Глава 6. Междисциплинарный подход в психиатрии
реклама
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ – МОДЕЛЬ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ Аведисова А.С., Захарова К.В., Агжигитов Р.Г. Москва ФБУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского МЗ России, ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ Нейропсихиатрия – старейшая из медицинских дисциплин, берет начало с середины 19 века или, возможно, с начала 17 столетия, считаясь единой унифицированной отраслью медицины. Ж.Шарко, З.Фрейд, Д.Джексон, Э.Блейлер, Т.Мейнерт, А. Пик, Г. Оппенгейм, С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, Ж. Бабинский, Э. Крепелин, К. Бонхеффер, А. Альцгеймер и другие думали о взаимоотношении мозга и психики в терминах единой науки, независимо от своих специальных клинических навыков и научных интересов. Все они считались нейропсихиатрами и иногда имели двойные академические должности в неврологии и психиатрии. В двадцатом веке произошел «раскол» нейропсихиатрии, следствием чего каждая из составляющих эту науку областей знаний шла своим особым путем, развиваясь как отдельные дисциплины, что вело к «смерти» диалога между психиатрами и неврологами. Неврологи сосредоточились на тех органических нарушениях, которые сопровождались когнитивными и поведенческими расстройствами – инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и т.д, в то время как психиатры сконцентрировались на расстройствах психической деятельности, связанных с отсутствием или слабой выраженностью органических признаков – шизофрении, депрессии, тревожных расстройствах и пр. Невролог Г. Миллер тогда вызывающе заявлял, что «психиатрия – это неврология без органической основы» (Miller, H. Depression. bmj 1967 1 257-62). Растущую дихотомию «органическое против функционального» подпитывал и распространенный после войны доктринерский психоаналитический подход в психиатрии, в ходе которого только это направление признавалось оправданным, а исследования в биологической психиатрии сворачивались. При этом, если неврологи рассматривали свою специальность как «королеву» медицинских наук, охрана психического здоровья полностью откололась от господствующей медицины, а подготовка специалистов, финансирование, 444 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии организация помощи, методы ее оказания все более отдалялись от остальных областей здравоохранения. Растущий разрыв психиатрии и неврологии поощрял мультикаузальный биопсихосоциальный подход к психическим расстройствам, отличный от одностороннего биологического акцента в неврологии. Психиатрия при этом осталась зависимой от субъективного описания симптомов, которые было трудно оценить количественно, зависящие от интеллекта пациента, его образования, личности, культуры и когнитивной составляющей, тогда как неврология опиралась в диагностике преимущественно на биологические находки. По определению Howard Ring, взаимоотношения между психиатрами и неврологами определялось следующей фразой: «Мы поладим, если не будем вмешиваться в дело друг друга» (Howard Ring BMJ, 2002;324:1468). Однако провести четкую демаркационную линию между неврологическими и психиатрическими расстройствами не всегда удавалось, в связи с чем некоторые состояния по-прежнему оставались под влиянием двойной курации (эпилепсия, синдром Туретта и др.). Нейропсихиатрия вновь появилась в последние 3-4 десятилетия как субдисциплина, являющаяся «мостом» двух традиционных дисциплин – неврологии и психиатрии. Наиболее веской причиной интеграции психиатрии и неврологии являлось появление за последние два десятилетия революционных достижений в области нейронаук, которые дали основу и общий «язык» для обеих дисциплин – методов нейровизуализации мозга, выявляющих видимые структурные и функциональные аномалии при заболеваниях, ранее рассматривающихся как функциональные. Еще одной причиной для такого объединения являлось признание растущей роли психической патологии в этиопатогенезе и прогнозе неврологических заболеваний. Понимая широко, нейропсихиатрия применяет принципы нейронаук к диагностике и терапии эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств. Более узкий и более практический подход рассматривает нейропсихиатрию как ответвление психиатрии, имеющей дело с диагностикой и курацией эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений, связанных с явными или предполагаемыми органическими дисфункциями мозга или манифестирующих в детстве (известные как расстройства нейроразвития, напр. аутизм). В таком смысле практика нейропсихиат- рии требует навыков и знаний, области которых частично перекрываются традиционной психиатрией и неврологией, то есть мультидисциплинарного подхода к изучению мозга в норме и патологии. Однако, призыв некоторых неврологов (White PD, 2012; Baker MG, 2002), который широко освещается на страницах специализированных журналов, к диагностическому слиянию психиатрии и неврологии с необходимостью внесения изменений в классификацию ICD-11, в которой эти дисциплины должны занимать одну рубрику, следует признать преждевременным, если не вредным. Учитывая отсутствие однозначных биомаркеров психических заболеваний, доказанного влияния внешних факторов (индивидуальных, семейных, социальных), а также количество новой информации, которую специалисты должны оценивать еженедельно, разумнее отодвинуть эти вопросы на неопределенное время. Другое дело – изменение профессиональных отношений между психиатрами и неврологами, повышение их уровня знаний, разработка специальных обучающих программ по нейропсихиатрии, способствующих более эффективному сотрудничеству в двух дисциплинах, сосредоточенных на изучении заболеваний головного мозга. Целью нашей работы являлся поиск ответа на вопрос: «существует ли интеграция практических навыков психиатров и неврологов в лечении пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами?». Основным методом работы было выбрано фокусированное групповое интервью. В соответствии с целью нашей работы фокусные интервью были проведены в двух группах – врачейневрологов и врачей-психиатров, работающих в ведомственных, коммерческих и государственных поликлиниках г. Москвы. Результаты. Опрос как психиатров, так и неврологов показал, что в их практике встречается достаточно высокий процент пациентов с тревогой и депрессией. Разброс данных был достаточно широким от 20% до 80%. Последняя цифра отражала, в том числе, коморбидную патологию. Как психиатры, так и неврологи считают пациентов с пограничными психическими расстройствами «трудными» для курации, объясняя это прежде всего сложностями взаимоотношения «врачпациент», проблемами комплайенса. Такие больные, по мнению неврологов, «не всегда приятные», требуют длительной беседы, отнимая много времени, 445 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии «выжимают тебя как лимон», «слышат только себя», хотят быть здоровыми «на следующий день», часто не соглашаются с функциональным характером своих нарушений, настаивая на различных не нужных и бесполезных обследованиях, не соблюдают предписанных рекомендаций и неохотно соглашаются на консультацию психотерапевта (особенно пожилые больные). Врачи-психиатры, обозначая категорию «трудных» пациентов, обращают внимание на тех, которые разуверились в терапии, предварительно обойдя практически всех специалистов, информированы о побочных эффектах назначенных препаратов и вообще отказываются принимать их, не приходят на повторный прием «даже с суицидальными» мыслями». Как психиатры, так и неврологи практически не говорят о вопросах диагностики и терапии и, вероятно, поэтому направляют для консультации друг к другу чрезвычайно незначительный процент пациентов (к психиатру неврологи направляют 3-5%, а неврологи – к психиатру 3-10%). При этом психиатры направляют к неврологам больных с рассеянным склерозом, эпиприпадками, подозрением на новообразование в мозге, ЧМТ, а неврологи – к психиатрам пациентов с суицидальными мыслями и малокурабельных. Психиатры единодушны во мнении о необходимости ограничить психиатрический контингент неврологов. Прежде всего, неврологи, по их мнению, могут курировать пациентов с не достигающими диагностических критериев психическими расстройствами – «неприятности на работе», «ситуационные» реакции, стрессы обыденной жизни. Неврологи, по их мнению, не должны назначать «серьезных» препаратов, к которым относятся все классы психотропных средств, кроме ноотропных, а также фитотерапии, гомеопатических средств. Ограничение ведения пациентов неврологами касаются и длительности ими наблюдения и терапии – только 2 недели, после которых необходимо направить пациента к психиатру. В то же время неврологи фактически курируют пациентов с самым широким спектром депрессивных и тревожных нарушений, назначают практически все психотропные препараты – антидепрессанты (СИОЗС), бензодиазепины, «малые» нейролептики (тералиджен и др.), но избегают «больших» нейролептиков. Психиатры склонны корректировать терапию, назначаемую неврологами, по своему усмотрению. Более того, они считают возможным самостоятельное ведение пациентов с сосудистыми расстройствами (начальной стадией без выраженных органических нарушений) и коморбидной тревожной или депрессивной симптоматикой, объясняя это организационными проблемами (трудной доступностью невролога, «к психиатру легче попасть физически, но тяжело по менталитету»), хотя позиционируют необходимость совместного ведения. Неврологи также не видят проблем курации больных с коморбидной органической и тревожно-депрессивной патологией даже без консультации психиатра. Причем, несмотря на понимание часто функционального характера психических расстройств, неврологи считают необходимым проведение многочисленных обследований. Так, первичному пациенту, 35 лет, с паническими атаками неврологи рекомендуют следующее обследование: ЭЭГ, ЭКГ, РЭГ, МРТ, флюорографию, консультацию терапевта, анализ крови, мочи, объясняя такой объем «настроенностью» пациентов на выявление хоть какой-то патологии, объясняющей симптомы, однако консультацию психиатра считают необязательной. Неврологи предлагают различные варианты лечения, начиная от «вдыхания в бумажный мешочек», спрея под язык, адаптола, глицина, Тенотена, Рескью Ремеди до Тералиджена «по половинке 2 раза в день». Психиатры при обсуждении этого же случая рекомендуют диапазон обследований, включающих только ЭКГ, консультацию психолога и эндокринолога, а терапию – антидепрессантами в сочетании с бензодиазепинами или фенибутом. Причем при обсуждении плана обследований и терапии как неврологи, так и психиатры высказывают, в основном, индивидуальные предпочтения, основанные либо на опыте, либо на отрывочных сведениях литературы, не упоминая соответствующие стандарты, но понимая их необходимость, а также недостаток собственных знаний по смежной специальности. Таким образом, пока декларируемая интеграция неврологов и психиатров требует на практике более полноценного сотрудничества врачей этих областей медицины, повышения их уровня знаний, возможно с формированием особых программ обучения психоневрологии, как это делается во многих странах мира. Моделями такого подхода является Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, обсуждающих на своих страницах проблемы врачей двух специальностей, а также функционирующий в Москве ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ. 446 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Алиев М.А., Алиева В.М., Уруджева Д.А. Махачкала Республиканский психоневрологический диспансер Одной из важнейших задач развития психиатрических служб является переход от чисто медицинской помощи к биопсихосоциальной модели оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, которая предполагает комплексный подход к их лечению и оздоровлению. Анализ литературных источников показывает, что отечественная психиатрия традиционно с давних пор уделяла, наряду с медикаментозными методами лечения, значительное внимание социальным и психологическим аспектам оказания психиатрической помощи населению. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация признается одним из важнейших направлений современной психиатрии и является компонентом комплексного лечения психических расстройств. За последние годы в Дагестанском Республиканском психоневрологическом диспансере расширились объемы оказания специализированной психиатрической помощи в амбулаторных условиях специализированными бригадами, в состав которых входят участковые врачи, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и психологи. Приоритетным направлением остается дальнейшее развитие комплексной системы медико-психолого-социальной реабилитации и лечения психически больных, т. е. переход к бригадному полупрофессиональному оказанию помощи. В отличие от узконаправленной помощи (только лекарственной, психологической или социальной), комплексный подход имеет ряд преимуществ, поскольку затрагивает все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения Благоприятная среда во многом определяет успешность излечения и продолжительность периода ремиссии, обеспечивает равновесие между психической жизнью человека и социальными взаимоотношениями, влияющими на его жизнедеятельность с целью формирования недо- статочных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии социальной адаптации, обеспечивающих интеграцию психически больных людей в общество. Разносторонняя работа с больными проводится специалистами комплексно в стационаре дневного пребывания диспансерного отделения психоневрологического диспансера, функционирующего с июля 2012 года, где пациентам оказывается лечебно-профилактическая помощь при всех нозологических формах психической патологии. Параллельно используются необходимые методы психофармакологического лечения, а также различные методы и технологии психотерапии и психокоррекции. Лечение проходит без отрыва больных от семейного и социального окружения, что оказывает благотворное влияние на эффективность адаптационных процессов и, при условии привлечения членов семьи к оздоровительным мероприятиям, способствует повышению качества жизни пациентов. С пациентом устанавливается «терапевтическое сотрудничество», основанное на взаимном доверии, согласии и взаимной ответственности, целью которого является привлечение пациента в качестве союзника для достижения здоровья и благополучия. С пациентом обсуждаются проблемы его психического здоровья, предлагаемый план его обследования, успехи или недостатки соответствующих медицинских методов и средств, характер возможных побочных эффектов и осложнений, если имеется вероятность их появления. Своевременная коррекция лекарственной терапии помогает больным избежать госпитализации в круглосуточный стационар, сохранить свой социальный статус, привычные бытовые условия и окружение, занять активную позицию в социуме. За 2012 г. на лечении в стационаре дневного пребывания получили 114 пациентов, а за 2013 год – 179. На фоне проводимых комплексных мероприятий снизились случаи регоспитализации психически больных по г. Махачкала. Из поступивших на стационарное лечение 1573 больных в 2012 году процент регоспитализации составил 11%, а в 2013 году из 1346 больных процент регоспитализации 9,5%. 447 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Эффективность внедрения полустационарных (стационарзамещающих) форм оказания психиатрической помощи с использованием активных нейролептиков и депо-препаратов подтверждается снижением доли пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, уменьшением количества вызовов бригады скорой помощи, значительным снижением госпитализации по экстренным показаниям. Стационарозамещающие методы оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, повышают качество ремиссий, их стабильность и уменьшают процент первичного выхода на инвалидность, а также и количество больных с феноменом больничного проживания и социально-опасными действиями. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН Алтынбеков С.А. Алматы Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан Введение. Данное исследование было проведено Министерством здравоохранения РК совместно с Детским фондом ЮНИСЕФ, с привлечением сотрудников образовательных учреждений, органов внутренних дел, органов прокуратуры и специалистов Акиматов (муниципалитетов). Дизайн исследования. Проект исследования состоял из трех подпроектов: 1. Разработка системы учета и анализа случаев завершенного суицида на основе методики психологической аутопсии (в пяти областях Казахстана): 1) получение статистических данных, касающихся суицидов (2009-2012гг.); 2) интервью по единой форме, проведенное с близкими погибших (в основном родителями – около 50%); 3) анализ данных, проведенный международными экспертами под руководством проф. Марко Саркопьяне. 2. Проведение эпидемиологического мониторинга суицидальных попыток в ВосточноКазахстанской области: 1) ежедневный сбор данных по суицидальным попыткам (на основании информации, полученной от органов внутренних дел и скорой медицинской помощи) в возрасте 12-29 лет; 2) проведение у лиц, совершивших суицидальную попытку, интервью при помощи специализированного опросника; 3) анализ данных, проведенный международными экспертами под руководством проф. Марко Саркопьяне. 3. Оценка распространенности и факторов риска, сопряженных с суицидальным мышлением и попытками суицида в Восточно-Казахстанской области: 1) интенсивное обучение участников проекта (психологи школ, психологи медицинских организаций, психиатры); 2) опрос подростков; 3) анализ данных, проведенный международными экспертами под руководством проф. Марко Саркьяпоне. В рамках исследования при необходимости проводилось оказание необходимой психологической и /или психиатрической помощи и поддержки. Результаты исследования: 1. Анализ случаев завершенного суицида не установил отличий от показателей контрольной группы в части общих факторов риска, указанных в соответствующей литературе (предыдущих суицидальных попыток, депрессии, импульсивности и т.д.), за исключением только того, что указанные факторы риска имели большее значение и степень тяжести 2. 24,3% случаев завершенного суицида сопряжены с суицидальными посланиями. 3. 1.5% школьников сообщали, что предпринимали попытки суицида за последние две недели. 4. Нам не представляется, что факторы суицидального риска в Казахстане имеют отличия от аналогичных факторов в других странах, но они имеют следующие специфические особенности - Они обладают большим значением и степенью тяжести - Им подвержена большая часть населения и - Они сопряжены друг с другом чаще, чем в других странах 448 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии К ВОПРОСУ О ФОРМИРОВАНИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО КОМПЛАЕНСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Алтынбеков К.С., Джолдыгулов Г.А. Алматы (Республика Казахстан) Городской центр психического здоровья, Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Введение. Результаты анализа литературы показывают, что достижение медикаментозного комплаенса пациентов с психическими расстройствами является одной из тех проблем, решение которой, по существу, определяет эффективность и результативность работы врача-психиатра. Ключевым вопросом здесь является выполнение пациентом врачебных рекомендаций. Важность этого аспекта взаимодействия больного и врача отражается в попытках исследователей определить роль и объем участия пациента в терапевтическом процессе. Так, определяя «комплаенс» (compliance), говорят о степени, с которой поведение пациента соответствует врачебным рекомендациям. Вводя дефиницию «приверженность» (adherence), указывают на степень, с которой поведение пациента соответствует согласованным с врачом рекомендациям. Наконец, британские авторы, используя понятие concordance (соответствие) акцентирует внимание на процессе обсуждения и согласования с пациентом врачебных рекомендаций [Concordance, adherence and compliance in medicine taking //Report for the NCCSDO, 2005, Sackett D.L., 1976, Эсмануэль Е. 1992]. Таким образом, имеет место преимущественное изучение диадных отношений врач-пациент с приданием больному роли активного участника указанного взаимодействия. Здесь, однако, встает вопрос об осознании необходимости приема терапии больным, решение которого во многом зависит от эффективности терапии, которая, в свою очередь, связана с «правильным поведением» пациента. Для преодоления формирующегося порочного круга был разработан алгоритм формирования управляемого комплаенса, нацеленный на придание семье пациента роли «информированного промотора (усиливателя) медикаментозной терапии». Цель работы – оценка эффективности методики формирования управляемого комплаенса Рабочая гипотеза: первая реакция микросоциального окружения, как системы, на любое (включая психическое) заболевание его члена, характеризуется мобилизацией ресурсов, и направлена на восстановление семейного status quo, т.е. в период первой реакции семья максимально комплаентна. Нонкомплаенс является следствием разочарования семьи в рекомендуемых методах терапии, ожидаемый эффект от которых не соответствует фактическим. Усугубление нонкомплаенса семьи связано с автономизацией пациента из-за деструкции прежних внутрисемейных связей вследствие закономерной ее «усталости» от психически больного. Своевременное и продуманное вовлечение семьи в терапевтический процесс нивелирует необходимость учета наличия осознания болезни пациентом, в силу управляемости последнего со стороны семьи и обусловливает сохранение комплаентных установок. Материалы и методы – за период 20092013 гг. обследовано 200 впервые в жизни заболевших пациентов с острыми психозами в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра, которые были разделены на 2 подгруппы по 100 человек. Мужчин 80 (40%), женщин 120 (60%). Средний возраст 27±7 лет. 1-я подгруппа получала рутинное лечение на стационарном и амбулаторном этапе и не подвергалась вмешательству со стороны исследователей. Курация 2-й подгруппы находилась под прямым (согласованным с лечащими врачами) контролем исследователей. Контроль подразумевал реализацию методики формирования управляемого комплаенса. Срок курации составил 18±4 месяцев, из которого первая госпитализация занимала 35±8 дней. Исследуемые параметры (инструмент): количество регоспитализаций (мед.карта стац. больного), уровень медикаментозного комплаенса (шкала оценки медикаментозного комплаенса [Лутова Н.Б., 2007], количество случаев оформления инвалидности (мед.карта амбулат.больного), субъективная оценка удовлетворенности состоянием больного со стороны семьи (рабочий опросник). Результаты: А) количество регоспитализаций – 46% в 1-й подгруппе и 15% – во 2-й подгруппе; Б) уровень медикаментозного комплаенса – 1–я подгруппа – через 1 месяц после выписки 36±6, при завершении исследования – 31±4; 449 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии 2-я погруппа через 1 месяц после выписки 38±4, при завершении исследования 41±3; В) число случаев инвалидности – 18(18%) в 1-й подгруппе и 8(8%) – во 2-й подгруппе; Г) удовлетворенность состоянием больного: в 1–й подгруппе удовлетворены – 34%, частично удовлетворены – 24%, не удовлетворены – 42% семей; во 2-й подгруппе удовлетворены – 67%, частично удовлетворены – 23%, не удовлетворены – 10% семей. Обсуждение – полученные результаты являются предварительными, но, несмотря на это, позволяют говорить об эффективности разработанной методики. Основными моментами здесь, по нашему мнению, являются продуктивное использование стремления семьи «вылечить» больного, «вернуть все, как было», и выход специалиста за рамки формализованного выполнения своих обязанностей для установления доверительного и стабильного контакта с семьей пациента. Практический опыт показывает, что пребывание пациента в стационаре, по существу, снимает вопрос о медикаментозном комплаенсе. Большее значение в этот период приобретает преобразование семьи, обычно настороженно относящейся к психиатрам, в информированного союзника, чтобы именно семья внушала больному, который, несмотря на вынужденную изоляцию, остается в системе семейных отношений, необходимость примирения с необходимостью приема лекарств. В ряде случаев это выглядит как императивный посыл, иногда- как убеждение. Но в любом случае важным со стороны врача, по нашему мнению, является позиционирование медикаментов как одного из инструментов для достижения или компенсации доболезненного статуса больного, сознательное занижение их терапевтической роли, чтобы психотропные препараты не превратились для семьи в панацею и объект неоправданных ожиданий. Ключевое значение имеет равноправное обсуждение с семьей альтернативных методов терапии (включая и «шаманские пляски»), что, наряду с демонстрацией специалистом точности собственных краткосрочных прогнозов психофармакотерапии, заставляет семью принимать сторону медикаментозного лечения. Другим важным моментом является психообразование и обучение навыкам общения с конкретным психически больным, обусловливающее перестройку внутрисемейных отношений и ресурсов семьи с выделением больному микросоциальной «ниши», учитывающей его актуальное состояние. Это препятствует накоплению «усталости» семьи от пациента и его внутрисемейной изоляции [Солохина Т.А., 2003]. Наконец, упускаемым моментом, часто отмечавшимся в 1-й подгруппе пациентов, является обеспечение доступности (личной встречи, интернет или телефонной связи) специалиста, обусловливающей спокойствие членов семьи при возникновении «нештатных ситуаций». При наличии эффективного контакта с семьей пациента доля прямого участия врача в терапевтическом процессе на амбулаторном этапе заметно снижалась, ограничиваясь периодическими консультациями. Мероприятия по обеспечению эффективности терапии практически полностью брала на себя семья, обусловливая оптимальный уровень комплаенса. Заключение: - Формирование медикаментозного комплаенса является планируемым и управляемым процессом. - Период стационарного лечения пациента является ключевым для формирования специалистом условий оптимального медикаментозного комплаенса на амбулаторном этапе. - Основным объектом деятельности специалиста является семья пациента, которая в большинстве случаев является гарантом поддержания медикаментозного комплаенса. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ РЕЧИ В ПРАКТИКЕ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Андрусенко Е.В., Андрусенко А.А., Курагина О.В. Пермь МБУЗ ГДКП№5, ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ, ГБУЗ КПБ№6 В структуре психической заболеваемости призывников речевые нарушения являются нередкой патологией и представляют собой совокупность этиопатогенетически и феноменологически различных последствий повреждения или задержки в развитии функций, тесно связанных с биологическим 450 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии созреванием головного мозга. Для их диагностики важным является наличие следующих принципиальных обстоятельств: характерные речевые нарушения, факт перенесённой экзогенной вредности, органическая дисфункция или сенсорное повреждение, либо задержка развития и созревания нейрональных связей, прямо не связанных с органической дисфункцией. В Требованиях к состоянию здоровья «Приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе (Постановление Правительства РФ №565 от 04.07.2013 года)» включена ст.88, предусматривающая экспертную оценку заикания и других нарушений речи, делающих её малопонятной или невнятной. Если нарушение речи является одним из симптомов другого уточнённого заболевания, заключение выносится по статье расписания болезней, предусматривающей основное заболевание. Цель: изучение структуры нарушений речи, их взаимосвязи с когнитивными и поведенческими расстройствами у юношей, призываемых на военную службу. Материалы и методы. Анализ амбулаторных и стационарных медицинских карт юношей, проходивших в 2013 году стационарную военно-врачебную психиатрическую экспертизу в Пермской краевой клинической психиатрической больнице, позволил выявить 23 призывника (возраст 18-23 года), у которых имелись речевые нарушения и установленные ранее логопедические диагнозы (10,2% от общего числа экспертиз). Выделение отдельных вариантов речевых расстройств, их генеза и синдромальной принадлежности основывались на комплексном подходе, включающем клинико-педагогическую, клинико-психопатологическую и патопсихологическую оценку, изучение их динамики и влияния на адаптацию и социальное функционирование. Результаты и обсуждение. Комплексный анализ состояния обследуемых позволил выделить три группы: призывники с расстройствами личности и речевыми нарушениями вследствие раннего резидуального церебрально-органического поражения либо прогредиентного органического поражения головного мозга сложного генеза; призывники с резидуальными явлениями перенесённых в прошлом экзогенно-органических вредностей и речевыми нарушениями без психопатологической симптоматики; призывники с заиканием неуточнёного генеза. Первую группу (13 чел.) составили лица с выявленными признаками текущего органического процесса сложного генеза (внутриутробная патология, родовые травмы, асфиксия и последствия инфекционных заболеваний нервной системы, черепно-мозговых травм, интоксикаций) или органической задержки психического развития (рубрики F06.6; F07.0; F07.8 – МКБ-10). Речевые нарушения проявлялись в форме дислалии и дизартрии. Для них была характерна комбинаторность множественных нарушений процесса моторной реализации речевой деятельности. В анамнезе присутствовали задержка речевого развития либо общее недоразвитие речи (II-III уровня). Ведущими симптомами в структуре речевых дефектов являлись фонетические нарушения, часто сопровождающиеся недоразвитием лексико-грамматического строя речи. Логопедом отмечались трудности коррекции речевых нарушений, отрицательно влияющие на формирование фонематического, лексического и грамматического компонентов речевой функциональной системы, вызывающие вторичные отклонения в их развитии. В свою очередь, это затрудняло процесс школьного обучения и снижало его эффективность. При неврологическом обследовании у них была выявлена диффузная микросимптоматика. Психопатологическая симптоматика была представлена личностными расстройствами (от эмоционально-волевой неустойчивости до оформленных психопатоподобных состояний), задержанным развитием с интеллектуальной недостаточностью или малодифференцированными психоорганическими расстройствами, в равной степени представленных когнитивными, личностными и аффективными нарушениями. В заключении психолога были отмечены лёгкие и умеренные изменения познавательной деятельности и личности по органическому типу. Результатом стационарного обследования явилось признание призывников ограниченно годными к военной службе (категория «В») на основании пункта «б» статьи 14 Требований состояния здоровья. Вторую группу (8 чел.) составили обследуемые с указанием на перенесённые перинатальные поражения головного мозга (нарушения обмена, травмы, нейроинфекции), отдельные проявления невропатии и расстройства социального функционирования (тики, энурез), но без последующего нарушения развития. Речевые дефекты в этой группе проявлялись фонетико-фонематическими нарушениями, которые 451 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии частично или полностью корректировались логопедом детского дошкольного учреждения/школы и, в последующем, затруднений социального функционирования не вызывали. Органической симптоматики при неврологическом обследовании выявлено не было. Какая-либо психопатологическая симптоматика, на момент обследования, отсутствовала. При экспериментально-психологическом исследовании отмечалось усиление, заострение отдельных характерологических черт при правильно сформированной познавательной деятельности. Состояние призывников расценивалось как предпатологическое, т.е. как крайний вариант нормы (Z54.), которое, при воздействии некоторых вредностей, могло обнаруживать тропизм к развитию определённых психических расстройств. Результатом обследования явилось признание их годными к прохождению военной службы, но с ограничением по родам войск и военно-учётным специальностям. Для обследуемых третьей группы (2 чел.) было характерно заикание высокой степени, охватывающее весь речевой аппарат, с нарушением дыхания и невротическими проявлениями (F98.5). В анамнезе отсутствовали достоверные указания на перенесённые экзогенно-органические вредности и психогении. Органической симптоматики при неврологическом обследовании выявлено не было. Степень выраженности заикания определялась путём динамического наблюдения за состоянием речевой функции в различных условиях и оценивалась по периодам наиболее выраженного проявления заболевания. Логопедом отмечалась склонность к прогредиентному типу течения заикания. Речь обследуемых призывников характеризовалась тонико-клоническими судорогами дыхательно-вокально-артикуляционной формы тяжелой степени выраженности, которые сопровождались эмболофразией, сопутствующими разнообразными синкинезиями и страхом речи. При экспериментально-психологическом исследовании у них отмечалась неравномерность умственной работоспособности и неустойчивость произвольного внимания. Результатом обследования явилось признание призывников ограниченно годными к военной службе на основании пункта «а» статьи 88 Требований к состоянию здоровья. Выводы. С помощью одного клиникопсихопатологического метода не всегда удаётся комплексно оценить психическое состояние обсле- дуемого, принять решение о годности к военной службе и сформировать прогноз адаптации призывника к военной службе. Констатация речевых расстройств, их экспертная оценка у лиц, призываемых на военную службу, требуют системного, интегративного подхода. Сопоставление данных логопедической диагностики с результатами клинико-психопатологического, неврологического, психологического и нейрофизиологического исследований позволяет уточнить этиопатогенез нарушений речевой функции. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПЕДАГОГОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ Антоновский А.В., Зиньковский А.К. Тверь НОУ ВПО «Тверской институт экологии и права» ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России Здоровье педагога – деликатная и многоаспектная проблема. Обозначая ее значимость, Л.М. Митина (2004-2014) говорит о том, что психическое здоровье учителя – основа эффективной работы современной школы и ее стратегическая проблема. Научно обосновано, что одними из феноменов психической деятельности, влияющих на адекватность профессиональной деятельности, являются механизмы психологических защит и стратегии совладания (Корытова Г.С., 2007, Антоновский А.В., 2007-2014). Целью исследования явилась коррекция деформаций системы психологических защитных механизмов, защитно-совладающего поведения как фактора профессионального здоровья, через формирование и освоение эффективных техник совладания с фрустрирующими и стрессовыми ситуациями у педагогов средних школ (5-11 классы). Количество участников составило 14 человек. Группа – гомогенная по полу (женская выборка) и гетерогенная по возрасту (от 21 до 59 лет), добровольная по способу формирования. Все участники явились педагогами общеобразовательных школ г. Твери, ведущими различные дисциплины. Отбор в группу осуществлялся на основе выборочного анализа из общей выборки (120 человек) педагогов с наиболее критичными показателями по механизмам психологических защит и копинг-стратегий. 452 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Коррекционная программа была рассчитана на 24 астрономических часа. Режим работы группы составлял от 2 до 4 часов в день. Занятия распределялись в течение двух недель. До и после проведения экспериментальной работы было проведено исследование психического здоровья участников – педагогов общеобразовательных школ. Были использованы методики: тест-опросник «Индекс жизненного стиля» («LSI»); опросник способов совладания Р. Лазаруса; Торонтская шкала алекситимии; методика диагностики уровня субъективного контроля (УСК) Дж. Роттера; методика экспресс-диагностики невроза К. Хека и Х. Хесса. Для выявления изменений был использован критерий достоверности сдвига для двух выборок Т-критерий Вилкоксона. Анализ результатов достоверно показывает наличие положительных изменений после проведения социально-психологического тренинга по формированию у педагогов адаптивных механизмов психологических защит и копинг-стратегий в профессиональной деятельности – произошли сдвиги по следующим показателям: по механизмам психологических защит – «отрицание» (5,42±0,67 // 7,00±0,62; p<0,05), «интеллектуализация» (3,71±0,60 // 4,85±0,67; p<0,05); по стратегиям совладания – «конфронтационный копинг» (7,71±0,76 // 6,71±0,60; p<0,05), «дистанциирование» (10,14±0,63 // 8,00±0,71; p<0,01), «избегание» (9,14±0,91 // 7,14±0,50; p<0,05), «планирование решения проблемы» (13,00±0,62 // 10,85±0,63; p<0,05) и «принятие ответственности» (7,14±0,37 // 5,85±0,27; p<0,05); по шкалам интернальности – «интернальность в производственной сфере» (6,14±1,23 // 10,28±1,00; p<0,05), «интернальность в межличностных отношениях» (3,42±0,97 // 6,00±0,44; p<0,05); по показателю «невротизация» (15,71±1,41 // 8,71±0,89; p<0,001). Как видно из приведенных данных, механизмы психологических защит, по сравнению со стратегиями совладания, более устойчивые интегративные образования, и они в меньшей степени поддаются коррекционным воздействиям. Отрицание определенных фрустрирующих, тревожных обстоятельств окружающей социальной действительности, или каких-либо сторон своей личности играет для педагогов адаптирующую роль, и вместе с тем использование данного механизма в определенной мере «расширяет» арсенал использования механизмов реагирования на вне- шние воздействия. Достоверное влияние «интеллектуализации» можно рассматривать не только как более поздний механизм, развивающийся с опытом профессиональной деятельности, но и как дополнительный «предохранитель» организма педагога от «эмоционального выгорания». С ростом педагогического стажа складывается определенный опыт реагирования на постоянные внешние воздействия, при этом оказываясь в ситуациях конфликта; возможно снижение значимости ситуации, а также причин, ее вызвавших, путем логических объяснений самому себе. Необходимо отметить, что «избегание» и «дистанциирование» – похожие стратегии совладания, отличающиеся когнитивным и поведенческим компонентами – также подверглись изменению в ходе социально-психологического тренинга. Частое использование данных механизмов совладания носит, скорее, характер пассивной адаптации, так как не происходит конструктивного решения проблемы. Вместо этого активной формой реагирования становится мысленное или поведенческое отстранение от возникшей ситуации. «Дистанциирование», также как и «избегание», помогает личности педагога экономить свои эмоциональные и интеллектуальные ресурсы. Уменьшение показателей по данным конструктам, несомненно, расширяет адаптивные возможности педагога, уменьшает количество стереотипизированных вариантов решения ситуаций и позволяет более ответственно взаимодействовать в социальной среде. Парадоксальное при этом уменьшение показателей по «принятию ответственности» и «планированию решения проблемы» может означать своеобразную «разгрузку» для учителей. Для педагогов, по их собственному мнению, социально-психологический тренинг был не только своеобразной отдушиной в континууме «дом – работа», а также дополнительным фактором для стимуляции и активизации собственных личностных внутренних ресурсов. С учетом того, что подобного рода тренинговые занятия в школах, в которых проходило исследование, ранее не проводилось, можно предположить, что снижение показателей по вышеупомянутым копингам носят в определенной мере временный характер, позволяющий на время проведения занятий «разгрузить» организм от постоянного эмоционального напряжения и чрезмерной ответственности. 