I период родов
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им . М.И. Пирогова «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии № 1 заведующий кафедрой Доц.док.мед.н. Чайка Г.В. « ______ » _______________ 201___ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль № 4 Содержательный модуль № 8 Тема занятия Физиология беременности , родов , послеродового периода Перинатальная охрана плода. Фармакокинетика в акушерстве . Вопросы медицинской этики и деонтологии Курс 6 Факультет Медицинский № 1 1 1. Актуальность темы . Знание диагностики беременности, особенно до 12 недель, необходимые врачу любой специальности , поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности. Знание методов исследования беременных необходимо для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача . При изучении данной темы следует обратить внимание студентов на важность правильного определения расположения плода , вставление головки плода в полость малого таза в плане правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов . Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия , помнить об уязвимости психики женщины , особенно во время беременности. 2. Конкретные цели: Для формирования умений студент должен знать : 1 ) диагностическую ценность сомнительных , вероятных и достоверных признаков беременности ; 2 ) современные методы диагностики беременности в ранние сроки ; 3 ) акушерскую терминологию , цели и задачи I, II , III , IV приемов Леопольда ; 4 ) правила проведения внутреннего акушерского обследования , его цель и задачи; 5 ) инструментальные методы исследования , применяемые для определения положения , позиции , вида и предлежания , а также для установления жизнеспособности плода. В результате практического занятия студент должен уметь : 1 ) оценивать жалобы женщины , возникшие в связи с беременностью ; 2 ) составлять план обследования беременной у смежных специалистов и лабораторного обследования; 3 ) оценивать результаты иммунологических тестов или биологических реакций на определение ХГ ; 4 ) определять положение , вид и позицию плода ; 5 ) определять характер предлежащей части плода ; 6 ) выслушивать сердцебиение плода ; 8 ) определять отношение головки плода к костным ориентире малого таза по данным влагалищного обследования. 2 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Акушерство Полученные навыки Основные вопросы оплодотворения и развития эмбриона и плода на разных стадиях развития. Методы обследования. Нормальная физиология Оплодотворение и развитие плодного яйца . Капацитация , клеточный фактор оплодотворения. Органогенез . Изменения в организме лабораторных животных под влиянием ХГ. Гинекология патологическая физиология и Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды . Общая гигиена Гигиена и диетическое питание беременной . 4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1.Перечень основных терминов , параметров , которые должен усвоить студент при подготовке к занятию І период родов Раскрытие шейки матки ІІ период родов Изгнание плода ІІІ период родов Рождение плаценты Инволюция матки Обратные послеродовые изменения матки 3 Тепловая цепочка Контакт между новорожденным и матерью Гаматогенез Созревание оогоний и сперматогоний Имплантация Процесс прикре пления эмбриона к стенке матки 4.2 Теоретические вопросы к занятию 1 . Размеры матки в различные сроки беременности ? Как изменяется ее консистенция , топография ? 2 . Какие группы признаков беременности вы знаете? 3 . Которых лабораторных животных можно использовать для выполнения реакций при беременности ? Почему ? 4 . Какие тесты используют с целью определения ХГ ? 5 . Какое имеет значение ХГ и его уровень? 6 . Аппаратные методы диагностики в акушерстве вы знаете и какие противопоказания к применению их в ранние сроки? 7 . Дайте определение членорасположенияня , положения , позиции и вида плода ? 8 . Цель и правило выполнения I и II приемов Леопольда ? 9 . Цель и правило выполнения III и IV приемов Леопольда ? 10 . Дайте определение большого и малого сегментов головки ? 11 . Перечислите показания к внутреннему акушерскому исследованию ? 12 . Охарактеризуйте основные фазы гаметогенеза . 13 . Что такое капацитация ? 14 . Какие основные стадии оплодотворения и имплантации ? 15 . Какие фазы органогенеза ? 16 . Охарактеризуйте моменты развития плодных оболочек . 17 . Плацента , ее строение и функция . 18 . Характеристика критических периодов развития эмбриона и плода. 19 . Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды? 20 . Физиологические изменения в организме женщины во время беременности ? 21. Какие группы препаратов противопоказаны беременным ? 22. Какие основные принципы деонтологического поведения врача ? 23. Какие вы знаете основы этического кодекса врача Украины ? 4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии 1 . Работа с учебной литературой при низком исходном уровне знаний . 2 . После обработки рук , с использованием обоих перчаток провести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах , взять мазки. 4 3 . После обработки рук , с использованием обеих перчаток провести внутреннее акушерское исследование ( одну женщину осматривает преподаватель и не более 2 - х студентов). 4 . Определение приемов Леопольда на беременных и роженицах . 5 . Определение положения головки плода во время родов . 6 . Провести аускультацию плода. 7 Определить состояние внутриутробного плода с кардиомонитором под руководством и при участии преподавателя . 8 . Сделайте УЗИ обследование беременной под руководством преподавателя . 9.Интерпретуйте результаты КТГ и УЗИ. 5.Организация содержания учебного материала. содержание темы Органы размножения человека – это мужские и женские половые органы , обеспечивающие его воспроизведение или продолжения рода. Половые органы состоят из половых желез , в которых формируются гаметы (половые клетки ) половых путей - каналов , по которым гаметы поступают к месту оплодотворения , и наружных половых органов , обеспечивающих встречу гамет и их соединения. Функцию половых органов регулируют подкорковые центры большого мозга , поясничный и крестцовый отделы спинного мозга , гипоталамус и передняя доля гипофиза. Половые клетки ( гаметы ) , в отличие от соматических , содержат гаплоидный набор хромосом. Мужские половые клетки имеют хромосомы Х или У, женские - только хромосомы X. Гаметогенез . В плодовом периоде первичные половые клетки дифференцируются в овогонии в яичниках или в сперматогонии - в яичках. На пути от ово - или сперматогоний к гамет различают несколько стадий , в течение которых осуществляется мейоз : 1 ) разделение ( размножения ) 2) рост , 3 ) созревание 4) формирования ( этой стадии в овогенезе нет). Сперматогенез (образование мужских половых клеток - сперматозоидов , или спермиев ) начинается с периода полового созревания и продолжается до старости. Продолжительность развития зрелых сперматозоидов из начальных клеток составляет около 72 дней . В яичниках , которые дифференцируются , овогоний проходит стадию размножения , образуя первичные овоциты . До 7 месяцев внутриутробного развития стадия разделения прекращается и первичные овоциты в профазе I ( мейотического деления I) приобретают оболочку , состоящую из фолликулярных эпителиоцитов , т.е. образуются примордиальные фолликулы. Для этих примордиальных фолликулов наступает период покоя , который длится до пубертатного периода . Количество примордиальных фолликулов у новорожденной девочки составляет около 2 млн. Течение мейоза последовательно осуществляются 2 деления. При мейотическом делении и происходит ряд важных процессов : генетическая рекомбинация путем кроссинговера между материнскими и отцовскими 5 гомологичными хромосомами , уменьшение количества хромосом , содержания ДНК , плоидности клеточных потомков ; значительный синтез РНК. После достижения пика лютропина мейотическое разделение завершается . Сигналом для завершения мейотического деления II является оплодотворение . Вторичный овоцит делится с образованием зрелой яйцеклетки ( гаплоидный набор хромосом X ) и второго полярного тела. В процессе мейоза образуются сперматозоиды с различными половыми хромосомами : или X , или В. Путь гамет , оплодотворение и имплантация Путь сперматозоона . Щелочная среда сперматозоидов временно защищает их от кислой среды влагалища. В течение 2 ч большинство сперматозоидов являются неподвижными . Подвижные из них пенетрируют слизистую пробку шейки матки (в течение 90 с после семяизвержения ) . Сокращение матки способствуют продвижению сперматозоидов вверх - до верхних отделов репродуктивного пути. После обсеменения сперматозоиды попадают в маточных труб через 5 мин . , где они могут находиться до 85 час . после полового акта. Из 200 - 300 млн. сперматозоидов , поступающих во влагалище , только около 100 достигают яйцеклетки. Потеря большинства сперматозоидов происходит во влагалище , и , кроме того , в результате фагоцитоза во всех отделах репродуктивного пути , а также частично при продвижении их по маточным трубам в брюшную полость . Процесс трансформации сперматозоидов , появление гиперактивных свойств для пенетрации яйцеклетки , называют капацитация . Помимо усиления подвижности сперматозоидов процесс капацитации охватывает также изменение их поверхностных характеристик (устранение плазматических семенных антигенов , модификация их поверхностного заряда , уменьшение рецепторного мобильности ) . Этот процесс связан с уменьшением стабильности цитоплазмы вокруг головки и внешней акросомной мембраны. Дальнейшая модификация мембран капацитованных сперматозоидов происходит вблизи яйцеклетки или в течение их инкубации в фолликулярной жидкости. Происходит распад или слияние цитоплазматической и внешней акросомной мембран ( Акросомная реакция) . Акросомная реакция характеризуется поступлением ионов кальция ( Са2 + ) и является зависимой от кальцийсвязывающей протеина - кальмодулина . Акросомная реакция может быть индуцированной гликопротеином прозрачной зоны яйцеклетки какой является спермальной рецептором и вызывает к выходу акросомных ферментов ( гиалуронидазы , нейраминидазоподибного фактора , акрозину т.д. ), которые способствуют пенетрации яйцеклетки сперматозоидом . Таким образом , капацитация готовит сперматозоиды к акросомной реакции и далее к пенетрации прозрачной зоны. Путь яйцеклетки охватывает интервал от овуляции до проникновения яйцо клетки в матку. Яйцеклетка может быть оплодотворенной ( фертилизованной ) только в течение ранней стадии ее пребывания в маточной трубе. Бахрома маточной трубы непрерывно движутся над яичником , чтобы схватить 6 яйцеклетку. Проникновение яйцеклетки в брюшное отверстие маточной трубы обеспечивается сокращением мышечных волокон фимбрий , способствующих контакту с поверхностью яичника. Подтверждением возможных вариаций этого механизма случаи оплодотворения у женщин , которые имеют только один яичник и одну маточную трубу , размещенные с противоположных сторон . Нарушение пути яйцеклетки может быть связано с врожденным дефицитом тфимбрий маточных труб (синдром Картагенера ) . Мышечные сокращения маточных труб происходят в большей степени в направлении вперед - назад. В большинстве случаев прохождения яйцеклетки через маточную трубу длится около 3 дней . Оплодотворение. Путь яйцеклетки через ампулу к перешейку маточной трубы длится около 2О час . В перешейке яйцеклетка задерживается в течение такого же времени , а затем начинает быстро передвигаться дальше через трубу. Ее движение обеспечивается перистальтическим сокращением маточной трубы , миганием ресничек ее эпителия , а также передвижением секреторной жидкости. Именно в трубе происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом. Первый клеточное деление зиготы - клетки, образуется в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом , происходит примерно через 24 ч , следующий - через 12 часов. В зиготе начинается синтез ДНК и белка. Зародыш попадает в матку в стадии морулы (от 16 до 32 клеток - бластомеров ) . Когда морула достигает матки , в ней формируется полость , заполненная жидкостью , и морула превращается в бластоцисты . Бластоциста дифференцируется на внутреннюю клеточную массу ( эмбриобласт ) , что дает начало эмбриона (через ряд стадий) , и трофобласт - предшественник хориона плацен ты . После завершения эмбрионального периода ( 12 недель ) эмбрион считается плодом. Важным условием для наступления беременности является синхронность в изменениях эндометрия и развития оплодотворенной яйцеклетки. Во время каждого менструального цикла в слизистой оболочке матки происходят морфологические изменения , благоприятные для успешной имплантации бластоцисты . Оптимальное время , в течение которого яйцеклетка может быть оплодотворенной к ее гибели , примерно составляет 12 - 24 час. Период способности сперматозоидов к оплодотворению , как правило , длится дольше. Дробление. Зигота дробится на клетки - бластомеры . Дробление зиготы полное , асинхронное , происходит со скоростью , составляющей в сред нем одно деление в сутки. Первый раздел осуществляется через ЗО ч после оплодотворения , в результате чего образуются две клетки - бластомеры , затем - три , и через 4 ч наступает стадия четырех бластомеров . В течение 12 суток разделение идет медленно , в дальнейшем - быстро , и на четвертые 7 сутки зародыш состоит из 16-32 бластомер . Через 50-60 ч он имеет вид плотного образования - морулы , а на 3 -4 -е сутки начинается формирования бластоцисты , которая в течение трех суток находится в маточной трубе , а через 4-4,5 суток она состоит уже из 32 - 64 клеток , имеет хорошо развитый трофобласт и размещенную в середине внутреннюю клеточную массу ( эмбриобласт ) . Через 5,5 суток бластоциста увеличивается благодаря росту количества бластомеров до 128 и усиленном впитыванию трофобластом секрета маточных желез , а также активному производству жидкости самим трофобластом . Через 5-5,5 суток бластоциста попадает к матке , а на б -7- е сутки происходит ее имплантация ( нидация ) в стенку матки с интерстициальным типом . Предимплантационные нарушения. Аномалии кариотипа у плода возникают вследствие нерасхождения в анафазе половых хромосом в процессе мейоза женских половых клеток. Поэтому в одну половую клетку попадают две Х - хромосомы ( XX) , а во второй нет никакой (00 ) . Во время оплодотворения таких яйцеклеток могут сформироваться патологические кариотипы : ХХУ (синдром Клайнфелтера ) ХО (синдром Тернера ) XXX ( суперженственный ) ОУ ( нежизнеспособен ) . Использование чувствительных гормональных тестов для определения беременности позволяет сделать вывод , что 25 - 40 % предэмбрионов ( концептов ) потеряются до момента , когда их можно диагностировать клиническими методами. Выживаемость эмбриона после оплодотворения in vitro всегда меньше , чем in vivo , и только 10 % эмбрионов имплантируются в матке. Такая высокая частота потери беременности может быть вариантом биологической селекции против аномальных гамет течение репродуктивного процесса . Например , сперматозоиды с морфологическими нарушениями менее способными пенетрировать слизь шейки матки. После клинического подтверждения беременности частота ее спонтанного прерывания в постимплантационный период составляет около 15%. Примерно в 50 - 60 % этих случаев констатируют хромосомные аномалии , то есть 7,5 % концептов человека являются аномальными . В то же время среди новорожденных хромосомные аномалии имеет лишь 1 из 200 , что подтверждает существование определенного механизма се лекции на ранних стадиях беременности. Под имплантацией понимают процесс прикрепления бластоцисты к стенке матки. Процесс восприятию матки к прикреплению бластоцисты ограничен по месту и времени (несколько часов). Имплантация начинается в период между б -7- м днями после оплодотворения и через 2-3 дня после того , как оплодотворенная яйцеклетка достигает матки (около 21 го дня менструального цикла). Гипертрофия и гиперемия слизистой оболочки 8 матки способствуют имплантации. Непосредственно после имплантации прозрачная зона исчезает , и бластоциста , что в настоящее время содержит от 107 ( 8 зародышевых и 99 трофобластических ) до 256 клеток , прикрепляется путем адгезии и инвазии в эпителия эндометрия . Чаще имплантация происходит в верхней части и реже - на задней стенке матки. Различают 2 стадии имплантации ` : адгезию (прилипание ) и инвазию ( проникновение) . На стадии адгезии трофобласт прикрепляется к стенке матки и начинает дифференцироваться . При инвазии синцитиотрофобласта , выделяются протеолитические ферменты , разрушают слизистую оболочку матки. При этом формируются ворсины трофобласта , которые погружаются в эндометрий , последовательно разрушая эпителий , соединительную ткань и стенки сосудов , в результате чего трофобласт получает непосредственный контакт с кровью материнских сосудов , обеспечивает гемотрофный тип питания (образуется настоящее межворсинчатое пространство, содержащее материнскую кровь). Вокруг зародыша возникают участки кровоизлияний. Трофобласт питается питательными веществами и кислородом материнской крови. Одновременно усиливается образование с клеток соединительной ткани матки богатых гликоген децидуальной клеток. После того как преэмбрион полностью погружается в имплантационную ямку , она заполняется продуктами разрушения материнских тканей. Период имплантации является первым критическим периодом развития преэмбриона .. Гемотрофный тип питания сопровождается переходом к новому этапу эмбриогенеза - интенсивного развития наружных зародышевых органов и второй фазы - морфогенеза (гаструляции) . Гаструляция начинается в конце 2 - й недели беременности и заключается в расслоении зародыша , морфогенетических перемещениях . Однослойная бластоциста превращается последовательно на двух - , трехслойную бластулы , гаструлу. В конце второй недели беременности на стадии трехслойной бластоцисты нижняя части ¬ из зародышевого диска дифференцируется в зародышевую эндодерму , а верхняя - в зародышевую эктодерму . Два слоя трофобласта - цитотрофобласт и синцитиотрофобласта является источником образования плаценты. Из всех плацентарных компонентов трофобласт является наиболее вариабельным по структуре , функции и развитию. Инвазивность трофобласта способствует прилипанию бластоцисты к стенке матки , его роль в обеспечении плода питательными веществам и подтверждается названием , а функция как эндокринного органа во время беременности отражается в адаптационных физиологических изменениях материнского организма в период беременности . В течение гаструляции формируется хорда . С началом гаструляции активируются 9 первые тканеспецифические гены. В дальнейшем , в течение третьей недели беременности , на месте двухслойного зародышевого диска отделяется третий слой зародышевых клеток - мезобласт ( спинная струна и латеральная мезодерма ) . Путем составных процессов преобразования ( инвагинации , иммиграции , инволюции и т.д. )из клеток развиваются первичные зародышевые листки : эктодерма , мезодерма и эндодерма . Из наружного слоя , эктодермы , образуется нейроэктодерма , из которой берут свое начало нервная ткань и эпидермис . Из среднего , зародышевой мезодермы развиваются скелет , мышцы , соединительная ткань , система крови и кровообращения. Производными внутреннего слоя , зародышевой эндодермы , являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного канала и дыхательных путей. Две недели пренатального развития человека - срок формирования первичной полоски зародышевого диска - рассматривают как своеобразную критическую точку для следующей нейруляции (от 16 до 23 - х суток ) формирование нервной системы . Таким образом , эмбриональный период начинается с 3 - й недели после овуляции и оплодотворения. Большинство клинических тестов на беременность , в основе которых лежит определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ ) , в этот период дают положительный результат. В конце 4- й недели после овуляции диаметр хорионического мешка составляет 2-3 см , а длина эмбриона -4-5 мм. Наружные зародышевые органы В течение фазы гаструляции активно формируются наружные зародышевые органы которые обеспечивают необходимые условия для развития зародыша : 1 ) хорион 2 ) амнион 3) аллантоис 4) желточный мешок. Эти провизорные органы образуют оболочки зародыша , объединяют его с организмом матери , выполняют некоторые специфические функции . Трофобласт участвует в формировании амниона и хориона и со временем становится плацентой. Он состоит из двух слоев : внутреннего ( цитотрофобласта ) и внешнего ( синцитиотрофобласта ) . Цитотрофобласт (слой Лангханса ) содержит клетки ,которые интенсивно размножаются. Синцитиотрофобласт является типичным синцитием – высокоплоидной многоядерной структурой, образующейся в результате слияния клеток цитотрофобласта . Амнион - амниотическая полость , заполненная амниотической жидкостью , образует складки : главную , боковые и хвостовую. С брюшной стороны амнион прикреплен к телу зародыша. Амнион быстро увеличивается , и к концу 7 - й недели его соединительная ткань начинает контактировать с соединительной тканью хориона . При этом эпителий амниона переходит на пупочный канатик и в области пупочного кольца соединяется с 10 эктодермальным покровом кожи эмбриона. Амниотичнеская жидкость защищает зародыш от сотрясений , позволяет плоду двигаться , предупреждает сращивание частей плода со смежными тканями , препятствует проникновению к плоду вредных агентов ( микроорганизмов и т.