Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины

doi: 10.17116/oftalma2015131213-18
Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии:
возможные причины
С.Э. АВЕТИСОВ, А.А. АНТОНОВ, С.В. ВОСТРУХИН
ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021
Цель — изучение возможных причин гиперметропического сдвига у пациентов, перенесших радиальную кератотомию.
Материал и методы. Обследованы 2 группы пациентов в отдаленные сроки после радиальной кератотомии: 1-я группа
(сравнения) — 15 пациентов (29 глаз) без признаков изменения рефракции, 2-я группа (основная) — 18 пациентов (35
глаз) с гиперметропическим сдвигом. Оценивали количество и тип заживления надрезов, биомеханические показатели
роговицы с помощью ее двунаправленной пневмоапланации (Ocular Response Analyzer), а также показатели внутриглазного
давления (ВГД), измеренные неапланационными методами (контурная тонометрия). Состояние зрительного нерва и
сетчатки определяли по данным компьютерной статической периметрии (Humphrey Field Analyzer) и конфокальной
лазерной офтальмоскопии (HRT III). Результаты. Во 2-й группе выявлены достоверные признаки снижения жесткости
роговицы: значения CRF и CH были меньше на 2,4 и 1,6 мм рт.ст., толщина роговицы в центральной зоне — на 56 мкм.
Показатели тонометрии различались незначительно с общей тенденцией к офтальмогипертензии. Межквартильные
диапазоны данных контурной тонометрии составили 17,8÷22,4 и 16,3÷20,6 мм рт.ст. в 1-й и 2-й группах соответственно.
Более выраженные изменения светочувствительности сетчатки и стереопараметров диска зрительного нерва были
отмечены в группе сравнения. Выводы. Выявленное снижение жесткости роговицы, по-видимому, связано с несколькими
причинами: исходными биомеханическими параметрами роговицы, хирургическим вмешательством, возрастными
изменениями. В сочетании с повышением ВГД оно приводит к гиперметропическому сдвигу, т.е. «мишенью»
офтальмогипертензии становится роговица, а не решетчатая пластинка. Пациенты с ослаблением рефракции роговицы в
отдаленные сроки после радиальной кератотомии входят в группу риска развития глаукомы.
Ключевые слова: радиальная кератотомия, гиперметропический сдвиг, глаукома, биомеханика, роговица, внутриглазное
давление, динамическая контурная тонометрия.
Progressive hyperopic shift after radial keratotomy: possible causes
S.E. AVETISOV, A.A. ANTONOV, S.V. VOSTRUKHIN
Research Institute of Eye Diseases, 11 A, B Rossolimo St., Moscow, Russian Federation, 119021
Aim — to describe possible causes of progressive hyperopia in patients who underwent radial keratotomy. Material and methods.
The study enrolled 33 subjects who underwent radial keratotomy earlier in their lives, of them 15 controls (29 eyes, group I) with
no refractive error and 18 patients (35 eyes, group II) with progressive hyperopia. The number and type of keratotomy scars was
determined during biomicroscopy. Biomechanical properties of the cornea were assessed by means of bidirectional applanation
(Ocular Response Analyzer). Dynamic contour tonometry (Pascal) was also used for intraocular pressure (IOP) measurement.
Evaluation of the optic nerve head and retina included standard automated perimetry (Humphrey Field Analyzer) and confocal
scanning laser ophthalmoscopy with Heidelberg Retinal Tomograph (HRT III). Results. Group II showed reliable signs of low
corneal rigidity, namely reduction of CH and CRF values (by 2.4 and 1.6 mmHg respectively) and central corneal thickness (by 56
microns) as compared to the controls. Tonometry results differed inconsiderably showing a tendency toward hypertension in both
groups. The interquartile range of IOP was 17.8÷22.4 mmHg in group II and 16.3÷20.6 mmHg in group I. Changes in retinal light
sensitivity and optic nerve head parameters were more pronounced in the controls. Conclusion. Several reasons for lowering of
corneal rigidity can be suggested: initial biomechanical parameters of the cornea, surgical interference, and age-related changes.
We think that hyperopic shift results from the combination of low corneal rigidity and increased IOP, i.e. not the lamina cribrosa
but the cornea becomes the target of ocular hypertension. Thus, patients with weakened corneal refraction after radial keratotomy
are at risk for developing glaucoma in the late postoperative period.
Keywords: radial keratotomy, hyperopic shift, glaucoma, biomechanics, cornea, intraocular pressure, dynamic contour tonometry.
