппократ, 2005. – 892с. 2. Ishida O., Taniguchi Y., Sunagawa T. et. al. Pollicization of the index finger for traumatic thumb amputation// Plast. Reconstr. Surg 2006;117 (3):.909 – 914. 3. Bravo C.J., Horton T., Moran S.L., Shin A.Y. Traumatized index finger pollicization for thumb reconstruction//J. Hand Surg. 2008;.33А, (2):.257–262. 4. Брянцева Л.Н. Деформации кисти после повреждений и их лечение: Автореф. дисс док. мед. наук. – Л.,1970. – 27с. 5. Болдырев А.И. Реконструктивные операции и протезирование при дефектах кисти: Автореф. дисс.,1980. – 16с. 6. Дадалов М.И. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти: Автореф. дисс. канд. мед. наук в форме научного доклада. – Л.,1990. – 51с. 7. Нгуен Ван Нян. Поллицизация длинных пальцев кисти и их культей при утрате большого пальца: Автореф. дисс. док. мед. наук. – Л.,1989. – 36с. 8. Chase R.A. Atlas of Hand Surgery. – Philadelphia; London; Toronto: W.B.Saunders Company, 1973:112–115. 9. Ward J.W., Pensler J.M., Parry S. Pollicization for Thumb Reconstruction in Severe Pediatric Hand Burns // Plast.Reconstr.Surg. 1985;76 (6): 927–932. 10.Водянов Н.М. Лечение больных с отрывами и ампутационными культями пальцев и кисти: Автореф. дисc. док. мед. наук. – М.,1979. – 51с. 11. Волкова А.М. Хирургия кисти. В 3 т. Т.3. – Екатеринбург: ИПП «Уральский рабочий»,1996. – 208с. 12.Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями: Автореф. дисс. док. мед. наук. – Новосибирск, 1999. – 42с. 13. Родоманова Л.А. Восстановление первого пальца кисти с использованием микрохирургических методов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб,1999. –23с. 14.Foucher G. Transfer of a severely damaged digit to reconstruct an amputated thumb/ G. Foucher, S. Rostane, M. Chammas et al.// J. Bone Jt. Surg 1996;78А, (12):1889–1896. 15. Stern P. J., Lister G.D. Pollicisation after traumatic amputation of the thumb// Clin. Оrthop. 1981; 155: 85–94. 51 Реконструкция пальцев кисти с использованием ее донорских ресурсов 16.Dijkstra R., Ros K.E. Functional results of thumb reconstruction// Hand 1982;14 (2):120–128. 17. Schoofs M., Leps P. Value of Pollicization in Reconstruction of the Injured Thumb in Adults Based on a Series of 15 Cases // Ann.Chir.Main 1992;.11 (1):19–26. 18.Ionescu G., Popovici A., Cohn H., Ciornei G. La reconstruction du pouce ampute par la pollicisation des doigts restants chez les enfants // Acta Orthop. Belg. 1975; 41 (1):.38–44. 19. Walzer L.R., Piza-Katzer H. Primäre Pollizisation bei einer schweren Kreissägenverletzungen (Autologes Gelenktransplantat, Lappenplastik) // Unfallchirurg 1986; 89 (8):.365–368. 20.Foucher G., Hoang P.H., Dury M. et al. La pollicisatione en urgence et en secondaire de segments digitaux mutiles // Ann.Chir.plast.esthet 1988;.33 (1):.54–56. 21. Боровиков А.М. Микрохирургическая аутотрансплантация в лечении повреждений верхней конечности: Автореф. дисc. док. мед. наук. – М.,1991. – 47с. 22.Takami H., Takahashi S., Ando M. Total Thumb Reconstruction by an Index Finger Transplantation // J.Hand Surg 1986;11B (1): 31–35. 23. May J.W., Donelan M.B., Toth B.A., Wall J. Thumb Reconstruction in the Burned Hand by Advancement Pollicization of the Second Ray Remnant // J.Hand Surg 1984; 9A (4): 484–489. 24.Козюков В.Г. Хирургическое лечение больных с тяжелыми последствиями травм кисти: Автореф. дисc. канд. мед. наук. – Пермь,1985. – 18с. 25. Weinzweig N., Chen L., Chen Z.W. Pollicization of the mutilated hand by transposition of middle and ring finger remnants// Ann. Plast .Surg 1995;34 (5): 523–529. 26.Шведовченко И.В., Соколов А.Ф. Восстановительные операции при полном отсутствии первого луча кисти у детей// Проблемы микрохирургии. – М.,1991: 127–129. 27. Brüser P. Microvasculäre Daumenerzatzoperationen nach traumatischen Verlust // Handchirurgie 1979; 11 (3–4): 135–139. 28.May J.W., Smith R., Peimer C. Toe-to-Hand Free Tissue Transfer for Thumb Construction for Multiple Digital Aplasia // Plast.Reconstr.Surg 1981; 67 (2):.205–213. 29.Morrison W.A., O’Brien B., MacLeod A.M. Experience with Thumb Reconstruction // J.Hand Surg 1984; 9B (3): 223–233. 30.Gilbert A. Congenital Absence of the Thumb and Digits // J.Hand Surg 1989; 14B (1): 6–17. 31. Шалаев С.А., Нгуен Ван Нян, Пинчук В.Д. Возможности восстановления пальцев кисти в связи с индивидуальными различиями ее топо- графо-анатомического строения// Ортопедия, травматология и протезирование,1990;11: 45–49. 32.Meals R.A. Thumb reconstruction following major loss: A review of treatment alternative// J. Trauma, 1988;28 (6): 746–750. 33. Hoflehner H., Pierer G., Steffen J. Daumenskelettre­ konstruktion durch vaskularisierte metacarpal II – transposition // Handchir., Microchir., Plast.Chir. 1991; 23 (2):.82–89. 34.Козюков В.Г., Шихов А.А., Токарев А.Е. Восстановительные операции при повреждениях кисти// Тезисы докладов пленума правления Всероссийского научно- медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рожд. В.Д.Чаклина. Ч.2 – Екатеринбург,1992: 262–263. 35. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998. – 743 с. 36.Николенко, В.К. Огнестрельные ранения кисти/ В.К. Николенко, П.Г. Брюсов, В.С. Дедушкин В.С. – М.: Медицина,1999. – 231с. 37. Roullet J., Noirclerc J.A., Landreau F.R. De la pollicisation // Lyon Chir.,1971; 67 (2): 114–121. 38.Рослова Э.П. Первичная поллицизация// Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: Сб. науч. трудов. ЦИТО им. Н.Н. Приорова. – М.,1975: 46–47. 39. Карева И.К. Первично-реконструктивные операции при тяжелых травмах кисти: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Горький,1987. – 22с. 40.White W.F. Fundamental Priorities in Pollicization // J.Bone Jt.Surg 1970; 52B (3): 438–443. 41. Harkins P.D., Raffety J.E. Digital Transposition in the Injured Hand // J.Bone Jt.Surg 1972; 54A (5): 1064–1069. 42.Pohl A.L., Larson D.L., Lewes S.R. Thumb Reconstruction in the Severely Burned Hand // Plast.Reconstr.Surg 1976; 57 (3): 320–328. 43. Aston I.W., Lankford L.L. The Use of the Index Finger // Plast.Reconstr.Surg 1978; 62 (6): 870–873. 44.Кош Р. Хирургия кисти: Пер. с венг. – Будапешт: Акад. наук Венгрии, 1966. – 551 с. 45. Littler J.W. The neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb/ J.W. Littler //Plast. Reconstr. Surg 1953; 12: 303–319. 46.Letac R. Reconstruction du pouce de-truit par pollicisation de l’aunuaire on du 5-e doigt // Mem. de l’Acad. de Chir., 1952; 78 (8): 262–264. 47. Azolov V.V., Alexandrov N.M., Petrov S.V. Application of Ilizarov Device for Transfer of Deformed Digits, Digital Stumps and Metacarpal Stumps//J. Hand Surg 2009; 34А: 1531–1540. 52 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Пластическая хирургия Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга А.М. Боровиков, доктор медицинских наук, профессор, пластический хирург, главный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология» Москва, Россия 1. У моего сообщения весьма архаичные иллюстрации. Это сканированные слайды, я не добавлял никаких средств компьютерной графики, и вы видите картинки так, как мы их показывали в 70–80–90-х годах. Я не возвращался к этим слайдам с середины 90-х. В 2007 г. мой друг Андрей Богов упросил принять участие в кистевом конгрессе: «Покажи, с чем ты стартовал и с чем финишировал». Я отсканировал забытые было слайды и не без робости вошел в зал – ведь за 10 лет все должно было измениться. Но то, что услышал, свидетельствовало о таком застое и даже регрессе, что каждый мой слайд сделался поводом для полемики с предыдущими спикерами, например Леней Афанасьевым (реплантация крупных сегментов). Игорь Голубев был председателем и резюмировал «Гм, интересно». 2 3. Восстановление функции схвата – широкая тема. Мы покажем нашу эволюцию в той ее части, которая касается травматической беспалости. Пальцы – вовсе не единственное условие, как нам некогда казалось, и как думают и до сих пор. 1 2. И вот прошло еще почти 10 лет, и вновь опасения – кому это старье нужно. И вновь тот же самый повод – явный упадок. Работ по микрохирургии кисти я не видел давно, но, вот, наконец, в мой журнал поступила статья. Нижегородский институт травматологии, где еще в 1979 году В.В. Азолов защитил докторскую на эту тему. И вот 36 лет спустя перед вами их «отчет». Вы не поверите, но это все, что есть в этой статье. На дворе 2015 год! Статья поступила в редакцию 9 февраля 2015 года 3 4. Вспомните мантры, которые мы дружно пели: «Рука – проводник в мир». Нас учили, что мануальные возможности – двигатель эволюции и чуть ли ни тождественны человеческой личности. Однако многие сотни клинических ситуаций за десятки лет заставили отказаться от такого примитивизма. Захват имелся у ящеров миллионы лет назад, но они вымерли. 53 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга 4 6 Бесчисленное количество устройств обеспечивают полноценность личности и безо всякого захвата, например, при врожденных мальформациях кисти. Поэтому в пластической хирурги, где кисть – лишь одна из сфер работы, восстановление захвата – это лишь одна частная задача, а вовсе не знамя, с которым мы вступали в эту сферу 35 лет назад. Например, эстетические свойства кисти для множества пациентов более важны. 5 работаны в XIX веке, а не в конце XX века, как нам поначалу казалось. XX век добавил разве что костное вытяжение, роль которого для меня сомнительна. Овладев микрохирургической пересадкой, опьяненные ее возможностями, мы совершенно не представляли себе, как могут существовать какие бы то ни было альтернативы, какая-такая свобода выбора метода. Считают, что отказ от монометода – это распыление. Наш путь от монометодики к этому свободному выбору я и постараюсь показать. 7 5. Перед нами человек с фокомелией, которого не назовешь пациентом, потому что он не нуждается в лечении, он самодостаточен. Он демонстрирует ведущую роль адаптации. Ниже указан второй подход к реабилитации – это и есть всевозможные устройства, манипуляторы, специальное обучение и т.д. И лишь нижняя строка – прерогатива хирурга, который не умеет ничего, кроме как попытаться воссоздать хватательную конструкции в привычном для него, хирурга, понимании. Из всех возможных нарушений этой конструкции я говорю здесь только о воссоздании собственно пальцев кисти, оставляя за кадром все остальные проблемы. 7. Вот обычная картина микрохирургической операционной 80-х. Одна бригада работает на кисти, другая на стопе. Справа внизу – отец микрохирургической реконструкции кисти – Гарри Банке, а ваш покорный слуга самоуверенно повествует о величии наших достижений. Кстати, в данную секунду я говорю Гарри, что выполненная им только что пересадка блока при неполноценной культе большого пальца лишена функциональной рациональности. Гарри даже не пытается объяснять, что финансирование – это страховка и она не совпадает со здравым смыслом. 6. Исторический анализ показывает, что все основные методы восстановления пальцев были раз- 8. Каковы же были наши достижения. Вот пересадка второго пальца стопы на место указательного. 54 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 8 Функциональных показаний здесь никаких. Косметические? Вряд ли. 11 11. Вот культя, где резервов для реализации схвата нет совсем, поэтому прирост от пересадки единственного оппонирующего пальца велик. Понимание показаний пришло после нескольких сотен НЕНУЖНЫХ пересадок пальцев стопы на кисть. 9 9. Взгляните, как просто и дешево аналогичная проблема решалась тогда же и без нашего участия, мы не знали этого, и, что главное, – не хотели знать. 12 12. А в середине 1980-х мы были свято уверены, что чем больше трансплантатов, тем лучше. Если бы нас спросили Лучше что? Функция? Мы бы ответили без запинки – конечно! Мы не знали, что такое функция и не заботились о ней. 13. Много трансплантатов в позиции длинных пальцев лишены смысла без полноценного большо- 10 10. Мы заткнули бы уши, если бы нам в 1980-х рассказали бы, что, несмотря на полное отсутствие ладонных пальцев, резервы для захвата на ладони велики, поэтому прирост функции после пересадки ничтожен. Пластическая хирургия 13 55 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга го пальца, как на данной левой кисти, где боковой плоскостной схват был осуществим и безо всяких пересадок. жертвовали довольно длинной культей II луча даже с сохранным пястно-фаланговым суставом, чтобы расширить I межпальцевой промежуток и обеспечить объемный схват. То есть при сохранном БП предпочтение начали отдавать реконструкции с ульнарной стороны. 16. Этот пример, казалось бы, безукоризненных показаний и хорошего функционального результата приведен для того, чтобы 14 14. Пациенты заставили нас понять важность ульнарной стороны, ее воссоздавали костно-кожным лоскутом уже после пересадки пальцев. 17 17. Показать, как в следующем, очень похожем наблюдении, пациент не пожелал мириться с аномальным видом трансплантатов и избрал дополнительное косметическое протезирование ладонных пальцев. 15 15. Со временем такие операции стали делать уже одномоментно. Причем, обратите внимание, когда необходимо восстановление грубого схвата, мы 18 18. Еще один пример использования пациентом пересаженных пальцев не самих по себе, а лишь как рычагов для управления протезом. Время и опыт показали нам полную бессмысленность противопоставления этих двух методов – «пересадка или протезирование» – и мы стали широко применять их совместно. 19. И большинство пациентов предпочитали простое функциональное протезирование, и не возвра- 16 56 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 19 щались к вопросу о возможной пересадке пальцев. Пациенту виднее, в чем его истинные цели. И для него покажутся бессмысленными слова, также звучащие и по сей день, мол, даже плохонькая собственная кисть лучше самого совершенного протеза. Ерунда. Чисто косметические цели решаются протезом-перчаткой. 21 II пястной кости для удлинения III, что углубило межпальцевой промежуток и дало возможность бокового схвата культями. 22 20 20. А специальные функции могут требовать абсолютно неанатомического подхода. Например, здесь человеку с культями обоих бедер критически важна надежная опора на рукоятку трости. Ни пальцы стопы, ни протезы пальцев этого не дали бы. Массивным костно-кожным паховым лоскутом выполнена пластика не пальцев, а ладонного противоупора, и инвалид успешно освоил протезы бедер. Это восстановительная хирургия, но не анатомии, а специальной функции, наиболее актуальной для конкретного пациента. 22. От реконструкции длинных перейдем к проблеме отсутствия большого пальца. Здесь также поначалу рабочей лошадью служила пересадка II паль23 21. Если не абсолютизировать анатомическое восстановление, то есть пересадку пальцев, а обсуждать с пациентами все возможные альтернативы, то окажется, что многие выбирают наиболее простые решения, как например, здесь – перемещение культи Пластическая хирургия 57 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга ца стопы. Но даже в успешных случаях посмотрите, как сильно трансплантат отличается от нормального большого пальца. И коль скоро, он не идеал, то и альтернативы, которых огромное количество, имеют право на жизнь. 23. Первый палец стопы, с которого начинались пересадки, выглядит еще хуже. 26 же. Инертность мышления в русле монометода заставила выполнить бесполезную пересадку, тогда как резервы кисти остались незадействованными 24 24. Поиски привели к разработке различных усеченных вариантов пересадки I пальца стопы. Но такие трансплантаты лишены межфалангового сустава, а значит и силы длинных сухожилий. Бессосудистый фрагмент кости со временем рассасывался. 27 27. Вот, очень похожая взрывная травма, где была поллицизирована культя III луча. Пусть это и не совсем банальная поллицизация, т.к. повреждение ладонной дуги и сухожилий потребовали их реконструкции, кроме того, II палец был перемещен 25 25. Наши поиски разошлись по трем направлениям. Первое – простое протезирование, которому часто отдавали предпочтение женщины. Повторю, каждый пациент видел фото или вживую результаты пересадки и выбирал самостоятельно, не связанный никакими денежными соображениями. 26. Второй путь был указан нам очевидной проигрышностью обычной пересадки II пальца стопы по сравнению с традиционными способами. Мы имем в виду простую поллицизацию. Взгляните на снимок. Указательный палец уже почти поллицизирован в ходе травматического повреждения кисти. Но нет 58 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 28 2015 (1) 1–124 на культю III луча. Однако это решение представляется несомненно более экономичным (все в пределах одной кисти) и выигрышным, чем трансплантация пальцев стопы. 28. Пальцев может попросту не быть ни на кисти, ни на стопах, как у обмороженных. 31 31. Сохранность зон роста была важным преимуществом продольного сегмента у детей. 29 29. Третий путь оставался микрохирургическим и заключался в создании наиболее совершенного, на наш взгляд, трансплантата для замещения утраченного большого пальца. Таковым мы считали продольно расщепленный I палец стопы. Дефекта опороспособности нет, поскольку остается плюсневая подушка и медиальная кожа I пальца. Сам трансплантат полностью васкуляризирован, имеет межфаланговый сустав, все сухожилия, и главное, может быть в точности подогнан по размерам. 32 32. Принцип парциального заимствования, то есть минимальный донорский дефект на стопе, позволял браться за все более тяжелые случаи ампутационных дефектов I луча, то есть вместе с продольным фрагментом I пястной кости. Горизонтальные линии на рентгенограммах показывают, что длина фаланг большого пальца и I пальца стопы одинакова, остается лишь редуцировать I палец стопы по ширине. Получали трехчленный палец с эстетическим соответствием, близким к идеалу. Для сравнения рядом – традиционная пересадка II пальца стопы при аналогичной исходной картине, но без воссоздания I пястной кости. 30 30. Начальные результаты просто изумляли. В отдаленном периоде встречались артрозы, недостаточность коротких мышц. Но удовлетворенность пациентов оставалась высокой. Пластическая хирургия 33. Чем длиннее остов пересаживаемого пальца, тем труднее укрыть его покровными тканями. Показан литтлеровский лоскут, взятый с IV культи для укрытия основания нового большого пальца. Стопу же со временем все больше щадили. Пинцет удерживает остающийся на стопе медиальный лоскут кожи I пальца. Кроме того видно, что сегмент I плюсневой 59 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга 35 33 кости иссечен так, чтобы не затрагивать ее опорной поверхности. Рентген показывает попытку полностью восстановить и I палец стопы путем перемещения на его место II пальца стопы. 36 34 34. Еще одна такая операция, то есть изъятие трехзвенного сегмента I пальца стопы с сегментом I плюсневой кости. Кости II пальца стопы подтесывали для конгруэнтности и синтезировали с костными культями I пальца. Подография показывает полное сохранение ширины опорной поверхности донорской стопы. Однако хотьба страдала из-за артрозов в зонах новых плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов нового I пальца стопы, поэтому эти маневры были оставлены. 35. Эти наблюдения подводят нас к проблеме тотальной реконструкции I луча кисти. Наши наработки в этой области мы вынуждены назвать не более, чем попытками воссоздания трехчленного большого пальца. От поллицизации ладонных пальцев в этих 10 наблюдениях удерживали либо технические проблемы, либо требования пациентов. В половине таких наблюдений большой палец был воссоздан продольным сегментом I пальца стопы. 60 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 36. Здесь для оппонентопластики пересажены короткие мышцы стопы, пересажены и васкуляризированные сухожилия, нервы, а также кожа тыла стопы. То есть мы имеем дело не с пересадкой пальца, а с комплексным трансплантатом тыла стопы. Дистальные фрагменты пальца – это продольный сегмент, а пястная кость – это II плюсне-фаланговая ось, ротированная на 1800. 37 2015 (1) 1–124 37. Здесь для восполнения дефицита покровов в основании пальца добавлен дельтовидный лоскут, и почти во всех таких случаях была необходимость в нескольких симультантных пересадках. Капсула запястно-пястного неоартроза создана из рубцовой дермы. Палец первично установлен в положение оппоненции, ибо каждый последующий случай показывал весьма малый объем активных движений. продольный сегмент I пальца. Видно, что напряжение коротких мышц сопровождается синергетическим напряжением нового тенара и заметной оппоненцией нового большого пальца. 40 38 38. Ведь для достижения перечисленных требований – длина, внешний вид, стабильность, оппоненция – нужен не только палец сам по себе, но должны быть интактны нервы и сосуды, короткие и длинные мышцы, их сухожилия, кости и суставы. Если же каждый из этих компонентов требует реконструкции и последующей реабилитации, то вся функциональная цепь будет настолько слаба, насколько непрочно ее самое слабое звено. 39. Для пластики коротких мышц кисти традиционные трансплантаты сократимых мышц – нежной или широчайшей – не годятся. Приходилось изобретать. Здесь тенар восстановлен 4 зубцами серратуса. Дождавшись признаков моторной реиннервации через передний межкостный нерв, мы пересадили 39 Пластическая хирургия 40. Также тотальная утрата I луча кисти. Но это электротравма, известная тем, что выжигает глубокие и кабельные структуры – сосуды, нервы, сухожилия – на большом протяжении, тогда как кожа может быть сохранной. Такая кисть выжила после травмы случайно, она абсолютно афункциональна, нечувствительна, она мешает, и ампутация здесь вполне оправдана. Моя презентация, как видите, имеет обзорный характер, я бы даже сказал, мемуарный. Но некогда все эти проблемы были предметом диссертаций и выступлений на зарубежных съездах, которые принимались с большим энтузиазмом. В них были и необходимые для научного выступления цифры, и демонстрация функционального прироста. Здесь же научных целей мы не ставим. 41. Был взят многокомпонентный комплекс тыла стопы, вместе со II пальцем. Он нес кожу, васуляризированные сухожилия, ветви переднего берцового нерва, а также мышцу короткий разгибатель с моторным нервом. Этих донорских структур не хватало, 41 61 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга и был мобилизован лучевой лоскут с того же предплечья с целью не только компенсации дефицита покровов, но и васкуляризированного ствола лучевого нерва, вставленного в диастаз срединного нерва. Сосудистая схема реконструкции очень сложна, такие операции очень длительны, стоили бы безумных денег, если бы в 80-х кто-то эти деньги считал. 44 44. Третья группа беспалости – отсутствие и большого и ладонных пальце на одной кисти. Стандартным методом микрохирургического восстановления схвата была пересадка II пальцев с обеих стоп на место большого и на ладонь. То есть две раздельные пересадки. Ведь, трансплантат из двух пальцев стопы не способен к их противопоставлению. 42 42. Но никто их не считал и никто и не мешал обдирать пациента как липку (не переносно, а буквально – 4–5 микрососудистых трансплантатов, включая и укрытие донорской стопы свободным лоскутом, 2–3 десятка сосудистых и нервных анастомозов). Наградой был результат, даже такой скромный, но совершенно невероятный, если вспомнить отправную точку. Нами двигало честолюбие – ведь этого никто не делал. 45 43 43. Если бы ни коллапс системы в начале 90-х, то эти усилия наверняка привели бы к реконструкции полноценного большого пальца. Американцы, наши учителя, искренне дивились достижениям советской микрохирургии, но повторять их не торопились. Сегодня и в наших условиях такие масштабные эксперименты на человеческом теле, едва ли возможны. 62 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 46 2015 (1) 1–124 45. В желании уменьшить ущерб стопам, обойтись единственной пересадкой и улучшить эстетичность мы восстанавливали большой палец продольным сегментом, а роль ладонного противоупора отводили протезу. Схват оставался очувствленным, ведь реконструированный большой палец восстанавливал почти полную чувствительность. 46. Такой же случай. 49 49. Здесь фотографии стоп некоторых из этих пациентов, подограмма, отражающая нормальную площадь опоры, а также динамическое исследование ходьбы, показывающее равенство интервалов опоры и переноса нормальной и донорской стопы. 47 47. Тем же нежеланием забирать пальцы с обеих стоп, а только с одной, мы руководствовались, когда восстанавливали большой палец продольным сегментом, а культю указательного, пригодную к протезированию, воссоздавали кожно-костным лоскутом. 50 50. Только наша методика раздельной пересадки двух опонентоспособных пальцев с каждой стопы способна восстановить захват на обеих беспалых кистях. 48 48. Наконец нам удалось придумать, как забирать оба пальца с одной стопы, но так, чтобы они были пригодны к оппоненции, результат был наиболее косметичным, а ущерб стопе был минимальным. У обоих трансплантатов была общая артериальная ножка, удлиненная для продольного сегмента аутовенозной вставкой. Пластическая хирургия 51 63 Реконструкция беспалой кисти. Одиссея микрохирурга 51. Когда культя кисти очень короткая – на уровне оснований пястных костей, – то продольный сегмент и II палец стопы можно брать блоком, не разделяя, а просто раздвигая в оппонирующие позиции. Такая операция тоже никем не делалась. Но вот, одна кисть восстановлена, а что делать со второй, если она поморожена, а оставшаяся правая стопа также побита морозом? 53 53. Моя одиссея завершилась к 1995 году. За каких-то 20 лет, к 2015 году, все величие наших достижений лишилось смысла перед лицом новых открытий. Но этот праздник уже никогда не будет нашим. У нас взамен Крым. 52 52. И для такого случая тоже был предложен новый трансплантат – блок продольного сегмента и третьего пальца. 64 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 Инновационные технологии Эпигенетические лекарства П.В. Елизарьев, аспирант, лаборатория регуляции генетических процессов Институт биологии гена РАН Москва, Россия E-mail: pavel-elizaryev@ya.ru Эпигенетика – область науки, изучающая механизмы наследственности, не связанные с последовательностью ДНК. Эпигенетические механизмы приводят к изменениям в работе генов, которые наследуются в ряду клеточных делений. При этом не вносится изменений в последовательность ДНК, две разных клетки с одинаковым геномом могут быть различны только из-за разного эпигенетического статуса. Любой сложный многоклеточный организм существует за счет действия эпигенетики. Например, геном клеток человеческого тела одинаков, но клетки разных тканей друг от друга отличны. Эти отличия существуют, поскольку в них по-разному работают гены. И ими руководит эпигенетика, определяющая уникальную настройку генов в каждом типе клеток. Поскольку эпигенетические механизмы выполняют столь важную роль в дифференцировке клеток и поддержании их статуса при делении, очевидны последствия сбоев в работе этих механизмов. В частности, обнаружено множество нарушений в эпигенетической регуляции работы генов в раковых клетках, а также при самых различных патологиях, 2 МПРЕПАРАТОВ ИШЕНИ ЭПИГЕНЕТИЧЕСКИХ ДНК-метилтрансферазы Классическими примерами эпигенетической регуляции являются метилирование ДНК и модификации гистоновых белков (рис. 1). Метилирование ДНК обычно представляет собой присоединение метильной группы к цитозиновому основанию в составе динуклеотидов цитозин-гуанин (CpG) в ДНК [2]. Елизарьев П.В. Эпигенетические лекарства // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Elizar’ev. P.V. Epigenetic drugs // Plastic Sugery and Cosmetology. 