453 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Важное значение в преодолении проблем и эмоциональных стрессов имеет контроль личности над ситуацией. Уровень субъективного контроля в этом качестве является важной психоадаптационной характеристикой, определяющий степень активности собственных усилий. Положительные изменения по показателям «интернальность в производственной сфере» и «интернальность в межличностных отношениях» свидетельствуют о готовности педагога к конструктивному взаимодействию с окружающим миром, а также позволяют выбирать более адаптивные, строящиеся на собственной активности и умениях, формы реагирования в профессиональной деятельности. На достоверно высоком уровне значимости (p<0,001) выявлено снижение «невротизации». Проведенное исследование показало, что осуществление экспериментальной работы по формированию адаптивных стилей реагирования у педагогов привело к общему улучшению самочувствия, собственной активности, отношения к собственному телу, изменились способы переработки конфликта. По алекситимии не было обнаружено достоверных изменений. Как показывает клинический опыт, у большинства людей алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную психотерапию. Подвергшиеся изменению в процессе тренинга механизмы психологических защит и копинг-стратегии представляют собой определенные психотерапевтические «мишени», на которые можно и нужно делать упор для расширения возможностей переработки стрессовых ситуаций в педагогической деятельности и для поддержания и сохранения здоровья учителя. Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что подходы к проблеме психического здоровья педагогов в системе среднего образования следует рассматривать с позиции принципов системности, поэтапности и непрерывности, используя психологические, педагогические, социальные и медицинские знания. Современная школа – это сложный социальный организм, объединяющий в одну систему учителей, учащихся и родителей. Это три главные объекта, определяющие направленность работы. Необходимо заметить, что психокоррекционную и психопрофилактическую работу необходимо начинать с педагогическим составом, прежде всего потому, что в большинстве своем учителя находятся в той или иной степени в состоянии психической дезадаптации. ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИКОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ – СОВРЕМЕННАЯ ФОРМА РАБОТЫ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Бомов П.О., Изотова Е.Ю., Шлафер М.И., Каштанова Н.Д., Кулешов Б.И., Белова Н.С. Оренбург ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница» №1 Учитывая современные тенденции в психиатрии, а именно смещение акцента помощи психически больным к стационарзамещающим формам, в 2012 году на базе Оренбургского психоневрологического диспансера было организовано отделение медико-психосоциальной реабилитации (ОМПСР). После стационарного круглосуточного лечения пациенты с психическими расстройствами сталкиваются со следующими проблемами: информационный вакуум, нарушение комплаенса, социальная изоляция, трудности с трудоустройством и (или) сохранением работы. Целью создания отделения является проведение психосоциальной терапии и медико-психосоциальной реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами, и организация взаимодействия отделений медицинского учреждения по организации социальной защиты и совместному обслуживанию пациентов и их семей. Основными принципами работы отделения стали бригадный комплексный подход в курации пациентов и добровольность больных в выборе психосоциальных мероприятий. В соответствии с системным подходом в ОМПСР реализуются следующие функции: оказание пациентам со всеми нозологическими формами, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, психосоциальных реабилитационных мероприятий; сотрудничество с различными государственными и общественными некоммерческими организациями (психоневрологический диспансер, психиатрические больницы, центр занятости инвалидов департамента труда г. Оренбурга, центр 454 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии занятости населения, отдел социальной защиты г. Оренбурга, общественные организации, специализированные печатные издания, средства массовой информации), улучшение состояния пациентов при поддержке в условиях обычного проживания, снижение риска регоспитализаций, привлечение пациентов и волонтеров к активному участию в выполнении лечебно-реабилитационных программ, помощь в поиске подходящего места работы. Согласно штатному расписанию в отделении предусмотрено по 1 ставке заведующего отделением, врача психиатра, врача психотерапевта, клинического психолога, специалиста по социальной работе, социального работника, медицинской сестры. Модель функционирования ОМПСР предусматривает 5 этапов. Первый – участковый врач психиатр направляет пациента на консультацию в отделение. На втором этапе врач психиатр ОМПСР, встречая больного, мотивирует его на прохождение предлагаемых реабилитационных мероприятий, составляет индивидуальный план реабилитации пациента, заполняет лист реабилитационного маршрута пациента. В отделении заводится амбулаторная карта (учетная форма 025/у-04). Третий этап включает в себя экспериментально-психологическое тестирование с целью выявления личностных особенностей пациента, степени его комплаентности и «мишеней» психосоциальной реабилитации. Четвертый этап является основным, в это время проводятся психообразовательные занятия (расстройства психики, предупреждения обострений, способы совладания со стигматизацией, эпилепсия) и тренинги (независимого проживания, мотивированного трудоустройства, когнитивных и социальных навыков). За время пребывания в отделении пациентам предлагается посетить группу общения, занятия по музыкотерапии и по арт-терапии, литературно-эстетический кружок. Данные мероприятия не являются обязательными в реабилитационном маршруте пациента, они относятся к кружковым занятиям, и их посещают пациенты, которые могут не находиться в данный момент на курации. На пятом этапе клинический психолог проводит тестирование для определения динамики эффективности мероприятий. После прохождения каждого вида реабилитационных мероприятий ведущий соответствующей программы делает отметку о прохождении данного этапа в листе реа- билитационного маршрута пациента. В отделении каждую неделю записи делает ведущий групп и каждую неделю пациент осматривается психиатром, который делает соответствующую отметку. В конце курации в психоневрологический диспансер отправляется эпикриз с рекомендациями по дальнейшему прохождению реабилитационных мероприятий. Медсестра регистрирует пациента, заводит контрольную карту диспансерного наблюдения (учетную форму № 030/у-04) и оповещает по телефону пациентов накануне начала занятий, контролирует их посещения и при необходимости выясняет причины пропуска занятий. Она контролирует в последующем явки на очередные мероприятия, которые рекомендованы в эпикризе. Почти 80% пациентов ОМПСР страдают шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, оставшаяся часть представлена больными с органическими, аффективными нарушениями, умственной отсталостью, невротическими и неврозоподобными расстройствами. За 2 года функционирования отделения отмечается значительное увеличение всех показателей работы (среднее одномоментное число находящихся в отделении больных, посещаемость психообразовательных и тренинговых занятий, а также интенсивность кружковой работы), кроме числа психообразовательных занятий с родственниками психически больных, что можно объяснить экономическими причинами, отсутствием мотивации, психологическим «климатом» в семье психически больного. Одним из важнейших показателей эффективности работы ОМПСР является доля трудоустроенных пациентов. Данному направлению работы отдается ведущее значение, однако пока данный показатель довольно низкий (1/3 в 2012г. и 2/3в 2013г. из числа пациентов, имевших запрос на трудоустройство). Для оценки эффективности психосоциальных мероприятий случайным образом были отобраны 80 пациентов с различными нозологическими формами (50 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 28 до 56 лет. Реабилитационные мероприятия из них 20 человек проходят 1-й раз, 35 – второй раз, и 25 – 3-й и более раз. Всем пациентом до и после реабилитационных мероприятий проводилось психологическое обследование с помощью методики SCL-90-R. После участия в комплексной программе психосоциальной реабилитации в анализируемой группе пациентов в 2,4 раза снизился 455 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии общий индекс выраженности психопатологической симптоматики, практически по всем шкалам, кроме шкалы выраженности межличностной тревожности, мы наблюдали снижение симптоматики более чем на 50%. Двухлетнее функционирование отделения показало его необходимость в структуре психиатрической помощи населению, востребованность со стороны психически больных, а также объективную эффективность. АНТИРЕЦИДИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ОПЫТ СОТРУДНИЧЕСТВА ПРОФЕССИОНАЛОВ И ЛИЦ С ПРОБЛЕМАМИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ Бохан Н.А., Владимирова С.В. Томск ФГБУ НИИПЗ СО РАМН Актуальность: Целью исследования было определить возможности клиницистов и психически больных лиц в системе психиатрической помощи при формировании антирецидивного поведения у пользователей служб психического здоровья. Говоря о профилактике проблем психического здоровья, следует уделять внимание вторичной профилактике, формированию антирецидивного поведения, поддержке позитивного поведения и мышления. Важно развивать у психически больных людей потребность в предотвращении рецидивов, пациентам необходимо показывать, что они могут хорошо себя чувствовать, ясно мыслить, получая соответствующее медикаментозное лечение. Пациентов нужно учить прослеживать свое состояние, правильно оценивать его и понимать, какие изменения в их состоянии могут быть вызваны вмешательствами психиатра, психотерапевта и других членов их медицинского и личного окружения. Материал и методы: Клинико-динамический и катамнестический методы использовались для оценки мнения пользователей системы психического здоровья в отношении необходимости создания служб в сообществе, задачей которых должно быть просвещение лиц с проблемами психического здоровья и их родственников. Использовавшаяся анкета была разработана, распространена и проанализирована автором этой презентации – поль- зователем служб психического здоровья во время мероприятий НИИ психического здоровья по поводу Всемирного дня психического здоровья в 2010, 2011, 2012 гг. Результаты: Анализ скрининг-опроса показал, что помощь в формировании антирецидивного поведения и социальная поддержка важны как для пациентов, так и их семей, так как они часто находятся в изоляции и с трудом справляются с вызовом плохого психического здоровья больного члена семьи. Пациенты и их родственники нуждались в следующей информации: имеющееся медикаментозное лечение, сайты и организации для психически больных лиц и их родственников, организация досуга, защита прав пациентов и их родственников. Заключение: Результаты будут представлены вторым автором презентации с точки зрения пользователя служб психического здоровья. Работая в системе охраны психического здоровья, авторы рассматривают тезис, упомянутый в названии презентации с разных сторон: со стороны общества, пациентов и медиков. Опыт сотрудничества профессионалов и лиц с проблемами психического здоровья в различных жизненных ситуациях привел к пониманию возможностей этих трех сторон коллаборативной команды в расширении влияния всемирных мероприятий, направленных на укрепление психического здоровья общества, психически больных лиц и их семей, в Российской Федерации. ПРОБЛЕМЫ ПОДДЕРЖКИ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ РОДСТВЕННИКОВ С ДЕМЕНЦИЕЙ Гажа А.К., Нечаева Н.Н., Струкова А.А., Логачева А.А. Тамбов ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» Актуальность. Наличие пожилого или старого человека в семье страдающего деменцией, становится тяжким бременем для нее. Сложившаяся ситуация вносит ограничения в организацию быта семьи, требует изменения привычного жизненного уклада всех ее членов, соблюдение особого режима, заставляет отказаться от приятных привычек, изменить планы на будущее, перераспределить 456 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии обязанности. Информация о деменции, помощь и поддержка нужны всем, кто столкнулся с этой болезнью, а особенно близким больного. Это требует усовершенствование уже имеющихся и разработку новых организационных форм работы с данной категорией пациентов и их родственников. Целью настоящего исследования было изучение востребованности в занятиях «Школы родственников» у лиц, осуществляющих уход за страдающими деменцией. Материалы и методы исследования. Всего в исследовании приняло участие 157 человек, обратившихся за помощью к психиатру ОГБУЗ «ТПКБ» в связи с установлением диагноза «деменция». Специалистом по социальной работе заполнялась специально разработанная анкета, включающая данные о возрасте, половой принадлежности, степени родства с больным, проблемы ухода. Данные о больном включали в себя длительность заболевания, частоту и длительность госпитализаций, причины госпитализаций. Результаты и их обсуждение. Проведенное нами анкетирование показало, что основная нагрузка по уходу за больными родственниками осуществляется лицами женского пола. Чаще всего – это дочь или племянница, средний возраст которой составляет 46-47 лет. Большинство из них работает. В качестве личных проблем, возникающих в результате сложившейся ситуации, практически все отметили ощущение усталости, а также часто возникающие эмоциональные реакции горя, стыда, гнева, смущения, одиночества. Согласно анкетированию, основной целью посещения занятий 35% отметили «улучшение ухода», 38% – «повышение образовательного уровня», 97% -«получение ответов на интересующие вопросы», 52% – «профилактика развития деменции». Сведения о больном включали: возраст, образование, длительность заболевания, частота обращения к психиатру, частота госпитализаций и их длительность, сохранность социально-бытовых функций на данный момент (приготовление пищи, стирка, уборка, пользование транспортом, расчет денег, прием лекарств, осуществление личной гигиены). Социально-клиническая характеристика пациентов: средний возраст 76 лет; большинство имеют среднее образование; в основном длительность заболевания составляет 5 лет; обращаемость к участковому психиатру с частотой 1 раз в 3 ме- сяца; многие из них хотя бы 1 раз находись на лечении в психиатрическом стационаре; способности самостоятельно выполнять функции повседневной жизни практически утрачены. В качестве причин госпитализации были указаны: 42% – «нет возможности ухода», 18% – «на лечение», 11% – «на обследование», 5% – «на время отпуска», 10% – «оформление группы инвалидности», 2% – «возбудимость и агрессивность», 12% – «не знаем, как вести себя с больным». Выводы. Полученные данные подтверждают, насколько важно для родственников иметь дополнительный источник информации о болезни близкого, методах лечения, системе организации психиатрической и социальной помощи. Можно предположить, что занятия «Школы родственников» будут востребованы среди людей, ухаживающих за больными с диагнозом «деменция». При организации проведения занятий необходимо учитывать занятость родственников. Тематика занятий должна включать не только вопросы деменции, лечения и ухода, но и вопросы здоровья и профилактики синдрома эмоционального выгорания родственников больных, а также социально-правовые вопросы, в том числе недееспособности, опекунства, возможности социального и медицинского патронажа, оформления в дома-интернаты. ОПЫТ РАБОТЫ КРИЗИСНЫХ ЦЕНТРОВ И МОБИЛЬНЫХ БРИГАД В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ Галако Т.И. Бишкек, Кыргызстан Кыргызская Государственная медицинская академия После июньских событий 2010 г. представительство ВОЗ в Кыргызстане совместно с Кыргызской Психиатрической Ассоциацией провели исследование по оценке состояния психического здоровья населения в пострадавших в южных регионах республики. Результаты исследования выявили: - высокую потребность в оказании психосоциальной помощи; - недостаточную подготовку специалистов, оказывающих помощь пациентам с проблемами психического здоровья; 457 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии - отсутствие центров для оказания психологической помощи по месту жительства. Исходя из этих потребностей, в конце мая 2011 года, при поддержке ВОЗ, Правительства Российской Федерации и Министерства Здравоохранения КР были созданы два кризисных центра (Центры) : Центр «Доверие» в г. Жалал-Абад, Центр «Диалог» в г. Ош, и мобильные бригады. Целью создания Центров и мобильных бригад являлось оказание психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи лицам, находящимся в кризисной ситуации, а также нуждающимся лицам в период чрезвычайных ситуациях. Мобильные бригады были организованы как структурные подразделения лечебно – профилактических организаций и предназначены для проведения комплексных медицинских, психологических и реабилитационных мероприятий по месту жительства. К настоящему времени Центры и мобильные бригады имеют уже почти 3- х летний опыт работы и, естественно, возникла необходимость в проведении анализа их деятельности для оценки эффективности проделанной работы и перспективах дальнейшей работы. Это и определило цель исследования. В результате анализа отчетной документации было выявлено, что Центры значительно расширили круг предоставляемых населению услуг и сейчас, помимо оказания помощи в кризисных ситуациях, проводится следующая работа: - тесное сотрудничество с врачами центров семейной медицины (ЦСМ), врачами-интернистами, неправительственными организациями (НПО) по выявлению и перенаправлению лиц, нуждающихся в психолого-психиатрической помощи ; - оказание специализированной психологической и психиатрической помощи, включая перенаправление на дальнейшее лечение; - содействие развитию самопомощи и укреплению имеющихся ресурсов за счет информирования населения о принципах антикризисного поведения, включая правила поведения в агрессивной или паникующей толпе: - проведение социально-психологической реабилитации пострадавших и других нуждающихся в данной помощи лиц; - обеспечение условий безопасности без стигматизации обращающихся за помощью лиц, проведение дестигматизационной работы среди населения; - помощь и формирование навыков корректного взаимодействия при решении психологических проблем межэтнического, личностного, семейного характера и т.д. Таким образом, Центры стали работать не только как «кризисные», но также проводят социально-реабилитационные мероприятия, направленные на снижение уровня дистресса и повышение качества жизни как пострадавших в июньских событиях лиц, так и населения в целом. Деятельность Центров осуществляется совместно с государственными органами и общественными объединениями (органами и учреждениями образования, здравоохранения, внутренних дел, по делам молодежи, занятости, миграции, комитетами Общества Красного Креста, ассоциациями многодетных, неполных семей, обществами инвалидов и др.) Фактически Центры оказывают услуги всем лицам, перенесшим психологическую травму: подвергшимся природным катастрофам, насилию в семье; лицам, потерявших близких, страдающим тяжелыми заболеваниями, с семейными проблемами, возрастными кризисами, участникам военных действий и т.д. Центры оказывают услуги лицам, как обратившимся по собственной инициативе, так и по направлению органов системы социальной защиты населения, образования, внутренних дел, по труду и занятости, миграции и др. Отдельного рассмотрения требует деятельность мобильных бригад. В предлагаемых действиях для решения одной из главных задач, обозначенных в Европейском плане действий по охране психического здоровья, подчеркивается, что «уход и лечение должны осуществляться по месту жительства, поскольку в крупных психиатрических больницах пациентам нередко не уделяется необходимого внимания с риском развития синдрома госпитализма. Таким образом, главной задачей стало расширение роли первичного звена медико-санитарной помощи, которое должно работать в тесном партнерстве с мультидисциплинарными группами по охране психического здоровья в учреждениях, приближенных к населению»(Измир,Турция, 2013). 458 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Мобильные бригады осуществляют свою работу, взаимодействуя с органами и учреждениями образования, здравоохранения, опеки и попечительства, внутренних дел, администраций муниципальных образований общественными и другими организациями. На настоящее время мобильные бригады осуществляют следующую деятельность: - обеспечение доступности психологических и психотерапевтических услуг клиентам, попавшим в трудную ситуацию и проживающим в отдаленных населенных пунктах; - комплексное предоставление социальномедицинских, социально-психологических услуг клиентам в объеме индивидуальной нуждаемости; - экстренное реагирование и оказание в кратчайшие сроки психиатрической и психологической помощи гражданам пожилого возраста, инвалидам и другим нуждающимся лицам; - консультирование по вопросам, связанным с психическим состоянием пациентов; - оказание психологической помощи, психологическое консультирование; - содействие в получении мер социальной поддержки, выявление клиентов, нуждающихся в социальном обслуживании в стационарных условиях, на дому, помощь им в оформлении документов. Особенности деятельности мобильной бригад – максимальная приближенность услуг к месту жительства. Сотрудники мобильных бригад проводят также активную образовательную деятельность: семейные тренинги, тренинги по предотвращению суицидов, круглые столы с местными администрациями, с женскими комитетами, с семейными врачами по различным темам, касающиеся психического здоровья населения. Особо следует отметить следующие положительные результаты проведенной работы: - раннее выявление психических расстройств и оказание специализированной помощи по месту жительства; - преемственность работы Центров, мобильных бригад, групп семейных врачей и других организаций, оказывающих психиатрические услуги; - психологическая и психотерапевтическая поддержка нуждающихся пациентов, которые не могут самостоятельно справиться со своими проблемами; - информированность населения по психологическим и психиатрическим проблемам, работа по дестигматизации. Некоторые проблемы работы Центров и мобильных бригад: - недостаточность подготовленных квалифицированных специалистов – клинических психологов, детских психиатров, психотерапевтов, социальных работников; - сохраняющаяся стигматизация среди населения; - заинтересованность населения в получении бесплатных лекарств, при этом трудности в приобретении психотропных лекарств на местах; - частые обращения по поводу соматических расстройств; - просьбы о помощи в решении социальных проблем и вопросов трудоспособности. Были проанализированы количественные показатели работы Центров и мобильных бригад, которые наглядно показали реальную эффективность выполняемой работы. В заключении можно с уверенностью сделать вывод о том, что внедрение новых форм психиатрической помощи дает бесспорно положительный результат. Совместная работа организованных Центров и мобильных бригад с группами семейных врачей, а также другими учреждениями и организациями предоставляет возможность оказывать быструю и качественную медицинскую помощь нуждающимся по месту жительства. СТРУКТУРНЫЕ И КОММУНИКАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЕ КАК ФАКТОРЫ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Геронимус И.А., Абросимов И.Н. Москва ФГБУ Научный национальный центр наркологии МЗ РФ Введение. В настоящее время в наркологии все большее внимание уделяется роли семейных факторов в формировании различных форм аддиктивного поведения. Многие исследователи подчеркивают, что употребление подростком психоактивных веществ является не только его личной проблемой, но и проблемой семьи (Москаленко В.Д., 2004). 459 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Одним из перспективных подходов к исследованию влияния семейного окружения на возникновение аддиктивного поведения представляется теория семейных систем, в рамках которой проблема, с которой сталкивается каждый из членов семьи, рассматриваются в более широком, общесемейном контексте как результат нарушения коммуникации или структуры семейной системы в целом (Черников А.В., 2005). Основываясь на положениях данного подхода, выделются следующие семейные предпосылки возникновения отклоняющегося, в том числе аддиктивного поведения: 1) инверсированная иерархия (Маданес К., 2001): молодой человек оценивает свой статус в семье как более высокий, чем у взрослых, не подчиняется устанавливаемым ими правилам; 2) нарушение границ между родительской и детской подсистемой (Минухин С., Фишман Ч., 1998): дистантные или сверхблизкие отношения с родителями; нарушение коммуникации в семье: отсутствие возможности открыто обсуждать эмоционально-значимые темы. Целью исследования являлось изучение роли коммуникативных и структурных особенностей семейной системы в развитии аддиктивного поведения в юношеском возрасте. Материалы и методы. В исследовании приняло участие 58 респондентов мужского (n=36) и женского пола (n=22) в возрасте от 16 до 18 лет (средний возраст – 17,1±1,1 года). Исследование проводилось на базе ГБОУ «Московский геологоразведочный техникум» (г. Клин, МО) в 2014 году. Были использованы следующие методики: 1) «Фрайбургский семейный опросник» (в переводе А.Б. Холмогоровой); 2) проективный рисуночный тест «Семейная социограмма»; 3) опросник «Склонность к отклоняющемуся поведению» (А.Н. Орёл). Для статистической обработки использовался пакет программ SPSS 20 (применялся корреляционный анализ и непараметрический критерий U0 Манна-Уитни). Результаты и их обсуждение. Сравни­ вались показатели отклоняющегося поведения в группах испытуемых с нормальной и инверсированной иерархией семейных отношений (разделение на группы с помощью рисуночного теста «Семейная социограмма»), а также в группах испытуемых с нормальной дистанцией и несбалансированной дистанцией (разделение на группы с помощью рисуночного теста «Семейная социограмма»). Было установлено, что в группе испытуемых с инверсированной иерархией статистически значимо выше показатели склонности к агрессии и насилию (p<0,05), а также статистически значимо ниже показатели волевого контроля эмоциональных реакций (p<0,05), чем в группе испытуемых с нормальной иерархией семейных отношений. Таким образом, молодые люди, субъективно воспринимающие свой иерархический статус в семье как наиболее высокий, характеризуются высокой импульсивностью. Вместе с тем, плохой контроль импульсов и рассматривается в литературе как фактор риска развития аддиктивных расстройств (Москаленко В.Д., 2004). Корреляционный анализ показал наличие отрицательных корреляционных связей между способностью семьи к гибкому распределению ролей и склонности подростков к преодолению норм и правил (R=-0,41; p=0,001), а также к самоповреждению (R=-0,37; p=0,02). Можно предположить, что наличествующая в семье модель сотрудничества может являться основой для развития адаптивных моделей поведения вне семьи. Были выявлены также отрицательные корреляционные связи между шкалой коммуникации (способностью членов семьи открыто общаться между собой) и такими показателями, как нарушение норм и правил (R=-0,45; p=0,004), склонность к аддиктивному поведению (R=-0,46; p=0,004), склонность к самоповреждению (R=-0,32; p=0,05). Отсутствие открытой коммуникации в семье приводит к информационной депривации лиц юношеского возраста, в том числе и в отношении оценки различных асоциальных форм поведения, и возможных путей преодоления высокого уровня психоэмоционального напряжения. Вследствие этого подросток производит восполнение данной информации среди других референтных лиц и становится в большей степени зависимым от эмоциональнозначимого окружения. Выводы. 1) Нарушения внутрисемейных отношений (как структурных – инверсия иерархии семьи, так и коммуникативных – отсутствие открытой коммуникации между членами семьи) могут являться факторами развития форм отклоняющегося (в том числе и аддиктивного) поведения. 2) Семейные отношения и их нарушения могут быть рассмотрены как мишени психопрофилактической 460 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии работы по предупреждению злоупотребления ПАВ лицами юношеского возраста и психокоррекционных мероприятий в отношении их родителей. ПРОБЛЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА Глушенко Н.С. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Лицам, совершившим общественно опасные деяния в состоянии невменяемости, по решению суда, применяются принудительные меры медицинского характера. Эта категория больных, как правило, находится на лечении достаточно длительный период времени. У значительной части лиц, поступающих на принудительное лечение, родственные связи либо утрачены, либо носят неустойчивый характер. Одним из аспектов восстановления социального статуса пациента является налаживание его контактов с ближайшим окружением, розыск родственников, привлечение их к участию в психообразовательных программах. Нередко пациенты, поступающие на принудительное лечение, не имеют документов, удостоверяющих личность, подтверждающих трудовой стаж, наличие группы инвалидности. Причины этого различны: или они никогда не оформлялись пациентом, или он их утратил при каких-то обстоятельствах. Периодически на лечение поступают пациенты, имеющие паспорт старого образца (гражданина СССР) и социальная служба больницы сталкивается с проблемами сбора документов для определения наличия гражданства РФ, с целью оформления паспорта гражданина РФ, что занимает очень длительное время и требует денежных затрат на оплату различных госпошлин. В силу того, что личные денежные средства чаще всего у пациента отсутствуют, а с родственниками, как говорилось выше, контакт нарушен, бремя оплаты всех государственных пошлин, связанных с оформлением документов ложится на лечебное учреждение. По нашему опыту, комплекс процедур, проводимых Управлением федеральной миграционной службы совместно с сотрудниками социальной службы больницы, по установлению личности, определению наличия гражданства РФ, оформлению паспорта занимает порядка 3 лет, за этот период на различные госпошлины, услуги по фотографированию пациента уходит около 2750 рублей. Запросы, направляемые в различные инстанции, с целью сбора необходимого пакета документов, порой не приносят должного результата, т. к. пациенты часто не могут сообщить достоверные сведения о себе, сообщить место выдачи утраченного паспорта, адрес регистрации, а иногда даже указываются неверные данные о себе (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения). Помимо этого, из некоторых структур приходят отказы в выдаче информации в связи с нарушением закона «О персональных данных», либо другие мотивированные отказы, объясняющиеся внутренними регламентами каждой конкретной структуры. Все это затягивает время получения паспорта пациентом. После оформления паспорта и решения медико – социальной комиссией вопроса о трудоспособности, в случае установления группы инвалидности пациенту, начинается работа с Управлением Пенсионного фонда РФ по оформлению пенсии; на это уходит около двух месяцев. Если пациент не имеет собственного жилья и родственников, и по своему состоянию не может проживать самостоятельно, принимается решение по оформлению пакета документов с целью получения путевки в психо-неврологическаий дом-интернат. Оформляются все необходимые медицинские заключения и осмотры специалистов и документы направляются в Управление социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края. После периода ожидания (от полугода и более) пациент получает путевку в дом-интернат и переводится туда для дальнейшего проживания. Таким образом, благодаря комплексу мероприятий по документальному сопровождению пациента, происходит восстановление его социального статуса. 461 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ОБ ЭПИСТЕМОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ КРИЗИСА СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ Давтян Е.Н. Санкт-Петербург РГПУ им. А.И. Герцена, ГПНДС-7 Последние десятилетия наблюдается взрывной рост диагностики психических расстройств во всем мире. Повсеместно регистрируется депрессия, которая по данным ВОЗ к 2020 году выйдет на первое место по частоте встречаемости среди всех существующих заболеваний, опередив традиционно занимающую первое место сердечно-сосудистую патологию. В США за последние двадцать лет диагностика расстройств аутистического спектра увеличилась более чем в 20 раз; диагностика биполярного аффективного расстройства у детей – в 40 (!) раз, у взрослых – в 3 раза, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) встречается в 3 раза чаще. Почти четверть населения Соединенных штатов ежегодно получает какой-либо психиатрический диагноз. Широко обсуждается в обществе проблема медикализации населения: каждый пятый житель США принимает психотропный препарат, причем 80% этих препаратов назначается не психиатрами. Данные европейских исследователей отличаются от вышеперечисленных данных незначительно [Френсис А., 2013]. Что происходит? Тотальное размывание границ психиатрического знания, примитивизация понимания основных психопатологических феноменов, упрощение, сопутствующее стандартизации способов психопатологической диагностики, отказ от теоретических моделей в психиатрии, замена традиционных (феноменологических) исследований психометрическими, фармакологическими, генетическими, нейрокогнитивными и др. – это реализующиеся в настоящее время этапы пути, выбранного мировой психиатрической элитой несколько десятилетий тому назад. Если к этому добавить очевидную тенденцию к разрушению традиционного институционального психиатрического дискурса (клинический метод) и неопределенность предмета исследования в психиатрии («страдающая душа», «психическая болезнь»), то вполне закономерным представляется вопрос, все чаще обсуждающийся в профессиональном сообществе: способна ли будет психиатрия и дальше существовать как самостоятельная научная дисциплина? Такая постановка вопроса требует обращения к эпистемологическим основам определения психиатрии как научной дисциплины. Существование любой науки определяется ее способностью сформулировать предмет исследования и представить «его естественную жизнь» [Степин В.С., 2006]. Что является предметом исследования в психиатрии? Концепт «души», доминировавший в средневековом сознании и давший название науке о «лечении души», для сознания современного человека безнадежно устарел. Произошедшая за последние годы подмена концепта души «мозговой» метафорой («болезни души – болезни мозга») делает психиатрию неотличимой от неврологии и в конечном итоге приведет к растворению психиатрии в неврологии. Разве психиатр работает с мозгом? Как писал выдающийся американский философ Р. Рорти: «Даже если когданибудь мы будем знать о мозге все и сможем предсказывать, какой звук выйдет изо рта больного, мы все равно не будем знать, что этот звук означает» [Рорти Р., 1997]. В настоящий момент, как нам представляется, психиатрия утратила предмет своего исследования. Необходима серьезная профессиональная дискуссия на этот счет, т.к. только предмет исследования определяет систему операций, образующих научный метод. Неопределенность предмета исследования в психиатрии привела в настоящее время к методологической путанице в научных работах. Традиционный для психиатрии феноменологический метод исследования фактически исключен из психиатрического дискурса при доминировании психофармакологического, генетического, нейрокогнитивного и пр. подходов. Однако психиатр – не фармаколог, не генетик и не психолог, методы этих наук не могут быть основными в психиатрии в силу различия предметов исследования. В качестве основного экспериментального метода используетcя психометрический способ оценки состояния при помощи медицинских опросных инструментов (МОИ). Использование опросников в клинике душевных заболеваний является малоизученным явлением. Уже существующие к настоящему моменту работы показывают, с какой легкостью искажается смысл интерпретируемого 462 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии стимула даже у душевно здоровых респондентов в зависимости от эффектов субъективного ощущения, личного опыта, контекстуальных связей, а ключевые понятия в тексте медицинского опросного инструмента неизбежно искажаются при переводе [Садмен С., 2002; Фуко М., 2010; Wierzbicka A. 2009; Кудря С.В., 2013.; Кудря С.В., 2012 и др.]. Необходимая для измерительных процедур однозначность интерпретации языкового стимула недостижима, т.к. противоречит естественной многозначности слова в речи [Лотман Ю.М., 2010 и др.]. Любая научная дисциплина включает в себя два уровня организации научного знания: эмпирический и теоретический. Соответственно этому существует и два типа познавательных процедур. Переход к мультидименсиональной модели и операциональным диагностическим критериям ознаменовал собой отказ современной психиатрии от прежних теоретических моделей как «устаревших». В качестве основного способа построения нового теоретического знания используется индуктивный метод, хотя даже в учебниках по философии науки написано: «Сколько бы мы ни проделывали опытов и ни обобщали их, простое индуктивное обобщение опытных результатов не ведет к теоретическому знанию. Теория не строится путем индуктивного обобщения опыта» [Степин В.С., 2006, стр. 163]. Кроме того, является общеизвестным, что сами по себе наблюдения не являются «чистым экспериментом», а несут на себе отпечаток предшествующего развития теорий. Для установления научного факта необходимо пользоваться предшествующими теориями, а новые теории должны проверяться научными фактами. В результате за тридцать лет существования мультидименсионального подхода ни одной новой теории в психиатрии создано не было. Любая наука существует в системе теоретических моделей, для которых разрабатывается специальная категориальная матрица (терминологический аппарат). Эта категориальная матрица и является «языком» данной науки. После отказа от прежних теорий как устаревших начал происходить последовательный отказ от языка, описывающего «устаревшие» теории. К настоящему моменту профессиональный психиатрический язык значительно обеднел и продолжает упрощаться. Дальнейшее развитие событий представляется очевидным: нет теории – нет соответствующей ей категориальной матрицы – нет науки. Психиатрия перестанет существовать как самостоятельная научная дисциплина. Отказываться от собственного языка, отличающего твою науку от всех других возможно только в рамках новой (лучшей, чем существующая) теоретической модели. Состояние современной психиатрической науки в настоящее время определяется знаменитым Гамлетовским вопросом: «Быть или не быть?» И только осознание всей серьезности сложившейся ситуации, разработка современного терминологического аппарата с появлением новых теоретических моделей и адекватных им методов исследования смогут спасти психиатрию от тотальной примитивизации, психологизации и растворения в науках о мозге. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО МУЖСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ Долгушева Н.А., Вихорев О.В., Швирст Н.Б., Кузьменко А.В. Омск БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» Появление практики оказания психосоциальной помощи в условиях стационара связано с успешным опытом применения методов психосоциального лечения и реабилитации в амбулаторных службах Омской клинической психиатрической больницы. Для обеспечения одного из важных факторов эффективной помощи – преемственности между разными звеньями психиатрической службы – новый подход к лечению и реабилитации пациентов с различными психическими расстройствами был внедрен и в отделения круглосуточного обслуживания. Несомненно, как и все новое, внедрение первоначально вызвало сопротивление среди персонала, так как изменение подхода повлекло за собой изменение функциональных обязанностей сотрудников. Преемственность между стационаром и другими службами обеспечивается следующим об- 463 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии разом: пациент поступает из приемного отделения вместе с сопровождающей информацией, далее, на самом раннем этапе, если есть такая возможность, проводится беседа с родственниками или близкими пациента. Следом за этим, на совете бригады вырабатывается стратегия лечения и реабилитации с составлением плана и назначением ответственных по каждому направлению работы с пациентом и намечаются вероятные сроки осуществления запланированных мероприятий. Данная информация отражается в листе психосоциальных назначений. Помимо этого, заполняется психосоциальная реабилитационная карта, в которой отражается не только объективные сведения, но и запрос самого пациента на оказание той или иной необходимой ему помощи. Следует отметить, что в реабилитационной карте кроме отражения проблемных зон жизнедеятельности пациента, обязательно фиксируются и ресурсы, на которые можно опереться при работе с ним. Итоговые результаты этой работы отражаются в выписном эпикризе, а также в информационной базе АСУ, с указанием там видов проведенных работ и рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Психосоциальные мероприятия разделяются в зависимости от частоты и длительности пребывания пациента в стационаре: 1. Впервые оказавшиеся в психиатрическом стационаре. 