Здесь - FLEX

Заполнение анкеты 3го тура FLEX
ДАННАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ УЧАСТНИКОВ ИЗ ВСЕХ СТРАН
СЕНТЯБРЬ, 2013
ПЕРЕД ТЕМ КАК НАЧАТЬ ЗАПОНЯТЬ АНКЕТУ:
1.
2.
Сделайте копию всех форм:
•
они понадобятся, если Вы сделаете ошибки и захотите их исправить
•
сотрудник АС может попросить Вас дополнить информацию, которую Вы указали
•
Вы не сможете получить вторую анкету у сотрудников АС
Используйте только черную ручку
•
3.
4.
черную ручку должны использовать все, кто заполняет Вашу анкету, включая
врачей и учителей
Все подписи должны быть на родном языке
•
все формы анкеты, требующие Вашей подписи и/или подписи Ваших
родителей, должны быть подписаны на родном языке. Не используйте перевод
подписи или ее написание на латинице.
•
подпись должна совпадать с той, которая находится у Вас и Ваших родителей в
паспорте.
Анкета должна быть заполнена на английском языке (кроме
нескольких форм, которые заполняются на русском)
FORM 1/ ФОРМА 1
Здесь указана
дата, до
которой Ваша
анкета
должна быть в
офисе АС
(не дата
отправки).
Если АС
получат Вашу
анкету после
этой даты, она
не будет
рассмотрена.
Эту часть формы заполняют только
сотрудники АС. На верхней строке будет
вписано ваше ФИО так, как этого требует
наша программа. Написание может
отличаться от написания в паспорте или
другом документе. Пожалуйста,
используйте именно это написание во
всех формах анкеты, где требуется
указать Ваше имя, фамилию и отчество.
Ваша фамилия
Ваше имя
Отчество (если нет, впишите NONE)
ДД
Обведите свой пол – male (муж) или female (жен)
ГГГГ
Укажите дату своего рождения
город (поселок, деревня), в котором Вы проживаете
страна, в которой Вы проживаете
укажите свое гражданство, если у вас их несколько, укажите все имеющиеся
Город и номер (название) Вашей школы
Обведите класс обучения
FORM 1 ВОЗМОЖНЫЕ ВОПРОСЫ :
1.
Написание моих ФИО на Форме 1 отличается от написания в паспорте (загранпаспорте). Нужно ли
вносить изменения?
Нет. При написании Ваших ФИО сотрудники АС использовали официальную систему транслитерации
Посольства США в Вашей стране, поэтому написание может существенно отличаться от написания
в паспорте. Используйте это написание во всех формах Анкеты.
2.
Сотрудники АС допустили ошибку в моих ФИО в верхней части Формы 1, дожен ли я ее исправить ?
Если написание ФИО отличается от паспорта см. Вопр. 1. Если сотрудники АС допустили очевидную
ошибку, например вместо Andronova, написано Andropova или указана не Ваша фамилия, имя или
отчество, свяжитесь с представителем АС и узнайте, как исправить данную ошибку.
3.
Если по вине почтовой службы моя анкета будет доставлена в офис АС позднее даты, указанной в
поле «DUE DATE», будет ли она рассмотрена?
Нет. Все анкеты должны быть доставлены в офис АС не позднее даты «DUE DATE». Выбирайте только
надежные компании, предоставляющие услуги по доставке документов.
4.
Какой город надо указать в строке «City of residence»?
В этой строке надо указать город, в котором Вы проживаете в данный момент, он может не
совпадать с городом, в котором Вы официально прописаны. Укажите конкретный населенный
пункт, не область.
FORM 2/ФОРМА 2 Письмо принимающей семье
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
При написании письма используйте
только предоставленную форму анкеты
(с обеих сторон). Дополнительные листы
будут изъяты из Анкеты.
FORM 3/ ФОРМА 3 (1)
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Укажите внеклассные занятия, которыми Вы занимаетесь
каждую неделю, а также количество часов в неделю и год
начала и конца занятий. Если Вы ничем не занимаетесь,
напишите NONE.
Укажите занятия, которыми Вы занимаетесь реже, чем
каждую неделю, а также количество часов в неделю и год
начала и окончания занятий. Если Вы ничем не занимаетесь,
напишите NONE.
Укажите любимое занятие, которым Вы занимаетесь, и
объясните, почему оно Вам нравится больше других. Если
Вы ничем не занимаетесь, напишите NONE
Укажите свои достижения, награды, мероприятия, в которых
Вы были лидером группы или команды. Если их не было,
напишите NONE.