п.). Плод глотает амниотическую жидкость , которая попадает в кишечник ; моча плода также выделяется в амниотическую жидкость. Увеличение количества амниотической жидкости может сочетаться с анэнцефалией и атрезией пищевода, уменьшение ее количества ( маловодие ) - с патологией почек , задержкой внутриутробного развития , синдромом амниотических мембран ( в случае тяжелого длительного маловодия вследствие образования амниотических сращений может наступать даже антенатальная ампутация частей тела плода ) . Желточный мешок - часть первичной кишки , расположенная за пределами зародыша. Стенка желточного мешка состоит из двух слоев: внутренний слой - из внезародышевой эндодермы и внешний - с внезародышевой мезодермы . Складки амниона сжимают желточный мешок ; образуется яичная ножка. Эта структура удлиняется и контактирует с соединительной ножкой ( ножкой тела) , содержащей аллантоис . Внезародышевая мезодерма является местом эмбрионального гемопоэза . В стенке желточного мешка состоится образование кровяных островков , в некоторых из стволовых кроветворных клеток дифференцируются клетки крови и первичных кровеносных сосудов. Контакты тела эмбриона с хорионом осуществляются за счет сосудов, прорастают в стенку аллантоиса , а также ворсинок хориона. Питание и дыхание происходят посредством хориоалантоиса . Первичные ворсинки обмениваются с материнской кровью . Желточный мешок участвует в питании и дыхании эмбриона короткое время ; основная его роль кроветворная . Желточный мешок смещается между мезенхимой хориона и амниотической оболочкой . В роли кровотворного органа он функционирует до 7 -8- й недели , затем наступает его обратное развитие. В составе пупочного канатика ¬ остаток желточного мешка позднее проявляется в виде узкой трубочки. Внезародышевая эндодерма является источником первичных половых клеток. Они мигрируют в зачаток половых органов , где дифференцируются в гаметы. Аллантоис . Задняя стенка желточного мешка на 16-й день развития формирует небольшой вырост - аллантоис . Дистальная часть алантоиса постепенно расширяется и превращается в мешок, соединяющийся с кишкой с помощью ножки. У человека аллантоис быстро редуцируется на втором месяце эмбриогенеза , но он берет участие в формировании сосудистой системы плаценты. Формирование хориона происходит путем сочетания трофобласта и зародышевой мезодермы в течение трех периодов: предворсинкового периода ( 7 -8 -й день развития ) периода образования ворсинок (до 50 - го дня) и периода долей ( акушерских котиледонов ) ( 50 11 90 -й день). На ранних стадиях имплантации трофобласт не имеет выразительных цитологических свойств , и бластоциста углубляются между клетками поверхностного эпителия эндометрия без его разрушения . В дальнейшем цитолитическая активность трофобласта увеличивается , в ткани эндометрия образуются полости - лакуны , содержащие материнскую кровь. Лакуны разделяются перегородками, состоят из клеток трофобласта . После появления лакун трофобласт бластоцисты становится хорионом ; наступает ворсинковый период развития плаценты. В период образования ворсинок последовательно возникают первичные (скопление клеток цитотрофобласта , окруженных синцитиотрофобластом ) , вторичные (равномерно размещены на протяжении всей поверхности плодного яйца ) и третичные ворсинки ( с кровеносными сосудами) . Период появления третичных ворсинок (с 3- го месяца развития) называют плацентацией . Ворсинки кровоснабжаются от сосудов не только хориальной мезодермы , но и аллантоиса . Период сообщения ветвей пупочных сосудов с местной сетью кровообращения совпадаетс началом сердечных сокращений (21-й день развития ), в третичных ворсинках начинается циркуляция крови. Васкуляризация ворсинок хориона , как правило , заканчивается к 10- й недели беременности. К этому сроку формируется плацентарный барьер . Развитие ворсинок хориона не является одинаковым : ворсинки, повернутые к капсулярной части –отпадные оболочки , менее развитые и постепенно исчезают , поэтому в этой части хорион называется гладким. Строма гладкого хориона , обращенная к капсулярной части децидуальной оболочки , содержит мало кровеносных сосудов. Стволовая ворсинка и ее разветвления образуют доли ( акушерские котиледоны ) – структурные функциональные единицы сложившейся плаценты. Понимание особенностей эмбрионального периода является очень важным в перинатологии , поскольку многочисленные аномалии развития плода берут свое начало из нарушений гаметогенеза , оплодотворения или имплантации. Так , например , недостаточная инвазия трофобласта в материнских кровеносных сосудов в течение имплантации может увеличивать в дальнейшем риск преэклампсии и задержки внутриутробного развития плода. Эмбриогенез - развитие организма от оплодотворения до рождения. Многоклеточный организм развивается из оплодотворенной яйцеклетки ( зиготы ) не только путем увеличения количества клеток , но и благодаря детерминации , то есть выбора одного из возможных путей развития. Детерминированные клетки специализируются , иначе говоря , приобретают определенной структуры и способности выполнять конкретные функции происходит дифференциация , осуществляется морфогенез ( гисто - и органогенез ) . Внутриутробное , или пренатальное , развитие , начинающееся с момента оплодотворения яйцеклетки , длится 266-280 дней . В эмбриогенезе человека определяют три основных периода. Первый период - преэмбриональный ( 12 начальный ) продолжается после оплодотворения в течение первой недели беременности. Критическими моментами этого периода является оплодотворение и имплантация . Второй период - зародышевый ( эмбриональный ) длится со 2-го (образование первичной полоски ) до 8 - й недели беременности. Зародыш ( эмбрион ) - это совокупность клеток , или существо - преэмбрион , который формируется на стадии первичной полоски. В течение указанного периода происходит дробление зародышевых клеток , их миграция , начинается дифференциация органов ( органогенез ) . Это самый важный и самый уязвимый период внутриутробной жизни . Экзогенные вредные факторы способны нарушать нормальный морфогенез , что приводит к возникновению серьезных врожденных пороков развития . В конце этого периода эмбрион становится плодом с характерной для ребенка конфигурацией. Третий период - плодовый ( фетальный ) начинается с 9 - й недели беременности и продолжается до рождения ребенка , характеризуется общим ростом и органогенезом , в частности развитием центральной нервной системы . Критическим моментом этого периода является плацентация . К критических периодов развития плода относятся также 15 - 20- я неделя беременности ( интенсивное развитие головного мозга) и 20 -24 -я неделя (формирование основных функциональных систем организма) беременности. Пол будущего ребенка зависит от комбинации половых хромосом в зиготе . Если яйцеклетка оплодотворена сперматозоидом с половой хромосомой X , то в диплоидном наборе ( 46 хромосом) будут две Х - хромосомы и разовьется плод женского пола. Вследствие оплодотворения сперматозоидом с половой хромосомой в зиготе образуется комбинация половых хромосом ХУи будет развиваться плод мужского пола. Количество сперматозоидов с X - и Y - хромосомами одинакова , однако масса X - хромосомы больше, потому сперматозоиды , содержащие У- хромосому , является подвижными . Однако в связи с большим уязвимостью плодов мужского пола к повреждающим факторам количество новорожденных мальчиков меньше , чем девочек : на каждые 103 девочки рождается 100 мальчиков. На 4-й неделе заканчивается нейруляция и начинается органогенез . В это время образуются зачатки и закладываются основные системы органов , хотя процесс их роста и становления функций продолжается в плодовом и постнатальном периодах . Органогенез приобретает развитие от дифференциации нервной трубки и зачатка (системы кровообращения). Форма эмбриона вследствие образования сомитов становится выразительнее . Кровь циркулирует в слишком тонких сосудах . Сокращение сердца наблюдается уже на 21 -й день развития . К концу 4 - й недели размеры эмбриона увеличиваются втрое , и в нем уже можно распознать основные структуры . Эмбрион в период органогенеза является наиболее уязвимым к воздействию тератогенных факторов. Большинство врожденных пороков развития возникает именно в это время. В течение второго месяца беременности происходят очень важные 13 трансформации путем быстрой клеточной пролиферации и дифференциации . Размеры эмбриона за это время увеличиваются примерно в 5 раз , а масса его тела возрастает в 40 раз. Очень быстро развивается центральная нервная , пищеварительная системы и система кровообращения. В течение этого периода формируется лицо . Конечности растут и разделяются на 3 сегмента , на дифференциальной - пальцы . Концом эмбрионального периода и началом плодового ( фетального) , как правило , считают окончание 8- й недели после оплодотворения или 10 - й недели после последнего менструального периода . В это время длина плода составляет 4 см . Примерно на 56 -й день развития у эмбриона уже сформированы основные органы , которые в дальнейшем развиваются и созревают . Становление функций органов и систем плода начинается в эмбриональном периоде , но интенсивно происходит в плодовом период развития . Плацента , или детское место , есть важным органом. В плаценте различают материнскую и плодовую поверхности. Основной структурно функциональной единицей плаценты есть доля ( акушерський котиледон ). Зрелая плацента имеет 40-70 долей . В каждой части хориальные ворсинки прикрепляются к основной ( децидуальной ) оболочке. Межворсинчатое пространство состоит из трех отделов: артериального ( в центральной части доли) , капиллярного ( в основе доли ) и венозного ( хориальный и междольковых отделы) . Со спиральных артерий матки кровь под давлением поступает в центральную часть доли , затем - в вены , расположенные в основе доли и на периферии плаценты. Материнское и плодовое кровообращение не сочетается друг с другом и разделено мембранной оболочкой ( плацентарным барьером ) , через который непосредственно происходит транспорт питательных веществ и газообмен. Плацента выполняет многочисленные функции . Дыхательная функция заключается в перенесении путем простой диффузии кислорода от матери к плоду и удалении углекислого газа в обратном направлении. Функция питания и выделение продуктов обмена . Синцитиотрофобласт продуцирует гликопротеиды , способные к дезаминированию и переаминированию аминокислот , синтезу их из предшественников и активному транспорту к плоду . Среди липидов плаценты треть из них составляют стероиды , две трети - фосфолипиды , небольшую часть нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе белков , транспорте электролитов , аминокислот , способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивается плод продуктами углеводного обмена , плацента выполняет гликогенсинтезирующую функцию до начала функционирования печени плода на 4- м месяце беременности. Глюкоза проникает через плаценту путем облегченной диффузии , причем большая ее часть обеспечивает питание самой плаценты . Плацента также накапливает витамины и регулирует их доставку к плоду в зависимости от их содержания в материнской крови. 14 Плацента с помощью ферментов выполняет транспортную , депонирующую и выделительную функции относительно многих электролитов , в том числе важных макро - и микроэлементов (железо , медь , цинк , марганец , кобальт и др.) . Гормональная функция плаценты заключается в синтезе , секреции и превращениях гормонов белковой и стероидной природы в синцитиотрофобласте . Вместе с плодом плацента образует единую функциональную эндокринную систему - фетоплацентарную . Только в плаценте синтезируется хорионический соматомаммотропин ( плацентарный лактоген ) , который характеризирует ее функцию , хорионический гонадотропин - самый ранний маркер беременности участвует в механизмах дифференциации пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин , который синтезируется плацентой и децидуальной тканями. В плаценте из холестерина материнской крови образуется прогестерон ; синтез и преобразование эстрогенов ( эстрона , эстрадиола и эстриола ) , тестостерона , кортикостероидов , трийодтиронина , паратирина , кальцитонина , серотонина , релаксина , окситоциназы . Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндо - и миометрия . Синтезируя гуморальные факторы с иммуносупрессивными свойствами в отношении иммунокомпетентных материнских клеток , плацента выполняет функцию иммунобиологической защиты плода. Она является иммунным барьером , который разделяет два генетически чужеродных организма ( матери и плода ) , предотвращая развитие иммунного конфликта . Плацентарный барьер имеет избирательную проницаемость по иммунным факторам. Сквозь него легко проникают цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и Иg G. Барьерная функция плаценты заключается в защите организма плода от повреждающих факторов внешней среды ( микроорганизмы , химические вещества , лекарственные средства и др.) , однако в некоторых случаях она оказывается недостаточной . Плодовые части плодовых оболочек имеют тесное анатомическое единство с плацентой. Амнион состоит из амниотического эпителия , базальной мембраны и стромы , хорион - с синцитиотрофобласта , цитотрофобласта , амниотической мезодермы . Одной из важных функций плодовых частей оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции , резорбции и регуляции биохимического состава амниотической жидкости ( околоплодных вод ) . Высокая концентрация предшественников простагландинов ( арахидоновая кислота ) и наличие соответствующих ферментов обеспечивают участие плодовых частей оболочек в механизмах регуляции родовой деятельности. В плодовых оболочках происходит регуляция всех видов обмена плода , его энергетического баланса . Амниотический эпителий вместе с основной отпадной оболочкой участвуют в метаболизме хорионического гонадотропина , кортикотропина , стероидов , пролактина , релаксина . 15 Функцией плодовых частей оболочек также их участие в становлении иммунной системы плода и обеспечении его иммунобиологической защиты . Важное значение для развития плода имеет сохранение к концу беременности плодовых частей оболочек, что обеспечивается физико химическим состоянием стромы амниона , Пупочный канатик ( пуповина ) формируется из соединительной ножки мезодермы (ножки тела) , соединяющий зародыш с амнионом и хорионом . В формировании пупочного канатика участвует также желтковая ножка , хориоалантоис и сосуды . Все эти образования окружены амниотической оболочкой . Желтковая ножка превращается в пролив. Сформированный окончательный пупочный канатик состоит из слизистой соединительной ткани ( амниотическая , алантоисная , желтковая мезодерма – вартоновый студень ). Слизистая соединительная ткань содержит большое количество гиалуроновой кислоты , обеспечивает тургор , выполняет защитную функцию и предотвращает сжатие пупочных сосудов , то есть ухудшение кровоснабжения плода. Стенка пупочных сосудов , амниотический эпителий участвуют в параплацентарном обмене ( экскреции и резорбции околоплодных вод). При доношенной беременности длина пупочного канатика составляет 50 - 55 см , диаметр в материнской части - 1-1,5 см , в плодовой - 2-2,5 см. Пупочный канатик длиной меньше 40 см считается абсолютно коротким . Пупочные сосуды - это две (правая / левая) пупочные артерии , ветви дорзальной аорты плода , и одна ( левая) пупочная вена, соединяется с портальной системой плода , а топографически расположена между артериями . Общий кровоток в системе пупочных сосудов достигает 500 мл / мин . Систолическое давление в артериях 60 мм рт.ст. , диастолическое - 30 мм рт.ст. , в вене - 20 мм рт.ст. Клинически важное значение имеют варианты прикрепления пупочного канатика : центральное , краевое , оболочечное и формы плаценты. Так , вследствие краевого и оболочечного прикрепления , короткого или длинного пупочного канатика , с обвитием ним частей плода роды чаще осложняются гипоксией плода. Формы плаценты . Дополнительные частицы могут приводить к задержке ее частей в матке после родов и развития кровотечений. Послед состоит из плаценты , пупочного канатика и плодных оболочек . После рождения плода послед выходит из полости матки. Амниотическая жидкость ( околоплодные воды) - это биологически активное вещество, окружающей плод , отделяет его от организма матери и выполняет разнообразные функции . В зависимости от срока беременности в образовании амниотической жидкости принимают участие различные структуры: трофобласт ( в эмбриотрофный период) , ворсинчатых хорион ( в период желточного питания) , амниотический эпителий , плазма крови матери ( во второй половине беременности) , почки и легкие плода ( после 20 недель беременности). Объем амниотической жидкости зависит от массы плода и плаценты и в 38 16 недель беременности составляет 500 - 1500 мл . Количество амниотической жидкости до 500 мл называется маловодием ( олигогидрамнион ) , более 1500 мл - многоводием ( полигидрамнион , гидрамнион ) . Полный обмен амниотической жидкости осуществляется в течение 3 час. Амниотическая жидкость ( рН 6,98-7,23 ) обеспечивает гомеостаз плода. Парциальное давление кислорода в ней в норме является выше парциальное давление углекислого газа . Осмотическую концентрацию околоплодных вод обеспечивают ионы натрия , калия , кальция , магния , хлора , фосфора , железа , меди , а также глюкоза и мочевина . В состав амниотической жидкости входят 17 аминокислот , белки , соответствующие крови плода , продукты их метаболизма и ресинтеза . Среди липидов околоплодных вод большое значение имеют фосфолипиды , участвующие в метаболизме гормонов фетоплацентарного комплекса . В амниотической жидкости скапливаются иммуноглобулины классов А. В , О , Е , лизоцим , р- лизин , комплемент - основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации . Функциональная система мать - плод В течение эмбрионального и плодового периодов происходит развитие функциональных систем плода , которые обеспечивают условия для выживания новорожденного . Для каждой функциональной системы плода имеет значение развитие функций , связанных с другими система ми . Так , для нормального развития центральной нервной системы приобретает значение афферентная импульсация. После 9 - й недели беременности , когда возникают двигательные реакции плода , происходит импульсация от рецепторов скелетных мышц . После появления дыхательных движений ( 12я неделя беременности) начинается импульсация к дыхательным центрам . Из-за недостаточной двигательную активности нарушение развития мышечной системы плода сочетается с недостаточной импульсацией в центральной нервной системе . Это замедляет развитие центров , регулирующих функцию мышц и других систем плода. Функциональные системы легочного дыхания , пищеварения имеют внутриутробный период тренировки ( дыхательные движения плода , глотания и переваривания амниотической жидкости , координация этих функций) . Отклонение от нормального течения этих процессов приводит к нарушению развития плода , его адаптации к внеутробному существованию . В образовании и интеграции функциональных систем развития плода и его адаптации к внешней среде берет участие организм матери. Генетически четкая последовательность не только развития органов и систем плода , но и процессов адаптации материнского организма в соответствии с этапами 17 внутриутробного развития . Так , снабжение плода кислородом обеспечивается гемодинамической функциональной системой мать плацента - плод , которая является подсистемой общей функциональной системы мать - плод. Зона развивается первой в период раннего онтогенеза . В ней одновременно формируются фетоплацентарный и маточно плацентарный кровоток. В плаценте существует два потока крови : поток материнской крови , обусловлен главным образом системной гемодинамикой матери , и поток крови плода , который зависит от реакций его сердечно сосудистой системы . Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия . В конце беременности в межворсинчатое пространство поступает 60-90 % материнской крови . Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сетка , которую рассматривают как шунт , способный пропускать кровь. Плацентарное кровообращение и маточное взаимосвязано , интенсивность кровотока одинакова . В зависимости от изменений активности матери и плода у каждого происходит перераспределение крови таким образом , что оксигенация плода не уменьшается. В плаценте происходит синтез и превращение гормонов стероидной и белковой природы. С начала 3 - й недели беременности синтезируется белковый гормон - хорионический гонадотропин (ХГ ) . 5 - й неделе беременности его концентрация в моче составляет 2,5-5 МЕ / л , на 7 - м - 80100 МЕ / л , на 12- 13- й неделе - 10-20 МЕ / л . Последний уровень сохраняется с незначительными колебаниями до конца беременности. Нарушение уровня хорионического гонадотропина , сдвинутых сроков его максимального уровня свидетельствуют о нарушении функции трофобласта и желтого тела. К гормонам белковой природы относится хорионический соматомаммотропин ( плацентарный лактоген ) . Он синтезируется синцитиотрофобластом плаценты , начиная с 6 - й недели и продолжается всю беременность. Содержание хорионического соматомамотропина в крови является максимальной в конце беременности ( 8 мкг / мл ) и зависит от массы плаценты. Он обладает контринсулиновым действием: усиливает процессы гликогенолиза в печени , липолиз , уменьшает толерантность к глюкозе . К белковым гормонов, синтезируемым плацентой , относятся также меланотропин ( меланоцитостимулирующий гормон , МСГ) , кортикотропин ( адренокортикотропный гормон , АКТГ ) , тиротропин ( тиреотропный гормон , ТТГ) , окситоцин , вазопрессин . Плацента синтезирует ряд биологически активных веществ - релаксин , ацетилхолин . К гликопротеидам принадлежит а- фетопротеин , который синтезируется в 18 желточном мешке и печени плода. В ранние сроки беременности, а фетопротеин составляет около ЗО% белков плазмы крови плода. Содержание а- фетопротеина в крови беременной растет с 10 до 32 - 34- й недели беременности , а затем уменьшается . В образовании стероидных гормонов берут участие как плод , так и плацента. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол , уровень которого в крови беременных по сравнению с небеременными растет в 5-10 раз. Биосинтез прогестерона осуществляется синцитиотрофобластом плаценты без участия плода. В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печени плода из прогестерона могут синтезироваться эстрогены . Плацентарный прогестерон действует на миометрий преимущественно в области размещения плаценты , где его концентрация вдвое больше , чем в других участках матки. Иммунная система беременной находится в состоянии физиологической супрессии , что обусловлено влиянием повышенного содержания гормонов и специфических белков беременности - кортизола , эстрогенов , прогестерона , хорионического гонадотропина , а2 - макро - глобулина , а- фетопротеина , трофобластического Б 2- гликопротеина т.п. . Снижение активности иммунных реакций беременной на фоне незрелости иммунной системы плода при наличии иммунологического барьера ( плацента , оболочки , амниотическая жидкость) препятствует отторжению генетически чужеродного плода. Материнская иммунная система в норме остается интактной по количеству лейкоцитов , Т - и В- лимфоцитов , уровнем иммуноглобулинов. Через плаценту попадает только ИgG . Плод начинает продукцию лимфоцитов с 6- й недели беременности , а с 12 - й недели в его крови уже определяются ИgА , ИgМ , ИgG , ИgD , уровень которых прогрессивно растет в период беременности . Сердечно - сосудистая система матери значительно меняется , что направлено на обеспечение необходимой для плода интенсивности снабжения кислородом , питательных веществ и удаление продуктов метаболизма. Ударный объем крови возрастает с ранних сроков беременности и достигает наибольших величин в период с 12 - го по 24- й неделе. Частота сокращений (ЧСС ) увеличивается у беременных в среднем на 15 уд . / Мин . Сердечный выброс увеличивается до 1,5 л / мин (на 40 - 50 %). Значение сердечного выброса зависит от положения тела беременной и является максимальным в положении на левом боку. При положении беременной на спине нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой, что препятствует оттоку крови , сердечный выброс уменьшается и 19 клинически это может проявляться брадикардией , головокружением , уменьшением артериального давления ( синдром сдавления нижней полой вены). Повышение сердечного выброса способствует росту маточного кровообращения , особенно в области плаценты ( 500 мл / мин при доношенной беременности). Почечное кровообращение растет с ранних сроков беременности на ЗО% , клубочковая фильтрация - на 50 % по сравнению со значениями у небеременных . Кровоснабжение молочной железы также увеличивается , а мозга и печени - существенных изменений не претерпевает . Кровообращение кожи повышается в 5-7 раз. Увеличивается проницаемость стенки капилляров для воды , солей и альбуминов , что улучшает обмен веществ между кровью и тканями . Прогестерон снижает тонус гладких мышц , что способствует повышению васкуляризации органов , расширению вен нижних конечностей. Вследствие указанных изменений сердечного выброса , вязкости крови и периферического сосудистого русла систолическое и диастолическое артериальное давление в течение первых 24х недель снижается на 5-15 мм рт.ст. и на - конце беременности нормализуется. В положении беременной на боку артериальное давление несколько ниже , чем в положении на спине. Уровень диафрагмы повышается , сердце смещается выше и слева . Перегиб крупных сосудов может привести к возникновению систолического шума , который растет после физической нагрузки . Во время родов вследствие эмоционального напряжения и боли сердечный выброс увеличивается на 40 % , артериальное давление - на 10 мм рт.ст. по сравнению с III триместром беременности. Центральное венозное давление в III триместре составляет 4-12 мм вод.ст. Давление в венах нижних конечностей во время беременности несколько увеличивается и достигает7-10 мм рт.ст. , поэтому из-за недостаточности клапанов вен наблюдается их варикозное расширение . Система крови. Успешное завершение беременности напрямую зависит от физиологического увеличения объема плазмы крови. Стимуляция ренином секреции альдостерона приводит к задержке в организме натрия. Общее количество воды возрастает до 6 - 8 л , из которых 4 - 6 л припадает на внеклеточную жидкость. Объем плазмы крови увеличивается , начиная с 6 - й недели беременности , достигает максимума на ЗО- 34- й неделе , затем стабилизируется . Объем плазмы крови возрастает в случаях беременности двойней , большой массы плода , уменьшается - при гестозе , задержке внутриутробного развития плода , количества плодов больше двух . Общая масса эритроцитов возрастает в меньшей степени , чем лейкоцитов плазмы крови ( на 15-20 % в конце беременности ) . Вследствие гиперволемии и гемодилюции развивается так называемая физиологическая анемия 20 беременных . Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции постепенно снижается до 11Ог / л на 32 - 34- й неделе беременности. После ЗО- 34- й недели значение гематокрит может повышаться благодаря увеличению количества эритроцитов при условии стабилизации объема плазмы. Содержание лейкоцитов возрастает от (6-8 ) • 109 до 10 • 109 в 1 л в конце III триместра и составляет (25-30 ) • 10 во время родов. Скорость осаждения эритроцитов увеличивается до 30 - 50 мм / ч , нейтрофилез достигает 70 %. Вязкость крови снижается до 20 - 28- й недели и нормализуется в конце беременности . Изменения системы гемостаза заключаются в постоянном увеличении гемостатического потенциала крови и адгезивной активности тромбоцитов. Эти гиперкоагуляционные изменения должны иметь приспособительный характер , поскольку способствуют гемостаза , предотвращая значительной кровопотере во время родов и послеродового периода . Однако с увеличением потенциала свертывания крови риск тромбоэмболических осложнений повышается вдвое в течение беременности и в 5,5 раза после родов. Уровень фибриногена (фактор I) возрастает и достигает 4-5 г / л , что приводит увеличением содержания в крови продуктов его деградации и факторов VII -X. Фибринолитическая активность плазмы крови прогрессивно снижается. Показатели прототромбину (фактор II) , факторов V и XII , а также времени кровотечения не изменяются в течение нормальной беременности. Количество тромбоцитов может несколько уменьшаться . Здоровая беременная женщина дополнительно требует 1000 мг железа . Поэтому для предотвращения дефицита железа у матери крайне необходимым является профилактическое употребление его в течение беременности . Несмотря на материнскую анемию , уровень гемоглобина у плода уменьшается . С профилактической целью для компенсации физиологической потребности беременная должна принимать по 300 мг железа сульфата в сутки ( 60 мг эле ментарного железа). У беременных с анемией доза должна быть вдвое выше. Система органов дыхания. Гиперемия слизистых оболочек беременной является причиной увеличения носовой секреции , может быть затрудненное носовое дыхание , а также может развиваться ринит , подобный аллергическому . Меняется характер дыхания , возрастает вентиляция легких, что является очень важным для повышенного обеспечения кислородом и выведения избыточного количества углекислоты. Гипервентиляция матери является следствием действия прогестерона на центры и позволяет плоду обменивать углекислоту эффективным путем. Дыхательный объем легких возрастает на 35-50 % , альвеолярная вентиляция - на 65 %. Поднятие диафрагмы уменьшает общую емкость легких на 4 - 5 %. 21 Функциональные емкость , остаточный , резервный объемы выдоха уменьшаются на 20%. Объем вдоха является максимальным на 22 - 24- й неделе и растет на 5-10 %. Увеличивается частота дыхания , вентиляция легких (на 50 %) , потребление кислорода ( на 15-20 %). Минутный объем дыхания повышается на 26%. Растет напряжение кислорода и уменьшается углекислоты , а также снижается уровень сывороточных гидрогенкарбонатов , что вызывает развитие незначительного респираторного алкалоза. Пищеварительная система . В ранние сроки беременности (с 4 -8- до 14 16- й недели ) может возникать тошнота , рвота ( « рвота беременных » ) , изменения ощущения вкуса и обоняния , повышенная саливация . Эти проявления связаны с релаксацией гладких мышц желудка под влиянием повышенного уровня хорионического гонадотропина и прогестерона. Частое употребление пищи маленькими порциями в основном помогает избавиться от этих неприятных симптомов. Если до середины II триместра эти симптомы не исчезают или сопровождаются потерей массы тела , ацидозом , дисбалансом электролитов , то диагностируют «чрезмерное рвота беременных ». Это состояние требует госпитализации и инфузионной терапии. Важным является устранение психологичных проблем и стрессовых факторов внешней среды. Слюнотечение у беременных связана с ростом продукции слюны , реакция которой становится более кислой , и затруднением ее глотание в связи с тошнотой . Может наблюдаться снижение кислотности желудочного сока. Растущее влияние прогестерона приводит к уменьшению перистальтики пищеварительного канала, снижению тонуса пищевода. Расширение желчного пузыря увеличивает риск холестаза и камнеобразования . В тканях печени возрастает отложение гликогена и липидов , усиливается образование белка ( в том числе продукция растворимых мономеров фибрина ) , что вызывает повышение гемостатического потенциала крови . Растет уровень холестерина , прямого билирубина , активность щелочной фосфатазы (от 26 до 70 МЕ) . В связи с увеличением матки аппендикс перемещается вправо и вверх . Гипотония кишечника , повышение давления в тазовых венах могут вызывать у беременных запор и развитие геморроя. Мочевая система . Расширение почечных лоханки (около 1 см) под влиянием прогестерона начинается с конца I - начала II триместра и нормализуется после родов. Эти изменения в значительной мере проявляются справа , что связано с большим давлением на правый мочеточник и сосудистое сплетение правого яичника , а также с увеличенной маткой , которая находится в положении декстраротации . Пузырно- мочеточниковый рефлюкс повышает 22 восприимчивость беременных к восходящей инфекции мочевых путей , особенно при наличии бактериурии . Начиная с I триместра беременности скорость почечного кровообращения возрастает на 75 % , усиливается гломерулярная фильтрация.. Уровень мочевой кислоты и мочевины уменьшается. За сутки дополнительно фильтруется до 100 л жидкости , в то же время выделение мочи может несколько снижаться . Тенденция к потере натрия в соответствии с ростом клубочковой фильтрации , действия прогестерона частично компенсируется увеличением его канальцевой реабсорбции , возрастанием уровня альдостерона , дезоксикортикостерона и эстрогенов. Активность ренина возрастает в 10 раз , а ангиотензина и ангиотензиногена - в 5 раз сравнению с небеременными . Здоровые беременные женщины относительно резистентны к гипертензивному эффекту растущей активности комплекса ренин - ангиотензин - альдос ¬ терон . С ростом скорости клубочковой фильтрации у беременных значительно повышается экскреция глюкозы , из-за чего может возникать глюкозурия . Потеря белка с мочой в норме не увеличивается , но у 20 % беременных возможно возникновение ортостатической протеинурии . Экскреция фолатов и цианокобаламина увеличивается. Кожа. Кровообращение в коже увеличивается в 5-7 раз. Сосудистая сетка кожи расширяется (в области верхней части груди , на лице , верхних конечностях ) почти у каждой второй беременной наблюдается эритема ладоней ( пальмарная эритема) . Эти явления связывают с эстрогенным влиянием , после родов они исчезают. В местах наибольшего растяжения кожи ( в нижних участках живота , вокруг пупка , на груди , бедрах , пояснице ) часто возникают полосы растяжения . Они могут иметь розовый , пурпурный или синевато - фиолетовый цвет. Появление полос у беременных связывают с растягиванием кожи , недостаточным содержанием эластичных волокон , гиперкортицизмом . Их возникновение не зависит от массы тела беременной , однако при наличии ожирения их , как правило , больше. После родов со временем полосы на коже приобретают белый или серебристого цвета , поверхность их становится сморщенной . Гиперпигментация , которая связана с повышенным уровнем эстрогенов и меланотропином ,влияющим на секрецию пигмента корой надпочечников , образуется на лице , вокруг пупка , на сосках и вокруг них , вдоль белой линии живота и в области промежности. «Маска беременности » на лице - хлоазма - может оставаться после родов. Увеличиваются и гиперпигментируются кожные невусы . Растет секреция потовых и сальных желез , могут возникать акне. У некоторых беременных наблюдается гипертрихоз . Пупок сглаживается и на последнем месяце беременности может выпячиваться . Рост волос в течение 23 беременности замедляется за счет увеличение количества фолликулов , находящихся в неактивной фазе ( примерно на 20 %). В течение 2-4 месяцев после родов происходит потеря волос . Рост волос нормализируется за 6 - 12 месяцев после родов. Костно - мышечная система . В течение беременности усиливается компенсаторный поясничный лордоз . Вследствие этого большинство женщин жалуются на боль в пояснице. Действие прогестерона и релаксина приводит к снижению тонуса тазовых связок. Расхождение лонных костей ( на 0,5-0,6 см ) начинается с 28 - 30- й недели . Анатомические изменения , связанные с увеличением матки , заключаются в увеличении угла от 68 до 103 ° , окружности грудной клетки - на б - 7 см и ее диаметра- на 1 - 2 см , а также в росте экскурсии диафрагмы и ее поднятии 4 см. Несмотря на повышение потребности в кальции в связи с развитием скелета плода , его уровень в плазме крови поддерживается благодаря большей абсорбции в кишечнике и уменьшению потери через почки. Костная масса в течение бере менности не теряется. Мышцы передней брюшной стенки находятся в состоянии гипертрофии. Белая линия расширяется , превращаясь в широкий апоневроз . Рост матки может приводить к расхождению прямых мышц живота и образования грыжи . Масса тела беременной увеличивается на 10 - 12 кг в связи с увеличением матки , плаценты и плода , отложением жира , развитием молочных желез , гипертрофиею мышц , увеличением объема циркулирующей крови , задержкой жидкости. Начиная с 26- й недели беременности прирост массы тела составляет 350-400 г в неделю . Женщины с большей массой тела до беременности и адекватным ее возрастанием во время беременности имеют больше шансов родить детей с большой массой . Недостаточный прирост массы тела ( менее 9 кг в течение беременности ) является фактором риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития и низкой массой тела ( до 2500 г). Репродуктивная система . В начале беременности часто возникает перегиб матки кпереди , на 3- м месяце ее форма округляется , дальше матка становится овальнее . Слизистая оболочка матки подвергается перестройке и называется отпадной ( децидуальной ) оболочкой . Угол между телом и шейкой матки увеличивается до 180 ° , тело матки отклоняется налево , левое ребро ее возвращается кпереди . Размеры матки увеличиваются за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных и аргирофильных волокон под влиянием эстрогенов и прогестерона. В миометрии тела матки увеличивается содержание сократительного белка - актомиозина , фосфорных соединений , гликогена , 24 биологически активных веществ - серотонина , простагландинов , катехоламинов. Матка приобретает определенный тонус и способности отвечать сокращением на раздражение . Увеличивается сеть кровеносных сосудов и нервных волокон , образуются новые рецепторы. Приток крови к матке от 2% у небеременных возрастает до 10 % у беременных и достигает 500-700 мл / мин . В перешейке матки процессы гипертрофии менее выразительными , он растягивается и с 4 - го месяца беременности вмещает в себя нижний полюс плодного пузыря, становится частью плодовместилища ) . В шейке матки растет количество эластических волокон , увеличивается сосудистая сетка . Канал шейки матки заполняется густой слизью ( слизистая пробка) . Возбудимость матки в течение первых месяцев беременности уменьшена , постепенно она возрастает и достигает максимума в конце беременности. Нерегулярные слабые сокращения наблюдаются в течение всей беременности и способствуют кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. Содержанию матки в правильном положении способствует гипертрофия связочного аппарата матки , особенно ее круглых и крестцово - маточных связок . Увеличивается кровоснабжение маточных труб и яичников , они увеличиваются и перемещаются из малого таза в брюшную полость . Циклические процессы в яичниках прекращаются. Также усиливается кровоснабжение влагалища , происходит гипертрофия ее мышечных и соединительнотканных элементов , что способствует растяжению влагалища во время родов. Наблюдается цианоз слизистой оболочки. Рост транссудации и секреции желез шейки матки может приводят к усилению влагалищных белей , передвижения простого цилиндрического эпителия канала шейки матки ( эндоцервикса ) на многослойный плоский эпителий ( эктоцервикс ) . Реакция влагалища становится более кислой ( 3,5-6 ) за счет увеличения содержания молочной кислоты , которая образуется из гликогена влагалищного эпителия под влиянием лактобацилл ( палочек Дедерляйна ) , что может приводить к развитию кандидозного вагинита . Молочные железы. Начиная с 6 - й недели беременности происходит гиперплазия железистой ткани молочных желез. Эстрогены стимулируют рост протоков желез , прогестерон – гипертрофию альвеол . Активизация кровообращения молочных желез способствует поддержанию лактации . Болезненность и чрезвычайная чувствительность молочных желез может быть одним из ранних симптомов беременности. Железы околососкового кружочки ( железы Монтгомери ) увеличиваются и выпячиваются над кожей. В течение второй половины беременности начинается продуцирование молозива. Лактационная функция зависит от синергичности действия 25 эстрогенов , прогестерона , пролактина , плацентарного лактогена и инсулина . Таким образом , организм женщины во время беременности находится в состоянии значительного напряжения , что определяют как « норму беременности ». Неблагоприятные факторы могут приводить к нарушению адаптации организма женщины к беременности , сопровождающееся развитием ее осложнений . Эти изменения в организме матери приводят к появлению признаков , по которым можно диагностировать беременность . Признаки беременности. Сомнительные ( предполагаемые ) признаки беременности К предполагаемых признаков относят проявления общих изменений , связанных с беременностью : изменения в аппетите ( отвращение к мясу, рыбе и др.). , прихоти (тяготение к острым блюдам , к необычным веществам - мелу , глине и др. . ), тошнота , рвота по утрам ; изменение обонятельных ощущений ( отвращение к духам , табачному дыму и др. .) изменения со стороны нервной системы : раздражительность , сонливость , неустойчивость настроения и др.; пигментация кожи на лице , по белой линии живота , сосков и околососковых кружков. Вероятные признаки беременности К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах : прекращение менструации ; появление молозива из молочных ходов , открывающихся на соске , при нажатии на молочные железы ; цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки ; изменение величины , формы и консистенции матки ; лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови) . Достоверные признаки Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда ) . Определение движений плода при пальпации : ощущение движения плода при пальпации или УЗИ . Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода , частота которых 110 / 170 в мин . Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования : ЭКГ , фонокардиографии , кардиотокографии , УЗИ , а с 17-19 недель аускультации . Выявление вероятных признаков беременности проводят путем : 26 опрос ; ощупывание молочных желез и выдавливания молозива ; осмотра наружных половых органов и входа во влагалище ; исследования с помощью зеркал ; вагинального и двуручного вагинально - абдоминального исследования женщины. Задержка менструации является важным признаком , особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается , если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива , с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки , с изменением величины и консистенции матки. С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются . Изменение формы матки определяют при двуручном ( бимануальном ) исследовании . Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму , несколько уплотненную . С наступлением беременности форма матки меняется . С 5-6 недельного срока матка приобретает шарообразной формы. Начиная с 7-8 недель , матка становится асимметричной , может выпячиваться один из ее углов. Примерно до 10 недель матка вновь становится шаровидной , а к концу беременности приобретает овальное формы. На наличие беременности указывают следующие признаки : Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности ; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении ( становится шарообразной ) , позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности , тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца , в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его . Признак Горвица - Гегара . Консистенция беременной матки мягкая , причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерна для ранних сроков беременности . Признак Снегирева . Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягчена беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения щильнишае и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкой консистенции. Признак Пискачека . В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки , зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель . Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (до 10 недель) . Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в 27 ранние сроки беременности. Легкая подвижность шейки матки связана со значительным размягчением перешейка. Признак Гентера . В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди , возникающий в результате сильного размягчения перешейка , а также гребнеобразное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии . Это утолщение определяют не всегда . Таким образом , диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования . Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы . Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности. Современные методы диагностики беременности делят на биологические , иммунологические , ультразвуковая диагностика и другие. Как биологические , так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина - гормона , секретируемого хорионом . Хориогонадотропин (ХГ ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза ( ЛГ). Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов . В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы . Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой , либо на фиксации комплемента , или на подавлении реакции гемагглютинации. Когда к антисыворотке (антителу ) добавляют эритроциты , " заряженные " ХГ ( антиген) и мочу беременной , то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой , а эритроциты не поддаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащей ХГ , происходит реакция агглютинации , и эритроциты распределяются равномерно в ампуле . Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл фосфатного буфера , прилагаемой к набору , и с помощью капилляра , добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности , оседание их на дно в виде кольца или пуговицы - о наличии беременности . Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологический . Наиболее распространенный метод двойных антител , основанный на преципитации антител к гормону . Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы , выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца 28 определить уровень ХГ , равный 0,12-0,50 МЕ / л Новейшие радиоиммунологические методы определения , - субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень , равный 3,0 МЕ / л Определении составляет 1,5-2,5 мин . Иммуноферментные экспресс - методы определения ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца. Существуют тест -системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности , которыми могут пользоваться сами женщины. Другие методы исследования Исследование базальной температуры основано на действия прогестерона на центр терморегуляции , расположенный в гипоталамусе ( гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура , измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром , - выше 37С . Исследование свойств шеечной слизи также основано на действии прогестерона на физико - химические свойства слизи. Во время беременности , начиная с самых ранних ее сроков , отсутствует симптом " зрачка " , поскольку диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы. Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации !) . При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет примерно 0,7 см , и до 10 недель оно заполняет всю полость матки. До 7 недель беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно обнаружить эмбрион , как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчика - теменной размер ( КТР ) эмбриона , величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование ; трансабдоминальное сканирования используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания " акустического окна". Основными акушерскими показаниями к проведению УЗИ являются: 1 ) ранняя идентификация маточной беременности 2 ) оценка размеров и скорости роста эмбриона , плода и амниона ; идентификация многоплодной беременности , в том числе сросшихся близнецов , 3) определение положения , предлежания , позиции плода , фето - и плацентометрии 4) выявления аномалий развития плода и 29 плацента ( пузырный занос ) 5 ) идентификация инородных тел в матке ( внутриматочная спираль) . С помощью УЗИ определения сокращение сердца плода возможно начиная с 5- й недели развития , движений тела - с 8 - го , движений конечностей - с 9- й недели гестационного возраста . Во время УЗИ чаще обнаруживаются дефекты нервной трубки , пищеварительного канала , почек , сердечно - сосудистой и респираторной систем . В случае подозрения на недостаток нервной трубки исследования начинают с определения уровня а- фетопротеина иммуноферментным методом (частота ложноположительных ре - результатов составляет 0,1-0,2 %). Вследствие выявления повышенного в 1,5 - 2 раза и более уровня афетопротеина назначают дополнительные исследования: 1) УЗИ для уточнения срока беременности , устранения многоплодной беременности и определения локализации плаценты для проведения амниоцентеза , исследования спинномозгового канала , размеров желудочков мозга , размеров и пороков живота , 2) исследование уровня ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости. Важным методом пренатальной диагностики является определение уровня α - фетопротеина ( α - ФП) в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости в период 16-18 недель беременности. α - фетопротеина имеет плодовое происхождения. Он продуцируется сначала желточного мешком , а с конца I триместра - печенью плода. Максимальная концентрация а- ФП у плода наблюдается в 13 недель беременности. Повышение уровня α -ФП в 2,5 раза и более относительно среднего значения для определенного срока беременности может свидетельствовать о недостатках развития нервной трубки , передней брюшной стенки , других систем , о отслойки плаценты. Снижение уровня α -ФП (не менее раза против средних значений для определенного срока беременности) наблюдается в случаях хромосомных трисомий (например , болезнь Дауна) , трофобластической болезни , смерти плода , особенно в сочетании с повышением уровня хорионического гонадотропина. Аномальные результаты уровня α -ФП обнаруживают в 5% случаев. Амниоцентез - это трансабдоминальная аспирации околоплодных вод с помощью тонкой иглы для получения и исследования клеток плода. Для выявления хромосомных аномалий полученные клетки плода культивируют . Проведение амниоцентеза можно осуществлять в период 12-18 недель беременности (оптимальный срок - 14 - 18 недель) , когда есть достаточное количество амниотической жидкости. . Показания для проведения генетического амниоцентеза : 1) возраст матери более 35 лет ( повышенный риск трисомий ) 2) хромосомные аномалии 3) наличие у одного из родителей сбалансированной транслокации или инверсии (в семье есть дети со сбалансированной транс локацией , задержкой психического развития ) 4) три или более спонтанных выкидышей у женщины 5) дефекты нервной трубки в семейном анамнезе 6) хотя бы один из родителей является носителем X - сцепленных или аутосомно 30 рецессивных аномалий. Методика генетического амниоцентеза позволяет для проведения хромосомного анализа , определения уровня а- ФП , анализа клеточного состава , ДНК , биохимических ¬ маркеров , определение пола плода (важно при наличии Х - сцепленных заболеваний матери). Противопоказания к проведению амниоцентеза : 1 ) лапаротомия в анамнезе 2 ) угроза прерывания беременности , 3) опухоль матки. Риск проведения амниоцентеза для плода ( 1,5-5 %) должен быть меньше риска рождения ребенка с аномалиями . Осложнениями амниоцентеза могут быть: 1) травмы плода , плаценты , пупочного канатика или материнских органов 2 ) занесение инфекции 3) угроза выкидыша , преждевременный разрыв плодных оболочек , преждевременные роды. Для уменьшения частоты осложнений амниоцентез всегда должен проводиться под ультразвуковым контролем. Супругов следует предупреждать о возможности осложнений и получать от них письменное согласие на проведение этой процедуры. Современным методом пренатальной диагностики врожденных аномалий развития наряду с амниоцентезом является биопсия хориона и исследования трофобласта , которые выполняют в I триместре беременности (9 - 11- я неделя) , что является альтернативой амниоцентезу . Процедура осуществляется трансабдоминальным или трансцервикальным путем. Техника биопсии хориона подобная технике амниоцентеза , с той лишь разницей исследуемых ворсинки хориона . Проведение биопсии хориона до 9 - й недели беременности опасно в связи с риском редукции конечностей у плода.. Полученные клетки хориона исследуют для определения хромосомного набора , ДНК , ферментов , пола плода , наличия гемоглобинопатий . К осложнениям , которые возникают в результате этой процедуры , как и при амниоцентезе , относятся кровотечение , нарушение сохранности плодовых оболочек , инфицирования . Важным недостатком про процедуры является больший, чем в результате амниоцентеза , риск последующего самопроизвольного выкидыша (1-3 %) , что объясняет большую популярность амниоцентеза . Перед манипуляцией проводят УЗИ , измеряют расстояние от перешейка матки к нижнему краю хориона для определения направления и глубины введения специальных щипцов для биопсии или для аспирации. Противопоказаниями к проведению биопсии хориона является степень чистоты влагалищного содержимого , больше II , положительная реакция на ВИЧ - инфекцию , патологические изменения крови , моче беременной . Исследование крови плода путем кордоцентеза . Разработка метода транскутанной пункции пупочного канатика плода привело к существенным изменениям в диагностике нарушений состояния плода и его лечении . Несмотря на сложность процедуры , показания к ней расширяются . Методика кордоцентеза заключается в заборе крови из пупочного канатика плода под контролем УЗИ для диагностики гемоглобинопатии , гемофилии , 31 болезни Виллебранда , иммунодефицитных состояний . Кроме диагностики генетических и метаболических аномалий в крупных акушерских клиниках и перинатальных центрах кордоцентез применяют для лечения в случаях изоиммунизации по резус - фактором (заменяемое переливания крови плода ) , внутриутробной гипоксии плода (введение лекарственных препаратов в сосуды пупочного канатика ) . Самым тяжелым осложнением процедуры является повреждение плода с кровотечением (2-3 % случаев). Фетоскопия - визуализация плода и околоплодных маточного среды с помощью фетоскопа . Методика заключается в введении под местной анестезией и контролем УЗИ тонкого оптоволоконного лапароскопа через переднюю брюшную стенку в полость матки. Диагностическая пользу процедуры должна превышать потенциальную опасность для беременной и плода (риск прерывания беременности - до 12 %). При фетоскопии осматривают части плода , при этом возможна визуализация врожденных пороков ( полидактилия , менингомиелоцеле ) , получают кровь ( кордоцентез ) или эпидермис для хромосомного исследованмя и диагностики наследственных заболеваний (например , ихтиоза , дистрофии мышц ) . ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ Определение срока беременности проводят на основании анамнестических данных (задержка менструации , дата первого шевеления плода) , по данным объективного обследования (величина матки , размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования ( УЗИ). Срок беременности и дату родов определяют : По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней ( недель) на момент обследования беременной . Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев ) или используют формулу Негеле от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней . Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. По овуляции. Если по тем или иным обстоятельства женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (половые контакты , операция экстракорпорального оплодотворения , инсеминация спермой донора ) , то срок родов отсчитывают от даты зачатия , добавив 273 дня. По первой явке . При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование , при котором с определенной точностью можно определить срок беременности. По первому шевелению . Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине . В среднем первородящих женщины чувствуют шевеления плода , начиная с 20 недель , а повторнородящих - с 18 недель беременности. По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока 32 беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока , особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается , что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода , диабетическая фетопатия и т.п. ), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом . По дородовом отпуске . По украинским законодательством с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск. Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари . Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины , поскольку матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением , измеренной сантиметровой лентой. Размер матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности Срок беременности , неделю Признаки 4 Матка величиной с куриное яйцо 8 Матка величиной с гусиное яйцо 12 Матка величиной с мужской кулак , дно у верхнего края лона 16 Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком ( на 6 см выше лоно ) 20 Матка вытягивает живот , дно ее на расстоянии 11-12 см над лоном , появляются движения плода ,на 2п.п ниже пупка 24 Дно матки на уровне пупка , 22-24 см над лоном 28 Дно матки на 2 п.п выше пупка , 25-28 см над лоном 32 Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком , 30-32 см над лоном , окружность живота на уровне пупка 80-85 см , пупок несколько сглажен , прямой размер 9-10 см 36 Дно матки у реберных дуг , на уровне мечевидного отростка , окружность живота 90 см , пупок сглажен , прямой размер 10-12 см 40 Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком , 32 см над лоном , окружность живота 96-98 см , пупок выпячен , прямой размер 11-12 см. У первородящих головка прижата ко входу в малый таз , у повторнородящих - подвижная Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном проводят сантиметровой лентой, при этом женщина лежит на спине , ноги выпрямлены , мочевой пузырь опорожнен перед исследованием . Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей точкой 33 дна матки. Во второй половине беременности проводят измерения окружности живота сантиметровой лентой , которую спереди накладывают на уровень пупка , сзади - на середину поясничной области. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Специальное акушерское обследование включает три основных раздела : наружное акушерское исследование , внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования . Наружное акушерское исследование Наружное акушерское исследование проводят путем осмотра , измерения пальпации и аускультации . Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на с женщины , телосложение , состояние кожных покровов , подкожной клетчатки , молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота , наличие рубцов беременности ( striae gravidarum ) , эластичность кожи. Исследование таза имеет значение в акушерстве, потому что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов . Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов . Отклонения в строении таза , особенно уменьшение его размеров , затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза , но особое значение придают пояснично – крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса ) . При наружном акушерском исследовании измерения проводят сантиметровой лентой ( круг лучезапястного сустава , размеры ромба Михаэлиса , окружность живота и высота дна матки над лоном ) и акушерским циркулем ( тазомером ) с целью определения размеров таза и его формы. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. При беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности , предполагаемый вес плода , выявить нарушения жирового обмена , многоводие , многоплодие . По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза проводят тазомером . Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения ) можно проводить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой . Обследуемый находится в положении на спине , акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. Distantia spinarum - расстояние между наиболее удаленными точками передневерхних остей подвздошных костей ( spina iliaca anterior superior ) ровно 25-26 см. 34 Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребешков подвздошных костей ( crista ossis ilei ) равна - 28-29 см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей ( trochanter major ) - 31-32 см. Conjugata externa (наружная конъюгата ) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая лежит на боку, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах , а выше размещенную выпрямляет . Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка ( надкрестцовую ямку ) и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца , симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна , поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгатами не всегда точное соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева . Тонкими считают кости , если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми , если окружность лучезапястного сустава больше 16 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых внешних размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например , при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2 ) надо из 20 см вычесть 8 см и величина истинной конъюгаты - 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см , а при 16 см вычесть 10 см , - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.Существует формула Венцковского:истинная коньюгата =диагональная коньюгата-индекс Соловьева:10 О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка . Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют , спинку и мелкие части ( конечности ) плода. Чем больше срок беременности , тем яснее пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования ( Леопольда - Левицкого ) это пальпация матки , которая , состоит из определенных приемов . Обследуемая в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней. Первый прием наружного акушерского исследования . Первым приемом определяют высоту стояния дна матки , его форму и часть плода , располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке так , чтобы они охватывали ее дно . Второй прием наружного акушерского исследования . Вторым приемом определяют положение плода в матке , позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и , осторожно нажимая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки , определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности , с 35 другой - мелкие части плода (ручки , ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость , прощупать круглые связки матки , их толщину и расположение . Третий прием наружного акушерского исследования . Третий прием служит для определения предлежащей части плода . Третьим приемом можно определить подвижность. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют , это головка или тазовый конец , симптом баллотирования плода. Четвертый прием наружного акушерского исследования . Этот прием , который является дополнением и продолжением третьего , позволяет определить местонахождение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой , кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки так , чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз , и пальпирует предлежащую часть. При исследовании беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. При родах важно выяснить , в какой плоскости таза находится предлежащая часть своим наибольшим кругом или большим сегментом. Большой сегмент - это самая большая ее часть , которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании предел большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера , при передне- головном предлежании - по линии прямого ее размера , при лобном предлежании - по линии большого косого размера , при лицевом предлежании - по линии вертикального размера . Малым сегментом называют любую часть , расположенную ниже большого сегмента. О степени вставления большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по вверх. Если при этом кисти рук сходятся ,то голова стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже , если пальцы расходятся - находится во входе малым сегментом. Если в полости таза ,то она наружными приемами не определяется. Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом начиная со второй половины беременности в виде ритмичных , ясных ударов , 110-170 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка . При тазовых предлежаниях - выше пупка . М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода : при затылочном предлежании - вблизи ниже пупка на той стороне , куда обращена спинка , при задних видах - сбоку живота по передней подмышечной линии при лицевом предлежании - ниже пупка с той стороны , где находится грудка ( при первой позиции - справа, при второй - слева ) при поперечном положении - около пупка , ближе к при предлежании тазовым концом - выше пупка , вблизи , на той стороне , 36 куда обращена спинка плода. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ. ВНУТРЕННЕЕ ( вагинальное ) ИССЛЕДОВАНИЕ Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами , указательным и средним ) . Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей , наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов , механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. . У рожениц влагалищное исследование проводят при поступлении в родовспомогательное учреждение , и отхождение околоплодных вод.. Это позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством , которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов ( оволосение , развитие , отек вульвы , варикозное расширение вен) , промежности ( ее высота , ригидность , наличие рубцов ) и влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и проводят его обследование (ширина просвета и длина , складчатость и растяжимость стенок влагалища , наличие рубцов , опухолей , перегородок и других патологических состояний ) . Затем находят шейку матки и определяют ее форму , величину , консистенцию , степень зрелости , укорочение , размягчение , расположение по продольной оси таза , проходимость зева для пальца . При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки ( сохранена , укорочена, сглажена ) , степень раскрытия зева в сантиметрах , состояние краев зева ( мягкие или плотные , толстые или тонкие ) . У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря ( целостность , нарушение целостности , степень напряжения , количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы , , ножки) , где они находятся ( над входом в малый таз , во входе малым или большим сегментом , в полости , в выходе таза ) . Опознавательными пунктами на головке являются швы , роднички , на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей , экзостозы и судить о тазе. Н исследования , если предлежащая часть стоит высоко , измеряют conjugata diagonalis , расстояние между мысом ( promontorium ) и нижним краем симфиза ( в норме - 13см) . Для этого пальцами , введенными во влагалище , стремятся достичь мыса и концом среднего пальца касаются его , указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место , которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы , обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером . По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева ( 0,1 от окружности Соловьева ) до 1,4 см , то из 37 размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см , а если больше 1,4 см , то вычитают 2 см. Определение степени вставления плода во время родов В основе определения высоты стояния при вагинальном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса к linea interspinalis . Г над входом в малый таз : при осторожном надавливании пальцем вверх отодвигается и возвращается в первоначальное положение . Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза . Г малым сегментом во входе в малый таз : нижний полюс определяется на 34 см выше linea interspinalis или на ее уровне , крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах . Г в полости малого таза : нижний полюс на 4-6 см ниже linea interspinalis , седалищные ости не определяются , почти вся крестцовая впадина выполнена . Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации недоступна . Г на тазовом дне : выполняет всю крестцовую впадину , включая и область копчика , прощупываются лишь мягкие ткани ; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов для исследования. Предлежание плода ( praesentatio ) - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу ( ко входу в малый таз) . При продольных положениях имеет место или главное (96% ) или тазовое предлежание (3,5 %). Внутриутробной смерти плода - гибель плода во время беременности ( антенатальная смерть) или во время родов ( интранатальная смерть). Симптомами внутриутробной смерти плода в первой половине беременности является прекращение роста матки , несоответствие ее размера срока беременности , уменьшение нагрубание молочных желез. Иногда появляются недомогание , усталости , ощущения тяжести в животе. Во второй половине беременности , кроме указанных симптомов , характерный исчезновения сердцебиение и движения плода при ультразвуковом исследовании . Признаком гибели плода во время родов служит прекращение его сердцебиения. При подозрении на внутриутробную смерть плода во время беременности женщину необходимо срочно направить в стационар. Диагноз основывается на данных ультразвукового исследования и аускультации , ЭКГ плода и кардиомониторного наблюдения (отсутствие сердечных комплексов ) . Другие методы : рентгенологическое исследование плода ( характерные изменения скелета плода) , результаты определения гормонов в крови беременной (снижение концентрации эстриола и прогестерона) имеют вспомогательное значение . В стационаре при подтверждении диагноза проводят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря , а в ранние сроки беременности (до 12 нед.) - инструментальное удаление плодного яйца. В связи с тем , что аборт и роды при внутриутробной смерти плода 38 могут сопровождаться маточным кровотечением , обусловленным нарушением свертывающей системы крови , необходимо быть готовым к переливанию препаратов крови , кровезаменителей . Перинатология - наука , которая изучает перинатальный период (от греческого слова « peri » - вокруг , и латинского « natus » - рождение) . Перинатальный период включает 4 этапа : 1 . ранний перинатальный период (от зачатия до 28 недель внутриутробного развития плода) ; 2 . поздний антенатальный период (с 28 недель до 40 недель развития плода) 3 . интранатальный период ( все происходящее во время родов ) 4 . ранний неонатальный период (от рождения до 7 дней развития новорожденного) . Перинатальный центр – лечебно- профилактическое учреждение , которое изучает все , что происходит вокруг беременности .Это наблюдение за беременной и ребенком до рождения ребенка и от рождения до 7 суток. В настоящее время в Украине ведется активная работа по совершенствованию медицинской помощи беременным , роженицам и новорожденным детям (создание перинатальных центров , внедрение современных эффективных технологий , оснащение родовспомогательных учреждений дорогостоящим оборудованием для пренатальной диагностики и интенсивной терапии). Основные задачи: 1 . Предоставление в полном объеме плановой и экстренной консультативно - диагностической , лечебной и реабилитационной помощи беременным , роженицам , родильницам , новорожденным высокого риска , а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных организационных и медицинских технологий . 2 . Координация и осуществление функциональных связей между учреждениями родовспоможения и детства , установление оперативного наблюдения за состоянием беременных , рожениц, родильниц и новорожденных , требующих реанимационно - интенсивной помощи и обеспечением доступности специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений. 3 . Проведение организационно -методической работы в области по подготовке и обучению кадров по вопросам перинатальной помощи , статистическом мониторинга и анализа материнской , перинатальной и детской заболеваемости и смертности , разработке предложений по совершенствованию стратегии развития службы материнства и детства в регионе. Основные функции ПЦ : 1 . Предоставляет все виды высококвалифицированной , специализированной , амбулаторно - поликлинической и круглосуточной стационарной акушерско - гинекологической , неонатальной и анестезиолого - реанимационной помощи , принимая на себя руководство и ответственность за качество ее предоставления , обеспечивает организацию этапности обслуживания 39 жительниц сельских районов. 2 . Организует и обеспечивает управление противоэпидемическим режимом и качеством лечебно - диагностического процесса на основе стандартизации медицинской помощи. 3 . Обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии , медико -психологическую и социально правовую помощь женщинам и детям. 4 . Апробирует и внедряет в деятельность ЛПУ современные перинатальные технологии , стандарты ( протоколы) профилактики , диагностики и лечения , на снижение материнских и перинатальных потерь , инвалидности с детства , сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин. 5 . Проводит анализ деятельности учреждений родовспоможения , клинико экспертную оценку качества медицинской помощи , а так же планирование мероприятий по улучшению акушерско - гинекологической и неонатальной помощи в области. 6 . Осуществляет организационно методическую работу по повышению профессиональной квалификации врачей и среднего медицинского персонала учреждений родовспоможения , организует и проводит конференции , совещания по актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка. Обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий и гигиенического воспитания населения для предупреждения нарушений репродуктивных фун роды Диагностика и подтверждение родов Начало родовой деятельности считается с момента , когда у беременной после 37 недели появляются регулярные схваткообразные боли внизу живота и пояснице с появлением слизисто - кровяных или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища Необходимо наличие 1 схватки в течение 10 минут продолжительностью 1520 секунд Относительно шейки матки : изменение формы и расположения шейки матки - прогрессивное ее укорочение и сглаживание . Раскрытие шейки матки увеличение диаметра просвета шейки матки (измеряется в см ) По продвижению плода: постепенное опускание головки плода к малому тазу относительно плоскости входа в малый таз ( по данным наружного акушерского исследования ) или относительно Lin.interspinalis ( при внутреннем исследовании) . Периоды родов • I - период раскрытия шейки матки • II - период изгнания плода • III - период рождения последа I период родов 40 Открытие шейки матки происходит благодаря развитию схваток непроизвольных сокращений гладкой мускулатуры матки. Схватки образуются благодаря процессам контракции , ретракции и дистракции . Продолжительность 1 периода в среднем 12 -15 часов у первородящих и 8-10 часов в повторнородящих . Две фазы 1периода : • Латентная - шейка открыта менее чем на 3 см , продолжается до 8ч • Активная - шейка открыта на3 -9 см , скорость открытия шейки матки не менее 1 см / час. Наблюдение за состоянием плода в I периоде родов : аускультация сердечных сокращений акушерским стетоскопом , ручным доплеровским анализатором , по показаниям путем электронного фетального мониторинга . В норме ЧСС находится в пределах 110-170 ударов в минуту . Правила наблюдения за плодом : роженица находится в положении на боку , аускультация начинается после окончания наиболее интенсивной фазы схватки , аускультация длится минимум 60 секунд , аускультация должна проводиться каждые 30 минут в течение латентной фазы и каждые 15 минут в течение активной фазы и периода родов. Оценка состояния матери : измерение температуры тела - каждые 4 часа , определение параметров пульса - каждые 2 часа , АД - каждые 2 часа , количество мочи - каждые 4 часа , оценка прогрессирования родов , скорости раскрытия шейки матки , наличие продвижения головки плода в полость таза , частота и продолжительность схваток оценивается ежечасно в латентной фазе и каждые 30 минут в активной . В норме в латентной - 2 схватки за 10 минут продолжительность от 15 до 40 секунд , в активной - 3-5 схваток длительностью более 40 секунд. II период родов Изгнание плода происходит благодаря как схваткам , так и потугам сокращением мышц брюшной стенки и тазового дна. Допустимая продолжительность IIпериода : в рожающей впервые - до 2:00 , у женщины , которая рожает повторно - до 1 часа. Фазы IIпериода : Ранняя фаза IIпериода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных потуг (или к опусканию головки на тазовое дно) . Поздняя мощная фаза IIпериода родов начинается с момента опущения головки на тазовое дно и наличия спонтанных активных потуг. Наблюдение за состоянием роженицы : измерение АД , пульса каждые 15 минут , за состоянием плода - аускультация каждые 5 минут в раннюю фазу IIпериода и после каждой потуги в активную позднюю мощную фазу. 41 III период родов III период родов - период рождения последа - плаценты с пуповиной и всеми оболочками. Существуют центральное отделение последа и боковое отделение последа , в норме длится до 30 минут Признаки отделения последа: Шредера , Альфельда , Клейна , Кюстнера Чукалова , Штрассмана. Тактики ведения III периода родов может быть как активная , так и пассивная Активная тактика : введение утеротоников 10 ЕД окситоцина внутримышечно, рождение последа путем контролированной тракции за пуповину с одновременной контракцией на матку , массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа . Выжидательная тактика ведения III периода родов : после окончания пульсации пуповины , ее пережимают и пересекают , наблюдают за признаками отделения последа , предлагают женщине потужится после появления признаков отделения последа. Методы выделения последа: Абуладзе Гентера , Креде – Лазаревича. Обезболивание родов : изменение положения тела , локальные нажатия на крижевой область , двойное сжатие бедер , коленное сжатия , гидротерапия , точечный массаж , медикаментозное обезболивание , эпидуральная анестезия. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ послеродовой период После рождения последа начинается послеродовой период ( пуэрперий ) , который характеризуется обратным развитием ( инволюцией ) всех органов и систем , претерпевшие изменения в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах , особенно в матке. Темп изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Первые 2 часа ( некоторые авторы называют - 4 ч) после родов обозначают , как ранний послеродовой период . По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период , который длится 8 недель. В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на « немедленный п.п -д , который продолжается в течение 24 ч после родов. В этот срок наиболее часто возникают « .. осложнения , связанные с анестезиологическими пособиями в родах или непосредственно с самими родами ; • ранний послеродовый период , Продолжающийся в течение 7 дней после родов; • поздний послеродовой период , Продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюции всех органов и систем родильницы . » 42 АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОЖЕНИЦ В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах ( матке , влагалище , яичниках , маточных трубах) , на тазовом дне , в молочных железах , а также во всех системах организма ( пищеварительной , кровообращения , мочевыделения , эндокринной ) . После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах вследствие резкого сокращения ее мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму , сохраняет большую подвижность за счет снижения тонуса растянутого связочного аппарата . Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно ее пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов тонус , который восстанавливается , мышц тазового дна и влагалища смещает матку вверх . К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2-3 сутки тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди ( anteversioflexio ) . На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов ( мочевого пузыря , кишечника ) . После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просвет маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, способствующие остановке кровотечения после родов. Темп инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки осуществляет паритет , степень растяжения во время беременности (масса плода , многоводие , многоплодие ) , грудное вскармливание с первых часов . Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки , сгустков крови , тромбов. Распад децидуальной оболочки , сгустки крови и другие тканевые элементы образуют лохии . В течение 8-10 дней выделяется около 500-1500 мл лохий , рН их нейтральный или щелочной. В первые 2-3 дня лохии кровянистые , в их составе преобладают эритроциты ( lochia rubra ) . На 3-4 день лохии принимают кровянисто -серозный вид. В их составе преобладают лейкоциты ( lochia serosa ) . Через неделю после родов появляется слизь , децидуальные клетки и клетки плоского эпителия , а эритроциты почти исчезают ( lochia alba ) . При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах , их 43 выделение обычно прекращается через 5-6 нед . Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки) . Полностью эндометрий восстанавливается через 6 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед . Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев . Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню . К этому времени полностью закрывается внутренний зев . Наружный зев закрывается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной части шейки матки длится 6 недель после родов. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус . У кормящих матерей из-за дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается , снижается секреция желез ,что ведет к сухости. Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло , в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. До 10-12 дня тонус промежности восстанавливается , но зачастую не полностью . Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4-6 нед . Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин , менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью . У женщин , которые не кормят , менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов . Первая менструация после родов , как правило , происходит на фоне ановуляторного цикла : фолликул зреет , но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Примерно в 10-15 % женщин , которые не кормят , овуляция происходит через 6 недель после родов , еще в 30 % - через 12 недель . Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития . Во время беременности под действием эстрогенов формируются молочные протоки , под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам . Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных 44 и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным ( пролактин) гормоном аденогипофиза . Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников . Мощный рефлекс реализуется при акте сосания. Первое прикладывание новорожденного к груди матери запускает механизм лактации . Суть лактации определяется двумя основными процессами : секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина . Лактофлора из зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребенка , обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво ( colostrum ) . Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение , потому что готовит его ЖКТ к усвоению « зрелого » молока. Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца , лейкоциты , молочные шарики , эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9% ) и минералами (0,5 %) , но беднее углеводами (4,5 %) , количество жиров практически одинаково ( 3,5-4 %). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови , что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше , чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо ( лактоферрина ) , который необходим для становления кроветворения младенца. В нем высокое содержание иммуноглобулинов , гормонов (особенно кортикостероидов) , ферментов. Это очень важно , так как в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелый и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав до 2 - 3 нед пуэрперия , и его называют « зрелым » молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию , удельный вес 1026 1036 и содержит 88 % воды , 1,1 % белка , 7,3 % сахара , 3,4 % жиров , 0,1 % минералов. В нем есть вещества , необходимые для удовлетворения всех потребностей младенца. Сердечно - сосудистая система . Несмотря на кровопотерю , которая при родах не должна превышать 0,5 % от массы тела ( 300-400 мл ) , после родов возрастает ударный объем сердца. Минутный объем сердца сразу после родов возрастает примерно на 80 %. Это связано с выключением плацентарного кровотока , возвратом внесосудистой 45 жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата . ЧСС уменьшается , сердечный выброс незначительно повышается , а через две недели после родов возвращается к норме . Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины , способа родоразрешения , обезболивания родов , кровопотери , активности роженицы. Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов .В раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов . Мочевыводящая система . Мочевой пузырь во время родов сжимается головкой плода , поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отечна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и , как следствие , задержкой мочи в первые сутки послеродового периода . Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией ( эпидуральная анестезия) . Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов . В большинстве рожениц в течение 6 недель после родов является расширение мочеточников и почечных лоханок , что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 – 8нед после родов. Пищеварительная система . В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается снижена моторика ЖКТ. Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови. Дыхательная система . Жизненная емкость легких быстро меняется по сравнению с беременностью. Остаточный объем увеличивается , а жизненная емкость и объем вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребление кислорода зависит от степени анемизации , психологических факторов , лактации . КЛИНИКА послеродового периода. Физиологический послеродовой период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины , нормальной температурой тела , частотой пульса , правильной инволюцией матки , нормальным количеством и составом лохий , достаточной лактацией . В первые часы после родов может сохраниться слабость. Роженица нуждается в отдыхе , покое и глубоком сне и хорошем самочувствии. Инволюция матки может сопровождаться нерегулярными , но болевыми 46 сокращениями миометрия , которые более выражены у повторнородящих . Эти сокращения особенно интенсивные во время кормления ребенка. У значительной части рожениц начало послеродового периода сопровождается ознобом , который длится 5 - 10 мин . Озноб обусловлен значительным выбросом в кровь регрессивных продуктов обмена веществ в мышечных клетках , а также микроэмболией околоплодными водами. У здоровых рожениц лихорадку обычно не наблюдают. Однако работа всей мускулатуры тела во время родов может повысить температуру до десятых градуса . Этим можно объяснить нередко повышение температуры в ближайшие 12 ч после родов (первый физиологический подъем) . Температура не должна превышать 37,5 ° С при наличии хорошего пульса и удовлетворительного общего состояния. Второй физиологический подъем температуры может возникать на 2-3 день после родов. Повышение температуры можно объяснить массовым восходящим проникновением микроорганизмов из влагалища в матку и реабсорбцией продуктов лизиса тканей в полости матки. Обычно повышенная температура сохраняется в течение нескольких часов и нормализуется без лечения. Нередко у здоровых рожениц возникает нарушение функции мочевого пузыря. Клинический симптом этого нарушения - отсутствие позывов к мочеиспусканию даже при переполнении мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь смещает матку вверх и вправо , дно его может доходить до пупка. Затруднение мочеиспускания может быть следствием отека шейки мочевого пузыря из-за прижатия во время родов головкой плода. Расслабление и растяжение передней брюшной стенки и мышц тазового дна способствуют гипотонии кишечника , что приводит к задержке стула в первые дни послеродового периода . Иногда этому мешает ограничение и отек геморроидальных узлов , которые становятся резко болезненными и могут инфицироваться. . Первые 2 ч после нормальных родов роженица находится в родильном зале . Врач внимательно следит за общим состоянием женщины , ее пульсом , давлением , постоянно контролирует состояние матки : определяет ее консистенцию , ВДМ , следит за степенью кровопотери (каждые 15 мин). В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови , выделившейся в последовом и в послеродовом периодах . Средняя кровопотеря составляет 250 мл . Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5 % от 47 массы тела роженицы . Через 2 ч роженицу на каталке перевозят в послеродовое отделение . Процессы , происходящие в организме родильницы после неосложненных родов , физиологические , поэтому роженицу следует считать здоровой . Совместное пребывание матери и ребенка значительно снижает риск послеродовых осложнений у рожениц и младенцев . Это связано с тем , что мать осуществляет уход за ребенком самостоятельно , ограничивая контакт младенца с персоналом акушерского отделения ,что снижает возможность инфицирования госпитальными штаммами условно патогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за младенцем помогает осуществлять медицинская сестра отделения . В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключается в раннем ( через 4-6 ч) вставании , что способствует улучшению кровообращения , ускорению процессов инволюции в половой системе , нормализации функции мочевого пузыря и кишечника , а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за роженицами наблюдают врач- акушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяется характеру пульса , измеряют давление. Оценивают состояние молочных желез , их форму , состояние сосков , наличие трещин (после кормления ребенка) , наличие или отсутствие нагрубания . Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность , обращают внимание на наличие отека , гиперемии , инфильтрации. При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму. Уход за наружными половыми органами , особенно при наличии разрыва или разреза промежности , включает омовение слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Шелковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают , так как уход за ними более сложный и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода . Кроме того , есть вероятность формирования лигатурных свищей . Альтернативой шелковым швам служат современные синтетические нити , рассасывающиеся ( викрил , дексон ) . Их использование не препятствует ранней выписке . Только после восстановления тонуса мышц промежности роженицы позволяют упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса. Лактация и грудное вскармливание требует определенные ограничения диеты. Стоит помнить , что состав грудного молока ухудшается , если кормящая мать перегружает пищу углеводами , ест много сахара , 48 кондитерских изделий , круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых аллергенов : шоколада , кофе , какао , орехов , меда , грибов , цитрусовых , клубники , некоторых морепродуктов , так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребенка . Следует избегать также консервов , острых и резко пахнущих продуктов (перец , лук , чеснок) , которые могут добавить молоку специфический привкус. Уход за здоровым роженицей неотделим от ухода за ее здоровым младенцем. В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание. Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов младенца с другими детьми. Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию. Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребенка общего с матерью биоценоза и овладение роженицей навыков ухода за младенцем под руководством медицинского персонала. Использование сосок и рожков для кормления приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания. При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальные зоны соска , альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина . Все это приводит к развитию гипогалактии . Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию : • употребление наркотиков и алкоголя ; • Т - клеточная лейкемия ; • рак молочной железы ( РМЖ) ; • герпетическая сыпь на сосках ; • активная форма туберкулеза легких ; • назначение химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях ; • ВИЧ - инфекция ; • галактоземия у ребенка. Наличие имплантов молочных желез служит противопоказанием к грудному вскармливанию . Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с младенцем из стационара. Выписка обычно возможна на третьи сутки,после вакцинации( противотуберкулезная вакцина) . В разных странах эти сроки колеблются от 21 ч ( США ) до 4-5 суток (ФРГ , Италия ) . Цель ранней выписки - профилактика инфекций у рожениц и младенцев. 49 При осложненном течении пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования . Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж роженицы и новорожденного дома. При первом посещении женской консультации в течение 4- 6 нед после родов стоит взвесить пациентку , измерить давление. Большинство рожениц теряют до 60 % от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией , следует сделать клинический анализ крови в динамике . При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования ( УЗИ ) и назначить соответствующее лечение . При осмотре молочных желез обращают внимание на состояние сосков ( трещины) , признаки застоя молока ( лактостаз ) . При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности ( в случае повреждений или эпизиотомии ) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести Пап - тест ( цитологический мазок ) . При двуручном влагалищном исследовании , в послеродовом периоде , нередко можно определить незначительное отклонение матки кзади , проходящей впоследствии без лечения. При выпадении матки , стрессовом недержании мочи , цисто -и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае , если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют делать не ранее 3 месяцев после родов. ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ. После отделения плода от матери начинается период его внеутробной жизни. Неонатальный период начинается с момента рождения ребенка до окончания 28 полных суток . В это время начинается приспособление организма к окружающей среде. Уже с момента рождения происходят значительные сдвиги в обмене веществ , изменяются функции отдельных органов и систем. Устанавливаются легочное дыхание , внеутробное кровообращение , начинают функционировать органы пищеварения , появляется собственная теплорегуляция , изменяются морфологические и физико - химические свойства крови . Ранний неонатальный п -д - п -д времени от момента рождения до окончания 7 суток жизни ( 168 часов). Доношенный новорожденный ребенка – это ребенок, родившийся в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42 - й недели ( 259-293 суток). Показатели физического развития новорожденного зависят от многих 50 причин : состояния здоровья матери , ее питания , течения беременности . Зрелый новорожденный имеет рост 47 см и более и / или массу 2500 г и более. Дополнительные признаки зрелости : розово - белый цвет кожи , пушок на плечевом поясе , верхних отделов спины ; складки , занимающие всю подошву ; яичка , расположенных ниже линии сращивания ; мошонка полностью покрыта складками , большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы ; ушные раковины расправлены и имеют острые края ; ногти едва выступают на кончиках пальцев , ребенок громко кричит , активно сосет , хорошо удерживает тепло . Он предпринимает активные движения , у него выражен мышечный тонус , есть физиологические рефлексы . Тепловая цепочка. . Важнейшим условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале ( операционной) не ниже 25 ° С. Обеспечение поддержания тепловой цепочки . Эти меры внедряются во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех новорожденных . Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения. Пределами нормальной температуры тела новорожденного следует считать 36,5 о С -37 , 5о С при измерении в аксиллярном участке. Десять шагов тепловой цепочки . 1)Теплая родовая комната ( операционная ) .. Помещение должно быть чистым и теплым , без сквозняков из открытых окон , дверей и кондиционеров ( вентиляторов) . Оптимальной ( безопасной ) для матери и ребенка считается температура окружающей среды 25 ° 28оС.Все необходимое для согревания ребенка ( пеленки , шапочка , носки , распашонки , ползунки , одеяло) надо подготовить и подогреть заранее . 2)Немедленное обсушивание ребенка. Сразу после рождения ( до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову ребенка стерильными , сухими , предварительно подогретыми пеленками. . Выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивание . Влажные пеленки нужно отложить , одеть на ребенка чистые шапочку и носки и накрыть чистой сухой предварительно подогретой пеленкой . 3 ) Контакт " кожа - к - коже". Контакт " кожа к коже " предотвращает потери тепла и способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок накрывается чистой предварительно подогретой пеленкой и совместным с матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее 2 часов. 51 С целью контроля соблюдения мер тепловой цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксиллярном участке электронным термометром . 4)Грудное вскармливание .. Грудное вскармливание нужно начинать как можно раньше в течение первого часа после рождения , когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте " кожа к коже " . Не надо заставлять ребенка начинать первое кормление , если он не проявляет этих признаков . 5)Отложить взвешивания и купание.. Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потерям тепла, поэтому эти процедуры нужно отложить . Кровь , меконий частично удаляются из кожи новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки не удаляются у ребенка. Первое купание целесообразно осуществлять дома. Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после осуществления контакта " кожа к коже " перед переводом в палату совместного пребывания . 6)Правильно одеть и завернуть ребенка .. Тугое пеленание вредно для новорожденного , так как уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком , ограничивает движения ребенка , ограничивает дыхательные движения . В связи с этим ребенка необходимо одеть в чистые теплые ползунки , рубашечку , шапочку , носки и накрыть теплым одеялом. 7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка При отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться вместе с матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает кормление по требованию , профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничной инфекции. 8)Транспортировка в теплых условиях. Если ребенка надо транспортировать в другое отделение , ( палату ) медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии . В палату совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться вместе с матерью. При рождении ребенка путем кесарева сечения новорожденный транспортируется в кувезе или в детской кроватке , укрытый теплым одеялом. 52 9)Реанимация в теплых условиях. Новорожденный ребенок с асфиксией не может производить достаточное количество тепла , в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии Поэтому важно обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях. 10)Повышение уровня подготовки и знаний . Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и навыки из принципов соблюдения тепловой цепочки . Члены семьи информируются медицинскими работниками о важности поддержания нормальной температуры тела ребенка. ( Выборка из « Протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком» утвержденного приказом Министерства здравоохранения Украины от 04.04.2005 года № 152 ) 4. Врачебный уход за новорожденным Организационные условия осуществления лекарственного ухода новорожденного. 1 ) Первичная оценка состояния новорожденного осуществляется врачом педиатром - неонатологом а в случае его отсутствия врачом- акушером гинекологом сразу после рождения ребенка. 2 ) Первичный врачебный осмотр новорожденного осуществляется в родильном зале врачом- педиатром - неонатологом (в случае его отсутствия врачом- акушером - гинекологом ) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка . 3 ) Врач, совершивший первичный врачебный осмотр, записывает результаты осмотра в медицинской документации , обеспечивает информирование родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра . 4 ) В дальнейшем врач- педиатр - неонатолог осматривает ребенка ежедневно , отмечая изменения в динамике с записью в карте развития новорожденного. Он информирует мать о состоянии здоровья ребенка , дает рекомендации по уходу за ребенком . 5 ) Врачебный осмотр новорожденного осуществляется посистемный , не допуская переохлаждения ребенка . 6 ) Перед осмотром ребенка врач осуществляет мытье рук и обеззараженную фонендоскопа . 7) В день выписки ребенка из родильного стационара осмотр врача -педиатра - неонатолога обязателен. Цель первичного врачебного осмотра : 1) Определиться относительно наличия или отсутствия у ребенка врожденных аномалий , признаков инфекции , других патологических 53 состояний , которые требуют медицинского вмешательства . 2)Осуществить оценку адаптации новорожденного. 3)Осуществить комплексную оценку состояния новорожденного по результатам первичного врачебного осмотра и с учетом данных анамнеза и сделать соответствующие назначения дальнейшего медицинского ухода. 4.2.2 . Показатели адаптации, которые необходимо определить во время первичного врачебного осмотра Проблема НОРМАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫ Частота сердцебиения 100-160 в мин . Частота дыхания 30 - 60 в мин . Цвет кожи розовый , отсутствует центральный цианоз движения активные Мышечный тонус удовлетворительный Температура новорожденного 36,5-37,5 С Организационные условия обеспечения совместного пребывания матери и новорожденного . Общим пребыванием следует считать совместное пребывание матери и ее ребенка в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента рождения до момента выписки из стационара. Совместное пребывание включает в себя следующие этапы: 1 ) контакт " кожа к коже " в родильном зале , 2) общая транспортировка ребенка с матерью в палату совместного пребывания , 3) исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка , 4) уход матери за своим ребенком с привлечением членов семьи 5) обоснована минимизация вмешательств со стороны медицинского персонала , 6) все назначения и манипуляции ( вакцинация , обследование ФКУ и гипотиреоз и т.д. ) выполняются в палате совместного пребывания в присутствии и при соблюдении требования информированного согласия матери. Температура тела ребенка измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра в течение первых суток учит термометрии мать , и дальше мать сама измеряет температуру тела ребенка. Уход за кожей и подмывания новорожденного под теплой проточной водой осуществляет в течение первых суток медицинская сестра , учит мать , которая в дальнейшем делает это самостоятельно. Уход за пуповиной , пуповинным остатком , пупочной ранкой. Физиология : пуповина содержит вену , 2 артерии и мукоидную ткань ( Вартониев студень ) . После родов начинается бактериальная колонизация пуповины и кожи как результат контакта " кожа к коже " . После пересечения и клеммирования пуповины начинается ее лейкоцитарная инфильтрация, что является одним из этапов отпадения пуповины . Небольшое количество мутной слизи ошибочно может быть принята за гной. Под действием воздуха пуповина 54 подсыхает , становится твердой и темной. Физиологический срок отпадения пупочного остатка от 5 до 15 суток , но это может занять и больше времени. Наложение повязок на пуповинный остаток и рутинное использование антисептиков уменьшает уровень колонизации ребенка микрофлорой матери и лейкоцитарную инфильтрацию пуповины , поэтому может привести к затягиванию сроков отпадения пуповины и инфицированию пупочного остатка госпитальной микрофлорой . Круглосуточное совместное пребывание и отказ от рутинного использования антисептиков , повязок очень важны для физиологической колонизации непатогенные флорой и предупреждения инфицирования ребенка нозокомиальной флорой от рук медицинского персонала. При пересечении и клеммировании пуповины необходимо четко придерживаться основных принципов : 1 ) тщательное мытье рук , 2) использование только стерильных инструментов и перчаток , 3) использование чистой одежды ребенка , 4) не накрывать пуповинный остаток , пупочную ранку подгузниками 5) тщательно следить за признаками инфекции : гиперемия , отек ; гнойные или сукровичные выделения , плохой запах. Кожа у новорожденного гладкая , эластичная , несколько отечна гиперемирована и покрыта слоем творожистого смазки. Тонким и нежным является эпидермальный слой. Соединительная ткань слабо развита , количество мышечных волоконец незначительное , зато кожа очень васкуляризирована . В ней хорошо развиты сальные железы и плохо потовые . Кожа новорожденного имеет повышенную уязвимость и пониженную защитную функцию , поэтому через нее в организм легко проникает любая инфекция . Кожа является органом дыхания и имеет хорошо выраженные выделительные свойства . Через кожу ребенок чувствует тепло и холод , прикосновение и боль. Подкожный жировой слой откладывается в течение последних двух месяцев перед рождением и , как правило , у доношенных детей хорошо выражен. Мышечная система недостаточно развита , особенно на конечностях. Наблюдается значительная гипертония мышц. Преобладает тонус сгибателей, предоставляет ребенку характерной позы. Анатомо - физиологические особенности новорожденных. Нервная система у новорожденных как морфологически , так и функционально еще незрелая , однако под влиянием внешних условий она постоянно дифференцируется и совершенствуется. Это определенным образом сказывается на росте и развитии ребенка. Органы чувств у новорожденных несовершенны. Однако вкус они различают хорошо. От сладкого ребенок успокаивается , облизывает губки, делает 55 глотательные движения , от горького , соленого и кислого он становится беспокойным . Прикосновение ребенок испытывает довольно хорошо , реагируя на легкое механическое подразнивание кожи и слизистых оболочек. В отношении зрения , то он воспринимает только свет. Некоординированные движения глаз вызывают физиологическое косоглазие. Яркий свет вызывает защитный рефлекс моргания . Слух снижен , но на сильные звуки ребенок реагирует : он вздрагивает , мышцы его лица сокращаются , меняются частота и глубина дыхания . Боль несколько ослаблена. Органы дыхания. Нос у новорожденных малый , хрящи его мягкие , ходы сужены. Слизистая оболочка нежная , хорошо васкуляризирована , а потому очень уязвима и быстро набухает , что затрудняет дыхание носом. Придаточные пазухи носа недоразвиты. Слуховая труба короткая и широкая , расположена горизонтально. Горло , гортань , трахея и бронхи узкие , с мягкими хрящами и слабо развитой эластичной тканью , их слизистая оболочка нежная , с хорошо выраженным кровоснабжением . Органы дыхания начинают функционировать с момента рождения. Появление первого вдоха обусловлена комплексом факторов , которые возбуждают центр дыхания . После рождения в крови повышается содержание углекислоты в 4,5-5,3 кПа , давление кислорода снижено до 4,5-5,3 кПа (3540 мм рт . Ст. ) , Что приводит к метаболическому ацидозу . Это вызывает возбуждение дыхательного центра .