Free full text in English: doi: 10.17116/engoftalma20151312-1
© Коллектив авторов, 2015
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2, 2015
Для корреспонденции:
Вострухин Сергей Викторович — аспирант
e-mail: Amphitrion198@mail.ru
13
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Передняя радиальная кератотомия (РК) — кераторефракционная операция, предусматривающая
нанесение на роговицу передних неперфорирующих надрезов, направление которых совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при интактной центральной зоне диаметром
не менее 3 мм. Надрезы с таким направлением корректнее обозначать как меридиональные, однако
наибольшее распространение в качестве названия
этой операции получил термин «радиальная кератотомия». В 70—80-е годы прошлого столетия РК широко применяли в клинической практике для хирургической коррекции сферической миопии и астигматизма. По примерным оценкам в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова к 2000 г. было выполнено свыше 600 тыс. РК, а
в США к 1995 г. более 1 млн [1—3].
Клинический опыт и анализ данных литературы
позволяют условно разделить негативные проявления рефракционных хирургических вмешательств,
и РК в частности, на непосредственно осложнения,
побочные симптомы и отдаленные последствия [4—
7]. Осложнения в типичном понимании этого термина, как правило, в той или иной степени влияют
на функциональный результат вмешательства: их
возникновение непредсказуемо и, естественно, нежелательно. К характерным интра- и послеоперационным осложнениям РК можно отнести перфорации и «прорезание» роговицы в центральной зоне,
грубое рубцевание роговицы, индуцированный
астигматизм, снижение максимальной остроты зрения (англ. — BCVA). Побочные симптомы РК могут
иметь место даже при отсутствии осложнений и достижении прогнозируемого рефракционного эффекта: флюктуация остроты зрения, повышение
чувствительности к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности.
Наконец, некоторые негативные проявления (последствия) рефракционных операций могут манифестировать в отдаленные сроки после операции.
К отдаленным последствиям РК можно отнести
повышенную «чувствительность» роговицы к контузионным травмам, недостоверность показателей
тонометрии, рефракционные ошибки при расчете
оптической силы интраокулярной линзы и, наконец, прогрессирующую гиперметропию (англ.
progressive hyperopia) [4, 8—11].
Прогрессирующая гиперметропия проявляется
сдвигом рефракции в сторону гиперметропии, появлением или усилением роговичного астигматизма. Как правило, такие изменения рефракции после
РК начинаются в отдаленные сроки после операции
у пациентов старше 45—50 лет, у которых в результате проведения РК была достигнута рефракция,
близкая к эмметропической.
Как известно, механизм ослабления рефракции
после РК связан с увеличением радиуса кривизны
14
(«уплощением») центральной зоны роговицы вследствие некоторого уменьшения радиуса кривизны
(«укручения») ее средней периферии под действием
сил внутриглазного давления (ВГД). Рефракционный эффект РК носит индивидуальный характер и
при прочих равных условиях зависит от глубины
просечения и диаметра центральной, свободной от
надрезов зоны роговицы и в меньшей степени от количества надрезов. Техника РК, обеспечивающая
достижение максимального рефракционного эффекта, предполагает нанесение 4—8 передних радиальных надрезов до уровня десцеметовой мембраны
при диаметре центральной зоны 3 мм.
Таким образом, основными составляющими
«уплощения» роговицы после РК являются непосредственно надрезы, силы ВГД и исходные биомеханические параметры роговицы, конкретно —
устойчивость к воздействию, изменяющему форму
(жесткость).
Экспериментально выявлено уменьшение разрушающей нагрузки и деформации роговицы в момент разрушения в результате нанесения на нее передних неперфорирующих и не пересекающих лимб
надрезов [4, 12].
Клиническими признаками снижения жесткости роговицы после РК являются флюктуация
остроты зрения, повышенная чувствительность роговицы к контузионным травмам, возможность расхождения рубцов во время операции факоэмульсификации катаракты, существенная зависимость
рефракционного эффекта операции от типа заживления кератотомических надрезов. Как правило,
прогнозируемый эффект РК имеет место при так
называемом I типе заживления надрезов. В этом
случае при биомикроскопии в роговице наблюдают
нежные, строго линейные помутнения в проекции
надрезов. Более грубое заживление (II—III типа) сопровождается значительным регрессом рефракционного эффекта, главным образом, вследствие повышения жесткости роговицы [4, 13]. Вероятность
контузионных разрывов роговицы в зоне надрезов
возрастает именно при заживлении I типа. Морфологические исследования энуклеированных в результате тяжелых контузионных повреждений глаз
после РК позволили И.П. Хорошиловой-Масловой
сделать вывод о целесообразности «...рассматривать
заживление роговичных насечек не как замедленный, годами длившийся процесс, а как незавершенный процесс рубцевания (выделено авторами), связанный ... с ингибицией кератобластической активности...» [14].
Сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в
отдаленные после операции сроки следует рассматривать как усиление рефракционного эффекта за
счет дальнейшего «уплощения» роговицы в центральной зоне. Исходя из механизма изменения
кривизны роговицы после РК, можно предполоВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2, 2015
жить, что возможными причинами таких изменений рефракции могут быть повышение ВГД и/или
возрастное снижение жесткости роговицы. Возможность возрастных изменений биомеханических
свойств фиброзной оболочки глаза, и роговицы в
частности, доказана исследованиями на значительном клиническом материале [15].
При сравнении биомеханических параметров
роговицы пациентов различных возрастных групп
(18—45 и 60—75 лет соответственно) выявлено среднее снижение фактора резистентности роговицы и
роговичного гистерезиса на 1,3 и 1,1 мм рт.ст. соответственно на фоне среднего уменьшения толщины
роговицы в центральной зоне на 22 мкм. Данные изменения косвенно указывают на снижение жесткости роговицы. Кроме этого следует учитывать возможность увеличения риска развития глаукомы у
пациентов с миопией [15—18].
Исследования, раскрывающие механизм прогрессирующей гиперметропии после РК, в литературе не представлены.
Целью настоящей работы явилось изучение возможных причин прогрессирующего сдвига рефракции в сторону гиперметропии у пациентов в отдаленные сроки после РК.
Материал и методы
В исследование были включены 33 пациента (64 глаза), которым ранее была выполнена РК (все пациенты были направлены для обследования в связи с подозрением
на глаукому). В зависимости от наличия прогрессирующего изменения рефракции в сторону гиперметропии пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (сравнения) составили 15 пациентов (29 глаз без признаков изменения рефракции в отдаленном периоде после РК), 2-ю
группу (основную) — 18 пациентов (35 глаз с признаками
гиперметропического сдвига в отдаленном периоде после
РК).
Сроки обследования после ранее проведенной операции РК составляли 24—32 года (в среднем 26,8 года).
Пациенты были обследованы с применением базовых
и специальных офтальмологических методов. При биомикроскопии роговицы определяли количество и тип заживления надрезов. Оценивали биомеханические показатели роговицы с помощью ее двунаправленной апланации
на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert»,
США), фактор резистентности роговицы (СRF), роговичный гистерезис (CH) и толщину роговицы в центральной
зоне с помощью встроенного в прибор пахиметра. Анализировали значения показателей офтальмотонуса, измеряемых биомеханическим анализатором.
Для оценки ВГД использовали различные неапланационные методы тонометрии: динамическую контурную
(тонометр Pascal, «Zeimer», Швейцария), точечную контактную (ICare Pro, «Tiolat», Финляндия) и транспальпебральную (ТГДЦ-01 diaton, Россия). Обследование на глаукому, помимо тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, включало компьютерную статическую периметрию
(прибор Humphrey Field Analyzer i750, «Carl Zeiss Meditec»,
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2, 2015
Германия) по протоколу SITA-Standard (центральный пороговый тест 30-2) и конфокальную офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва с помощью ретинального томографа HRT III («Heidelberg Engineering», Германия).
Применяя указанные методы, оценивали среднее снижение светочувствительности сетчатки (MD), среднее изменение паттерна светочувствительности (PSD) и стереопараметры диска зрительного нерва (в первую очередь соотношение экскавация/диск).
Результаты заносили в протокол исследования. Статистический анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики, так как количество наблюдений было малым, а распределение показателей ненормальным. Для количественных показателей рассчитывали
медиану, первый и третий квартили. Достоверность для
независимых выборок оценивали с применением критерия U Вилкоксона—Манна—Уитни.
Результаты и обсуждение
При сравнении биомикроскопической картины
роговицы было отмечено, что количество радиальных надрезов в 1-й и 2-й группах отличалось незначительно (медианы 12 и 10 соответственно). Сферический эквивалент рефракции в 1-й группе в среднем составил 0 дптр, во 2-й — (+)3,5 дптр.
Выявлено достоверное различие показателей
толщины роговицы в центральной зоне: медиана
значения во 2-й группе была меньше на 56 мкм
(p<0,05). Этот факт косвенно указывает на возможность исходных отличий биомеханических параметров роговицы в исследуемых группах, в частности —
на меньшую исходную жесткость роговицы у пациентов 2-й группы.