Укажите программы обмена , в которых Вы участвовали,
или опыт проживания за пределами Вашей страны.
Укажите организаторов и спонсоров программ. Если Вы в
них не участвовали, напишите NONE.
FORM 3/ ФОРМА 3 (2)
Отметьте креcтиком, каким спортом Вы занимаетесь и
сколько часов в неделю. Если каким-либо спортом Вы
занимаетесь только в определенное время года, укажите
это в скобках. Например, Skiing 4 (December-March).
Будьте готовы к тому, что в случае победы в конкурсе от Вас
будут ожидать, что Вы знакомы с видом спорта, который Вы
отметите.
Отметьте крестиком свои интересы и хобби. Укажите,
сколько часов в неделю Вы им уделяете.
Пример
2
4
FORM 4/ ФОРМА 4 (1)
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Город и номер (название) Вашей школы
Данная форма заполняется Вашим учителем, который
хорошо Вас знает. Вы заполняете только верхнюю часть
формы - ФИО, город и номер (название) школы и класс.
Объясните учителю, что ему необходимо заполнить все
отведенные для комментариев поля и ответить на все
вопросы о Вас на английском языке. После заполнения
Формы 4, учитель должен ее подписать, поставить печать
школы, вложить Форму 4 в прикрепленный к анкете конверт,
запечатать его, подписать конверт и вернуть Вам.
Если учитель не владеет английским языком, он может
заполнить вариант Формы 4 на русском (родном) языке.
После этого он должен передать форму переводчику,
который переносит ответы учителя в Форму 4 на английском
языке. Учитель должен подписать форму на русском
(родном) и английском языках и поставить печать школы.
Переводчик подписывает только форму на английском
языке. После этого учитель должен вложить обе Формы 4 в
прикрепленный к анкете конверт, запечатать и подписать
конверт, вернуть его Вам.
Внимание! Переводчиком не можете быть Вы или Ваши
знакомые. Вы также не можете заполнить Форму 4 вместо
учителя, если он находится в другом городе. Все попытки
фальсифицировать Форму 4 будут иметь негативные
последствия для Вашего дальнейшего участия в
Программе.
FORM 4/ ФОРМА 4 (2) ЕСЛИ УЧИТЕЛЬ ВЛАДЕЕТ АНГЛ. ЯЗЫКОМ
Ваше ФИО
ФИО учителя
Должность учителя
Рабочий адрес и телефон
учителя
ПЕЧАТЬ ШКОЛЫ
Подпись учителя
Дата
Подпись учителя поперек полосы склейки
FORM 4/ ФОРМА 4 (3) ЕСЛИ УЧИТЕЛЬ НЕ ВЛАДЕЕТ АНГЛ. ЯЗЫКОМ
ФИО учителя
ФИО учителя
Должность учителя
Рабочий
Должность
адрес
учителя
и телефон
учителя
Рабочий
адрес и телефон
учителя
ФИО учителя
Должность учителя
Рабочий адрес и телефон учителя
ПЕЧАТЬ ШКОЛЫ
ПЕЧАТЬ ШКОЛЫ
Подпись учителя
Подпись учителя
Дата
Дата
Подпись учителя
Дата
ФИО переводчика
Подпись переводчика
Ваше ФИО
Дата перевода
Внимание! В России
и Украине ФИО
переводчика не
указывается.
Подпись учителя поперек полосы склейки
FORM 5/ ФОРМА 5
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Укажите
является ли
Ваша
школа
школой –
интернатом
и отметьте
частная
Ваша
школа или
государственная
Город и номер (название) Вашей школы
Город и номер (название школы)
Укажите
класс, в
котором Вы
учились в
соответству
ющем году и
свой
настоящий
класс в
последней
колонке
Укажите шкалу оценок
В каждой колонке
«Hours/week» укажите
количество часов в
неделю по каждому
предмету
Укажите все итоговые
оценки за 2011-2012 и
2012-2013 учебные года.
Если в таблице не
указан какой-либо
предмет , впишите его в
графу Other
Укажите итоговые
оценки за первое
полугодие текущего
учебного года.
FORM 5/ ФОРМА 5 (2)
Подпись директора
Дата
Печать школы
Директор Вашей школы должен подписать Форму 5 и проставить дату подписания и
печать школы.
Внимание! Если Вы являетесь участником из России или Украины, предупредите
Директора, что данную форму необходимо только подписать, поставить дату и
печать. Указывать фамилию и имя Директора в Вашей стране не разрешается.
FROM 6/ ФОРМА 6 (1)
Эту часть
формы
заполняют только
сотрудники АС.
Напишите Ваше имя, фамилию и отчество на
языке страны, в которой Вы проживаете
Ваша фамилия
Страна проживания
Ваше имя
Область, к которой относится Ваш город
Современное название города проживания
Ваше отчество
Обведите свой пол
ДД
Индекс
Улица, номер дома и квартиры
ГГГГ
Код города
Город(поселок, деревня), в котором Вы родились
Страна, в которой Вы родились
Укажите свое гражданство, если у вас их
несколько, укажите все имеющиеся
Номер дом. телефона
Номер мобильного телефона
Укажите
номер
телефона
любого
взрослого (не
родителя ), с
которым
Программа
могла бы
связаться. ФИО
этого
человека
указывать не
надо.
Укажите
участвовали вы в
программе
ACCESS или нет
FORM 6/ ФОРМА 6 (2)
В данной части Формы 6 необходимо указать информацию о своих родителях. Если Вас воспитывает
опекун, напишите LEGAL GUARDIAN около Mother или Father. Если один из ваших родителей умер,
укажите Deceased. Если Вы не знаете одного из родителей укажите Unknown.
Внимание!iЕсли Вы участвуете в конкурсе в России или Украине, укажите данные только тех
родителей, согласие на обработку персональных данных которых Вы предоствили в Ваш офис АС.
Город и номер (название) Вашей школы, напр., Саратов 15 или Саратов Гим. им. А.С. Пушкина
Эту часть Формы 6 заполняют сотрудники АС
Укажите всю
необходимую
информацию о Вашей
школе и обведите класс
обучения.
FORM 7/ ФОРМА 7
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Заполните каждое поле Формы 7 и ответьте на все вопросы.
Social Media provides an
immediate vehicle for “viral”
transmission of information.
Внимание! Если Вы участвуете в конкурсе в России, заполняя пункт 3
укажите только имена родственников, проживающих с Вами. Если
Вы участник из Украины, поставьте только «YES» напротив
соответствующего родственника. Указывать другие персональные
данные этих людей не разрешается.
Если на вопросы 7, 8.3, 9, 12, 14, 15, 16, 17, 18 вы ответили «YES», дайте
пояснения в соответствующих строках.
Внимание! Обязательно поставьте Вашу подпись в пункте
10! Вы дожны подтвердить, что готовы соблюдать законы
Штата и правила принимающей семьи, касающиеся
курения. Без подписи в пункте 10 дальнейшее участие в
программе невозможно.
Ваша подпись
FORM 8/ ФОРМА 8
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Social Media provides an
immediate vehicle for “viral”
transmission of information.
Форма 8 представляет собой Соглашение между Вами,
Вашими родителями и Программой. Ознакомьтесь
внимательно с ее содержанием (с обеих сторон) сами
и передайте для ознакомления родителям.
Вам и Вашему родителю необходимо подписать
английский вариант Формы 8 и приложить его к Анкете.
Вариант на русском или языке Вашей страны должен
остаться у Ваших родителей. Мы также рекомендуем
сделать копию Формы 8 на английском и хранить ее
дома.
Место для Вашей подписи и подписи
одного из Ваших родителей. Укажите
также даты подписания и ФИО
родителя, подписавшего Форму 8.
FORM 9/ ФОРМА 9
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Social Media provides an
immediate vehicle for “viral”
transmission of information.
Место для
комментариев
Приклейте к Форме 9 2 фотографии, на одной из которых Вы
изображены с друзьями, а на второй в кругу семьи. Постарайтесь,
чтобы лица не были слишком мелкими и их легко было
рассмотреть. Справа напишите комментарии к ним , укажите, где
Вы на фотографии и укажите свой возраст в момент съемки.
Внимание! Если Вы участвуете в конкурсе в России или Украине, не
указывайте ФИО и другие персональные данные людей,
изображенных на фотографиях. В России разрешается указать
имя (без фамилии).
Положите 2 фотографии размером 3*4 в обычный конверт (не
конверт для рекомендации), напишите на нем свое имя, город и
дату рождения. Прикрепите конверт к обратной стороне Формы 9
степлером.
Место для
комментариев
Ваше ФИО,
город, дата
рождения
FORM 10/ ФОРМА 10
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Social Media provides an
immediate vehicle for “viral”
transmission of information.
В Форме 10 представлены правила АС по
обработке персональных данных участников
конкурса. Вы и один из Ваших родителей
должны внимательно их прочитать и
подписать Форму 10.
Если помимо Формы 10 на английском языке
сотрудники АС Вам выдали Форму 10 на языке
Вашей страны, подписать и приложить к
Анкете нужно только английский вариант
Формы 10.
Место для Вашей подписи и подписи
одного из Ваших родителей (опекунов).
Укажите также ФИО, страну и город
проживания и даты подписания.
FORM 11/ ФОРМА 11
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Social
Media
providesрождения
an
Ваша фамилия
имя и отчество
immediate vehicle for “viral”
transmission of information.
Ваша дата
Обведите свой пол – M
(муж) или F (жен)
Пописывая Форму 11, родители дают
согласие на то, чтобы финалисту FLEX при
необходимости В США была оказана
медицинская помощь. Попросите
родителей внимательно прочитать Форму 11.
Фамилия имя и отчество Вашего родителя (опекуна)
Укажите – mother, father или legal guardian
Подпись родителя
Дата
Если помимо Формы 11 на английском
языке сотрудники АС Вам выдали Форму 11
на языке Вашей страны, подписать и
приложить к Анкете нужно только
английский вариант Формы 11.
FORM 11/ ФОРМА 11 (2)
Фамилия имя и отчество (как написано сотрудниками АС в Форме 1 )
Ваша подпись
Ваши ФИО
Дата подписания
Адрес электронной почты
Город и страна проживания
Подпись родителя
ФИО родителя
Дата подписания
Адрес электронной почты
Подписание данной части Формы 11 является
добровольным. Подписывая ее, Вы и Ваш
родитель даете согласие на использование
спонсором программы и организациями,
работающими с Программой FLEX,
материалов, содержащих Ваше имя и
изображения с Вами.
FORM 12/ ФОРМА 12 (1)
Форма 12 на английском языке
должна быть заполнена по
английски и содержать
необходимые подписи и печати.
Если врач не владеет английским
языком, он может использовать
форму на русском или др. языке,
предоставленную АС. В этом
случае врачу необходимо
подписать оба варианта Формы
12 и поставить печать на
английской версии. Обе Формы 12
прикладываются к Анкете.
Внимание! Если Вы участвуете в
конкурсе в России или Украине,
Форма 12 не должна содержать
ФИО, телефон или любые другие
персональные данные врачей,
заполнивших ее.
Подробные инструкции по заполнению Формы 12 приложены к
Вашей Анкете.
FORM 12/ФОРМА 12 (2)
Укажите свою дату
рождения
Обведите свой пол
Ваши ФИО
Подпись родителя
ФИО Родителя
Дата подписания
Убедитесь, что врач обвел YES или NO в
каждом пункте 1.1 -1.37
Убедитесь, что врач предоставил
дополнительную информацию ко всем
пунктам с отметкой «YES»
Убедитесь, что врач заполнил таблицу
прививок 2.1-2.8, указал вверное
количество доз и виды прививок, где
необходимо.
FORM 12/ ФОРМА 12 (3)
Убедитесь, что врач указал результат
туберкулиновой пробы в миллиметрах или
результат анализа крови на туберкулез (IGRA) и
ответил на вопросы пунктов 3.1 – 3.3. Дата анализа
должна быть не позднее 1 сентября 2013 г.
Убедитесь, что врач обвел кружком «YES» или «NO»
во всех пунктах 4.1-4.13 и дал пояснения ко всем
пунктам с отметкой «YES»
Убедитесь, что врач обвел кружком «YES» или «NO»
во всех пунктах 5.1-5.13 и дал пояснения ко всем
пунктам с отметкой «YES». Врач также должен
ответить на вопросы, можете ли Вы заниматься
спортом, каково общее состояние Вашего
здоровья, и указать, сколько лет Вы являетесь его
пациентом.
Подпись
врача
Подпись
стоматолога
Убедитесь, что на Форме 12 стоят все
необходимые печати и подписи, а также
предоставлена информация о медицинском
учреждении и стоят даты заполнения.
Заполнение Анкеты завершено!
•
Перешлите заполненную Анкету и одну ее
копию в офис АС.
•
Если у Вас возникли дополнительные
вопросы, свяжитесь с сотрудниками АС в
Вашем регионе. Контактные данные можно
найти на сайте flex.americancouncils.org.
•
Желаем Вам удачи!