В Возникновении первого вдоха определенное значение имеют также температурные , тактильные и другие внешние рефлекторные раздражения . Вслед за первым вдохом появляются нерегулярные одиночные дыхательные движения , и только несколько позже становится правильное , ритмичное дыхание (40-60 дыханий в 1 мин). Механизм заполнения воздухом легких заключается в возникновении после первого вдоха негативного пристеночного давления. Далее устанавливается положительное давление , которое приводит к активному выдоху. Объем каждого вдоха составляет 15-20 см3. Насыщение крови кислородом в первый день жизни 64-92 % , на 7 -й день оно возрастает до 87-97 %. Сердечно - сосудистая система . После рождения ребенка и перевязки пуповины функция сердечно - сосудистой системы значительно меняется. Прекращается плацентарное кровообращение , начинает работать малый круг кровообращения. С легких кровь поступает в левое предсердие , в результате чего в нем повышается давление , закрывается и зарастает овальное отверстие и артериальный проток . Кровообращение у новорожденных осуществляется вдвое быстрее , чем у взрослых , и продолжается 11-12 с . Сердце размещается высоко , а его размеры относительно грудной клетки значительно больше, чем у взрослых. Пульс в первые дни после рождения составляет 140-160 в 1 мин . К четвертой недели жизни он постепенно замедляется , достигая 125-140 в 1 мин . Для него характерны лабильность и аритмия , особенно дыхательная . Максимальное артериальное давление у новорожденных составляет 9,3-9,9 кПа ( 70-74 мм рт . Ст. ) , Минимальный 4,7-6,7 кПа (35-50 мм рт . Ст. ) . 56 Кровь и органы кроветворения . В эмбриональном периоде гемопоэз в основном происходит в печени , кроветворная функция которой до 5 - го месяца растет , а затем постепенно уменьшается и при рождении ребенка почти прекращается . С 4- го месяца внутриутробного развития наряду с печенью кроветворными органами являются костный мозг , селезенка и лимфатическая ткань . У новорожденного основным гемо поэтическим органом является красный костный мозг. Сразу после рождения количество эритроцитов у новорожденного равен 5-1012 в 1 л , а уровень гемоглобина составляет 10,55-12,41 ммоль / л ( 17-20 г% ) . Со 2-го дня жизни эти показатели постепенно снижаются , 80 % гемоглобина у новорожденных приходится на фетальную его форму, что имеет важное значение во время адаптации организма к новым условиям жизни. В течение 3 месяцев фетальный гемоглобин почти полностью заменяется гемоглобином А ( взрослая форма ) . Печень у новорожденных большая , полнокровная , бедная соединительной тканью. При пальпации нижний край выступает на 1-2 см из-под реберной дуги. Из-за недостаточного продуцирования печенью фермента глюкуронилтрансферазы , который участвует в связывании свободного билирубина , у новорожденных развивается физиологическая желтуха. Снижается синтез протромбина и других факторов свертывания крови , что обуславливает предрасположенность к геморрагическому синдрому. Гликогенообразовательная функция печени также незрелая . Система пищеварения. Ротовая полость у новорожденных относительно невелика. Она имеет нежную и хорошо васкуляризированную слизистую оболочку , защитная функция которой снижена. Слюнные железы недоразвиты , количество слюны уменьшено , поэтому слизистая оболочка рта относительно сухая . Со слюной выделяются ферменты амилаза и птиалин , которые расщепляют полисахариды ,и мальтазу , разлагающую дисахариды до моносахаридов . На губах находятся твердые валики, способствующие плотному захвату соска . В толще щек размещены жировые образования ( комочки Биша ) , которые улучшают акт сосания. Пищевод имеет длину 10-11 см. В его слизистой оболочке есть много сосудов и мало слизистых желез. Слизистая оболочка сухая и очень уязвима . Содержимое желудка в первые дни жизни составляет 30-34 мл , на 10- й день - 70-80 мл . Мышцы кардиальной его части развиты слабее , чем другие. Поэтому у новорожденных легко возникают срыгивания и рвота . Слизистая оболочка кишечника обладает повышенной проницаемостью для микроорганизмов и токсинов. Она нежная , уязвимая , богатая на сосуды и лимфатические узлы. Сразу после рождения содержание кишок стерильное , однако уже через несколько часов к ним попадает сапрофитная микрофлора ( бифидобактерии , непатогенная кишечная палочка и др.). . При натуральном вскармливании преобладают бифидобактерии , при искусственном кишечные палочки. В первые 2-3 дня после рождения при опорожнении 57 отходит м е к о н и й, позже - переходный кал , который впоследствии становится золотисто - желтым . Частота стула у новорожденных - до 3 раз в сутки. Если нет мекония в первые дни жизни , надо заподозрить заращение ( атрезия ) прямой кишки или заднего прохода . Органы мочевыделения . Почки сравнению с массой тела у новорожденных больше, чем у взрослых. Поэтому их можно прощупать . Почки доношенного ребенка функционируют уже с первых дней жизни , хотя есть еще эмбриональную строение , в частности недоразвитые мозговое вещество и почечная кора. Основа ухода за новорожденным - это строжайшее соблюдение чистоты и стерильности ( асептики ) . Очень важным является циклическое заселения палат , ежедневное и заключительная уборка их , проветривание , кварцевание , контроль за соответствующим температурным режимом и т.д. . Переходные ( транзиторные ) состояния новорожденных. Границы физиологической нормы Процесс рождения для организма ребенка является безусловным стрессом , связанным с перестройкой организма и тяжелой физической нагрузкой . Сразу после рождения , условия пребывания ребенка радикально меняются , младенец попадает в необычную для него окружающую среду. Температура здесь значительно ниже той , к которой он привык в утробе матери , появляется гравитация , возникают новые ощущения , поступающие от органов чувств , - зрительные образы , звуки , прикосновения . У новорожденного новый для него тип дыхания - легочный и новый тип пищеварения. Именно в этих перестройках заключаются причины транзиторных , или переходных , состояний . Они возникают после родов и через некоторое время проходят. Но при определенных условиях физиологические транзиторные состояния могут перейти в патологические и стать причиной заболеваний . 1 . Потеря массы тела Физиологическая потеря веса происходит у всех новорожденных независимо от массы тела при рождении . Этот процесс происходит потому , что , вопервых , во время родового стресса запускается механизм усиленного обмена веществ и ребенок рождается с очень активным процессом затраты энергии , и во-вторых , после стресса организм обычно выводит определенное количество жидкости. В первые двое суток ребенок тратит « резервные запасы» в виде скопления подкожного жира в отдельных частях тела. Норма потери массы - 6-7 % от массы при рождении . Доношенный ребенок на 10-й день после родов , а недоношенный на 14-й , весит столько же , сколько при рождении . Для нормального функционирования организма и увеличения веса необходим адекватный тепловой режим. Если у новорожденного не происходит физиологической потери массы тела , то можно говорить о задержке жидкости в организме , связанной , скорее всего , с патологией мочевыводящей системы . Такая ситуация требует 58 срочной помощи. 2 . Транзиторное нарушение теплового обмена (транзиторная лихорадка) Транзиторная гипотермия . После рождения ребенок попадает в температурный режим окружающей среды, на 12-15 ° С ниже внутриутробного . В первые 30 мин температура кожных покровов снижается и достигает минимума через 60 мин (например , на коже живота - 35 , 5-35,8 ° С ) . Наиболее низкая температура бывает на конечностях. К середине первых суток происходит повышение температуры тела , и она становится постоянной. Транзиторная гипертермия возникает на 5- й день жизни и обусловленна катаболической направленностью обмена веществ , недостаточным поступлением жидкости при получении богатой белками пищи ( « белковая лихорадка » ) , гипернатриемией , перегревом. Имеет значение недостаточная зрелость центра терморегуляции . Распад собственных белков сыворотки крови в первые дни жизни ребенка также может вызвать повышение температуры тела в течение 12-24 ч до 38-39 ° С. Лечение состоит в проведении физического охлаждения и назначении дополнительной жидкости , в среднем 200 мл / сут . 3 . половой криз Половой криз обусловлен влиянием материнских гормонов на органы - « мишени » ребенка. Это явление наиболее часто наблюдается у девочек. Оно выражается в том , что половые органы увеличиваются в размерах , увеличиваются и нагрубают молочные железы , из сосков могут выделяться капли молозива. Отличие от патологического процесса - мастита младенца , заключается в отсутствии повышенной температуры и болезненности при прикосновении к груди ребенка. У девочек 2-3 дней жизни могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища. Объем крови , выделившейся может примерно составлять одну чайную ложку. Продолжаются такие выделения 3-5 дней. У девочек также встречаются транзиторный десквамативный вульвовагинит обильные слизистые выделения из половых путей. Он может продолжаться до 3-4 недель . Выделения не причиняют беспокойства , влагалище при этом не красное . Любые проявления полового кризис проходят сами и вмешательства не требуют. 4 . транзиторная диспепсия Транзиторный дисбактериоз и физиологическая диспепсия возникают практически у всех новорожденных в середине первой недели жизни . Меконий выделяется в течение 1-2 , реже 3 дней , затем стул становится частым , появляется слизь , комочки , пятна воды на пеленке вокруг каловых масс . При микроскопии обнаруживают лейкоциты (до 30 в поле зрения) , жир . Такой стул называют переходным , через 3-4 дня он становится гомогенным ( кашицеобразным ) , желтым , количество лейкоцитов уменьшается до 12-20 в поле зрения. Физиологическая диспепсия связана с 59 переходом на лактотрофное питание , раздражение кишечника белками , жирами. Одновременно происходит заселение кишечника новыми микроорганизмами. Первичная бактериальная микрофлора кишечника представлена бифидобактериями , молочнокислыми стрептококками , сапрофитными стафилококками , условно - патогенными стафилококками , непатогенных кишечной палочкой , протеем , грибами. В конце первой недели жизни бифидофлора вытесняют другие бактерии и становится основной микрофлорой кишечника . 5 . мочекислый диатез Это транзиторный состояние органов мочевыделения , связанное с адаптацией , изменением обмена веществ , уменьшением объема мочи. Вследствие этого повышается концентрация мочи , в почечных лоханках откладываются кристаллы солей мочевой кислоты. Моча становится более мутной , от желтого до кирпичного цвета , возможна кристаллизация солей на пеленке . Выглядят эти кристаллы как пятно насыщенного кирпичного цвета. Если ситуация продолжается более 12-18 часов - это повод допоить ребенка водой с ложечки. 6 . транзиторный иммунодефицит Младенец очень уязвимо для инфекций . Ребенок рождается условно стерильным . У него незрелые барьерные свойства кожи , не сформированы защитные механизмы слизистых . После рождения все полости ( носоглотка , верхние дыхательные пути , кишечник , половые органы) заселяются бактериальной флорой. Массированное влияние « новой» флоры и незрелость защиты организма на первой неделе жизни объясняют транзиторный иммунодефицит. Поэтому риск инфицирования ребенка от больного человека или « здорового» носителя патогенных микробов и вирусов значительно выше. При определенных условиях или при отсутствии правильной гигиены кожи ребенка и матери пупочная ранка ребенка становится входными воротами для любой инфекции . Любое покраснение ранки или поверхности вокруг , мокнутье - повод для обращения к врачу. 7 . Транзиторные состояния кожи Простая эритема - это покраснение кожи. Ее можно наблюдать через 6-12 часов после рождения. К концу первой недели жизни избыточное покраснение должно пройти. Такое покраснение вызвано , прежде всего , привыканием кожи к контакту с воздухом. Токсическая эритема - пятна размером с копейку , с серовато - желтыми уплотнениями в центре. Обычно они располагаются на конечностях , вокруг суставов и на груди. Появляются они на 1 день после родов , исчезают обычно через 2-3 дня. Самочувствие ребенка не нарушено. Однако эти пятна могут вызывать зуд , поэтому одежда должна быть мягкая и неплотно прилегать к этим элементам на коже. 8 . Физиологическая желтуха новорожденных Желтухой называется появление на слизистых оболочек , склер , кожи 60 желтого цвета. У новорожденных она может возникать как физиологическое транзиторное состояние , так и быть проявлением какого-либо заболевания . Если физиологическая желтуха вмешательств не требует и проходит быстро , то патологическая желтуха часто требует немедленных мер для предотвращения серьезных осложнений со стороны нервной системы . Все виды желтух объединены общим признаком - гипербилирубинемия . Билирубин образуется при распаде гемоглобина в разрушенных эритроцитах. Продолжительность жизни эритроцита взрослого человека составляет 80-120 дней . У новорожденных этот срок составляет 5-7 дней . Клетки печени активно участвуют в переработке и выведении билирубина из организма только в 60-70 % сопровождаются транзиторной желтухой. Транзиторная гипербилирубинемия обусловлена ускоренным гемолизом эритроцитов младенца , временной незрелостью фермента глюкуронилтрансферазы , стерильностью кишечника , что обуславливает слабую редукцию желчных пигментов. Желтушная окраска кожных покровов появляется на 3-й день. Вот почему при незрелости и заболеваниях печени мы видим затяжную или интенсивную желтуху , а это уже повод для обращения к врачу. Основные характеристики физиологической желтухи: она возникает на 2 - 3-й день жизни ребенка ; достигает максимума на 4 - 5- й день ; исчезает на 10- й день у зрелых новорожденных , в незрелых может держаться 2-3 недели; при физиологической желтухе не страдает общее состояние ребенка ; концентрация билирубина в крови не превышает 180 мкмоль / л ; она не требует лечения. Причины физиологической желтухи: Массивное разрушение эритроцитов , обусловленное физиологической реакцией изменения фетального гемоглобина на « взрослый» . Физиологическая незрелость печени , при которой ее ферменты не справляются с билирубином. Патологические желтухи Выделю признаки , которые позволят отличить норму от патологии. Для дифференциальной диагностики будет достаточно одного из перечисленных ниже признаков . Поводом для обращения к врачу будут желтухи: которые появляются до 2 - х полных суток жизни малыша и , соответственно, желтухи , обнаруженные при осмотре только что родившегося ребенка ; продолжительностью более 10-14 дней со значительным повышением билирубина в биохимическом анализе крови ( выше 180 мкмоль / л) ; когда желтая окраска кожи на голенях ; охватывает ладони и стопы . Деонтология в акушерстве и гинекологии Медицинская деонтология - совокупность этических норм выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей . В 61 деонтологии рассматривают преимущественно нормы взаимоотношений с больным , в то время как медицинская этика посвящена изучению более широкого круга проблем ( взаимоотношения с больным , медицинских работников между собой , с родственниками больного , со здоровыми людьми). Деонтология происходит от греческих deon - должное и logos - учение . Деонтологические нормы , Которым должен руководствоваться в своей работе врач акушер - гинеколог , Перечисленные ниже .. - Действие во благо : все свои усилия врач должен направят на пользу больного . - Соблюдение тайны : врач обязан хранить в тайне все сведения , касающиеся больного ( врачебная тайна может быть расглашена только с согласия больного или по решению суда) . - Согласие : все диагностические и лечебные мероприятия проводят только с согласия больного . - Знание : врач , прежде чем получить согласие на процедуру , должен ознакомить больного с суть и целью этой процедуры , с пользой и риском от ее проведения и вероятной альтернативой . - Доверие - основа взаимоотношений врача и больного . - Справедливость : больная имеет право получить , то что ей принадлежит . При лечении больных с акушерско - гинекологическим заболеваниями возникает множество проблем интимно -сексуального , психологического , социального и этического характера , что существенно затрудняет деятельность медицинских работников. Для установления хорошего контакта с пациентами необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании . Важной проблемой в акушерско - гинекологической практике считают страх перед беременностью . Беременность и роды служат одной из актуальных психологических проблем , возникающих на жизненном пути женщины . При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка : будет ли он здоров, не могут возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. . К концу беременности возникает тревога , связанная с предстоящими родами (страх боли , опасения смерти от различных осложнений , боязнь возможных разрывов промежности и др.). . Вероятность развития психических нарушений при беременности зависит прежде всего от свойств личности женщины , социально - бытовых условий и других факторов . Особенно сложные психологические переживания у женщины возникают при беременности от внебрачной связи (проблема воспитания ребенка без отца , материальные 62 сложности ) . Работникам здравоохранения необходимо уделять этим женщинам особое внимание . Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности , родов и дальнейшей жизни - гуманная и благородная задача врача женской консультации и родильного дома. Боль , возникающая в процессе родов - сложная проблема акушерства. По мнение многих исследователей, предпосылкой ее служит укоренившееся мнение о том , что при родах обязательна сильная боль. Основная цель врача в женской консультации при подготовке беременной к родам заключается в устранении опасений , связанных с будущим родам . Для этого еще в женской консультации проводят физиопсихопрофилактическую подготовку к родам , демонстрируют фильмы о родах . Необходимо объяснить женщине , что существенную помощь при родах она оказывает себе сама , если будет выполнять все указания врача и акушерки. . Современные правила медицинской этики перечислены ниже. Работа в отделении или в стационаре должна быть строго дисциплинированная . Следует соблюдать субординацию , т.е. служебное подчинение младшего по должности старшему . - Медицинский работник в отношении с больными должен быть корректным , внимательным , не допускается панибратства . - Врач должен быть специалистом высокой квалификации. - Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного . - Врач обязан советоваться при постановке диагноза , определении показан ий, противопоказаний и выборе метода операции , а также при возникновении непредвиденных ситуаций и технических сложностей в ходе проведенных манипуляций . - Взаимоотношения со средним и младшим медицинским персоналом должны быть демократическими . - Тактика врача , его поведение следует планировать в зависимости от характера больного , уровня его культуры , тяжести заболевания , особенностей психики. - Врач в отношении с родственниками больного должен быть вежливым , соблюдать врачебную тайну. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. . 63 4 . План и организационная структура практического учебного занятия по дисциплине. № п / п Этапы занятия Распределение времени Виды контроля Средства обучения 1 . Подготовительный этап 15 мин. 1.1 . организационные вопросы 1.2 . формирование мотивации 1.3 . Контроль начального уровня подготовки ─ Письменное компьютерное тестирование , ─ устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов ─ учебник по акушерству ─ методические рекомендации 2 . основной этап ─ клиническое обследование больного (анамнез , физикальное обследование, УЗИ ) трактовки полученных симптомов - Акушерское обследование - Интерпретация данных лабораторных обследований 180 мин. ─ практические задачи, анализы , УЗИ ─ практические навыки у постели больного 3 . Заключительный этап 45 мин. 3.1 . Контроль конечного уровня подготовки ─ ситуационные задачи , ─ структурированная письменная работа 3.2 . Общая оценка учебной деятельности студента 3.3 . Информирование студентов о теме следующего занятия 5Методика организации учебного процесса на практическом занятии . 5.1 Подготовительный этап Раскрыть значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Знание диагностики беременности , особенно до 12 недель , необходимы врачу любой специальности , поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности. Знание методов исследования беременных необходимо для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача. При изучении данной темы следует обратить внимание студентов на важность правильного определения расположения плода , вставления головки плода в полость малого таза в плане правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов . Нужно остановиться на деонтологическим моментах при проведении этого 64 занятия , помнить об уязвимости психики женщины , особенно во время беременности. Провести стандартный контроль начального уровня подготовки студентов 5.2 Основной этап 5.2.1 . На фантоме определять сроки беременности по высоте стояния дна матки и вагинальному исследованию . 5.2.2 . Клиническое обследование беременных . Сбор анамнеза у беременных . Интерпретация жалоб , присущих беременным . 5.2.3 . Определение срока беременности по анамнестическими данным 5.2.4 . Клиническое обследование беременных , измерение высоты стояния дна матки , определение срока беременности . 5.2.5.Обследование сердечно - сосудистой , дыхательной , желудочно кишечной , нервной , костно - мышечной систем . Интерпретация полученных результатов . 5.2.6.Интерпретация лабораторных исследований крови , мочи , ультразвуковых обследований , ЭКГ при физиологическом течении беременности , 5.3.Заключительный этап Оценка текущей деятельности каждого студента в течение занятия и стандартизированного конечного контроля. Проводится анализ успеваемости студентов , объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами , преподаватель заверяет их своей подписью . 6.Приложение Средства контроля : Тестовые задания 1 . Действие простогландинов : * А. Накопление актомиозина в матке. Б. Деполяризация мембран клеток , освобождение ионов кальция. В. Нейрорегулярное влияние . Г. Нейтрализуют влияние прогестерона. Д. Накопление гликогена и фосфорных соединений в матке. 2 . Облегчение дыхания за 2-3 недели до родов связано с : А. Улучшением оксигенации . * Б. уменьшением давления на диафрагму за счет опускания дна матки. В. потерей веса. Г. изменением положения плода. Д. уменьшением количества околоплодных вод. 65 3 . Незрелая шейка матки : * А. плотная. Б. мягкая. В. плотная , но мягкая в области наружного зева . Г. плотная , но мягкая в области внутреннего зева . Д. мягкая , но плотная в области внутреннего зева . 4 . Длина незрелой шейки матки : А. 1-2 см. Б. < 2см. В. < 1см. * Г. > 2см. Д. 0,5 см. 5 . Проходимость цервикального канала незрелой шейки матки : А. Канал шейки пропускает 2 пальца . * Б. Наружный зев закрыт , но пропускает кончик пальца. В. Канал шейки пропускает 1 палец . Г. Канал шейки пропускает 2,5 пальца . Д. Пропускает 3 пальца 6 . Срок беременности для начала физиологических родов А. 35 нед. Б. 43 нед. В. 42 нед. * Г. 37 полных нед. Д. 34 нед. 7 . Зрелая шейка матки : А. плотная. * Б. мягкая. В. плотная , но мягкая в области внутреннего зева . Г. плотная , но мягкая в области наружного зева . Д. мягкая , но плотная в области внутреннего зева . Д. За 1 день до родов. 8 . О появлении родов свидетельствует : А. Регулярные сокращения матки каждые 20-25 мин . по 10 сек . Б. Нерегулярные сокращения матки по 10 сек . * В. Регулярные сокращения матки каждые 10 мин . по 15-20 сек . Г. Сокращение матки каждые 3-4 мин . по 40 сек . Д. Сокращение матки каждые 6-7 мин. по 30 сек . 9 . Схватки - это : А. Сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы. Б. Сокращение мышц тазового дна. В. Сокращение мышц матки и мышц брюшной стенки . * Г. Сокращение мышц матки. Д. Сокращение мышц матки и мышц диафрагмы. 66 10 . Потуги - это : * А. Сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы. Б. Сокращение мышц тазового дна. В. Сокращение мышц матки и тазового дна. Г. Сокращение мышц матки. Д. Сокращение мышц матки и мышц диафрагмы. 11 . 1 период родов : А. Последовый . * Б. Период открытия шейки матки. В. Период изгнания Г. Прелиминарный . Д. Предвестниковый . 12 . 2 период родов : А. Последовый . Б. Период открытия шейки матки. * В. Период изгнания Г. Прелиминарный . Д. Предвестниковый .. 13 . 3 период родов : * А. Последовый . Б. Период открытия шейки матки. В. Период изгнания Г. Прелиминарный . Д. Предвестниковый . 14 . Продолжительность I периода родов в першородиллей : А. 10ч. * Б. 14-16 часов. В. 24 часа . Г. 18 часов. Д. 4ч. 15 . Продолжительность Iпериода родов у беременных , рожающих повторно: А. 14-16 часов. Б. 10ч. В. 24 часа . * Г. 8-12 часов. Д. 4ч. 16 . Продолжительность II периода родов у первобеременных: * А. 1-2 часа. Б. 4ч. В. 30 минут. Г. 20 минут. Д. 3ч. 67 17 . Продолжительность II периода родов у беременных , рожающих повторно : А. 1-2 часа. Б. 4ч. * В. 30 минут - 1 час . Г. 20 минут. Д. 3ч. 18 . Продолжительность III периода родов : А. 10 минут. Б. 60 минут. В. 40-80 минут. Г. 90 минут. * Д. 30 минут. 19 . Дистракция - это : А. Сокращение мышц тела матки. Б. Смещение и переплетение мышечных волокон. * В. Оттягивание круговых мышц шейки матки. Г. Сокращение нижнего сегмента матки. Д. Сокращение мышц шейки матки. . Контракция - это : * А. Сокращение мышц тела матки. Б. Смещение и переплетение мышечных волокон. В. Оттягивание круговых мышц шейки матки. Г. Сокращение нижнего сегмента матки. Д. Сокращение мышц шейки матки. 21 . Ретракция - это : А. Сокращение мышц тела матки. * Б. Смещение и переплетение мышечных волокон. В. Оттягивание круговых мышц шейки матки. Г. Сокращение нижнего сегмента матки. Д. Сокращение мышц шейки матки. 22 . Контракционным кольцом называют : А. Граница между шейкой и телом матки. Б. Граница между внутренним и наружным зевом шейки матки. * В. Граница между верхним укороченным сегментом матки и нижним сегментом , который растягивается. Г. Граница между головкой и нижним сегментом матки. Д. Граница между внутренним и внешним поясом соприкосновения . 68 23 . Нижний сегмент матки : А. Пространство между внешним и внутренним поясом соприкосновения . Б. Пространство между головкой и внешним поясом соприкосновения . В. Пространство между маткой и внутренним зевом шейки . Г. Пространство между головкой и контракционным кольцом. * Д. Пространство между контракционным кольцом и внутренним зевом шейки . 24 . Своевременное отхождение вод происходит при открытии шейки матки на : А. 3 см. * Б. 10 см. В. 8 см. Г. 6 см. Д. 4 см. 25 . Как проходит открытие шейки матки в первородящих ? * А. Сначала открывается внутренний зев , затем наружный зев . Б. Открывается наружный, затем внутренний зев . В. Одновременно открываются наружный и внутренний зев . 26 . Как проходит открытие шейки матки у беременных , рожающих повторно ? А. Сначала открывается внутренний зев , затем наружный зев . * Б. Открывается наружный, затем внутренний зев . В. Одновременно открываются внешний и внутренний зев . 27 . Врезывание головки - это : А. Предлежащая часть выходит из половой щели и не прячется. Б. Рождение затылочной части. В. Рождение лба . * Г. Периодическое появление предлежащей части из половой щели во время потуг. Д. Рождение теменных бугров . 28 . Отделение плаценты от стенки матки по Дункану : * А. С периферии. Б. Из центра . В. Одновременно с центра и с периферии . Г. Из центра , гематома образуется на периферии 29 . Отделение плаценты от стенки матки по Шультцу : А. С периферии. * Б. Из центра В. Одновременно с центра и с периферии . Г. Из центра , гематома образуется на периферии 69 30 . I момент биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания : * А. Сгибание головки и вставление в плоскость входа в таз. Б. Опускание головки. В. Наружный поворот головки. Г. Внутренний поворот головки. Д. Внутренний поворот туловища . 31 . Каким размером вставляется головка при переднем виде затылочного предлежания ? А. Большим косым . Б. Средним косым . В. Прямым . * Г. Малым косым . Д. Вертикальным . 32. Сколько точек фиксации при переднем виде затылочного предлежания ? А. 2 . Б. 3 . В. 4. * Г. 1 . Д. 5 . 33. Сколько точек фиксации при заднем виде затылочного предлежания ? * А. 2 . Б. 3 . В. 4. Г. 1 . Д. 5 . 34. Каким размером вставляется головка при заднем виде затылочного предлежания ? А. Большим косым . * Б. Средним косым . В. Прямым . Г. Малым косым . Д. Вертикальным . 35 . III момент родов при переднем виде затылочного предлежания : А. Сгибание головки и вставление в плоскость входа в таз. * Б. Разгибание головки. В. Внутренний поворот головки. Г. Наружный поворот головки. Д. Опускание головки. 70 36. Ведущей точкой при переднем виде затылочного предлежания являются: А. Лобные бугры. Б. Середина между малым и большим родничком . * В. Малое темечко . Г. Подъязычная кость . Д. Переносица . 37. Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания являются: А. Лобные бугры. * Б. Середина между малым и большим родничком . В. Малое темечко . Г. Подъязычная кость . Д. Переносица . 38 . При заднем виде затылочного предлежания головка плода при внутреннем повороте поворачивается лицом к : А. крестцу . * Б. лобку . В. седалищной кости . Г.. подвздошной кости. 39. Точкой фиксации головки при переднем виде затылочного предлежания является: А. Переносица . Б. Передний угол большого родничка . В. Граница волосистой части лба . Г. Подъязычная кость . * Д. Подзатылочной ямка . 40 . Какая вторая точка фиксации , кроме подзатылочной ямки , при заднем виде затылочного предлежания ? А. Переносица . Б. Подъязычная кость . В. Альвеолярный отросток верхней челюсти. * Г. Граница волосистой части лба . Д. Пристеночный холм . 41. Вставление головки при физиологических родах бывает: А. Асинклитическое . Б. Задний асинклитизм . * В. Синклитическое . Г. Передний асинклитизм . Д. Максимальное сгибание головки. 42. Синклитическое вставление - это : А. Стреловидный шов ближе к груди. * Б. Стреловидный шов на одном расстоянии между лобком и мысом крестца В. Стреловидный шов ближе к мысу крестца . Г. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в таз. Д. Стреловидный шов ближе к одной из подвздошных костей. 71 43 . Выслушивание сердцебиения плода в активную фазу родов проводится : * А. Каждые 15 минут. Б. Каждые 30 минут. В. Каждые 5 минут. Г. Каждые 40 минут. Д. Каждый час . 44 . Выслушивание сердцебиения плода во II периоде родов проводится : А. Каждые 15 минут. Б. Каждые 30 минут. * В. Каждые 5 минут. Г. Каждые 40 минут. Д. Каждый час . 45 . Эффективность родовой деятельности в латентную фазу определяется : А. Каждые 2 часа. * Б. Каждый час . В. Каждые 15 минут. Г. Каждые 30 минут. Д. Каждые 3 часа. 46 . Эффективность родовой деятельности в активную фазу определяется : А. Каждые 2 часа. Б. Каждый час . В. Каждые 15 минут. * Г. Каждые 30 минут. Д. Каждые 3 часа. 47. Внутреннее акушерское исследование в I периоде родов проводится : А. 1 раз. Б. Каждые 6 часов. В. 2 раза. Г. 3-4 раза. * Д. Каждые 4 часа. 48 . Большой сегмент головки плода - это : * А. Часть головки за окружностью большого размера при данном предлежании. Б. Часть головки по периметру прямого размера . В. Часть головки по периметру большого косого размера. Г. Часть головки между внутренним и внешним поясом соприкосновения . Д. Часть головки по периметру вертикального размера . 49 . Признак Роговина определяется по : А. высоте стояния контракционного кольца над лоном . * Б. высоте стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку . В. Высоте стояния предлежащей части. Г. Открытию шейки матки. Д. Позиции плода. 72 50 . Признак Шатца - Унтенберга определяется по : * А. высоте стояния контракционного кольца над лобком. Б. высоте стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку . В. Высоте стояния предлежащей части. Г. Открытию шейки матки. Д. Позиции плода. 51 . Ручное пособие оказывают при головном предлежании когда: А. Головка на тазовом дне . Б. Головка в полости малого таза. В. Головка врезается . * Г. Головка прорезывается . Д. Головка в широкой части малого таза. 52. Что нужно сделать , чтобы уменьшить напряжение промежности во I I периоде родов? А. Регулировать потуги. * Б. Ослабить напряжение за счет займа ткани из боковых отделов . В. Помешать преждевременному разгибанию промежности. Г. Беременная глубоко дышит. Д. Рациональное освобождение и рождение плечевого пояса. 53. Физиологическая кровопотеря в родах : А. 200 мл . Б. 400 мл . В. 350 мл . * Г. 250мл . Д. 500 мл . 54. Признак Шредера : * А. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Б. Удлинение периферического отрезка пуповины. В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном при неотделимой плаценте . Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании. Д. Позыв на потугу. 55. Признак Альфельда : А. Изменение формы и высоты стояния дна матки. * Б. Удлинение периферического отрезка пуповины. В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном при неотделимой плаценте . Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании. Д. Позыв на потугу. 73 56. Признак Довженко : А. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Б. Удлинение периферического отрезка пуповины. В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном . * Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании. Д. Позыв на потугу. 57. Признак Чукалова - Кюстнера : А. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Б. Удлинение периферического отрезка пуповины. * В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном , если плацента не отделилась . Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании. Д. Позыв на потугу . 58. Признак Микулича : А. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Б. Удлинение периферического отрезка пуповины. В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном . Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании. * Д. Позыв на потугу. 59. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут необходимо использовать : А. Способ Креде - Лазаревича . Б. Способ Абуладзе . * В. Ручное отделение плаценты и удаление последа. Г. Способ Гентера . Д. Катетеризацию мочевого пузыря. 60 . Периодичность наблюдений за количеством кровянистых выделений в раннем послеродовом периоде в родильном зале составляет: * А. Каждые 15 минут. Б. Каждый час . В. Через 2 часа. Г. Каждые 30 минут. Д. Каждые 5 минут. 61. Клинические признаки окончания I периода родов: А. Появление потуг. Б. Раскрытие шейки матки на 8 см. * В. Полное открытие шейки матки. Г. Врезывание головки. Д. Прорезывание головки. 62. В какой плоскости малого таза проходит сгибание головки плода ? А. Плоскость выхода . Б. Плоскость широкой части таза. В. Плоскость узкой части. * Г. Плоскость входа. 74 63. В какой плоскости таза проходит разгибание головки плода ? * А. Плоскость выхода . Б. Плоскость широкой части таза. В. Плоскость узкой части. Г. Плоскость входа. 64 . Стреловидный шов в правом косом размере . Малый родничок справа, сзади. Назовите вид и позицию : А. I позиция , передний вид . * Б. Вторая позиция , задний вид . В. Вторая позиция , передний вид . Г. I позиция , задний вид . 65 . Стреловидный шов в левом косом размере . Малый родничок справа, спереди. Назовите вид и позицию : А. I позиция , передний вид . Б. Вторая позиция , задний вид . * В. Вторая позиция , передний вид . Г. I позиция , задний вид . 66. Затылочное предлежание , 1 позиция , задний вид . Куда обращен малый родничок ? * А. Влево , назад . Б. Вправо назад . В. Влево , вперед. Г. Вправо вперед. 67. Где расположена родовая опухоль на головке плода при заднем виде , I позиции . А. В области малого родничка . Б. В области большого родничка . * В. На середине между большим и малым темечком . Г. На подзатылочной ямке . Д. На лице плода. 68. Для чего III прием Леопольда ? А. Для определения позиции плода. Б. Для определения срока беременности. В. Для определения вида позиции. * Г. Для определения предлежащей части. Д. Для определения положения плода. 69. Чем опасно длительное стояние головки большим сегментом ? А. Гипоксия плода. Б. Маточное кровотечение в III периоде родов. В. Разрыв промежности во II периоде родов. Г. Разрыв шейки матки. * Д. Возникновение мочеполовых нарушений. 75 70 . Какой прием Леопольда позволяет судить о сроке беременности ? А. Второй . * Б. Первый . В. Третий . Г. Четвертый . Ситуационные задачи Задача 1 . Первобеременная 23 лет , 40 недель беременности , поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью . При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена , открытие 6 см. Плодовый пузырь отсутствует . Предлежащая часть - головка - выполняет терминальную линию. Стреловидный шов в правом косом размере , малый родничок слева под лоном . 1 . Назовите положение плода , позицию и вид позиции. 2 . Момент биомеханизма родов выполняет головка плода и в какой плоскости таза ? 3 . Период родов ? 4 . О чем свидетельствует отсутствие плодного пузыря ? Задача 2 . Первобеременная 22 лет , поступила с регулярными схватками . При влагалищном исследовании сагиттальный шов в правом косом размере , под лоном большой родничок . Открытие шейки матки 2,5 см. плодного пузыря нет. Диагональная конъюгата 11 см. Индекс Соловьева 15 см. 1 . Назовите положение , позицию , вид . 2 . Период родов ? 3 . О чем свидетельствует отсутствие плодного пузыря ? 4 . Определите истинную конъюгату и оцените полученный результат . Задача 3 . Первобеременная 26 лет , поступила в роддом без родовой деятельности. Воды отошли час назад. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена. Цервикальный канал пропускает один палец. Сагиттальный шов в левом косом размере , малый родничок справа под лоном . Диагональная конъюгата 12,5 см. Индекс Соловьева 14 см. Размеры таза 25 - 28 - 31 - 20см. 1 . О чем свидетельствует отхождение околоплодных вод ? 2 . Назовите положение , позицию , вид . 3 . Определите истинную конъюгату . 76 Задача 4 . Первородящая22 лет , беременность 39 недель . Схватки продолжаются 10ч, воды отошли 12ч назад. Высота стояния дна матки 36 см , окружность живота 100 см. При внутреннем исследовании выявлено: плодного пузыря нет , шейка сглажена , открытие зева 5 см. Сагиттальный шов в правом косом размере , малый родничок слева под лоном . 1 . Диагноз . 2 . Определите позицию и вид плода. 3 . Определите предполагаемую массу плода. 4 . Обоснуйте прогноз родов. Задача 5 . Повторнобеременная 28 лет. Беременность 40 недель. Размеры таза 25 - 28 31 - 21. Предполагаемая вес плода 3200 гр. Схватки по 35 сек . через 3-4 минуты. Открытие шейки - 4 см , края толстые , плотные . Головка прижата к плоскости входа в малый таз. Воды целы . Жалуется на сильную боль на высоте схваток. 1 . Диагноз . 2 . Ведение и обезболивание родов . Задача 6 . Плацента родилась плодовой поверхностью , за ней выделилась ретроплацентарная гематома 200 мл . 1 . Механизм отделения плаценты ? 2 . Определите целостность плаценты. 3 . Определите степень кровопотери. Задача 7 . После рождения ребенка прошло 30 минут. Признаки отделения плаценты имеются . Кровопотеря 250 мл . 1 . Диагноз . 2 . Алгоритм действий врача . Задача 8 . Через 30 минут после рождения плода признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря 300 мл . 1 . Диагноз . 2 . Алгоритм действий врача . Задача 9 . При осмотре плаценты и оболочек обнаружено , что от плаценты по оболочке идет оборванный сосуд . 1 . Диагноз . 2 . Что делать ? Задача 10 . Головка плода родилась и повернулась к левому бедру матери. 1 . Назовите позицию плода ? 2 . Который 1 момент биомеханизма родов ? 77 Ответы на ситуационные задачи Задача 1 . 1 . Продольное положение , I позиция , передний вид , головное предлежание 2 . 1 момент , в плоскости входа в таз. 3 . I период родов , активная фаза . 4 . Раннее отхождение околоплодных вод. Задача 2 . 1 . Продольное положение , I позиция , задний вид , головное предлежание . 2 . I период родов , латентная фаза . 3 . Раннее отхождение околоплодных вод. 4 . con . vera = 11 - 1,5 см = 9,5 см. Задача 3 . 1 . Преждевременное ( дородовое ) отхождение околоплодных вод. 2 . Продольное положение , Вторая позиция , передний вид , головное предлежание . 3 . а ) . con . vera = 20 - 9 = 11 см. б). con . vera = 12,5 - 1,5 = 11 см. в ) . con . vera = 12,5 - = 11,1 см. Задача 4 . 1 . Первая беременность 39 недель в 22 года . I срочные роды. I период родов . Преждевременное отхождение околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. 2 . I позиция , передний вид . 3 . 100 х 36 = 3600 гр. 4 . Необходимо проводить усилениt родовой деятельности . В случае устойчивой слабости родовой деятельности или развития дистресса плода роды закончить кесаревым сечением. Задача 5 . 1 . Диагноз : I беременность 40 недель в 22 года . I период родов . Дистоция шейки матки. 2 . Обезболивание : спазмолитики (но - шпа , папаверин , галидор , баралгин ) . При утомлении - медикаментозный сон раствором оксибутирата натрия ( 20 % - 20 мл в / в ) . Закись азота при необходимости . После медикаментозного сна - усиление родовой деятельности простагландинами . Задача 6 . 1 . Центральная отслойка плаценты. Между отдельными участками и стенкой матки накапливается кровь, отслаивая плаценту дальше . Плацента рождается плодовой частью (по Шульцу ) . 2 . Для проверки целостности плаценты и оболочек их осматривают , особое внимание обращая на наличие сосудов на оболочках ( дополнительные дольки ) . Можно провести пробы: воздушную , молочную , плавательную . 3 . Это физиологическая кровотечение ( в N - 250 мл). 78 Задача 7 . 1 . Последовый период . Плацента отслоилась , но размещается в полости матки. 2 . а ) . Опорожнить мочевой пузырь. б). Предложить роженицы потужиться . в ) . Если все вышеперечисленное не оказалось эффективным , прибегнуть к выделению последа наружными приемами ( Абуладзе ) . Задача 8 . 1 . Последовый период . 2 . Отслойка последа. Задача 9 . 1 . Последовый период . Задержка дополнительной дольки плаценты в полости матки. 2 . Необходимо провести ручное обследование полости матки и удаление дополнительной дольки. Задача 10 . 1 . 1позиция . 2 . 4 момент биомеханизма родов. 7. Основная литература Базовая 1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. 2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. 3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с. 4. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О. Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410 5. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с 6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. 7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с. 8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с. 79 Дополнительная 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с. 2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с. 4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с. 5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с. 6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Преревод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 80