Следует отметить, что трактовка результатов
оценки биомеханических показателей роговицы с
помощью ее двунаправленной апланации после РК
затруднена вследствие «атипичности» формы корнеограмм, в основном за счет изменения формы
апланационной деформации роговицы в центральной зоне. Поэтому для анализа использовали только
те корнеограммы, конфигурация которых была приближена к условно типичной (рис. 1).
Первый (условно типичный) вариант корнеограмм имел место примерно в половине наблюдений. В такой ситуации достоверность показателей
ВГД и биомеханических параметров роговицы
можно оценивать как высокую. При других вариантах корнеограмм цифровые результаты исследования следует дополнять визуальным анализом
графиков, так как в этих случаях из-за нарушения
формы апланационной поверхности роговицы, как
правило, происходит завышение показателей роговично-компенсированного и аналогичного тонометрии по Гольдману ВГД. При этом не исключены погрешности измерения и биомеханических
показателей.
При гиперметропическом сдвиге после РК значения CRF и CH были меньше на 2,4 и 1,6 мм рт.ст.
15
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
мм рт.ст.
14
12
10
1-я группа
8
2-я группа
6
4
2
0
CRF
CH
Рис. 2. Диаграмма, отражающая распределение значений биомеханических показателей в группах исследования (планки погрешностей указывают межквартильный диапазон).
Рис. 1. Возможные варианты корнеограмм после РК.
1 — условно типичный; 2 — с дефектом первого пика апланации; 3 — атипичный.
соответственно по сравнению с аналогичными данными, полученными в группе сравнения (рис. 2).
Выявленные изменения биомеханических показателей в совокупности с существенно меньшей (по
отношению к аналогичным данным в группе срав-
нения) толщиной роговицы в центральной зоне позволяют предположить, что гиперметропический
сдвиг после РК происходит на фоне снижения
устойчивости роговицы (уменьшения жесткости) к
воздействию, изменяющему ее форму. Вероятнее
всего, этот факт обусловлен исходными особенностями и возрастными изменениями «биомеханики»
фиброзной оболочки глаза в целом и роговицы в
частности. Дополнительным фактором, влияющим
на формирование биомеханического ответа, могут
быть миопические изменения склеры.
При тонометрии наиболее стабильные, повторяющиеся результаты были получены с помощью
контурного тонометра Pascal — именно эти данные
были использованы для анализа. Показатели ВГД в
группе с признаками гиперметропического сдвига и
в группе сравнения находились в зоне пограничных
значений (межквартильный диапазон 17,8÷22,4 и
16,3÷20,6 мм рт.ст. соответственно). На фоне общей
тенденции к повышению ВГД (максимальные значения показателей тонометрии 31,6 мм рт.ст. в основной и 27,7 мм рт.ст. в группе сравнения) более
выраженные изменения светочувствительности сетчатки и стереопараметров диска зрительного нерва
выявлены в группе сравнения (см. таблицу).
Результаты статической периметрии и конфокальной офтальмоскопии
Медиана
Квартиль 1
Показатель
Квартиль 3
группа
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
MD, дБ
–3,63
–1,72
–5,72
–2,70
–1,39
–0,84
PSD, дБ
2,16
1,91
1,72
1,71
4,46
2,38
Соотношение экскавация/диск
0,53
0,30
0,28
0,16
0,64
0,49
16
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2, 2015
Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что основными условиями для
развития прогрессирующей гиперметропии в отдаленные после РК сроки являются: отсутствие «грубого» рубцевания надрезов, снижение жесткости
роговицы и повышение уровня ВГД. Снижение
жесткости роговицы, по-видимому, происходит в
результате взаимодействия трех факторов: исходного, непосредственно хирургического (нанесение
надрезов) и возрастного. При этом возникает закономерный вопрос: «В чем причина значительно менее выраженных изменений сетчатки и зрительного
нерва на фоне тенденции к повышению ВГД при
прогрессирующей гиперметропии после РК относительно группы сравнения?». Считаем возможным
высказать предположение, в основе которого лежат
представления о жесткости различных компонентов
фиброзной оболочки глаза [16]. В условно нормальном глазу структурой, наиболее устойчивой к деформации, является склера, самым же слабым звеном, склонным к пластической деформации, — решетчатая пластинка. Иными словами, уменьшение
жесткости отдельных структур фиброзной оболочки
происходит в следующей последовательности: склера — роговица — решетчатая пластинка. Эта закономерность может быть нарушена из-за существенного снижения жесткости роговицы в силу комплекса
указанных выше причин. В результате нанесения
надрезов и их неполноценного рубцевания биомеханически «слабой» структурой фиброзной оболочки становится уже не решетчатая пластинка, а роговица. Под действием повышенного ВГД на роговицу и, возможно, возрастных изменений «биомеханики» со временем происходит ее деформация, которая, по сути, проявляется усилением эффекта РК —
«укручением» парацентральной зоны и уплощением
центральной, что в результате и приводит к гиперметропическому сдвигу. Одновременно воздействие
на решетчатую пластинку в таких глазах уменьшается, что, вероятно, обеспечивает временное замедление развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Выводы
1. В механизме сдвига рефракции в сторону гиперметропии в отдаленном после РК периоде предположительно можно выделить две составляющие:
повышение ВГД и снижение жесткости роговицы.