2. Длительно находящиеся в стационаре или часто госпитализирующиеся. Степени повреждений психосоциального функционирования пациентов: 1. Легкая степень. Незначительные или отсутствуют проблемы социального плана, возможны единичные проблемы в одной из сфер жизни, могут быть психологические проблемы. 2. Средняя степень. Чаще пациент имеет 3 (иногда 2) группу инвалидности, испытывает существенные затруднения в одной из сфер жизни или ряд менее значимых проблем в нескольких сферах. Возможны серьезные проблемы в семейных отношениях, в социальном и профессиональном функционировании, потеря прежних интересов или отсутствие увлечений, достаточно насыщенного досуга. 3. Выраженная степень. Чаще пациент имеет 1 (иногда 2) группу инвалидности, имеет серьезные проблемы в самостоятельном социаль- ном функционировании, затруднены навыки организации повседневной деятельности, досуга, преобладают проблемы инструментального плана (оформление документов). В зависимости от изложенных выше факторов применяются следующие виды психосоциальной помощи: 1. Подготовка к выписке – формирование навыков независимого проживания. 2. Содействие в трудоустройстве. 3. Психообразование. 4. Психотерапия. 5. Досуговые мероприятия. Применяемые в стационарах формы работы: 1. Индивидуальные консультации. 2. Участие в групповой работе. 3. Пассивное информирование (стенды, литература, периодические издания). 4. Участие в организации, планировании (совет самовзаимопомощи). 5. Работа с родственниками и близкими пациента. 6. Планирование, разработка терапевтической стратегии и оценка эффективности помощи. 7. Анализ, учет и обработка информации об оказываемой помощи. Как показывает практика, результат оказываемой помощи в психиатрическом стационаре зависит от слаженности работы всех задействованных в этом процессе специалистов. Важно понимать, что это не просто независимо существующие кадровые единицы, а составные элементы единой системы оказания помощи, связь между которыми и есть залог успеха лечебной и реабилитационной деятельности. Применяемые формы оказания помощи используют в той или иной степени все сотрудники отделения – как врачи и средний медперсонал, так и психологи и специалисты по социальной работе. 464 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩИМ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Друзь В.Ф., Олейникова И.Н., Шлафер М.И., Каштанова Н.Д. Оренбург ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница» №1 Цель: разработка программы медико-социальной помощи одиноко проживающим психически больным позднего возраста с позиций системного подхода, и апробация её в условиях Оренбургского психоневрологического диспансера. В соответствии с системным подходом медико-социальные мероприятия носили последовательный и комплексный характер. Программа предусматривала четыре этапа. Первый – организация специализированной медицинской структуры, позволяющей эффективно проводить медико-социальные мероприятия. В Оренбургском ПНД она проводилась следующим образом. В трёх из четырёх районов города, каждый из которых обслуживали три обычных участка, один участок был перепрофилирован в геронтопсихиатрический. Под его наблюдением находятся больные, как ранее состоявшие на учёте в диспансере и достигшие 60 лет, так и вновь обратившиеся в возрасте 60 лет и старше. Врачи-психиатры прошли подготовку по геронтопсихиатрии на кафедре психиатрии, медицинской психологии ОрГМА. О создании специализированных участков были извещены врачи поликлиник и работники центра социального обслуживания населения каждого района. Между ними и геронтопсихиатрами установилась постоянная связь. В четвёртом районе, который обслуживали два участка, сохранилась традиционная форма психиатрической помощи больным позднего возраста. Второй этап включал выделение одиноко проживающих больных в отдельную категорию и изучение их клинико-социальной структуры для выявления наиболее социально уязвимых групп. Объектом исследования были все одиноко проживающие больные геронтопсихиатрического участка, обслуживающего один из районов г. Оренбурга, зарегистрированные на определённую календарную дату (165 человек). Использовались клинический и социально-психологический методы. Выделены следующие группы: 1) больные с неблагоприятным течением заболевания (частые обострения психотических и декомпенсации психопатоподобных состояний, выраженный шизофренический или органический дефект); 2) больные, состоявшие на активном диспансерном наблюдении (АДН); 3) пациенты с соматической патологией в состоянии умеренно выраженной, выраженной и тяжёлой декомпенсации; 4) больные, на которых одинокое проживание оказывало отрицательное влияние как прямое (развитие состояния одиночества), так и опосредованное (отсутствие или снижение контроля за поведением больного, приёмом и приобретением лекарств; утрата или уменьшение социальной поддержки со стороны родственников, возникновение или усиление в связи с этим социально-бытовых проблем); 5) пациенты с конфликтными отношениями с опекунами, родственниками, живущими отдельно (не являющимися опекунами), соседями и другими членами социальной сети. На третьем этапе проводились лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия на основе дифференцированного (в зависимости от причин, характера и степени социальной дезадаптации) и комплексного (сочетание биологического и психосоциального воздействия) подходов: квалифицированная в геронтопсихиатрическом плане лечебно-диагностическая работа; более частые повторные осмотры больных, входящих в социально уязвимые группы; контроль за соматоневрологическим состоянием больных и организация многопрофильной лечебно-диагностической помощи; обучение социальных работников основам эмоциональной и инструментальной поддержки данному контингенту больных с учётом их психопатологических и психологических особенностей; психотерапевтическая, психокоррекционная и социотерапевтическая работа с больными, направленная на профилактику общественно опасных действий, устранение или уменьшение чувства одиночества, вовлечение больных в посильную трудовую деятельность и непрофессиональную занятость, формирование навыков самостоятельного 465 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии приёма и приобретения лекарств, своевременного обращения при обострении заболевания как психического, так и соматического к психиатру или врачу– интернисту, восстановление или улучшение навыков ведения домашнего хозяйства и самообслуживания, нормализацию отношений с опекунами, родственниками, живущими отдельно, и соседями, расширение социальной сети, увеличение частоты и улучшение качества социальных контактов; психокоррекционная и психообразовательная работа с опекунами, родственниками, соседями и другими членами социальной сети, нацеленная на предупреждение возникновения социально-психологических предпосылок для совершения больными противоправных действий, устранение или смягчение конфликтов с больными, оптимизацию их взаимоотношений, привлечение к сотрудничеству с медицинскими и социальными работниками; защитно-правовая помощь, ставившая перед собой задачи предупреждения ущемления прав пациентов и их отстаивание, если они нарушались, с помощью юриста диспансера. На четвёртом этапе для оценки результатов выполненной программы проведено сравнение социальной адаптации одиноко проживающих больных геронтопсихиатрического участка (165 человек) с аналогичным контингентом больных (70 человек) двух обычных территориальных участков диспансера (контрольная группа), которым помощь оказывалась в традиционной форме. Она определялась на основе социально-бытовых (уровень образования, жилищные условия, материальное обеспечение, наличие инвалидности, её группы, участие в трудовой занятости, способность к ведению домашнего хозяйства и самообслуживанию) и социально-психологических (отношение к одинокому проживанию, наличие состояния одиночества, уровень и характер социальных контактов, наличие опекунов, отношение с ними, родственниками, живущими отдельно, и соседями, удовлетворенность жизнью в целом) данных. Каждый социально-бытовой и социально-психологический показатель оценивался в баллах. Социальная адаптация устанавливалась по среднему баллу этих показателей. Выделены три её уровня: высокий (хорошая адаптация), средний (с определёнными отклонениями) и низкий (плохая адаптация). Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью компьютерной программы Statistica 6.1. Социальная адаптация у больных геронтопсихиатрического участка была лучше, чем у пациентов обычных участков: несколько больше доля больных (24,8% и 17,1%, p>0,05) с высоким уровнем, в два раза больше со средним (55,8% и 27,2%, p<0,001) и почти в 3 раза меньше с низким (19,4% и 55,7%, p<0,001). Таким образом, программа медико-социальной помощи одиноко проживающим психически больным позднего возраста, разработанная c позиций системного подхода, является достаточно эффективной. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА В ОСОБЫХ УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Еремицкий И.В., Абриталин Е.Ю., Жовнерчук Е.В., Палехова О.В.. Москва, Санкт-Петербург Филиал №1 Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко, Центральная клиническая больница МВД РФ, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова На психическое здоровье военнослужащих, специфика службы которых характеризуется особыми условиями профессиональной деятельности, негативное воздействие оказывают различные вредные факторы, влияние которых длительное время может быть незаметным и не сказываться на качестве выполнения ими должностных задач (Пономаренко В.А.,. Вартбаронов Р.А., 1986, Мурачев А.С., 1998, Пицык С.Г., 2002). Однако, если вовремя не распознать начальные проявления предболезненых состояний, то развившиеся впоследствии психопатологические нарушения могут потребовать проведения уже не психогигиенических мероприятий, а оказания специфической психологической помощи или психиатрического лечения. В то же время проведение массовых психопрофилактических обследований затрудняется недостаточными силами и средствами медицинской службы и отсутствием психиатрической службы войскового звена (Бобровницкий И.П., Пономаренко В.А., 1991; Ушаков И.Б., 1994; Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999). Организация психопрофилактических мероприятий в настоящее время предусматривает осмотры психиатром воен- 466 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии нослужащих, проходящих службу в особых условиях их профессиональной деятельности только при первоначальном назначении на должность, либо при прохождении военно-врачебной экспертизы, связанной с заболеванием или продлением контракта. В связи с этим целесообразно усовершенствовать имеющиеся и разработать новые подходы к системе профилактики психических расстройств у военнослужащих, проходящих службу в особых условиях их профессиональной деятельности (Литвинцев С.В. с соавт., 1998; Шамрей В.К., 2004; Гончаренко А.Ю., 2005; Куликов В.В. и др., 2007). Цель исследования: на основании анализа психического здоровья разработать научно-практические рекомендации по совершенствованию организации психопрофилактической работы среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях. Работа выполнялась поэтапно с использованием эпидемиологического, клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, статистического методов и включала в себя три основных этапа. На I-м (предварительном) этапе изучалась многолетняя динамика увольнения по состоянию здоровья военнослужащих, проходящих службу в особых условиях профессиональной деятельности, и факторов, влияющих на нее (общее число проанализированных случаев 429). На II-м (основном) этапе изучались особенности психического состояния военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях (871 обследованных), и выявлялись профессионально-вредные факторы, негативно влияющие на их психическое здоровье. На III-м (заключительном) этапе проводился анализ эффективности психопрофилактической работы и, на основании полученных результатов, разрабатывались рекомендации по совершенствованию организации психопрофилактической работы среди военнослужащих, проходящих службу в особых условиях профессиональной деятельности. В итоге проведенного исследования были получены следующие результаты. У военнослужащих по призыву, проходящих военную службу в особых условиях, в структуре заболеваемости превалируют психические расстройства, при этом ведущими психическими нарушениями являются расстройства личности, невротические расстройства и психические расстройства, связанные с органическим повреждением головного мозга. В структуре заболеваемости военнослужащих по контракту в особых условиях профессиональной деятельности преобладает психосоматическая патология с неуклонной тенденцией к ежегодному их росту. В целом психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности определяется высоким уровнем тревожности (ситуационной – у 25,8% и личностной – у 15,8%), гипотимией (у 35,0%) и акцентуированными личностными чертами (у 56,4%). Психическое напряжение в процессе профессиональной деятельности в сочетании со снижением мотивации на военную службу обусловливает низкий уровень качества жизни у 27,7% обследованных. Основными факторами, негативно влияющими на психическое состояние военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности, являются: стрессовый характер работы, обусловленный потенциальным ожиданием нештатной ситуации (51,5%), гиподинамия и монотония вследствие особенностей профессиональной деятельности (32,6%), нарушение суточных биоритмов (13,3%) и неблагоприятные условия несения военной службы (замкнутое пространство, измененная газовая среда, сниженная освещенность, повышенное действие акустических раздражителей – 10,2%). Эффективность профилактики психических расстройств среди военнослужащих, проходящих военную службу в особых условиях, определяется этапной ориентированностью психопрофилактической работы и характером взаимодействия специалистов и должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих. Повышению эффективности психопрофилактической работы среди военнослужащих в особых условиях их профессиональной деятельности препятствуют: ориентированность психопрофилактической работы на войсковое звено, а не на этап специализированной помощи; нечеткое распределение обязанностей среди структурных подразделений медицинской службы по проведению психопрофилактической работы и недостаточное взаимодействие должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих; отсутствие дифференцированного подхода к проведению психопрофилактических мероприятий 467 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии среди военнослужащих, проходящих службу в особых условиях профессиональной деятельности. Совершенствованию проведения психопрофилактических мероприятий способствует использование телемедицинских технологий. Использование телемедицинских технологий позволяет оказывать своевременную специализированную психиатрическую помощь на большом отдалении в максимально короткие сроки, при необходимости – непосредственно в процессе профессиональной деятельности. Это позволяет снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности у военнослужащих в особых условиях их профессиональной деятельности на 15,9%. ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ КАК ОДНО ИЗ НАПРАВЛЕНИЙ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ Ерошина О С Тамбов ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» Трудовая терапия понимается как организация целенаправленной деятельности больного, которая строится в условиях производственных отношений, свойственных обществу, и в которой решение лечебных задач достигается в процессе создания общественно полезного продукта. Используемая в качестве реабилитационного инструмента, трудовая терапия должна, прежде всего, помочь выработке навыков и свойств, способствующих эффективному возвращению пациента к общественно полезному труду, и формированию необходимых для этого мотиваций и отношений. При этом основное внимание должно быть направлено не столько на совершенствование владения техническими аспектами труда, сколько на восстановление социально-эмоционального его компонента. Снижение числа рабочих мест для психически больных привели к резкому снижению трудовой занятости таких лиц и, как следствие, к социальной несостоятельности и увеличению числа совершаемых такими лицами общественноопасных деяний. На сегодняшний день трудовая терапия психически больных, находящихся на принуди- тельном лечении, является неотъемлемой частью процесса психосоциальной реабилитации, так как сроки пребывания в стационаре достаточно длительные и за это время происходит значительная утрата тех трудовых навыков, которые пациенты имели до поступления в стационар. Трудовая реабилитация таких лиц направлена, прежде всего, на снижение уровня повтора совершения общественно-опасных деяний, восстановление социальных связей больного, на изменение мотивов деятельности пациентов с низших, эгоистически-утилитарных, на высшие, альтруистические. На базе психиатрического стационара специализированного типа ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» было проведено исследование, целью которого стало выявление уровня трудового потенциала пациентов в динамике за 12 месяцев. В исследовании приняли участие 63 пациента. 72,5% обследуемых лиц до поступления в стационар имели трудовой стаж. Эти показатели являются гарантией успешного результата участия пациентов в процессе трудовой реабилитации. Из общего числа пациентов, имеющих средний и высокий уровень трудовой мотивации на начало 2013 – 68,6% (2012 год – 50%) имеют желание в будущем повысить свой профессиональный уровень. В настоящее время на базе психиатрического стационара специализированного тина ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» реализуется проект «Трудовая реабилитация пациентов, совершивших общественно-опасные деяния, как способ профилактики совершения повторных правонарушений», целью которого является восстановление трудовых навыков у пациентов, совершивших общественно-опасное деяние, для дальнейшего трудоустройства и успешного функционирования в обществе после выписки из стационара». В 2013 года в трудовых процессах от общего числа пациентов стационара было задействовано 80,9% человек со средней (44 человека) и высокой (7 человек) мотивацией. При этом 92,1% пациентов справляются с порученной работой хорошо и отлично. В то время в 2012 году таких пациентов было лишь 69,2%., а с порученной работой хорошо и отлично справлялось 53.8%. Таким образом, можно сделать вывод о том, что трудовая мотивация пациентов имеет до- 468 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии статочно высокий уровень. Данный факт говорит об эффективности применения трудовой терапии как одного из ведущих направлений психосоциальной реабилитации. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ МОДЕЛЬ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА Ершов Е.Е. Санкт-Петербург СПб ГБУЗ «ПБ №1 им. П.П. Кащенко» Первые признаки психического заболевания возникают, в большинстве случаев, задолго до его манифестации. Так, по данным специалистов Московского НИИ психиатрии, продромальный период составляет, в среднем 5,0 – 6,8 лет, а средняя длительность нелеченного психоза (период с момента появления психотических симптомов до начала терапии) – 8,5 месяцев. Предполагаемая биологическая «токсичность» оставшихся без лечения психопатологических расстройств и нарушения социальной адаптации уже на ранних этапах заболевания обусловливают необходимость осуществления сберегающе-превентивной реабилитации, когда раннее выявление проявлений заболевания и оказание пациентам комплексной полипрофессиональной помощи предупреждает развитие негативных последствий в долгосрочной перспективе. Согласно данным Л.Г. Мовиной, не менее половины больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра могут получать лечение по месту жительства – в диспансере или в дневном стационаре, и, начиная с 2000 г., отделения первого психотического эпизода в РФ создаются, как правило, в наименее стигматизирующих пациентов условиях – амбулаторных или полустационарных. Однако для другой половины больных шизофреническими расстройствами альтернативы стационарному лечению нет, что, с нашей точки зрения, позволяет считать необходимым открытия подобных отделений в структуре психиатрического стационара. Первые в Северо-Западном федеральном округе два отделения такого типа были открыты в С-Петербургской психиатрической больнице №1 им. П.П. Кащенко в 2006 и в 2008 г. В отделения направляются пациенты, страдающие шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более пяти лет и перенесших не более трех приступов болезни. Общая коечная мощность двух отделений составляет 80 коек. В отделения направляются все пациенты с соответствующей симптоматикой из районов обслуживания, не исключая пациентов с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания и расстройствами поведения. Оказание помощи основано на принципе полипрофессионального бригадного обслуживания с участием врача психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе. На еженедельном собрании членов бригады проводится междисциплинарная оценка проблем пациента, совместное обсуждение психического статуса, отношения к болезни, уровня социального функционирования и социальных проблем, определение наиболее сохранной сферы в системе личности пациента. На основании полученных данных составляется индивидуальный для каждого пациента план мероприятий и все это заносится в «карту бригадной курации». В фармакотерапии в 80% случаев используются атипичные антипсихотики благодаря их высокой эффективности, хорошей переносимости, положительному влиянию на нейрокогнитивный эффект, что создает предиспозицию к максимально раннему присоединению психосоциальных вмешательств (психообразование, тренинг когнитивных и социальных навыков, психообразование родственников, интегративная психотерапия групповая и индивидуальная) – сразу после купирования острых проявлений психоза. Психообразование и тренинги проводятся в закрытых группах, куда отбираются пациенты с первыми тремя приступами шизофрении. Занятия проходят с нарастающей интенсивностью в течение 3-х недель и имеют циклический характер. Для больных с неблагоприятным течением заболевания (кататоно-гебефренная форма шизофрении, пропфшизофрения) или, наоборот, с благоприятным прогнозом психообразование проводится в индивидуальном порядке. Дважды в неделю психотерапевтом проводятся смешанные по полу групповые психотерапевтические мероприятия, при необходимости назначается и индивидуальная психотерапия. Кроме этого, активно применяются низкоспецифичные методы психотерапии – музыкотерапия, культтерапия, танцевально-двигательная психотерапия, 469 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии физкультурная терапия, арт-терапия. Проводятся индивидуальные психообразовательные занятия с родственниками пациентов, в которых участвуют, помимо врача- психиатра, психолог и специалист по социальной работе. При выписке пациентов их родственникам предоставляется специальная литература. В течение последних трех лет в больнице проводится групповая психообразовательная программа для родственников пациентов. За последние 3 года из 1231 пациентов 753 (61%) составили больные с первыми тремя приступами шизофрении. Средний срок лечения составил 50 дней, с учетом проводимых с 21-го дня реабилитационных мероприятий. Более, чем в 60% случаев удалось добиться качественных ремиссий (частота регоспитализаций – 8-9%). Сохраняют трудовую адаптацию, источники доходов после выписки – 52%. Изначально неблагоприятный прогноз заболевания определяется у 10-11% пациентов (случаи ранней инвалидизации и выраженной социальной дезадаптации). Сложной является группа (37%) пациентов без грубых дефицитарных расстройств, но нетрудоустроенных в силу тех или иных причин, чаще социального порядка. Они требуют наибольшего внимания на амбулаторном этапе, продолжение реабилитационных мероприятий, помощи в трудоустройстве. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА: ОТ СТАНДАРТНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ К БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ Залуцкая Н.М., Незнанов Н.Г. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева В рамках биопсихосоциальной модели диагностики и терапии психических расстройств патология ментальной сферы, развивающаяся у лиц старших возрастных групп, рассматриваются как вариант нарушений, ограничивающих адаптационные возможности пожилого человека. Анализ приоритетных факторов, определяющих психическое здоровье пожилого населения, позволяет выделить ряд закономерностей. Прогрессирующее увеличение доли лиц старших возрастных групп является характерной демографической тенденцией, кото- рую в прошлом детерминировало преимущественно снижение рождаемости, а в будущем, вероятно, будет предопределять увеличение продолжительности жизни. Увеличение числа лиц, проживающих в одиночестве в течение всей жизни – т.н. «сингуляризация населения», частые разводы, бездетность, результатом чего становятся более свободные связи между генерациями, снижение числа лиц молодого возраста, принимающих на себя организацию ухода за пожилыми, является характерным демографическим трендом всех индустриальных стран, оказывающим влияние на психическое здоровье. Войны и перенесенные в течение жизни лишения усиливают отчуждение пожилых людей. Высокий процент лиц женского пола (т.н. «феминизация пожилых») является важной характеристикой пожилой популяции: 2/3 лиц пожилого возраста, ѕ лиц старше 75 лет составляют женщины, 70% лиц старческого возраста – женщины-вдовы. Пожилые женщины беднее, чем пожилые мужчины, нередко имеют худшую профессиональную биографию и меньшую пенсию, чаще вынуждены обращаться в дома престарелых. Все вышеуказанные факты во многом предопределяют характер возникающих расстройств ментальной сферы у представителей старших возрастных групп, и, как следствие, детерминируют потребность в необходимой медикосоциальной и психологической помощи. Основу понимания старения, старости, здоровья и болезни у лиц пожилого возраста должна составлять парадигма биопсихосоциального психосоматического процесса, в котором тесно взаимосвязаны телесные, психические и социальные компоненты. Период жизни, определяемый как «старость», охватывает несколько десятилетий. Пожилые люди с учетом их прошлого, пола, возраста, состояния здоровья, образования, профессиональной деятельности являются гетерогенной группой. Этот факт должен обусловливать дифференцированный подход к рассмотрению периода старости. Следует учитывать, что пожилые люди имеют в своем распоряжении многомерные возможности, опыт и ресурсы, обладают потребностями в автономии, качестве жизни и удовлетворенности ею вплоть до глубокой старости, при этом мера признания потенциала пожилых людей обществом достаточно низка, потенциал их полностью не исчерпан. Уровень качества жизни должен оцениваться с точки зрения пожилого человека. 470 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Общественная политика в отношении пожилых людей должна основываться на их собственной инициативе, самопомощи, собственной ответственности, гражданских обязательствах. Общественная политика в отношении целевой группы 60+ (3 генерация) и целевой группы 80+ (4 генерация) должна различаться. Важную роль играет добровольная возможность работать. Необходимо сделать акцент на мероприятиях, направленных на усиление и поддержание самостоятельности, самоопределения и участия старших генераций в общественной жизни, а также инициировать специфическое для целевой аудитории активное стимулирование поддержания уровня физического и психического здоровья, тренировки сил, здорового полноценного питания. Принимаемые обществом меры должны фокусироваться не только на нуждах пожилых людях, но и на проблемах, охватывающих несколько поколений. Сосуществование соматических и психических расстройств является специфической чертой заболеваний позднего возраста, характеризующихся, как правило, хроническим течением, плохим ответом на терапию, что обусловливает ограничение повседневной активности и инвалидизацию пациентов. Лица с психическими расстройствами составляют существенную часть пожилой популяции: психические нарушения разной степени выраженности выявляются у 61,4% населения РФ старше 60 лет, причем уровень их социального функционирования ниже, чем лиц старших возрастных групп, не имеющих патологии психической сферы. Спектр психических расстройств позднего возраста имеет определенную специфику. 0,79% населения СанктПетербурга страдает «деменцией». Около 4% лиц старше 65 лет обнаруживают выраженные нарушения когнитивной сферы, обусловленные, главным образом, болезнью Альцгеймера. Применяемая в настоящее время модель диагностики и организации медико-социальной помощи пациентам, страдающим деменцией, основывается на стандартной биологической парадигме, в рамках которой биологические механизмы рассматриваются как главное и практически единственное звено патогенеза заболевания. Следствием этого становится тот факт, что медикаментозные средства признаются единственным имеющим смысл вариантом терапии, предлагаемая психологическая и психотерапевтическая помощь ограничивается несколькими типами тренинга (когнитивный, бытовых навыков) для пациентов, психообразовательными программами и группами самопомощи для родственников, социальное обеспечение сводится к возмещению материальных издержек, содействию в решении юридических и бытовых вопросов и организации соответствующей среды в учреждениях длительного пребывания. Кроме того, психологические и социальные факторы фактически остаются за рамками исследований и предлагаемых моделей оказания помощи. Вместе с тем, характер, скорость течения заболевания и ответ на терапию индивидуален у каждого больного, психосоциальные факторы, такие как жизненная биография, особенности личности, социальное окружение играют не менее важную роль, чем биологические, примерно у 70% больных психогенные факторы (смерть близких, смена жизненного стереотипа, материальные потери и т.д.) являются причиной ухудшения когнитивных функций и снижения социального функционирования, скорость и степень повреждения личности больного зависят от качества ухода. В рамках биопсихосоциальной модели деменции в центре внимания оказывается болеющий человек с его индивидуальной целостностью биологических, психических и духовных компонентов, что обусловливает применение персонифицированных подходов к диагностике и оказанию помощи пациентам, и, как следствие, потребует изменения структуры медико-психологической и социальной помощи больным и их семьям на всех этапах заболевания, в частности, проведения масштабных исследований причин и механизмов формирования «общественной анозогнозии» в отношении деменций, повышения социальной привлекательности участия населения в поисках биомаркеров ранних стадий деменций, обучения медицинских работников, психологов, сотрудников социальных служб скрининговым методам диагностики деменции, включения исследования состояния интеллектуально-мнестических функций у лиц старше 55 лет в список обязательных ежегодных процедур при проведении профилактических осмотров или при обращении за медпомощью, создания кабинетов исследования памяти в структуре отделов социального обеспечения, создания специализированной службы медико-психологической помощи пациентам с ранними стадиями деменций, разработка программ полноценного психотерапевтического 471 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии сопровождения пациентов с ранними стадиями заболевания и их родственников с акцентом на аффективных и когнитивных аспектах, уменьшения чувства незащищенности, страхов перед будущим, потери жизненных перспектив, использование методов реконструктивной милье-терапии, раннее назначение и гарантированное государственное обеспечение лекарственными средствами всех нуждающихся в их приеме больных. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ПРИМЕРЕ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Зубова Е.Ю. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Основной задачей, стоящей перед психиатрической службой, является проведение комплекса мероприятий, способствующих интеграции психически больных в общество, что реализуется путем ведения пациентов с психическими расстройствами полипрофессиональной бригадой, состоящей из врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, социальных работников, а в ряде случаев педагогов, юристов, священников. Однако, интеграция психически больных в общество составляет существенные трудности при присоединении к психическому заболеванию туберкулеза легких. Это требует поиска таких реабилитационных подходов, которые обеспечат не только оптимальное функционирование пациента, но и будут способствовать положительной динамике туберкулезного процесса. В основу исследования была положена биопсихосоциальная концеп-ция, согласно которой заболевание и лечение рассматриваются как совокупность взаимообуславливающих и взаимовлияющих друг на друга факторов биологической, клинической, социальной и психологической направленности. Это сформировало гипотезу о влиянии на динамику туберкулеза легких реабилитационных мероприятий, которые проводятся пациентам психиатрических стационаров, с целью преодоления негативных социальных последствий длительной госпитализации. Был проведен анализ влияния реабилитационных мероприятий на динамику туберкулезного процесса у 231 больного, страдающего психическим расстройством в сочетании с активной формой туберкулеза легких. Эффективность противотуберкулезной терапии оценивалась по двум критериям, которые были положены в основу характера течения туберкулеза легких: закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения. Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения, кроме качественных показателей (положительная динамика – эффективное лечение, отрицательная, отсутствие динамики – неэффективное) был использован количественный показатель «вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких». Показатель был представлен отношением процента больных с эф-фективным лечением (положительная динамика) к проценту больных с неэффективным лечением (сумма процента больных с прогрессированием ту-беркулезного процесса и больных с вялым течением туберкулеза, отсутствием динамики) В результате исследования было выявлено, что вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких увеличивали: восстановление навыков самообслуживания – в 1,6 раза; социальная активность больных – в 1,3 раза; активное структурирование досуга в условиях психотуберкулезных отделений – в 1,8 раз; занятие декоративно-прикладным творчеством – в 1,5 раза; активная заинтересованность больных в реализации своих гражданских прав – в 1,4 раза; активная заинтересованность больных в труде, мотивированный труд – в 1,3 раза; поддержание контакта с родственниками, их регулярные посещения – в 2,2 раза; поддержание с близкими доброжелательных отношений – в 1,6 раза; восстановление полного пакета документов и пенсионирование – в 1,6 раза; самостоятельное расходование денежных средств – в 2,3 раза; предпочтительное общение с социальными работниками – в 6,4 раза, что было связано с особенностями межличностных отношений «пациент-персонал». Сокращало сроки закрытия полостей распада: социальная активность. Сокращало сроки прекращения бактериовыделения: занятие декоративно-прикладным творчеством. Вывод: реабилитационные мероприятия, проводимые в психиатрическом стационаре, оказы- 472 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии вают положительное влияние на динамику туберкулезного процесса, увеличивая вероятность его благоприятного исхода. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ Идрисов К.А. Грозный Чеченский государственный университет В условиях длительной чрезвычайной ситуации значительная часть населения подвергается воздействию мультифакторных психотравмирующих событий, существенным образом влияющих на психическое здоровье и вызывающих психические расстройства, преимущественно непсихотического характера. Существенным отличием длительной чрезвычайной ситуации военного характера является то, что психотравмирующие события влияют на личность, ослабленную воздействием комплекса неблагоприятных факторов физического, психологического, нутриционного и социально-экономического характера. Проведенное нами обследование населения Чеченской республики показало, что 86% обследованных находились в состоянии выраженного дистресса, а 31,2% имели посттравматическое стрессовое расстройство. В условиях значительного числа пострадавших и ограниченного количества специалистов в области психического здоровья возрастает потребность в организации междисциплинарного взаимодействия, особенно на уровне первичного медицинского звена, куда, в основном, и обращаются пострадавшие в чрезвычайных ситуациях. У модели совместного подхода в оказании помощи пострадавшим имеется ряд преимуществ, по сравнению с изолированным курированием больных врачом общей практики и психиатром. Организация психолого-психиатрической помощи на уровне первичной медицинской сети, в частности – в территориальной поликлинике, с вовлечением врачей-интернистов, существенно расширяет возможности психиатрической службы и способствует решению важных лечебно-диагностических и реабилитационных задач: улучшению выявляемости больных непсихотическими психическими расстройствами; приближению психолого-психиатрической помощи к населению; полипрофессиональному взаимодействию при оказании лечебной помощи; преодолению стигматизации к службе психического здоровья; возможности длительного психотерапевтического сопровождения больных. Однако организация такого подхода требует значительных организационных усилий со стороны специалиста в области психического здоровья, поскольку врачи-интернисты традиционно не проявляются заинтересованности в таком взаимодействии. Наш опыт работы показал, что чем лучше психиатр/психотерапевт устанавливает личные контакты с врачами поликлиники, тем выше участие этих врачей в организации полипрофессиональной деятельности. Вовлечение врачей общемедицинской сети в профессиональное взаимодействие происходит постепенно, по мере овладения ими навыков такой деятельности и осознания, что комплексное лечебное воздействие более эффективно. Для улучшения понимания важности такого взаимодействия с врачами проводились семинары, разборы клинических случаев, совместные консультации больных, что в итоге привело к формированию у интернистов дополнительных компетенций, основными из которых являлись: - умение установить доверительный контакт с пациентом; - умение выявить наличие психической травмы и определение степени ее актуальности; - формулирование психопатологического диагноза; - назначение адекватной психофармакотерапии; - навыки в использовании методов психотерапии (методы дедраматизации травматического события, элементы рациональной терапии, релаксационные приемы); Результатом такой совместной работы стало активное выявление интернистами больных с непсихотическими психическими расстройствами из числа своих пациентов и направление их на консультацию к психиатру. Из числа пациентов, обратившихся в кабинет психотерапии, 53,1% были направлены врачами поликлиники. 473 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ КОМБАТАНТОВ СПЕЦПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МВД, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Ичитовкина Е.Г., Злоказова М.В., Соловьев А.Г. Киров Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел, Кировская государственная медицинская академия, Северный государственный медицинский университет Развитие у комбатантов необратимых личностных деформаций и затяжных стрессовых расстройств в значительной мере связано с недочетами в организации психиатрической помощи (Снедков В.