2015(1) Молекулярная биология, развиваясь, открывает новые механизмы, с помощью которых устанавливается и перестраивается жизнедеятельность клеток. Сбой в их работе может приводить к развитию патологий. Одна из новых областей науки – эпигенетика – занимается изучением механизмов наследственности, не связанных с последовательностью ДНК. Наряду с генетическими эпигенетические механизмы могут определять возникновение и развитие ряда заболеваний. Это вызывает большой интерес к разработке так называемых эпигенетических лекарств, действие которых направлено на мишени, осуществляющие эпигенетическую настройку генома клеток в норме и при патологии. While developing, the molecular biology provides new mechanisms with the use of which the vital activities of cells are organized and rearranged. The failure in their function may lead to the development of abnormalities. The new field of the science, epigenetics, is concerned with the study of the mechanisms of heredity which are not associated with the DNA sequence. Along with the genetic mechanisms, the epigenetic mechanisms can define the occurrence and progression of some diseases. This fact arouses great interest in the development of the so-called epigenetic drugs which action is directed toward the targets which perform the epigenetic adjustment of the genome of cells in the normal state and in case of abnormality. Ключевые слова: эпигенетика, эпигенетические лекарства, метилирование ДНК, модификации гистонов Keywords: epigenetics, epigenetic drugs, DNA methylation, histone modifications Статья поступила в редакцию 14 января 2015 года 65 Р Е Ф Е Р А Т 1 ЭПИГЕНЕТИКА И БОЛЕЗНИ среди которых нейродегенеративные заболевания и метаболические расстройства [1]. Эпигенетические модификации генома очень важны, но в отличие от изменений в последовательности ДНК, они полностью обратимы. Это обстоятельство делает привлекательным разработку лекарственных препаратов, регулирующих работу эпигенетических механизмов. Эффективно изменить геномы больных клеток в рамках организма сегодня невозможно, но вот изменить эпигенетический статус этих клеток, похоже, вполне достижимо. Рассмотрим кратко основных участников эпигенетической регуляции, являющихся мишенями для лекарственных препаратов. Эпигенетические лекарства Именно такой вариант ДНК-метилирования играет регуляторную роль в работе генома. Помимо самих метильных меток эта система включает также белки, вносящие их в геном – ДНК-метилтрансферазы и ряд белков, способных читать и интерпретировать метильные метки. Основная известная функция ДНКметилирования – сайленсинг генов и областей генома, способных продуцировать некодирующие РНК. Участки, богатые CpG-повторами, локализованы в промоторных областях 60% генов человека, их называют CpG-островками. Чаще всего CpG-островки немодифицированы, однако если происходит их метилирование, промотор, контролирующий старт чтения гена, становится неактивным. Метилирование ДНК принимает участие в инактивации Х-хромосомы у млекопитающих, а также в поддержании геномной стабильности. Мобильные элементы генома, будучи метилированными, не способны к перемещениям. У человека обнаружено три основных ДНКметилтрансферазы: DNMT1, обеспечивающая передачу метилирования дочерним клеткам при делении, а также DNMT3A и DNMT3B, вносящие метильную метку в основания, которые прежде не были модифицированы. Нарушение работы этих ферментов приводит к изменению статуса метилирования ге- нома и сбоям в нормальной работе генов. Широко известны примеры интенсивного метилирования промоторов генов онкосупрессоров в клетках раковых опухолей и, напротив, случаи деметилирования ДНК в области онкогенов [4]. Часто эти нарушения сопряжены с соматическими мутациями в генах ДНК-метилтрансфераз, либо их усиленной работой. Известно уменьшение тотального метилирования генома клеток при старении. Эти факты делают ДНКметилтрансферазы привлекательными мишенями для терапии ряда заболеваний. Модификаторы гистонов Гистоновые белки образуют нуклеосому – сферообразную частицу, на которую наматывается ДНК в ядре эукариот. Принципиальная роль нуклеосом заключается в увеличении плотности упаковки ДНК, что очень актуально для крупных эукариотических геномов. Белковые молекулы гистонов, окруженных ДНК, могут химически модифицироваться. Существуют целые классы ферментов, способных вносить различные гистоновые модификации. Для генов, ДНК которых покрыта нуклеосомами, эти модификации являются своего рода метками, определяющими их активный или репрессионный статус [2]. Действие Рис. 1. Основные механизмы эпигенетической регуляции работы генома [3] 66 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 многих меток реализуется благодаря существованию белков, способных их распознать (рис. 1). Эти белки обладают рядом специфических активностей, среди которых возможность снимать нуклеосомы, либо способность компактизовать их на нити ДНК. Гены, плотно покрытые нуклеосомами, закрыты для доступа молекул РНК-полимеразы, способных начать их чтение. Прочие гистоновые модификации могут, напротив, привлекать белки-активаторы, взаимодействующие с РНК-полимеразой и способствующие ее привлечению. Гистоновые модификации обратимы и представляют собой один из наиболее изученных примеров эпигенетической регуляции. Всего гистонов 4 типа: H2A, H2B, H3 и H4. Восемь молекул гистоновых белков (по две каждого типа) составляют нуклеосому. Преимущественно модификациям подвергаются концы белковых молекул гистонов, выступающие за пределы компактного нуклеосомного кора. Существует стандартная номенклатура обозначения таких модификаций. Так, например, модификацию лизина (К) в четвертом положении гистона Н3 присоединением трех метильных групп обозначают как H3K4Me3. Наиболее распространенными модификациями гистонов являются метилирование, ацетилирование, фосфорилирование и убиквитинилирование. Интересно, что в последнем случае к гистону присоединяется не мелкая химическая группа, а целая молекула другого белка. Соответственно гистоновым модификациям, существуют группы ферментов, вносящих и удаляющих их: метилтрансферазы гистонов и деметилазы, гистонацетилазы и деацетилазы, киназы и фосфа- тазы, убиквитинилазы и деубиквитинилазы. Эти ферменты-модификаторы представляют собой ряд перспективных мишеней для терапии, направленной на изменение работы генов. Часть гистоновых модификаций ассоциированы с активным статусом генов – это, например, различные варианты триметилирования лизинов в гистоне Н3 (H3K4Me3, H3K36Me3, H3K79Me3), а также варианты их ацетилирования (H3K9ac, H3K14ac). Напротив, метилирование H3K9 – H3K9Me3 и метка H3K27Me3 определяют неактивный статус генов. С той или иной плотностью весь человеческий геном покрыт нуклеосомами и в разных районах генома они модифицированы соответственно активному или неактивному статусу упакованной в них ДНК. Характер таких модификаций передается между делениями клетки. Нередко их совокупность называют «эпигеномом». Установление активных и зарепрессированных зон генома является ключевым событием в определении клеточной идентичности. Нарушения в структуре эпигенома ассоциированы со многими заболеваниями (см. таблицу). Наибольшее число примеров таких нарушений известно для различных видов рака. Изменение паттерна гистоновых модификаций нередко приводит к активации генов, способствующих бесконтрольному делению опухолевых клеток. Причина этого события – сбои в работе белков-модификаторов гистонов. Такие сбои могут быть как следствием разбалансировки работы генов в опухолевой клетке, так и сами являться причиной опухолевого перерождения. Таблица. Эпигенетические нарушения, ассоциированные с различными заболеваниями [1] Эпигенетические метки Нарушение Последствия Действие на гены и/или болезнь Гиперметилирование CpG-островков Репрессия транскрипции MLH1 (рак толстой кишки, матки, желудка), BRCA1 (рак груди, яичников), p16INK4a (рак толстой кишки) Гипометилирование CpG-островков Активация транскрипции MASPIN (рак поджелудочной железы), S100P (рак поджелудочной железы), SNCG (рак груди, яичников), MAGE (меланомы) Гипометилирование геномных повторов Транспозиции мобильных элементов, рекомбинация, генетическая нестабильность L1, IAP, Sat2 Потеря ацетилирования H3 и H4 Репрессия транскрипции CDKN1A Потеря H3K4Me3 Репрессия транскрипции HOX-гены Потеря H3K20Me3 Нарушение структуры гетерохроматина Sat2, D4Z4 Распространение H3K9me и H3K27me3 Репрессия транскрипции CDKN2A, RASSF1 Онкологические заболевания Метилирование ДНК Модификации гистонов Инновационные технологии 67 Эпигенетические лекарства Таблица (продолжение). Эпигенетические нарушения, ассоциированные с различными заболеваниями [1] Эпигенетические метки Нарушение Последствия Действие на гены и/или болезнь Гиперметилирование CpG-островков Репрессия транскрипции Болезнь Альцгеймера (NEP) Гипометилирование CpG-островков Активация транскрипции Рассеянный склероз (PADI2) Гипометилирование геномных повторов Транспозиции мобильных элементов, рекомбинация, генетическая нестабильность Синдром альфа-таласемии Нарушения паттерна ацетилирования Ряд эффектов Болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона Нарушения паттерна метилирования Ряд эффектов Атаксия Фридрейха Нарушения паттерна фосфорилирования Ряд эффектов Болезнь Альцгеймера Гиперметилирование CpG-островков Репрессия транскрипции Ревматоидный артрит (DR3) Гипометилирование CpG-островков Активация транскрипции Системная красная волчанка (PRF1, CD70, CD154, AIM2) Гипометилирование геномных повторов Транспозиции мобильных элементов, рекомбинация, генетическая нестабильность ICF-синдром (Sat2, Sat3), ревматоидный артрит (L1) Нарушения паттерна ацетилирования Ряд эффектов Системная красная волчанка (CD154, IL10, IFN-γ) Нарушения паттерна метилирования Ряд эффектов Диабет I типа (CLTA4, IL6) Нарушения паттерна фосфорилирования Ряд эффектов Системная красная волчанка Неврологические расстройства Метилирование ДНК Модификации гистонов Аутоиммунные болезни Метилирование ДНК Модификации гистонов 3 ЭИ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ПИГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОДИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Терапия онкологических заболеваний является сегодня наиболее развитой областью разработки и применения эпигенетических лекарств. Для различных видов онкологических заболеваний существуют примеры эпигенетических препаратов с изученными механизмами действия и прошедших клинические испытания [3]. Эти примеры позволяют проанализировать путь от выявления эпигенетических нарушений при конкретном заболевании до разработки лекарственного препарата против них. Эпигеном раковых клеток характеризуется глобальным изменением паттерна метилирования ДНК и модификаций гистонов [4]. В среднем метилирование ДНК по геному уменьшается. При этом локально, в области промоторов определенных генов, число таких модификаций растет. Гипометилирование в районе мобильных элементов и повторяющихся последовательностей способствует геномной нестабильности, гиперметилирование промоторов часто блокирует чтение генов онкосупрессоров. Обе эти характеристики являются типичными для перерожденных клеток. Широко известно гиперметилирование в области генов-онкосупрессоров CDKN2A, MLH1, BRCA1, VHL в раковых клетках. Полногеномное картирование ДНК-метилирования в раковых клетках выявило четкие различия в метилировании генома как в сравнении со здоровыми клетками, так и между разными типами рака [4]. Это наблюдение делает шаг к созданию системы диагностики онкозаболеваний на основе анализа метилирования ДНК. Одним из ярких примеров найденных онкомаркеров является ген GSTP1, гиперметилирование которого наблюдается у 80–90% мужчин, больных раком простаты. Началом процесса ракового перерождения может стать соматическая мутация в гене ДНКметилтрансферазы. Так, например, соматические мутации обнаружены в гене ДНК-метилтрансферазы DNMT3A у больных острым миелоидным лейкозом. Примечательно, что нарушение одного из родительских аллелей может привести к репрессии и второго, 68 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ нормального аллеля гена ДНК-метилтрансферазы в геноме. В 2004 году первым эпигенетическим препаратом, одобренным Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США (FDA, Food and drug administration) для клинического использования стал 5-азацитидин, ингибирующий ДНК-метилтрансферазы [5]. В 2010 году препарат был зарегистрирован в России. Его торговое название – Видаза (Vidaza). Как было показано, использование этого лекарственного средства вызывает реактивацию генов-онкосупрессоров, выключенных в связи с чрезмерным метилированием. Препарат 5-азацитидин является аналогом нуклеотида цитидина и способен встраи­ваться в нуклеиновые кислоты. При его взаимодействии с ДНК-метилтрансферазами образуется химическая сшивка, выводящая фермент из строя. Он используется в основном в качестве сопроводительного препарата при лечении гемобластозов [4]. При общей эффективности лекарства, пока до конца не ясно, что играет в этом основную роль: его воздействие на реактивацию онкосупрессоров либо общее цитотоксическое действие на активно делящиеся клетки. Еще один действующий подобным образом аналог цитидина – децитабин также одобрен FDA и применяется в России (торговое название Дакоген (Dacogen). Этот препарат наиболее эффективен при лечении гемобластозов. Ряд других ингибиторов ДНК-метилаз сегодня проходят доклинические и клинические испытания. Еще одна черта, сопровождающая эпигеном раковых клеток, – глобальное изменение паттерна модификаций гистонов. Это приводит к нарушениям в работе большого числа генов. Именно нарушение в работе гистон-модифицирующих белков нередко является первичной причиной ракового перерождения: 80% случаев лейкозов у детей и 5 –10% острых миелоидных лейкозов и лимфоцитарных лейкозов у взрослых обусловлены мутациями в гене, кодирующем гистонметилтрансферазу MLL. Нарушения в гене MLL представляют собой группу геномных транслокаций, при которых ген гистонметилтрансферазы сливается с другими генами, что приводит к возникновению «химерных» белков. В развитии онкоперерождения играют роль два факта. Вопервых, такие химерные белки неспособны метилировать H3K4 в отличие от нормального MLL. Вовторых, в отличие от исходной формы MLL, они, как правило, взаимодействуют с гистон-метилтрансферазой DOT1L, вносящей другую метку – H3K79Me3. Эта метка вызывает аберрантную активацию генов в месте посадки MLL-химер. Продемонстрировано, что в эксперименте экспрессия одного из распространенных химерных вариантов – MLL-AF9 приводит к возникновению острого миелоидного лейкоза у мышей. В данный момент проводятся клинические Инновационные технологии испытания ингибитора метилтрансферазной активности DOT1L на больных лейкемией, у которых были диагностированы хромосомные транслокации, затрагивающие ген MLL. С другой стороны, ведутся доклинические исследования веществ, ингибирующих взаимодействие химерных вариантов MLL со своими белками-партнерами. Показано, что их применение снижает эффекты от аберрантного привлечения MLL в геноме [6]. Одним из наиболее успешных классов эпигенетических препаратов для лечения онкологий являются ингибиторы гистондеацетилаз. Два из них – вориностат и ромидепсин одобрены FDA для применения в клинике при лечении кожной Т-клеточной лимфомы и ряда других гемобластозов. Вориностат в составе препарата под торговым названием Золинза (Zolinza) продается в России. Ацетилирование гистонов способствует повышенной активности генов. Гистонацетилазы и деацетилазы поддерживают баланс этой метки в геноме. Ингибирование деацетилаз гистонов приводит к накоплению ацетилированных нуклеосом, что несет для клетки различные негативные последствия. Среди них – торможение клеточного деления и апоптоз. Также при применении ингибиторов деацетилаз наблюдается активация ряда генов. Все известные ингибиторы деацетилаз действуют, связываясь в каталитическом «кармане» фермента. Структурные основы такого связывания хорошо изучены для многих соединений благодаря решению молекулярных структур комплексов ингибитор-фер- а б Рис. 2. Структура молекулы вориностата (а) (http://compulenta.computerra.ru/archive/ biotechnology/665663 ), расположение молекулы вориностата в активном центре гистон-деацетилазы HDAC8 по данным рентгеноструктурного анализа (б) [7] 69 Эпигенетические лекарства мент (рис. 2). У человека насчитывается 17 гистондеацетилаз, и существующие ингибиторы действуют на них в разной степени. Это оставляет перспективы для подбора ингибиторов с разной специфичностью и разными эффектами. Множество противораковых эпигенетических препаратов находятся в данный момент на стадии доклинических и клинических испытаний. Среди них – ингибиторы для большинства типов гистонмодифицирующих белков. Одна из главных надежд на эти лекарства заключается в том, что мишени их действия хорошо известны. Таким образом, диагностируя у больных определенные эпигенетические нарушения, в перспективе можно будет подбирать для них специфические препараты. 4 ЭПИГЕНЕТИКА СТАРЕНИЯ Изменение фенотипа организма с возрастом неразрывно связано с изменением паттерна экспрессии генов. Характер их работы в пределах одного организма в течение жизни регулируется эпигенетически. Существует мнение, что старение вызвано накоплением соматических мутаций, вызывающих нарушения работы генов и порой приводящих к онкоперерождению. В целом возникновение онкологических заболеваний действительно часто связано с соматическими мутациями, однако их роль в старении в целом остается не определенной. В то же время известен ряд наблюдений, касающихся эпигенетических меток, меняющихся с возрастом. К сожалению, экспериментальная проверка влияния конкретных эпигенетических изменений на старение – непростая задача. Однако не исключено, что когда четкие эпигенетические изменения, ассоциированные с возрастом, будут выявлены, набор разрабатываемых сегодня специфических ингибиторов ДНК-метилаз и модификаторов гистонов окажется применимым для «лечения» старения. Ряд черт эпигенома при старении схож с изменениями в раковых клетках. В этом свете связь между старением и увеличением вероятности возникновения рака выглядит закономерной. Уже в ранних исследованиях было обнаружено, что в стареющих клетках тотальный уровень метилирования уменьшается. Ряд современных полногеномных работ четко подтвердил это наблюдение. Одно из исследований, основанное на анализе более чем 8000 образцов от людей разного возраста позволило даже создать концепцию «эпигенетических часов» [8]. Наблюдается значительная корреляция между возрастом человека и количеством метилированных участков в его ДНК. На основе этой связи можно по данным ДНК-метилирования говорить о приблизительном возрасте человека. Продемон- 70 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ стрировано, что активность ДНК-метилтрансфераз DNMT1 и DNMT3A уменьшается с возрастом. Аналогичное снижение активности наблюдается и в опухолевых клетках. Сравнение метилирования ДНК между здоровыми и раковыми тканями демонстрирует увеличившийся «возраст» опухолевых клеток. Проанализированные в работе образцы опухолей были в среднем на 36 лет «старше» здоровых тканей. Эти наблюдения подчеркивают уже давно известную связь между старением и онкозаболеваниями. Нарушение статуса метилирования генома нередко является значительным шагом к перерождению клеток, и старение может приближать этот переход. Еще одна группа белков, участвующих в эпигенетических изменениях с возрастом, – модификаторы гистонов [9]. Продемонстрировано, что с возрастом уменьшается активность деацетилазы гистонов SIRT1 и в то же время возрастает активность деметилаз гистонов Jmjd3 и Jarid1b. Пример белка SIRT1 демонстрирует перспективность использования модификаторов гистонов как мишеней в терапии, направленной на борьбу со старением. SIRT1 снимает метку H4K16Ac. Стоит отметить, что его субстратом являются также и другие белки. SIRT1 – консервативный белок, распространенный у организмов от дрожжей до человека. Поскольку его активность снижается с возрастом, можно предположить, что активация SIRT1 может увеличить продолжительность жизни. Изменения в работе SIRT1 связаны также с метаболизмом и нейродегенеративными заболеваниями. Эти обстоятельства послужили поводом для создания коммерческой компании, занимающейся поиском соединений-активаторов для SIRT1. Один из продуктов таких разработок – соединение SRT1720 – продемонстрировало заметный эффект по увеличению продолжительности жизни у мышей [10]. У грызунов, в рацион которых был включен SRT1720, наблюдались изменения в работе ряда генов. Пока остается открытым вопрос о преимущественной роли модификаций гистонов, либо модификаций других белков в эффекте от активации SIRT1. Но в любом случае работа с этим белком демонстрирует эффективный путь разработки препарата с известной мишенью, способного влиять на старение. Использование новых мишеней и новых активаторов/ингибиторов белков в будущем позволит оценить перспективность этого подхода для борьбы со старением. 5 ПЕРСПЕКТИВЫ Важная роль эпигенетических модификаций в работе генома и поведении клеток сегодня не вызывает сомнений. Анализ эпигенома с разным статусом, в том числе раковых или стареющих клеток, демонстрирует ряд корреляций между эпигенетическими измене- 2015 (1) 1–124 ниями и патологиями. Тем не менее, остается вопрос: изменившийся эпигенетический статус – это первопричина или только следствие болезни? Ответ на этот вопрос найти не так сложно. Для большинства эпигенетических меток известны белки, управляющие ими и читающие их. Высокий интерес к разработке эпигенетических препаратов стимулирует поиск соединений-ингибиторов и активаторов таких белков. Испытание этих соединений в экспериментах на животных и в клинических исследованиях может показать, как часто изменения в работе эпигенетических модификаторов являются причиной болезни. Набранный к настоящему времени опыт демонстрирует, что это происходит нередко. Интересно, что препараты-ингибиторы клеточных белков, вносящих эпигенетические метки, могут оказывать свой эффект также за счет общего цитотоксического действия в отношении быстроделящихся раковых клеток. В последнее время у некоторых классических лекарственных препаратов обнаружены эпигенетические эффекты, которые, возможно, и определяют их основной механизм действия [11]. Новые исследования позволят со временем собрать эту мозаику фактов в четкую картину. Положительные результаты на пути разработки эпигенетических лекарств вызывают все более растущий интерес к этой области. 5. Kaminskas E., Farrell A., Wang Y. et al. FDA drug approval summary: azacitidine (5-azacytidine, Vidaza) for injectable suspension. Oncologist 2005; 10: 176–182. 6. Grembecka J., He S., Shi A. et al. Menin-MLL inhibitors reverse oncogenic activity of MLL fusion proteins in leukemia. Nat Chem Biol 2012; 8: 277–284. 7. Montfort R., Workman P. Structure-based design of molecular cancer therapeutics. Trends in Biotechnology 2009; 27: 315–328. 8. Horvath S. DNA methylation age of human tissues and cell types. Genome Biology 2013; 14: 115. 9. Moskalev A., Aliper A., Smit-McBride Z. et al. Genetics and epigenetics of aging and longevity. Cell Cycle 2014; 13: 1063–1077. 10.Mitchell S., Martin-Montalvo A., Mercken E. et al. The SIRT1 activator SRT1720 extends lifespan and improves health of mice fed a standard diet. Cell Reports 2014; 6: 836–843. 11. Lötsch J., Schneider G., Reker D. Common nonepigenetic drugs as epigenetic modulators. Trends in Molecular Medicine 2013; 19: 742–753. ЛИТЕРАТУРА 1. Portela A., Esteller M. Epigenetic modifications and human disease. Nature biotechnology 2010; 28: 1057–1068. 2. Елизарьев П. Эпигенетика. Новые правила наследственности. Пластическая хирургия и косметология 2014; 4: 557–569. 3. Arrowsmith C., Bountra C., Fish P. et al. Epigenetic protein families: a new frontier for drug discovery. Nature reviews drug discovery 2012; 11: 384 – 400. 4. Rodríguez-Paredes M., Esteller M. Cancer epigenetics reaches mainstream oncology. Nature medicine 2011; 17: 330–339. Инновационные технологии 71 Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) Превентивная медицина Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) А.А. Полонский, студент 6 курса, лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Москва, Россия E-mail: apolonsky91@gmail.com Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ интенсивных выбросов. Для удовлетворения энергообеспечения самых разных потребностей, в организме существует 3 основных энергетические системы. Более 2000 лет назад Гиппократ указывал на то, что физическая активность и правильное питание являются ключевым условием для поддержания здоровья. Тем удивительнее выглядит тот факт, что только лишь во второй половине ХХ века пришло понимание того, что физкультура играет важную роль в профилактике множества хронических заболеваний. Более того, лишь в 1992 году низкая физическая активность была признана одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данная статья посвящена краткому обзору базовых источников энергии в организме человека, видам тренировок и основным положительным сторонам физической активности. Энергия в организме человека расходуется разными способами: и через низкую, но чрезвычайно продолжительную нагрузку, и путем внезапных очень 2 ОСИСТЕМЫ СНОВНЫЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ В ОРГАНИЗМЕ Полонский А.А. Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Polonskii A.A. Physical activity (energy systems, types of training activity, favorable effects) // Plastic Surgery and Cosmetology. 2015(1) Рассмотрены основные способы получения энергии при физической активности, их взаимодействие и эффективность при различных типах и уровнях нагрузок. Дано описание основных видов тренировок: силовые, анаэробные и аэробные. Отмечены положительные эффекты физической активности и ее влияние на развитие и течение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета и остеопороза. Приведены современные рекомендации по минимально необходимому уровню физической активности The work considers the main means of generating energy as a result of physical activity, their interaction and efficiency using different types and levels of physical load. The main training activity types (strength, anaerobic and aerobic trainings) are described. The positive effects of physical activity and its influence on the development and course of cardiovascular and oncology diseases, diabetes mellitus and osteoporosis are indicated. The modern recommendations on minimum required level of physical activity are given. Ключевые слова: физическая активность, окислительное фосфорилирование, силовые тренировки, аэробные тренировки, анаэробные тренировки, профилактика, превентивная медицина Keywords: physical activity, oxidative phosphorylation, strength training, aerobic training, anaerobic training, prevention 72 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА [1–3] Как известно, универсальным источником энергии, обеспечивающим протекание биохимических процессов в организме, является макроэргическое соединение – аденознтрифосфат (АТФ). Однако количество АТФ, которое клетки могут запасти чрезвычайно ограниченно. В связи с этим в организме для получения энергии существуют 3 энергетические системы: 1. Система АТФ-КФ 2. Система анаэробного гликолиза 3. Оксидативная система Первые две работают в отсутствие кислорода, для работы третьей кислород необходим. 1. Система АТФ-КФ 2. Система анаэробного гликолиза Самой простой и самой быстрой является система АТФ-КФ (рис. 1). Она включает в себя собственно запасы АТФ и другой высокоэнергетической молекулы – креатинфосфата (КФ). Запасы АТФ заканчиваются в течение первых 2–3 секунд после начала физической активности. Повышение концентрации АДФ активирует фермент креатинкиназу. Она катализирует реакцию расщепления креатинфосфата на креатин и фосфат с высвобождением большого количества энергии, которые идут на синтез новых молекул АТФ. Впоследствии, когда начинают работать другие системы получения энергии, фермент креатинкиназа переходит в неактивное состояние. После истощения системы АТФ-КФ включается система анаэробного гликолиза. Глюкоза или глюкозо-1фосфат, образующийся при расщеплении гликогена вступают в цепочку реакций (рис. 2), в результате которой образуются 2 молекулы пирувата, которые затем трансформируются в 2 молекулы молочной кислоты, быстро диссоциирующие до лактата. Как видно из рисунка 2, в результате анаэробного гликолиза при расщеплении одной молекулы глюкозы образуется 4 молекулы АТФ, однако 2 молекулы АТФ расходуются. Итоговый выход – 2 моль АТФ на один моль глюкозы. Для трансформации глюкозо-1-фосфата в глюкозо-6-фосфат не требуется расходования энергии, поэтому при расщеплении гликогена на 1 моль глюкозо-1-фосфата будет приходиться 3 моль АТФ. Системы АТФ-КФ и анаэробного гликолиза позволяют быстро получить необходимое количество энергии для поддержания высокой физической активности в отсутствие кислорода, однако КПД этих реакций очень низкий. Кроме того, в результате анаэробного гликолиза концентрация лактата в мышцах может возрастать более чем в 25 раз, что приводит к ингибированию ферментов, участвующих в расщеплении гликогена и в реакциях гликолиза. Энергозатраты при нагрузках могут возрастать более чем в 200 раз. Системы АТФ-КФ и анаэробного гликолиза не в состоянии длительное время поддерживать необходимую концентрацию АТФ, тогда подключается третья энергетическая система. Рис. 1. Схема получения энергии из креатин­фос­фата Расщепление креатинфосфата происходит очень быстро и работа этой системы не требует наличия специальных органелл, однако запасы АТФ и креатинфосфата в клетке малы, их хватает на 15–20 секунд максимальных нагрузок. 3. Оксидативная система Оксидативная система является наиболее сложной. Для ее работы необходим кислород, следовательно скорость ее активации и эффективность работы зависят от способности дыхательной и сердечно-сосуРис. 2. Схема гликолиза. Специфи­ ческий путь катаболизма углеводов Статья поступила в редакцию 27 января 2015 года 73 Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) Рис. 3. Окислительное декарбоксилирование пирувата и цикл Кребса. Общий путь катаболизма дистой систем доставлять кислород к клеткам. В отличие от анаэробного гликолиза, который протекает в цитоплазме, основные процессы оксидативной системы протекают в митохондриях. Процесс получения энергии в результате окисления может происходить с участием углеводов и жиров и включает в себя специфические и общий пути катаболизма: 1. Специфический путь катаболизма углеводов Представляет собой весь процесс от расщепления сложных углеводов (гликогена) до образования пирувата в процессе гликолиза. Пируват подвергается окислительному декарбоксилированию (рис. 3) с образованием ацетил-КоА и НАДН, который поступает в ЦПЭ с образованием 3 молекул АТФ пользовать многие ткани. Из свободных жирных кислот под действием ацил-КоА-синтетазы с затратой АТФ образуется ацил-КоА, который при помощи карнитинацилтрансферазы-I поступает в митохондрии, где подвергается β-окислению (рис. 4). Образующиеся в каждом цикле НАДН и ФАДН2 окисляются в цепи переноса электронов с образованием 5 молекул АТФ, а ацетил-КоА вступает в цикл Кребса. 2. Специфический путь катаболизма жиров Под действием ТАГ-липазы, ДАГ-липазы, МАГлипазы триацилглицерины расщепляются до свободных жирных кислот и глицерола. Глицерол усваивается печенью, а жирные кислоты могут ис- 3. Общий путь катаболизма Образовавшийся в результате окислительного декарбоксилирования пирувата и β-окисления жиров ацетил-КоА включается в цикл Кребса (рис. 3). В ходе цикла Кребса образуются 3 молекулы НАДН, одна молекула ФАДН2, поступая в цепь переноса электронов (ЦПЭ), они участвуют в синтезе АТФ, 1 молекула ГТФ, также может служить для синтеза Каждая молекула НАДН достаточна для синтеза 2,5 молекул АТФ, а каждая молекула ФАДН2 – для синтеза 1,5 молекул АТФ. 74 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 4. Схема β-окисления липидов. «Спираль Линена» (по Климову А.Н., Никульчевой Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.– СПб.: «Питер», 1995) Таким образом, суммарный выход при окислении одной молекулы глюкозы составит 32 молекулы АТФ (рис. 5). В результате окисления жиров образуется значительно больше энергии, чем при окислении углеводов (таблица), однако максимальная скорость образования высокоэнергетических фосфатов при этом не может удовлетворить нужды организма при высоких нагрузках, в связи с чем основным источником энергии служит аэробное окисление углеводов. Продолжительность работы оксидативной системы практически неограничена. Таблица. Суммарный выход АТФ при утилизации одной молекулы пальмитиновой кислоты Субстратное окисление Окислительное фосфорилирование Мобилизация ЖК 0 –2 β-окисление 0 35 Цикл Кребса 8 88 Стадия Итого 129 Рис. 5. Суммарный выход АТФ при утилизации одной молекулы глюкозы оксидативной системой Превентивная медицина 75 Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) 3 [1,ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ТРЕНИРОВОК 3, 4, 7] Силовые тренировки Тренировки, направленные на увеличение мышечной силы, объема, мощности, мышечной выносливости. Результатом этих тренировок является преимущественно скелетно-мышечная тренированность энергетических систем. Общие принципы силовой тренировки: 1. В основе тренировки должны лежать упражнения, при которых происходит сокращение и растяжение мышечных волокон. Изометрические упражнения играют важную, но вторичную роль. 2. В первую очередь должны выполняться упражнения высокой интенсивности, вовлекающие большие группы мышц, несколько суставов, а затем упражнения низкой интенсивности, направленные на малые группы мышц, отдельные суставы. 