2. Проявление указанного сдвига только у части
пациентов после РК на фоне повышения ВГД, возможно, связано с исходно сниженной жесткостью
роговицы.
3. В указанных условиях именно роговица, а не
решетчатая пластинка становится «мишенью» биомеханических изменений при глаукоме.
4. С практической точки зрения пациентов с гиперметропическим сдвигом рефракции в отдаленном после РК периоде следует относить к группе
риска развития глаукомы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования:
А.А.,С.В.
Сбор и обработка материала: С.В.
Статистическая обработка: С.В., А.А.
Написание текста: С.А., А.А., С.В.
Редактирование: С.А.
С.А.,
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., Тингаев В.В.
30-летний опыт радиальной кератотомии. Сборник научных статей
7 съезда офтальмологов. 2000;Ч.1:256.
8.
Аветисов С.Э. Случай контузионного разрыва кератотомического
надреза в «позднем» послеоперационном периоде. Вестник офтальмологии. 1990;106(2):59-60.
2.
Федоров С.Н., Дурнев В.В. Применение метода передней
дозированной кератотомии с целью хирургической коррекции
миопии. Актуальные вопросы современной офтальмологии. В сборнике
научных трудов. 1977;2:21-24.
9.
Аветисов С.Э., Касьянов А.А., Ильякова Л.А., Аветисов К.С. Случай
факоэмульсификации после ранее проведенной радиальной кератотомии (особенности расчета оптической силы интраокулярной линзы). Вестник офтальмологии. 2005;121(1):43-44.
3.
Minarik R. Correction vision after RK. Optom Manage. 1995;30(6):34-36.
10.
4.
Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия.
М.: Полигран; 1993. 120 c.
Валеева Р.Г., Гришина B.C. Особенности клинического течения
травм глаз у лиц, перенесших кератотомию. Вестник офтальмологии.
1996;112(3):9-11.
5.
Аветисов С.Э., Вергасова С.С. Эргономический анализ результатов
радиальной кератотомии. Вестник офтальмологии. 1991;6:29-35.
11.
6.
Балашевич Л.И. Операции, изменяющие кривизну центральной части
роговицы за счет вмешательств на ее периферии. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. М.: Человек; 2009:17-42.
Гирманов P.M., Сережин И.Н. О последствиях тяжелых контузий
глаз, перенесших операцию радиальной кератотомии. Повреждение
глаз при экстремальных ситуациях. Труды научно-практической конференции. 1995;484-488.
12.
Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Завалишин Н.Н., Ненюков А.К.
Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы и прилегающих участков склеры. Офтальмологический журнал. 1988;4:233-237.
7.
Krasnov MM, Avetisov SE, Makashova NV et al. The effect of radial keratotomy on contrast sensitivity. Am J Ophtalmol. 1988;105:651-654.
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2, 2015
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
13.
Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: Автореф. Дис. ... д-ра мед. наук. М.;
1989. 43 с.
16.
Макашова Н.В., Елисеева Э.Г. Взаимосвязь изменений зрительных
функций и диска зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией. Вестник офтальмологии. 2007;1(123):9-19.
14.
Хорошилова-Маслова И.П., Андреева В.П., Илатовская Л.В., Кузнецова И.А. Клинико-гистопатологическое исследование энуклеированных глаз с контузионным разрывом роговицы после радиальной
кератотомии. Вестник офтальмологии. 1998;4:3-8.
17.
Marcus M.W., de Vries M.M., Junoy N.M. Myopia as a risk factor for openangle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology.
2011;118:1989-1994.
18.
15.
Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Возрастные изменения
биохимических свойств фиброзной оболочки глаза. Глаукома.
2013;3;Ч.1:10-15.
Иомдина Е.Н. Механические свойства тканей глаза человека. Современные проблемы биомеханики. М.: Издательство Московского университета; 2006:184-202.
18
Поступила 17.02.2014
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2, 2015