Смягчение влияния глобального экономического
реклама
Смягчение влияния глобального экономического кризиса на расходы домохозяйств на медицинское обслуживание Элизабет Доктер Основные выводы Экономический кризис сказывается на способности домохозяйств в странах Европы и Центральной Азии (ЕЦА) оплачивать медицинские услуги. Сокращение государственных доходов и расходов на здравоохранение также может способствовать обострению финансовых проблем домохозяйств, связанных с медицинским обслуживанием. Разработчики политики в странах ЕЦА имеют в своем распоряжении целый ряд методик смягчения воздействия сокращения доходов государственного бюджета на расходы домохозяйств на медицинское обслуживание. К числу наиболее распространенных средств защиты групп с низким уровнем доходов от роста наличных расходов на медицинское обслуживание относятся прозрачные механизмы софинансирования с четкими критериями предоставления льгот, а также целевое использование государственных средств на оплату услуг, которыми преимущественно пользуются группы с более низким уровнем доходов. Введение Нынешний финансовый и экономический кризис больно ударил по гражданам стран Восточной Европы и Центральной Азии (ЕЦА). Экономический рост приостановился, безработица растет, а государственные расходы, как ожидается, будут сокращаться. Кризис напрямую отразился на способности домохозяйств платить за медицинское обслуживание, и эта ситуация будет, по всей видимости, усугубляться по мере сокращения реальных государственных расходов на здравоохранение вследствие снижения доходов общегосударственного бюджета и отчислений от заработной платы в фонды медицинского страхования. Возможно, пациентам придется дороже платить за медицинское обслуживание, столкнуться с сокращением доступности необходимых медицинских услуг и лекарств, равно как и с другими финансовыми проблемами в области медицинской помощи. В данном информационном бюллетене рассматривается опыт решения проблем сокращения государственного финансирования, накопленный рядом стран за пределами ЕЦА; на его основе предлагаются некоторые способы смягчения воздействия, оказываемого на домохозяйства в странах ЕЦА сокращением государственных расходов на здравоохранение. Однако вначале необходимо изучить модели расходов граждан на медицинское обслуживание в регионе ЕЦА. Расходы граждан на медицинское обслуживание в странах ЕЦА В 2006 году расходы граждан на медицинское обслуживание составляли в регионе ЕЦА 40 процентов общих расходов на здравоохранение (Рисунок 1), тогда как в странах – членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) этот показатель составлял 27 процентов. В шести странах ЕЦА доля расходов граждан превысила 50 процентов. Бóльшую часть расходов граждан на медицинское обслуживание в регионе ЕЦА составляют платежи наличными за медицинские услуги, в том числе взносы или платежи, вносимые пациентами за услуги, покрываемые медицинским страхованием, платежи за услуги, не покрываемые медицинским страхованием, а также неофициальные платежи (или платежи «из-под полы») медицинским работникам. Расходы граждан на медицинское обслуживание во многих странах ЕЦА учитываются не в полной мере, из-за сложностей с получением информации о неофициальных платежах за услуги (общепринятая в регионе практика). Информационный бюллетень региона ЕЦА Наличные расходы на медицинское обслуживание составляют в некоторых странах ЕЦА значительное бремя для домохозяйств. Например, в Латвии доля граждан составляет почти 40 процентов общих расходов на здравоохранение (Рисунок 1), а наличные платежи за медицинское облуживание составили в 2006 году 4,7 процента общих расходов домохозяйств 1 . Анализ влияния платежей наличными за медицинские услуги в 2003-2006 годах на социальную справедливость в Словакии показал, что за счет соплатежей доля доходов домохозяйств, направляемая на оплату медицинского обслуживания, выросла, в среднем, примерно с 1,4 процента в 2000 году до прошлом опережали темпы экономического роста. Основными причинами роста расходов на медицинское обслуживание, и особенно – на лекарственные средства, были быстрое развитие медицинских технологий, старение населения и растущие общественные ожидания. Однако – прежде всего в менее богатых странах ЕЦА – темпы роста государственных расходов на здравоохранение не соответствовали темпам роста совокупных расходов на здравоохранение и экономического роста. Это усиливало давление на частные источники финансирования: они должны были восполнить разрыв между совокупными расходами и наличными государственными ресурсами. ИСТОЧНИК: Система статистической информации Всемирной организации здравоохранения. 