3. У новичков и умеренно тренированных людей перерывы между отдельными подходами должны составлять 2–3 минуты и более. Профессионалам достаточно 1–2 минут. 4. После того как тренирующийся смог выполнить желаемое количество подходов в течение двух последовательных тренировок, нагрузка должна быть повышена на 2–10%. 5. Для новичков и умеренно тренированных людей подходят упражнения на тренажерах и со свободным весом. Профессионалы должны отдавать предпочтение тренировкам со свободным весом. Анаэробные и аэробные тренировки При принципиальных различиях в достигаемых эффектах, в основе анаэробных и аэробных тренировок лежит какое-либо продолжительное действие (ходьба, бег и так далее). Данные тренировки физической активности служат как раз для тренировки энергетических систем, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Интервальные тренировки Концепция интервальных тренировок разработана в 1930-х годах немецким тренером Вольдемаром Гершлером. Суть интервальных тренировок состоит в повторении какого-либо высокоинтенсивного действия (например, бега), перемежающегося периодами покоя или активного восстановления (ходьба). В зависимости от интенсивности занятий, тренироваться будет преимущественно одна из трех энергетических систем. Интенсивность может оцениваться в процентах от максимального пульса, который может быть рассчитан по формуле 220 – возраст = HRmax. 76 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ При пульсе 90–98% от максимального работает преимущественно система АТФ-КФ, 80–95% – система анаэробного гликолиза, 75–85% – оксидативная система. Непрерывные тренировки Представляют собой какое-либо непрерывное действие без периодов отдыха. Это могут быть как медленные продолжительные тренировки, так и высокоинтенсивные тренировки. Данный тип тренировок направлен преимущественно на активизацию работы оксидативной системы. Понятие «медленные продолжительные тренировки» появилось в 1920-х годах, они были разработаны немецким врачом Ernst Van Auken, и особенную популярность получили в 1960-х. Такие тренировки являются низкоинтенсивными, интенсивность составляет 50–75% от максимально пульса. В данном случае на первое место выходит не интенсивность, а пройденная дистанция и время. Этот тип тренировок, является, пожалуй, наиболее безопасным и эффективным способом развития аэробной выносливости для неспортсменов. Он позволяет поддерживать форму, так как именно при продолжительных нагрузках низкой интенсивности наиболее эффективно работает оксидативная система с расходованием не углеводов, а жиров. Продолжительность таких тренировок должна составлять не менее 45 минут. Важной особенностью такого типа тренировок является возможность их выполнения пожилыми людьми, ведущими малоподвижный образ жизни. Интервальные круговые тренировки Появились в скандинавских странах в 1960–70-х годах. Сочетают в себе интервальные и силовые тренировки. Один круг может быть от 3 до 10 км, при этом каждые 400–1600 м спортсмен останавливается и выполняет силовые упражнения, упражнения на растяжку и мышечную выносливость. Данный вид тренировок хорош для людей, активно занимающихся спортом, он позволяет разнообразить монотонный режим обычных тренировок. 4 ВVSЫСОКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ В ПРОФИЛАКТИКЕ И СМЯГЧЕНИИ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ [1, 5–7] Низкая физическая активность (ФА) – модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых и многих других хронических заболеваний, таких как сахар- 2015 (1) 1–124 ный диабет, рак, ожирение, гипертоническая болезнь, остеопороз и депрессия. Распространенность низкой физической активности выше, чем других модифицируемых факторов, а по значимости она стоит наравне с курением. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) Начиная с 1950-х годов было проведено множество исследований, целью которых была оценка смертности, связанной с низкой физической активностью. Как для мужчин, так и для женщин снижение относительного риска смерти при повышении физической активности составило 20–35% [8, 9]. Недавние исследования показывают еще более выраженное снижение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, например, поддержание хорошей физической формы и активность ассоциировались с более чем 50% снижением рисков. Более того, повышение энергетических затрат от физической активности на 1000 ккал в неделю или увеличение на 1 МЕТ (метаболический эквивалент) снижает смертность на 20%. Кроме того, вероятно, что физически активные люди, имеющие другие факторы риска ССЗ, имеют меньший риск преждевременной смерти, чем люди без факторов риска, ведущие сидячий образ жизни [10, 11]. Влияние на смертность является дозозависимым, то есть любое повышение физической активности снижает риски, а снижение физической активности их повышает. Важно отметить, что если раньше лицам с уже развившимся сердечно-сосудистым заболеванием физические нагрузки не рекомендовались, то сейчас физическая активность является важным фактором снижения риска преждевременной смерти. Так, увеличение активности на 1600 ккал в неделю достоверно замедляет развитие атеросклероза коронарных артерий, а на 2200 ккал в неделю – вызывает уменьшение бляшки [12–14]. Сахарный диабет (СД) Как показано в крупном проспективном исследовании, каждое повышение ФА на 500 ккал в неделю было связано со снижением риска развития СД 2 типа на 6%. Этот эффект был особенно выражен у лиц высокого риска [15]. В другом исследовании, среди 21 271 врачей мужчин, который указывали на еженедельное занятие каким-либо видом ФА, вызывающее выделение пота, заболеваемость СД была снижена [16]. ФА средней интенсивности (≥5,5 МЕТ в течение минимум 40 минут в неделю) и упражнения на тренировку ССС достоверно снижали вероятность развития СД среди мужчин среднего возраста, причем эффект был более выражен у лиц высокого риска [17]. Превентивная медицина Несколько исследований, проведенных среди лиц с высоким риском развития СД (с избыточным весом) показали значительное снижение заболеваемости СД. Обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что умеренное снижение веса с помощью диеты и ФА делают более низкой вероятность развития заболевания у лиц с высоким риском на 40–60% в течение 3–4 лет. В одном рандомизированном контролируемом исследовании зафиксировано, что изменение образа жизни было более эффективным, чем применение метформина в качестве монотерапии [18–21]. У лиц с уже развившимся СД регулярная физическая активность позволяет добиться гораздо лучшего контроля над уровнем гликемии и значительно снизить риск преждевременной смерти [22–24]. Отмечено положительное влияние как аэробных, так и силовых тренировок на состояние лиц, больных СД, однако считается, что силовые тренировки позволяют лучше контролировать уровень глюкозы крови. Онкологические заболевания По современным данным, рутинная физическая активность на работе или в свободное время, ассоциирована со снижением риска развития отдельных видов онкологических заболеваний, в частности рака толстого кишечника, рака груди. У физически активных мужчин риск развития рака толстого кишечника был на 30–40% ниже, а у женщин риск развития рака груди – на 20–30% ниже, чем у неактивных [25]. Данных по вторичной профилактике онкологических заболеваний довольно мало, однако некоторые недавние исследования показали снижение относительно риска смерти и рецидива рака на 26–40% у более активных лиц, по сравнению с менее активными. Кроме того, регулярная физическая активность улучшает качество жизни в целом [26–28]. Однако для дальнейшей оценки влияния физической активности на онкологические заболевания необходимо проведение крупных РКИ. Остеопороз Хотя количество исследований и общее число участников исследований влияния ФА на остеопороз относительно небольшое, если сравнивать с сердечнососудистыми заболеваниями, однозначно доказано, что обычная физическая активность, особенно поднятие тяжестей предотвращают деминерализацию костей, связанную с возрастом. Метаанализ РКИ показал, что специальные тренировочные программы позволяют предотвратить или даже реверсировать потерю 1% костной ткани в год в позвоночнике и шейке бедра у женщин в пре- и постменопаузе. 77 Физическая активность (энергетические системы, виды тренировок, благоприятные эффекты) ФА значительно снижает вероятность и число падений [29–31]. Риск переломов также значительно снижен среди физически активных людей. Среди 3262 мужчин (средний возраст 44 года), отслеживаемых в течение 21 года, более высокая физическая активность в начале исследования ассоциирована со снижением риска перелома бедра [32]. У лиц с развившимся остеопорозом, регулярная физическая активность позволяет значительно замедлить прогрессирование заболевания и увеличить минеральную плотность костей [33]. Старение (скелетно-мышечная тренированность пожилых людей) В настоящее время появляется все больше данных за то, что улучшение состояния здоровья при регулярных тренировках может быть достигнуто и без значительных аэробных тренировок. В особенности это касается пожилых людей, так как именно скелетно-мышечная тренированность позволяет им поддерживать функциональную независимость. (Следует отметить, что под термином «скелетно-мышечная тренированность» я подразумеваю какие-либо действия, требующие применения физической силы, например, взять книжку с полки, убрать со стола, одеться, встать с кровати, а под «аэробной тренированностью» – действия, вызывающие изменение таких физиологических показателей как сердечный выброс, ЧСС, окислительный потенциал, то есть прогулки и прочее). Большая часть повседневной жизни не требует значительных аэробных нагрузок, но зависит от скелетно-мышечной активности. Ведь если человек не может встать из кресла, так как ему не хватает физической силы, о какой аэробной активности может идти речь. Более высокий уровень скелетно-мышечной тренированности позволяет дольше оставаться функционально независимым, быть подвижным, следовательно улучшается качество жизни. Поэтому пожилым людям с низким скелетно-мышечным резервом необходимо особое внимание уделять именно силовым тренировкам. положительных эффектов. Достоверно известно, что физическая активность обратно пропорционально и линейно связана со смертностью. Ранние работы R. Paffenbarger со соавт. выявили, что регулярная физическая активность, превышающая 2000 ккал в неделю, связана с увеличением ожидаемой продолжительности жизни на 1–2 года. Последующие исследования показали, что увеличение энергозатрат на 1000 ккал в неделю, вызывает снижение общей смертности на 20–30% [33–36]. В настоящее время именно это количество энергозатрат рекомендуется большинством экспертов, при этом отмечается, что дополнительное увеличение активности вызывает дополнительные положительные эффекты. Последние данные показывают, что даже более низкие энергозатраты оказывают положительное влияние на здоровье. Возможно, что даже дополнительные затраты в 500 ккал могут быть достаточно эффективны. Если эти данные подтвердятся, прежде неактивные люди могут быть мотивированы к ведению активного образа жизни. ЛИТЕРАТУРА Несмотря на то, что физическая активность, как доказано, является фактором снижения преждевременной смертности, неизвестным остается минимальный и оптимальный уровни для достижения 1. Kenney W.L., Wilmore J.H., Costill D.L. Physiology of sport and exercise. 5th ed, 2012. 2. Северин Е.С. Биохимия. Учебник для ВУЗов. М: ГЭОТАР-медиа, 2004. 3. Михайлов С.С. Спортивная биохимия. Учебник для вузов и колледжей физической культуры. 2-е изд., доп. М.: Советский спорт, 2004. 4. Дубровский В.И. Спортивная медицина. ВЛАДОС, 2002. 5. Warburton D.E., Nicol C.W., Bredin S.S. Health benefits of physical activity: the evidence 2006// CMAJ. 6. Gielen S., Laughlin M.H, O’Conner C., Duncker D., Balady G. Exercise Training in Patients with Heart Disease: Review of Beneficial Effects and Clinical Recommendations// Progress in Cardiovascular Diseases, 2014. 7. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. ВОЗ, 2010. 8. Macera C.A., Hootman J.M., Sniezek J.E. Major public health benefits of physical activity. Arthritis Rheum 2003. 9. Macera C.A., Powell K.E. Population attributable risk: implications of physical activity dose. [discussion 640–1]. Med Sci Sports Exerc 2001 10.Hu F.B., Willett W.C., Li T. et al. Adiposity as compared with physical activity in predicting mortality among women. N Engl J Med 2004; 351:2694–2703. 11. Blair S.N., Kampert J.B., Kohl H.W. III et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other 78 2015 (1) 1–124 5 ЗФИЗИЧЕСКАЯ АКЛЮЧЕНИЕ. РЕГУЛЯРНАЯ АКТИВНОСТЬ КАК ПРЕВЕНТИВНЫЙ ФАКТОР УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996. 12.Wessel T.R., Arant C.B., Olson M.B. et al. Relationship of physical fitness vs body mass index with coronary artery disease and cardiovascular events in women. JAMA 2004. 13. Hambrecht R., Niebauer J., Marburger C. et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993. 14.Franklin B.A., Swain D.P., Shephard R.J. New insights in the prescription of exercise for coronary patients. J Cardiovasc Nurs 2003. 15. Helmrich S.P., Ragland D.R., Leung R.W. et al. Physical activity and reduced occurrence of noninsulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;325:147–152. 16.Manson J.E., Nathan D.M., Krolewski A.S. et al. A prospective study of exercise and incidence of diabetes among US male physicians. JAMA 1992;268:63–67. 17. Lynch J., Helmrich S.P., Lakka T.A. et al. Moderately intense physical activities and high levels of cardiorespiratory fitness reduce the risk of noninsulin-dependent diabetes mellitus in middle-aged men. Arch Intern Med 1996;156:1307–1314. 18.Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343–1350. 19. Laaksonen D.E., Lindstrom J., Lakka T.A. et al. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the finish diabetes prevention study. Diabetes 2005;54:158–165. 20.Williamson D.F., Vinicor F., Bowman B.A. Primary prevention of type 2 diabetes mellitus by lifestyle intervention: implications for health policy. Ann Intern Med 2004;140:951–957. 21. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393–403. 22.Gregg E.W., Gerzoff R.B., Caspersen C.J. et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med 2003;163:1440–1447. 23. Wei M., Gibbons L.W., Kampert J.B. et al. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2000;132:605–611. 24.Boule N.G., Haddad E., Kenny G.P. et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286:1218–1227. Превентивная медицина 25. Lee I.M. Physical activity and cancer prevention — data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1823–1827. 26.Holmes M.D., Chen W.Y., Feskanich D. et al. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293:2479–2486. 27. Cunningham A.J., Edmonds C.V., Jenkins G.P. et al. A randomized controlled trial of the effects of group psychological therapy on survival in women with metastatic breast cancer. Psychooncology 1998;7:508–517. 28.Haydon A.M., Macinnis R., English D. et al. The effect of physical activity and body size on survival after diagnosis with colorectal cancer. Gut 2005;1:62–67. 29.Wolff I., van Croonenborg J.J., Kemper H.C. et al. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre-and postmenopausal women. Osteoporos Int 1999;9:1–12. 30.Tinetti M.E., Baker D.I., McAvay G. et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331:821–827. 31. Wolf S.L., Barnhart H.X., Kutner N.G. et al. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc 1996;44:489–497. 32.Kujala U.M., Kaprio J., Kannus P. et al. Physical activity and osteoporotic hip fracture risk in men. Arch Intern Med 2000. 33. Lee I.M., Skerrett P.J. Physical activity and all-cause mortality: What is the dose– response relation? [discussion S493–494]. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S459–471. 34.Paffenbarger R.S., Hyde R.T., Wing A.L., Hsieh C.C. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni, New Engl J Med.1986;314:605– 613. PMID 3945246. 35. Lee I.M., Paffenbarger R.S. How much physical activity is optimal for health? Methodological considerations. Research Quarterly for Exercise and Sport, 1996. 36.Paffenbarger R.S., Olsen E. Life Fit: An Effective Exercise Program for Optimal Health and a Longer Life. 1996, Champaign, IL: Human Kinetics, ISBN 0-87322-429-9. 79 РЕКЛАМА Дерматология Новости дерматологии Ведущая новостей – А.С. Полонская, студентка 6 курса лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова Москва, Россия e-mail: a_polonskaia@mail.ru Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7; (7):CD003583 Мероприятия по лечению мелазмы Interventions for melasma Rajaratnam R.*, Halpern J, Salim A, Emmett C. * Department of Dermatology, Selly Oak Hospital, Old Matrons House, Raddlebarn road, Selly Oak, Birmingham, UK, B29 6JD Введение. Мелазма – это приобретенное симметричное нарушение пигментации кожи, при котором отмечается образование сливающихся серокоричневых пятен, наиболее часто локализованных на лице. Имеющиеся на сегодняшний день методы лечения мелазмы не приносят желаемых результатов. Цель. Оценить мероприятия, используемые для лечения всех типов мелазмы: эпидермальной, дермальной и смешанной. План поиска. В мае 2010 года был проведен поиск материалов с помощью ресурсов Cochrane Skin Group Specialised Register и the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) Кохрановской библиотеки (The Cochrane Library); также использовались базы данных MEDLINE, EMBASE, PsycINFO и LILACS. Были изучены списки литературы отобранных статей и реестры проводимых (текущих) исследований. Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие местную и системную терапию мелазмы. Сбор и анализ материалов. Отбор исследований, оценка качества их проведения, извлечение материала и анализ полученных данных проводились независимо двумя авторами. Результаты. Было отобрано 20 исследований, охватывающих 23 различных метода лечения, общее количество участников составило 2125 пациентов. Статистическая группировка данных была невозможна в связи с гетерогенностью проводимых процедур, каждое исследование включало различные наборы мероприятий. Они могут быть сгруппированы на мероприятия с использованием осветляющих агентов, таких как гидрохинон, крем с тройной комбинацией (гидрохинон, третиноин и флуокцинолоновый ацетонид), и комбинированные мероприятия (крем с гидро­ хиноном и пилинги на основе гликолевой кислоты), а также менее признанные методы и препараты, включая руцинол, ионофорез с витамином С и осветляющие комплексные препараты, такие как Thiospot и Gigawhite. Gigawhite – крем с тройной комбинацией, который показал большую эффективность в качестве осветляющего препарата при мелазме, чем гидрохинон отдельно (RR 1,58, 95% CI 1,26 to 1,97) и в сравнении с двойными комбинациями препаратов, такими как третиноин и гидрохинон (RR 2,75, 95% CI 1,59 to 4,74), третиноин и флуокцинолоновый ацетонид (RR 14,00, 95% CI 4,43 to 44,25), гидрохинон и флуокцинолоновый ацетонид (RR 10,50, 95% CI 3,85 to 28,60). Азелаиновая кислота (20%) была значительно более эффективной, чем 2% гидрохинон (RR 1,25, 95% CI 1,06 to 1,48) при осветлении мелазмы, но не показала преимуществ при сравнении с 4% гидрохиноном (RR 1,11, 95% CI 0,94 to 1,32). В двух проведенных исследованиях сравнивалась эффективность третиноина и плацебо, при этом значительное улучшение пациенты отмечали только в одном из этих исследований (RR 13, 95% CI 1,88 to 89,74), в то время как в другом исследовании выраженных положительных результатов отмечено не было. В обоих исследованиях оценка результатов терапии третиноином различными объективными методами показала значительное снижение тяжести мелазмы. Thiospot показал большую эффективность по сравнению с плацебо (SMD – 2,61, 95% CI – 3,76–1,47). Наиболее частые побочные эффекты (раздражение кожи, зуд, жжение) при использовании данного препарата были умеренно выраженными и временными. Заключение. Качество исследований, оценивающих мероприятия при лечении мелазмы, в большинстве случаев было низким, а доступные в насто- 81 Новости дерматологии ящее время варианты терапии – неэффективными. Необходимо проведение высококачественных рандомизированных контролируемых исследований с тщательным отбором участников и долгосрочным наблюдением, особенно важным для оценки отдаленных эффектов терапии. Am J Clin Dermatol 2013; 14 (5):359–376 Лечение мелазмы с использованием местных препаратов, пилингов и лазеров: Обзор доказательных материалов Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: an evidence-based review Rivas S*., Pandya AG. * State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn, NY, USA Введение. Мелазма – это приобретенная патология, характеризующаяся появлением гиперпигментации на лице, в основном поражает женщин репродуктивного возраста. Заболевание является хроническим, часто рецидивирующим, негативно влияет на качество жизни. Результаты современного лечения мелазмы остаются неудовлетворительными. Цель. Обзор доказательных материалов по доступным методам лечения мелазмы. Методы. Систематический обзор литературы проводился с использованием поисковой системы PubMed по ключевым словам «мелазма» и «хлоазма» в названиях статей. В дальнейшем поиск был сужен, были введены дополнительные ключевые слова «контролируемые клинические исследования» и «рандомизированные контролируемые исследования». Включенные статьи были использованы для разработки рекомендаций по лечению. Результаты. По результатам электронного поиска было получено 80 ссылок, в данный обзор были включены 40 исследований с общим количеством участников 2912 человек. Были изучены три различных терапевтических подхода – использование топических агентов, химических пилингов, лазерной и световой терапии. Топические депигментирующие агенты показали наибольшую эффективность при лечении среднетяжелых и тяжелых форм мелазмы, в том числе и комбинированная терапия. Тройная комбинированная терапия (гидрохинон, третиноин и флуокцинолона ацетонид) показала наилучшие результаты. Химические пилинги, лазерная и световая терапия показали умеренный эффект, однако необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности данных методов и их безопасности в отдаленном периоде после лечения. Побочные эф- 82 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ фекты, возникающие в процессе лечения (раздражение, сухость, жжение и покраснение кожи), были умеренно выражены и короткосрочны. Статистическая группировка данных была невозможна в связи с гетерогенностью методов лечения и разнообразием моделей исследований. Заключение. Топическое использование комбинированной терапии более эффективно, чем монотерапия. Тройная комбинированная терапия показала наибольшую эффективность, однако примерно у 40% пациентов в процессе лечения развивались такие побочные эффекты, как эритема и шелушение. Химические пилинги, лазерная и световая терапия давали неоднозначные результаты с высоким риском развития раздражения кожи и последующей гиперпигментацией, особенно у лиц с темным типом кожи. Следовательно, доступные на сегодняшний день методы лечения мелазмы показывают неудовлетворительные результаты. Недостатками исследований, приведенных в имеющейся литературе, являются разрозненность моделей исследований, малые размеры выборок больных, а также низкий процент долгосрочных наблюдений за пациентами. Необходимы дополнительные доказательства роли и эффективности солнцезащитных средств. Классификация или стратификация демографических данных, таких как возраст, тип мелазмы и длительность ее течения до начала лечения, должны быть включены в будущие исследования. Сравнение оценки эффективности терапии пациентом и исследователем также должно проводиться в последующих исследованиях; необходима разработка стандартизованных моделей протоколов исследований и параметров оценки результатов лечения для формирования окончательного заключения об эффективности различных лечебных методик. Dermatol Ther (Heidelb) 2014; 4:165–186 Доказательный подход к лечению мелазмы – экспертное мнение и обзор литературы Evidence-Based Treatment for Melasma: Expert Opinion and a Review Krupa Shankar*, Kiran Godse, Sanjeev Aurangabadkar, Koushik Lahiri, Venkat Mysore, Anil Ganjoo, Maya Vedamurty, Malavika Kohli, Jaishree Sharad, Ganesh Kadhe, Pashmina Ahirrao, Varsha Narayanan and Salman Abdulrehman Motlekar * Department of Dermatology, Skin Diagnosis Centre, Mahabodhi Mallige Hospital, Manipal Hospital, 98, HAL Airport Road, Bangalore 560017, Karnataka, India 2015 (1) 1–124 Вступление. Мелазма является одним из наиболее распространенных нарушений пигментного обмена и часто возникает у женщин с темным типом кожи (IV-VI типы по Фицпатрику). Несмотря на то, что мелазма часто является причиной косметических дефектов в Индии и во всем мире, в настоящее время отсутствуют систематические и клинически удобные лечебные алгоритмы и рекомендации для данной патологии. В настоящей статье рассматриваются вопросы эпидемиологии мелазмы, различные подходы к лечению с описанием механизмов действия препаратов, обращается внимание на имеющиеся проблемы диагностики и оценки тяжести течения заболевания, а также оценивается доказательность доступных в настоящее время методов лечения. Методы. Была создана экспертная группа дерматологов. Целью работы данной группы была попытка максимально структурировать информацию, на основе которой можно было бы выработать алгоритмы лечения, позволяющие достичь оптимальных результатов у индийских пациентов. Предварительно был произведен тщательный отбор литературы с помощью признанных баз данных. Полученная информация была проанализирована и систематизирована, после чего был подготовлен проект алгоритма лечения мелазмы, основанный на доказательной медицине. Предполагается, что разработанные алгоритмы будут использоваться как базовые для ведения больных и дальнейшего совершенствования терапии. Результаты. В качестве стартовой терапии в течение первых 12 недель рекомендуется использовать солнцезащитные препараты и модифицированную формулу Клигмана (2% гидрохинон, 0,025% третиноин и 1% мометазон; классическая формула: 5% гидрохинон, 0,1% третиноин, 0,1% дексаметазон). Большинству пациентов показана поддерживающая терапия негидрохиноновыми препаратами или фиксированной тройной комбинацией в интермиттирующем режиме дважды в неделю или реже. Независимо от стадии мелазмы пациентам на протяжении всего лечения должны быть предложены сопутствующие маскирующие средства. Рекомендован ежемесячный контроль у дерматолога для достижения комплаенса и эффективности терапии. Заключение. Ключевым компонентом терапии первой линии является тройная комбинация на основе 2–4% гидрохинона с фторсодержащим стероидным препаратом. Дополнительно, в качестве терапии второй линии, могут быть использованы индивидуально подобранные пилинги. Лазерная терапия должна проводиться в последнюю очередь. Дерматология J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Mar 14 Изменения морфологии клеточного ядра и степени структурированности хроматина в базальных кератиноцитах при мелазме Changes in nuclear morphology and chromatin texture of basal keratinocytes in melasma Brianezi G*, Handel AC, Schmitt JV, Miot LD, Miot HA. * Departamento de Patologia (TOXICAM), FMB-Unesp, Botucatu, SP, Brazil. Вступление. Патогенез мелазмы и роль кератиноцитов в развитии и поддержании заболевания до конца не ясны. Кожные изменения, экспрессия провоспалительных цитокинов, факторов роста, существующая экспрессия рецепторов к меланокортину и половым гормонам в эпителиальных клетках позволяют предполагать, что не только меланоциты, но и весь комплекс эпидермального меланина включен в патофизиологию мелазмы. Цель. Сравнить морфологическую картину клеточного ядра и распределение гетерохроматина (плотного, конденсированного хроматина) в базальных кератиноцитах в зоне «лицевой» мелазмы и в прилежащей неизмененной коже. Методы. Была проведена биопсия кожи лица. У пациенток из области мелазмы и прилежащей неизмененной кожи были взяты небольшие биоптаты толщиной 2 мм, фиксированы и окрашены гематоксилином и эозином. Для 30 целиком оптически видимых ядер базальных кератиноцитов были определены цитометрические параметры (площадь, диаметр, периметр, форма, плотность ядра и др.), основанные на измерении фрактальной площади (ФП) клеточного ядра. (ФП ядра – это площадь поверхности, формируемой при трехмерном представлении его цифрового изображения). ФП ядра кроме того, позволяет оценивать гетерогенность хроматина в ядре, автоматически различая области эу- и гетерохроматина). Для измерений и анализа данных использована программа ImageJ software. Результаты. Ядра базальных кератиноцитов биоптата эпидермиса, пораженного мелазмой, по сравнению с клеточными ядрами окружающей зоны отличаются большими размерами, неправильной формой, большей интенсивностью окраски и гетерогенностью хроматина. Заключение. В базальных кератиноцитах из области мелазмы отмечается отмечается изменение формы ядер и картины структурированности хроматина, в связи с чем можно предположить, что фенотипические различия между пораженной мелазмой и прилегающей здоровой кожей могут быть следствием 83 Новости дерматологии полной перестройки эпидермального меланинового комплекса, а не только гипертрофии меланоцитов. Br J Dermatol. 2014 Sep 23 Оценка эффективности цистеаминового крема в лечении эпидермальной мелазмы: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Evaluation of efficacy of cysteamine cream in the treatment of epidermal melasma: a randomized double blind placebo controlled study по сравнению с группой, использующей плацебо (7,2 ± 5,5 vs. 11,6 ± 7,9, p = 0,02). Оценки по шкале IGA и результаты опросов пациентов также указывали на значительную эффективность цистеаминового крема по сравнению с плацебо. Заключение. Цистеаминовый крем показал свою высокую эффективность в лечении мелазмы. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014 Feb; 30(1): 35–42 Фотозащита от видимого инфракрасного и ультрафиолетового излучения в лечении мелазмы: двойное слепое рандомизированное исследование Farshi S*, Mansouri P, Hashemi Z, Kasraee B. * Department of Dermatology, Imam Hospital, Tehran Near-visible light and UV photoprotection in University of Medical sciences; Skin and Stem Cell the treatment of melasma: a double-blind Research Center, Tehran University of Medical Sciences. randomized trial Введение. Мелазма представляет собой участки гиперпигментации, плохо поддающиеся лечению. Несмотря на то, что цистеамин является известным мощным депигментирующим агентом, его эффективность при лечении мелазмы не оценивалась. Цель. Изучение эффективности цистеаминового крема в лечении пациентов, страдающих эпидермальной мелазмой. Методы. В данном двойном слепом рандомизированном исследовании участвующие пациенты (n = 50) получали или плацебо (n = 25), или цистеаминовый крем (n = 25). Цистеаминовый крем или плацебо применялись на пораженных участках кожи 1 раз в день перед сном в течение 4 месяцев. Эффективность лечения оценивалась с помощью мексаметрической кожной колориметрии, расчета индекса MASI, шкалы IGA и опросников для пациентов. Оценка проводилась до лечения, через 2 и 4 месяца от начала лечения. Результаты. Перед началом лечения средняя разница показателей между пораженной и нормальной кожей (оцененные с помощью мексаметра) была 75,2 ± 37 и 68,9 ± 31 в группах, где использовался цистеаминовый крем и плацебо, соответственно. Через 2 и 4 месяца использования цистеаминового крема и плацебо средняя разница показателей в группе, использующей цистеамин, составила 39,7 ± 16,6 и 26,2 ± 16, а в группе, использующей плацебо, 63,8 ± 28,6 и 60,7 ± 27,3, соответственно. Статистически значимые различия в результатах лечения были обнаружены между группой, использующей цистеаминовый крем, и группой, использующей плацебо, в обеих контрольных точках (p = 0,001, p = 0,0001). В конце лечения показатели индекса MASI были значительно ниже в группе, использовавшей цистеамин, Введение. Мелазма – это приобретенная патология, характеризующаяся возникновением гиперпигментации на открытых участках тела, подверженных воздействию солнечных лучей. При лечении мелазмы применяются различные подходы, но во всех случаях используются солнцезащитные средства с широким спектром действия. Видимый свет может индуцировать пигментные изменения, аналогичные возникающим под воздействием ультрафиолетового излучения у лиц с темным типом кожи. Цель. Сравнить эффективность солнцезащитных средств широкого спектра УФ-защиты, содержащих оксид железа в качестве абсорбента лучей видимого света (UV-VL), и обычных солнцезащитных средств с широким спектром УФ-защиты (UV) у больных мелазмой во время их нахождения в условиях интенсивного солнечного облучения. Методы. 68 пациентов были случайным образом распределены в 2 группы: в одной группе пациенты использовали UV-VL-солнцезащитные средства, в другой – только UV-солнцезащитные средства, в обеих группах защитный фактор был ≥ 50, препараты использовались в течение 8 месяцев. Также все пациенты получали в качестве депигментирующего препарата 4% гидрохинон. В начале и в конце исследования пациенты оценивались с помощью индекса MASI, колориметрии и гистологического анализа меланина. 84 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Castanedo-Cazares JP*, Hernandez-Blanco D, Carlos-Ortega B, Fuentes-Ahumada C, Torres-Álvarez B. * Department of Dermatology, Hospital Central ‘Dr. Ignacio MoronesPrieto, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosi, Mexico Результаты. 61 пациент закончил исследование. На 8 неделе группа, использующая UV-VLсолнцезащитные средства, показала на 15, 28 и 4% лучшие результаты по сравнению с группой, использующей только UV-солнцезащитные средства при оценке результатов с помощью индекса MASI, колориметрии и исследовании уровня меланина, соответственно. Заключение. UV-VL-солнцезащитные средства усиливают депигментирующий эффект гидрохинона по сравнению с UV-солнцезащитными средствами при лечении мелазмы. Данные результаты позволяют предполагать, что видимый свет играет роль в патогенезе мелазмы. Acta Derm Venereol 2014 Nov 14 Спонтанное улучшение течения мелазмы при смене пероральных контрацептивных препаратов на гормональные внутриматочные контрацептивы: обзор четырех случаев Melasma Improving Spontaneously upon Switching from a Combined Oral Contraceptive to a Hormone-releasing Intrauterine Device: A Report of Four Cases лучей, беременность и применение пероральных контрацептивов (ПОК). 41% женщин, участвовавших в одном из исследований, отмечали дебют мелазмы после наступления беременности, а 25% – после начала приема ПОК. Женщины, у которых развивалась мелазма во время беременности, более подвержены развитию данной патологии при использовании ПОК в дальнейшем. В нескольких клинико-эпидемиологических исследованиях было установлено, что прием ПОК являлся провоцирующим фактором развития мелазмы. При использовании ПОК первого поколения отмечалось агрессивное течение мелазмы. Хотя и была установлена четкая связь между развитием мелазмы и применением ПОК, в медицинских базах данных отсутствуют указания на случаи возникновения мелазмы при использовании внутриматочных средств контрацепции (ВМК). В данной статье сообщается о 4 пациентках, у которых при переходе на левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные контрацептивные средства отмечалось спонтанное улучшение течения мелазмы, возникшей после начала приема ПОК (см. рисунок). Natalie Locci-Molina*, Annie Wang and George Kroumpouzos * The Warren Alpert Medical School of Brown University, USA Мелазма является распространенной приобретенной гиперпигментацией кожи, которая ассоциирована с несколькими этиологическими факторами, включающими воздействие ультрафиолетовых а б Рисунок. Пациентка с мелазмой во время приема ПОК (а) и через 5 месяцев после смены контрацептивного препарата на левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную спираль (б) Дерматология 85 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии Дерматология Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии И.В. Кошелева, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ Российской Федерации (РМАПО) И.В. Голембиовская, врач-дерматокосметолог Кафедра эстетической медицины Российского университета дружбы народов (РУДН) Москва, Россия E-mail: koshelevaiv@rmapo.ru 1 ВВЕДЕНИЕ Р Е Ф Е Р А Т Реалии современной жизни настоятельно диктуют необходимость иметь в арсенале многопрофильной клиники, предоставляющей услуги по специальностям «пластическая хирургия», «косметология» и «дерматология», надежный лечебный метод, который оказывает противовоспалительное и репарирующее действия и, что немаловажно – не требует оснащения чрезмерно дорогими аппаратурой и расходными материалами. Наш более чем 20-летний клинический опыт позволяет заключить, что всеми вышеописанными характеристиками обладает немедикаментозная медицинская технология, основанная на применении активных форм кислорода (АФК) в качестве естественных биорегуляторов, способных играть ключевую роль в организации структурно-функциональных и метаболических процессов в восстановительной медицине [1]: кислородно-озоновая терапия (КОТ), или озонотерапия. Физиотерапевтический ме- тод биоокислительной терапии основан на применении смеси газов: чистого кислорода О2 и синтезированного из него озона О3 («медицинский озон»). Этот метод бесконечно богат по своим саногенетическим возможностям, а также по разнообразию лечебных методик, позволяющих его реализовать. Методы окислительной терапии давно привлекали к себе внимание практикующих врачей различных специальностей. Описывалась способность различных биооксидантов, таких как борная кислота, перекись водорода, гипохлорит натрия, при системном применении оказывать детоксицирующее и антигипоксическое действие, нормализующее баланс окислительно-восстановительных процессов в организме, а также проявлять иммуномодулирующий эффект. Применение перекиси водорода в лечебных целях основывается на предположении, что при системном введении в организм это химическое соединение приводит к улучшению кислородоснабжения и усилению скорости обменных процессов в 2–3 раза. Перекись водорода вырабатывается лейкоцитами, а далее она, разлагаясь, образует атомарный кислород О–, без которого не происходит Кошелева И.В., Голембиовская И.В. Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Kosheleva I.V., Golembiovskaya.I.V. Therapeutic and rehabilitative possibilities of the bio-oxidative therapy // Plastic surgery and cosmetology. 2015(1) Дано описание основных характеристик и возможностей метода озонотерапии, предложен обзор собственных результатов его применения для лечения различных кожных заболеваний и коррекции косметических недостатков. The work considers the main characteristics and possibilities of the ozone therapy and presents the review of the inhouse results of its application for the treatment of various skin diseases and correction of cosmetic handicaps. Ключевые слова: кислородно-озоновая терапия, озонотерапия, активные формы кислорода, дерматозы, косметология Keywords: oxygen-ozone therapy, ozone therapy, reactive oxygen species, dermatoses, cosmetology 86 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ни одной биоэнергетической реакции. Атомарный кислород, являясь сильнейшим окислителем, уничтожает любую патогенную микрофлору (вирусы, грибы, глисты, бактерии). Кроме того, перекись водорода оказывает стимулирующее действие на иммунную систему. Из этого следует, что перекись водорода является основным «телохранителем» нашего организма [2]. Гипохлорит натрия также является донором активного кислорода и мощным окислителем: в организме, в присутствии окисляющих веществ, он распадается на активный атомарный кислород О– и хлорид натрия NaCl, а также катион натрия Na+ и гипохлорит-анион ClO –. Отрицательно заряженные ионы вступают в реакцию с огромным количеством субстратов в организме человека, находящихся в биологических жидкостях, на мембранах клеток и внутри них. В результате окисления и хлорирования данных субстратов и проявляется комплексное позитивное действие гипохлорита натрия на органы и системы больного [3]. Однако без сомнения, наиболее популярным методом оксидантной терапии в конце XX – начале ХХI века стала кислородно-озоновая терапия (озонотерапия). 2 ИСТОРИЯ ОЗОНОТЕРАПИИ Строго говоря, кислородно-озоновая терапия не является новым методом лечения. История использования озона в медицине насчитывает уже более 150 лет. Практически сразу после «официального» открытия в середине XIX века мощные дезинфицирующие свойства озона (следствие его окислительных способностей) стали очевидны и востребованы. Первые попытки применения кислородно-озоновой смеси в медицине для лечебных целей относятся к началу XX века. В 1924 г. вышла книга немецкого военного хирурга Ганса Вольфа (H.Wolf «Medizinische Ozon»)[4], в которой описан обширный опыт применения озона в военно-полевой хирургии в качестве антисептического и ранозаживляющего средства. Тогда же впервые был описан так называемый дозозависимый эффект озона – способность в высоких дозах оказывать антисептическое действие, а в низких – стимулировать регенерацию тканей. В течение нескольких десятилетий активно использовались методики озонотерапии, связанные с прямыми контактами газа с наружной поверхностью и с различными полостями тела. Определенный консерватизм восприятия новых методов в медицине, также как и несовершенство аппаратурного обеспечения метода, определило сложившуюся динамику распространения метода в европейских и российских медицинских учреждениях. Методики, связанные с парентеральным введением терапевтических доз озона, выходили на передний план постепенно. Статья поступила в редакцию 22 декабря 2014 года Метод получил широкое распространение в Германии в 50-х годах с появлением на рынке адекватной озонотерапевтической аппаратуры. В 60-х годах XX века появилось первое упоминание о применении озонотерапии в дерматологии – совместное советско-болгарское сообщение об ингаляционном применении озона в лечении атопического дерматита. Оно прошло практически незамеченным и не вызвало особого интереса к представленному методу лечения. Из-за того, что в высоких концентрациях озон раздражает слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и слизистую оболочку глаз, повреждает сурфактант легких и оказывает токсическое влияние на легочный эпителий, при реализации такой методики в то время достичь серьезных терапевтических эффектов было невозможно. Полноценное применение озонотерапии в дерматологии было отложено – требовалось развитие материально-технического обеспечения метода. В российских медицинских учреждениях первые опыты применения озоно-кислородной смеси в медицинской практике относятся к 80-м годам ХХ века. Примерно в это же время в Италии появились сведения об успешном применении кислородно-озоновой смеси в области эстетической медицины. До недавнего времени (90-е гг. XX века) широкому распространению озонотерапии объективно препятствовало техническое несовершенство медицинских озонаторных установок. Одновременно с накоплением клинических результатов формировались и требования к озонотерапевтической аппаратуре и ее оснастке. Полноценное применение кислородно-озоновой смеси для лечебных целей стало возможным только после научно-технологического прорыва, позволившего дать описание многообразного влияния озона на живой организм как регулятора биопроцессов на молекулярном и клеточном уровнях, а также создать новое поколение технических средств, способных обеспечить не только наружное, но и системное воздействие озона. Подобные озонотерапевтические медицинские установки отечественного производства появились в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века. На отечественной почве озонотерапии очень «повезло». Становление и развитие метода проходило в основном на базе Нижегородской медицинской академии, позже – в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова и других российских медицинских вузах. Метод получил убедительное теоретическое обоснование благодаря результатам современных биохимических и патофизиологических исследований, и одновременно был накоплен большой клинический опыт. Полагаем, что в настоящее время Россия является одним из мировых центров озонотерапии, и абсолютный приоритет в этой области принадлежит нашим ученым. 87 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии Уникальные биологические эффекты озона во многом обусловлены особенностями его физико-химических свойств: быстро растворимый, высоко реактивный газ-окислитель при взаимодействии с живыми тканями реагирует мгновенно (в отличие от «обычного» молекулярного кислорода, которому нужны биокатализаторы: ферменты, микроэлементы и т.п.). Озон быстро растворяется в жидкостях, образуя нестойкие растворы. Накоплены достоверные данные о том, что в основе многих заболеваний, а также процессов биологического старения лежит чрезмерная генерация АФК и сопутствующее ей свободно-радикальное окисление биомакромолекул, в том числе входящих в состав биологических мембран. В фундаментальных исследованиях, посвященных медицинскому использованию озона, показано, что использование низких доз АФК способно, модулируя процессы свободно-радикального окисления, значительно усиливать антиоксидантный потенциал, купировать явления оксидативного стресса, настраивать компенсаторные механизмы организма на процессы реадаптации [5]. В 90-е годы на базе отдела экспериментальной и клинической патологии НИЦ ЦОЛИУВ (г. Москва) было проведено масштабное исследование по изучению действия озона на организм лабораторных животных, благодаря которому были описаны основные механизмы действия КОТ на живую ткань при моделировании различных патологических процессов. Показано, что системная КОТ при остром воспалительном процессе, в том числе проводимая превентивно, оказывает значительное влияние на интенсивность воспаления и закономерности его протекания. Эта способность, безусловно, делает КОТ очень важным компонентом не только комплексной терапии различных дерматозов воспалительного генеза, но и предоперационной подготовки и реабилитационных программ. Анализ метаболических реакций организма на системную озонотерапию убедительно свидетельствовал об антиоксидантном, антистрессорном и гипогликемическом эффекте озона. Было показано, что метаболические эффекты озона реализуются через адаптационно-компенсаторную перестройку собственной антиоксидантной системы организма путем активации ее ферментативного звена: при системном введении озона опосредованно, через глютатионовую систему, контролируется уровень энергетического обмена в клетке, а также интенсивность процессов детоксикации в печени (через систему цито­хрома Р450). За время активного применения КОТ в повседневной клинической практике многих медицинских специальностей был накоплен не только экспериментальный, но и колоссальный клинический опыт, позволивший выявить и описать механизмы биологического воздействия медицинского озона на человеческий организм – основы саногенетического действия этого лечебного метода. Во-первых, хорошо понятен и описан биоцидный эффект озона, заключающийся в его бактерицидном и фунгицидном действии, реализуемом при применении наружных методик и имеющий важное значение для дерматологической практики. Во-вторых, на сегодняшний день практически не осталось неясностей в механизме системного действия озонотерапии. Убедительно показано, что при попадании озона в кровеносное русло за счет дезагрегационного и дезадгезивного эффектов и активации вазодилятирующего фермента NO-синтазы происходит существенное повышение эффективности микроциркуляции в тканях. Вследствие этого увеличивается количество транспортируемого к тканям кислорода за единицу времени, то есть за счет ангиотропного эффекта КОТ реализуется ее антигипоксический эффект. Вследствие повышения эффективности микроциркуляции, антигипоксического и антиоксидантного действия озонотерапии реализуется мощный дезинтоксикационный эффект медицинского озона – 88 2015 (1) 1–124 В 2005 году коллектив ученых под руководством академика РАН профессора В.В. Лунина был отмечен премией правительства РФ в области науки и техники за работу «Исследование физико-химических основ синтеза озона, разработка и широкое внедрение принципиально новых лечебных технологий с использованием озона». По результатам работы КОТ предстала бесконечно богатым и разнообразным по своим возможностям лечебным методом с большим количеством саногенетических эффектов и возможностей их реализации – методик системного и местного воздействия. КОТ можно назвать универсальным методом как по широкому спектру воздействия на организм пациента, так и разнообразию лечебных эффектов, оказываемых на различные звенья патогенеза заболеваний. В настоящее время медицинское использование озона отвечает насущным требованиям современной практической медицины, настоятельно диктующим необходимость развития немедикаментозных методов лечения. Превалирование фармакологических препаратов уже привело к целому ряду негативных последствий, наиболее очевидные из которых: рост количества аллергических реакций; разрушение нормальной микрофлоры организма и развитие дисбактериоза; увеличение количества противопоказаний и побочных эффектов при одновременном назначении нескольких лекарственных веществ. 3 СОЗОНОТЕРАПИИ АНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ в том числе за счет выраженной активации общего метаболизма. К настоящему времени убедительно показано, что КОТ оказывает иммуномодулирующее воздействие на основные звенья иммунитета – клеточное, гуморальное и фагоцитарное. Исследователи и клиницисты в разных странах независимо друг от друга сообщали о следующих влияниях озонотерапии на иммунитет: а) нормализации показателей клеточного иммунитета, а именно реакции бластной трансформации лимфоцитов, нормализации популяционного состава лимфоцитов, продукции цитокинов и интерферонов (ИФ); б) модулирующего влияния на гуморальное звено иммунитета: выравнивание уровня иммуноглобулинов А, М и G, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); в) активации фагоцитарного иммунитета (всех основных фаз фагоцитоза). Показано также, что после КОТ достоверно снижаются уровни провоспалительных цитокинов: туморонекротического фактора а (ТНФа), ИЛ-17А, ИЛ-2 и сывороточные уровни естественных аутоантител [6]. Антигипоксический эффект КОТ многокомпонентный: во-первых, непосредственное введение в организм молекулярного кислорода в смеси с озоном, безусловно, сразу повышает кислородонасыщенность тканей; во-вторых, гипоксия снижается за счет ангиотропного действия озона; наконец, в-третьих, поскольку система иммунитета в организме человека играет роль общего регулятора гомеостаза организма, этот механизм также задействован в повышении кислородоснабжения тканей. Показано, что системная КОТ, не изменяя основные метаболические параметры кислотно-основного равновесия, не оказывает стрессорного воздействия на организм, достоверно повышая при этом уровень кислородоснабжения крови (по показателям парциального давления кислорода в крови и сатурации крови кислородом) [7]. Таким образом, благодаря проведенным в последние годы масштабным лабораторным исследованиям и клиническим наблюдениям, механизмы саногенетического действия озона описаны подробно и доказательно, причем имеющиеся сведения убедительно свидетельствуют в пользу предположения о системном биорегуляторном действии медицинского озона на организм, в том числе в ассоциации с другими биорегуляторными соединениями (в частности, оксидом азота). Также разработаны, подробно описаны и внедрены в клиническую практику различные методики системного и наружного воздействия, позволяющие эффективно реализовать патогенетические эффекты озонотерапии. 4 МТЕРАПИИ ЕТОДИКИ КИСЛОРОДНО-ОЗОНОВОЙ Для проведения лечебных манипуляций для больных дерматозами при КОТ используется озоно-кислородная смесь с различными концентрациями озона. Методики озонотерапии можно подразделить на: 1) газовые – когда озоно-кислородная смесь используется в газовой фазе*: – смешивается с аутокровью пациента (ауто­гемо­озонотерапия); – вводится подкожно, в том числе в акупунктурные точки (озоноакупунктура); – вводится внутрисосудисто (интракапиллярно) – в косметологии используется для удаления телеангиэктазий**; – инсуффлируется («вдувается») ректально; – используется в качестве наружной методики (наружная проточная газация); 2) жидкостные – когда для облегчения парентерального введения озоно-кислородная смесь растворяется: – в физиологически нейтральном для человеческого организма носителе – физиологическом растворе – и осуществляются внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора – ОФР; – в химически нейтральном носителе – дистиллированной воде – озоно-кислородная смесь используется для наружного применения; 3) масляные, или озонидотерапия – применение специально приготовленных масел, содержащих озониды – продукты окисления озоном жирных кислот, входящих в состав масла. Процедуры наружной и системной КОТ могут проводиться самостоятельно и сочетанно, в качестве монометода и в комплексном лечении. Важными преимуществами методик КОТ являются простота их проведения, хорошая переносимость при небольшом количестве абсолютных противопоказаний и отсутствии побочных эффектов, высокая эффективность, а также экономичность (рис. 1). 5 ТОСНАЩЕНИЮ РЕБОВАНИЯ К АППАРАТУРНОМУ КОТ Как и при любом высокотехнологичном методе лечения, очень важно соблюдать необходимые требования к аппаратурному оснащению КОТ. Озоно- * – существуют также методики внутримышечного и внутрикостного введения, используемые в хирургической практике ** – в ангиологии практикуются также методики внутривенного и внутриартериального введения озоно-кислородной газовой смеси Дерматология 89 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии O2 Плазмохимический реактор (озонатор) Водные растворы О2/О3 газовая смесь Внутривенные инфузии ОФР Газовая смесь Подкожное введение О2/О3 Системные методики Орошения, примочки и т.п. с озонированными водными растворами Проточная (обдувная) газация Наружные методики Рис. 1. Наиболее часто используемые в дерматологии и косметологии методики озонотерапии терапевтическая установка должна обеспечивать необходимые концентрации озона в продуцируемой газовой смеси, тщательно их контролировать при проведении газовых и жидкостных методик, то есть обладать «двойной» системой измерения концентраций, а также иметь в своем составе деструктор излишков озона – во избежание попадания в окружающее пространство рабочего помещения. Всеми необходимыми качествами обладают используемые нами на протяжении более чем 20 лет медицинские озонаторные установки УОТА-60–01 производства «МедОзон», (г. Москва) (рис. 2). Рис. 2. Установка озонотерапевтическая УОТА-60-01-«Медозон» (Москва, РФ) Авторский опыт проведения озонотерапии Наш опыт применения КОТ заключался во внедрении в клиническую практику следующих методик сначала наружной, а затем и системной КОТ: проточная газация очагов поражения на конечностях кислородноозоновой газовой смесью, орошение озонированной дистиллированной водой, аппликации и фонофорез озонированного масла, внутривенные инфузии ОФР, аутогемоозонотерапия, подкожные инъекции кислородно-озоновой газовой смеси, ректальные инсуффляции медицинского озона, озоноакупунктура. Данные методики показали высокую эффективность в комплексной терапии таких дерматозов, как трофические язвы, зудящие дерматозы, пиодермии, угревая болезнь, розацеа и др. В дерматологии КОТ получила широкое применение при лечении таких дерматозов, как язвенные поражения кожи различной этиологии (трофические язвы, диабетическая ангиопатия и пр.), экзема, герпес, пиодермии, эритематоз и др. Имеются сообщения об успешном применении КОТ в лечении псориаза [8–10] и атопического дерматита [11,12], что, очевидно, связано в первую очередь с иммуномодулирующим эффектом озона. Получены положительные результаты озонотерапии у больных с различными клиническими разновидностями экземы; были представлены разработанные методики комбинированной КОТ: сочетание системной и наружной методик (внутривенного введения ОФР или ректальных инсуффляций медицинского озона с проточной газацией очагов поражения на коже). Для оценки безопасности и эффективности КОТ был использован ряд показателей: уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активность антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови, которые определяли методом индуцированной биохемилюминесценции (ИБХЛ), а также состояние микроциркуляторного русла кожи, определяемое методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). 90 2015 (1) 1–124 6 ОЗОНОТЕРАПИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Установлено, что у больных экземой системное применение медицинского озона в терапевтических дозах не только не вызывает развитие окислительного стресса, но, наоборот, способствует росту общей антиоксидантной активности сыворотки крови, сохраняющемуся в течение 3–6 месяцев после окончания лечения. При комбинированной КОТ в очагах поражения отмечается существенное улучшение капиллярного кровообращения в коже и подкожной жировой клетчатке, которое способствует выраженному проявлению противовоспалительного и заживляющего действия КОТ [13]. В области клинической дерматологии были проведены подробные клинико-лабораторные исследования по разработке использования КОТ в комплексном лечении ангиитов кожи. Показано, что введение системной озонотерапии в комплексное лечение больных хронической пигментной пурпурой позволяет нормализовать морфологические и морфометрические показатели в виде снижения воспалительного инфильтрата в дерме, уменьшения уровня патологического ангиогенеза, а также повышения уровня кератинизации. Включение системной и комбинированной КОТ в состав комплексного лечения больных различными типами хронической пигментной пурпуры приводило к положительному терапевтическому эффекту у большинства пациентов (85%) [14]. Показано, что введение КОТ в комплексное лечение больных полиморфно-дермальным ангиитом позволяет нормализовать показатели системы гемостаза за счет снижения уровня гиперфибриногенемии и активности плазменных факторов свертывания крови; нарушения реологических свойств крови, проявляющиеся синдромом повышенной вязкости с одновременным усилением агрегационных свойств эритроцитов и уменьшением их деформируемости, после проведения КОТ имеют четкую тенденцию к восстановлению (снижение показателей вязкости цельной крови и плазмы в среднем в 1,5 раза, гематокрита почти на 20%). Комбинированная озонотерапия оказывала высокоэффективное воздействие на клинические проявления полиморфно-дермального ангиита, которое выражалось в регрессе высыпаний у 93% больных [15]. У больных с ограниченной склеродермией комбинированная КОТ (внутривенное вливание ОФР в сочетании с подкожным введением медицинского озона в область очагов поражения или с фонофорезом озонированного масла) показала выраженную клиническую эффективность в 92% случаев: к концу курса лечения отмечалось угасание симптомов прогрессирования кожного процесса и нормализующее влияние озонотерапии на процессы свободно-радикального окисления (статистически значимая стимуляция Дерматология общей антиоксидантной активности на 70% при одновременной нормализации показателей перекисного окисления липидов). КОТ также в значительной степени улучшила общие показатели микроциркуляции у больных склеродермией – степень улучшения находилась в прямой зависимости от количества терапевтических курсов. Достигнутая в результате КОТ нормализация показателей свободно-радикальных процессов, как и у пациентов с экземой, стабильно сохранялась в течение 3–6 месяцев [16, 17]. Системная КОТ показала также высокую эффективность в комплексном лечении больных красным плоским лишаем – у 96 % больных отмечено положительное воздействие на ведущие звенья патогенеза этого дерматоза. Было установлено выраженное иммуномодулирующее воздействие системной озонотерапии на основные иммунные показатели: снижение до нормальных значений повышенных показателей Т-хелперов, естественных киллеров, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), интерферона гамма и ИЛ-4 в 92–100% случаев, повышение до нормальных значений сниженных показателей Т-киллеров и показателей фагоцитоза – в 100% случаев. Применение системной КОТ у больных красным плоским лишаем приводило к нормализации показателя парциального давления кислорода капиллярной крови (в среднем – на 19%), что свидетельствовало о выраженном антигипоксическом действии. Проведение системной КОТ также оказывало коррегирующее влияние на нарушенные показатели микроциркуляции кожи. Кроме того, у больных диабет-ассоциированным красным плоским лишаем после курса системной КОТ отмечалось достоверное снижение повышенного показателя глюкозы крови натощак [18]. При сравнении эффективности КОТ с современным иммуномодулятором – аминодигидрофталазиндионом натрия («Галавит»), способным изменять поглотительную способность фагоцитирующих мононуклеаров (которая является одним из наиболее частых нарушений при пиодермиях стафилококковой природы) и осуществлять подавление выработки провоспалительных цитокинов, выяснилось, что степень эффективности КОТ и аминодигидрофталазиндиона натрия зависит от наличия сопутствующих заболеваний. Синтетический иммуномодулятор показал себя более эффективным при сочетании пиодермии с хроническим колитом, а КОТ – при развитии пиодермии на фоне атопического дерматита, а также при наличии сахарного диабета II типа, ожирении 1–2 степени, хронического пиелонефрита. КОТ оказалась более действенной при множественных диссеминированных очагах пиодермии [19]. 91 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии Проведены серьезные исследования, позволившие описать механизм иммунотропного действия озонотерапии при простом герпесе и определить показания для ее назначения при этой вирусной инфекции. Достоверно показано, что системная КОТ обладает иммуномодулирующим действием, но в зависимости от типа иммуногенеза оказывает различное влияние на иммунологический статус пациентов с частыми рецидивами простого герпеса. Это требует обязательного иммунологического обследования при ее назначении. Показаниями для КОТ является так называемый Т-клеточный вариант иммуногенеза, при котором в иммунограмме пациента превалирует продукция ИЛ-6. В этом случае после проведения КОТ отмечается положительная динамика показателей клеточного звена иммунитета: снижение индекса цитотоксической активности естественных киллеров (ЦАЕК) на 40%, повышение количественного содержания CD4 на 10% и снижение CD8 лимфоцитов на 13% при возрастании функциональной активности CD4/CD8 с 0,98 до 1,5 и интерферонового статуса (повышение уровня интерферона-альфа на 17%, интерферона-гамма на 40%); цитокинового профиля: ИЛ-4 с 1,2 до 1,4, ИЛ-6 с 2,0 до 2,5. Назначение КОТ, как и любого другого иммунокоррегирующего метода при вторичной профилактике герпеса, наиболее целесообразно в период ремиссии герпес-вирусного процесса. Это подтверждалось более выраженной стимуляцией лимфоцитов и нормализацией ЦАЕК. Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать КОТ как альтернативный назначению индукторов интерферона метод при вторичной профилактике простого герпеса [20]. Показано также, что у пациентов с простым герпесом КОТ является наиболее эффективным методом иммунной профилактики рецидивов иммуномодулирующего и иммунокоррегирующего механизма действия по сравнению с иммунозаместительной терапией препаратами интерферона-гамма. В результате КОТ происходит а 92 восстановление интеграционных межклеточных иммунных взаимодействий. Эффективность КОТ зависит от типа иммунопатогенеза простого герпеса, но в большей степени сопряжена с выраженностью иммунодефицита, который можно оценить по степени депрессии интерферонового статуса. Что касается непосредственно интерферона-гамма, то положительное влияние на клиническое течение герпетического процесса, наблюдаемое при применении препаратов на его основе, позволяет рекомендовать его в комплексе с КОТ при лечении именно манифестного периода. Наряду с демонстрацией высокой эффективности КОТ, были определены конкретные показания для ее проведения [21]. Имеются указания на исключительную эффективность КОТ в лечении угревой болезни. Предполагают, что наряду с хорошо известными бактерицидным и противовоспалительным эффектами озона, имеет место «метаболический ответ» сыворотки крови у пациентов с хроническим течением акне и высокой степенью эндогенной интоксикации [22]. Показано, что озон, назначаемый в виде аутогемоозонотерапии, подкожных обкалываний, озоноакупунктуры, с успехом может быть использован в качестве монотерапии [23]. Липолитические свойства озона помогают влиять на скопившееся кожное сало в кистозных образованиях, а улучшение кровообращения в местах инъекции ускоряет рассасывание рубцовых изменений при постакне (рис. 3). В практике некоторых косметологов применяются подкожные инъекции кислородно-озоновой смеси при различных клинических формах розацеа [24]. Несмотря на указания о хорошем клиническом эффекте, наш собственный опыт заставляет с осторожностью относиться к назначению именно этой методики озонотерапии в связи с тем, что выраженные поражения сосудов кожи у пациентов с розовыми угрями Рис. 3. Озонотерапия акне: до лечения (а) и после курса комбинированной КОТ (внутривенные инфузии ОФР и подкожные инъекции кислородно-озоновой смесью) (б) б ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 при механической травме, неизбежной при применении инъекционных методик, с большой вероятностью может привести к подкожным кровоизлияниям и появлению стойких эритематозных пятен из-за повреждения патологически измененных капилляров. Однако польза от применения методик системной КОТ, в первую очередь внутривенных инфузий ОФР, у этих пациентов не вызывает сомнений. Предложено и патогенетически обосновано использование КОТ в лечении очаговой алопеции – как метода метаболического действия, улучшающего энергетику в клетках и тканях, регулирующего обменные процессы, в частности направленные на устранение хронической тканевой гипоксии. Показано также, что сочетание нескольких методик (внутривенных инфузий ОФР и подкожных инъекций кислородноозоновой газовой смеси непосредственно в очаги алопеции на волосистой части головы) в одном курсе терапии является интенсивным воздействием. Оно способно значительно усилить ход естественных механизмов компенсации при хронической тканевой гипоксии, что было подтверждено исследованием состояния микроциркуляторного звена кожи и активности энергетических ферментов в лимфоцитах [25]. Ярко выраженные метаболические и антигипоксические возможности биоокислительной медицины и озонотерапии, в частности, давно стали востребованы в области эстетической медицины. Первые сообщения об успешном применении кислородноозоновой смеси для коррекции отечно-фибросклеротической панникулопатии (ОФСП, или «целлюлита») и восстановления инволюционно измененной кожи лица и шеи появились в 80-е – 90-е годы ХХ века [26–28]. Стоит отметить два полномасштабных отечественных исследования в этой области. 1. Патогенетическое обоснование применения кислородно-озоновой смеси в коррекции возрастных изменений кожи [29]. Было показано, что курс подкожных инъекций кислородно-озоновой смеси эффективно влияет на клинические признаки старения кожи (отмечен их регресс в среднем на 24%). КОТ способствует улучшению структурной организации поверхностных и глубоких слоев кожи (по данным а Дерматология б ультразвукового исследования толщина дермы и эпидермиса увеличивается на 4%, общая площадь гипоэхогенных участков дермы сокращается на 9%, интенсивность эхосигнала дермы увеличивается на 17%, происходит заметное выравнивание и уплотнение эпидермального слоя [30]. Наблюдалось улучшение параметров поверхностного микрорельефа кожи: уменьшение объема неровностей кожи, морщинистости, степени шероховатости и повышение эластических свойств кожи [31]. Положительное влияние КОТ на состояние микрогемодинамики выражается в нормализации баланса активных и пассивных механизмов модуляции кровотока и повышении индекса эффективности микроциркуляции в среднем на 27%. Установлено эффективное воздействие КОТ на функциональные показатели инволюционно измененной кожи, связанные с активацией капиллярного кровообращения: влажность увеличилась на 20%, потеря воды кожей уменьшилась на 35%, рН кожи снизился на 4% [32]. 2. Исследование эффективности применения КОТ в области эстетической медицины (лечение отечнофибросклеротической панникулопатии) [33]. На основании результатов проведенных лабораторных и инструментальных тестов сделан убедительный вывод о том, что системная и подкожная КОТ в качестве монотерапии или в сочетании с другими физиотерапевтическими методами (электромиостимуляция) приводит к уменьшению клинических проявлений ОФСП: ослаблению симптома «апельсиновой корки», снижениию количества жировой ткани, увеличению температуры и повышению тургора кожи, улучшению показателей термографии, гемореологии, микроциркуляции. Введение медицинского озона в комплексную программу коррекции способствовало как снижению веса и изменению показателей антропометрии в целом, так и уменьшению локальных объемов в местах формирования ОФСП. Лечебный эффект подтверждался изменением показателей липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции – независимо от стадии ОФСП, как при наличии ожирения, так и при его отсутствии [34]. Предложено также комбинированное применение чередующихся подкожных инъекций медицинского озона в зоны поражения ОФСП и внутривенных инфузий ОФР. Этот способ позволяет Рис.4.Внутрисосудистое введение кислородноозоновой смеси для ликвидации телеангиэктазий: до лечения (а) и во время проведения процедуры (б) 93 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии нормализовать липогенез и липолиз, улучшить кислородное снабжение тканей и обеспечить выведение из организма продуктов распада жиров [35]. Внутрисосудистое введение кислородно-озоновой газовой смеси с ультравысокими концентрациями озона (от 70 мг/л) может служить прекрасным альтернативным способом ликвидации телеангиэктазий на коже, лишенным опасности побочных эффектов, часто ожидаемых при других методах. При его проведении происходит быстрая и абсолютная ликвидация нежелательной «сосудистой звездочки», а случайное попадание газовой смеси даже с очень высокой концентрацией озона в ней в подкожную жировую клетчатку, окружающую телеангиэктазию, не влечет за собой никаких осложнений [36] (рис. 4). 8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ литературных данных и наш личный более чем 20 – летний клинический опыт дает право со всей ответственностью рекомендовать метод кислородно-озоновой терапии для применения по широкому спектру показаний. ЛИТЕРАТУРА Озонотерапия является очень привлекательным методом для применения его в области дерматологии, косметологии и пластической хирургии. О неизменной популярности этого метода свидетельствует постоянный интерес, который проявляют практические врачи, обучающиеся на курсах первичной специализации и повышения квалификации для косметологов на кафедре эстетической медицины факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (РУДН). Учебная программа предусматривает как подробное изложение теоретических основ озонотерапии, так и тщательную отработку практических навыков проведения озонотерапевтических методик на практических занятиях. 1. Мартусевич А.А., Соловьева А.Г., Мартусевич А.К., Перетягин С.П. Влияние активных форм кислорода на состояние энергетического обмена в крови и тканях животных. Медицинский альманах 2013;3 (27): 64–65. 2. Неумывакин И.П. Перекись водорода: мифы и реальность. М.: Диля, 2014; 128 с. 3. Мязин Р.Г. Гипохлорит натрия в лечении больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 2006, 18 с. 4. Wolff H.H. Das medizinische Ozon // 2 Aufl. Heidelberg:Verlag fur Medizin. 1982.– S. 120. 5. Schwartz A., Matínez Sánchez G. Ozone Therapy and Its Scientific Foundations. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2014; 1(1): 10–33. 6. Кошелева И.В. Иммуномодулирующий эффект кис­ло­родно-озоновой терапии при дерматозах. Клини­ческая дерматология и венерология 2007; 5: 35–43. 7. Кошелева И.В. Кислородно-озоновая терапия хронических иммунозависимых дерматозов: Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 2013, 48 с. 8. Саботюк А.Н. Клиническая, биохимическая и иммуногистохимическая характеристика больных псориазом на фоне озонотерапии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М. 2004, 18 с. 9. Байтяков В.В., Филимонкова Н.Н. Возможности озонотерапии в коррекции иммунных нарушений у больных вульгарным псориазом. Медицинский альманах 2013; 3 (27): 161–162. 10. Кошелева И.В., Куликов А.Г. Озонотерапия в лечении больных с экземой и псориазом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2013;6: 19–23. 11. Иванова О.А. Применение озона в терапии больных нейродермитом с учетом состояния иммунной, про- и антиоксидантной систем: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1998, 16 с. 12. Суслова Е.В., Илек Я.Ю., Васильева Ю.А., Суслов И.Н., Чаганов И.Б. Иммунные нарушения и коррекция озоном при детской форме тяжелого атопического дерматита. Медицинский альманах 2013; 3 (27): 171–172. 13. Кошелева И.В., Майорова А.В. Динамика показателей свободно-радикального окисления и эффективности микроциркуляции в процессе озонотерапии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2014; 3: 4–14. 94 2015 (1) 1–124 Немаловажна также роль КОТ как адъювантного противовоспалительного средства в предоперационной подготовке и в восстановительном периоде после пластических операций. Описано применение подкожных инъекций кислородно-озоновой смеси с низкими концентрациями озона с целью более быстрой реабилитации после проведенных оперативных вмешательств по поводу устранения избытков кожи лица и шеи. Сообщается о положительных эффектах в виде уменьшения воспаления и отеков, а также активизации процесса эпителизации, в том числе и при несостоятельности послеоперационных швов [37]. Таким образом, на основании анализа результатов проведенных исследований по применению различных терапевтических комплексов, включающих методики КОТ, для лечения больных дерматозами и коррекции косметических недостатков были сформулированы, а затем утверждены Минздравом РФ «Методические рекомендации» [37]. 7 ОЗОНОТЕРАПИЯ И ОБУЧЕНИЕ МЕТОДУ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 14.Колесников А.Г. Хроническая пигментная пурпура. Клинико-морфологические особенности и комплексное лечение на основе озонотерапии: Автореф. дисс. канд. мед. наук: М., 2004, 20 с. 15.Кошелева И.В., Иванов О.Л., Солнцев В.В. Способ лечения язвенных форм ангиитов кожи. Патент № 2231359, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27 июня 2004 г. 16.Котов А.А., Иванов О.Л., Кошелева И.В. Состояние антиоксидантной активности у больных ограниченной склеродермией и влияние на нее озонотерапии. Российский журнал кожных и венерических болезней 2004; 5: 44–50. 17.Иванов О.Л., Кошелева И.В., Котов А.А. Способ лечения ограниченной склеродермии. Патент № 2264815, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27 ноября 2005 г. 18.Плиева Л.Р., Халдин А.А., Кошелева И.В., Сускова В.С. Патогенетическое обоснование кислородно-озоновой терапии в лечении больных красным плоским лишаем. Российский журнал кожных и венерических болезней 2005;.3: 33–37. 19.Мухаммед Дайа, Халдин А.А., Кошелева И.В. Иммунопатогенез хронических пиодермий, новые возможности терапии и профилактики. Российский журнал кожных и венерических болезней 2006; 6: 35–40. 20.Алексеева Т.В., Халдин А.А., Кошелева И.В. Сравнительная эффективность кислородноозоновой терапии и индукторов интерферона при вторичной профилактике простого герпеса. Российский журнал кожных и венерических болезней 2006; 1: 38–40. 21.Гетиа Т.Б. Сравнительный анализ различных методов иммунной профилактики рецидивов простого герпеса: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 2010, 26 с. 22.Зайдуллина Т.Р., Кривоногова П.Л., Мартусевич А.К., Шубина О.И. Модификация кристаллогенных свойств сыворотки крови пациентов с акне при внутривенном введении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия. Медицинский альманах 2013; 3 (27): 165–166. 23.Биткина О.А. Научное обоснование применения медицинской озоно-кислородной смеси для лечения розовых и вульгарных угрей на основе динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и окислительной модификации протеинов. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2010, 48 с. 24.Биткина О.А., Конторщикова К.Н., Гречканева О.А., Трунтаева Ю.А. Озонотерапия розацеа в практике косметолога. Пластическая хирургия и косметология. 2014; 4: 583–589. 25.Кошелева И.В., Петинати Я.А. Современная корригирующая комплексная терапия гнездной Дерматология алопеции. Тез. науч. работ 1-го Рос. конгресса дерматовенерологов 2003, СПб., т. 1: 56. 26. Richelmi P., Franzini M., Valdenassi L. Ossigenoozono terapia. Pavia-Bergamo. 1995, 26 р. 27. Сidon J.L. Ozone therapy on cellulites disease // Abstr. 2nd Int. Symposium on Ozone Applications. – Havana, Cuba, 1997: 60. 28. Mattasi R. Ozonoterapia. – Milano: Organizzazione Editoriale Medico Farmaceutica, 1985: 179 р. 29. Иванова Е.В. Патогенетическое обоснование применения кислородно-озоновой смеси в коррекции возрастных изменений кожи.– Дисс. канд. мед. наук, М., 2007, 171 с. 30. Ткаченко С.Б., Кошелева И.В., Иванова Е.В. Оценка влияния кислородно-озоновой терапии на состояние кожи при целлюлите с использованием ультразвукового дермосканирования. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2004; 2: 39–42. 31. Иванова E.В, Ткаченко С.Б, Кошелева И.В. Оптический видеомониторинг кожи – оценка микрорельефа кожи с помощью современных цифровых технологий. Пятый Международный конгресс Ki Kosmetic Expo Сб. тез. и докл, М., 2006: 28. 32. Иванова Е.В, Кошелева И.В, Ткаченко С.Б. Влияние кислородно-озоновой терапии на структурные и функциональные параметры инволюционно измененной кожи. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2004; 5: 11–19. 33. Болатова Л.Г. Комплексное применение физических факторов (кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции) в коррекции отечнофибросклеротической панникулопатии. Дисс. канд. мед. наук , М., 2007, 143 с. 34. Болатова Л.Г., Турова Е.А., Кошелева И.В. Комплексное применение физических факторов в коррекции отечно-фибросклеротической панникулопатии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2007; 1: 24–26. 35. Кошелева И.В., Соляников В.В. Способ комплексного лечения отечно-фибросклеротической панникулопатии (целлюлита) на основе озонотерапии. Патент № 2218941, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 20 декабря 2003 г. 36. Кошелева И.В., Вязникова Н.И. Малоинвазивная коррекция некоторых косметических недостатков с применением медицинского озона. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2004; 6: 18–21. 37. Кошелева И.В., Иванов О.Л., Виссарионов В.А., Петинати Я.А. и др. Применение кислородно-озоновой смеси в дерматологии и косметологии (Методические рекомендации МЗ РФ). Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2004; 1: 29–38. 95 Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии Отзыв на статью И.В. Кошелевой и И.В. Голембиовской «Лечебные и реабилитационные возможности биоокислительной терапии» Т.А. Корчевая, кандидат медицинских наук, врач-дерматолог, косметолог, гомеопат, директор Центра лечебной косметологии «Даная» Москва, Россия чень важно в лечении любых заболеваний включение собственных адаптивных резервов организма. Именно это обуславливает и долговременный эффект и то, к чему стремятся и врач, и пациент, – выздоровление. Подходы к осуществлению этого принципа могут быть самые разные. В данной статье авторами убедительно показано, что применение активных форм кислорода (кислородо-озонотерапия, КОТ) в качестве естественных биорегуляторов способно оказывать подобное адаптивное действие. Кроме этого, КОТ регулирует интенсивность процессов детоксикации, иммунных механизмов, что особенно важно для дерматологических пациентов. В дерматологии относительно широко используется местная КОТ в области очагов поражения: экземы, акне, розацеа и др. В косметологии, к сожалению, – несколько реже, хотя с успехом может применяться при застойных пятнах, рубцах постакне, для улучшения тургора кожи, снятия отечности, пастозности, в том числе после косметических пластических операций, а также для уменьшения сосудистой реакции кожи при розацеа и т.д. Из представленного обзора мы видим, что недостаточно используются и другие эффективные методики озонотерапии – аутогемоозонотерапия и озонопунктура. Системное введение озона, которое оказывает общее воздействие, врачи назначают еще реже. Авторы подчеркивают, что КОТ можно назвать универсальным методом благодаря широкому спектру воздействия на организм пациента и многообразию лечебных эффектов, оказываемых на различные звенья патогенеза заболеваний. Уникальность лечебного действия озона доказывает его эффективное использование при некоторых тяжелых заболеваниях, например, при диабете. Доказан антиоксидантный, антистрессорный и, главное, гипогликемический эффект от внутривенного введения озонированного физиологического раствора, что важно для больных диабетом. Восстановление реологических свойств крови под действием озона и, как следствие, улучшение микроциркуляции ее в ткани, позволило спасти от ампутации конечности тысячам больных диабетом. Имеется доказательная база того, что нарушение реологических свойств крови больных с такой сосудистой патологией кожи, как полиморфно-дермальный ангиит, после проведения системной КОТ имеет чет- кую тенденцию к нормализации, а комбинированная КОТ устраняет кожные проявления данной сложной дерматологической патологии у 93% больных. В косметологии при местном использовании КОТ в случаях розацеа и купероза отмечаются положительные результаты. Как свидетельствуют авторы, проведение системной КОТ также оказывало корригирующее влияние на нарушение микроциркуляции крови в коже. «Липолитические свойства озона помогают влиять на скопившееся кожное сало в кистозных образованиях, а улучшение кровообращения в местах инъекции ускоряет рассасывание рубцовых изменений при постакне». Эти же свойства озона можно использовать и при коррекции целлюлита. Для косметологов-эстетистов будет интересно узнать, что курс подкожных инъекций кислородо-озоновой смеси эффективно влияет на клинические признаки старения кожи, приводя к их регрессу в среднем на 24%. Профилактика старения – это не только улучшение кровоснабжения кожи за счет оптимизации микроциркуляции, но и положительное воздействие на общий обмен у пожилых людей, например, оптимизация показателей содержания глюкозы в крови у больных диабетом 2 типа. Успех любой методики зависит от выработанных критериев наиболее успешного ее использования. В данной работе очень интересными и важными для практики являются перечисленные показания к назначению КОТ в зависимости от типа иммуногенеза, состояния кишечника, сопутствующих заболеваний и др. Комбинированная КОТ демонстрирует существенное улучшение результатов терапии. Хороший лечебный эффект дает сочетание местного обкалывания озонокислородной смесью с аутогемоозонотерапией. Озоноакупунктура (введение подкожно в акупунктурные точки) может использоваться как дополнительный метод. К тому же эти методы можно чередовать с внутривенным введением озонированного физиологического раствора. Наблюдения стойкого эффекта в течение 3–6 месяцев после окончания КОТ свидетельствуют о хороших отдаленных результатах терапии комбинированной КОТ. В статье авторы еще раз обращают наше внимание на положительные стороны озонотерапии, представляя ее как простой, универсальный и эффективный метод, владение которым расширяет возможности врача по оказанию помощи пациентам в решении их дерматологических и эстетических проблем. Авторы статьи привели внушительный список литературы, где представлено много работ, интересных для специалистов эстетической медицины. 96 2015 (1) 1–124 О ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Дерматология Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике Т.А. Рожкова1, кандидат медицинских наук, научный сотрудник В.А Амелюшкина2, врач-лаборант лаборатории биохимии М.Ю. Зубарева1, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник В.Н. Титов2, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории ФГБУ РКНПК МЗ РФ, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Отдел атеросклероза 2 Лаборатория биохимии 1 Москва, Россия E-mail: Rozhkova.ta@mail.ru Ксантома – это локальное накопление холестерина в коже и некоторых других тканях (сухожилие) в основном при гиперлипидемиях (ГЛП) [1–3]. Авторами представлено достаточно полное описание ксантом и рассмотрена их связь с нарушениями липидного обмена. Различают локальные и генерализованные ксантомы. К локальным относят ксантелазму и узловатую (туберозную) ксантому. Локальные формы Рожкова Т.А., Амелюшкина В.А, Зубарева М.Ю, Титов В.Н. Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Rozhkova T.A., Amelyushkina V.A., Zubareva M.Yu., Titov V.N. Xanthelasmas: cholesterol lesions of the lid skin in patients with hyperlipidemia in clinical ambulatory practice // Plastic surgery and cosmetology. 2015(1) Ксантелазмы – один из симптомов гиперхолестеринемии. Однако такие образования встречаются иногда у пациентов с нормальным уровнем холестерина крови. Надлежит проводить дифференциальную диагностику атерогенных проявлений ксантелазм и других сходных папулезных, бородавчатых или плоских образований на веках до их косметического удаления. Рассмотрены возможные причины возникновения подобных косметических дефектов, их разнообразие по внешнему виду, предложен алгоритм обследования, приведены необходимые рекомендации для пациентов. Xanthelasmas are one of the symptoms of hypercholesterinemia. Nevertheless, such lesions may sometimes occur in patients with normal level of blood cholesterol. It is necessary to perform differential diagnostics of atherogenic manifestations of xanthelasmas and other similar popular, verrucous or flat formations on lids prior to their cosmetic removal. The work considers possible causes of occurrence of such cosmetic defects and their diversity on appearance, provides the algorithm of examination and necessary recommendations for patients. Ключевые слова: ксантомы, ксантелазмы, гиперхолестеринемия, папулы, бородавки, периорбитальная область, дифференциальная диагностика Keywords: xanthomas, xanthelasmas, hypercholesterinemia, papules, warts, periorbital area, differential diagnostics Статья поступила в редакцию 8 декабря 2014 года 97 Р Е Ф Е Р А Т 1 КСАНТОМЫ И КСАНТЕЛАЗМЫ ксантом в виде дефекта кожи век, называемые ксантелазмы, могут быть одним отдельным проявлением или быть частью общих проявлений ксантоматоза кожи. Описания ксантом и ксантелазм имеются в разной литературе [4–6]. Они рассматриваются как отдельная проблема или как симптом атерогенных поражений артерий, даются рекомендации для кардиологов и дерматологов. Классификация ГЛП [2, 6]. Различают 5 типов ГЛП в зависимости от уровней холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП). Данные о частоте встречаемости ксантом Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике и ксантелазм при разных типах ГЛП представлены в очень редких материалах, в основном описательного характера среди лиц с атерогенными поражениями сосудов [7, 8]. Первичные или семейные гиперлипопротеинемии являются генетическими нарушениями обмена липопротеидов [1, 5]. Ксантомы могут быть при всех типах ГЛП, но ксантелазмы отмечаются в основном при 2 А и 2 Б типах, редко при 3 типе ГЛП, и среди всех пациентов с ксантомами они встречаются у 13% лиц [7, 9]. По клиническим признакам различают ксантомы следующих видов: ксантелазмы, множественные узелковые (эруптивные) ксантомы, узловатые (туберозные) ксантомы, сухожильные ксантомы. Все это классические ксантомы при гиперлипидемиях. Однако их в некоторых нетипичных случаях надо дифференцировать с похожими кожными образованиями, такими как: ксантогранулемы, диссеминированные ксантомы, псевдоксантомы [4]. 2 КПРИ ГИПЕРСАНТЕЛАЗМЫ И НОРМОЛИПИДЕМИЯХ в ряде случаев такие же образования наблюдаются у лиц с нормальными показателями холестерина и триглицеридов крови. Ксантелазма – это одна из форм ксантом с локализацией на веках (xanthos – золотисто-желтый, elasma – пластинка). Ксантелазмы могут быть Рис. 2. Ксантелазмы плоские обширные при высокой гиперхолестеринемии Ксантелазмы. Ксантелазма, или плоская ксантома – медленно растущее в течение двух и более лет доброкачественное образование имеет вид небольшой папулы или желтоватых плоских или слегка возвышенных бляшек, располагающихся на коже внутреннего или внешнего углов верхних и нижних век, по всей поверхности век (рис. 1–4). Выявляется преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста, в настоящее время и молодого возраста, страдающих нарушениями липидного обмена или заболеваниями печени при нормальном уровне липидов. Ксантомы чаще обусловлены нарушением обмена липидов при гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии, которое проявляется в виде отложений в коже век или другой локализации. Однако Рис. 3. Ксантелазмы локально бугорчатые на верхних веках и почти плоские – на нижних веках у пациентки при высокой гиперхолестеринемии Рис. 1. Ксантелазмы бугорчатые при высокой гиперхолестеринемии 2 А типа Рис. 4. Плоские ксантелазмы у пациентки с высокой гиперхолестеринемией 98 2015 (1) 1–124 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ одиночными или множественными, располагаются в коже век в области внутренних или около наружных углов глаз, или образования распределяются по всей поверхности верхнего или нижнего века. Ксантелазмы, как правило, не болят, не вызывают зуд и не перерождаются в злокачественную опухоль, они доставляют чисто косметическое, эстетическое неудобство. Ксантелазмы при нормальном уровне липидов крови. В литературе имеются описания подобных случаев. Такие варианты ксантом (ксантелазм) могут быть при умеренных латентных случаях ГЛП, например при атерогенных ГЛП 3 типа [1, 8] или как форма проявления дислипидемий неуточненной этиологии при наличии разных форм диспротеинемий [1, 3, 5]. В патогенезе формирования таких образований с локальным накоплением холестерина существенная роль принадлежит наличию гиперлипидемии, но и в случае без гиперлипидемии, образованию модифицированных окисленных ЛПНП [12], у которых затруднен обратный транспорт в кровоток. Так, у пациентов с патологией печени и желчевыводящих путей может происходить нарушение синтеза липаз, гидролиза ТГ, и тогда гидролиз этерифицированных спиртом холестерина жирных кислот может отсутствовать. Это может быть физико-химической основой отложения ХС в виде ксантом и ксантелазм. Такие процессы могут наблюдаться, например, при таких заболеваниях как первичный билиарный цирроз печени, хронический холецистит, миеломная болезнь, при которых часто возникают симптоматическая гиперлипидемия разных фенотипов, дислипидемии или диспротеинемии [1, 2, 4, 12]. Ксантелазмы могут быть у пациентов без гиперлипидемии, например при внеклеточном холестерозе Урбаха. Симптом образования бородавчатых ксантелазм на веках подробно рассмотрен при внеклеточном холестерозе Урбаха [4]. Гистопатология холестероза Урбаха характеризуется густым неспецифическим клеточным инфильтратом в коже век, гистологически состоящим преимущественно из гистиоцитов и лимфоцитов помимо пенистых клеток (макрофагов с липопротеидами). В очагах повреждения (с накоплением пенистых клеток и холестерина в межклеточном пространстве) в последующем может быть фиброз, что отражается на многообразии внешних проявлений ксантелазм. В случаях ксантелазм у лиц с нормальным уровнем липидов крови ткань реагирует не только накоплением липидов и образованием пенистых клеток, но также воспалительной реакцией, подобно наблюдаемой при воздействии инородного тела, раздражения или токсического агента [4, 12]. Ксантелазмы у пациентов с повышенным уровнем ХС крови. Проблема образования атеросклеротичеДерматология ских бляшек и кожных холестериновых образований в виде ксантом и ксантелазм имеет общие основы и некоторые особенности в зависимости от их локализации. Основа образования атеросклеротических бляшек в интиме сосудов мелких и крупных, атерогенез, атероматоз хорошо описаны в литературе по атеросклерозу. Ксантомы кожи и сухожилий (но не сосудистый атеросклероз) – это следствие формирования атеросклеротических поражений в тканях кожи, сухожилий. В таком случае при гистологиии отмечаются характерные диффузные (или в виде тяжей) скопления ксантомных (пенистых) клеток макрофагов, содержащих в цитоплазме большое количество холестерина, среди которых встречаются гистиоциты и лимфоциты. Иммуно-гистохимические исследования показали, что в ксантомных, или пенистых клетках атеросклеротических бляшек содержится фиброзная ткань и липиды, главным образом, до 45% – холестерин [1, 3, 9, 12]. В некоторых публикациях [13–15] механизм формирования атеросклеротических бляшек и ксантом объясняют тем, что пенистые клетки образуются только после окисленной модификации ЛПНП. По мере того, как клетка перегружается холестерином, синтез и функция собственных ЛПНП-рецепторов, через которые происходит транспорт ХС через мембрану клетки, блокируются. Блокируется путь выведения ХСЛПНП в кровоток. Таким образом, гистологически ксантомы при гиперлипидемии характеризуются накоплением нагруженных липидами ксантомных клеток при увеличении уровня ХСЛПНП (фенотипы ГЛП 2 А, 2 Б и 3), что часто приводит к появлению ксантелазм и других видов ксантом. 3 ДКСАНТЕЛАЗМЫ ИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАК СИМПТОМА ГИПЕРЛИПИДЕМИИ ИЛИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Причины возникновения ксантелазм, этиология и патогенез к настоящему времени до конца не изучены, возможно, по причине отсутствия интереса к этой проблеме. В одних случаях эти желтые бляшки являются разновидностью ксантом и возникают при нарушении холестеринового обмена, гиперхолестеринемии. В таких случаях, отражая проявление общего процесса в виде гиперлипидемии, они являются симптомом, на который надо обращать внимание терапевтам, кардиологам, эндокринологам и врачам других специальностей для своевременного выявления заболеваний, могущих быть причиной нарушения липидного обмена [1–4]. Следует помнить, ксантелазмы век могут наблюдаться у людей, страдающих ожирением, панкреатитом, сахарным диабетом, заболеваниями печени, то есть могут быть симптомом 99 Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике заболеваний, влияющих или взаимосвязанных с нарушениями обмена липидов (вторичные гиперлипидемии). В некоторых случаях ксантелазмы наблюдаются у пациентов, имеющих другие проявления ксантом, как часть общего ксантоматоза (туберозного, сухожильного) [8–11]. Ксантомные поражения кожи, особенно ксантелазмы, обусловленные различными метаболическими нарушениями, например, биллиарным циррозом, который может быть причиной гиперхолестеринемии и высокого содержания фосфолипидов в сыворотке крови [1, 3, 16]. 4 КЭСТЕТИЧЕСКИЙ САНТЕЛАЗМЫ КАК КОСМЕТИЧЕСКИЙ, 5 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ДЕФЕКТ У ЖЕНЩИН И У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ЭНДОКРИНОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ) Эстетическую значимость внешнего вида лица трудно переоценить. Лицо открыто всем взглядам: самого человека (взгляд в зеркало), родственников и друзей, наконец, врачей любой специализации. Появление ксантелазм в периорбитальной зоне, как правило, – повод для беспокойства пациента и, желательно, повышенного внимания со стороны врачей. Косметическое состояние лица чаще беспокоит женщин. Поэтому именно женщины попадают в поле зрения врачей разных специальностей для поиска причин возникновения ксантелазм. Именно женщины обращаются чаще для удаления косметического дефекта. Литературных данных о частоте ксантелазм в популяции или в большой когорте лиц с ГЛП нет. Чаще встречаются упоминания о наличии таких проявлений (ксантелазм) при ряде заболеваний. Однако при описании вторичных гиперлипидемий, которые могут быть причиной формирования ксантом и ксантелазм, в классической литературе имеются данные о ГЛП [1, 3]. Нет статистических данных о появлении ксантелазм у женщин во время беременности или после беременности. Чаще ксантелазмы рассматривают как косметический дефект, а не как симптом заболевания. Поэтому женщины просто обращаются к косметологам для удаления такого косметического дефекта. При беременности, как известно, может отмечаться повышение уровней холестерина и триглицеридов [1, 3]. В этом периоде происходит изменение гормонального статуса, уровня эстрогенов, влияющих на липидный обмен, в ряде случаев отмечают повышение уровней ХС и ХСЛПНП. Наиболее тяжелые случаи отмечены у женщин при наличии у них семейной гиперхолестеринемии (СГХС), наследственного нарушения обмена липидов. Во время беременности концентрация холестерина у них может повышаться до двухкратного увеличения показаний верхней границы нормы [1, 3, 16]. Содержание всех сывороточных липидов возрастает, но их уровень обычно (но не всегда) возвращается к исходному, начиная со второго месяца после родов. А возникшие ксантелазмы не редуцируются. 100 П Л А С Т И Ч Е С К А Я ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ В НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК в течение нескольких десятилетий, начиная с 1980 года, ведутся амбулаторные консультации лиц с нарушениями липидного обмена. По данным наших многолетних консультаций лиц с ГЛП в лаборатории липидологии РКНПК отдела проблем атеросклероза были получены данные, представлены публикации о частоте разных типов ГЛП по обращаемости (число наблюдений около 3500 чел, это пробанды и их родственники за период с 1980 г. по настоящее время). Рассмотрены разные виды ксантом (ксантелазмы, туберозные, эруптивные ксантомы). Ранее нами были представлены эти данные, выявлено, что ксантомы отмечались у 30% пациентов с ГЛП в наблюдаемой нами когорте всех лиц с ГЛП [4]. Среди этих лиц с ГЛП ксантелазмы были выявлены чаще у пациентов при ГЛП 2 А типа (17,7% случаев), реже при ГЛП 2Б типа – 9,9%, при ГЛП 4 типа – в 6,6% случаев. Среди всех пациентов с ксантомами при разных типах ГЛП (включая и другие недифференцированные типы ГЛП) ксантелазмы были в 13.8% случаев, то есть у 1/3 из всех пациентов с разными ксантомами [4]. Наблюдаемые виды ксантелазм имеют разные размеры и форму: от плоских, не выступающих над кожей, до достаточно бугристых и возвышающихся, от единичных размером 2–3 мм до поражения всей кожи области верхних и нижних век (рис. 1–4). Среди наших пациентов были и пациенты с ксантелазмами при нормальном уровне холестерина. Однако основной причиной их обращения к нам была гиперлипидемия, поэтому другие разновидности ксантелазм у нас встречались редко. На основании представленных выше вариантов возможных механизмов появления ксантелазм как симптома ГЛП или без нарушений липидного обмена рассмотрим несколько клинически разных случаев, поскольку проблеме ксантелазм уделяется недостаточно внимания со стороны врачей разных специальностей. Пациенты попадают к специалисту порой позже, чем надо бы, особенно в случаях тяжелых атерогенных ГЛП. Дифференциальная диагностика для выявления тяжелых атерогенных случаев – это то, на чем хотелось заострить внимание косметологов при первичном приеме пациентов, обратившихся для коррекции кожного дефекта. 2015 (1) 1–124 Клинический пример 1. Ксантелазмы у пациента с гиперхолестеринемией как первый симптом развития коронарного атеросклероза Пациент К. А. (рис. 5). Мужчина 59 лет обратился на консультацию к кардиологу-липидологу в связи с появлением болей в области сердца. Проведено обследование в клинике РКНПК и лаборатории биохимии РКНПК, получены следующие данные. Анализ крови: холестерин – 7,1 ммоль/л при норме 3,50– 5,20 ммоль/л, триглицериды – 2,78 ммоль/л при норме 0,50–2,30 ммоль/л, ХСЛПНП – 4,93 ммоль/л при норме 0,08–4,00 ммоль/л. Объективные данные: рост – 170 см, вес – 74 кг, ИМТ – 26. При осмотре выявлены обширные периорбитальные ксантелазмы верхних и нижних век обоих глаз. Эти образования появились у пациента с 40 лет, 19 лет назад и медленно увеличивались. В 40 лет появились боли в области сердца. Однако при обращении в поликлинику по данным электрокардиограммы (ЭКГ) коронарной патологии не выявили, уровень ХС не определяли, на ксантелазмы не обратили внимания. За прошедший период боли в области сердца усилились, но они были умеренные, за медицинской помощью не обращался. В 59 лет боли за грудиной усилились значительно. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям – не отягощен. При обследовании в клинике РКНПК были выявлены серьезные поражения сердца: 1) по данным суточного холтермониторирования ЭКГ – ишемические изменения; 2) по данным ЭХО-КГ – выраженная симметричная гипертрофия левого желудочка без дилатации камер сердца, выраженный аортальный стеноз с фиброзом и кальцинозом створок. ФВ – 70%; 3) по данным исследования ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий – выраженные поражения в виде множественных атеросклеротических бляшек в правой и левой общих сонных артериях до 55–60%. Таким образом, у пациента был не только выражен- Рис. 5. Обширные периорбитальные ксантелазмы у пациента с гиперлипидемией и тяжелым атеросклеротическим поражением сердца и сосудов Дерматология ный значимый симптом гиперхолестеринемии в виде обширных ксантелазм, но и признаки тяжелого атеросклеротического поражения артериальных сосудов. Поставлен диагноз. ИБС. Стенокардия напряжения 2 фк. ХСН 2 ст. Состояние после операции 09.2010 года протезирования аортального клапана (стеноз аортального клапана), аорто-коронарного шунтирования. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Гиперхолестеринемия 2 А типа, полигенная. Обширные ксантелазмы. Заключение и лечение. Пациент относится к группе высокого риска, рекомендован уровень ХСЛПНП менее 1,7 ммоль/л. Указанный диагноз и выявленная гиперхолестеринемия определили проведение постоянной гиполипидемической медикаментозной терапии препаратом группы статинов – розувастатином 40 мг/сут. Косметический дефект в виде ксантелазм пациента беспокоил. Клинический пример 2. Ксантелазмы у пациента с коронарным атеросклерозом при наличии первичной и симптоматической ГЛП Пациентка К.О. (рис. 6). Женщина 54 лет направлена на консультацию к липидологу для решения вопроса о необходимости гиполипидемической терапии при наличии сочетанного коронарного диагноза и сопутствующего. Диагноз. ИБС, атеросклероз аорты, коронарных, брахиоцефальных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (не Q-образующий инфаркт миокарда передне-распространенной локализации от 13.12.2009). Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием передней нисходящей артерии от 16.12.2009 г. (стент VL Vision). Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики передней нисходящей артерии и диагональной артерии от 23.07.2010. Артериаль- Рис. 6. Небольшие ксантелазмы у пациентки К.О. с коронарным атеросклерозом, первичной и симптоматической ГЛП и выявленным М–градиентом при электрофорезе белков 101 Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике ная гипертензия III ст., 1 ст., риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия 2 А типа. Гиперпролактинемия на фоне менингиомы основания головного мозга. Хронический гастрит. Хронический некалькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Анамнез. Гиперхолестеринемия, была выявлена после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), уровень общего холестерина составил 8,0 ммоль/л. Ксантелазмы и образования на веках появились за 2 года до возникновения ИМ. Семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. Объективно: рост 162 см, вес – 66 кг. Осмотр. Ксантомы – ксантелазмы, нетипичные, плоские бледные на внутренней поверхности локтевых суставов и плоские желтые образования (ксантомы) на спине. Проводится гиполипидемическая терапия – статин (розувастатин 40 мг/сут), на фоне которой получены следующие результаты. Анализ крови: холестерин – 5,01 (при норме 3,50 – 5,20 ммоль/л), триглицериды – 0,72 (0,50–2,30 ммоль/л), ХСЛПНП – 2,76 (0,08– 4,00 ммоль/л), ХСЛПВП – 1,92 ммоль/л, другие исследованные биохимические показатели – норма. Исследование (18.11.2013) электрофореза белковых фракций крови выявило отклонения от нормы отдельных фракций и выявлен М-компонент (отсутствующий в норме): b1-глобулины, b2-глобулины – норма, альбумин – 33,8 (34,0–48,0 г/л), что составляет 53,7 (55,8–66,1%), альбумин-глобулиновый коэффициент – 1,16 (1,26–1,95), а1-глобулины – 3,8 (1,8–4,1 г/л), что составляет 6,0 (2,9–4,9%), а2-глобулины – 8,1 (4,4–9,8) г/л, или 12,9 (7,1–11,8%), γ-глобулины – 10,1 (6,9–15,6 г/л), или 16,1 (11,1–18,8%), отмечается М-компонент – 6,36 г/л. При электрофоретическом исследовании белковых фракций выявляли неоднократно М-градиент – дополнительную фракцию, отражающую иммунологические нарушения (см. выше представленный диагноз гиперпролактинемии на фоне менингиомы головного мозга). Заключение. У пациентки имеются два фактора, способствующие развитию нарушения липидного профиля: это гиперхолестеринемия с тяжелым атеросклеротическим поражением и патология с иммунологическими нарушениями, оба фактора участвуют в формировании ксантелазм и нетипичных плоских ксантом (см. рис. 6). Рис. 7. Ксантелазмы, возникшие у женщины 37 лет во время второй беременности, были удалены и вновь возникли при третьей беременности (ЭКО) при нормолипидемическом профиле, но имеющихся особенностях электрофореза липидов и белков Пациентка С. Женщина 37 лет обратилась на консультацию в связи с образованиями ксантелазм на верхних и нижних веках во внутренних углах глаз (рис. 7). Появились ксантелазмы четыре года назад на фоне 2-й беременности (в период 32 недели беременности). В это время ей были назначены препараты железа по причине низкого гемоглобина крови. Роды прошли нормально. Сын родился здоровым, без патологии. Ранее при 1-й беременности в возрасте 24 лет состояние было нормальным, беременность и роды прошли нормально, сын родился здоровым. Последняя 3-я беременность (в возрасте 40 лет) протекала, как и 2-я, с низким гемоглобином, по назначению врача принимала препараты железа, роды прошли нормально, сын родился здоровым. Из перенесенных заболеваний – часто ангины, тонзиллиты, перенесла в детстве корь, пневмонию в возрасте 20 лет. В 30 лет (10 лет назад) появилась крапивница, с этого периода часто возникают красные пятна крапивницы (нарушен иммунный статус). Наследственность по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена. Но у отца 70 лет повышенный уровень холестерина, у мамы 65 лет имеется инсулинозависимый сахарный диабет и повышенный уровень холестерина. То есть, возможно, существует полигенное наследование предрасположенности к нарушению липидного обмена. У пациентки в анамнезе и при обследовании не были выявлены заболевания щитовидной железы, печени, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы. Объективные данные: рост 161 см, вес 53 кг. Избыточной массы тела нет. Анализ крови от 01.04.2014 (лаборатория клинической биохимии ФБГУ РКНПК): липидный профиль – норма; холестерин – 3,20 (3,50–5,20 ммоль/л); триглицериды – 0,27 (0,50–2,30 ммоль/л); ЛПНПхолестерин – 1,64 (0,08–4,00 ммоль/л); ЛПВПхолестерин – 1,44 (0,90–1,89 ммоль/л); липопротеин (а) – 3,2 (0,0–30,0 мг/дл). При проведении электрофоретического исследования липопротеинов с целью выявления возможной латентной формы 3 типа ГЛП ни ее, ни других патологий, не отмечено. Получе- 102 П Л А С Т И Ч Е С К А Я 2015 (1) 1–124 Клинический пример 3. Ксантелазмы у пациентки при нормальном уровне липидов крови, беременность и М-градиент (парапротеин) ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ны данные: альфа-липопротеины – 51,3 (а-фракция количественно – норма, но имеется замедленная подвижность) (22,3–53,3%); бета-липопротеины – 47,1 (38,6–69,4%); пребета-липопротеины – 1,6 (0,0–23,1%); хиломикроны – 0 (0,0–0,0%). Другие исследованные биохимические показатели в норме. По данным электрофореза белков получено при нормальных показателях всех фракций наличие патологического белка, отражающего иммунные нарушения: М-градиент – 7,3 (парапротеин – 5,26 г/л %) в зоне y-глобулины. Это является основанием для подозрения симптоматического формирования ксантоматозных образований. Диагноз: E78.5 Дислипидемия неуточненная при нормальном фенотипе ГЛП. Ксатоматоз: ксантелазмы верхних и нижних век, на внутренней поверхности локтевого сгиба, подмышечных областей. Наличие М-компонента гамма-глобулинов. Рекомендации: таким пациентам необходимо ежегодно проводить контроль липидного профиля и контроль возможных скрытых форм иммунных заболеваний, учитывая особенности протекания беременностей и наличие крапивницы в анамнезе. Клинический пример 4. Ксантелазмы у пациентки при нормальном уровне холестерина в период беременности Пациентка К.О. Женщина 41 лет обратилась к липидологу в связи с образованиями на коже век вокруг глаз (рис. 8). Рост 174 см, вес – 74 кг. АД – 100/64 мм рт. ст. пульс – 68 в мин., правильный. Данные анамнеза. В 27 лет была первая обычная беременность, без патологии, родилась дочь, здоровая. Вторая беременность в 41 год (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО). Ранее, 4 года назад также были образования по типу ксантелазм (со слов) темного цвета на коже верхних и нижних век, которые были удалены как кожный дефект. Подобные образования появились на фоне второй беременности. По данным обследований, ЭХО-КГ выявлен врожденный порок сердца (ВПС): дефект межпредсердной перегородки, увеличение правых камер сердца. Фракция выброса (ФВ) – 67%. ВПС выявлен во время 2-й беременности после проведенного ЭКО. Анализ крови по липидным показателям – норма. Липопротеин (а) 12,0 (0,0–30,0 мг/дл), триглицериды 0,83 (0,50–2,30 ммоль/л), ЛПВП-холестерин 1,21 (0,90–1,89 ммоль/л), холестерин – 4,95 (3,50– 5,20 ммоль/л). Другие биохимические параметры – норма (С-реактивный белок, мочевина, АСТ, билирубин общий, общий белок, ЛДГ, АЛТ, мочевая кислота, щелочная фосфотаза, ГГТ, креатинин). Кроме небольшого повышения уровня глюкозы – 6,06 (3,50–5,80 ммоль/л). Исследование электрофореза белков крови – норма. Электрофорез липопротеинов крови – норма. Гематология: выявлены некоторые особенности – снижение гемоглобина и повышение СОЭ. Формула – норма. Гемоглобин 11,20 (12,00– 16,00 г/дл), эритроциты 3,74 (4,20–5,4 х 1012), скорость оседания эритроцитов 40,0 (0,0–20,0 мм/час). По данным исследования ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлены начальные признаки атеросклероза (атеросклеротическая бляшка 20%). Диагноз клинический. E78.5 – Гиперлипидемия неуточненная при нормальном фенотипе. Начальные признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий. Ксантелазмы век обширные вокруг обоих глаз на фоне гормональных изменений (ЭКО). Врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки), компенсированный. Заключение. У пациентки ксантелазмы не подтверждены высоким уровнем холестерина или другими показателями липидного обмена, но имеются особенности в виде начальных признаков атеросклероза и проявления влияния искусственно измененного гормонального статуса, что могло быть причиной синтеза модифицированных ЛПНП и причиной появления образований по типу ксантелазм. 6 ОБСУЖДЕНИЕ Рис. 8. Женщина 41 года. Развитие ксантелазм, возникших при второй беременности (ЭКО) при нормолипидемическом профиле в послеродовом периоде Дерматология Ксантомы и, как частный случай, ксантелазмы часто являются следствием проявлений нарушения липидного обмена, первичного (наследственная предрасположенность) или вторичного (сопутствующие заболевания) генеза. Обычно возникают при повышении в крови уровня холестерина более 6,24 ммоль/л (240 мг%) или триглицеридов более 2,2 ммоль/л (200 мг%) [1–3, 6]. Клинически разные варианты ксантом, в том числе диффузные плоские ксантомы, могут встречаться у людей не только с дислипидеми- 103 Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике Рис. 9. Небольшие ксантелазмы в области век у пациента при 3 типе ГЛП, имеющего кроме этого сухожильные и туберо-эруптивные проявления ксантоматоза необходимо обследовать для выявления возможных сопутствующих заболеваний. Следует проводить дифференциальную многопрофильную диагностику для выявления ксантом не атерогенной, не липидной природы. Это задача дерматологов, эндокринологов, терапевтов. Дифференциальную диагностику ксантом следует проводить с эластической псевдоксантомой, ретикулогистиоцитомами, гистиоцитозом. В сложных случаях при удалении ксантелазм желательно и целесообразно электронно-микроскопическое исследование. Возможно обнаружение эластических псевдоксантом, которые обусловлены отложением солей кальция в эластических волокнах кожи, глаз и сосудов [4, 9, 13, 16]. Симптоматические вторичные дислипидемии могут быть причиной образования ксантелазм. Это может иметь место при ожирении, высококалорийном питании, когда возможны нарушения превращения холестерина в желчные кислоты, в результате чего в желчи повышается отношение холестерин/желчные кислоты и она становится литогенной. Таким образом, избыток холестерина по отношению к желчным кислотам и фосфолипидам может быть следствием избыточной секреции холестерина, недостаточной секреции желчных кислот или совокупности этих причин. Ксантелазмы, как основной из внешних наглядных признаков тяжелых наследственных, полигенных и симптоматических гиперлипидемий, должны особенно обращать на себя внимание врачей всех специальностей. Рутинное определение липидных показателей крови в настоящее время доступно и должно проводиться всем пациентам с ксантелазмами, Однако необходимо обращать внимание и на редкие формы ксантелазм не липидного генеза, выраженные как косметический дефект, для возможного выявления других заболеваний, в том числе гормонозависимых процессов, требующих специального обследования, выявления, наблюдения [1, 16–20]. Не следует забывать, что некоторые внутренние болезни, в том числе первичный биллиарный цирроз печени, может приводить к вторичной гиперлипидемии и проявляться бугорчатыми ксантомами, плоскими ксантомами, ксантелазмами. Возможно обнаружение эластических псевдоксантом, которые обусловлены отложением солей кальция в эластических волокнах кожи, глаз и сосудов. После получения ответа на вопросы о возможной причине возникновения ГЛП или наличия заболеваний, способствующих возникновению ксантелазм, можно формировать рекомендации по лечению, включая особенности питания [17, 19] , здорового образа жизни, лечения основного заболевания [1–4]. Медикаментозная терапия гиперлипидемий [17] проводится в соответствии с показаниями в зависимости от возраста, пола, уровня холестерина, наличия признаков атеросклероза или других сопутствующих заболеваний. 104 П Л А С Т И Ч Е С К А Я 2015 (1) 1–124 ей, но также с нормолипидемией, парапротеинемией, лимфомой, миеломной болезнью или лейкозом (иногда за много лет до развития заболеваний) [1–3]. Ксантелазмы – это наиболее заметные окружающим у пациентов кожные поражения, образования в коже век и вокруг глаз. Среди других ксантомных образований при ГЛП ксантелазмы являются самой распространенной. Но ксантелазма не всегда специфична для гиперхолестеринемии, так как часто встречается у людей с нормальным уровнем липидов в крови. В некоторых случаях ксантелазмы являются проявлением общего ксантоматоза, который может иметь наследственную природу [1–3]. Ксантелазмы как основной признак из внешних наглядных признаков тяжелых наследственных, полигенных и симптоматических гиперлипидемий, должны стать обязательным объектом внимания врачей всех специальностей (косметологов, терапевтов, эндокринологов) (рис. 9) [15–17]. Определение липидных показателей крови в настоящее время доступно. Это не трудоемкое и недорогостоящее обследование должно быть рядовым рутинным исследованием. Оно нужно для своевременного выявления тяжелых атерогенных нарушений у пациентов с ксантелазмами. Редкие формы ксантоматоза, с наличием ксантелазм как косметического дефекта при тяжелых гиперлипидемиях первичного и симптоматического генеза, были представлены нами в публикациях [6, 8], это случаи, когда не было проведено своевременного выявления тяжелых атерогенных поражений сосудов. Плоские ксантомы и ксантелазмы могут встречаться и при нормальном уровне липидов, например при миеломной болезни, типичная локализация – верхняя часть туловища и шея (см. рис. 2). Следует помнить о случаях СГХС, проявляющейся при беременности [16], о влиянии гормональных состояний при наблюдении пациентов, подвергающихся гормональной терапии. Это особая группа, требующая диагностики СГХС и дальнейшего наблюдения. Следует учитывать, что ксантелазмы только в половине случаев обусловлены гиперлипопротеидемиями, поэтому лиц с ксантелазмами при нормолипидемии ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 7 ВЫВОДЫ В случае обнаружения самостоятельно или врачами разных специальностей появления на веках образований по типу ксантелазм желательно проконсультироваться у эндокринолога, дерматолога и сделать соответствующие анализы крови, характеризующие липидный обмен. Основной вопрос, на который надо получить ответ после обследования пациента: является ли наличие образований по типу ксантелазм проявлением гиперлипидеми или какого-либо другого серьезного заболевания (например, сахарного диабета, миеломной болезни, холецистита и т.д.). После этого рассматриваются рекомендации лечения, включая особенности питания (в зависимости от типа ГЛП), здорового образа жизни (коррекция факторов риска – гиподинамия, курение, алкоголь и другое), лечения выявленных заболеваний. По алгоритму, включающему оценку возраста, пола, уровней липидов и атеросклеротических нарушений, назначается медикаментозная терапия высоких гиперлипидемий, при необходимости – терапия препаратом из группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Основное лечение ксантелазм основано на лечении заболеваний, вызвавших нарушение обмена липидов и в том числе выявленной гиперлипидемии. Местное лечение состоит в косметическом удалении ксантелазмы с помощью разнообразных методов (лазера, жидкого азота, электрокоагуляции или обычным хирургическим путем). ЛИТЕРАТУРА 1. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. Лондон. Репринт 1991. – 255 с. 2. Fredrickson D.S., Lees R.S. System for fenotyping of hyperlipoproteinemia // Circulation 1965; 31: 321–327. 3. Галлер Г., Ганефельд М., Яросс В. Нарушения липидного обмена. Диагностика. Клиника. Терапия. Пер. с нем. – М.: Медицина,1979. – 335 с. 4. В помощь практическому врачу. Современный метод терапии ксантоматоза кожи. Ключарева С.В. .Эксперементальная и клиническая дерматология 2005; 6: 50–54. 5. Berg K. Genetic risk factors for atherosclerosis disease // In: Human genetics, ed. F. Vogel, K. Sperling, Berlin:Springer-Verlag, 1987: 326–335. 6. Кошечкин В.А., Малышев П.П., Рожкова Т.А. Практическая липидология с методами медицинской генетики. Учебное пособие. Москва: РУДН, 2012. – 105 с. 7. Рожкова Т.А. Ксантомы как проявление гиперлипидемии. Эстетическая медицина 2004; 2: 170–177. Дерматология 8. Dey A., Aggarwal R., Dwivedi S. Cardiovascular profile of xanthelasma palpebrarum Biomed Res Int 2013;93:863 9. Davignon J.,Sing C.F., Lussier-Cacan S., Bouthil­ ler D. Xanthelasma, latent dyslipoproteinemia and atherosclerosis: contribution of apoE polymorphism. In Latent Dyslipoproteinemias and Atherosclerosis edited by de Gennes JL, Polonovski J, Pfoletti R. New York, Raven Press, 1984: 213–223. 10.Рожкова Т.А., Кошечкин В.А, Малышев П.П., Амелюшкина В.А. Поражение кожи (ксантоматоз) при высокой атерогенной гиперхолестеринемии. Клиническое наблюдение. Пластическая хирургия и косметология 2014; 2: 264–271. 11. Dwivedi S., Aggarwal A., Singh S. Familial Xanthelasma with Dyslipidemia: Just another Family Trail? N Am J Med Sci. May 2012; 4(5): 238–240. 12.Титов В.Н. Первичный и вторичный атеросклероз, атероматоз и атеротромбоз. . М. – Тверь: «Триада», 2008. – 344с. 13. Steinberg D. Lipoproteins and the pathogenesis of atherosclerosis. Circulation. 1987, 76: 508– 514. 14.Mitchinson M.J., Ball R.Y., Carpenter K.L.H., Parums D.V. Macrophages and ceroid in atherosclerosis/ In:Hyperlipidaemia and Atherosclerosis Reviews 3 edited by Suckling KE, Groot PHE. London: Academic Press, 1988: 117–134. 15. Christoffersen M., Frikke-Schmidt R., Schnohr P., Jensen G.B., Nordestgaard B.G., Tybjaerg-Hansen A. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort stady. BMJ. 2011; 343: 1–8 [PMC free article][PubMed] 16.Mabuchi H., Sakai Y., Watanabe A., Haba T, Takeda R. Normalization of low density lipoprotein levels and disappearance of xanthomas during pregnancy in a woman with heterozygous familial hypercholesterolemia. Metabolism, 1985; 24: 309–316. 17. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр). Российское кардиологическое общество. Национальное общество по изучению атеросклероза. Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики. Российский кардиологический журнал, 2012; 4(96). Приложение 1. – 32 с. 18.Jain A., Goyal P., Nigam PK., Gurbaksh H. and Sharma R.C. Xanthelasma palpebrarum – clinical and biochemical profile in a tertiary case hospital of Delhi. The Indian Journal of Clinical Biochemistry.2007; 22(2):151–153. 19. Grundy S.M. Dietary therapy for different forms of hyperlipoproteinemia. Circulation 1987; 76 (3): 523–528. 20.Sundaram M., Zhong S., Bou Khalil M., Links P.H., Zhao Y. Expression of apolipoprotein C-III in McARH7777 cells enhances VLDL assembly and secretion under lipid-rich conditions. J. Lipid. Res. 2010; 51(1): 150–161. 105 Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике Дискуссия по проблеме, затронутой в статье Т.А. Рожковой, В.А. Амелюшкиной, М.Ю. Зубаревой, В.Н. Титова «Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике» Участники дискуссии ВОПРОСЫ ХИРУРГА К ЛИПИДОЛОГУ Т.А. Рожкова, кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории липидологии отдела атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова М.Г. Катаев: Кто, где и как поможет определить тип ГЛП? Т.А.Рожкова: В наше время решение этой задачи – обычное рутинное исследование липидов крови по уровням холестерина и триглицеридов, проводимое в любой биохимической лаборатории, например, сети лабораторных исследований «Инвитро» или «Гемотест», в других многочисленных лабораториях. Интерпретация биохимического анализа сыворотки крови с определением типа ГЛП может проводиться в биохимических лабораториях, но это не всегда делают по причине плавающих значений верхней границы нормы уровней ХС и ТГ и, как правило, ответственность за толкование результатов анализа ложится на направившего врача. Определение типа ГЛП в соответствии с классическим фенотипированием по Фредриксону, А.Н. Климову или др. авторам должен уметь делать врач любой специальности. Лишь редкий 3 тип ГЛП поддается определению только в специализированных учреждениях, возможны неустойчивые транзиторные фенотипы ГЛП, так называемые симптоматические. М.Г. Катаев, доктор медицинских наук, профессор, офтальмолог, специалист по пластической офтальмохирургии МНИИГБ им. Гельмгольца, член Европейского общества пластической и реконструктивной офтальмохирургии Т.А. Рожкова, из статьи: «…местное лечение состоит в косметическом удалении ксантелазмы…» Каковы возможные варианты оперативного вмешательства? М.Г. Катаев: При решении клинической задачи – убрать имеющиеся ксантелазмы в области век и предотвратить их появление у хирурга есть несколько вариантов. Перечень способов удаления ксантелазм с комментариями. 1. Выпаривание с помощью РЧ-аппарата или лазера: плюс – сохранение площади кожи; минус – остаются следы (например, в представленной статье на рис. 8 – на верхнем веке левого глаза – след лазерного? выпаривания: косметический дефект остается таким же – меняется только цвет). 2. Резекция кожи: плюс – минимум следов; минус – потеря площади кожи, что особенно важно учитывать при рецидивах, тогда дополнительная резекция кожи может привести к лагофтальму. 3. Резекция с пересадкой кожи: безвыходная ситуация при огромных ксантелазмах, а также при повторных операциях. Пересадка кожи крайне нежелательна при косметических операциях, поэтому очень остро стоят следующие вопросы, ответ на которые поможет избежать рецидивов. М.Г. Катаев: Чем кардинально различаются методы консервативного лечения при этих типах? Практических консультантов и пациентов интересует эффективность, длительность и затратность. Т.А. Рожкова: Профилактика и лечение ГЛП является основой профилактики ксантомных поражений, возникающих на почве ГЛП, длительность консервативного лечения зависит от степени выраженности и генетической предрасположенности ГЛП или от первопричины развития симптоматической ГЛП (таблица 3). 106 П Л А С Т И Ч Е С К А Я 2015 (1) 1–124 ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ М.Г. Катаев: Можно ли привести график частоты разных видов ГЛП? Т.А. Рожкова: Такие данные мы представляли в ранней публикации 2004 года (Рожкова Т.А. Ксантомы как проявление гиперлипидемии. // Эстетическая медицина 2004; 2:170–177.) (таблицы 1, 2). Таблица 1. Частота разных видов ксантом при разных типах ГЛП Ксантомы ГЛП 2А, % ГЛП 2Б, % ГЛП 4, % Все ГЛП, % эруптивные 6,7 9,9 22,2 9,2 Ксантелазмы 17,7 9,9 6,6 13,8 сухожильные 46,6 43,9 29,9 32,5 туберозные 1,3 1,46 11,6 2,6 Таблица 2. Частота разных типов ГЛП, полученная на основании консультаций 2102 лиц 18–74 лет с ГЛП (Т.А Рожкова. Длительное амбулаторное наблюдение больных с семейной гиперхолестеринемией. Доклад на Конгрессе Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008, Москва) Липиды Критерии, ммоль/л % ГЛП 2А типа ОХС ≥ 6,2 ТГ ≤ 2,3 39 ГЛП 2Б типа ОХС ≥ 6,2 ТГ ≤ 2,3 41 ГЛП 3 типа По электрофорезу липидов 4,6 ГЛП 4 типа ОХС < 6,2 ТГ > 2,3 + электрофорез липидов 6 Другие неуточненные / транзиторные типы ГЛП 14 М.Г. Катаев: Есть ли взаимосвязь между типом ГЛП и внешним видом ксантелазм? Можно ли по внешнему виду ксантелазм судить о скорости их роста и эффективности профилактического лечения? Т.А. Рожкова: Связь между типами ГЛП и внешними ксантомными проявлениями не очень четкая, однако, есть некоторое различие по частоте, что представлено в таблице 1. По внешнему характеру именно ксантелазм при разных типах ГЛП таких данных пока нет, не прослеживается какой-либо зависимости. Скорость роста – не определена, однако она зависит от высокого уровня ХС крови или обусловлена факторами, вызвавшими вторичную дислипидемию, например эндокринологические нарушения. Если это человека волнует или беспокоит внешний вид, то он стремится быстрее убрать этот дефект. М.Г. Катаев: Нужен ли гистологический анализ для ответа на вопросы о характере ксантелазм и прогнозе в отношении прогрессирования заболевания? Т.А. Рожкова: Мое мнение – гистологический анализ любого удаляемого образования необходим. Возможно, тогда нам легче будет давать и прогноз. М.Г. Катаев: Нужна ли дополнительная диагностика до операции, например УЗИ, для определения глубины поражения, вовлечения мышцы? Какие клетки Дерматология Таблица 3. Причины вторичных форм (фенокопий) симптоматических гиперлипидемий, представленных в зависимости от типа ГЛП (В.А. Кошечкин, Н.В. Перова, Б.А. Сидоренко и др. Диагностика семейных гиперлипидемий (Методические указания). Утверждены Министерством здравоохранения СССР, № 10/11–61 от 28.05.1985г – М., 1985: 220 с) Повышенные концентрации липопротеидов Хиломикроны Тип Причинные заболевания 1 Системная красная волчанка, множественная миелома, другие дисглобулинемии ЛПНП 2А Гипотиреоидизм, нефротический синдром, синдром Кушинга, острая интермитирующая порфирия, дисгаммаглобулинемия ЛПНП + ЛПОНП 2Б Нефротический синдром, прием контрацептивных стероидов, дисгаммаглобулинемия Бета-ЛПОНП 3 Гипертиреоидиэм, системная красная волчанка ЛПОНП 4 Уремия, трансплантация почек, гемодиализ, алкогольная гиперпипидемия, липодистрофия, гипопитуитаризм, гликогеноз (тип 1), контрацептивные стероиды, дисгаммаглобулинемия, эмоциональный стресс, нефротический синдром Хиломикроны + ЛПОНП 5 Инсулинзависимый сахарный диабет, контрацептивные стероиды, алкогольная гиперлипидемия, гликогеноз (тип 1), нефротический синдром накапливают холестерин, что значит «сухожильная форма»? Т.А. Рожкова: Диагностика глубины поражения ткани – это вопрос к хирургам. Холестерин накапливается во внеклеточном пространстве клетчатки, соединительной ткани, кожного эпителия и вокруг сухожилий. М.Г. Катаев: Возможно ли появление ксантелазм на трансплантированной коже? Т.А. Рожкова: Таких наблюдений у меня лично нет. В литературе – не встречала. М.Г. Катаев: Существуют ли методы локального воздействия на отложения холестерина, растворение, ферментолиз? Т.А. Рожкова: Возможно локальное удаление холестерина, как участка пораженной кожи или сухожи- 107 Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике лия, такого же типа, как при ксантелазмах, но если другие участки кожи бывают с массивным диссеминированным поражением (например эруптивные ксантомы), то чаще они подвергаются самопроизвольному обратному развитию (см. ранее опубликованную статью Поражение кожи в виде эруптивных ксантом у пациентки с высокой гипертриглицеридемией. Клиническое наблюдение. Пластическая хирургия и косметология, 2014; 1: 93–99). М.Г. Катаев: При каких условиях и в какие сроки отложения холестерина в коже рассасываются сами? Т.А. Рожкова: Ксантомы кожные могут рассасываться при активном длительном приеме препаратов группы статинов или фибратов (терапия назначается в зависимости от типа ГЛП) при достижении нормолипидемии, сроки – индивидуальны. Ксантелазмы, как правило, не рассасываются самостоятельно. М.Г. Катаев: Одобряете ли Вы следующую последовательность лечения: 1 – диагностика типа ГЛП, вида ксантелазмы (корреляция внешнего вида и механизма развития); 2 – прогнозирование эффекта терапии; 3 – хирургия; 4 – наблюдение липидолога. Самая насущная проблема: как сделать так, чтобы после хирургического лечения ксантелазмы больше не появлялись? Т.А. Рожкова: Да одобряю. Сначала нужна диагностика (тип ГЛП, первичная или симптоматическая), вид ксантелазмы – компетенция хирурга, иначе как он может удалять образование, не зная его глубины, плотности и т.д. Прогнозирование эффекта хирургического лечения – ? М.Г. Катаев: Я имел в виду не хирургию, а терапию липидолога. Т.А. Рожкова: О прогнозировании рецидивов ксантелазм: если нормализовать липидный обмен или другие условия, приводящие к нестабильности липопротеидов (в том числе гормональный фон любой этиологии), то повторного появления ксантелазм не отмечается. Если есть гиперлипидемия, то необходимо наблюдение специалиста, знающего липидологию. Т.А. Рожкова: …не только нет специальности, но и мало, кто по этой проблеме может консультировать, я имею в виду не те случаи, классические по алгоритму Российских рекомендаций, а те, которые не вписываются в эти Рекомендации, в том числе случаи, когда пациенты – молодые женщины до менопаузы без проявлений атеросклероза. Их должны консультировать те врачи, у которых они наблюдаются (это же профилактика). ЗАКЛЮЧЕНИЕ ХИРУРГА ДОКТОРА М.Г. КАТАЕВА Представлена блестящая статья по казалось бы «бесхозной» проблеме. Что касается хирургии, в начале комментария я выразил свое мнение о методах, их эффективности и рисках. Можно дополнительно сказать о некоторых технических особенностях иссечения ксантелазм. 1. Каким инструментом делать разрезы? Лучше это делать лезвием, поскольку при использовании лазера или РЧ-аппарата зона резекции несколько расширяется из-за выпаривания ткани по краю разреза. Это немного – максимум 2 мм, однако, такой ширины бывает достаточно, чтобы получить минимальный лагофтальм. 2. Иссекать все ксантелазмы сразу или поэтапно? Если величина резекции не приводит к дефициту кожи, рекомендуем иссекать все сразу. Если ксантелазмы лежат отдельными островками с расстоянием более 2 мм между ними, целесообразно резецировать их отдельно. При поэтапной резекции, проводимой с интервалом в несколько месяцев, дефицита кожи можно избежать, учитывая ее растяжимость с возрастом. М.Г. Катаев: На мой взгляд, это не так важно, – специальности офтальмопластик тоже официально нет. Однако специалисты востребованы. 3. Дефицит кожи Большое значение имеет локализация ксантелазм, а именно отношение к границе между кожей века и перипальпебральной кожей. Поскольку кожа века отличается высокой пластичностью, растяжимостью и низкой эластичностью, расположенные на ней ксантелазмы удаляются чаще всего без заметного дефицита кожи, особенно в пожилом возрасте. Но если зона резекции выходит на перипальпебральную кожу, риск дефицита кожи и лагофтальма резко возрастает. Прежде чем иссекать ксантелазмы, необходимо сделать прогноз в отношении дефицита кожи и выбрать разумную тактику. В безвыходной ситуации приходится выполнять одномоментную свободную кожную пластику. Для верхнего века используется трансплантат с латеральной части этого же века или с противоположной стороны. Для нижнего века, 108 П Л А С Т И Ч Е С К А Я 2015 (1) 1–124 М.Г. Катаев: А если ГЛП нет, то у какого специалиста наблюдаться ? Т.А. Рожкова: Если есть эндокринные нарушения – у эндокринолога, иммунологические – у иммунолога и т.д. Однако у нас пока нет официально утвержденной специальности липидолога. ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ как правило, свободный лоскут выкраивается с задней поверхности уха. 4. Эстетические требования В первую очередь это касается послеоперационного рубца. Чтобы минимизировать следы операции, рану необходимо ушивать тонко и тщательно, а перед наложением стрипов – растянуть ее в длину. Второй момент – сохранение пропорций рельефа века. Большей частью это относится к верхнему веку. После простой резекции ксантелазм в медиальной части века можно ожидать натяжения кожи вплоть до исчезновения пальпебральной складки. На этом фоне латеральный дерматохалазис будет проявлять- Дерматология ся более резко. Ритидэктомия латеральной части нивелирует этот дисбаланс. В случае необходимости соблюдения очень высоких эстетических требований есть смысл свободной кожной пластики с латеральной на медиальную часть века именно для сохранения естественного рельефа пальпебральной складки по всей длине века. Хирургия хирургией, но процесс отложения холестерина, его торможение и профилактика должны быть под контролем липидолога. 109 Ботулинотерапия Ботулинотерапия Новости ботулинотерапии Ведущая новостей – А.Р. Артёменко, доктор медицинских наук ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Москва, Россия e-mail: aartemenko@gmail.com An Bras Dermatol 2014; 89(6):878–884 Ремоделирование нижнего контура лица ботулиническим токсином типа А при гипертрофии жевательных мышц Lower facial remodeling with botulinum toxin type A for the treatment of masseter hypertrophy В заключении авторы указывают на высокую эффективность данного метода в коррекции гипертрофии жевательных мышц у бразильских женщин с развитием максимальных результатов к 12 неделе. Такой побочный эффект, как ограничение улыбки, в данной работе отмечался чаще, чем указывается в литературе, и, вероятно, был связан с диффузией препарата в m. risorius. Несмотря на побочные эффекты, 80% пациентов выразили желание продолжить выполнение процедур инъекций (рис. 1). Klein F.H.1, Brenner F.M.2, Sato M.S.2, Robert F.M.2, Helmer K.A.2 1 Частный медицинский центр Крисиумы, Бразилия 2 Федеральный университет Куритибы штата Парана, Бразилия Эстетические нарушения в области нижнего контура лица, обусловленные гипертрофией жевательных мышц, могут корректироваться инъекциями ботулинического токсина, что особенно распространено в странах Азии. Данное исследование выполнено с целью оценки эффективности abobotulinumtoxinA (Диспорт) в коррекции гипертрофии жевательных мышц у жителей Бразилии. Авторы наблюдали в течение 24 недель группу пациентов из 10 бразильских женщин с гипертрофией жевательных мышц, которым однократно выполнены двусторонние инъекции abobotulinumtoxinA в суммарной дозе 90 Ед в точки, соответствовавшие безопасным зонам по данным литературы. Эффект оценивался по динамике коэффициента соотношения величин средней и нижней третей лица, измеряемым по стандартным фотографиям: отмечено статистически достоверное увеличение коэффициента через 2 недели (p=0.005) и 12 недель (p=0.001). Уменьшение размеров нижней трети лица постепенно нарастало у всех пациентов, составляя 3,94%, 5,26%, 11,99% и 5,47% (2, 4, 12 и 24 недели, соответственно), сопровождаясь уменьшением клинических проявлений бруксизма. Отмечались побочные эффекты в виде утомляемости жевательных мышц при нагрузке, ограничение улыбки и асимметрия улыбки. 110 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 1. Определение безопасной зоны для инъекций ботулинического токсина типа А Проводится линия от нижней части уха до угла рта и две линии, соответствующие передней и задней границам жевательной мышцы, определяемым пальпацией при сжатии зубов пациентом. Точки инъекций отмечаются внутри данной безопасной зоны (рис. 2). Рис. 2. Линии для измерения ширины средней и нижней третей лица 2015 (1) 1–124 Верхняя линия располагается на уровне скуловой кости в самой широкой части средней трети лица, нижняя линия – на уровне комиссуры губ и соответствует ширине нижней трети лица (рис. 3, 4). Clin Plast Surg 2013;40(1):55–76 Нехирургическое омоложение верхнего века и области бровей Nonsurgical rejuvenation of the upper eyelid and brow Sundaram H.1, Kiripolsky M.2 Роквилл, США 2 Энсинитас, США 1 Рис. 3. Клинические примеры (6 пациенток). Слева: до инъекций (А), справа: через 3 месяца после инъекций (В) Рис. 4. Асимметрия улыбки, ассоциированная с ее ограничением (пациентка М. и пациентка Р.) Ботулинотерапия Публикация рассчитана на специалистов эстетической медицины – как косметологов, так и пластических хирургов. Подробно обсуждаются нехирургические методы и подходы к омоложению, оценке и коррекции старения верхней трети лица. Изложена концепция визуализации «периорбитальной рамы», которая ограничена бровью, межбровьем, височной ямкой и областью верхней трети лица. Авторы подчеркивают важность комбинированного лечения и совместной работы специалистов различного профиля для достижения оптимального омолаживающего результата. Представлены клинические подходы к оценке состояния пациентов до лечения и оценке результатов лечения. Обсуждаются вопросы применения нейромодуляторов, филлеров, радиочастотных и ультразвуковых техник, а также способы предотвращения и коррекции возможных побочных эффектов. Основные положения. • Нехирургическое омоложение верхнего века и области бровей может значительно улучшить внешний вид лица в целом. • Всестороннее понимание структурной и функциональной анатомии лица с учетом идеальных пропорций необходимы для оценки эффективности предполагаемых методов лечения у каждого пациента и, следовательно, выбора соответствующих процедур и разработки оптимального плана лечения. • Нехирургические методы лечения можно подразделить на 3 основные категории, исходя из механизма действия: мягкотканые филлеры, нейромодуляторы, аппаратные техники на основе применения энергии лазера и света. К дополнительным (адъювантным) методам можно отнести: химические пилинги и местные процедуры. • Старение лица характеризуется потерей объема тканей на разных уровнях (кость – мышца – подкожный жир – кожа). Выявление и коррекция потерь объема области верхнего века и брови является предпосылкой для эффективного БТ омоложения всего лица 111 Ботулинотерапия Сочетание применения наполнителей (филлеров) мягких тканей и нейромодуляторов может использоваться у многих пациентов, значительно улучшая результаты. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты можно считать лучшим вариантом восстановления объема в области верхнего века и брови. • Поскольку потеря объема является принципиальной особенностью старения лица, наилучшие результаты в области верхнего века и брови можно ожидать, применяя преимущественно объемные корректирующие методы, а не аблятивные техники. Saudi Dent J 2015;27(1):3–11 Терапевтическое применение ботулинических нейротоксинов при расстройствах в области головы и шеи Therapeutic applications of botulinum neurotoxins in head and neck disorders Alshadwi A.1, Nadershah M.2, Osborn T.3 Департамент челюстно-лицевой хирургии Бостонского университета, школа стоматологии Генри Голдмана, Бостон, США. Госпиталь и исследовательский центр Университета им. короля Абдаль-Азиза, Эр-Рияд, Саудовская Аравия 2 Академический факультет Университета им. короля Абд-аль-Азиза, Стоматологическая школа, Джидда, Саудовская Аравия 3 Департамент челюстно-лицевой хирургии Бостонского университета, школа стоматологии Генри Голдмана, Бостон, США 1 Дан подробный обзор механизмов действия, физиологических эффектов и терапевтических показаний к применению ботулинических нейротоксинов при лечении различных состояний в области головы и шеи, 1 2 Рис. 2. Предлагаемые авторами точки введения Ботокса в височную (1) и жевательную мышцы (2) таких как секреторные слюноотделительные расстройства, различные лицевые боли, двигательные расстройства в области головы и шеи (рис. 1). При проведении процедуры околоушную слюнную железу подразделяли на четыре зоны, в каждую вводили 10–15 ЕД Ботокса. В подчелюстные слюнные железы вводили не более 10–20 ЕД Ботокса, распределяя дозы между точками введения в передней и задней областях железы (рис. 2). J Cosmet Dermatol 2014;13(4):346–348 Клиническая резистентность к трем препаратам ботулинического токсина типа А в эстетической медицине Clinical resistance to three types of botulinum toxin type A in aesthetic medicine Stephan F., Habre M., Tomb R. Медицинский факультет Университета св. Джозефа, Бейрут, Ливан Рис. 1. Области инъекций Ботокса в слюнные железы: околоушная слюнная железа (1), подчелюстная слюнная железа (2) Инъекции ботулинического токсина (БТ) – самая востребованная процедура в косметологии. БТ также применяется по множеству других показаний в различных областях медицины. Однако при выполнении повторных инъекций иногда возникает проблема клинической резистентности и отсутствия эффекта от лечения. После того, как авторы статьи столкнулись со случаем первичной нечувствительности к трем разным препаратам ботулинического токсина типа А (БТ-А), они провели исследование по изучению всех факторов, способных приводить к первичной и вторичной резистентности, в том числе факторов, влияющих на иммуногенность данного нейротоксина. Большинство данных касаются вторичной резистентности к БТ и иммуногенности нейротоксина, в то время как о случаях первичной нечувствительности сообщается редко. В большинстве цитируемых работ обсуждается роль развития нейтрализующих антител в развитии клинической резистентности. Практикующим врачам авторы рекомендуют учитывать возможные риски развития данных состояний и более внимательно относиться к выбору тактики ведения пациентов в подобных случаях. 112 2015 (1) 1–124 1 2 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Аппаратная косметология Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела Е.О. Белянина, кандидат медицинских наук, заведующая отделением лазерной хирургии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» при Минздраве России Наличие сосудов и сосудистых образований на коже лица и тела является одной из частых причин обращения пациентов в косметологические клиники. Показания для эстетической коррекции сосудов лазером: • приобретенные телеангиэктазии; • приобретенные гемангиомы (сенильная или cherry-гемангиома, «венозное озерцо»); • капиллярные ангиодисплазии («винное пятно»). Лазеры для коррекции сосудов кожи применяются уже более 30 лет (теория селективного фототермолиза – Anderson и Parrish, 1983 год). За это время усовершенствовались не только лазерные системы, Белянина Е.О. Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела // Пластическая хирургия и косметология. 2015(1) Beleyanina Е.О. Comparative analysis of the results of application of selective lasers (YAG:Nd 1064 nm, 595 nm pulsed dye laser, 940 nm diode laser) for aesthetic correction of vessels and vascular lesions of facial and body skin // Plastic Surgery and Cosmetology. 2015(1) Проведен сравнительный анализ применения трех типов селективных лазеров для эстетической коррекции сосудов кожи лица и тела (импульсный лазер на красителе 595 нм, диодный лазер 940 нм, лазер на АИГ:Nd 1064 нм). Оценка метода осуществлялась по эффективности, выраженности побочных эффектов, удобству эксплуатации для врача, стоимости оборудования и его обслуживания. Согласно результатам исследования при правильно выбранном типе лазера и параметров работы, при соблюдении техники лазерной коагуляции все типы используемых «сосудистых» лазеров эффективны и безопасны. Побочные эффекты и осложнения носят умеренный и обратимый характер. В связи с тем, что «сосудистые» лазеры являются высокотехнологичным и, соответственно, дорогостоящим оборудованием, рекомендовано приобретать универсальные платформы, которые позволяют с помощью одного устройства проводить различные процедуры (например, лазерную коагуляцию сосудов, фотоомоложение и эпиляцию). The work considers the performed comparative analysis of application of the three types of selective lasers for aesthetic correction of blood vessels of facial and body skin – pulsed dye laser (595 nm), diode laser (940 nm) and YAG: Nd laser (1064 nm). The methods were evaluated considering the efficiency, intensity of side effects, ease of use for the doctor, cost of equipment and service. According to the results of the evaluation, all the types of the applied blood vessel lasers are effective and safe when selecting the proper laser type and operating conditions, and observing the laser coagulation technique. The side effects and complications are moderate and reversible. Due to the fact that the blood vessel lasers are high-technology and, therefore, expensive equipment, it is recommended to purchase multipurpose platforms which allow conducting different procedures with the use of one device (for example, laser coagulation of vessels, laser resurfacing and epilation). Ключевые слова: импульсный лазер на красителе 595 нм, диодный лазер 940 нм, лазер на АИГ:Nd 1064 нм, сосуды кожи, эстетическая коррекция, сравнительный анализ Keywords: 595 nm pulsed dye laser, 940 nm diode laser, YAG:Nd laser (1064 nm), skin vessels, aesthetic correction, comparative analysis 1 ВВЕДЕНИЕ Статья поступила в редакцию 2 февраля 2015 года 113 Р Е Ф Е Р А Т Москва, e-mail: laser-surgeon2014@gmail.com Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела Таблица 1. Длины волн, применяемые для лечения сосудистой патологии Длина волны (нм) Тип лазера 532 Лазер на кристаллах (КТФ и др.), лазер с Nd и удвоением частоты 511 и/или 578 Лазеры на парах меди 585 или 595 Лазеры на красителях 755 Лазер на александрите 810 и 940–980 Диодные (полупроводниковые) лазеры 1030–1064 Лазеры на кристаллах с Nd, полупроводниковые лазеры, лазеры на волокне с Yb 1410–1560 Полупроводниковые лазеры, лазеры на волокне с Er 10 600 Углекислотный лазер (СО2-лазер) 550–1200 Фотосистемы но и подходы к самому методу чрескожной лазерной коагуляции. Используются различные типы лазеров, которые отличаются активной средой и длиной волны. В таблице 1 приведены длины волн, которые используются для коррекции сосудистой патологии в настоящее время. При этом следует отметить, что эти же длины волн используются для решения других проблем в дерматокосметологии. Коммерческая привлекательность медицинских услуг на основе лазерных технологий в области дерматокосметологии привела к высокой насыщенности мирового и российского рынков лазерами и связанной с этим конкуренции. Еще десятилетие назад оборудование для эстетической медицины выпускалось в основном в США, Германии, Израиле. В настоящее время в конкуренцию включились Италия, Испания, Словения, Республика Корея, КНР. Жесткая конкуренция вынуждает производителей находить всевозможные новые варианты технологий воздействия, в большей или меньшей степени улучшающие результаты. Эти варианты, слабо различающиеся между собой, патентуются под новыми названиями, что затрудняет проблему выбора лазерного оборудования [1]. Цель исследования: провести сравнительный анализ применения трех типов селективных лазеров для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений лица и тела по следующим критериям: • эффективность; • выраженность побочных эффектов; • удобство эксплуатации для врача; • стоимость оборудования и обслуживание. Другие 5% «Винные пятна» 8% Телеангиоэктазии 70% «Венозное озерцо» 7% Сенильные гемангиомы 10% Рис. 1. Диаграмма распределения пациентов в зависимости от вида сосудистого поражения кожи Применялись следующие типы лазеров: импульсный лазер на красителе 595 нм, диодный лазер 940 нм, лазер на АИГ:Nd 1064 нм. Излучение в желто-зеленой области спектра С 2001 по 2014 г. в отделении лазерной хирургии ФГАУ Лечебно-реабилитационный центр эстетическая коррекция сосудов кожи лица и тела проведена более чем 2000 пациентам. На диаграмме (рис. 1) представлено распределение пациентов в зависимости от вида сосудистого поражения. Излучение в желто-зеленой части спектра (510–595 нм), хорошо поглощаемое гемоглобином и меланином и слабо водой, используется в эстетической медицине для направленного воздействия на различные виды сосудистой патологии, а также для коррекции пигментных образований кожи. Имеются ограничения при использовании лазеров с таким излучением у пациентов со смуглой кожей. Из-за сильного поглощения и рассеивания указанная длина волны не позволяет добиться проникновения излучения в глубокие слои кожи (до 0,4 мм) и прогреть сосуды диаметром более 0,5 мм. Поэтому лечению с помощью данного типа лазера хорошо 114 2015 (1) 1–124 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ поддаются сосуды на лице (красные, поверхностные и небольшого диаметра). Появление в 1989 году медицинских аппаратов с импульсными лазерами на красителях (ИЛК) произвело революцию в лечении сосудистых образований. Эти системы безопасно и эффективно применяются для лечения «винных пятен», капиллярных гемангиом раннего детского возраста, телеангиэктазий кожи (ТАЭ) [2, 3]. Традиционные лазеры на красителе с длиной волны 585 нм имели очень короткий импульс – около 0,45 мс, что приводило к «закипанию» крови («взрыв» эритроцитов) и разрыву сосудов. Клинически это проявлялось появлением относительно длительных (до 2 недель) внутрикожных кровоизлияний (пурпура) и временной гиперпигментации после процедуры. В дальнейшем появились новые аппараты с большей длительностью импульса – от 0,45 до 40 мс и с большей длиной волны – 595 нм, излучение которых проникает глубже (до 2 мм) в ткани и может воздействовать на сосуды большего диаметра. Кроме того, увеличение длительности импульса (более 6 мс) позволяет избегать появления пурпуры. По данным американских врачей, ИЛК – является «золотым» стандартом в лечении сосудистой патологии кожи у детей и взрослых [2, 4, 8]. В России эти лазеры широкого распространения не получили. Излучение ближнего инфракрасного диапазона 755–1064 нм В ближнем инфракрасном диапазоне выделяют три типа «сосудистых» лазеров: на александрите (755 нм), диодные (810, 940–980, 1030–1060 нм) и на АИГ:Nd (1064 нм). В этом диапазоне несколько ниже рассеяние света и небольшое поглощение в воде и в меланине. Меньшее, чем в диапазоне 532–595 нм поглощение в оксигемоглобине (коэффициент поглощения гемоглобина примерно в 100 раз меньше, чем в желто-зеленой части спектра) делает возможным прогрев сосуда по всему сечению с его последующей коагуляцией. Поскольку поглощение в воде для такого излучения в 20–30 раз меньше, чем в цельной крови, практически отсутствует повреждение кожи и стенок сосудов [1]. Диодные лазеры и лазер на АИГ:Nd являются наиболее перспективными для чрескожного склерозирования сосудов нижних конечностей. Кроме того, небольшое поглощение меланином света лазера с излучением 1064 нм позволяет проводить процедуры на смуглой коже. Однако в связи с небольшим поглощением оксигемоглобина, плотность потока при работе с этими лазерами достаточно высокая, что может привести к ожогам кожи при несоблюдении технологии процедуры [4, 5]. Ближний ИК-диапазон относится к невидимому для глаза диапазону, поэтому при работе с этими лазерами применяются более прозрачные защитные очки, что более комфортно для врача. 3 РЕЗУЛЬТАТЫ Полное или практически полное исчезновение «сосудистых звездочек» на лице и теле отмечается у 90– 95% пациентов (за исключением «винных пятен»). При работе с разными лазерными системами существуют некоторые особенности (табл. 2). Таблица 2. Особенности использования различных лазеров при коррекции ТАЭ лица и тела Тип лазера Покраснение и отечность Наличие пурпуры Риск развития гиперпигментации Эффективность в отношении небольших поверхностных сосудов Эффективность в отношении более крупных и/или более глубоких сосудов ИЛК, 595 нм +++ + ++ +++ + Полупроводниковый лазер, 940 нм + – + ++ ++ Лазер на АИГ:Nd, 1064 нм ++ – + + +++ а б в Рис. 2. Телеангиэктазии щечной области (ТАЭ) до лечения (а), покраснение и отечность сразу после ЧЛК (б) и после 2-х сеансов лечения диодным лазером 940 нм (в) Аппаратная косметология 115 Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела а б Рис. 3. ТАЭ носа до (а) и после 1 сеанса лечения лазером на АИГ:Nd 1064 нм (б) Наилучшие клинические результаты получены при коагуляции более крупных сосудов синего, пурпурного цвета (0,4–1,0 мм) вне зависимости от типа используемой системы (рис. 2а, 2в, 3а, 3б). Тонкие красные поверхностные сосуды (менее 0,4 мм в диаметре) хуже поддаются лечению. Это связано с низким содержанием гемоглобина (хромофора), что ведет к небольшому поглощению лазерного излучения и недостаточному клиническому эффекту при воздействии лазерами ближнего инфракрасного диапазона. Поэтому при использовании диодных лазеров и лазера на АИГ:Nd большую эффективность можно ожидать при лечении крупных синих, пурпурных сосудов. ИЛК (595 нм) наиболее целесообразно использовать при коагуляции мелких поверхностных сосудов, при лечении диффузной эритемы (высокая степень абсорбции гемоглобином данной длины волны). На практике можно выделить группу очень мелких сосудов (менее 0,2 мм), которые часто остаются устойчивыми к чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК). К ним относятся: мелкие первичные ТАЭ, вторичные ТАЭ, некоторые типы «винных пятен». В данной ситуации необходимо помнить, что при частом и чрезмерном воздействии на сосуды повышается риск стимулирования неоангиогенеза (появление новых, так называемых вторичных ТАЭ). Поэтому пациентам необходимо объяснять, что наилучших а результатов можно добиться в первые несколько сеансов лечения, а, стремясь избавиться от очень мелких ТАЭ, можно столкнуться с усилением роста новых сосудов (более характерно для коррекции сосудов нижних конечностей). Вне зависимости от типа используемой системы, наиболее трудно поддаются лечению ТАЭ, локализованные на крыльях носа: эффект либо слабо выражен, либо происходит реканализация коагулированных ТАЭ в ближайшие 2–3 месяца (рис. 4, 5). С большой долей вероятности данная ситуация объясняется анатомическими особенностями области крыльев носа: отсутствие подкожно-жировой клетчатки, толстая кожа, более крупные сосуды с более толстыми стенками. Во избежание недоразумений важно предупреждать пациентов о возможном отсутствии выраженного эстетического эффекта, о вероятности рецидива, о необходимости проведения повторных процедур для достижения стойкого эффекта. Коррекция крупных паукообразных ТАЭ, сенильных гемангиом также имеет свои особенности. С одной стороны, количество хромофора в них достаточно много для адекватной коагуляции любым типом «сосудистого» лазера. С другой стороны, большое количество хромофора поглощает большее количество энергии, что может привести к перегреву кожи и образованию нормотрофического рубца и, сле- б в Рис. 4. ТАЭ крыльев носа до лечения (а), пурпура сразу после обработки ИЛК (7 мм – 1,5 мс – 9 Дж/см2) (б), слабо выраженный эффект через 3 недели после ЧЛК (в) 116 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 а б в Рис. 5. ТАЭ крыльев носа до лечения (а), покраснение и отечность сразу после обработки диодным лазером (940 нм, 0,5 мм, 40 мс, 917–1019 Дж/см2) (б), умеренно выраженный эффект через 3 недели (в) а б в Рис. 6. Сherry-ангиома в области бедра до лечения (а), образование корочки через 8 дней после ЧЛК с помощью лазера на АИГ:Nd, 1064 нм (б), гипопигментация через 1 месяц после лечения (в) а б Рис. 7. Объемная паукообразная ТАЭ спинки носа до лечения (а), применение предметного стекла во время ЧЛК (б) довательно, гипопигментации (рис. 6). При лечении крупных паукообразных ТАЭ предпочтение отдается лазерам ближнего инфракрасного диапазона, в частности лазеру на АИГ:Nd, 1064 нм [5–7]. Во время лечения крупных и объемных ТАЭ рекомендуется «придавить» новообразование предметным стеклом для уменьшения количества крови в центральном сосуде, что позволит уменьшить воздействие на эпидермис (при этом параметры воздействия должны быть более жесткими для достижения результата) (рис. 7). Кроме того, необходимо дополнительно обрабатывать радикально расположенные капилляры, несмотря на клинически адекватную коагуляцию центрального сосуда. Аппаратная косметология 4 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ Побочные эффекты ЧЛК при соблюдении техники процедуры и при адекватных параметрах лечения носят умеренный и обратимый характер. Осложнения встречаются редко. В таблице 3 представлены возможные побочные эффекты и осложнения ЧЛК. Покраснение и отечность в области проведения процедуры отмечаются у всех пациентов и длятся от 1–2 дней до 1 недели (см. рис. 2б). Данные явления характерны для всех типов неаблятивных лазерных процедур и встречаются у 100% пациентов. Покраснение кожи является результатом абсорбции 117 Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела Таблица 3. Побочные эффекты и осложнения ЧЛК Побочные эффекты и осложнения Встречаемость Покраснение и отечность в области проведения процедуры 100% Пурпура (внутрикожные кровоизлияния) 10% Микротромбы (коагула) 2% Гиперпигментация 5% Вторичные ТАЭ (капиллярный мэттинг) 5% Повреждение эпидермиса (ожоги) 1–2% лазерного излучения меланином. Поэтому данные побочные реакции выражены больше и длятся дольше при использовании ИЛК (повышенное поглощение меланином по сравнению с лазерами ближнего инфракрасного диапазона) и при проведении процедур у лиц со смуглой кожей. Применение охлаждения и успокаивающих наружных средств (пантенол спрей, бепантен и др.) способствует более быстрому регрессу отечности и эритемы. Пурпура – изменение цвета кожи вследствие повреждения мелких сосудов (внутрикожные кровоизлияния) (рис. 8). В основе механизма возникновения пурпуры после ЧЛК лежит мощное фотоакустическое воздействие на стенки капилляров, что приводит к нарушению целостности сосуда и кровоизлиянию. В большинстве случаев пурпура возникает после коррекции сосудов с помощью ИЛК при использовании коротких импульсов. С целью уменьшения выраженности пурпуры необходимо использовать охлаждение, больший диаметр пятна, более длинные импульсы и умеренную плотность потока. Пурпура разрешается самостоятельно в течение 7–12 дней. Микротромбы (коагулы) представляют собой плотные тяжи разных размеров от голубого до темно-синего цвета. Микротромбы являются следствием свернувшейся крови в сосуде. Появляются а на 2–3 день после процедуры, иногда болезненны при пальпации. Появление тромбов характерно для ЧЛК ТАЭ и ретикулярных вен нижних конечностей. На лице коагулы появляются очень редко и, как правило, являются следствием разрыва сосуда (воздействие коротких импульсов, повышенная ломкость сосудов, прием оральных контрацептивов). Резорбция микротромбов на лице обычно длится 1– 2 недели и происходит самостоятельно. Гиперпигментация (ГП) – встречается достаточно редко при коррекции сосудов на лице и характерна для лазеров с излучением в желто-зеленой области спектра. Инфраорбитальная область является зоной риска для развития ГП после ЧЛК. Кроме того, ГП на лице может наблюдаться у пациентов со смуглой кожей, а также у пациентов, не соблюдающих рекомендации по уходу после процедуры (инсоляция в первые 2–3 недели после процедуры). В основе механизма ГП на лице лежит повышенный синтез и накопление меланина в коже. Поэтому в качестве лечения возможно использование отбеливающих препаратов («Скинорен», «Иклен» и другие), химических пилингов и фотосистем. Однако, по мнению большинства авторов, лечение ГП дорогостоящее и малоэффективное [9–10]. Поэтому для уменьшения риска ГП необходимо применять адекватные параметры работы лазера, не накладывать импульсы друг на друга, избегать разрыва сосудов, использовать охлаждение, учитывать тип кожи пациента, не проводить коррекцию сосудов на загорелой коже. Кроме того, необходимо избегать воздействия солнечных лучей на обработанные поверхности кожи до полного исчезновения пигментации, а также соблюдать интервал между процедурами. Участки гиперпигментации самопроизвольно разрешаются в сроки от 1 до 6 месяцев. Вторичные телеангиэктазии или капиллярный мэттинг (КМ) – появление сети мелких сосудов б Рис. 8. Пурпура после лечения сосудов крыльев носа (а) и после лечения «винного пятна» (б) 118 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 (до 0,2 мм в диаметре) в непосредственной близости от ранее удаленных сосудов. Вторичные ТАЭ на лице встречаются достаточно редко (по нашим наблюдениям до 5% случаев). Их появление может быть связано либо с применением повышенной плотности потока энергии, либо с агрессивной техникой воздействия (повторные проходы, наложение импульсов), что приводит к перегреву кожи (без ее повреждения) и запуску неоангиогенеза. Для коррекции вторичных ТАЭ на лице проводятся повторные сеансы ЧЛК (возможно со сменой типа лазера) не ранее, чем через 1–2 месяца после их появления. Риск появления вторичных сосудов повышен у пациентов с большим количеством ТАЭ, с длительно существующими ТАЭ. Термическое повреждение кожи (ожоги) – редкое осложнение ЧЛК и всегда обусловлено неправильно подобранными параметрами работы лазера или неправильной техникой проведения процедуры (наложение импульсов). Ожоги при ЧЛК – следствие (=это) чрезмерного термического воздействия на ткани, окружающие сосуд. Повреждение кожи при ЧЛК не всегда ведет к образованию рубцов кожи (зависит от степени ожога). Перегрев поверхностных слоев кожи с образованием корочек практически всегда встречается при лечении объемных сосудистых образований с большим содержанием хромофора (пурпурные «винные пятна», различные виды гемангиом) (рис. 6а, 6б). Кроме того, образование корочек часто отмечается при коагуляции более крупных сосудов лазерами желто-зеленого спектра, диодными лазерами (необходима повышенная плотность потока). Гипопигментация: постоянная и временная. Постоянная гипопигментация в большинстве случаев является признаком рубцевания. Временная – может наблюдаться при незначительном перегреве эпидермиса (повреждении меланоцитов с последующим восстановлением их функции). 5 ОБСУЖДЕНИЕ Выбор параметров лазерного излучения для ЧЛК является ключевым моментом, определяющим эффективность лечения и выраженность побочных эффектов. Однако необходимо помнить, что для коррекции различных сосудистых поражений кожи целесообразно подбирать соответствующий тип лазера. Сенильная гемангиома (cherry-ангиома) представляет собой красную папулу в виде вишни (cherry) (рис. 6а). Сенильные гемангиомы (СГ) состоят из множества мелких капилляров кожи, формируя небольшой узел сначала до 1 мм в диаметре. Могут увеличиваться до 1 см и более, при травме – сильно кровоточат. СГ не опасны. «Венозное озерцо» – это расширение вен в результате слабости сосудистой стенки, что приводит к образованию узелков синего Аппаратная косметология Рис. 9. «Венозное озерцо» нижней губы цвета на красной кайме губ, реже – в области ушной раковины (рис. 9). Чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста (фотоповреждение кожи, ослабление стенок сосудов). Эстетическая коррекция данных сосудистых образований проводится с помощью различных типов «сосудистых» лазеров, а также с помощью углекислотного лазера. При этом необходимо отметить, что риск появления гипопигментации повышен при использовании любого типа лазера. Однако для лечения объемных гемангиом целесообразно применять лазер на АИГ:Nd (1064 нм) с использованием предметного стекла (см. рис. 7б). Необходимо помнить, что реакция кожи во время процедуры ЧЛК является единственным показателем успешного результата. Поэтому при использовании цветных защитных очков (существенно меняют цвет кожи, делая затруднительным наблюдение во время процедуры – при работе на ИЛК) необходимо периодически их снимать для адекватной оценки эффективности лечения Техника проведения процедуры зависит не только от вида сосудистой патологии, но и от типа используемого лазера. При коррекции телеангиэктазий с помощью лазеров желто-зеленого диапазона возможно перекрытие импульсов на 15–20%, в большинстве случаев необходимо 2–3 прохода (за исключением работы с обширными сосудистыми поражениями). При работе с лазерами, работающими в ближнем ИКдиапазоне (особенно с лазером на АИГ:Nd, 1064 нм), важно не накладывать импульсы друг на друга (риск перегрева эпидермиса), расстояние между импульсами должно составлять 1–2 мм и, как правило, достаточно одного прохода [9]. Вне зависимости от типа лазера при лечении «винных пятен» и гемангиом импульсы не должны перекрываться: повышенное содержание хромофора обеспечивает повышенную абсорбцию лазерного излучения, что приводит к перегреву эпидермиса, а при перекрытии импульсов – возможен чрезмерный перегрев кожи с формированием рубцов [10]. 119 Сравнительный анализ результатов применения селективных лазеров (АИГ:Nd 1064 нм, ИЛК 595 нм, диодный лазер 940 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений кожи лица и тела Таким образом, необходимо учитывать тот факт, что в зависимости от типа патологии сосуды имеют различный диаметр, глубину залегания и цвет (насыщенность кислородом). В связи с этим, иногда необходимо менять параметры работы лазера во время проведения процедуры и использовать разные типы аппаратов. Резистентность и рецидивы сосудистых поражений являются еще одной проблемой при ЧЛК. Резистентность – это устойчивость (невосприимчивость) некоторых типов сосудов к лечению. К ним относятся: • очень мелкие ТАЭ (0,1–0,2 мм в диаметре), оставшиеся после предыдущих сеансов лечения или возникшие вновь (мэттинг); • ТАЭ крыльев носа; • некоторые типы «винных пятен». В случае резистентности рекомендуется использовать различные параметры лазерного воздействия, а также поменять тип «сосудистого» аппарата. Рецидивы – это появление сосудов через некоторое время после достижения положительного эффекта в одном и том же месте. Широко известен тот факт, что после эффективной коагуляции ТАЭ лица и нижних конечностей они через некоторое время появляются вновь. Кроме того, описаны случаи рецидива «винных пятен» через 1–2 года после окончания лечения. Рецидивы не зависят от типа используемого оборудования. Пациенты должны быть предупреждены до начала процедуры о необходимости проведения нескольких сеансов лечения и о возможности появления новых сосудов через несколько лет (у одних людей ТАЭ появляются быстрее, у других – через большой промежуток времени). Таблица 4. Сравнительная характеристика применения различных типов «сосудистых» лазеров для эстетической коррекции сосудистых поражений лица Критерии ИЛК, 595 нм Диодный лазер, 940 нм Лазер на АИГ:Nd, 1064 нм Эффективность Лазер эффективен в отношении тонких поверхностных ТАЭ, диффузной эритемы, небольших гемангиом. «Золотой стандарт» в лечении «винных пятен». Не всегда удовлетворительные результаты при коагуляции крупных сосудов Коррекции диодным лазером хорошо поддаются средние яркокрасные и пурпурные ТАЭ, гемангиомы. Мелкие и бледные сосуды относительно резистентны Лазер эффективен в отношении как крупных, так и тонких ТАЭ. Однако не рекомендуется при лечении мелких бледных сосудов, бледно-розовых «винных пятен». Хорошие результаты при коагуляции ретикулярных вен лица. Может использоваться в качестве монотерапиипри при ТАЭ и ретикулярных венах на ногах Выраженность побочных эффектов Покраснение и отечность может быть достаточно выраженными и длительными, особенно при лечении больших площадей. Образование пурпуры возможно при использовании коротких импульсов Возможно образование точечных корочек при коагуляции сосудов большого диаметра Высока вероятность ожогов при несоблюдении техники ЧЛК и при неправильном подборе параметров работы. При обработке больших площадей – длительная гиперемия и отечность Удобство эксплуатации для врача Темные защитные очки усложняют работу врачу – плохо видны удаляемые сосуды и реакция кожи на воздействие, в связи с чем приходится периодически снимать очки для оценки проведения процедуры Требует более длительной и кропотливой работы, так как диаметр пятна этих лазеров составляет 0,5–1,5 мм Плотность потока энергии при работе с этими лазерами достаточно высокая, что может привести к ожогам кожи при несоблюдении технологии процедуры. На данном типе лазера рекомендуем работать опытным специалистам Стоимость оборудования и обслуживание Стоимость аппарата около 80 тыс. долл. США Необходимо осуществлять регулярную замену дорогостоящего красителя Стоимость аппарата 100 тыс. долл. США (кроме ЧЛК сосудов проводится эндовенозная лазерная коагуляция при варикозной болезни с использованием одноразовых световодов). За 10 лет службы 3–4 раза проводилась замена световода для ЧЛК Стоимость платформы (с помощью насадки Nd:Yag, 1064 нм можно проводить ЧЛК сосудов, лазерную эпиляцию и лазерное омоложение кожи; с помощью насадки TITAN проводятся процедуры безоперационного термолифтинга кожи) около 200 тыс. долл. США. За 7 лет эксплуатации один раз была произведена замена лазерной насадки в связи с поломкой. Насадка для термолифтинга рассчитана на 10 000 импульсов, далее требуется замена 120 П Л А С Т И Ч Е С К А Я ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Лазерная коагуляция сосудов и большинства сосудистых поражений лица на сегодняшний день является высокоэффективным и безальтернативным методом эстетической коррекции. При этом все типы «сосудистых» лазеров эффективны и безопасны при следующих условиях: правильно подобранные параметры лазерного излучения, соблюдение техники ЧЛК, а также учет особенностей при работе с разными системами. Побочные эффекты носят умеренный и обратимый характер. Используемые в нашей клинической практике селективные лазеры имеют свои достоинства и недостатки. В таблице 4 приведена сравнительная характеристика применения ИЛК (595 нм), диодного лазера (940 нм) и лазера на АИГ:Nd (1064 нм) для эстетической коррекции сосудов и сосудистых поражений лица. В настоящее время мы имеем возможность проводить эстетическую коррекцию и лечение большинства сосудистых поражений кожи лица. При этом селективные «сосудистые» лазеры превосходят все ожидания и не имеют альтернативы при коррекции ТАЭ лица и тела. Не стоит забывать об эффективности углекислотного лазера при лечении небольших объемных ангиом, ангиокератом. Для достижения хорошего результата необходима правильная диагностика, опыт специалиста, выбор адекватного типа лазера и параметров его работы. Кроме того, важно знать и понимать процессы взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями, физиологию и анатомию тканей. Оборудование можно условно разделить на три основные группы: 1. Аппараты и или семейства аппаратов на основе лазеров, работающие на одной или двух длинах волн рабочего излучения. 2. Установки, использующие мощные импульсные лампы (фотосистемы), спектральный состав излучения которых определяется используемыми на их выходе фильтрами. 3. Универсальные платформы, допускающие подключение нескольких лазерных и нелазерных сменных источников излучения с различными спектральными характеристиками. В связи с тем, что селективные «сосудистые» лазеры являются высокотехнологичным и, соответственно, дорогостоящим оборудованием, мы рекомендуем приобретать для работы с сосудистыми поражениями универсальные платформы, позволяющие использовать для работы излучатели различных типов: лазерные с разными длинами волн и импульсные источники света. Это позволяет с помощью одного устройства проводить различные процедуры (ЧЛК Аппаратная косметология сосудов, фотоомоложение, эпиляцию и т.д.). Исключение составляют центры, осуществляющие специализированную помощь детям и взрослым с врожденными и приобретенными сосудистыми поражениями. ЛИТЕРАТУРА 1. Минаев В.П., Жилин К.М. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров. Рекомендации по выбору и применению. – М.: Издатель И.В.Балабанов, 2009. – 48с.:ил. 2. Alam M., Goldberg D.J. Procedures in Cosmetic Dermatology: Laser and Lights: Volume 1.Elsevier Saunders, 2005. 3. Stier M.F., Glick S.A., Hirsch R.J. Laser Treatment of pediatric vascular lesions: port wine stains and hemangiomas. Am AcadDermatol 2008; 58: 261–285. 4. Bahmer F., Drosner M., Hohenleutner U. et al. Recommendations for medical and aesthetic treatment of the skin using laser or intense pulsed light (IPL) systems. Med. Laser Application 2008; 23: 105–114. 5. Fodor L., Ramon Y. et al. A side-by-side prospective study of intense pulsed light and Nd:YAG laser treatment for vascular lesions. Ann.Plast.Surg. 2006; .56(2):164–170. 6. Civas E., Koc E., Aksoy B., Aksoy H.M. Clinical experience in the treatment of different vascular lesions using a neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser. Dermatol Surg. 2009; 35(12):1933–1941. 7. Bevin A.A., Parlette E.C., Domankevitz Y., Ross E.V. Variable-pulse Nd:Yag laser in the treatment of facial telalangiectasias. Dermatol.Surg 2006; 32(1): 7–12. 8. Bahmer F., Drosner M., Hohenleutner U. et al. Recommendations for medical and aesthetic treatment of the skin using laser or intense pulsed light (IPL) systems. Med. Laser Application 2008; 23: 105–114. 9. Handley J.M. Adverse events associated with nonablative cutaneous visible and infrared laser treatment. J. Am. Acad. Dermatol 2006; 55: 482–489. 10.Nouri K. Complications in Dermatologic Surgery. Mosby Elsevier, 2008 121 Реконструктивная и эстетическая хирургия передней брюшной стенки: Руководство для врачей Книжные и медиановинки Работать без осложнений О.Р. Орлова Мастер-класс по лечению мимических морщин локальными инъекциями ботулотоксина типа А Электронное учебное пособие: видеодиск формата DVD (время 1 ч. 25 мин.) Серия: Мастер-классы и клинические лекции по ботулинотерапии – М.: «Меддиз», 2014 ISBN 978-5-9905701-2-2 УДК 616-035.1(07) Мастер-класс: Блефароспазм, гемифациальный спазм, нейропатия лицевого нерва Электронное учебное пособие: видеодиск формата DVD (время 1 ч. 25 мин.) Серия: Мастер-классы и клинические лекции по ботулинотерапии – М.: «Меддиз», 2014 ISBN 978-5-9905701-4-6 УДК 616-035.1(07) В серии из пяти видеокурсов представлены методики применения ботулотоксина типа А различных производителей при лечении мимических морщин, продемонстрированы все правила и особенности техник инъекций, позволяющие работать без осложнений. На первом диске в краткой вводной лекции обсуждаются правила безопасной и эффективной ботулинотерапии в косметологии. Во втором – рассмотрены вопросы клиники дифференциальной диагностики и современной терапии основных форм лицевых гиперкинезов и нейропатий. В каждом выпуске дается подробный опрос и клинический осмотр пациентов, подготовка к процедуре инъекции препаратов (Ботокс, Ксеомин и др.), техника инъекций с учетом нозологической формы, возрастных, морфо-анатомических особенностей пациентов, катамнез с обсуждением результатов процедуры и способов улучшения результата. Все этапы работы наглядно представлены и подробно прокомментированы автором. Видеокурс предназначен для практикующих врачей неврологов, офтальмологов, косметологов пластических и челюстно-лицевых хирургов, врачей смежных специальностей. Методические материалы могут быть использованы тренерами, проводящими первичные тренинги и мастер-классы по ботулинотерапии. 122 П Л А С Т И Ч Е С К А Я ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 АВТОР Орлова Ольга Ратмировна – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ИПО ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МОСБТ) Требования к рукописям для журнала «Пластическая хирургия и косметология» Представленные материалы должны быть ориги­нальными. Статья должна быть сохранена в формате текстового редактора MS Word (.doc или .rtf) и состоять из титульного листа, реферата объемом не более 700 знаков (с пробелами), текста статьи, списка использованной литературы и иллюст­ративного материала, сопровожденного подрисуночными подписями. Титульный лист (первая страница) должен содержать: • название статьи; • имена авторов с указанием ученой степени (если есть) и занимаемой должности; • название учреждений (и их подразделений), в которых работают авторы; • имя, полный адрес (с указанием почтового индекса), номер телефона (желательно прямого или мобильного) автора, с которым редакции предстоит вести необходимые переговоры, адрес электронной почты. Текст статьи должен содержать следующие разделы: • введение; • материалы и методы; • результаты; • обсуждение; • выводы; • список литературы; • подписи к рисункам. Могут быть использованы и другие заголовки и подзаголовки. Это общепринятое строение научной публикации призвано обеспечить ее тематическое единство, избежать отступлений и посторонних рассуждений. Самой частой редакторской правкой является вычеркивание из авторского текста фрагментов, не имеющих прямой связи с заглавием и собственными результатами. В статье должно быть приведено описание основных приемов исследования, наиболее важных результатов и основных выводов с акцентом на новые аспекты. Методы, оборудование (включая название фирмы-производителя), процедуры и пр. должны быть описаны достаточно подробно, чтобы другие исследователи смогли воспроизвести результаты. Для лекарств и препаратов во всем тексте должно быть использовано одинаковое название с указанием, по желанию авторов, торговых марок в круглых скобках с большой буквы. Имена пациентов, а также их ини- циалы не указывают. Обязательно раскрытие любых взаимоотношений с производителями. Библиографические ссылки должны быть пронумерованы и даны в тексте статьи в квадратных скобках. Порядок нумерации в списке литературы определяется порядком цитирования в тексте. Список литературы следует оформлять в соответст­ вии с общими требованиями, правильное оформление списка литературы является обязанностью автора, который несет полную ответственность за точность приведенных в нем данных. Таблицы приводят в тексте статьи там, где они должны находиться по смыслу. Каждая таблица должна иметь номер, название, ссылку в тексте. Таблицы должны быть приготовлены стандартными средствами редактора MS Word. Рисунки и фотографии необходимо направлять в редакцию по электронной почте или через ссылку на файловый сервер в формате JPEG, TIFF, PSD, PNG максимально доступного качест­ва (самостоятельно увеличивать фотографии не следует). Для каждого рисунка или фото должны быть поясняющие подписи, не повторяющие того, что уже сказано в основном тексте, а в самом тексте должно быть указание на конкретное место, в которое следует поместить рисунок. Подписи к иллюстрациям следует помещать в том же файле после текста статьи. Нумерация рисунков (в том числе фотографий) должна быть сквозной. Если иллюстрация состоит из двух и более фотографий (например, фото «до-после», ракурсы и т.п.), то в подписях к рисункам должны быть ссылки на названия конкретного файла или файлы должны иметь адекватные имена (например 14в.jpg). Если расположение рисунков неочевидно – рекомендуем свести их в файл в формате MS PowerPoint (.pptx) или MS Word (.docx), который будет служить ориен­тиром для технического редактора. Желательно все же редоставлять рисунки и фото отдельно в графи­ческих форматах, не только в виде презентации! Редакция оставляет за собой право редактировать статьи. С каждой рукописью работают редактор и один или два рецензента. В том случае, если их мнения различны, статью отдают на рецензию третьему рецензенту. Статьи, оформление которых не соответствует требо­ ваниям, могут быть возвращены авторам без рассмот­рения редакционной коллегией. За более подробной информацией обращайтесь в редакцию журнала. Адрес электронной почты: kts@pscj.ru 123 ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ В 2015 ГОДУ Дорогие читатели! С 2015 ГОДА НАШ ЖУРНАЛ СТАНОВИТСЯ ПОЛНОСТЬЮ ЭЛЕКТРОННЫМ. Конечно, чтение с экрана не сравнить с чтением печатной версии, зато журнал всегда будет удобно брать с собой и читать в любое время и в любом месте. Ведь электронная подборка номеров, к примеру, за 2014 год, весит всего 40 Мб, а не 2 кг. Кроме того, электронный формат позволяет быть более оперативными, а также бережнее относиться к природе. А для большего удобства мы создали мобильное приложение, которое доступно всем пользователям устройств на Android и iOS. С ним вы будете узнавать о выходе нового номера одними из первых, а также получите доступ к дополнительным материалам, которые отсутствуют в обычной pdf-версии. Приложение можно скачать в Play-маркете и App Store. Мы намерены расширить аудиторию, привлечь специалистов смежных специальностей, объединить тех, кто не боится спорить, размышлять, сомневаться, чья цель искать разумное, доброе, вечное. С ЭТОЙ ЦЕЛЬЮ ПОДПИСКА НА 2015 ГОД БУДЕТ БЕСПЛАТНОЙ. Будет здорово, если вы расскажете о нашем журнале своим знакомым докторам, начнете активно участвовать в обсуждениях, писать комментарии и отзывы к статьям, задавать темы для дискуссий. Давайте вместе развиваться и совершенствоваться! ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ПОДПИСКИ ВАМ НЕОБХОДИМО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ НА САЙТЕ WWW.PSCJ.RU Это можно сделать, нажав кнопку «Регистрация» на сайте, либо отсканировав данный QR-код. При регистрации вам будет предложено придумать логин и пароль, указать адрес электронной почты, имя и фамилию, дату рождения, специальность, место проживания. Пожалуйста, указывайте реальные данные и действующую электронную почту. Это необходимо для получения вами электронных версий журнала и при возникновении каких-либо спорных вопросов. Кроме того, вам будет предложено выбрать информацию, которую вы хотите получать с нашей рассылкой. Рекомендуем выбрать все три пункта, так как это позволит нам оперативно информировать вас о предстоящих событиях и мероприятиях. При регистрации вы так же получите письмо с промокодом, который можно ввести в мобильном приложении для получения бесплатной подписки. При возникновении каких-либо проблем с регистрацией, а также если у вас есть вопросы, предложения или замечания, пишите на support@pscj.ru, либо на apolonsky@pscj.ru. С наилучшими пожеланиями, команда ПХиК 124 П Л А С Т И Ч Е С К А Я ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2015 (1) 1–124 125 www.pscj.ru