Е. и соавт., 2008). Высокая вероятность перехода доболезненных расстройств в патологические и хронические делает проблему своевременного оказания лечебно-реабилитационной помощи еще более актуальной (Сидоров П.И., 2008). Цель исследования: анализ социальной адаптации полицейских спецподразделений Министерства внутренних дел (МВД), проходивших терапию в связи пограничными психическими расстройствами. Материал и методы исследования: было обследовано 654 комбатанта МВД в Кировской области – участников командировок в СевероКавказский регион (СКР) со сложной оперативной обстановкой в период с 2007 по 2012 гг. Все обследуемые были разделены на две группы: I гр. – 305 комбатантов в связи с пограничными психическими расстройствами (ППР) в анамнезе, обратившихся за помощью и прошедших курс терапии в рамках медико-психологической реабилитации (166 чел. – 54,4% – с расстройствами адаптации (РА), 139 чел.- 45,6% – с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР)); ср. возраст – 35,2±1,3 лет, стаж службы – 10±1,1 лет, количество командировок в СКР – 5,3±1,1. Все комбатанты I гр. в течение двух недель в стационарных условиях получали психофармакотерапию и мультимодальную психотерапию (рациональную, гипносуггестивную, арттерапию и семейную психотерапию) с последующим амбулаторным медикаментозным курсом до трех месяцев. Выбор методов медикаментозного лечения базировался на особенностях клинической картины заболевания с учетом основных психопатологических синдромов. II гр. составили 349 комбатантов, не обращавшихся за помощью, ср. возраст – 35,3±1,2 лет; стаж службы – 10±1,3 лет, количество командировок в СКР – 5,5±1,1; достоверных различий между сотрудниками подразделений по указанным параметрам не было. Клинико-катамнестический метод, помимо клинического обследования, включал сбор катамнестических данныха, динамический анализ архивных протоколов психологического исследования Центра психологической диагностики Медикосанитарной части МВД России по Кировской области. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы SPSS 13.0 (t-критерий Стьюдента для независимых групп).Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Результаты исследования: при анализе социальных показателей было установлено, что достоверно (p<0,001) больше комбатантов I группы по сравнению со II второй уволились из полиции (21,3% и 8,0% – соответственно). При этом у лиц, имевших в анамнезе ППР, достоверно чаще на момент увольнения имелась выслуга лет, дающая право на пенсию, – 70,7% от числа уволенных, тогда как во II группе таковых было только 25,0%. По числу уволенных по собственному желанию (без выслуги лет) в обследованных группах значительных различий не имелось. Негативные мотивы увольнения, включавшие дисциплинарные проступки, в том числе вождение автомобиля в состоянии алкогольного опьянения, недобросовестное исполнение служебных обязанностей в совокупности с выраженной конфликтностью на службе, совершение противоправных действий (побои, дорожно-транспортные происшествия по вине сотрудника с пострадавшими) в обследованных группах встречались с одинаковой частотой. Однако после увольнения комбатанты I группы значительно чаще (p<0,001) устраивались на работу в охранные агентства в отличие от лиц II группы (69,2% и 39,2% – соответственно). Среди комбатантов I группы, продолживших службу, достоверно чаще, чем во II группе, наблюдался карьерный рост: повышение в должностях (31,6%и 1,5%), зачисление в кадровый резерв руко- 474 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии водящего состава (41,2% и 1,5%) и достоверно реже (p<0,001) регистрировались нарушения служебной дисциплины (14,1% и 34,3% – соответственно). Комбатанты I группы значительно (p<0,001) чаще были женаты (68,8% и 55,3%), реже разводились (p<0,005) (18,1% и 15,4%). Среди комбатантов, имевших в анамнезе ППР, было достоверно меньше лиц склонных к злоупотреблению алкоголем (3,6%), по сравнению с комбатантами II группы (20,6%), а так же лиц, имевших опыт употребления наркотических веществ (преимущественно конопли и ее производных) (10,2%) в отличие от полицейских II группы (18,3%). Выводы. Социальная адаптация полицейских, получавших терапию в связи с наличием ППР в анамнезе, в большинстве случаев имеет позитивный характер и проявляется: успешным продолжением службы с профессиональным ростом, низким количеством дисциплинарных нарушений, редким употреблением алкоголя и стабильными семейными отношениями. Своевременное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий комбатантам способствует успешности дальнейшей службы и улучшает адаптацию участников боевых действий в мирных условиях жизни. Вышеизложенное показывает необходимость внедрения обязательных программ психокоррекции и социальной реабилитации комбатантам строевых подразделений МВД. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАЛИЗАЦИИ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ Казаковцев Б.А., Демчева Н.К., Булыгина В.Г, Яздовская А.В. Москва ФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Цель исследования: Определение критериев эффективности кризисных и реабилитационных психиатрических служб, использующих методы междисциплинарного бригадного ведения пациентов. Материалы и методы: За период с 2002 по 2012 гг. по данным государственного стати-стического наблюдения проанализирована деятельность служб «Телефон доверия» (ТД), кабинетов социально-психологической помощи (КСПП), кризисных стационаров (КС) и деятельность реабилитационных служб (РС). Результаты анализа сопоставлены с динамикой численности врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в амбулаторных условиях. Результаты: За указанный период статистически значимых (p>0,05) изменений в соотно-шении числа регионов страны, использующих действующую номенклатуру кризисных служб, не произошло. Вместе с тем абсолютное число служб ТД в стране увеличилось в 2,1 раза, число КСПП – в 2,4 раза, число КС – в 1,3 раза (кратность, сопоставимая с кратностью снижения показателей распространенности суицидов в стране). Количественные изменения в обеспечении населения кризисными службами в федеральных округах (ФО) с разным темпом снижения показателя распространенности суицидов также значимо не различались. В то же время были выявлены статистически значимые различия по обеспеченности кризисных служб медицинскими (врачи-психиатры и врачи-психотерапевты) и немедицинскими (психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники) специалистами (p<0,001) между группами ФО с наибольшим и наименьшим темпом снижения показателей распространенности суицидов. В ФО с большим темпом снижения показателя распространенности суицидов медицинские специалисты занимали значимо большее число штатных должностей по сравнению с ФО с меньшим темпом снижения данного показателя. По итогам реализации федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 гг.)» установлена обратная связь между показателями использования междисциплинарных бригадных форм оказания психиатрической помощи и показателями психиатрической госпитализации. Установлено также, что из 150 организованных в 2012-2013 гг. реабилитационных подразделений 85 (56,7%) находятся на начальной стадии развития, а 65 подразделений (43,3%) под другими наименованиями уже функционировали в качестве реабилитационных и до приведения их в соответствие с новой номенклатурой. На протяжении длительного периода они активно накапливали собствен- 475 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ный, нередко уникальный, опыт психосоциальной работы, и в настоящее время их деятельность осуществляется по уже сформированным алгоритмам. Группы ФО с более высокими и менее высокими темпами снижения показателя первичной инвалидности значимо различались (p<0,05) по количеству реабилитационных подразделений с уже разработанным и апробированным алгоритмом психосоциальной работы. Вместе с тем значимых различий между указанными группами ФО по общей сумме вновь созданных и уже действовавших реабилитационных подразделений не установлено, что позволяет надеяться на продолжение их равномерного количественного роста по мере повышения кадрового потенциала специалистов. Сложившиеся в стране в последние годы структурные изменения в сети учреждений неблагоприятно отразились на численности работающих в амбулаторных психиатрических и психотерапевтических службах врачей-психотерапевтов. Вместе с тем в ФО с большей эффективностью деятельности тех учреждений, где на протяжении более длительного временного периода при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи используются междисциплинарные бригадные формы профилактической и реабилитационной работы, отмечается рост числа амбулаторных и стабилизация численности стационарных пациентов, получающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Заключение: Принятый в мае 2012 г. Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, предусматривающий увеличение штатных должностей врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов, в том числе за счет организации амбулаторных реабилитационных подразделений, необходимо использовать для устранения указанного кадрового дефицита врачей-психотерапевтов и повышения качества психиатрической и психотерапевтической помощи. Соответствующая потребности обеспеченность региональных и муниципальных амбулаторных психиатрических и психотерапевтических служб должностями врачей-психиатров и врачейпсихотерапевтов, по действующим нормативам являющихся руководителями междисциплинарных бригад, является ключевым условием повышения эффективности профилактической и реабилитационной деятельности в области охраны психического здоровья в стране. Аспекты изучения соматоформных расстройств Койшин Б.Т. Астана, Республика Казахстан Медицинский центр проблем психического здоровья Одним из направлений, изучающих соматоформные нарушения (СФР), является соматоцентрический подход, объединяющий методологические принципы, направленные на поиск органической (морфологической) составляющей, объясняющей происхождение функциональных нарушений в рамках СФР. В рамках этого подхода в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). При этом выдвигаются различные концепции так называемого «субстрата» болезни, призванные объяснить наличие функциональных расстройств сердечнососудистой и бронхолегочной системы минимальными изменениями в этих органах, сопоставимых с выраженными нарушениями при развернутых заболеваниях, но остающиеся на субклиническом уровне. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии и т.п. В частности, Д.Я. Шурыгин с соавт. [1974] обнаруживают признаки хронической очаговой инфекции у 90% пациентов с НЦД гипертонического типа, преимущественно в небных миндалинах. В качестве подтверждения роли инфекционного поражения авторы приводят тот факт, что вслед за тонзилоэктомией значительная редукция функциональных расстройств наблюдается у 80% больных. По Маколкину В.И. с соавт. [1] ключевая роль в генезе функциональных расстройств принадлежит специфическому инфекционному поражению, в 476 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии первую очередь при острых респираторных вирусных заболеваниях. Вирусная инфекция предшествует манифестации и экзацербации симптомов кардионевроза и гипервентиляции в 32% и 52% соответственно. В ряде исследований обсуждается связи функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы с рефлекторными влияниями со стороны брюшной полости. Другие авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгий, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [2,3]. К более редким причинам НЦД относят некоторые интоксикации, профессиональные вредности, физические воздействия (вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы, гиперинсоляция), гиподинамия [1]. В числе патогенетических факторов функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы указывается и состояния физического истощения в связи с повышенными нагрузками. Так, по данным А.Г. Дембо [4] стойкие нарушения функционального статуса внутренних органов в рамках синдрома физического перенапряжения у спортсменов сопровождаются изменениями ЭКГ дистрофического характера. Следует также выделить работы, в которых в качестве основной причины и реализующих механизмов функциональной патологии сердца рассматривается наследственно-конституциональная предрасположенность – «слабость» сердечно-сосудистой системы в целом. В таких случаях возможно формирование функциональных расстройств уже в детском возрасте на фоне повышенной утомляемости от физических и эмоциональных нагрузок. В соматоцентрически ориентированных публикациях по проблеме функциональных расстройств кишечника ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [5]. Отмечается, что у больных с СРК и «отчетливыми тревожными расстройствами» обнаруживаются различные морфологические аномалии, которые могут иметь важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем, например, тревожная или депрессивная патология [6]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. Психопатологические нарушения в этих исследованиях квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника. Несмотря на то, что большинство соматоцентрически ориентированных исследователей подчеркивает тесные связи функциональных расстройств кишечника с психическими нарушениями или психотравмирующими факторами, психопатологической оценки состояния пациентов в этих работах не предусматривается. В работе I.G. Hislop [7] выдвигается предположение о психотравмирующем воздействии как факторе приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате – к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки. В дальнейшем именно хронический дисбиоз (дисбактериоз) становится причиной стойкого персистирования нарушений моторики и расстройств дефекации в рамках СРК. Однако соматоцентрическая ориентация автора не позволяет придти к окончательным выводам о роли сопутствующих психических нарушений. Анализируя особенности манифестации СРК автор указывает лишь на наличие «тревожных симптомов», не предусматривая изучения структуры и динамики психопатологических нарушений. В ряде исследований психические расстройства трактуются в числе вторичных (по отношению к соматическим симптомам) клинических образований. В частности предлагается интерпретировать формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК как результат «психологической реакции» пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочнокишечного тракта [8]. Завершая краткое изложение соматоцентрических концепций нельзя не отметить, что игнорирование или односторонняя интерпретация 477 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии психических расстройств противоречит данным большинства исследований, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств. К вопросу о синдроме раздраженного кишечника Койшин Б.Т. Астана, Республика Казахстан Медицинский центр проблем психического здоровья Введение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из распространенных расстройств среди функциональных заболеваний органов пищеварения. По некоторым данным его встречаемость среди населения колеблется от 8- 20% [1-3]. Несмотря на выделение его в качестве отдельного психического расстройства значительный исследовательский интерес и представляет структурно-динамические особенности его синдромальной картины, а также оценка коморбидности психических нарушений и проявлений дисфункции толстого отдела кишечника. Основной вопрос довольно риторичен –что является синдромообразующим фактором: психопатологические проявления или дисфункция толстого кишечника? По мнению одних исследователей, симптомы СРК это компонент спектра тревожных и депрессивных расстройств. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы, как вторичные или независимые по отношению к дисфункциям толстой кишки. [4-8]. С учетом этого целью настоящего сообщения является изучение структурно-динамических соотношений синдромальной картины СРК Материалы и методы. Методы – клинико-психопатологический с применением структурно-динамического анализа, клинико-психологический (личностная шкала проявления тревоги (Дж. Тейлор), опросник тревоги Спилбергера, шкала Монтгомери-Асберг (MADRS), тест-опросника Бека), клинико-инструментальный, клинико-статистический. Обследовано 250 человек в возрасте 18-45 лет, обратившихся в поликлинику в связи с проявлениями дисфункции ЖКТ. По результатам клинического скрининга с привлечением специалистов гастроэнтерологов и методов инструментального обследования выделена группа пациентов (48 человек, 19,2%), у которых был обнаружен синдром раздраженного кишечника (по критериям МКБ-10). Они были подвергнуты тщательному клинико-психопатологическому и инструментальному обследованию обследованию. Результаты исследования. В группе исследования преобладали незначительно преобладали женщины (58,3%). Средний возраст больных составил, в целом, по группе, 36,6+7,3 года. 71% пациентов с СРК имели отягощенную наследственность. Клиническая симптоматика отличалась продолжительностью заболевания и широким диапазоном клинических проявлений (средняя продолжительность заболевания составила 6,3± 4,2 года. В структуре жалоб преобладали обращения в связи с болевым синдромом (67%), однако во всех случаях клинические проявления были комбинированными с метеоризмом и заопрами и\или диареей. Гастроэнтерологические симптомы были представлены преимущественно тяжестью и дискомфортом в области желудка после приема пищи и тошнотой — (15%) больных. Структурное психосоматическое обследование, проведенное у больных с СРК, позволило диагностировать разнообразные психопатологические нарушения. При оценке психического состояния больных с СРК установлена высокая частота тревоги (71%), дистимия зафиксирована в 50% случаев. При этом отмечено преобладание тревоги у пациентов, в клинической картине СРК которых преобладали явления диареи. Обследование на предмет наличия депрессии выявило наличие выраженной степени и умеренной депрессии у 12 (25%) и 16 (33,3%) больных с СРК соответственно. Преобладание депрессивных проявлений отмечалось у пациентов с симптомами абдоминалгии (67%). Вегетативные расстройства отмечались в половине случаев, при этом наиболее редкая встречаемость их была характерна для пациентов с преобладанием в структуре СРК проявлений диареи (менее 15%). У остальных пациентов с иными клиническими проявлениями СРК (боли и запоры) вегетативные расстройства являлись характерными компонентами клинической картины. Пациенты получали терапию антидепрессантами (их группы СИОЗС), спазмолитические препараты в течение 6 недель, завершившиеся фор- 478 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии мированием ремиссии в 85% случаев. Характерным являлась гармоничная редукция психопатологических нарушений и проявлений собственно СРК. Заключение. 1. Для синдрома СРК является характерным наличие широкого спектра психопатологических нарушений: типичными являются тревога и депрессивные проявления 2. Психосоматические соотношения при СРК представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая психовегетативный комплекс, на другом – соматические нарушения. 3. Терапия СРК должна предусматривать комбинированное лечение, включающее средства нормализующие функцию кишечника и психотропные препараты, необходимые для купирования тревожных и депрессивных расстройств. ДУХОВНОСТЬ КАК КОРРЕКТОР ДУШЕВНЫХ РАССТРОЙСТВ Кондратьев Ф.В. Москва ГНЦССП им. В.П. Сербского С античных времен, через ап. Павла и более поздних представителей фундаментальной мысли до таких суперзвезд современной социальной психологии, как Виктор Франкл, человек понимается как триединство тела, души и духа и его сущность может рассматриваться только как интеграл измерений на этих трех уровнях. Особенности самосознания и помыслы к социальному действию отражают своеобразие свойств каждого из этих уровней измерения человека, но только от высшего, духовного уровня, исходит решение совершать или нет данное действие в данной ситуации. Качество же совершения этого действия зависит от свойств низших уровней – психологического (душевного) и телесного (свойства физиологии мозга). Самое «высокотехнологичное проникновения в головной мозг» – это проникновение всего лишь в морфологию и физиологию, а не в психологию, в которой зарождается самосознание и поведенческие помыслы. Основы личности – понимание смыслов роли и позиции своего Я в ситуации действия и понимание смыслов самой ситуации действия – не могут сформировываться без проник- новения в них духовно-нравственных ориентиров. Именно они определяют главные социально-поведенческие свойства личности – ее понимание смыслов своего существования, местоположения своего Я в системе «Я – другие», основные поведенческие приоритеты: «давать или брать», «создавать или разрушать», «прощать или мстить» и т.п. Именно различия характеристик этой основы духовной составляющей определяют многообразия личностей и их конкретного социального поведения как при психическом здоровье, так и при психическом расстройстве. Неужели только потому, что к позитивному содержанию высшего уровня личности причастны традиционные религии, надо «научно» отрицать их значимость для самосознания и для формирования особенностей социального поведения наших пациентов? Только при игнорировании этого высшего, духовного уровня смогла в западной психологии могла появиться практика «нейроюстиции» – «научного» толкования для суда сканов мозга, которые должны объяснять поведение подсудимых. Не понятно, почему научные акценты в изучении человека ставятся исключительно на биологических (телесных) или на психологических (душевных) уровнях в ущерб высшему, духовному – «главному дирижёру» бытия личности. Более чем полувековая практика психиатра, в том числе судебного, дала мне много фактического материала, который показал, как самосознание больного и конкретика его социального поведения зависит от его религиозности. Ряд соответствующих примеров можно найти во многих моих публикациях. Там есть описание больного шизофренией, который при моем посещении испытывал императивные галлюцинации, заставляющие его двумя пальцами выколоть мне глаза, но, осенив себя крестным знамением, воздерживался от исполнения этих «приказов». Другими поразившими меня случаями являются те же больные шизофренией, которые при одном и том же синдроме с одной и той же фабулой, но с принципиально различными нравственными установками обнаруживали и принципиально различное поведение – одни молитвой просили Бога урезонить своих «преследователей», а другие совершали их убийство. Именно эти факты привели меня к разработке концепции «Синдром – Личность – Ситуация» для понимания формирования и реализации различий социального поведения больных шизофренией, и 479 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии дали основания для монографии «Судьбы больных шизофренией» (2009). Для меня достаточно очевидно, что религиозно обогащённый человек (лучше священнослужитель), особенно когда он одновременно психиатр или психотерапевт, если и не может избавить от психопатологических феноменов, то способен изменить отношение больного к ним. Духовное окормление такими нравственными диспозициями, как смирение, прощение, любовь не только к ближнему, но и к врагу своему, и другие религиозные наставления могут, как показали наблюдения, существенно корригировать психопатологически извращенные смыслы понимания своей роли и позиции в ситуации действия и смыслы роли и позиции лиц, задействованных в этой ситуации. Скорригированное отношение к себе и к другим лицам, к своему качеству жизни, смиренное отношение к своей судьбе, упорядочивание семейных отношений, снятие реальных рисков агрессии в отношений своих «преследователей» (при фактическом сохранении бредовых идей) и т. д. – всё это важно и для больного, и для общества, и всё это под силу традиционным религиям. Таким образом, метод духовно-корригирующего воздействия предполагает если не купирование психопатологического феномена, то достижение социально приемлемого отношения к нему больного, снимая этим риски опасного поведения. Выделенные три уровня измерения человека настолько взаимосвязаны, что издревле дало основание говорить о триединстве. Действительно, можно отмечать, как «телесное» сказывается на «духовном» и, не в меньше степени – «духовное» на «телесном», не обходя каждый раз «душевное». Поэтому при правильной ориентации «духовного» оно может корригировать то «душевное», что пострадало от расстройства «телесного». Задача в том, чтобы дать действительно социально-позитивную духовную ориентацию. Поэтому учитывая единство трех уровней измерения человека курирование больного также должно проводиться одновременно (междисциплинарно) по всем этим трем уровням. И не надо цивильным психиатрам из-за своего научноатеистического снобизма отрицать эффективность духовной коррекции психопатологических феноменов, которая может выразиться, по крайней мере, в социально приемлемых проявлениях у религиозных больных. КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ Корнетов Н.А. Томск ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России Психиатрия, как часть медицины, длительное время в своих биомедицинских и клинических образцах мышления использовала антропологические идеи в представлениях о предрасположенности определенных дискретных типов телосложения к каким-либо психическим расстройствам. Современные идеи песонализированной медицины отталкиваются от биогенетических представлений, постулируя идеи индивидуализации лечения на основе различий реакций пациентов с одной и той же болезнью на одно и то же лекарство, на основе представлений зависимости от генотипа больного (генетической конституции организма) и других факторов. Следует подчеркнуть, что все эти идеи и отдельные факты нашли свое доказательное выражение на фенотипическом уровне в последние 30 лет в рамках наших клинико-антропометрических исследований. В результате полученных принципиально новых данных оказалось, что частота встречаемости основных типов телосложения: астенического, мезостенического, гиперстенического (пикнического) в контрольной группе здоровых лиц и среди больных шизофренией, диагностические научно-исследовательские критерии которых отвечали МКБ-10, статистически не различаются (p > 0,1). Эти данные позволяют пересмотреть широко распространенный, традиционный взгляд на генетическую связь шизофрении с астенической конституцией. Шизофренией может заболеть человек как астенического (лептосомного), так и гиперстенического (пикнического) типов телосложения с равной вероятностью. Высказанная ранее гипотеза о том, что астенический тип может входить в состав генного комплекса, обусловливающего развитие шизофрении, должна быть отвергнута, равно как и постулируемый последователями Э. Кречмера тропизм шизофрении к астенической конституции. Дальнейшие исследования депрессивных расстройств, алкогольной зависимости показали аналогичные закономерности. Наряду с этим, при анализе типов течения шизофрении, были получе- 480 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ны данные относительно их выраженных различий в зависимости от мофофенотипа конституции. Гиперстенический морфофенотип взаимосвязан с преобладанием продуктивной симптоматики и относительно благоприятными типами течения (эпизодическое ремитирующее с полными ремиссиями, эпизодическое со стабильным дефектом без нарастания негативной симптоматики), а астенический морфофенотип – с преобладанием негативной симптоматики и неблагоприятными (непрерывное, эпизодическое с прогредиентным развитием негативной симптоматики) типами течения. И тот, и другой варианты течения равновероятно встречаются у больных с мезостеническим морфофенотипом. Самыми примечательным оказалось то, что прогрессирующие непрерывно протекающие неблагоприятные типы течения и приступообразные, протекающие относительно благоприятно, количественно сбалансированы полярными морфофенотипами конституциями. То есть определенному числу благоприятно протекающей шизофрении на гиперстеническом полюсе соответствует примерно такое же число неблагоприятно протекающей шизофрении при астеническом типе телосложения. Таким образом, основной принцип конституционального подхода состоит не в поисках прямолинейной связи между определенным соматотипом и определенным заболеванием, а преследует цель выявить видовую трансформацию родовых свойств болезни на генетическом пересечении биологических основ конституциональных типов с факторами, обусловливающими возникновение болезни. Как показали многочисленные исследования этого направления, рекуррентная депрессия, алкогольная зависимость подчиняется таким же закономерностям в клинико-конституциональных взаимосвязях. Выявление повторяющихся по общепатологической логике конституционально зависимых проявлений клиники и течения при различных заболеваниях могут быть расценены, как обнаружение новой закономерности в учении о болезнях – конституциональной детерминации клинического полиморфизма соматических, психических и поведенческих расстройств. Сущность этой закономерности заключается, вопервых, в том, что вся совокупность клинических проявлений болезни, включая формы, типы течения и другие ее основные характеристики, имеют качественные отличия в различных соматотипических группах больных; во-вторых, тенденции к отно- сительно благоприятному или неблагоприятному течению патологии количественно сбалансированы полярными морфофенотипами конституции: астеническим и гиперстеническим. Таков утилитарный медицинский вариант этой закономерности. Однако патология входит в общебиологические закономерности всего живого. Очевидно, следует исходить из того, что конституциональная изменчивость является антропогенетически мощно сформированной системой эволюционно направленных определенных полиморфических множеств. Эти интегративно координированные полиморфические множества, обозначенные в понятии конституция, имеют в своих противоположных проявлениях различную генотипическую природу и смешанную при промежуточном типе. Необходимо учесть, что дискретность типов телосложения носит статистический принцип разбиения и выделяется в непрерывном континууме морфологических признаков по гауссовскому распределению. Такие системы конституциональных классификаций носят скорее эмпирически-конвенциональный характер. Отмеченные генотипические различия конституций, проявляемые в различающихся морфофенотипах, образуют клинический полиморфизм, который по обобщенным закономерностям повторяется при множестве заболеваний. Более того, многофакторные заболевания, в которых заложены и важные для человечества некие селективные преимущества, выступающие в патологии как гипер- или гипоадаптации, уравновешиваются по своим тенденциям развития даже в количественном отношении по остроте или торпидности, периодичности или непрерывности, а также и различию по исходам. Следуя этим данным и представлениям, очевидно можно предполагать, что выявленная закономерность конституциональной детерминации клинического полиморфизма болезней человека, вероятно, является частным проявлением общебиологических закономерностей, отмеченных Ч. Дарвиным в представлениях об «аналогической изменчивости» и Н.И. Вавиловым в известном законе «о рядах гомологической изменчивости». Безусловно, общность генотипической среды, определяемой конституциональным типом, в немалой степени способствует проявлению параллелизма в изменчивости клиники и течения даже удаленных по своим признакам заболеваний. Средовые факторы действуют часто конвергентно генетическим, через совокупность 481 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии культурально-средовых факторов. Если свести обобщенные данные в представления об антропологической межиндивидуальной изменчивости, определяющие клинические границы гетерогенности проявлений психических расстройств через норму реакции генотипа, то можно отметить, что уже в древние времена было постулировано: важнее, знать какого рода человек имеет заболевание, чем какого рода заболевание имеет человек. На современном языке сформулировать новый подход можно следующим образом. Клиническая антропология входит самостоятельным разделом в систему интегративно-антропологических наук и изучает индивидуально-типологическую изменчивость фенотипа и психобиологические особенности личности пациента для оценки их клинико-патогенетического, прогностического и терапевтического значения. Исходя из этого, следует, что клинико-антропологический подход переносит акцент на изучение факторов и форм межиндивидуальной изменчивости морфофункционального, онтогенетического, полового, соматопсихического и социального характера. При такой ориентации клинический полиморфизм изучаемой патологии сопоставляется с гетерогенностью биологии человека и этносоциокультурной, экологической средой его обитания. Основная методологическая установка клинико-антропологической модели медицины заключаются в одновременном и сопряженном анализе характеристик, репрезентирующих «фенотип» больного и семиотической структуры болезни с ее анатомо-физиологическими особенностями, который проводится в концептуальной аналоговой системе фоново-фигурных взаимоотношений. Фоном являются многочисленные характеристики больного, фигурой – антропометрические показатели больных. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ДЛИТЕЛЬНО ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Ландышев М.А., Петров Д.С., Есипова Е.И. Рязань ГКУЗ РОКПБ им. Н.Н. Баженова, ГБУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, ГКУЗ Шацкая психиатрическая больница Накопление в психиатрических стационарах длительно госпитализированных пациентов представляет серьезную проблему современной психиатрической помощи в РФ. По отчетным данным за 2011 год доля лиц, находящихся в стационаре более года, составила 23,1% (Гурович И.Я., 2012). Длительное пребывание в психиатрическом стационаре приводит к формированию у пациентов явлений госпитализма, утрате навыков самостоятельного проживания, профессиональной дезадаптации, потере родственных связей (Логвинович Г.В., 1983; Красик Е.Д. Логвинович Г.В., 1990). Психосоциальная реабилитация пациента с продолжительной госпитализацией – сложный процесс, направленный на его возвращение в общество, причём так, чтобы реабилитируемый удержался в нем, а неподготовленная выписка не нанесла ущерба ни ему самому, ни его ближайшему окружению. Обеспечение инструментальной социальной поддержкой лиц с психическими расстройствами становится обязательным компонентом многих реабилитационных программ (Кольцов А. П., 2003). Под инструментальной социальной поддержкой понимается решение базовых социальных проблем пациентов: документирование, обеспечение пенсией, восстановление утраченных связей с родственниками, решение вопросов дееспособности, опеки, жилищных и других социальных проблем. Без предварительного решения базовых социальных проблем сама постановка вопроса о выписке длительно госпитализированного пациента представляется необоснованной, а включение больного в программу социальной реабилитации является, как правило, преждевременным 482 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии (Кольцов А. П., 2003). Более того, инструментальная социальная поддержка, при условии активного вовлечения пациента в этот процесс, может и должна стать одним из важных этапов восстановления социальных навыков. Наличие нерешенных базовых социальных проблем рассматривается нами как показатель, говорящий о социальной дезадаптации больного, а оценка эффективности работы реабилитационных подразделений психиатрических стационаров представляется, в связи с этим, актуальной задачей. Для проведения медико-социальной реабилитации пациентов на базе Рязанской областной психиатрической больницы в 1999 году создан Центр социальной реабилитации, в задачи которого входило, в том числе, и оказание инструментальной социальной поддержки длительно госпитализированным пациентам (Кольцов А. П., 2001). Цель исследования: дать оценку эффективности деятельности Центра социальной реабилитации психиатрического стационара (ЦСР) по инструментальной социальной поддержке длительно госпитализированных лиц с психическими расстройствами. Материалы и методы: обследовано 449 пациентов, находившихся в психиатрическом стационаре более шести месяцев. Для мониторинга состояния базовых социальных проблем разработан оригинальный опросник – Карта социального статуса (Кольцов А. П., 2001). Обследование проводилось в два этапа: в 1999 году сплошным методом обследовано 109 человек, проведена оценка исходного состояния базовых социальных проблем. В последующем проводился их ежегодный мониторинг, на основании которого планировалась деятельность подразделения (Кольцов А. П., 2003). В 2013 году проведено повторное обследование 286 пациентов того же психиатрического стационара. В группу сравнения включены 54 длительно госпитализированных пациента (сплошное исследование двух общепсихиатрических отделений) стационара, не имеющего в своей структуре специализированного реабилитационного подразделения (контрольная группа). Результаты: выявлено достоверное улучшение показателей социальной адаптации в группе пациентов, получавших помощь в стационаре с центром реабилитации, по сравнению с исходным уровнем 1999 года, когда наблюдалось значитель- ное количество пациентов, не имеющих паспорта, пенсии, не получавших должной поддержки от опекунов и родственников. Показатели базовых социальных проблем пациентов, получавших инструментальную социальную поддержку в ЦСР, достоверно отличаются также и от показателей контрольной группы. Показатели состояния базовых социальных проблем пациентов контрольной группы сопоставимы с исходными показателями основной группы, зарегистрированными при обследовании в 1999 г., а по некоторым показателям – даже немного превышают их. В контрольной группе можно говорить и о существенном неблагополучии в сфере жилья и социальных связей (практически половина пациентов контрольной группы не имеют собственного жилья и утратили связи с родственниками). Обсуждение результатов: в результате реабилитации пациентов, проведения инструментальной социальной поддержки произошло снижение большинства показателей, свидетельствующих о социальной незащищенности пациентов; особенно эффективно были решены проблемы «Отсутствие паспорта» и «Невыплата пенсии», существенно уменьшилось число нарушений при исполнении опекунских обязанностей. Фактически только единичные пациенты стационара, в структуре которого функционирует ЦСР, в настоящее время имеют нерешенные базовые социальные проблемы. В основном это пациенты с наиболее сложными базовыми социальными проблемами, для решения которых сотрудниками ЦСР производилось обращение в судебные инстанции (иногда неоднократное). Более неблагоприятная ситуация наблюдается в стационаре, где отсутствует специализированное подразделение, нацеленное на решение социальных проблем пациентов (сохраняются значительное количество пациентов, не имеющих паспорта, не получающих пенсию, с нарушениями опекунских обязанностей). Значительное увеличение количества длительно госпитализированных пациентов, выявленное при обследовании в 2013 году, с одной стороны – отражает общероссийскую тенденцию к накоплению в стационарах таких лиц, неоднократно отмечавшуюся в научной литературе, а с другой – является результатом реструктуризации коечного фонда региона, когда за прошедшие годы были закрыты два крупных загородных стационара. Этому 483 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии способствовала также вспышка туберкулеза в стационарных учреждениях социальной защиты, с переводом всех пациентов этих учреждений в нашу больницу, в также, по нашему мнению, увеличение числа пациентов, лишившихся жилплощади. При этом многие из этих больных изначально не имели жилья, так как всю жизнь провели в психиатрических стационарах или интернатах системы социальной защиты. Более высокий показатель потери связи с родственниками в контрольной группе может быть объяснен загородным положением стационара, затрудняющим и сам процесс посещения пациентов, и работу персонала по восстановлению связей пациентов с семьями. Выводы: создание в структуре психиатрического стационара специализированного подразделения, занимающегося целенаправленной деятельностью по оказанию инструментальной социальной поддержки, позволяет решить большинство базовых социальных проблем и значительно улучшает социальную защищенность длительно госпитализированных пациентов; благодаря внедрению современных лечебно-реабилитационных подразделений (на примере Центра социальной реабилитации Рязанской областной клинической психиатрической больницы) существует практическая возможность повышать качество реабилитационной помощи пациентам психиатрических стационаров. МУЗЫКОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Лачугина Л.