3 процентов в 2005 году. При этом домохозяйства, относящиеся к группам населения с самыми низкими доходами, расходовали на медицинское обслуживание почти 5 процентов своего дохода, тогда как соответствующие расходы домохозяйств из наиболее обеспеченных групп населения составляли всего 2 процента их доходов2. Почему расходы граждан обслуживание так высоки? на медицинское Коренные причины высокого уровня расходов граждан на медицинское обслуживание в различных странах региона ЕЦА различны, однако существуют некоторые общие факторы, позволяющие объяснить это явление. Как показывает опыт стран ОЭСР, между уровнем национального дохода и расходов на здравоохранение существует прочная связь, при этом относительно более богатые страны расходуют на нужды здравоохранения бóльшую долю своего дохода. Во многих странах ЕЦА темпы роста совокупных расходов на здравоохранение в 1 Xu, K et al. (2009), «Access to Health Care and the Financial Burden of Out-of-Pocket Health Payments in Latvia», WHO. 2 Kiss, Stefan et al. (2007), «Equity in Health Care Finance in Slovakia - the Impact of the Reform», Erasmus University, Rotterdam. Крупнейшая статья наличных расходов на медицинское обслуживание для большинства жителей региона – это лекарственные средства. Например, в Венгрии на лекарства приходится две трети наличных расходов на медицинское обслуживание. Хотя цены на фармацевтическую продукцию в разных странах неодинаковы, факты свидетельствуют о том, что их дифференциация более сглажена по сравнению с дифференциацией по уровням дохода, особенно в странах, где возможен «параллельный импорт» 3 4 . В странах, где официально предусмотрено софинансирование потребителями расходов на медицинское обслуживание, для лекарственных средств зачастую предусматриваются самые высокие нормативы. Например, в Болгарии на лекарственные средства приходится почти 52 процента совокупных расходов домохозяйств на медицинское обслуживание. 3 Разница в ценах между странами подталкивает коммерсантов к арбитражным операциям, то есть, закупке фармацевтической продукции по дешевым ценам в одной стране и её продаже по высоким ценам в другой. Влияние этого «параллельного импорта» зависит от характера ценового регулирования. «Параллельный импорт» может привести к росту цен в тех странах, где они низки, и их снижению – там, где они высоки. 4 См. OECD (2008), «Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market». Информационный бюллетень региона ЕЦА конечном итоге, может вызвать осложнения, обострения хронических заболеваний или увеличение их распространенности, особенно среди бедных слоев населения. Опыт стран Европы, Соединенных Штатов и ряда развивающихся стран свидетельствует о том, что сокращение пользования медицинскими услугами (связанное с ростом доли софинансирования) в наибольшей степени затрагивает бедные слои населения6. Для покрытия возрастающих расходов на медицинское обслуживание во многих странах ЕЦА введена система совместного несения расходов, в рамках которой пациенты уплачивают взносы и соплатежи за медицинские услуги. Однако с политической точки зрения эта практика непопулярна, так как в регионе сильны традиции государственного финансирования здравоохранения и номинально бесплатного предоставления медицинских услуг потребителям (но при этом за особое, например, ускоренное, обслуживание от потребителя ожидают платежа «из-под полы» в виде вознаграждения). Сокращение государственных расходов на здравоохранение и медицинские услуги также серьезнее всего затронет бедные слои населения, если не будут приняты меры по нейтрализации последствий такого решения. Так, во время одного из прошлых финансовых кризисов охват детей в Аргентине мерами профилактики заболеваемости сократился на 38 процентов по стране в целом, однако среди беднейших домохозяйств сокращение оказалось гораздо более глубоким (57 процентов). Наличные расходы могут усугубить финансовое бремя семей, и без того страдающих от экономического спада, вызванного кризисом, даже если средний уровень расходов граждан на медицинское обслуживание не вырастет. Из-за роста наличных расходов на медицинское обслуживание многие граждане могут пополнить ряды бедных. Согласно докладу, подготовленному министерством здравоохранения Норвегии к недавнему европейскому региональному совещанию на уровне министров, в странах со средним уровнем дохода наличные расходы на лекарства для хронических больных являются одной из важнейших причин финансового краха домохозяйств в связи с состоянием здоровья членов семьи. Как экономический кризис повлияет на расходы домохозяйств на медицинское обслуживание? Экономический кризис повлияет на расходы граждан на медицинское обслуживание и на состояние здоровья населения как прямо, так и косвенно. Опыт прошлых кризисов в странах со средним уровнем доходов подсказывает, что сокращение занятости и снижение доходов домохозяйств отрицательно повлияет на качество питания и пользование медицинскими услугами. Особому риску подвергаются уязвимые группы – такие, как женщины, дети, малообеспеченные граждане и лица, занятые в неформальном секторе экономики5. Косвенное влияние кризиса зависит от мер, принимаемых правительством в ответ на сокращение доходов бюджета. К возможным мерам такого рода относятся урезание бюджетов поставщикам медицинских услуг, расширение практики софинансирования расходов на медицинское обслуживание, сокращение объема услуг по программам медицинского страхования (или отказ от распространения таких программ на новые лекарственные средства и оборудование) и/или сокращение объема оказываемых услуг (фактически приводящее к увеличению очередей). Многие из этих мер приведут к такому непредусмотренному последствию, как ограничение доступа к услугам вследствие роста финансовых барьеров и повышения риска возникновения финансовых затруднений в связи с состоянием здоровья. В частности, озабоченность вызывают следующие аспекты: Решения о сокращении или задержке выплаты заработной платы медицинским работникам могут усугубить оказываемое на пациентов давление с тем, чтобы они оплачивали оказываемые им услуги в неофициальном порядке. Невыплата заработной платы медперсоналу может также стимулировать подработку и частную практику, что негативным образом повлияет на оказание медицинских услуг государственными медучреждениями. Это может также вынудить пациентов обращаться за медицинскими услугами в более дорогие частные медицинские учреждения. Реакция пациентов на рост расходов на медицинское обслуживание может принять вид несоблюдения врачебных предписаний о порядке лечения, что, в Некоторые события, связанные с кризисом, могут усугубить эти факторы риска. В некоторых странах из-за обесценения валюты вырастут цены на импортные лекарства, что снизит их ценовую доступность для покупателей в государственном и частном секторе. Весьма вероятно, что проблема стоимости фармацевтической продукции усугубится в некоторых странах, которые в поисках источников доходов вводят или увеличивают налог на добавленную стоимость на фармацевтическую продукцию, либо планируют или осуществляют увеличение доли софинансирования пациентами, как это сделала, например, Хорватия. Что можно предпринять для смягчения последствий сокращения государственного финансирования медицинского обслуживания? Разработчики политики в странах ЕЦА имеют в своем распоряжении целый ряд методик смягчения воздействия сокращения доходов государственного бюджета на расходы домохозяйств на медицинское обслуживание. 5 См. Gottret et al. (2009), «Protecting Pro-Poor Health Services during Financial Crises: Lessons from Experience», – The World Bank, March 2009. 6 См. Ray (2002), «User Charges for Health Care» в работе «Funding Health Care: Options for Europe», European Observatory. Информационный бюллетень региона ЕЦА Первый метод состоит в обеспечении и поддержании надлежащего финансирования услуг, которыми пользуются беднейшие и наиболее уязвимые группы населения (например, услуг первичной медицинской помощи, а не специализированной). Для сведения к минимуму совокупного воздействия сокращения государственных расходов в реальном выражении и противодействия тенденции к замедлению темпов роста расходов на медицинское обслуживание в условиях экономического спада необходимо тщательно спланировать целевое использование государственных средств на нужды уязвимых групп населения. Следовательно, можно было бы обеспечить целевое использование государственных средств для финансирования услуг, которыми преимущественно пользуются группы населения с невысоким уровнем доходов или население районов с низким уровнем доходов. Например, правительства могли бы рассмотреть возможность гарантированного финансирования услуг по охране здоровья матери и ребенка, оказываемых государственными учреждениями первичного здравоохранения, а также лечения некоторых инфекционных болезней (например, туберкулеза), от которых страдают, главным образом, представители групп населения с невысокими доходами. Второй метод состоит во внедрении там, где это еще не сделано, официального порядка софинансирования (или совместной оплаты) медицинских услуг, и в принятии мер к сокращению распространенности практики неофициальной оплаты, в том числе с помощью проведения кампаний по информированию общественности и обучению персонала. Используя механизмы фиксированного максимума и освобождения от платежей, в рамках официального софинансирования можно свести к минимуму барьеры для доступа и риск возникновения финансовых затруднений. В большинстве европейских стран действуют четкие критерии освобождения от соплатежей. К числу групп населения и услуг, к которым не применяется принцип соплатежей, как правило, относятся: (i) дети до определенного возраста; (ii) бездомные; (iii) неотложная медицинская помощь и профилактика; (iv) услуги санитарно-эпидемиологической службы и (v) услуги по сопровождению беременности, родовспоможению и неонатальному уходу. Примером может служить Швеция, где действует система совместной оплаты, в рамках которой пациентам выдаётся «зелёная карта» освобождения от соплатежей, если они принадлежат к уязвимым группам, либо выплатили установленный максимум соплатежей на текущий год. Третий метод заключается в осуществлении целевого сокращения выделяемых бюджетных средств и стремлении к повышению эффективности медицинского обслуживания. Например, если число койко-мест в стационарах превышает потребности, оно может быть скорректировано, и в необходимых случаях стационарное медицинское обслуживание может быть заменено амбулаторным. Многие страны ОЭСР применяли такие методы в 1990-х годах с целью экономии7. Хотя с политической точки зрения решить эту задачу непросто, учитывая статус больниц и их значение как крупных работодателей в той местности, где они расположены, кризис может открыть возможность для проведения давно назревшего сокращения расходов. Примером страны, использовавшей один из прошлых финансовых кризисов в качестве стимула к проведению масштабных реформ с целью повышения эффективности медицинского обслуживания, служит Таиланд. Аналогичным образом, разработчики политики могут придать целевой характер увеличению – по мере возможности – доли потребителей медицинских услуг в их софинансировании, с тем чтобы повысить их эффективность. Примером может служить использование механизма «контрольных цен», в рамках которого пациенты платят бóльшие суммы из собственных средств за фирменные лекарственные препараты, у которых есть недорогие заменители. Для обеспечения доступности лекарственных средств, считающихся жизненно важными, могут также применяться переменные ставки возмещения – эта практика широко распространена в Западной Европе. Так, в Швейцарии пациентам приходится вносить более высокие соплатежи за фирменные лекарства, чем за аналогичные дженерики. Поэтому пациенты активно приобретали дженерики вместо фирменных лекарств, что привело к росту доли дженериков на рынке с 20 процентов в 2005 году до 33 процентов в 2006 году. В то же время цены на лекарства, не относящиеся к дженерикам, снижались, так что разница в ценах на дженерики и фирменные лекарства уменьшилась. У разработчиков политики не раз возникало искушение поощрять добровольное медицинское страхование, чтобы переложить затраты на плечи граждан, застрахованных частными страховыми компаниями, обеспечив, в то же время, доступ к приемлемому в ценовом отношении медобслуживанию. Однако в большинстве стран полисы медицинского страхования в частных компаниях (обеспечивающие страховое покрытие услуг, не финансируемых из бюджета) покупают, главным образом, представители более обеспеченных слоев населения, которые, в любом случае, обращаются за медицинским обслуживанием в частный сектор. Частное страхование вовсе не обязательно представляет собой средство облегчения доступа менее обеспеченных слоев населения к медицинскому обслуживанию. Задачи на перспективу Хотя решения в сфере экономической политики необходимо адаптировать к ситуации в стране, важно держать в поле зрения средне- и долгосрочные цели развития систем здравоохранения. Некоторые из этих принципиально важных целей предусматривают устранение неравенства в области финансирования здравоохранения, пользования медицинскими услугами, обеспечения финансовой устойчивости систем здравоохранения и укрепления здоровья населения в целом. Если эти цели будут учитываться, то принимаемые антикризисные меры не будут противоречить тому, что уже сделано в области укрепления систем здравоохранения. В то же время разработчикам политики в области здравоохранения необходимо будет признать факт воздействия кризиса на системы здравоохранения и обслуживаемые ими группы населения, и принять меры по решению как неотложных, так и сопутствующих проблем. Информационный бюллетень региона ЕЦА Об авторе Элизабет Доктер – независимый исследователь-аналитик с более чем 15-летним опытом содействия принятию взвешенных решений в области государственной политики благодаря работе в органах законодательной и исполнительной власти США, на международной арене и в организациях гражданского общества. __________________________________ 7 См. Docteur and Oxley (2003), «Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience», OECD Health Working Paper No. 9. «Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca
