особенности ультразвуковой диагностики и
реклама
block47.qxd 03.06.2013 12:52 Page 30 Досвід колег 3 ‘2013 ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОК С БЕРЕМЕННОСТЬЮ В РУБЦЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ* Т.Б. Макухина, А.В. Поморцев Резюме Представлены два клинических наблюдения пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения. Проанализированы особенности ультразвуковой эхосемиотики и тактики лечения. С учетом данных мировой литературы выработаны рекомендации по оптимизации лечебной тактики, которая предполагает местное введение метотрексата под контролем эхографии с последующим ультразвуковым и биохимическим монито! рингом. Предложено внесение дополнительной подрубрики в классификацию эктопи! ческой беременности. Ключевые слова: беременность в рубце после кесарева сечения, ультразвуковое иссле дование, метотрексат. ост частоты кесарева сечения (КС) во многих странах мира является одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения [1, 2]. Данные литературы свидетельствуют, что улучшение неонаталь! ных показателей достигается при частоте КС≈10% на популяционном уровне [3—5]. 15% — общеизвестный верхний лимит час! тоты КС на популяционном уровне был реко! мендован ВОЗ в 1985 г. Многочисленными исследованиями доказано, что лучшие исхо! ды для матерей и новорожденных достига! ются при частоте КС от 5 до 10%. Анализ официальных данных из 137 стран, охватывающий 95% родов за год во всем мире (всего 192 страны), показал, что ежегодно в мире около 18,5 млн родов происходит путем операции КС. В этих стра! нах частота КС составила: <10% в 40% стран; между 10—15% в 10% стран; >15% в 50% стран [3]. Динамика роста частоты КС в США, по данным Центра контроля и профи! лактики заболеваний [6], с 1996 г. состави! ла +71%. Согласно данным Центрального на! учно!исследовательского института органи! зации и информатизации здравоохранения Росздрава, частота КС, начиная с 1991 года, растет и в настоящее время достигла 21% [7]. Частота повторных КС: в США — 91%, в России — до 90%. Повсеместное по! вышение частоты КС привело к расширению популяции женщин с рубцом на матке. Актуальность проблемы: число осложне! ний при беременностях, наступивших у па! циенток с КС в анамнезе, увеличивается с ростом числа КС экспоненциально. В струк! туре этих осложнений присутствуют: пато! логия прикрепления плаценты (плотное Р Кафедра лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ г. Краснодар Россия прикрепление, приращение, вращение); ар! терио!венозные мальформации ("немые" разрывы); эктопическая беременность (бе! ременность в рубце после кесарева сече! ния). Частота беременностей в рубце со! ставляет 1 на 2000—2500 КС. Однако в Международной классифика! ции болезней Х пересмотра отсутствует под! рубрика "беременность в рубце после кеса! рева сечения". Это приводит к терминологи! ческим неточностям врачей ультразвуковой диагностики и акушеров!гинекологов, след! ствием чего могут быть тактические ошибки, порой оканчивающиеся для пациенток до! статочно печально. Отсутствие единого тер! мина для данной локализации плодного яй! ца (плодное яйцо располагается в полости матки, и данная беременность анатомически не является внематочной), приводит к тому, что не выработана единая тактика ведения таких пациенток. Ряд специалистов полага! ют, что беременность в рубце может "со! скользнуть", "сместиться" в полость матки. Другие убеждены, что требуется КС. Некото! рые акушеры!гинекологи рассматривают данную локализацию как вариант шеечной беременности и настаивают на гистерэкто! мии. Опасностью данной локализации плод! ного яйца является, прежде всего, риск про! фузного кровотечения уже в I триместре бе! ременности, не только угрожающего сохра! нению детородной функции женщины, но представляющего угрозу ее жизни. Именно поэтому нам представляется актуальным рассмотрение вопросов терминологии, диа! гностики и ведения пациенток с беременно! стью в рубце после КС. *Напечатано впервые в Russian electronic journal of radiology. — 2012. — Том 2, № 3. — С. 95—99. 30 Жіночий Лікар block47.qxd 03.06.2013 12:52 Page 31 3 ‘2013 Материалы и методы Мы располагаем двумя собственными наблюдениями за пациент! ками с беременностью в рубце после КС. Наблюдение 1 Пациентка Н., 40 лет впервые обратилась к гинекологу при сро ке беременности 5—6 недель. В ультразвуковом исследова нии (УЗИ) описано плодное яйцо средним внутренним диамет ром (СВД) 8 мм, расположенное в области рубца после КС с желточ ным мешком 3,6 мм в диаметре кольцевидной формы, отмечена бли зость плодного яйца к передней поверхности наружного контура тела матки (рис. 1). В заключительной части УЗИ: "Маточная бе ременность малого срока, расположенная в области рубца после ке сарева сечения". Гинекологом была дана рекомендация по сохране нию данной беременности. Повторно пациентка обратилась спус тя 1,5 месяца с жалобами на кровянистые выделения из половых пу тей. По данным повторного УЗИ диагностирована прогрессирую щая беременность в рубце после КС. В режиме цветного допплеров ского картирования (ЦДК) отмечалась обильная васкуляризация зо ны без четких контуров в интимно прилежащих друг к другу перед ней стенке тела матки и задней стенке мочевого пузыря, что рас ценено как прорастание хорионом стенки тела матки с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря (рис. 2). Пациентке по экстрен ным показаниям было произведено оперативное вмешательство в объеме тотальной гистерэктомии с иссечением участка задней стенки мочевого пузыря. Наблюдение 2 Пациентка К., 28 лет обратилась к гинекологу с жалобами на выделения крови из половых путей на фоне задержки менструации. По данным УЗИ диагностирована беременность сроком 5—6 недель в области рубца после КС, гематометра большого объема (значи Досвід колег тельно превышавшая размеры плодного яйца) (рис. 3). Был вы ставлен клинический диагноз: "Начавшийся самопроизвольный аборт в сроке 5—6 недель при локализации беременности в рубце после кесарева сечения". С целью гемостаза по экстренным показа ниям произведено выскабливание полости матки. Спустя 3 недели пациентка обратилась к гинекологу повторно с жалобами на про должающиеся выделения крови из половых путей. Уровень хориони ческого гонадотропина β (βХГЧ) в сыворотке крови составил 312 мМЕ/мл. При ультразвуковом исследовании в нижней трети пе редней стенки тела матки в проекции рубца после КС лоцировалось очаговое образование неоднородной структуры с обильной васкуля ризацией до 20 мм диаметром, выполняющее всю толщу миомет рия (рис. 4). Был выставлен диагноз: "Персистенция хориона в руб це после кесарева сечения". Под УЗконтролем (вагинальный дат чик 6,5 МГц, сканер "Лоджик100", игла 18 G) в персистирующий хо рион было введено 25 мг метотрексата. Спустя две недели уровень βХГЧ в сыворотке крови составил менее 1 мМЕ/мл, по данным УЗИ очаговых образований в матке не определено (рис. 5). Обсуждение К настоящему времени в литературе описаны 645 случаев бере! менности в рубце после КС. 52% пациенток (более половины) имеют лишь одно КС в анамнезе [8]. Чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике составляет 84,6%. К ультразвуковым критериям локализации бере! менности в рубце после КС относят: — отсутствие частей плода в полости матки/или в шейке матки; — треугольную форму плодного яйца; Рис. 3. УЗИ. Беременность 5&6 недель в рубце после КС, ге& матометра. Рис. 1. УЗИ. Беременность 5 недель в рубце после КС. Рис. 2. УЗИ. Беременность 10 недель в рубце после КС с ин& вазией хориона в стенку мочевого пузыря. Жіночий Лікар Рис. 4. УЗИ. Персистенция хориона в рубце после КС спус& тя 3 недели после выскабливания полости матки. Исследо& вание выполнено на портативном сканере. 31 block47.qxd 03.06.2013 12:53 Page 32 Досвід колег 3 ‘2013 Таблица. Число осложнений при различных методах лечения беременности в рубце после кесарева сечения [8] Рис. 5. УЗИ. Спустя 3 недели после локальной инъекции метот& рексата. Зона рубца после КС в В& и ЦДК&режимах интактна. — близость плодного яйца к передней поверхности матки и мо! чевому пузырю. При сравнении всех описанных в литературе случаев беременно! сти в рубце после КС [8] установлено, что в 89 случаях (20,1%) диа! гноз был пропущен. Наиболее частыми ошибками были следующие заключения: "маточная беременность"; "аборт в ходу"; "шеечная бе! ременность". В большинстве случаев при установлении данного диагноза про! изводилось выскабливание полости матки со следующими результа! тами: — массивное кровотечение (немедленное либо отсроченное); — экстренные операции: гемотрансфузии, эмболизация маточ! ных артерий, гистерэктомии; — формирование артерио!венозной мальформации. Осложнения после лечения имели место в 275 случаях (42,6%). Из сравнительного анализа различных методов лечения данной патологии следует, что наименьшее число осложнений сопровожда! ет местное введение метотрексата в плодное яйцо под контролем эхографии (25 мг), возможно сочетание с системным введением ме! тотрексата (50 мг) (табл.). Данный метод лечения требует дальнейшего мониторинга, вклю! чающего: контроль сывороточного уровня β!ХГЧ в сыворотке крови, ультразвуковой мониторинг объема плодного яйца и степени васку! ляризации плодного яйца до излечения. Как видно из представленных выше клинических примеров, не! смотря на описание атипичной локализации плодного яйца в прото! колах УЗИ, не был выставлен диагноз эктопической беременности. Пациентки получили неадекватный объем медицинской помощи при первичном обращении. В результате, в первом случае итогом стала радикальная операция с ранением смежных тазовых органов и с ут! ратой детородной функции. Во втором случае потребовалась по! вторная госпитализация для локального введения метотрексата. По данным Timor!Tritsch (2012), после локальной терапии метотрек! сатом отмечается "плато" (либо прирост) концентрации β!ХГЧ, а по данным эхографии возможно некоторое увеличение СВД плодного яйца и степени васкуляризации хориона (при использовании трех! мерной эхографии) в ближайшие дни после манипуляции. В нашем наблюдении имело место быстрое снижение уровня β!ХГЧ до подпо! роговых значений. Спустя уже 2 недели после локального введения метотрексата в области рубца патологические включения не лоциро! вались как при серошкальной трансвагинальной эхографии, так и в режиме ЦДК. Возможно, это связано с низким исходным уровнем β!ХГЧ перед локальной медикаментозной терапией. С увеличением числа КС, в том числе повторных, следует ожидать роста числа пациенток с данным осложнением беременности. Необ! ходима выработка стандартов диагностики и единой тактики веде! ния данной категории больных. Заключение По нашему мнению, при установлении диагноза беременности в рубце после кесарева сечения необходимо использовать термин "эк! топическая беременность", который отражает сущность патологиче! ской локализации плодного яйца и определяет тактику ведения дан! ной пациентки. Возможно, следует рассмотреть целесообразность введения дополнительной подрубрики в классификацию эктопичес! кой беременности в связи с высоким риском осложнений и особен! ностями лечебной тактики при данной локализации плодного яйца. При установлении диагноза "беременность в рубце после кесаре! ва сечения" с учетом мирового опыта следует применять наиболее эффективный метод лечения с наименьшим числом осложнений — местное введение метотрексата (возможно, в сочетании с систем! ным). Мониторинг пациенток после введения метотрексата, помимо контроля снижения сывороточного уровня β!ХГЧ, должен включать УЗИ с определением объема плодного яйца и степени его васкуляри! зации для своевременной диагностики возможных осложнений. При выписке пациенток после операции КС из родильного дома следует рекомендовать при последующих беременностях раннюю эхографию (в 6—7 недель) для своевременной диагностики воз! можной эктопической нидации плодного яйца в области рубца. Литература 1. Need for caesarean sections in West Africa / V. De Brouwere, D. Dubourg, F. Richard [et al.] // Lancet. — 2002. — Mar. 16, Vol. 359, N 9310. — P. 974—975. 2. Measuring the need for life!saving obstetric surgery in develop! ing countries / C. Ronsmans, V. De Brouwere, D. Dubourg [et al.] // BJOG. — 2004. — Oct., Vol. 111, N 10. — P. 1027—1030. 3. Gibbons L., Belizan J. M., Lauer J. A., Betran A. P., Merialdi M., Althabe F / 2010, The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Report, 2010. 4. Cesarean section rates and maternal and neonatal mor!tality in low!, medium!, and high!income countries: an ecological study / F. Althabe, C. Sosa, J. M. Belizаn [et al.] // Birth. — 2006. — Dec., Vol. 33, N 4. — P. 270—277. 32 5. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates / A. P. Betrаn, M. Merialdi, J. A. Lauer [et al.] // Paediatr. Perinat. Epidemiol. — 2007. — Mar, Vol. 21, N 2. — P. 98— 113. 6. Menacker F., Hamilton B. E., Recent Trends in Cesarean Delivery in the United States NCHS Data Brief, N 35, March 2010. 7. Timor!Tritsch I. E. Local and systemic methotrexate injection may be the preferred treatment of cesarean section scar pregnancies: experience of 16 cases. Sept. 2011, XXI Congress ISUOG, Los!Angeles, USA. 8. The diagnosis, treatment, and follow!up of cesarean scar preg! nancy / I. E. Timor!Tritsch, A. Monteagudo, R. Santos [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 207, N 1. — P. 44.e1—44.e13. Жіночий Лікар