Э. Санкт-Петербург Санкт-Петербургское ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» Музыкотерапия, как одна из форм арт-терапии, практически не имеет противопоказаний к использованию, начиная с самого раннего этапа лечения эндогенных заболеваний. Физиологический аспект вибрационного воздействия, ритмическая орнаментальность, тембро-акустические эффекты действуют незамедлительно и подчас спонтанно, стимулируя образно-чувственную сферу больного. Многофункциональность метода музыкотерапии выводит его за рамки досугового статуса. Вовлечение в интересную содержательную деятельность, сенсорная стимуляция и двигательная активность, а также оценка собственного творчества создают базу для преодоления патологических интроспекций и интеллектуального снижения. Принцип работы музыкально-терапевтической студии С-Петербургской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко, созданной восемь лет назад, заключается в интеграции трех дисциплин – медицины, психологии и музыкальной педагогики. Групповая форма работы является акцентной, но заметное место занимают и индивидуальные методы. Состав групп непостоянен, его обновление идет на протяжении 1015 сессий, вследствие чего гибко варьируются методические установки. Группы максимально широко включают пациентов с различными формами психических расстройств на разных этапах становления ремиссии. Посредниками между пациентами и средой становятся музыкальные инструменты. В настоящее время музыкальная студия больницы располагает более чем 50 инструментами, дифференцируемыми по тембровым и перкуссионным свойствам. Базовыми являются: цифровое пианино, синтезатор, музыкальный центр. Работа на ковровом фитнес-пианино побуждает всех членов группы к состязанию. Занятия включают и прослушивание музыкальных произведений с последующим обсуждением; более 300 произведений из числа шедевров отечественной и зарубежной музыки разных эпох, стилей и жанров сгруппированы в циклы по сферам воздействия. Оживляют занятия дидактические пособия, развивающие гибкость суждений и мобилизующие моторику. Каждый сеанс длится 45-60 минут и представляет блок модулей активного и рецептивного отреагирования. Фактор групповой динамики является основополагающим, т. к. «дозревая» в коллективе, пациент переструктурируется, постепенно овладевая развитым эмоциональным словарем. Состав групп колеблется в пределах 8-14 человек, а каждый новый участник проходит своеобразное «посвящение» в мир искусства, органично присоединяясь к ритму и доверительной атмосфере группы. Собственная творческая деятельность, раскрытие своего потенциала, сочувствие и доверие к окружающим – важнейшие сегменты работы. Часто это инициируется самими пациентами, при этом любое проявление творчества должно быть признано и оценено. 484 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Актуальная тема занятий – вокально-певческие упражнения, способствующие стабилизации дыхания, ликвидации внутренних комплексов, активизации слухового внимания. Часто к системе этих упражнений добавляется мелкая пластическая гимнастика. Одна из интересных форм работы – тембро-ритмическая импровизация на музыкальных инструментах, выявляющая собственную эмоцию и оценивающая эмоции окружающих. Пациенты делятся на группы – партии (шейкеры, деревянные, ударные), исполняя оркестровые фантазии на разные темы в сопровождении цифрового пианино. Любые креативные находки отмечаются и поощряются всеми присутствующими. В заключении, психотерапевт оценивает как общий результат от работы группы, так состояние и настроение каждого участника. Завершается каждая сессия кратким гимном группы. УЧАСТИЕ ПСИХОЛОГА В РАБОТЕ ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРИГАДЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ Лычкова Ю.В., Волчкова Т.Ф. Омск БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» В течение многих десятилетий в психиатрии преобладал клинико-биологический подход к лечению психических заболеваний. При этом проблемы целостной личности учитывались недостаточно. В последние годы произошла переориентация многих профессионалов на восприятие психического расстройства как психобиосоциального явления. В БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» внедрена и активно используется биопсихосоциальная модель терапии и реабилитации, которая предполагает интеграцию биологической, психо- и социотерапии в едином комплексе лечебных мероприятий, что позволяет повысить уровень социальной адаптации и качества жизни больных. Основным методом психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в большинстве европейских стран и ряде регионов России, в т.ч. в Омской области, является бригадное ведение психиатрических пациентов. В рамках бригадного подхода, каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения – биологический, личностный и социальный. Психолог является обязательным участником полипрофессиональной бригады, выполняя свои специфические функции и ориентируясь на особенности лечебного подразделения. Функции психолога в составе бригады: - психологическое консультирование и сопрвождение; - определение степени социальной адаптации (дезадаптации) и уровня коммуникативных навыков, реабилитационного потенциала; - психологическая диагностика с целью выявления структуры и характера психических расстройств, степени их выраженности и механизмов компенсации, а также оценки состояния пациента и его возможностей в выполнении различных социальных функций; - психологическая коррекция, направленная на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности пациентов, на устранение патогенных поведенческих стереотипов и дезадаптивных состояний, вызванных как наличием психического или другого заболевания, так и нарушениями взаимоотношений с окружающими; - совместная с врачом-психиатром (психотерапевтом) разработка развивающих и психокоррекционных программ с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов; - оценка эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий; - коррекция при необходимости (изменении психического состояния и уровня социального функционирования) индивидуальных психокоррекционных программ; - планирование, организация и реализация индивидуальной и групповой работы (тренинг коммуникативных навыков) с пациентами, направленной на восстановление функционирования пациента в различных социальных группах (семья, ближайшее окружение, неформальные группы, производственный коллектив); 485 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии - образовательная работа с пациентами и их родственниками. Особенностью индивидуальной работы психолога психиатрической клиники является то, что он подключается к реабилитационным мероприятиям на этапе улучшения психического состояния, когда перед пациентом встает необходимость решения проблем собственной адаптации, восстановления семейных и социальных связей, продуктивной деятельности, к чему он психологически может быть не готов. При этом психолог стремится к снижению психологической несостоятельности пациента, помогает ему влиться в повседневную жизнь, вернуть по мере возможности жизненные ориентиры. Первым на этапе реализации реабилитационного маршрута является индивидуальный и диагностический подход к каждому пациенту, в зависимости от его внутренней модели болезни, дезадаптирующих факторов, механизмов защиты, личностных ресурсов. Индивидуальная работа психологов, работающих с людьми, страдающими психическими расстройствами, проводится в разных формах: консультирование пациента, по запросу врача, специалистом по социальной работе в рамках ведения случая; индивидуальная беседа, формирующая безопасную, доверительную атмосферу и готовность к групповой работе. Работа психологов в рамках психосоциальной реабилитации включает в себя диагностику реабилитационного потенциала; консультирование; психологическую поддержку; кризисное вмешательство; психологическое сопровождение работающих и выписанных пациентов; семейное консультирование и психотерапию; оказание психологической помощи родственникам; психологическую коррекцию эмоционально – волевой сферы, способствующей личностному росту, восстановлению когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности. Психологическое сопровождение включает в себя несколько направлений: психологическое сопровождение пациента в рамках работы полипрофессиональной бригады; психологическое сопровождение выписанных пациентов, нуждающихся в данной форме работы; психологическое сопровождение работающих пациентов. Последняя форма сопровождения стала актуальной в рамках работы по эффективному трудоустройству, имея целью адаптацию и продолжительное сохранение рабочего места, формирование навыков сочетания лечения и трудовой деятельности, умение контролировать психоэмоциональное и физическое напряжение, своевременное решение появляющихся проблем. Одним из важных компонентов многосторонней работы психолога в процессе реабилитации лиц с психическими расстройствами является вовлечение их в групповую работу. Объем, содержание и направленность групповых тренингов для каждого пациента строго индивидуальны и проводятся в соответствии с планом реабилитационных мероприятий. Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения. Включение в процесс лечения групповых психосоциальных вмешательств способствует улучшению качества жизни пациентов, повышению социальной адаптации, мотивации к продуктивной деятельности, частичному восстановлению трудоспособности, творческой самореализации, появлению новых коммуникативных структур, формированию комплайенса. В практике психолога применяется большинство видов групповой работы, в том числе: – --- личностно – ориентированные тренинги; - тренинги когнитивных навыков для пациентов с высокими показателями когнитивных функций с целью профилактики нейрокогнитивного дефицита, а также для больных, имеющих умеренные нарушения памяти, внимания, мышления с целью тренировки указанных процессов, развития наблюдательности, навыков творческого мышления, воображения, пополнения словарного запаса, улучшения самоконтроля, сообразительности; - тренинги коммуникативных навыков, которые направлены на повышение социальной активности пациентов, развитие их способностей к общению, повышение самооценки, предотвращение социальной изоляции, формирование чувства сопричастности, взаимной заинтересованности и поддержки. Эффективность проведения коммуникативных групп подтверждается данными исследований о важности создания терапевтической среды отделения, способствующей комплайенсу, устойчивому позитивному отношению к лечению и поддерживающей терапии, сплочению пациентов, усилению их доверия друг к другу. 486 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии - «переходные группы» с пациентами стационарных подразделений (12% от общей численности) на этапе подготовки к выписке, с целью профилактики госпитализма, получения навыков взаимодействия в группе, формирования мотивации к участию в реабилитационных программах; - арт-терапевтические группы, направленные на снятие эмоционального напряжения, самопознание, организацию группового взаимодействия с помощью творческих методов, диагностику настроения пациентов, повышение самооценки и самостоятельности, преодоление социальной стигматизации, установление контакта с окружающими; - психообразовательные тренинги, способствующие формированию способности понимания болезни, распознаванию симптомов; созданию комплайенса между врачом, пациентом и родственниками; выработке мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье, знакомству с социально-правовыми вопросами. КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Махинова М.В., Лиманкин О.В., Илькевич Д.М. Санкт-Петербург СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» Развитие психиатрических служб характеризуется на современном этапе переходом от медико-биологической к биопсихосоциальной модели, в рамках которой акцентом становится развитие психосоциальной терапии. Этот процесс предполагает постепенное превращение психиатрических больниц в своеобразные центры восстановительного лечения и реабилитации. В течение нескольких лет в структуре СПетербургской психиатрической больницы №1 им. П.П.Кащенко функционирует Центр дневного пребывания для пациентов стационара, где представлены практически все основные технологии психосоциального лечения: групповая и индивидуальная психотерапия, психообразовательные программы для пациентов и их родственников, тру- дотерапия и эрго-терапия, лечебно-оздоровительная работа, тренинги когнитивных и социальных навыков, социально-восстановительная работа, а также терапия творческим самовыражением. Социальная служба проводит социальновосстановительные мероприятия – оформление пенсий и пособий, восстановление документов, оформление в ПНИ и др. Специалисты по социальной работе участвуют в проведении тренингов когнитивных и социальных навыков совместно с психологами отделений. Психотерапевтическая работа проводится врачом-психотерапевтом и психологом отделений. Задачи психологической службы – диагностика, проведение психообразовательных программ совместно с врачами-психиатрами, тренингов когнитивных и социальных навыков, индивидуальной и групповой психокоррекционной работы. В лечебно-трудовых мастерских под руководством специалистов осуществляется обучение пациентов навыкам шитья, вязания, а также изготовление различных поделок. В мастерской лепки и художественной росписи трудинструктор с художественно-педагогическим образованием обучает пациентов лепке изделий из соленого теста с последующим их раскрашиванием, декоративному оформлению стеклянных и пластиковых сосудов. В изостудии, которой руководят профессиональные художники, в свободной, доброжелательной обстановке пациенты могут с помощью различных изобразительных средств выразить мир внутренних переживаний, раскрыть свой творческий потенциал. Фонд созданных пациентами работ насчитывает более 12000 произведений. Терапию творческим самовыражением в музыкальной студии проводит специалист по музыкотерапии. В структуре занятия присутствуют дикционные упражнения, дыхательная гимнастика, вокал, совместное музицирование, прослушивание музыкальных произведений и просмотр музыкальных фильмов с последующим их обсуждением. В хореографической студии медицинским психологом с соответствующей подготовкой проводится танцедвигательная терапия по программе, разработанной Н.Ю.Оганесян – как вид невербальной психотерапии. Задачи ТДТ – развитие моторно-образного воображения, создание позитивного образа тела, расширение коммуникативных связей, развитие эмоциональности, высвобождение подав- 487 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ленных эмоций, самовыражение в танце и движении. В театральной студии пациенты занимаются сценическим чтением, пантомимой, постановкой спектаклей под руководством специалиста с режиссёрским образованием. В тренажёрном зале используются комплексные программы лечебной физкультуры. Занятия с пациентами проводятся под руководством опытного инструктора по ЛФК. Библиотека, фонд которой составляет 12,5 тысяч книг, и читальный зал открыты как для пациентов, так и для сотрудников больницы, постоянно пополняются мини-библиотеки и организуются тематические выставки. В рамках культурно-просветительской работы в отделениях и музее больницы организуются экскурсии в музеи и поездки в кинотеатр, проводятся лекции, посвященные культурно-историческим темам. Организация основных видов психосоциальных мероприятий под одной крышей способствует более успешному проведению лечебно-восстановительного процесса, поскольку пациент, посещая разные подразделения центра, получает комплексную психосоциальную помощь. БУДЕТ ЛИ ДОСТРОЕНА ВАВИЛОНСКАЯ БАШНЯ? ОПЫТ РАБОТЫ ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРИГАДЫ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Мисевич Е.В. Нижний Новгород ГБУЗ НО Психиатрическая больница №2 Желание улучшить качество жизни людей, имеющих опыт совладания с психическим расстройством, заставляет нас, психиатров создавать язык, понятный психологам, терапевтам, нейрохирургам. Данные тезисы освещают маленькие победы полипрофессиональной команды психиатрической больницы, раскрывают секреты эффективной работы бригады. И оставляют открытым большой вопрос: нужно ли повсеместное внедрение бригадного метода оказания психиатрической помощи или полипрофессиональный подход – это удел энтузиастов? В январе 2011 года в штат Психиатрической больницы №2 г. Нижнего Новгорода была введена должность «врача-психотерапевта», а чуть позже организован бригадный метод оказания реабилитационной помощи пациентам пяти стационарных отделений. В состав бригады на сегодняшний день входят: врач-психотерапевт – руководитель бригады, медицинский психолог, врач-психотерапевт, совмещающий эту деятельность с работой в стационарном отделении в качестве врача-психиатра, социальные работники, юрист. Каждому пациенту Психиатрической больницы доступна помощь команды этих специалистов, направление в которую осуществляет лечащий врач-психиатр отделения. Курирует работу полипрофессиональной бригады зам.гл.врача по лечебной работе. Для пациентов стационара организованы Психообразовательный тренинг, Нейрокогнитивный тренинг, Группа арттерапии, Группа взаимной поддержки пациентов «Карусель». В первые 6 месяцев работы основными задачами работы психотерапевта –руководителя бригады являлась мотивация сотрудников больницы для работы в полипрофессиональной команде. Для этого использовались следующие формы работы. 1. Еженедельные встречи с врачами психиатрических отделений. Выявление групп пациентов, нуждающихся в психотерапевтической и психосоциальной помощи. Выявление потребностей врачей-психиатров в участии специалистов, владеющих методиками реабилитации. Информирование врачей о содержании реабилитационной работы. Ответы на вопросы о динамике работы пациентов в группах. 2. Введение в практику работы психиатрических отделений «карты психосоциальной реабилитации»; карта заполняется специалистами полипрофессиональной бригады и остается в истории болезни пациента после выписки из стационара 3. Еженедельные встречи членов бригады: обсуждение потребностей пациентов, включенных в работу впервые в данном году; обсуждение изменения состояния пациентов в ходе реабилитационных мероприятий. Мотивация специалистов, участвующих в работе бригады, к работе в команде. Анализ сложных случаев. На следующем этапе, когда сформирована достаточная степень доверия специалистов бригады между собой и врачи-психиатры отделений оценивали бригадный метод как «полезный», а специалистов бригады – как «компетентных», 488 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии мы начали проводить работу с населением города. Эта работа была направлена на преодоление предвзятого негативного отношения к людям, страдающим психическими расстройствами и специалистам психиатрической службы. Для родственников пациентов, госпитализированных в психиатрическую больницу, были организованы встречи и открытые занятия реабилитационных групп в период проведения Декады психического здоровья 1-10 октября 2012года. Специалисты полипрофессиональной бригады на 1м этаже больницы раздавали опросники для самодиагностики тревоги и депрессии, оранжевые воздушные шары как символы Декады и толерантного отношения общества к людям, страдающим психическими расстройствами. Арт-объект, сделанный пациентами стационарных отделений из коробки изпод стиральной машины, принимал участие в спектакле Городского театра пластики во время Межрегионального Фестиваля авторской куклы. Было организовано участие инициативной группы пациентов психиатрической больницы № 2 в проекте Всероссийского общества инвалидов. Состоялось совместное с журналистами и нижегородскими педагогами обсуждение фильма «Клеймо». Участие в проекте послужило толчком к развитию всероссийской программы инклюзивного образования – обучения детей-инвалидов в обычных классах массовых школ. Нами были проанализированы 50 «Карт оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы». Результаты были опубликованы в других статьях автора. К окончанию цикла из десяти встреч 2/3 пациентов могли обсуждать с врачом собственное лечение и социальные потребности, с другими людьми – факт своей госпитализации в психиатрическую больницу, могут находить ресурсы поддержки в среде родственников, социальных службах и на сайтах общения людей с ментальными расстройствами. К третьей неделе посещения группы часть пациентов переходят с режима круглосуточного лечения на режим дневного пребывания в стационаре. К окончанию психообразовательного тренинга в группе выявляются один-два лидера, способных составить ядро группы взаимной поддержки пациентов, выписанных из психиатрического стационара. Группа взаимной поддержки «Карусель» функционирует с 2013 года. В 2012- 2013 гг. автор каждый месяц готовила статьи для постоянной рубрики Нижегородской областной социальной газеты «Здравствуйте, люди!». Статьи содержали ответы на вопросы читателей и носили психообразовательный характер. Колонка по итогам 2013 года была награждена грамотой главного редактора. В 2014 г. советы вошли в методическое пособие «Книга о том, что вы хотели узнать, но боялись спросить у психотерапевта наедине». В апреле 2012 года автор включилась в работу многопрофильного больничного комплекса как врач психиатр поликлиники №2 Дорожной клинической больницы на ст. Горький ОАО РЖД. В задачи автора стали входить также вопросы первичной профилактики: раннее выявление психических расстройств, взаимодействие с терапевтами, неврологами, нейрохирургами для совместного ведения впервые выявленных пациентов психиатрического профиля. Сроки внедрения методов работы психиатра-психотерапевта в полипрофессиональный коллектив ДКБ оказались более сжатыми. Врачи-специалисты быстрее приняли формы и методы работы психиатра-психотерапевта, чем врачи-психиатры в психиатрической больнице общего типа. Причинами толерантного отношения к врачу-психиатру-психотерапевту в соматическом мед.учреждении можно назвать тот факт, что полипрофессиональное взаимодействие в соматическом больничном комплексе является традиционным на протяжении нескольких десятилетий. Коллеги принимают научно обоснованное мнение специалистов различных профилей. У автора появилась возможность выступления на конференциях. Важной составляющей корпоративной культуры медицинского коллектива являются навыки психологической саморегуляции. Специализированной службой учреждения проводится психологический отбор медицинского персонала и регулярные корпоративные тренинги, направленные на повышение качества обслуживания пациентов. Через два года работы полипрофессиональной бригады в психиатрической больнице также остается актуальным регулярное информирование внутрибольничного коллектива о формах и методах работы команды специалистов, отчеты об эффективности реабилитационных мероприятий. Важным становится сохранение самостоя- 489 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии тельной активности каждого специалиста бригады. Наряду с ведением «Карты психосоциальной реабилитации» возможно выделение функции «кейс менеджера» для пациента психиатрического профиля. Эту функцию может взять на себя человек, не обладающий врачебным опытом- медицинская сестра, социальный работник.. Для оценки эффективности организации бригадного метода работы в Психиатрической больнице № 2 был проведен анализ показателей работы учреждения за 3 года работы бригады. Удалось увеличить число пациентов, получающих помощь в полустационарном режиме. Сократилась средняя продолжительность койко/дня круглосуточного пребывания с 67,2 до 56,7 дней. Уменьшилось количество повторных госпитализаций с 26,5% от всех поступивших в 2010г до 23,7% от всех поступивших в 2013г.Среди 47 пациентов, получавших в 2011году комплексную психатрическую и психотерапевтическую помощь в стационаре после попытки самоубийства, повторных попыток суицида не выявлено. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ГОРОЖАНАМ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИНЦИПОВ КОМПЕТЕНТНОСТНОГО ПОДХОДА Мишарин В.Ю., Багаутдинова Н.А., Сиденкова А.П. Нижний Тагил, Екатеринбург ГБУЗ СО «Психиатрическая больница №7», ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ» Активная социальная позиция психиатрической службы Министерства здравоохранения Свердловской области, специалистов кафедры психиатрии ФПК и ПП, традиции межотраслевого взаимодействия при решении психосоциальных задач в отношении различных категорий лиц с психическими расстройствами определяют понимание современных социально-демографических процессов, связанных с постарением общества, как требующих проактивного вмешательства. Растущая распространенность тяжелых когнитивных расстройств в популяциях, вовлечение значительного числа лиц трудоспособного возраста в медицинские, экономические, психологические и социальные проблемы, ассоциированные с поздними деменциями, недостаточность и противоречивость сведений о механизмах формирования данных расстройств, отсутствие разработанных программ комплексной помощи лицам с деменциями и их семьям определяет необходимость разработки и внедрения организационных мер помощи, адекватных по объему и содержанию гражданам данной категории. В городе Нижний Тагил Свердловской области постановлением главы муниципалитета внедрена межведомственная программа оказания помощи горожанам старших возрастных групп, страдающим когнитивными расстройствами. Программа разработана сотрудниками кафедры психиатрии ФПК и ПП УГМУ на основе принципов компетентностного подхода к усвоению информации в популяции, формированию навыков социальной эмпатии по отношению к разрабатываемой проблеме у разных слоев населения крупного промышленного центра Свердловской области. Целевыми ориентирами программы явилась необходимость налаживания взаимодействия медицинских, экспертных (МСЭ), социальных, общественных учреждений и организаций для обеспечения своевременного выявления когнитивных нарушений и оказания медицинской, социальной, правовой помощи гражданам старших возрастных групп. Материалы и методы: Материалом настоящего организационно-эпидемиологического проспективного исследования является популяция города Нижний Тагил. Основные положения программы включают организацию диагностической и лечебной помощи лицам с когнитивными расстройствами в психиатрической службе пилотной территории; повышение выявляемости когнитивных расстройств в популяции; формирование межведомственного и междисциплинарного взаимодействия при оказании диагностической, лечебной, социальной помощи лицам с когнитивными расстройствами на пилотной территории; эпидемиологическую оценку распространенности когнитивных расстройств в общей популяции у лиц старших возрастных 490 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии групп (с целью возможной дальнейшей актуализации проблемы, разработки стратегий развития социальных служб и здравоохранения на пилотной территории); социальную профилактику развития психических расстройств в позднем возрасте. Многоцелевая программа рассчитана на 2 года (2013-2014 гг.). Внедрению и разработке данной программы предшествовал ряд социально-психологических исследований, показавших низкий уровень идентификации когнитивных расстройств в популяции, свойственный как пользователям услуг здравоохранения и социальных служб, так и самим представителям этих ведомств. Результаты. В рамках программы огромное направление посвящено психообразованию разных категорий граждан города, от обычных горожан – реальных и потенциальных пользователей предлагаемых услуг, до специалистов, оказывающих медицинскую (в т.ч. специализированную психиатрическую), социальную, правовую помощь. Основными задачами психообразовательных модулей является повышение уровня идентификации основных признаков когнитивных болезней, что реализуется с использованием принципов компетентностного подхода, заложенного в идеологическую и методологическую базу настоящего психообразовательного проекта. Особое место отводится формированию личностной компетентности всех участников проекта с профилактикой геронтофобических и эйджистских психосоциальных личностных установок. Понимание уровня информационной компетентности опирается на представления о границах возрастной психологической и когнитивной нормы, создание в общегородской популяции настроенности на идентификацию основных проявлений когнитивных расстройств как болезненных проявлений с дальнейшим своевременным обращением за квалифицированной диагностической, терапевтической и социальной помощью, качество которой определяется отлаженным межведомственным взаимодействием. Отдельное внимание в разработке и реализации настоящей программы уделяется повышению профессиональной компетентности врачей-психиатров в вопросах оказания геронтопсихиатрической помощи на основе возраст-специфического подхода в диагностической методологии и ведении пациентов старших возрастных групп. Выводы. Применение принципов современного образовательного компетентностного подхода возможно при разработке масштабных программ межведомственного взаимодействия по улучшению оказания медицинской помощи горожанам старшего возраста, страдающим когнитивными нарушениями и проживающим в крупном промышленном центре. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ КАК ОСНОВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Новицкий А.Е. Романов К.Д. Химки ГКУЗ МО «Психиатрическая больница №22» Разработка эффективных методов лечения психически больных граждан, стандартов оказания им помощи, а также планирование необходимых ресурсов и минимизация расходов требует постоянного мониторинга за душевнобольными, клинико-эпидемиологических исследований и анализа полученных данных. Потребность в этих исследованиях обусловливается также и тем, что медицинская наука в целом, и психиатрия, в частности, не является догмой. Клинические и биосоциальные характеристики контингента больных, считавшиеся неоспоримыми 10-20 лет назад, могут коренным образом меняться в настоящее время, что отражено в научных работах ряда авторов. Значимое место в контексте клиникоэпидемиологических исследований занимает мониторинг больных – интенсивных пользователей стационарной психиатрической помощи (длительно находящиеся на стационарном лечении и часто госпитализирующиеся), так как данная категория больных потребляет от 70% до 80% всех ресурсов психиатрических клиник. Эта проблема не является специфичной для Российской Федерации, она злободневна и для многих развитых стран Европы и США, что обусловливает постоянный интерес к изучению данного вопроса (P.Harrison-Red 2002, William H.Fischer 2002, M. Krautgartner 2003). В нашей стране также много исследовательских работ посвящено этой тематике (Гурович И.Я., Зайцев Д.А. 1992; Алсаков А.А. 2003; Кирьянова Е.М., Ткачев Д.Ю. 2008). 491 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Больница расположена в г. Химки Московской области и обслуживает 186,3 тысяч населения. Из них 106,4 тысячи мужчин, 52,1 тысяча женщин, 27,8 тысяч детей. На данный момент психиатрами наблюдается 6245 граждан, что составляет 3,4%. Клинико-эпидемиологический мониторинг психически больных обслуживаемой территории проводится с 2008 года. За 2011-2012 гг. в психиатрическом стационаре пролечено 1167 пациентов, ими проведено 69017 койко-дней. Число больных-интенсивных пользователей психиатрической стационарной помощи – 271, что составляет 18,7% от всех проходивших лечение. В то же время количество койко-дней, проведенных этими больными, составило 52440 или 76% от всех койко-дней, проведенных больными за указанный период. Среди них: 152 мужчины, 119 женщин, что соответствует популяционному распределению по полу, то есть – длительное нахождение в психиатрическом стационаре и частые госпитализации у мужчин и женщин равновероятны (p<0.05). Стационарная психиатрическая помощь детскому населению в больнице не оказывается. Распределение больных по возрасту неодинаковое у мужчин и женщин. Пациенты мужчины равномерно распределены по всем возрастным категориям, в то время как среди женщин преобладали пациенты старших возрастных групп. Категорию пациентов, длительно находящихся в круглосуточном стационаре, можно разделить на две группы, которые имеют значимые различия как по количеству, так и по нозологии. Первая группа, значительно меньшая по количеству и состоящая из 24 пациентов (14,1%) – больные, находившиеся на стационарном лечении от 3-4 месяцев до года и более. Количество койко-дней, проведенных ими, составило 24430, то есть практически половину всех койко-дней, проведенных больными – интенсивными пользователями стационарной психиатрической помощи. По нозологическому составу больные распределялись следующим образом: деменция различной этиологии – 16 больных (9,4%), шизофрения параноидная, непрерывное течение – 5 (2,9%), умственная отсталость – 3 (1,8%). Основными причинами длительной госпитализации были: в большинстве случаев – отказ родственников и опекунов от осуществления ухо- да за больными: одиночество, сопровождающееся беспомощностью; грубая социальная дезадаптация с девиантным поведением; высокая резистентность к терапии. Вторая группа, более разнообразная по составу, это – больные, часто госпитализирующиеся в психиатрические стационары (2 и более раза в год)-247 пациентов (21,7% от всех госпитализированных). На их долю приходится 29010 койко-дней. Нозологическая характеристика группы: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства – 130 (61,4%); аффективные расстройства – 22 (12,9%); органические расстройства личности – 16 (9,3%); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 4 (2,3%). Как видно из приведенных данных, большую часть пациентов (64,3%) составляют больные шизофренией и шизотипическими расстройствами, что делает обоснованным уделение большего внимания разработке методик лечения и реабилитации больных данной нозологической группы. Основными причинами госпитализации в данной группе являлись: неадекватное бредовое поведение, агрессивное поведение, аутоагрессия, «внутренняя жизненная несостоятельность». В дальнейшем проводились исследования, изучающие взаимосвязь и взаимодействие факторов с клинической картиной заболеваний, обусловливающих частые стационирования. Более подробное изложение результатов ограничено объемом работы. Однако стоит отметить, что частые госпитализации достоверно были связаны с внутрисемейным конфликтом, непониманием и неприятием больного своими родственниками. В связи с данной ситуацией в больнице стали проводиться семинары для родственников пациентов по программе разработанной РБОО Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье». Семинары проводили врачи-психиатры, клинические психологи, психотерапевты, юристы. По данной программе прошли подготовку 123 родственника. По данным анкетирования, перед началом школы, у большинства родственников отмечалась завышенная самооценка понимания психических расстройств и способов контакта с больными (78%). После проведения семинаров, количество родственников с завышенной самооценкой снизилось до уровня 34%, при этом удов- 492 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии летворены полученными знаниями и навыками остались 94% опрошенных родственников, многие из них пожелали продолжить занятия в на семинарах для родственников. Несмотря на непродолжительный период проведения семинаров для родственников пациентов (2011-2013 гг.), результаты объективно отразились на структуре госпитализируемых пациентов. При некотором увеличении числа больных, направленных на стационарное лечение, доля повторно поступивших в 2013 г. снизилась на 1,1% Начиная с 2011 г. больница стала оказывать специализированную помощь посредством интернетресурсов на своем сайте. Но из-за незначительного временного промежутка достоверно оценить результаты данного вида помощи не представляется возможным. БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОДУХОВНЫЙ ПОДХОД – МИФ ИЛИ ОСНОВА СИСТЕМНОГО ПОДХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Носачев Г.Н., Носачев И.Г., Дубицкая Е.А. Самара Самарский государственный медицинский университет Минздрава Ни весь ХХ век, ни начало XXI века так и не сформировали общей, комплексной науки о человеке. Есть большое число конкретных, социальных наук, изучающих человека в определенной проекции, создающих идеальные модели, множество систем отдельных сторон многогранного феномена человека, особенно в патологии. Но эти модели и знания о человеке существуют сами по себе, не пересекаясь, не соединяясь, не объединяясь и не создавая систем ни практических, ни теоретических. Особенно отчётливо это видно в медицине и психологии. В современных условиях существует практическая необходимость в интеграции наук о человеке в единую комплексную дисциплину – человековедение, или антропологию. Общая антропология сегодня исследует проблемы становления человека и развития его как биосоциального существа. Главный вопрос антропологического принципа (подхода) в конкретных науках – это вопрос о сущности человека, путях, средствах и сфере его становления и умирания. Такой важнейшей сферой человеческого бытия является медицина – система научных знаний и практической деятельности, цель которых – укрепление и сохранение физического и психического здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Как и любая другая сфера общественной жизни и сознания (экономика, политика, право, образование и др.), медицина предполагает научное обоснование, то есть рефлексию условий, особенностей, устройства, закономерностей и тенденций функционирования и изменений в норме и патологии, здоровья и болезни, основных проявлений соматических, неврологических и психических заболеваний. Научное обеспечение медицины реализуется комплексом биологических и клинических дисциплин. Клинические дисциплины в медицине всё больше дифференцируются, и, хотя все они касаются человека, его органов и систем, в то же время всё дальше и дальше уходят от человека и феноменов человеческого бытия в целом. Главное место в новой системе антропологически ориентированных наук, включая медицину (в частности психиатрию) и образование врачей, должно принадлежать биопсихосоциальнодуховной модели человека и основываться на антропологической философии и психологии. Рождённый в недрах социальной службы, сформированный для целей работы и отношений с клиентом (поведение, индивидуальность), теоретически обоснованный Х.Перлманом, биопсихосоциальный подход в отечественной психиатрии вырос до биопсихосоциальной модели (В.Н.Краснов, Н.Г.Незнанов и др.). К сожалению, данные парадигмы, разрабатываемые в российской психиатрии, особенно в психотерапии (Б.Д.Карвасарский, Г.Н.Носачев), остаются малоизвестными в соматической медицине. Основу концепции гуманизации высшего медицинского образования и этологии врача должна составлять философско-этически-экологически ориентированная социально-психологическая теория личности современного врача при биопсихосоциальнодуховной парадигме человека в норме и патологии, в здоровье и болезни, адаптации и дезадаптации, компенсации и декомпенсации. Биопсихосоциальная концепция (модель) человека в норме и патологии, отдельные религиозные духовные практики доста- 493 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии точно широко вошли в современную отечественную психотерапию. Однако вопрос «духовности», «духа» в психологии, а особенно в психотерапии, тем более – в психиатрии и медицине в целом далеки от разрешения. Личность предстаёт в осознании и самосознании как виртуальный объект, образуемый собственным мышлением путём проекции некоторых («личностно значимых и оцениваемых») особенностей своего поведения и переживаний на себя как на субъекта. Личность складывается из проекции свойств комплекса «Я» на внутренний и внешний мир индивида: первое – умственной (когнитивной) деятельности в себе, второе – умственной деятельности во внешнем мире. Из калейдоскопа познания себя и внешнего мира и складывается личность. Зрелая личность характеризуется развитым и хорошо функционирующим комплексом «Я». Болезнь соматическая, неврологическая, психическая, наблюдаемая у индивида, отличается индивидуальностью, вовлекает личность, а нередко и меняет её (психозы, неврозы, расстройства личности), нарушая функционирование личности с нестабильной саморефлексией, невысоким и неустойчивым уровнем самооценки и обилием внутренних и внешних противоречий. В процессе общения в системе «врач-пациент» происходит представление двух потоков информации и происходит работа с личностью и надличностной структурой, к которой следует относить духовную составляющую. По мере становления и развития, адаптации или восстановления внутреннего мира человек приобретает всё бульшую возможность проектировать его на внешний мир, проявляя активность и возможность приспосабливать его под свои запросы и потребности (адаптация и реабилитация пациента). Следовательно, в процессе жизнедеятельности человека (удовлетворения своих потребностей) сталкиваются два потока информации: информация из внешнего мира формирует его внутренний мир по векторам потребностей, а индивидуальные свойства мира внутреннего проецируются на внешний мир, определяя его поведение и виды деятельности. Таким образом, возникает многовекторность внутреннего мира человека и, чем богаче внутренний мир, тем духовнее личность. Духовность включает активность (движение и подвижность), содержательность, отражение и отражённость, а также информативность и информированность. Таким образом, духовность через содержатель- ность, в первую очередь, сводиться к информации и её познанию. Выделяют три родственных понятия: «информационность», «информированность», «информативность». «Информационность» является базовым свойством живой и неживой материи, включающей информативность объекта и информированность индивида. «Информативность» – это мера информации, которая содержится в любом носителе, в частности, в пациенте: рассказ (интервью), осмотр, текст и другой материальный объект. Информативность живых объектов, которые являются не только хранителями, но и одновременно пользователями, называется информированностью. Следовательно, «информированность» – эта та мера информации, которая не только присутствует, но и постоянно меняется, в первую очередь пополняется и позволяет индивиду компенсироваться и адаптироваться в потоке информации в социальном мире. Стратегия использования антропологического и биопсихосоциальнодуховного подхода – в осмыслении его как интер- и трансдисциплинарного целого в науке о человеке и соотносительности их друг с другом. Разработка всех трёх уровней научной психиатрии: объективной (биологической, трансляционной), ментальной и языковой, их соотносительность по отношению друг к другу постепенно приведёт к отказу от метафизических интерпретаций и позволит соотнести психиатрию не только в качестве самостоятельной дисциплины, но и интегрирует её в другие медицинские дисциплины (как это происходит с неврологией) в качестве прагматического метода (клинико-психопатологического, этологического, психотерапевтического, реабилитационного) с концепцией истины и этической ответственности как в медицине, так и психологии. Тактика использования этих концепций в клинической и социальной психиатрии включает в себя место и роль их видов и методик в системном планировании превентивно-предиктивной, лечебно-профилактической, реабилитационной и медико-социальной деятельности при тех или иных психических и поведенческих расстройствах (заболеваниях, синдромах, реакциях и расстройствах поведения и личности) с последующей коррекцией индивидуальной тактики на разных этапах медицинской реабилитации в отношении конкретного пациента, клиента, субъекта деятельности, личности в микро- и макросоциуме и гражданина в правовом и гражданском обществе. 494 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШИМИ ПСИХОТИЧЕСКИМИ ЭПИЗОДАМИ Паненко О.А., Ханафеева Э.Р. Омск БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» При разработке плана мероприятий по созданию отделения первого психотического эпизода был учтен опыт других регионов, методические рекомендации и информационные письма Московского НИИ Психиатрии. Согласно приказа Министерства здравоохранения Омской области и внутреннего приказа больницы из резервов было выделено помещение и отобран персонал, разработано положение об отделении. Отделение первого психотического эпизода № 26 открылось осенью 2003 года на базе стационара. Затем курация пациентов с первым психотическим эпизодом была выделена в отдельную программу. Структура программы первого психотического эпизода изменялась и совершенствовалась и на сегодняшний день представлена: отделением первого эпизода на 50 коек круглосуточного пребывания; 20 местами дневного пребывания при отделении первого эпизода; 15 местами на базе отделения интенсивного лечения в сообществе (на дому), обслуживаемые ассертивной бригадой, с целью оказания интенсивной помощи данному контингенту во внебольничных условиях, 1 специализированным психиатрическим участком для амбулаторного наблюдения пациентов с первым психотическим эпизодом, где в настоящее время наблюдается около четырехсот пациентов. Подобная организация лечебно-реабилитационного процесса предполагает комплексное ведение больных двумя полипрофессиональными бригадами: стационарной и амбулаторной, между которыми существует полная преемственность. Показаниями для поступления в программу, согласно рекомендаций Московского НИИ Психиатрии, являются: впервые возникшие психотические состояния (шизофрения и расстройства шизофренического спектра, а также аффективные психозы); первые три приступа болезни; длительность заболевания не более 5 лет; возраст до 55 лет. Существуют и противопоказания для включения в данную программу: значительная острота и выраженность психопатологических расстройств с агрессивностью, импульсивными действиями: социально-опасный характер содержания психопатологических расстройств, антисоциальное поведение больных; высокий суицидальный риск; коморбидная наркологическая патология (злоупотребление алкоголем и / или наркотиками), тяжелые соматические расстройства. При перечисленных выше противопоказаниях больных с первыми эпизодами болезни помещают в общепсихиатрический стационар, а после купирования острых проявлений психоза – переводят в клинику первого психотического эпизода. Важным аспектом рассматриваемой организационно-практической проблемы являлся охват программой пациентов с первым психотическим эпизодом. В этой связи в клинике особое внимание уделялось целенаправленной работе как с врачами общепсихиатрических отделений, так и с амбулаторными службами (участки диспансерного отделения, сельские врачи-психиатры, врачи амбулаторного психотерапевтического отделения, психотерапевты и пр.). Для анализа всех аспектов оказания помощи пациентам с первым психотическим эпизодом в больнице в рамках существующей программы «АСУ психиатрия» создана подпрограмма «Первый психотический эпизод». При анализе когорты пациентов, включенных в программу, выявлено, что в основном это городские жители-79,4%, в возрасте до 41 года-80,2%, учатся или работают 66,4%, не состоят в браке-67,6%, проживают с родителями-63,9%. По нозологии: с диагнозом шизофрения-74,1%, с шизотипическим расстройством-9%, с шизоаффективным психозом-16,9% и по длительности заболевания: пациенты, болеющие более 1 года70,6%, до 3 лет- 22,7%, до 5 лет-7,3%. Для лечения пациентов, включенных в программу «первый психотический эпизод», используются преимущественно атипичные нейролептики и современные антидепрессанты. Наблюдение пациента по программе первого психотического эпизода имеет четыре формы – круглосуточного стационара, места дневного пребывания, наблюдение ассертивной бригадой и наблюдение на специализированном психиат- 495 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии рическом участке (только для пациентов первого эпизода). Поскольку клинические и социальные показатели пациентов существенно различаются на каждом из этапов лечения, различаются психосоциальные формы и методы работы, применяемые в каждом из случаев. Социальное и психологическое обследование дает возможность разработать индивидуальный реабилитационный маршрут пациента. После купирования острого психотического состояния пациент переводился в дневной стационар, нагрузка в виде психосоциальных мероприятий на него возрастает. Психосоциальная работа с пациентами и их родственниками проводится по специальному модулю «Первый эпизод», куда включены психообразовательные группы, нейрокогнитивный, коммуникативный тренинг и др. Показателями эффективности работы программы первого эпизода являются следующие данные: продолжили работу и учебу 65% пациентов, инвалидизировано 13%, но из них 2/3 получили 3 группу инвалидности и продолжили работу, улучшились взаимоотношения в семье у 45%. Наглядна и экономическая выгода: при отсутствии побочных явлений на лечение длительность пребывания в стационаре сократилась до 35-45 дней, а процент повторных госпитализаций составляет всего 6,5%. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ С РАССТРОЙСТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ Писевич М.В. Санкт-Петербург СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева Актуальность. Расстройство социального поведения (РСП) у подростков является одной из наиболее распространенных актуальных проблем детско-подростковой психиатрии. По данным ряда авторов, встречается у 30-55% подросткового контингента. (Сухарева, Г.Е., 1959, Горьковая И.А., 1996, Дмитриева Т.Б., 2001). При общем возрастании за последние 10 лет количества психических расстройств среди подростков в 1,3 раза увеличилась и частота психосоциально обусловленных нарушений (Дмитриева Т.Б., 2001). Цель исследования: разработать специализированную мультидисциплинарную программу оказания биопсихосоциальной помощи подросткам с расстройствами поведения. В основу реализация программы были положены следующие принципы: 1. Психосоциальная помощь подросткам с расстройством социального поведения должна быть внедрена как можно раньше, на любом этапе оказания психиатрической помощи, что приводит к более благоприятному социальному прогнозу. 2. Необходимы этапность оказания психосоциальной помощи, четкое формулирование целей, задач, временных рамок и ожидаемых результатов от каждого этапа. 3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями имеющегося у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации). 4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям 5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих мероприятий. Материалы и методы: Клинико-психопатологическим методом с использованием клинического интервью, получения анамнестических и катамнестических данных, а также ряда психологических методик (теста Лазариуса, опросника ПДО, QL) было обследовано 60 подростков (32 мальчика и 28 девочек в возрасте от 14 до 17 лет) с расстройствами социального поведения, соответствующих критериям F 91 (МКБ-10). Все подростки были разделены на 2 группы по 30 человек. 1-я группа: 17 мальчиков, 13 девочек (средний возраст 15,62±1,3) с нарушением поведения, получающих медикаментозную терапию в соответствие со стандартом лечения РСП. 2-я группа: 18 мальчиков, 12 девочек (средний возраст 14,52±1,3) с диагностированным РСП, получающих полипрофессиональную комплексную помощь (медикаментозная терапия, психологическая, психотерапевтическая помощь, социальный патронаж). 496 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Длительность наблюдения в обеих группах составила 1 год. Результаты и обсуждение: было выявлено, что в 75% случаев подростки 1-й группы (получавшие только медикаментозную терапию согласно стандарту) самостоятельно прекращали принимать рекомендованные препараты уже через 1- 2 месяца наблюдения и возвращались к прежнему образу жизни. 10% подростков этой группы продолжали принимать препараты под контролем лечащего врача и значительно улучшили свой социальный статус (прекратили употребление ПАВ, наладили отношения в семье, улучшили успеваемость). Остальные подростки этой группы пропали из поля зрения врачей и, со слов родителей, продолжали вести прежний образ жизни, отказавшись от лечения в первые недели наблюдения. Во второй группе, с которой работала полипрофессиональная бригада, несмотря на то, что 30% подростков (в большинстве мальчики) отказались от лечения в течение первых недель, 50% подростков возобновили обучение в школах, в ряде случаев повысив свою успеваемость, отказались от общения с прежними асоциальными компаниями, наладили отношения в семье. 20% подростков сохранили прежние социальные связи, однако вернулись к обучению в школе, значительно улучшив, со слов родителей, свое психосоматическое состояние (выровнялось настроение, снизилась агрессия, раздражительность, вспыльчивость). Выводы: Таким образом, для успешной реабилитации подростков с расстройством социального поведения необходим комплексный мультидисциплинарный подход. Совместная организованная работа нескольких специалистов, участвующих в диагностическом и лечебно-реабилитационном процессе, значительно улучшает социальное функционирование пациентов, способствует их адаптации и улучшению качества жизни, повышению качества реабилитационных мероприятий, проводимых как в стационарной, так и амбулаторной сети. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К КВАЛИФИКАЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ СУИЦИДАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ЛИЦ, СОВЕРШИВШИХ ПОКУШЕНИЕ НА САМОУБИЙСТВО Положий Б.С., Панченко Е.А., Агеев С.Е. Москва ФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» МЗ РФ Введение. Коррекция суицидального поведения и профилактика повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство, представляет собой актуальную проблему, пока еще далекую от оптимального разрешения. В настоящее время ряд исследователей сходятся во мнении, что наиболее действенными в этом отношении являются комплексные междисциплинарные подходы (Rutz W., Knowing L., Walinder J., 1989; Положий Б.С., 2010). По нашему опыту, они должны осуществляться на основе применения психиатрических, медико-психологических и психотерапевтических методов. Это обусловлено сложностью феномена суицидального поведения, в основе которого лежит взаимодействие биологических, личностно-психологических, социальных и клинических факторов. Цель исследования. Разработка междисциплинарного подхода к квалификации суицидального поведения и дифференцированной профилактике повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Результаты исследования. Исследование проводилось на материалах изучения 395 пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар по поводу совершенных суицидальных попыток. В дополнение к клиническому и клиникоэпидемиологическому методам исследования, использовался клинико-психологический. При этом была сформулирована гипотеза о том, что методы и эффективность профилактики повторных суицидальных действий зависят от клинико-психологических особенностей суицидального поведения. Их изучение базировалось на учете наличия и взаимодействия следующих параметров: 497 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии - Нарушения в сфере потребностей личности. - Наличие и выраженность антисуицидальных факторов. - Особенности течения суицидального процесса (суицидогенеза). - Обстоятельства совершения суицидальной попытки. Проведенный анализ позволил выделить 8 клинико-психологических типов суицидального поведения: витальный, амбивалентный, ситуационный, спонтанный, аффективный, институциональный, резонансный и маскированный. Установлено, что выделенные клинико-психологические типы, с одной стороны, определяют различную степень риска повторных суицидальных действий. С другой стороны, они требуют различных психотерапевтических подходов к их профилактике. К клинико-психологическими типам с наиболее высоким риском повторных суицидальных действий относятся витальный и институциональный. При первом из них доминирующим мотивом совершении суицида является отказ от жизни, проявляющийся блокированием практически всех основных жизненных потребностей на фоне отсутствия антисуицидальных факторов. При институциональном типе смерть выступает как нежелательное, но необходимое условие достижения целей, связанных с особенностями мировоззрения суицидента. Покушение становится средством для достижения глобальных, как правило, психопатологически обусловленных задач. Умеренным риском повторных суицидальных действий отличаются амбивалентный, спонтанный и маскированный типы. Особенностями первого из них были двойственность и незавершённость суицидального намерения. Фрустрация происходила вследствие блокирования нескольких ведущих потребностей. Для спонтанного типа характерно внезапное блокирование какой-либо значимой потребности при наличии антисуицидальных факторов. Особенностями маскированного типа суицидального поведения было отсутствие осознанного суицидального намерения. Попытка бессознательно маскировалась под несчастный случай, который совершался на фоне выраженной фрустрации и ослабления действия антисуицидальных факторов. Аффективный, ситуационный и резонансный типы характеризовались относительно низ- ким риском совершения повторных суицидальных действий. Особенностью аффективного типа было возникновение суицидального поведения на фоне аффективной вспышки, вызванной фрустрацией актуальной для пациента потребности. Для ситуационного типа характерны наличие препятствий к удовлетворению актуальной потребности и отсутствие истинного желания умереть. Главной особенностью резонансного типа было желание суицидента идентифицироваться с объектом собственной страсти. Полученные данные позволили разработать дифференцированные подходы к профилактике повторных суицидальных действий. Учитывая, что витальном типе суицидального поведения ядром кризисного состояния является так называемый экзистенциальный вакуум, наиболее эффективными оказались экзистенциально-гуманистические формы психотерапии. При ситуационном типе суицидальное поведение всегда спроецировано на окружающих суицидента людей. Здесь акцент в профилактике ставится на улучшение понимания пациентом самого себя, своих побуждений, а также на улучшение качества межличностных отношений. Для этого наиболее адекватны психотерапевтические методы, основывающиеся на коррекции дезадаптивных личностных особенностей суицидента и его микросоциальных контактов, в частности, техник трансактного анализа. При спонтанном и аффективном типах осуществляемые действия были результатом необходимости «моментального» удовлетворения при снятии напряжения на фоне отсутствия этапа планирования суицидальных действий. В данных случаях акцент при проведении профилактики ставился на задаче научить пациентов самостоятельно распознавать спонтанные эмоциональные импульсы, а также управлять их проявлениями. Здесь предпочтение отдавалось суггестивным методам в форме эриксоновского гипноза, а также обучению суицидента техникам саморегуляции и самовнушения. При институциональном и резонансном типах суицидального поведения наиболее характерным было построение суицидентами ложной доказательной конструкции. Наибольшую эффективность в таких случаях показала рациональная психотерапия. В процессе её проведения использовались законы логического мышления для критического разбора ошибок в логических построениях суицидента, 498 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии разъяснялись причины его неправильного поведения. Особенностью суицидального поведения маскированного типа было отсутствие осознанного суицидального намерения. Здесь целью профилактических психотерапевтических воздействий являлось установление продуктивного контакта между сознательным и бессознательным пациента, дающее ему возможность осознанного понимания собственных подсознательных импульсов и побуждений. Наиболее эффективными в профилактике повторных суицидальных действий у таких суицидентов оказались методы психоаналитической психотерапии, а также символ-драмы. Резюмируя вышеизложенное, можно прийти к заключению о том, что междисциплинарный подход к профилактике повторных суицидальных действий позволяет существенно повысить ее эффективность, что нашло подтверждение в нашей практической деятельности по оказанию помощи лицам, совершившим покушение на самоубийство. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ И ТРУДНОСТИ ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ У ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ Простяков А.И. Новосибирск Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирская областная психиатрическая больница №6 спец. типа Цель исследования. На основе современных литературных данных, а также материалов собственных исследований, осуществляемых в рамках работы СМУ РОП, провести анализ синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) с точки зрения вероятно нозологической единицы, с оценкой трудностей его верификации у врачей-психиатров. Материал и методы. Проведен анализ соответствующих тематике опубликованных работ теоретического и практического характера за последние 5 лет с использованием библиографического и аналитико-статистического методов. Результаты и их обсуждение. Широкий круг изысканий, в последние годы направленный в русло изучения СЭВ у специалистов в сфере психического здоровья, подчеркивает особую актуальность данной темы не только в рамках теоретической направленности, но и, что является отрадным фактом, в свете прикладного внедрения полученных знаний (Green A.E., Albanese B.J., Shapiro N.M. et. al., 2014; Ptacek R., Stefano G.B., Kuzelova H. et. al., 2013). Однако стоит отметить, что последний момент еще недостаточно распространен в практической психиатрии. Литературные источники последних лет указывают на высокую распространенность СЭВ у врачей-психиатров – от 37,5% (Малыгин В.Л., Искандирова А.Б., Пахтусова Е.Е. и соав., 2011), до 62% (Бердяева И.А., Войт Л.Н., 2012) с динамичным ее ростом. Уязвимость именно этой группы специалистов сопоставима с предрасположенностью к СЭВ у врачей-онкологов, а обе эти когорты существенно «лидируют» среди докторов других профилей. Предрасполагающими факторами для развития этого состояния являются и микросоциальные, и профессиональные, и макросоциальные. При этом первоначальное значение больше отдается аспектам профессиональной деятельности. В тоже время рациональным представляется мнение не о доминирующей роли тех или иных провоцирующих влияний, а об их комплексном воздействии на персону врача и неэффективность его стратегий решения проблем, связанных с работой (Лазарева Е.Ю., Николаев Е.Л., 2013; Montero-Marin J., PradoAbril J., Piva Demarzo M.M. et. al., 2014). Дискуссии о месте СЭВ в современных диагностикумах продолжаются уже не один год. В итоге результативным решением стало отнесение СЭВ к рубрике МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», т.е. синдром был вынесен за рамки нозологической спецификации. В тоже время детальный анализ симптоматической структуры этого состояния указывает на наличие целого комплекса нарушений, которые как по отдельности, так и в совокупности могут играть диагностическое значение, связанное с СЭВ, но выходящее за его рамки. Сюда относят депрессивные состояния (до 52,8% из числа всех специалистов с выявленным СЭВ), тревогу, психосоматические расстройства, нарушения сна, состояния усталости и морально-физического изнеможения, употребление психоактивных веществ, суицидальные тенденции и агрессивное поведение (Винокур В.А., Агапова Е.В., 2013; Garcia H.A. et. al., 2014; Kato T., 499 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии 2014; Rzeszutek M., Shier K., 2014). И с другой (донозологической) стороны, такие патопсихологические переменные, как состояния отчуждения, избегания и ухода, потеря мотивации, «обезличивание» собственной деятельности и пренебрежение ею (развитие циничности/деперсонализации), низкий ресурс автономности, нарушение межличностного взаимодействия (в т.ч. со значимыми близкими), общее снижение качества жизни, имеют векторное направление к становлению очерченных душевных нарушений, уже не вписывающихся в разряд «трудностей поддержания нормального образа жизни», и вероятно способствуют внесению своего вклада в организацию уже клинического статуса исходного СЭВ (Camerino D., Cassitto M.G., Gugiari M.C. et. al., 2013; Scanlan J.N., Still M., 2013). Ряд исследований указывает на то, что лишение СЭВ нозологической спецификации – это больше «политический» шаг, нежели практический, и он направлен на превенцию стигматизации специалистов любого профиля, имеющих ментальные отклонения на фоне рабочих психогений. В то же время недооценка СЭВ может сыграть негативную роль как с персонологической, так и с организационной точки зрения. Такое упущение и пренебрежение фактическими данными, характерными для этого синдрома, способствует формированию очередного (одного из многих) неэффективного механизма психологической защиты. Априори считается, что врачи-психиатры должны быть наделены крепким психическим здоровьем, чтобы иметь возможность полноценно оказывать соответствующую помощь другим людям, что не соответствует реальности в полной мере. К сожалению, страх «заполучения» психиатрического диагноза характерен не только для обычных граждан, но и для врачейпсихиатров, что может влиять не только на снижение качества оказываемой помощи специалистами, но и на общее ухудшение качества жизни как тех, так и других. Представляется аргументированным суждение некоторых ученых, говорящих о схожести СЭВ с расстройством адаптации (РА), соответствующим как критериям МКБ-10 (Винокур В.А., Агапова Е.В., 2013; Hamann J., Parchmann A., Mendel R. et. al., 2013), так и общему пониманию дезадаптациогенеза (Николаев Е.Л., Лазарева Е.Ю., 2013). Действительно, такие факторы, как трудности приспособления к стрессовому жизненному событию, индивидуальная чувствительность, нарушение продуктивности, ощущение неспособности справиться с травмирующей ситуацией полновесно находят свое отражение в структуре СЭВ. Однако нам кажется, что описываемые при РА разнообразные эмоциональные и поведенческие нарушения тоже не могут полностью удовлетворить критериям развернутого СЭВ. В первую очередь, это связано с верификацией иных отклонений, которые могут быть более характерными для других диагностических групп МКБ, хоть четко и не привязанных к психогенным провокациям. К ним можно отнести расстройства настроения, невротические и соматоформные расстройства, аддиктивную патологию и посттравматическое расстройство личности. Сообразно этому не стоит исключать и возможность индукции синдромом выгорания уже имеющихся психических расстройств, существующих в латентной или компенсированной форме. Все это наводит на мысль о целесообразности введения новой нозологической группы, например в рамках F 43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации»). Но все же стоит сказать, что типологическое рассмотрение СЭВ с позиции нозологической определенности может иметь практические трудности. Как уже было отмечено, врачи-психиатры трудно соглашаются с тем, что их профессиональная деятельность может напрямую и заметно коснуться их душевного статуса в плане очерченной диагностики. В нашей работе было выделено несколько основных предтеч для этого: 1. Высокая степень актуализации механизмов психологических защит, в т.ч. дезадаптивного характера. Здесь интересным представляется факт, описанный некоторыми отечественными исследователями – у психиатров стадия истощения при СЭВ встречается значительно реже, чем у врачей других специальностей. Особо СЭВ свойственен в фазе резистенции (Говорин Н.В., Бодагова Е.А., 2013). 2. Колеблющаяся самооценка с тенденцией к завышенной при экстрапунитивном реагировании и к заниженной при интрапунитивном реагировании. 3. Явно выраженная публичная деятельность, стигматизированная макросоциумом и не позволяющая совершать ошибки. 4. Персонологическая закрытость и тревожность. 5. Недостаточность помощи в системе «врач – врач». 500 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Выводы. Таким образом, представляется возможным сделать следующие выводы. 1) СЭВ по своим проявлениям близок к нозологической единице, которую в расширенном понимании можно отнести к расстройству адаптации; 2) Психиатрическая врачебная специальность является фактором развития СЭВ, трудно поддающегося коррекции в современных условиях; 3) Существуют проблемы верификации СЭВ у врачей-психиатров, обусловленные как личностными, так и общественными факторами, чему способствует и отсутствие качественных условий для преодоления данного кризисного состояния; 4) Необходима спецификация статуса СЭВ, в первую очередь, с точки зрения комплексного решения связанных с ним проблем и их профилактики. ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОГО СТАТУСА СЕМЬИ НА РАЗВИТИЕ ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС В РАННЕМ ДЕТСКОМ Пфаненштиль Э.А., Коломиец Д.Н. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Актуальность. Расстройства органического генеза – одна их наиболее значимых проблем психиатрии. О ее важности свидетельствует большая распространенность данной патологии, многофакторность ее возникновения, нередко прогредиентное, приводящее к инвалидизации больных течение, частое сочетание с другими психическими расстройствами. В подростковом возрасте органические расстройства также имеют большую значимость в связи со значительной распространенностью данной патологии в популяции. Важным фактором значимости органических расстройств у подростков также является их влияние на социальную адаптацию. Кроме того, в условиях быстро меняющихся социально-экономических аспектов современной жизни к подросткам предъявляется все больше требований. В последние годы отмечается рост числа подростков с признаками поражения ЦНС в раннем детском возрасте, в связи с чем возрастает актуальность и социальная значимость проблемы. Целью работы явилось определение влияния социально-бытового статуса семьи на развитие детей и подростков, получивших травму ЦНС в раннем детском возрасте, а также на степень их адаптации. В связи с этим была поставлена задача: исследовать клинико-социальную структуру популяции психически больных подростков с поражением ЦНС в раннем детском возрасте на основе расширенного комплекса медико-биологических и социально-экономических характеристик, а также выявить и характеризовать систему связей между клиническими и социально-экономическими параметрами в динамике развитии личности. Материалы и методы исследования. Было проведено клинико-социологическое исследование лиц мужского пола допризывного и призывного возраста, проживающих в городской и сельской местности, с поражением ЦНС в раннем детском возрасте. Следует пояснить, что под ранним детским возрастом мы понимали возраст детей до трех лет. К поражениям ЦНС мы относили такие нарушения, как разновидности перинатальной патологии, в связи с чем фиксировались преждевременные роды, гипоксия плода, роды путем кесарева сечения или же применение в родах различных акушерских пособий, наличие черепно-мозговых травм (в раннем детском возрасте это, как правило, падение с высоты), эпилепсия. Объектом исследования явились лица мужского пола, допризывного и призывного возраста в возрасте от 15 до 27 лет, проживающие в г.Краснодаре или в Краснодарском крае, проходившие стационарное обследование в мужском экспертном отделении ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» на предмет годности к воинской службе. Было обследовано 370 человек, все они после завершения обследования имели установленный диагноз – органическое расстройство (F06), или же органическое расстройство личности (F07). Нами производилось анкетирование каждого отдельно взятого пациента с помощью специально разработанной карты-опросника (авторская разработка), в которую включены анамнестические сведения, результаты психолого-психиатрического обследования и данные электронейрофизиологического исследования. 501 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Результаты исследования. Значение играло большое количество клинико-социальных факторов, на которые обращалось нами внимание в ходе обследования. Учитывались, в какой семье воспитывался обследуемый (в полной, неполной, воспитывался другими родственниками либо воспитывался в государственном учреждении), отягощенная наследственность, наличие сопутствующей соматической патологии. Важным фактором также явилась информация о раннем развитии ребенка. Не стоит недооценивать значимость такого критерия, как социальный статус и уровень материальной обеспеченности семьи, в которой воспитывался обследуемый. Проанализировав совокупность критериев, можно отметить, развитие личности зависит не только от социально-бытовых условий и материального статуса семьи, на становление личности оказывает влияние большое число как внешних, так и внутренних факторов. Но семья оказывается наиболее близким к окружению ребенка фактором, который оказывает влияние уже на первых этапах жизни, поэтому ее значение в развитии личности оказывается наиболее важным. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА В МЕДИЦИНЕ И ПСИХОЛОГИИ Реверчук И.В. Ижевск ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ В развитии мировой психиатрии (Р. Флетчер, Э. Вагнер, 2004; Т. Дмитриева, А. Чуркин, 2007), наркологии (Е. Крупицкий, А. Борцов, Э. Звартау, 2005), психиатрии и психотерапии (Н. Незнанов, Л. Вассерман, Б. Карвасарский, Е. Чехлатый, 2006) в настоящее время закладываются краеугольные «камни» системной интегральной биопсихосоциальной доказательной медицины, но в отношении построения «принципов доказательной психологии» усилия пока не предпринимаются (объективности ради стоит выделить разработки общей методологии научного познания К. Поппера, 1983-1992, К. Дандекера, 1993, И. Лакатоса, 1995; исследования в области клинической психологии и аддиктологии В. Менделевича, 1995-2007; построение доказательной эмпирической психологии Л. Дорфмана, 1993-2007). Рожденный на стыке биологии, социологии и психологии, молодой биопсихосоциальный подход в попытке своего рождения, существования и развития воспроизвести собою универсальный «золотой стандарт» естествознания и социогуманизма, изначально опирается как научная парадигма в проблемном построении собственной теории на интегральный научно-методологический базис, имеющий на своих плечах груз методологических неразрешенных противоречий, доставшихся в наследство при рождении. Наука не построена на едином основании – в медицине и психологии существуют разные представления о Мире, истине, понимании, научном методе. В пробиологической медицине, к сожалению, методологических и философских вопросов студенты и аспиранты задают меньше, сохраняя иллюзию о том, что естественные науки однозначно экспериментально развеяли все сомнения по поводу истинности преподаваемых «знаний». Психологи чаще задаются вопросами: - Почему теория отражения преподается в форме утверждений, которым можно верить, но нельзя проверить? - Почему в России превалирует теоретическая, а на Западе – эмпирическая традиция? - Почему ученые, ориентированные на количественные исследования, опровергают качественные? - Почему академические психологи опровергают психоанализ, гештальт, гуманистическую и экзистенциальную психологии? Противоречие же методологических подходов и философских обоснований лежат на поверхности: не ЧТО изучают, а КАК! И с этой постановки проблемы возникают принципиальные сущностные вопросы: - Могут ли психология и медицина доказать существование фрагмента мира человека, который она исследует? - Изучают ли они объективно? - Являются ли знания истинными? Психиатрия внесла огромный методологический вклад в общую науку и психологию, изучая регресс и распад психики, используя: - Естетственно-научную методологию Везалия (1514-1564) – посредством наблюдения и понимания установления фактов и феноменов психопатологии и связей между ними; 502 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии - психофизиологическую концепцию, базирующуюся на изучении рефлекторной природу психики, с помощью которой И.М.Сеченов и И.П.Павлов предложили наиболее убедительное решение психофизической и психофизиологической проблемы на основе применения естественнонаучного эксперимента. В изучении сложного биопсихосоциального устройства мира Человека Л. Дорфман (2003) выделяет в психологии три фундаментальные оппозиции: - Естественнонаучную и культурноисторическую; - Эмпирическую и априорную; - Фрагментарный атомизм и интегративный холизм. Современная биопсихосоциальная парадигма является одним из любопытнейших феноменов естественных и социогуманитарных наук, который до сих пор не имеет дисциплинарного статуса, и, несмотря на частое упоминание в научной литературе, имеет теоретические и методологические позиции весьма неотчетливые. В настоящее время нет оснований утверждать ни о социопсихобиологической методологии и методе, ни вообще о ее теоретическом фундаментальном базисе. Своеобразие биопсихосоциальной парадигмы заключено в ее исторических корнях. Во многом био… она – только по названию, поскольку процесс формирования, вызревания ее методологии как научного подхода происходил больше не в тезаурусе собственно биологии, а в лоне социологии. Своему происхождению она обязана экспансии эволюционной социологии как плоду бракосочетания зрелой биологии XIX века с юной социологией, до сих пор не порвавшим пуповину ни с одним из родителей и так и не ставшим определенно самостоятельным. В настоящее время биопсихосоциальная парадигма – причудливое переплетение научных интересов, где встречаются генетики и социологи, антропологи и экологи, психологи и психиатры, этологи и этнографы. Временами складывается впечатление, что каждый говорит на своем понятийном языке как во времена построения вавилонской башни. Три части, из которых строится биопсихосоциальная парадигма, качественно разнородны по своей природе и предполагают, поэтому, разные концептуальные основания, а как следствие – разные теоретические позиции и разную методологию. Разнородность частей усугубляется разным их значением для проблематики, теории и методологии медицины и психологии. Более того, в современном своем виде биопсихосоциология привлекает в качестве «строительного материала» каждой части разные по природе составляющие и строит свой теоретический фундамент по образцу классической эволюционной теории, заимствуя трехчастную схему: ведущий фактор – эволюция (постулируемое положение), механизм – борьба за существование (динамический конструкт), процесс – естественный отбор (результирующая составляющая). Хотя менталитет психолого-психиатрического сообщества и сформирован на причислении себя к кругу естественнонаучных биологических дисциплин, особенности становления биопсихосоциальной парадигмы имеют иную картину распределения «влияний» на структуру ее научного знания со стороны социологии, биологии и психологии. БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КРОССКУЛЬТУРАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ: ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Реверчук И.В. Ижевск ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ В последнее время все чаще прослеживается обращение научных исследований к проблемам кросскультуральной психиатрии с целью достижения наиболее полного понимания роли этнических и социокультуральных факторов в развитии нарушений психического здоровья у человека. Этнокультуральные исследования психического здоровья в настоящее время являются одними из наиболее актуальных и перспективных направлений в социальной психиатрии и эпидемиологии психических расстройств (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2004; Чуркин А.А., 19972008). Данное положение обусловлено все еще недостаточным понимание факторов внешней среды (макро- и микросоциум, культура, религия, стратегии воспитания, образ жизни и т.п.) и внутренней (внутренняя картина «Я» и мира, внутренняя картина болезни, механизмы психологических защит и т.п.) в формировании и развитии различных форм психической патологии. 503 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Немногочисленные исследования в области этнической толерантности и идентичности человека, позитивного или негативного определения себя: себя в этносе, этноса в обществе – подчеркивают их влияние на формирование психологических защит человека, внутренние картины здоровья и болезни, уровень субъективного контроля и, соответственно, риск возникновения, развитие и клиническую картину психических расстройств (Сухарев А., 1998; Хотинец В., 2002; Репина Л., 2003; Corin E. et al, 1994; Phinney Y.S.,1991). В мировой практике, на основе etic (универсалистский, объясняющий изучаемые явления) или emic (культурно-специфический) подходов, исследуются различия и сходства: 1) межрасовые; 2) в моноэтнических странах или народностях; 3) между коренным населением и мигрантами. Прямой перенос общемировых подходов в российскую практику не приемлем, в результате многовекового сосуществования более ста национальностей в России изменились этнические толерантность и идентичность групп и популяций от этнонигилизма до этнофанатизма (Чуркин А.А., Реверчук И.В., 2008).. Становление этнической идентичности в мультикультурной стране происходит в настоящее время на основе самокатегоризации по этнокультуральным признакам, осуществляющимся по принципу: «Мы – своя этническая группа» – «Они – другая этническая группа», на основе этнодифференцирующих и социально-нормативных различий (В. Хотинец, 2000). Позитивная этническая идентичность с избыточной степенью противопоставления по градиенту гиперболизации принимает следующие виды: этноцентризм/ этноизоляционизм (W. Summer, 1906); этнодоминирование/ абсорбация (W. Muhlman, 1967); этнофанатизм/ интолерантность; национализм/дискриминация (R. Le Vine, D. Campbell, 1972). Таким образом, этническая идентичность в гиперболизированной форме характеризуется сверх-позитивно-оценочно-эмоциональным отношением к ингруппе, негативным – к аутогруппе. Другая форма – негативная этническая идентичность при литотизации (намеренное принижение, занижение ценности и значения чего-либо), противопоставления своего этноса с другими этническими группами проявляется как: этнонегативизм; этноэмеминация/самоустранение; этнонигилизм/ самоотрицание (С. Артановский, 1979). Рассогласованность «интериоризированных этнических параметров» (А. Сухарев, 1998) в этническом сознании предопределяет повышение тревожности как первичной реакции человека на дезинтеграцию социокультурной среды, препятствующей успешной этнической адаптации (В. Левкович, И. Андрущак, 1995). Вследствие этого определение национальной принадлежности исследуемых в научных исследованиях на основании паспортных данных или по «самоопределению» в корректных научных исследованиях не достоверно. Базируясь на принципах доказательной медицины, биопсихосоциальный метод этнокультурального эксперимента в психиатрии и психологии должен включать: 1) биологический метод этнической идентификации пациента; 2) социокультуральный метод определение уровня этнического самосознания; 3) клинический – исследование статики и динамики болезненных состояний. Если принципы доказательной медицины при проведении клинико-эпидемиологических исследованиях четко определены «кокрановским сообществом» (международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований), также существуют валидные тесты в смежных дисциплинах определения уровней этнотолерантности и этноидентичности, то необходимость биологических методов подтверждения национальной принадлежности даже не дискутируется. На основании требований, предъявляемым к скрининговым методам, нами выбраны дерматоглифический метод исследования клинической антропологии и социально-психологическая методика определения уровня развития этнического самосознания. В наших исследованиях впервые детально разрабатывается биопсихосоциальная структура исследований в кросскультуральной психиатрии на основании принципов доказательной медицины, что абсолютно необходимо для перевода международных и российских исследований из априорной области – в научную эмпирическую. 504 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии НЕКОТОРЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Рукина Н.Ю. Барнаул КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Эрдмана Ю.К.» Оказание психиатрической помощи на современном этапе складывается из двух основных направлений: психофармакотерапия и реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения. Взаимосвязь направлений обеспечивает успех лечения, а также способствует улучшению социальной адаптации психически больных, уменьшает их социальную опасность. Психофармакотерапия препаратами последнего поколения положительно влияет на когнитивные функции психически больных, тем самым улучшая качество их жизни. Однако современная психиатрия немыслима без проведения полноценной реабилитационной работы в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения, что позволяет удешевить психиатрическую помощь и способствует максимально быстрому возвращению психически больных в семью, общество, к труду. Лица, страдающие психическими расстройствами, наиболее уязвимы и не защищены в обществе с жесткой конкуренцией на рынке труда и безработицей на фоне снижения способности государства обеспечить им социальную защиту и поддержку, что, в свою очередь, побуждает к социально опасным действиям, снижает возможности реабилитации и реадаптации в обществе. Отмечается тенденция к утрате родственных связей (семьи психически больных, в связи с социальной опасностью и/или дезадаптацией пациентов, зачастую отказываются от них, оставляя на постоянное местожительства в психиатрическом стационаре). Выходом из сложившейся ситуации может служить проведение реабилитационной работы не только с самими пациентами, но и с их родными. С целью решения данной проблемы на базе стационарного подразделения КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени Эрдмана Юрия Карловича» (далее – АККПБ) было открыто медико-реабилитационное отделение. Для сохранения социальной адаптации пациентов отделение осуществляет свою работу в режиме дневного стационара. Реабилитация психически больных в указанном отделении представляет собой многоэтапный процесс, включающий психофармакотерапию современными препаратами, психотерапию, психологическое консультирование, социальное и трудовое восстановление, осуществляемое совместными усилиями многих специалистов (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников). В отделении для каждого пациента с учетом его нозологического и функционального диагноза разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, формируются основные группы пациентов, которые не пересекаются между собой. Проводится индивидуальная и групповая психотерапия с родственниками. В отделении активно проводятся психообразовательные программы как с пациентами, так и с их родными. Родственники пациентов, получившие консультацию и психологическое консультирование в отделении, в большинстве случаев пересматривают свое отношение к психически больным, стараются им помочь и не считают психическое заболевание «клеймом». Что касается самих пациентов, то большинство из них охотно посещают занятия, принимают поддерживающее лечение, общаются между собой, а после выписки из отделения продолжают установившиеся отношения. В случае начинающихся признаков ухудшения состояния или при возникновении психологических и/или социальных проблем они идут к специалистам отделения и получают консультацию, проводится коррекция терапии, что позволяет сократить процент повторных госпитализаций в круглосуточный стационар. Однако остается категория пациентов, не имеющих собственного жилья или возможности проживать самостоятельно. В случае отсутствия опеки со стороны близких они также нуждающихся в проведении реабилитационных мероприятий. Понимая важность существующей проблемы с вышеуказанной категорией пациентов, в АККПБ стали проводить реабилитационные мероприятия в медико-реабилитационном отделении для формирования навыков самосто- 505 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ятельного проживания утративших социальные связи (отделение расположено в сельской местности). Пациенты, находящиеся в состоянии выраженного дефекта личности, оформляются и переводятся в дома-интернаты, а с оставшимися лицами проводится работа, направленная на восстановление или формирование их социальной самостоятельности. С этой целью пациенты с помощью сотрудников отделения подбирают в поселке, в котором расположено отделение, пригодное для проживания жилье и снимают его в аренду у местных жителей. Перед выпиской пациентов в арендованное жилье в отделении с ними проводится работа, направленная на развитие и/или укрепление навыков самостоятельного проживания. Лица, проживающие в таком жилье, продолжают находиться под постоянным контролем сотрудников отделения, которые помогают в решении различных социальных вопросов, следят за психическим состоянием и, в случае необходимости, врач отделения проводит коррекцию терапии. При возникновении каких-либо сложностей в социальной адаптации или в связи с изменением психического состояния пациенты на некоторое время могут возвращаться назад в отделение для коррекции терапии или проведения реабилитационных мероприятий. Таким образом, работа реабилитационных отделений в АККПБ направлена, в первую очередь, на улучшение качества жизни и социальную адаптацию пациентов, страдающих психическими расстройствами. Освоение и внедрение новых форм реабилитационной работы с пациентами позволяет снизить госпитализм, повторность госпитализаций в психиатрический стационар и стигматизацию общества. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ СЛУЖБЫ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ – ПОМОРСКАЯ МОДЕЛЬ Рыжкова Н.Н., Андреева Е.А, Белая Е.Н., Яшкович В.А., Литвякова М.Л, Проселкова Е.В., Леонтьева М.В., Конопленко Э.Р., Попов В.В., Резвый Г.Г., Туре Сёрлие Архангельск ГБУЗ Архангельской области «Приморская ЦРБ», ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, ГБУЗ Архангельской области «Архангельский психоневрологический диспансер» Взаимодействие специалистов первичного звена здравоохранения и психиатрической службы становится наиболее актуальным в связи с потребностями общественного здравоохранения. Значительная часть больных соматическими заболеваниями (от 20 до 70%) страдает сопутствующими психическими расстройствами, для качественного оказания им медицинской помощи необходимо использование современных биопсихосоциальных подходов. В рамках международного сотрудничества Министерства здравоохранения Архангельской области и Университета Тромсе реализуется российско-норвежский проект «Улучшение оказания услуг в сфере психического здоровья в Архангельской области путем интеграции первичного и специализированного психиатрического звена – развитие модели, ее внедрение и оценка». Целью проекта является создание, внедрение и развитие модели взаимодействия специализированной психиатрической службы (СПС) и первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), общей врачебной практики в Архангельской области. Задачи проекта: улучшение качества оказания психиатрической помощи населению путем повышения компетенции врачей общей практики (ВОП), приобретения ими навыков диагностики психических расстройств. 506 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии В основе внедрения и развития «Поморской модели взаимодействия СПС и ПМСС» лежит- установленный порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (приказ МЗ РФ от 17 мая 2012 г №566н). Настоящим порядком определяется, что «первичная специализированная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, во взаимодействии с иными врачами-специалистами». Пилотной моделью проекта выбрана врачебная амбулатория в сельской местности, которая находится между двумя крупными городами: в 15 км от города Архангельска и в 15 км от города Северодвинска. Амбулатория является структурным подразделением ГБУЗ АО «Приморская ЦРБ» и финансируется из областного бюджета, административный центр района находится в г. Архангельске. Особенностью участка является разбросанность населенных пунктов, островное расположение деревень, отсутствие автотранспортного сообщения в период ледостава и ледохода с населенными пунктами. На участке врача общей практики отмечается отчетливая тенденция постарения населения: 57% составляют лица в возрасте старше 50 лет, лица пенсионного возраста – 37%, лица старше 80 лет – 8%. В структуре взрослого населения по полу преобладают женщины – 57%, в группе лиц 55 лет и старше женщины составляют 79%. Возрастно-половая структура участка требует изменения организации лечебно-профилактической помощи в связи с распространением психосоматических расстройств (в том числе обусловленных проблемой женского одиночества), увеличением количества пациентов с когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией. «Поморская модель взаимодействия СПС и ПМСП» построена с учетом работы мультипрофессиональной команды (ВОП, медицинская сестра врача общей практики, психиатр, психиатрическая медицинская сестра, психолог, социальный работник) с использованием биопсихосоциального подхода наблюдения и лечения больного. В модели использованы методы: совместные консультации больного психиатром, психологом и ВОП, которые позволяют принять совместное решение о тактике ведения и лечения пациента; консультация ВОП по телефону/на приеме; своевременное информирование ВОП о выписке стационарного больного; психологическая помощь членам семьи, направленная на профилактику обострений, оперативность и своевременность взаимодействия. Врач общей практики для решения социальных вопросов по потребности взаимодействует с отделом социальной защиты населения и общественными организациями (совет ветеранов, совет женщин, совет молодежи). На первом этапе внедрения модели ВОП и психиатр сформировали группу диспансерных больных с психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств на участке составляет 15,7 на 1000 населения. На втором этапе организовали совместные амбулаторные приемы психиатром, психологом и ВОП во врачебной амбулатории с консультированием пациентов, имеющих психические нарушения. В результате была распределена ответственность и задачи между ВОП и психиатром (ведение больного в период ремиссии, в случае направления на консультацию/ госпитализацию, консультирование по телефону). Было сформировано 3 группы пациентов: 1 группа (18,2%) – наблюдается психиатром, ВОП консультирует психиатра по внутрисемейным отношениям и социальным вопросам; 2 группа (47,7%) – наблюдается совместно психиатром и ВОП на совместных консультативных приемах; 3 группа (34,1%) – наблюдается ВОП, при необходимости консультируется психиатром. Модель позволила перераспределить потоки пациентов и ответственность врачей за ведение и лечение больных с психическими нарушениями. Пациенты позитивно реагировали на выездные формы работы психиатра, совместное консультирование ВОП и психиатром. В результате внедрения Поморской модели взаимодействия за период 2012-2014 г снизилась госпитализация пациентов в психиатрическую больницу вследствие улучшения взаимодействия специалистов, повышения профессиональной компетенции ВОП, улучшения качества и своевременности оказания медицинской помощи пациентам с психическим расстройствами, дестигматизации психиатрической службы у пациентов, приоритетного выбора пациентом амбулаторного этапа лечения. 507 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Савельева О.В., Серазетдинова Л.Г., Петрова Н.Н. Санкт-Петербург СПбГБУЗ «Психоневрологический диспансер №5», СПбГУ Актуальность. Современные процессы деинституционализации, введения Порядка и стандартов оказания психиатрической помощи требуют оптимизация работы структурных подразделений психоневрологических диспансеров (ПНД) и выделение специфических целей и задач для каждого вида внебольничной помощи. Цель. Анализ организационных аспектов медико-реабилитационной работы в условиях психоневрологического диспансера. Материал и методы. Архивным методом изучены медицинские карты и другие материалы работы медико-реабилитационного отделения за 20112013годы. Статистическая обработка полученных результатов проводилась c использованием программной системы STATISTICA for Windows версия 9. Результаты. Медико-реабилитационное отделение реабилитации является структурным подразделением Психоневрологического диспансера №5. Коечный фонд отделения составляет 100 мест. Отделение функционирует в режиме дневного стационара. В отделении реализуется принцип полипрофессионального бригадного подхода к оказанию специализированной помощи пациентам с участием врачей-психиатров, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, трудинструкторов. Динамика, наблюдаемая в штатном расписании, характеризуется неравномерностью занятых врачебных должностей. Очевидна проблема укомплектованности отделения средним медицинским персоналом, что отражается на проведении программ занятости пациентов и обеспечении сестринского надзора. Также существует дефицит врачей-психотерапевтов и представителей социальной службы. Это компенсируется расширенным штатом психологов, выполняющих психокоррекционную и психосоциальную работу, включая организацию занятости. Ввиду отсутствия достаточного числа спе- циалистов по социальной работе на эту должность трудоустраиваются лица без специальной подготовки, что обусловливает необходимость обучения на рабочем месте. Деятельность отделения включает следующие направления: трудотерапия; психотерапия, психологическая коррекция; тренинги социальных навыков и инструментальная социальная поддержка; арт-терапевтическая, театральная, музыкальная и хореографическая студии; актив пациентов (элементы самоуправления). Работа направлена на активизацию пациентов, формирование мотивации к включению в психосоциальные мероприятия путем стимулирования больных к участию в увлекающих занятиях, организацию занятости, в том числе трудовой, поддержку пациента, выявление его интересов. Научение распознаванию признаков обострения заболевания, формирование навыков совладания с симптомами заболевания происходит в процессе психообразования. Формирование и закрепление коммуникативных и социальных навыков проводятся в терапевтических группах, работающих в открытом и закрытом формате, и направлено на самореализацию пациентов в отделении, а в последующем в социуме. Основной задачей реабилитационного процесса является расширение сфер жизнедеятельности больного, улучшение его адаптации не только в трудовой и профессиональной деятельности, но и в типовых жизненных ситуациях (самообслуживание, передвижение, социальные контакты и т.д.). Включение пациентов в реабилитационные программы происходит в соответствии с индивидуальной программой реабилитации МСЭК, по инициативе пациента, по заключению бригадного собрания. В 2011 и 2013 годах отмечалось увеличение числа пациентов, направленных в медико-реабилитационное отделение. Увеличение потока больных ведет к развитию преимущественно групповых форм работы. За последние три года средний койко-день пребывания пациентов в отделении составил около 65 дней. Однако для 49,9% больных средний койкодень составил 93,8 койко-дня. 28,6% пациентов имеет повторные поступления в отделение в течение года (от 2-х до 4-х поступлений, в среднем 2,2 раза). В течение трех лет 25,7% пациентов за счет повторных поступлений пребывали в отделении практически постоянно. В 2013 году количество больных с койко-днем, превышающим средний показатель, составило 40,7%, что меньше по сравнению с 2012 годом (59,9%) и 2011 годом (49%). Кроме этого, в 2013 году 508 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии до 18,9% снизилось число больных, находящихся в отделении постоянно в течение 3 лет (в 2012 году31,3%, в 2011 году-27%). Число больных с повторными поступлениями снизилось незначительно (2011 год–27,5%, 2012 год–32,3%, 2013 год-26,1%). Вместе с тем, более длительное пребывание в отделении в 2012 году коррелирует с более низкими показателями переводов в дневной стационар и психиатрическую больницу (по сравнению с 2011 и 2013 годами). В динамике показателей работы отделения преобладают переводы в дневной стационар, что свидетельствует о раннем выявлении начинающегося обострения благодаря регулярному наблюдению за пациентом в условиях отделения реабилитации. На фоне увеличения числа поступающих в отделение пациентов их возрастной состав существенно не менялся. В отделение направляются преимущественно пациенты трудоспособного возраста 26-60 лет, при этом более 15% пациентов отделения реабилитации старше 60 лет. Подавляющее количество больных отделения реабилитации (от 80,6% до 93,9%) являлись инвалидами второй группы по психическому заболеванию. Только 5,3%-11,8% пациентов, направленных в отделение реабилитации за последние три года, не имели группы инвалидности. Наибольший удельный вес среди пациентов отделения имеют пациенты с шизофренией (F20), составившие около 40% за анализируемый период. Пациенты с диагнозом умственной отсталости разной степени (F70-F72) составляют 25% всех пациентов. Число пациентов с органическим заболеванием головного мозга психотического (F00-F01, F02.8x2, F06.0, F06.2, F06.3, F06.81) и непсихотического (F06.6, F06.7, F06.82, F07,8) уровней достигает 13 и 15% соответственно. Пациенты с аффективными расстройствами (F30, F31, F32, F33) составили менее 3% поступивших в отделение за последние три года. Увеличение числа больных за анализируемый период не привело к изменению структуры психических расстройств у пациентов, направляемых в отделение реабилитации. В качестве мишеней реабилитационной работы выделены и ранжированы по уменьшению частоты: отношения в семье, общение со сверстниками, противоположным полом, работа/учеба, независимое существование, хобби, стигматизация, здоровье. Из реабилитационных программ наибольший интерес вызывают психообразование и занятия с психологом. Несколько в меньшей степени пациентов привлекают тренинг социально-бытовых навыков, арт-терапия, занятия в музыкальной студии, досуговые мероприятия, а так же трудотерапия, занятия в хореографической и театральной студии, в компьютерном классе. В процесс реабилитации включается примерно половина направленных для участия в реабилитационных мероприятиях пациентов. Низкая мотивация пациентов к участию в реабилитации коррелирует с низкой заинтересованностью их родственников к вовлечению пациентов в реабилитационные программы. Выводы. Для обеспечения полипрофессионального бригадного подхода в реабилитационной работе необходимо развивать систему подготовки специалистов по социальной работе в сфере психиатрии, стимулировать привлечение среднего медицинского персонала и социальных работников как важной составляющей терапии средой. Увеличение числа пациентов отделения реабилитации обусловливает преобладание групповых форм работы. Преобладание в отделении инвалидизированных пациентов трудоспособного возраста актуализирует задачу трудовой реабилитации. Психологическая коррекция, мишенью которой явится мотивация пациентов к включению в реабилитационные мероприятия, может способствовать их большей вовлеченности в реабилитационную работу. Психообразование родственников пациентов, направленное на формирование заинтересованности в реабилитации, может способствовать повышению мотивации пациентов к участию в реабилитационных программах. Участие пациентов в реабилитации способствует сокращению повторных госпитализаций. Выработка критериев эффективности реабилитации – важное условие превенции «вторичного госпитализма» у пациентов реабилитационного отделения и сокращения койко-дня. КОМПЛЕКСНЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В РАННЕМ ДЕТСТВЕ Скобло Г.В., Трушкина С.В. Москва ФГБУ «НЦПЗ» РАМН Принцип междисциплинарности в диагностике нашел свое отражение в Международной диагностической классификации нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и 509 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии раннем детстве (Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood; сокращенно – DC:0-3, 1994 и DC:03R, 2005), получившей за рубежом широкую известность. Классификация позволяет диагностировать состояния ребенка по пяти направлениям – «диагностическим осям». Первая ось – «ось клинических нарушений» – адресована детским психиатрам. Она состоит из ряда диагностических рубрик, компактно включающих в себя практически всю раннюю детскую психопатологию в ее синдромальном отражении. В рубрики последовательно входят: психогенные нарушения (ПТСР и синдром депривации), расстройства аффекта, расстройства адаптации, так называемые расстройства регуляции сенсорных процессов (они аналогичны вариантам невропатии и СДВГ), поведенческие расстройства, связанные со сном и приемом пищи, нарушения связей и коммуникаций (расстройства аутистического спектра). Вторая ось позволяет дать качественную и количественную оценку детско-родительским отношениям и отнести выявленные нарушения к определенному типу. Количественная оценка осуществляется путем применения особой шкалы. Отношения, получившие менее 40 баллов, считаются нарушенными, от 40 до 80 – имеющими признаки неблагополучия, более 80 – адаптированными. Диагностика по этой оси проводится психологом при непосредственном наблюдении за родительско-детским взаимодействием с опорой на содержащиеся в классификации маркеры нарушенных отношений. Третья ось предназначена для регистрации соматической, неврологической и другой биологически обусловленной патологии ребенка, включая различные наследственные синдромы и отклонения развития. Это поле профессиональной компетенции врачей непсихиатрического профиля – от педиатров и неврологов до генетиков. Диагностика по этой оси осуществляется с применением соответствующих кодов из МКБ-10, а также кодов специальных классификаций нарушений речевого развития, умственной отсталости и др. Четвертая ось оценивает наличие и степень влияния на состояние ребенка психологических стрессоров самой разной природы, учитывая при этом специфику младенческого и раннего возраста. Использование этой оси не требует определенной квалификации, т.к. она содержит в себе необходимую информацию об особых ситуациях, способных вызвать стрессовые реакции у маленького ребенка. Требуемые сведения могут быть собраны и врачом, и психологом, и социальным работником. Пятая ось оценивает уровень социальноэмоционального развития ребенка, достигнутый им на момент обследования. Предлагаются семь уровней развития ребенка от рождения до четырех лет, характеризующие его способность к регуляции поведения в процессе общения и взаимодействия с людьми, а также развития средств общения. Оценка производится детским психологом в непосредственном наблюдении за ребенком в ходе общения и диагностической игры. Актуальность адаптации и апробации DC:0-3R на российских выборках, которые начинают нами проводиться, продиктована отсутствием единых диагностических стандартов в отечественной ранней детской психопатологии, что вызывает значительные трудности в работе практикующих детских психиатров. Ситуация обострилась в связи с выходом приказа Минздрава РФ №1346н от 21.12 2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», который обязывает детских психиатров проводить диспансеризацию детей в возрасте одного года и трех лет. Большинство из них сейчас не готовы даже к изолированной диагностике ранних психических расстройств, не говоря о подходах, основанных на междисциплинарном взаимодействии. При этом практика показывает насущную необходимость в развитии именно комплексных подходов к диагностике и лечению психических заболеваний в раннем детском возрасте. Это можно проиллюстрировать на примере такой распространенной и приобретающей все большую социальную значимость психической патологии как ранний детский аутизм. В рамках DC:0-3R его диагностика осуществляется следующим образом. Согласно первой оси происходит оценка степени выраженности клинической симптоматики, включающей в себя определение уровня нарушений эмоциональных связей с матерью или другим главным ухаживающим лицом, особенностей довербальной и ранней вербальной коммуникации, изменений аффекта и протекания сенсорных процессов. Для каждой группы симптомов имеются свои критерии тяжести поражения. 510 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Вторая ось очень часто показывает, что отношение родителя к ребенку-аутисту оценивается ниже, чем в 40 баллов, что свидетельствует об их патологичности и травматичности как для ребенка, так и для самого родителя. Интеракции в диаде характеризуются привычным негативным аффективным фоном, члены диады, как правило, испытывают тревогу, гнев, подавленность, чувство отвержения, что сказывается на их поведении и способности справляться с проблемами. Что касается типа нарушенных отношений, то чаще других встречается «низковключенный» тип, когда родитель не чувствителен к объективным проблемам или нуждам своего ребенка, склонен замечать не все из них, не всегда и вне связи с конкретной ситуацией и собственными действиями, а также стремится свести общение с ребенком к минимуму или сделать его формальным. Не редкость также «враждебный» тип с многочисленными ограничениями и наказаниями для ребенка, его негативизмом и яростным сопротивлением родительским требованиям, превращающим жизнь семьи в арену военных действий. В диагностике по третьей оси могут быть обозначены: генетическая синдромальность имеющейся формы аутизма, наличие и квалификация эписимптоматики, степень умственной отсталости, если она имеет место, спектр неврологических признаков, а также нередкие сопутствующие соматические расстройства: аллергические проявления, гастроинстенциальные нарушения, целиакия, грибковые поражения, повышенное содержание солей тяжелых металлов и др. Четвертая ось выявит обстоятельства жизни ребенка, играющие роль стрессоров, имеющие провокационное значение и влияющие на динамику и степень выраженности симптомов. Так, начало аутистических проявлений у ребенка второго года жизни может быть связано по времени с его госпитализацией, проведением профилактической прививки или с рождением сиблинга. Определение уровня эмоционально-социального развития аутичного ребенка трудно переоценить, поскольку именно нарушения эмоционально-мотивационной сферы и социального взаимодействия являются ведущими в картине заболевания. Располагая четким представлением о содержании, последовательности и нормативном возрасте достижения уровней социального разви- тия, изложенными в DC:03R, специалист (психолог или коррекционный педагог) может более уверенно и обоснованно планировать развивающие программы, формулируя их цели более конкретно и опираясь на уже достигнутые ребенком уровни. Комплексная оценка состояния ребенка-аутиста дает возможность разработать междисциплинарную терапевтическую программу, в которую могут входить самые разные блоки: психофармакология, иммуномодулирующая терапия, физиотерапия, программы поведенческого и речевого развития, игровая терапия, семейная терапия (особенно в плане коррекции детско-родительских отношений, психологической и при необходимости психиатрической помощи родителям), методы сенсорной интеграции, диетотерапия и т.д. Построение и реализация такой программы требует совместной работы разных специалистов – детских и «взрослых» психиатров, медицинских и семейных психологов, педиатров, неврологов, диетологов, логопедов, коррекционных педагогов, двигательных терапевтов, эрготерапевтов и т.д. Подобные комплексные терапевтические программы, основанные на систематизированном междисциплинарном подходе в рамках DC:0-3R, могут быть с успехом разработаны и для других форм психопатологических расстройств раннего возраста. ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ: ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Солохина Т.А., Ястребов В.С., Ястребов Д.В., Шевченко Л.С., Алиева Л.М., Рзаев А.А., Цапенко А.И. Москва ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России Результаты многочисленных исследований показывают, что психосоциальные методы лечения занимают все более прочное место в комплексной терапии больных с психическими расстройствами. Вместе с тем, в практических психиатрических учреждениях их внедрение тормозится из-за того, что специалисты часто не владеют методикой проведе- 511 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ния таких вмешательств. Одной из задач проекта «Скажем изоляции нет!: программа психосоциальной реабилитации в условиях психиатрического стационара» (проведен РБОО «Семья и психическое здоровье» при поддержке фармацевтической фирмы Эли Лилли) являлось повышение квалификации врачей-психиатров, психологов, психотерапевтов, социальных работников по вопросам психосоциального лечения. В проекте участвовали специалисты психиатрических больниц Москвы и Московской области, которые смогли на практике применить знания, полученные на лекциях и методических семинарах. Участники проекта самостоятельно по разработанным в проекте методическим материалам провели программы психообразования для пациентов, тренинги по развитию коммуникативных навыков у пациентов трудоспособного возраста, когнитивных функций для больных в позднем возрасте. В результате психосоциальное лечение разных видов получили более 200 пациентов. Были организованы образовательные программы для родителей детей с расстройствами аутистического спектра, родственников больных шизофренией и родственников пациентов, страдающих деменцией, участниками которых были около 100 человек. По результатам работы разработаны и изданы методические рекомендации и пособия. Другой задачей проекта являлась оценка эффективности комплексного лечения (психосоциального и медикаментозного) пациентов экспериментальных групп по сравнению с пациентами, получающими только медикаментозное лечение, а также программы психиатрического просвещения для родственников пациентов. Материалы и методы. В исследование было включено 197 пациентов: 70 мужчин (35,6%) и 127 женщин (64,4%). Средний возраст на момент начала обследования 34,2±12,05 лет. Подавляющее большинство участников страдали шизофренией (91,9%). Все пациенты были разделены на три группы по типу получаемой помощи: 1-я группа (88 человек, 7 тренинговых групп) – посещали тренинг коммуникативных навыков (ТКН); 2-я группа (62 человека, 6 образовательных групп) – участвовали в психообразовательной программе (ПО); 3-я группа (47 человек) – являлась контрольной (К) группой и во время пребывания в стационаре получала только традиционную психофармакологическую терапию. В исследовании приняли участие 48 родственников больных шизофренией трудоспособного возраста, большинство из которых (72,9%) оказались родителями пациентов. Для оценки состояния и психологических эффектов программ использовались батареи тестов, специфические для каждой группы участников. Они включали клинические (PANSS, CGI, SCL-90 и др.) и социально-психологические методики (SAS, IIP-64, копинг-стратегии, ISP, DAI-10 и др.). Длительность наблюдения пациентов и проводимых мероприятий во всех трёх группах составила от 4 до 6 недель в зависимости от длительности курса основной терапии, вида программы, количества занятий в неделю, а для родственников пациентов – 3 месяца. Обследования проводились дважды – на начальном и финальном этапах. Результаты. Отмечено достоверное снижение суммарного балла шкалы PANSS в экспериментальных группах пациентов и контрольной. В группах ТКН и ПО степень редукции была выше, чем в контрольной группе. Разница в динамике группы ПО была статистически достоверной по отношению к остальным (р=0,008 – в сравнении с группой контроля; р=0,015 – с группой ТКН). Различие итоговых результатов ТКН и контрольной групп не достигло уровня статистической достоверности. Положительная динамика показателей тяжести заболевания была наиболее выражена в группе ПО. В результате проведения психообразовательной программы отмечено улучшение по шкале оценки уровня знаний (средний балл до лечения составил 52,1±13,9; после лечения – 65,5±8,7; р<0,001). Для оценки факторов, определяющих общую структуру лекарственного комплайенса во всей совокупности проявлений (принятие терапии, субъективная оценка влияния терапии, представление о целесообразном режиме терапии, понимание необходимости терапии и др.), использовались данные опросника отношения к лекарственным препаратам (DAI-10). При этом, ни начальные, ни итоговые показатели при их положительной динамике не достигли статистически достоверных различий между экспериментальными группами и контрольной. Обследование с использованием опросника осознания болезни при психозе (M. Birchwood et al., 1994) также не выявило статис- 512 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии тически значимых отличий ни по одному пункту как внутри групп (между баллами «до» и «после» проведения программ), так и между сравниваемыми группами, хотя положительная тенденция определялась. Вместе с тем, если до исследования профили копинг-стратегий пациентов всех трёх групп до начала участия в программах различались незначительно, то после участия в групповой работе в группе ТКН отмечено значимое снижение напряженности векторов «принятие ответственности» и «поиск социальной поддержки» (р<0,01), а в группе ПО, по сравнению с контрольной, снижение напряжённости векторов «принятие ответственности» и «планирование решения» (р<0,01). Динамика показателей по шкале Розенберга была следующей: в группах ПО и ТКН обнаружено увеличение суммарного балла на 13,5% и 17,4% соответственно в сравнении с 4% контрольной группы. Данные опросника по изучению стресса от проблем в межличностном общении (IIP-64) показали, что по завершении лечения отмечалось улучшение общего показателя в группе ТКН (на 15%; итоговое среднее значение суммарного балла 102,02±34,70), что достоверно превосходило аналогичный результат в контрольной группе (5,9%; итоговое среднее значение суммарного балла 115,83±45,13; p=0,021). Анализ результатов показал, что участие в психообразовании родственников больных способствовало увеличению среди них лиц, осознающих наличие психического заболевания у члена семьи. После участия в психообразовательной программе увеличилось число родственников, понимающих необходимость лечения (75% до участия в программе и почти 90% после участия в ней). Эта программа способствовала уменьшению дезадаптивных копинг-стратегий у родственников больных (например, дистанцирование от проблемы) и увеличение числа лиц, предпочитающих рациональное восприятие сложных ситуаций и минимизацию влияния эмоций на свое поведение. Выводы. У пациентов всех трёх обследуемых групп отмечена положительная динамика по клиническим шкалам, что, очевидно, в существенной степени коррелирует с адекватной лекарственной терапией, получаемой всеми пациентами. Различия данных психологически ориентированных опросников, с одной стороны, не свидетельствовали о принципиальном влиянии какой-либо из двух методик (ПО и ТКН) на результат собственно активного этапа терапии. С другой стороны, можно говорить о положительном их влиянии на уровень лекарственного комплайенса, процесс критического восприятия состояния и возможность его оценки у пациентов, равно как и о влиянии на оптимизацию копинговых стратегий, что является отправной точкой при формировании отношения к болезни и приверженности терапии на всём её протяжении. Программа психообразования родственников больных шизофренией должна быть доступной для большинства членов семей больных. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что психосоциальные вмешательства являются ценным ресурсом при оказании помощи лицам с хроническими психическими расстройствами и их родственникам, а специальная подготовка специалистов по проведению психосоциальных интервенций, доступность пособий с хорошо проработанной методической частью способствуют более широкому применению этих вмешательств. МОДЕЛЬ «СУБСТРАТА ПОДДЕРЖКИ» И ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ Тараканова Е.А. Волгоград Волгоградский государственный медицинский университет Радикальное изменение образа мышления, бросающее вызов существующей системе охраны психического здоровья, представляет собой принципиальный сдвиг в наших взглядах на людей с психиатрическим диагнозом, в представлениях о том, каких результатов они способны достичь в жизни и какой подход к обслуживанию наиболее целесообразен для успешной реализации их возможностей. Одной из альтернативных моделей при интеграционном подходе в области сферы охраны психического здоровья является модель «субстрата поддержки». В этой концепции ключевым подходом, который, как ожидают, приведет к интеграции и успеху, является использование не официальных служб, укомплектованных профессионалами, а само- и взаимопомощи. По замыслу, источником 513 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии тесных, бескорыстных поддерживающих взаимоотношений должны стать члены семей, друзья и т.п. Предполагается, что необходимую поддержку окажут также местные общественные и другие структуры (например, церковь, клубные организации, различные службы – коммунальные, жилищные, по трудоустройству и т.д.), предназначенные для всех членов данного сообщества, а не только для лиц с особыми потребностями или с определенными «ярлыками». И, наконец, люди с психическими расстройствами будут получать помощь от официальной системы охраны психического здоровья, которая (в соответствии с данной концепцией), организуется прежде всего для «поддержки поддерживающих структур» – иными словами, для подкрепления и консолидации усилий групп самопомощи, естественных взаимоотношений и местных источников поддержки. Этот концептуальный подход к интеграции представляется наиболее плодотворным, поскольку он ближе всего соответствует образу жизни всех граждан – независимо от наличия каких-либо особых потребностей или обстоятельств, – а также их надеждам на получение поддержки в своем сообществе. В рамках этого «субстрата поддержки» желаемые изменения будут достигнуты только тогда, когда между группами, вовлеченными в каждую его часть (и внутри групп среди их членов) разовьется полномочное партнерское взаимодействие. Согласно данной модели, главной опорой в жизни каждого человека должен служить для себя он сам (самопомощь), затем идут друзья, близкие (сотоварищеская и семейная поддержка), далее следуют различные местные службы (помощь в решении жилищного вопроса, в трудоустройстве и получении профессиональной подготовки, в получении возможностей для отдыха и проведения досуга, оказание услуг по общему здравоохранению и пр.) и лишь последнее место в этой «иерархии поддержки» отводится официальной системе охраны психического здоровья. Применение подобной схемы дает возможность наилучшим образом изучить способность каждого члена нашего сообщества по оказанию поддержки людям с психическими расстройствами, а потом, на основании проделанного анализа, предложить необходимые изменения в каждом из четырех перечисленных «секторов» поддержки. Одним из направлений работы модели «субстрата поддержки» является психообразова- ние больных. Согласно общему определению, образование пациентов – это осуществляемый поэтапно процесс обучения с использованием следующих методов: преподавание, консультирование, техники модификации поведения. Психообразовательные программы представляют собой ограниченные во времени группы закрытого типа, работающие под руководством профессионалов в области психического здоровья и нацеленные на образование и обеспечение поддержкой пациентов-участников данных групп. Подчеркивается тесная связь собственно «образования» и «социальной поддержки», что особенно справедливо и важно, когда речь идет о психически больных-хрониках. По нашему мнению, учитывая вариабельность предоставляемых медицинских услуг и высокую мобильность потребителей-пациентов на рынке этих услуг, а также наличие научных центров, специализированных клиник, необходимо обратить особое внимание возможностям оказания квалифицированной, в том числе, психообразовательной помощи пациентам с хроническими психическими расстройствами, поскольку, помимо передачи знаний от врача, образование – это и вопросы, касающиеся качества жизни, совладания (копинг), локуса контроля, мотивации, а также прав пациентов. Эффектом программы должно быть удовлетворенное функционирование пациента, оснащенного средствами психологической самозащиты и более подготовленного к встрече с стресс ситуацией. ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Тарханов В.С., Хрящёв А.В., Егорочкина Ю.В. Астрахань ГБУЗ АО «Областная клиническая психиатрическая больница» Инвалидность представляет собой важный медико-социальный индикатор общественного здоровья и характеризует уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых про- 514 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии филактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества Реформы 90-х годов привели к социальной поляризации населения, следствием чего явилось увеличение уровня депрессии, реактивных психозов, тяжелых неврозов, психосоматических расстройств. Результатом реформ явилась возникшая в нулевые годы долгосрочная проблема, связанная с последствиями моральной, физической и интеллектуальной деградации значительной части населения, живущего в состоянии хронической бедности. Все это не могло не сказаться и сказалось на состоянии психического здоровья общества. Не явилась исключением и Астраханская область, где на фоне неблагоприятных тенденций заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в течение всех последних лет растет уровень инвалидизации населения вследствие психических расстройств. В нозологической структуре общей инвалидности первые два места занимали умственная отсталость (42,1%) и шизофрения (34,1%). На третьем месте, но со значительно меньшим удельным весом, находились психические расстройства вследствие эпилепсии (4,7%). На долю других заболеваний приходилось 19,1%. Причем в течение последних лет нозологическая структура общей инвалидности существенно не менялась. В настоящее время среди общего количества инвалидов 10,4% составляют дети и подростки в возрасте до 18 лет. Основной причиной инвалидизации детей и подростков является умственная отсталость, на долю которой в структуре общей инвалидности приходилось 78,4%, второе место занимали различные формы раннего детского аутизма и шизофрения (15,9%), третье место занимали психические расстройства и слабоумие вследствие эпилепсии (3,8%). В течение последних лет отмечается тенденция к уменьшению доли детей и подростков, больных шизофренией, и увеличению доли с ранним детским аутизмом. Важную роль в оценке инвалидизации населения, наравне с показателем общей инвалидности, играет показатель первичной инвалидности, которую иногда менее точно называют «первичный выход на инвалидность». Вероятно, снижение и стабилизация показателя первичной заболеваемости связано с появлением атипичных нейролептиков и применением их пролонгированных форм, налаживанием связи между амбулаторным и стационарным звеньями, неплохой преемственностью в лечении, особенно в областном центре. Однако рост общей заболеваемости, с одной стороны, может свидетельствовать об утяжелении первично регистрируемой патологии, а с другой стороны – указывать на негативные явления, имеющие место в областном здравоохранении. Так, в частности, в области отсутствуют какие-либо возможности заниматься реабилитацией больных данного профиля. В 90-ые годы были закрыты лечебно-производственные мастерские, закрыт специализированный цех Астраханского лакокрасочного завода, где проходили реабилитацию лица, страдающие психическими и поведенческими расстройствами, в структуре специализированной психиатрической помощи было утрачено общежитие для психически больных лиц и утративших социальные связи. Следовательно, область имеет большой объем неиспользованных резервов для дальнейшего решения проблем психиатрической патологии. Для решения этих проблем необходимо уделять особое внимание профилактике первичной инвалидности вследствие шизофрении и реабилитации этих больных и инвалидов. Это, прежде всего, раннее выявление заболеваний и своевременное лечение обострений, что возможно лишь при активном наблюдении за этими больными в динамике. Лечение обострений должно быть доступно для больных. Однако стоимость лекарств в последние годы очень высока, практически прекращено бесплатное обеспечение больных лекарственными средствами, в связи с чем больные перестают посещать врачей в амбулаторных условиях, что затрудняет наблюдение за их состоянием. Лечение должно проводиться в достаточных лекарственных дозировках, с подбором необходимых сочетаний лекарственных средств, в то время как наблюдается хроническая недопоставка лекарственных препаратов. Одним из основных моментов профилактики инвалидности является сохранение жизненного стереотипа (семьи, работы по специальности). Реабилитация больных сводится главным образом к трудовой занятости, так как ведущим осложнением 515 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии или дефектом этой патологии является утрата волевой активности. Поэтому, в случае потери больными места работы и длительной невозможности трудоустройства, специфические дефицитарные нарушения у них формируются быстрее, что также приводит к инвалидизации. МЕТОДОЛОГИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПСИХИАТРИИ Тиганов А.С. Москвa ФГБУ НЦПЗ РАМН Методология научных исследований в психиатрии представляется более сложной, чем научные поиски в других областях медицины, что связано в первую очередь с особенностями исследования пациентов. Тем не менее, психиатрия является наукой, где объективно существуют такие понятия, как симптом, синдром, болезнь и где бессмысленно пытаться провести то или иное исследование без безукоризненного знания психопатологии и клиники психических заболеваний, без представления о диагнозе как системе целостной оценки состояния больного. Без адекватного понимания диагноза, основанного на психопатологических особенностях статуса, типа течения, длительности заболевания, стадии болезни и определенной степени и выраженности изменений личности невозможно осуществлять биологические и психологические исследования больного и ставить те или иные задачи исследования. При проведении биологических исследований субстрата психических заболеваний, получении валидных клиникобиологических коррелятов необходимо тщательно формировать группы пациентов с идентичными психопатологическими и клиническими признаками. Решению ряда проблем психопатологии могут способствовать результаты исследований фундаментальных наук, в связи с чем современная психиатрия должна интегрировать новые концепции, информацию и достижения нейроиммунологии, нейрохимии, молекулярной генетики, популяционной эпидемиологии и др. Общая психопатология, равно как и клиника психических заболеваний, таит в себе огромное число неизученных проблем, которые, без сомнения, затрудняют выполнение поставленных перед исследователем научных задач. Последние, в свою очередь, ограничивают возможности рекомендаций, столь важных и необходимых для повседневной деятельности специалиста-практика. Значительное место в научных исследованиях занимает проблема истинного начала заболевания, а также так называемых «форпостсимптомов», диагностическая оценка которых вряд ли может быть однозначной. Однако это чрезвычайно важная деталь научных исследований, ибо в настоящее время не вызывает сомнений значимость этих расстройств как в диагностическом, так и научном аспектах. Разработка проблем психического диатеза является также чрезвычайно актуальной, однако психопатологическая сущность этих состояний нуждается в дальнейшей психопатологической дифференцировке; тенденция подразделения этих картин на эпизодические промежуточные и константные вызывает известные вопросы, связанные с отсутствием четкого соответствия отдельных проявлений описанным вариантам диатеза (А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина, Т.А. Аристова, Г.В. Бурковский, Б.Г. Бутома, 2011 г). Вызывает определенное сомнение появившаяся и укоренившаяся тенденция, позволяющая исследовать отдельные расстройства эндогенных и некоторых других заболеваний в качестве независимых состояний (дименсионная модель). Не вызывает сомнения целесообразность используемого методологического подхода, однако разделение расстройств на отдельные симптомокомплексы противоречит сложившемуся в психиатрии представлению о синдроме как едином, охватывающем все без исключения расстройства, образования. Наибольшую сложность представляет изучение негативных расстройств. Распространенное выделение в рамках негативных расстройств дефекта типа «фершробене» и дефекта типа простого дефицита, явно суживает многообразие вариантов дефекта при шизофрении. Сущность негативных изменений, сводящаяся, как правило, к описанию тех иных симптомов, свойственных этому расстройству, остается недостаточно ясной. Обзор современных представлений показывает, что это расстройство оценивается как интеллектуальное снижение или псевдоорганическое расстройство, как снижение психической активности, как личностное искажение, как дефект- 516 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии симптом и т.д. (А.Н. Бархатова, в печати). Научные исследования негативных изменений и дефекта при шизофрении требуют особого методологического подхода и дальнейшей разработки. В кратком резюме изложены лишь некоторые проблемы психиатрии, требующие дальнейшего научного осмысления, различных методологических подходов, что бесспорно поможет развитию современной психиатрии. АНАЛИЗ КОМПЛАЕНТНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Уманский С.В., Култышев Д.В Тюмень Тюменская государственная медицинская академия По данным ВОЗ примерно половина всех хронически больных не выполняют медицинские рекомендации. Для психиатрической практики проблема комплаенса в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами (ППР) является достаточно актуальной. Нарушения терапевтического сотрудничества у данной категории больных, их недостаточная комплаентность (noncompliance) наблюдаются более чем в 60% случаев. Несоблюдение пациентами врачебных назначений приводит к серьёзным последствиям: существенно снижается эффективность лечения, затягивается процесс выздоровления, возникают серьезные осложнения или обострения основного психического заболевания и т.п. Прямым следствием (non-compliance) является обострение отношений и чувства между взаимного непонимания между врачом и пациентом, у которого снижается доверие не только к врачу, но и к психиатрии в целом. Комплаентность или приверженность больного к лечению – сложный и многогранный феномен, связанный в первую очередь с личностью самого больного. Большинство специалистов считает, что на формирование комплаенса оказывают влияние семь групп факторов, которые связаны с пациентом, врачом, родными и близкими пациента, клинической картиной заболевания, терапевтической стратегией, социально-экономическими условиями и с организацией оказания медицинской помощи. В лечении ППР психофармакотерапевтическая и психотерапевтическая составляющие яв- ляется единым терапевтическим комплексом, без адекватного взаимодействия между которыми сложно добиться стойкого положительного результата. От того, как будут складываться взаимоотношения между врачом и пациентом (психотерапевтический альянс), во многом зависит результат терапии в целом. Целью исследования являлось изучение различных терапевтических программ у пациентов с ППР, с последующей оценкой их эффективности и комплаенса. Материал и методы: В исследование было включено 436 пациентов с пограничными психическими расстройствами, которые соответствовали диагностическим критериям рубрики F4 по МКБ-10. Среди обследованных было 129 (29,6%) мужчин и 307 (70,4%) женщин. Средний возраст составил 36,8±10,2 года. Все пациенты были разделены случайным образом на четыре группы: первую составили 158 пациентов, проходивших гипносуггестивную психотерапию, во вторую вошли 111 пациентов, проходивших групповую психотерапию, и в третью – 82 пациента, проходивших индивидуальную психотерапию. В четвертую контрольную группу были отобраны 89 пациентов, проходивших психофармакотерапию. При индивидуальной психотерапии non-compliance наблюдался у 12 (14,6%) пациентов с ППР, при групповой гипнотерапии – у 66 (35,5%), при групповой психотерапии – у 45 (40,6%) пациентов. В контрольной группе (фармакотерапия) несоблюдение врачебных предписаний наблюдалось у 38 (42,7%) больных. По результатам исследования было выделено 3 вида причин, по которым пациенты прекращали терапию: внешние, объективные и субъективные. Внешние причины – это причины, не зависевшие от психотерапевтического лечения и внезапно прерывавшие его. По всем видам терапии по внешним причинам не окончили лечение 10 пациентов с пограничными психическими расстройствами (2,3%). Объективные причины были связаны с ухудшением состояния пациента во время прохождения психотерапии. К субъективным причинам были отнесены причины, зависевшие от внутренних установок пациента, которые были связаны с его ощущениями и переживаниями. При проведении различных вариантов психотерапии по субъ- 517 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии ективным причинам не окончили лечение 42 (9,6%) пациента с пограничными психическими расстройствами, по объективным причинам – 16 (4,6%). Результаты исследования показали, что к non-compliance при различных терапевтических стратегиях у пациентов с ППР чаще приводят субъективные факторы. Общая оценка эффективности терапии проводилась с использованием критерия Макнимара. При расчете окончательной эффективности учитывались только положительные и отрицательные результаты по «Шкале оценки эффективности терапии» (Семке В.Я., 1989). Сомнительные результаты (в расчеты не брались). Эффективность терапии пациентов с ППР составила: при индивидуальной психотерапии – 87,0%, при групповой гипнотерапии – у 65,5%, при групповой психотерапии – у 52,4%, в контрольной группе (фармакотерапия) – 49,3%. Таким образом, комплаенс можно считать одним из критериев эффективности терапии. Следующим этапом работы было исследование причин высокого non-compliance при групповых методах лечения. Для анализа реакции пациентов с ППР на групповые методы лечения была изучена группа переменных, связанная с пациентом (личность, болезнь), процессом (метод, врач, группа) и его эффективностью. Оценивая взаимосвязь между независимыми личностными установками на метод лечения и особенностями профиля личности больных (MMPI), был проанализирован большой объем данных. Используя методы статанализа установлено, что эффект лечения зависел: а) в первую очередь от установки пациента на определенный метод (психотерапия, фармакотерапия и т.п.). б) от оценки врача как авторитетного и доминантного в) от способности врача подстраиваться под пациента. По результатам исследования установлено, что использование в лечении пациентов с ППР различных методов психотерапии оказалось эффективнее, чем терапия без психотерапевтической поддержки. Однако не все психотерапевтические методы одинаково эффективны. Проведенный анализ позволил выявить, что при использовании в лечении пациентов с ППР групповых методов психотерапии отсутствовала возможность учитывать установки и внутреннюю реальность пациентов. Максимальная эффектив- ность была отмечена при индивидуальной психотерапии, в процессе которой возможно в полной мере учитывать субъективную реальность (внутреннюю картину болезни) пациента и подстроиться к ней. По результатам исследования было выделено несколько субъективных причин non-compliance: непонимание пациентом сути психотерапии; несоответствие психотерапевтических целей, поставленных врачом, потребностям пациента; отсутствие мотивации пациента; негативная оценка врача со стороны пациента; недооценка врачом индивидуально-иррациональных особенностей пациента; критика врачом пациента; социально-религиозные предубеждения пациента против психотерапии; страх пациента оказаться в зависимости от психотерапевта; искаженная информация о психотерапии. Таким образом, большинство non-compliance носили субъективный характер и являлись следствием рефлексии пациента. При фармакотерапии ведущую роль в несоблюдении терапевтических рекомендаций играли объективные факторы (побочное действие препаратов). Качество терапевтического альянса, а значит, и эффективность терапии в целом во многом зависели от субъективных установок пациентов. Для преодоления non-compliance необходимо формировать качественный терапевтический альянс. Принципы его функционирования хорошо сформулированы в синергетической психотерапии: антропоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему. При этом врач всегда активен и иерархически доминантен. Для достижения положительного эффекта в терапии ППР врачу необходимо подстраиваться под каждого конкретного пациента. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД – ОСНОВНОЙ РЕЗЕРВ УЛУЧШЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Филиппов В.Л., Филиппова Ю.В. Санкт-Петербург ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА Высокая распространенность пограничных психических расстройств (ППР) как среди населения, так и среди пациентов общемедицинской 518 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии сети, определяет актуальность междисциплинарного подхода в профилактике, диагностике и лечении психических заболеваний. Особую актуальность и перспективность внедрение междисциплинарного подхода приобретает в связи с продолжающимся ростом распространенности ППР среди пациентов общесоматических стационаров и поликлиник. Данное обстоятельство указывает на необходимость комплексных исследований психического, соматического и социального здоровья пациентов общемедицинской сети. Совершенствование алгоритма взаимодействия психиатров-психотерапевтов с интернистами, организация отделений (служб) психотерапии в общесоматических стационарах обеспечат современный уровень медицинской помощи населению. Полиморфизм психосоматических расстройств и ППР, сопутствующих соматическим заболеваниям, создает известные проблемы в обеспечении лечебно-диагностической и профилактической помощью этой, самой крупной и «трудной» для лечения группе пациентов. Цель исследования – показать роль и место междисциплинарного подхода в организации межклинических отделений (служб) психотерапии в общесоматических стационарах. Материал и методы. Была исследована группа больных (1326 человек, страдающих ППР), с которыми проводилось комплексное лечение методами психотерапии, иглорефлексотерапии и психофармакотерапии. Мужчин было 506 (38,2%), женщин – 820 (61,8%). Распределение всех исследованных лиц по возрастным группам показало, что большинство женщин было старше 40 лет. На возрастные группы до 29 лет и от 30 до 39 лет приходится 54,8% (20,1% и 34,7%, соответственно). Из общего числа обследованных мужчин до 29 лет было 105 (20,7%), женщин – 162 (19,8%); мужчин в возрасте от 30 до 39 лет было 214 (42,3%), женщин 246 (30%); мужчин 40 лет и старше было 187 (37,0%), женщин 412 (50,2%). Проведена комплексная оценка соматического и психического здоровья. Наряду с клинико-психопатологическим методом исследования использованы современные методы диагностики соматического здоровья. Результаты. При сплошном исследовании установлено, что среди больных, находящихся на лечении в отделениях многопрофильной больницы, в психоневрологической помощи нуждались 78,9% пациентов. Среди данной группы обследованных 42,2% больных страдали депрессиями различной степени выраженности и нозологической принадлежности, которые не были диагностированы и не получали адекватного лечения. Особое внимание обращало то, что 41,3% больных неоднократно госпитализировались в стационары и длительно лечились в поликлиниках, что приводило к хроническому течению заболеваний, рентным установкам и наносило значительный экономический ущерб. Проведено комплексное лечение методами психотерапии, психофармакотерапии, иглорефлексотерапии с учетом личностных особенностей и клинического течения ППР. Учитывая высокую частоту депрессий назначались антидепрессаны, ноотропы и сосудистые препараты и другие средства в сочетании с общетерапевтическим лечением в зависимости от соматического статуса. Использовались и другие препараты из группы малых транквилизаторов. Иглорефлексотерапия конкретного заболевания проводилась с использованием канонических принципов диагностики и воздействия на биологически активные точки общего и сегментарного действия с учетом каналов и меридианов. Выводы. Установлена высокая эффективность комплексного лечения методами психотерапии, иглорефлексотерапии и психофармакотерапии (при катамнезе 4 года – выздоровление 62,4%, значительное улучшение – 25,9%, без существенного улучшения – 11,7%). Необходимо создание новых организационных моделей оказания специализированной помощи лицам, страдающим ППР в условиях общесоматического стационара. Эта группа пациентов идет к врачам различного профиля, но только не в ПНД или к психоневрологам. В то же время психотерапия оказалась не подготовленной для работы в новых условиях. Высокая распространенность ППР, маскирующихся под соматические заболевания, среди пациентов различных отделений общесоматических стационаров, указывает на приоритеты развития медицинской помощи и необходимость широкого внедрения междисциплинарного подхода в современную медицинскую практику. Клиническая практика показывает возросшую роль психиатров-психотерапевтов в обеспечении современной медицинской помощи больным, 519 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии находящихся на обследовании и лечении в общесоматических стационарах. Принимая во внимание эффективность психотерапевтической помощи и очевидный путь научно обоснованной оптимизации, целесообразно рекомендовать главным врачам многопрофильных больниц организовать клиникополиклинические «отделения психотерапии психосоматических расстройств». Подобные психотерапевтические отделения (без коек или с койками) должны обеспечивать специализированной помощью все отделения многопрофильного стационара, иметь оборудованные кабинеты по приказу МЗ России №438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической помощи». Для закрепления психотерапевтов в общесоматических стационарах важное значение имеет оплата труда, так как психиатры, имеющие дополнительное образование по психотерапии, лишены всех психиатрических льгот. Таким образом, ППР занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости пациентов общесоматического стационара и определяют в значительной мере уровень временной утраты трудоспособности и инвалидности. Экономические и социально-психологические последствия непринятия своевременных эффективных мер по всему комплексу вопросов сохранения и укрепления психического здоровья очевидны. СМЕШАННЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Четвериков Д.В., Одарченко С.С., Шеденко М.И. Омск БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» В настоящее время наблюдается определенный патоморфоз в клинико-эпидемиологической картине непсихотических психических расстройств. Это обусловлено повышением в населении числа пациентов, страдающих данным типом психической патологии, распространением ее в иные возрастные группы, прежде всего – омоложением этих расстройств и увеличение числа мужчин. Существенный вклад в указанные тенденции служит практически неконтролируемый поток разнообразной медицинской информации в глобальной сети, некачественно ведущаяся пропаганда здорового образа жизни, активная реклама лечебно-оздоровительных средств, навязывание избыточных лечебных и диагностических процедур в частных медицинских организациях. Вместе с тем реальную распространенность данной патологии в населении на текущий момент оценить не представляется возможной, поскольку чаще всего гипертимный радикал в состоянии не оценивается специалистами либо расценивается как тревожный В последние годы мы отмечаем существенное обращение первичных пациентов по поводу тревожных и непсихотических депрессивных расстройств за специализированной психотерапевтической помощью. Кроме того, клинический анализ потока пациентов с данной патологией показывает, что среди этих больных нередко наблюдаются случаи смешанной психической патологии, протекающей с тревожно-депрессивным компонентом. В 2013 году из 970 первично выявленных пациентов с непсихотической патологией их уровень составил 10,7% (104 человека). Сложность выявления данных пациентов обусловлена рядом причин. Очень часто на приеме у врача-психиатра / психотерапевта предъявляются жалобы на исключительно расстройства гипотимического спектра, а гипоманиакальные состояния не идентифицируются пациентом как патологические, а связываются с позитивными жизненными событиями, периодами трудовой, социальной или семейной активности. В других случаях гипоманиакальный радикал выступает не с типичным гипертимно-эйфорическом оттенком, а носит атпичные черты – раздражительность, суетливость, социальная активность в русле, канализированном в направлении «здорового образа жизни», «коррекции веса», «борьбы с вредными привычками», активными занятиями оздоровливающими практиками, йогой и пр. Мы наблюдали следующие варианты смешанных состояний: 1. Актуальные типичные депрессивные эпизоды 2. Гипертимные депрессивные расстройства на фоне гипертимного расстройства личности (БАР-6). 3. «Депрессивная мания» 4. Маниакальная ипохондрия. 5. Гипомания как результат инверсии депрессивного аффекта при терапии АД (БАР-5). 520 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Подобная гетерогенность смешанных состояний в амбулаторной практике лечения пограничных психических расстройств вносит существенные коррективы в психофармакологическое лечение данной группы больных. Проблемы терапии, на наш взгляд, обусловлены следующим факторами: 1. Неконтролируемое назначение антидепрессантов и иных ПФС в общемедицинской практике, прежде всего – неселективных СИОЗС и лирики. Позиционируемые фармацевтическими фирмами как «безопасные и эффективные», СИОЗС, помимо общеизвестных побочных эффектов, часто способствуют инверсии аффекта, квалификация и коррекция которой возможна лишь в условиях оказания специализированной психиатрической помощи. 2. В связи с тем, что часть большая часть бензодиазепиновых анксиолитиков (диазепам, оксазепам, альпразолам и пр.) согласно последним приказам МЗ РФ выведены из бесконтрольного приема, основным противотревожным препаратом в этом секторе самолечения стала лирика (прегабалин), который по многочисленным литературным сообщениям обладает мощным аддиктогенным потенциалом и способен формировать очерченные наркопатологические расстройства. В то же время данные о последствиях длительного потребления и злоупотребления лирикой у больным с тревожнодепрессивными расстройствами отсутствуют. 3. Излишний акцент на монотерапии тревожных и тревожно-депрессивных состояний теми же препаратами группы СИОЗС и очевидный дефицит назначения нормотимиков в повседневной практике. Постановка проблемы предполагает определение путей ее решения. Для оптимизации лечения пациентов со смешанными аффективными расстройствами мы считаем, что только клинических рекомендаций недостаточно. Должен быть проведен комплекс мероприятий организационного характера, который, с одной стороны, повысит эффективность лечения данной патологии, а с другой – предотвратит формирование химических зависимостей и неконтролируемый прием психотропных средств у широкого контингента психически больных. Для этого необходимо: 1. Снизить реальную доступность психофармакологических средств. Запретить врачам общемедицинской сети (терапевтам, не- врологам, семейным врачам, гинекологам и пр.) выписывать пациентам любые психофармакологические препараты без консультации врача-психиатра. Исключением может быть только выписка лекарств больным эпилепсией, проходящих амбулаторное лечение у врачей-неврологов. В аптечной сети проводить выдачу любых психофармакологических средств только по рецептам специализированных психиатрических клиник. 2. Разработать систему консультирования специалистами долго и часто болеющих лиц, у которых не выявляются объективные признаки соматической патологии. В эту группу в первую очередь должны попасть пациенты с нозонеспецифическими диагнозами типа «вегетососудистая, нейроциркуляторная дистония», «гипоталамический синдром», «симпатоадреналовые кризы» и пр. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕМЕНЦИИ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА Шапошников Н.Н., Кривцов К.Ю., Сафронова Е.С. Краснодар ГБУЗ СПБ №7 Актуальность настоящего исследования обусловлена медико-социальной значимостью реабилитации больных деменцией. Начало XXI века – время стремительного увеличения доли населения старших возрастных групп. В настоящее время в РФ 13% людей старше 65 лет, тогда как порог «старой» нации составляет 7%. По прогнозу РАМН к 2016 году лица старше 60 лет будут составлять 20% населения. По данным ВОЗ, во всем мире насчитывается 35,6 миллиона людей с деменцией и ежегодно регистрируется 7,7 миллионов новых случаев заболевания. Деменция – одна из основных причин инвалидности среди пожилых людей во всем мире. Учитывая важность обеспечения длительного ухода за пожилыми людьми, возникает вопрос, что можно сделать для улучшения повседневного функционирования пожилых людей в целях улучшения качества жизни этих пациентов и качества жизни лиц, их обслуживающих. 521 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии Цель работы: оценить возможность комплексного применения некоторых методик психосоциальной реабилитации у больных деменцией и их влияние на когнитивную сферу для расширения поля активных социальных контактов пациентов, страдающих деменцией, со средой обитания, интенсификации социального взаимодействия и на качество жизни в целом. В работе использовались ежедневно чередующиеся методики: арт – терапия, тренинг когнитивных навыков, тренинг навыков общения, тренинг по ориентации в реальности, эрготерапия (тренинг навыков общения). Основная форма работы – групповая с участием бригады, состоящей из психолога, социального работника и врача-пихиатра. Продолжительность занятий составила по 30 минут в течение 1 месяца 5 дней в неделю. Оценка результатов проводилась с использованием шкалы MMSE (Mini-mental State Examination) для оценки психического статуса и выявления выраженности когнитивного снижения в динамике. Материал исследования составил 21 больной деменцией альцгеймеровского типа (7 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 65 до 75 лет (средний возраст 69±4,5 лет), находившихся на лечении в 8 отделении ГБУЗ СПБ №7 г. Краснодара. В соответствии с выраженностью клинической картины заболевания все больные были разделены на 3 группы по 7 человек в каждой. 7 пациентов первой группы, в соответствии с критериями МКБ-10 и шкалы MMSE, страдали деменцией лёгкой степени тяжести, а 7 человек второй группы – деменцией умеренной степени выраженности. В обеих группах применялись методики психосоциальной реабилитации. С участниками третьей (контрольной) группы тренинги не проводились. Давность заболевания во всех группах не превышала 5 лет. С момента поступления в стационар до начала исследования прошло не менее 2 недель. На момент начала исследования и на всем его протяжении у пациентов отсутствовали или были купированы психические и поведенческие нарушения, встречающиеся на фоне деменции (тревожность, склонность к аффектации, психотические включения, агрессия и пр.). Все участники исследования получали стабильную терапию ингибиторами антихолинэстеразы, церебропротекторами, антипсихоти- ками в малых дозах и препаратами для лечения сопутствующей соматической патологии. В обеих исследуемых группах работа с пациентами начиналась с индивидуальной консультационной работы, определяющей возможность использования применяемых методик в соответствии с индивидуальными личностными особенностям и физическими возможностями. По окончании 1-й недели исследования ни в одной из групп не было выявлено существенной динамики в когнитивном статусе, но отметилась заинтересованность участников двух первых групп в последующих занятиях. После 2-й недели наметилась тенденция к заинтересованности своим внешним видом большинства участников исследования, у участников первой группы показатели по MMSE стали в среднем выше на 1 балл, в основном, за счет улучшения восприятия и ориентировки, у участников второй группы – без существенной динамики в когнитивном статусе. В третьей группе изменений не наблюдалось. К концу 3-й недели в первой группе показатели MMSE улучшились в среднем на 2 балла, во второй – на 1 балл, в третьей – без изменений. По окончании исследования в конце 4-й недели: в первой группе улучшение показателя составило 2-3 балла, причем результаты трех участников стали соответствовать уровню преддеменции; во второй группе показатель стал выше на 2 балла. В контрольной группе изменений отмечено не было. Такие результаты получены, в основном, за счет улучшения ориентировки во времени и месте, восприятия и концентрации внимания. Субъективно повысился уровень суждений. Следует заметить, что для закрепления полученного результата необходимо продолжать тренинги как в стационарных, так и в домашних условиях с помощью родственников. Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что психосоциальная реабилитация больных деменцией альцгеймеровского типа посредством комплекса регулярных тренингов, активного стимулирования у них когнитивных функций, вовлечение их в коллективную деятельность, раскрытие и стимулирование творческой деятельности положительно влияет на когнитивную сферу, межличностные отношения, повышают уровень повседневного функционирования и улучшают качество жизни. 522 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 6. Междисциплинарный подход в психиатрии АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АМБУЛАТОРНЫХ ПРОГРАММ МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ПОЛУЧАВШИХ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ИНЪЕКЦИОННЫЙ НАЛТРЕКСОН Агибалова Т. В., Недобыльский О.В. Москва ФГБУ Национальный научный центр наркологии МЗ РФ Достижение стойкой, длительной и качественной ремиссии при алкогольной зависимости – одна из наиболее важных задач, которая одновременно служит критерием успешности лечения больных с этой патологией. Амбулаторные программы медико-социальной реабилитации больных алкогольной зависимостью – один из современных и эффективных методов достижения качественных ремиссий, поскольку предполагает социальную и семейную адаптацию как обязательную часть подхода к терапии алкогольной зависимости. Целью данного исследования послужила оценка эффективности амбулаторных программ медико-социальной реабилитации у различных категорий больных алкогольной зависимостью, получавших пролонгированный инъекционный налтрексон, в нескольких субъектах РФ. Амбулаторные программы медикосоциальной реабилитации были проведены в Краснодарском крае, Орловской и Ростовской областях, Ямало-Ненецком АО. Медицинская часть программ предполагала 6 ежемесячных инъекций пролонгированного налтрексона, которые сопровождались психокоррекционными беседами. Пациенты получали инъекционный пролонгированный налтрексон бесплатно в рамках внебюджетного финансирования по региональным целевым программам. В дальнейшем пациенты динамически наблюдались ежемесячно с целью фиксации их состояния, выявления изменений в семейной и социальной сфере. Всего было обследовано 184 пациента алкогольной зависимость средней стадии заболевания. Из анамнеза заболевания было выявлено, что у 138 больных (75,00%) была хотя бы одна попытка лечения алкоголизма ранее, причем у 36,95% (68 пациентов) так и не удалось добиться прекращения приема алкоголя и сформировать какую-либо ремиссию. Оказалось, что только у 20,11% пациентов наблюдалась полная ремиссия от одного года и более. Из 184 пациентов, принявших участие в программе, 149 человек (80,98%) прошли полный курс терапии инъекционным налтрексоном. Не удалось снизить или прервать употребление алкоголя в 2,72% случаев. На момент анализа результатов у 132 пациентов, получивших 6 и более инъекций пролонгированного налтрексона, был отслежен длительный катамнестический период наблюдения – от года до года и восьми месяцев. Из них у 91 пациента (68,9%) ремиссия длилась от года до года и пяти месяцев. Ремиссия более полутора лет была отмечена у 33 пациентов. У всех 184 пациентов были выявлены изменения в социальном и семейном статусе. Оказалось, что 64,13% участников программ улучшили/сохранили семейные отношения, а 79,89% удалось сохранить работу, либо найти новую. Результаты, полученные на данном этапе исследования, свидетельствуют об эффективности амбулаторных программ медико-социальной реабилитации с применением пролонгированного налтрексона в качестве препарата, снижающего влечение к алкоголю. Благодаря этим программам у 68,9% пациентов, получивших полный курс инъекций пролонгированного налтрексона, удалось добиться длительной ремиссии – более года (p<0,05), по сравнению с пациентами, прекратившими лечение досрочно. Из них у трети отслежена ремиссия длительностью более полутора лет. Дополнительным критерием качества ремиссии служат изменения, которые произошли в социальном статусе пациентов. Более половины сохранили и улучшили свои семейные отношения, большинство нашли или сохранили работу. Известно, что высокая комплаетность выбранному лечению (в нашем случае более 80% пациентов получили полный курс терапии инъекционным налтрексоном) может свидетельствовать об удовлетворении пациентов качеством своей жизни. 523 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург
