Проблема антибиотикорезистетности на примере лечения

ФАРМАКОЛОГИЯ
Проблема антибиотико'
резистентности на примере лечения
сальмонеллеза у домашних голубей
УДК 615.281:619
Н.В. Данилевская, Н.В. Пименов, ФГОУ ВПО «МГАВМиБ им. К.И. Скрябина» (Москва)
Рис. 1. Проявление диареи
у голубей
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, голуби,
сальмонеллез, терапия
Сокращения: ПЦР — полимеразная цепная реакция
Введение
Практикующие ветеринарные врачи хорошо знают, насколь
ко актуальна проблема формирования устойчивости возбу
дителей к антибиотикам. Однако большинство доступных
публикаций посвящено изучению данного вопроса зарубеж
ными коллегами или в них обсуждаются результаты медицин
ских исследований [1, 3, 6]. В нашей статье проанализирова
ны результаты, полученные при лечении сальмонеллеза у до
машних голубей в г. Москве.
В последние годы быстро развивается декоративное голу
беводство. У синантропных птиц (диких голубей, воробьев,
ворон и др.), концентрация которых в крупных городах вели
ка, часто возникают инфекционные заболевания, в т.ч. сальмо
неллез. Попытки лечения птицы, самостоятельно и бессистем
но предпринимаемые владельцами, не только не приводят к
ликвидации заболевания, но способствуют ухудшению ситуа
ции, селекции штаммов, резистентных к антимикробным пре
паратам. Это весьма опасно, т. к. подобные возбудители начи
нают циркулировать в окружающей среде, затрудняя лечение
не только птиц, но и домашних животных, а также людей [5].
Рис. 2. Поражения суставов у взрослой
птицы
Клиническая картина, эпизоотологические и
анамнестические данные
В последние два года нами были исследованы 19 голубя
тен в различных районах г. Москвы. Заболевание, которое
выявляли у голубей, различалось по своему течению. В неко
торых случаях преимущественно поражался молодняк в воз
расте 2…4 мес (до 30 %). Отмечали диарею с характерным зе
леным цветом фекальных масс, вялость, отсутствие аппети
та, истощение, нарушение координации движений (рис. 1).
Инфекционный процесс развивался вяло, со спорадически
ми вспышками. У взрослой птицы суставы конечностей были
опухшими, болезненными, что приводило к хромоте (рис. 2).
При сборе анамнеза установили, что владельцы таких голу
бятен, как правило, спорадически выпаивали птицами анти
биотики, а также применяли вакцину «Сальмавир» против
сальмонеллеза и болезни Ньюкасла голубей (Голландия).
В нескольких точках (в т.ч. в Марьино, Жулебино) забо
леваемость была высокой: у взрослой птицы — 20…70 %, у
молодняка 2…4месячного возраста — 90…100 % с летально
стью до 100 %. Течение чаще было сверхострым и острым с
проявлением одышки, диареи, оглума. В четырех голубятнях,
кроме того, были зарегистрированы поражения нервной сис
темы: шаткость походки, запрокидывание головы, «вертячка».
Очень тяжело болезнь протекала у породистых голоногих го
лубей. Высокая контагиозность и стационарность указывала
на инфекционную природу заболевания.
РВЖ МДЖ №42005
Бактериологические исследования
Для диагностических исследований использовали тру
пы павшей и вынужденно убитой птицы с признаками, ха
рактерными для сальмонеллеза. Посевы из органов делали
на накопительные (МПА, МПБ) и дифференциальнодиаг
ностические (Эндо, висмутсульфат агар) питательные сре
ды. Культуры окрашивали по Граму. При выявлении грам
отрицательных палочек делали посевы на среды биохими
ческого ряда (среды Гиса), ставили реакцию агглютинации
с комплексными О и О и Н'антигенными сыворотками,
прибегали к биопробе на белых мышах и лабораторных го
лубях. Исследовали больных птиц в ПЦР на болезнь Нью
касла, парамиксовирусную, реовирусную инфекцию, микоп
лазмоз, орнитоз, сальмонеллез, туберкулез.
В ходе бактериологических исследований возбудитель саль
монеллеза выделили из патматериала, полученного в 14 из 19 го
лубятен. В ПЦР положительными на сальмонеллез были все 19
образцов. Выявленные культуры отнесены к серогруппе B:
Salmonella typhimurium. Все изоляты были патогенны для лабо
раторных животных. В 5 голубятнях положительными были ре
21
ФАРМАКОЛОГИЯ
зультаты ПЦР на микоплазмоз, в 12 — на болезнь Ньюкасла. На
остальные инфекции результат ПЦР отрицательный.
У выделенных изолятов S. typhimurium определили чув
ствительность к антибактериальным препаратам разных клас
сов (30 наименований). По результатам исследований самым
эффективным антибиотиком оказался имипенем. Высокая
активность отмечена в 72,7 %, средняя — в 27,3 % случаев.
Низкой активности или устойчивости не обнаружили. Но
имипенем («Тиенам») — это βлактамный антибиотик само
го последнего поколения группы тиенамицины, широкого
спектра действия. В медицине относится к группе глубокого
резерва, а в ветеринарии практически не применяется изза
очень высокой цены [4]. Значительно ниже была активность
других βлактамных препаратов (рис. 3).
ИМИПЕНЕМ («ТИЕНА
М»)
(«ТИЕНАМ»)
ампициллина и амоксиклава, но сумма вариантов с высокой и
средней чувствительностью не превышала 50 % (рис. 4).
ЦЕФ
АЛЕК
СИН
ЦЕФАЛЕК
АЛЕКСИН
ЦЕФ
АЗО
ЛИН
ЦЕФА
ЗОЛИН
КЛА
ФОР
АН
КЛАФОР
ФОРАН
К
АРБЕНИЦИЛЛИН
КАРБЕНИЦИЛЛИН
Рис. 4. Чувствительность S. typhimurium к цефалоспоринам *
А МПИЦИЛЛИН
А
М ОК
СИКЛАВ
АМ
ОКСИКЛАВ
Рис. 3. Чувствительность S. typhimurium к имипенему и пенициллинам*
Процент изолятов сальмонелл с высокой и средней чувстви
тельностью к ампициллину и амоксиклаву был примерно оди
наков. Считают, что наличие в составе амоксиклава амокси
циллина и клавулановой кислоты должно обеспечивать ши
рокий спектр действия и препятствовать развитию
резистентности микроорганизмов. Поэтому различные ком
мерческие варианты амоксиклава в последние годы широко ис
пользуют как в гуманной медицине, так и в ветеринарной при
лечении мелких домашних животных. Ампициллин, напротив,
врачи г. Москвы в последнее время рекомендуют редко. Изве
стно, что приобретенная (вторичная) устойчивость возникает
в результате приспособления микроорганизма к частому кон
такту с антимикробным средством. Возможно, полученный
результат объясняется формированием резистентности к ши
роко применяемому амоксиклаву и частичным восстановлени
ем чувствительности к редко назначаемому ампициллину.
Ни на одной из 14 голубятен не обнаружено изолята
S. typhimurium с высокой чувствительностью к карбеницилли
ну, средняя активность выявлена в 25 % случаев. Карбеницил
лин относится к последним поколениям βлактамов с широким
спектром действия. В медицине его рекомендуют при тяжелых
заболеваниях, вызванных чувствительной микрофлорой, вклю
чая сальмонелл, при септицемии, менингитах, эндокардитах,
перитонитах [3, 4]. Карбенициллин не используется в ветерина
рии, голубям его не назначали. Полученный результат показы
вает, насколько широко и быстро распространяется устойчивость
к антибиотикам при циркуляции микроорганизмов.
Цефалоспорины первого поколения имели низкую актив
ность по отношению к выделенным сальмонеллам, что делает
бесперспективным их использование в данном случае. Эффек
тивность цефотаксима (клафорана) была несколько выше, чем
* Зеленый цвет — высокая чувствительность, желтый — средняя, синий — низкая (25…50 %), красный — отсутствие чувствительности.
22
Полную резистентность выявили не только к тетрацик
лину, но и к доксициклину. Этот антибиотик часто рекоменду
ют как активный препарат широкого спектра действия [2, 4].
Первичная (природная) устойчивость отмечена в 100 % слу
чаев к линкомицину, что естественно, т. к. препарат действует
только на грамположительных возбудителей [2, 4]. Малочув
ствительны или устойчивы были изучаемые изоляты и ко
многим антибиотикам аминогликозидной группы: к неомици
ну, стрептомицину, канамицину (рис. 5). Всего в 35,7 % отме
чена суммарно высокая и средняя чувствительность к гента
мицину. Наиболее эффективен был тобрамицин, который
сравнительно недавно введен в медицинскую практику, а в
ветеринарии пока широко не используется. Но и к нему вы
сокочувствительным оказался только 1 изолят, а в 46,2 % от
мечена низкая чувствительность или полная устойчивость.
В группе макролиды неожиданностью стал одинаковый
отрицательный результат как с давно используемым эритро
мицином (известно, что к нему быстро развивается устойчи
вость), так и с азитромицином(«Sumamed») — новым, актив
но рекламируемым антибиотиком из класса азолиды. Соглас
но инструкции он высокоэффективен в отношении как
продуцирующих βлактамазы штаммов (стафилококки, пнев
мококки, стрептококки), так и в отношении энтерококков, ки
шечной палочки, сальмонелл, гемофильной палочки. В меди
цине его очень широко назначают при лечении тяжелых инфек
ций [1, 3, 4]. Голубям этот препарат никогда не применяли. В
наших исследованиях 97 % выделенных изолятов S. typhimurium
НЕО
МИЦИН
НЕОМИЦИН
К
АНА
МИЦИН
КАНА
АНАМИЦИН
С ТРЕПТ
ОМИЦИН
ТРЕПТО
ГЕНТ
А МИЦИН
ГЕНТА
ТТОБР
ОБР
А МИЦИН
ОБРА
Рис. 5 . Чувствительность S. typhimurium к аминогликозидам *
ФАРМАКОЛОГИЯ
А
ЗИТР
ОМИЦИН («С
МЕД»)
АЗИТР
ЗИТРО
(«СУУМА
МАМЕД»)
30
25
20
15
10
5
0
рк
ты
Бу
Бу
ты
рк
а
ТИЛОЗИН
Ф
УР
АГИН
ФУР
УРАГИН
Пе
ча а
т
Ва ник
га
и
н
Ва ько
га во
Ва ньк
га ов
нь о
ко
в
Вы о
хи
Вы но
х
Ж ино
ул
еб
М ино
ар
ь
М ино
ар
ьи
М но
ар
ьи
но
ЛЕВО
МИЦЕ
ТИН
ЛЕВОМИЦЕ
МИЦЕТИН
Высокая
Рис. 6. Чувствительность S. typhimurium к препаратам разных групп *
ЦИПР
ОФ
ЛОК
САЦИН
ЦИПРОФ
ОФЛОК
ЛОКСАЦИН
ОФ
ЛОК
САЦИН
ОФЛОК
ЛОКСАЦИН
НОРФ
ЛОК
САЦИН
НОРФЛОК
ЛОКСАЦИН
БАЙТРИЛ
Рис. 7. Активность фторхинолонов *
имели к азитромицину низкую чувствительность или полную
устойчивость. К тилозину, длительно и широко назначаемому
при инфекциях сельскохозяйственных животных и птиц в пос
ледние годы, средняя устойчивость сохранена у 42,8 % изоля
тов, но высокой активности не было. Относительно высокая эф
фективность в отношении выделенных у голубей возбудителей
сальмонеллеза отмечена у фурагина и левомицетина (рис. 6).
Клотримазол и рифампицин были мало активны.
В группе производных фторхинолона наилучшим был
байтрил (энрофлоксацин). К офлоксацину, норфлоксацину,
ципрофлоксацину отдельные изоляты были высокочувстви
тельны, но доля вариантов с низкой чувствительностью и
устойчивостью составила более 50 % (рис. 7).
Обсуждение
Результаты исследований показывают очень широкую рас
пространенность антибиотикоустойчивых изолятов
S. typhimurium среди домашних голубей в Москве. Только 6
из 30 препаратов имели в сумме высокую и среднюю актив
ность более 50 %: имипенем, байтрил, фурагин, левомицетин,
тобрамицин, цефотаксим (клафоран).
Результаты различались на голубятнях, находившихся в тер
риториально разных районах Москвы (рис. 8). Наиболее чувстви
тельными к препаратам были изоляты, выделенные в районе Бу
тырки: на одной из голубятен высокоэффективными оказались
11, на другой — 7 из 30 исследованных химиотерапевтических
средств. Но в большинстве случаев высокоактивными были не
* Зеленый цвет — высокая чувствительность, желтый — средняя,
синий — низкая (25…50 %), красный — отсутствие чувствительности.
РВЖ МДЖ №42005
Средняя
Низкая
Устойчив
Рис. 8. Распределение чувствительности S. typhimurium к антибиотикам на разных голубятнях
более 2…4 препаратов. В трех голубятнях (Марьино), где перио
дически бессистемно птице в профилактических целях давали
байтрил и сультеприм, высокой чувствительности не было ни к
одному из 30 антибиотиков. Средняя чувствительность была от
мечена даже к имипенему, низкая — к байтрилу, левомицетину,
амоксиклаву, гентамицину, офлоксацину, фурагину.
Вследствие активного, широкого, часто бессистемного
применения химиотерапевтических средств и дезинфектан
тов свойства микроорганизмов быстро и существенно изме
няются. В 2000 г. в интервью «Состояние антибиотикорезис
тентности в России» [6] отмечалось: «Антибиотикорезистен
тность у сальмонелл пока не представляет реальной угрозы.
Не было выявлено штаммов, устойчивых к цефотаксиму, цип
рофлоксацину и котримоксазолу. Наибольшая резистент
ность наблюдалась к тетрациклину (10,5 %) и хлорамфени
колу (9,5 %). Однако представленные данные не отражают
всей картины антибиотикорезистентности в России. Так, в
СанктПетербурге в 1996 г. были выделены клинические
штаммы S. typhimurium и изоляты из окружающей среды, ус
тойчивые к цефотаксиму. В Екатеринбурге в 1999 г. 16,7 %
сальмонелл были устойчивы к ампициллину и ампициллину
и сульбактаму, 13,8 % — тетрациклину и 6,1 % — котримок
сазолу. Все исследованные штаммы были чувствительны к
фторхинолонам. Кроме того, был выделен клинический
штамм, устойчивый к цефалоспоринам III поколения, но чув
ствительный к фторхинолонам и котримоксазолу».
Наши исследования показали, что произошел серьезный
дрейф штаммов в сторону развития у них множественной резис
тентности к антибиотикам. Неактивными оказались препараты
последних поколений, которые никогда не применяли не только
голубям, но и вообще в ветеринарии. Лечение сальмонеллеза в
связи с этим может стать реальной проблемой (см. приложение).
Надо иметь в виду, что S. typhimurium вызывает заболева
ние у птиц, животных, токсикоинфекции у человека. При про
рыве кишечного и других барьеров она может поражать ме
нингиальные оболочки, суставы, кости, эндокард, сосуды. Для
заболевания характерно бактерионосительство [5]. В обычных
условиях оно не будет проявляться клинически, в т. ч. изза ан
тагонизма с другими микроорганизмами в ЖКТ. Применение
антибиотика, особенно широкого спектра действия, приводит к
гибели чувствительной микрофлоры, включая нормальную.
Исчезает колонизационная резистентность. Селективные пре
имущества будет получать резистентный штамм, возможно
S. typhimurium. Поэтому при назначении неэффективного пре
парата заболевание не только не исчезает, но и усугубляется.
Домашние голуби более восприимчивы к инфекциям по
сравнению с дикими. Но нет сомнений, что синантропные
птицы также могут являться звеном в распространении саль
23
ФАРМАКОЛОГИЯ
монеллеза и антибиотикорезистентных штаммов
S. typhimurium. Особенно опасно это в крупных городах, где
много мест концентрации пищевых и бытовых отходов.
Хочется обратить внимание на тот факт, что врачи имеют
постоянный контакт с больными и ослабленными животны
ми, а также с антибактериальными препаратами. Ветеринар
ные клиники в этом плане, на наш взгляд, можно сравнивать с
медицинскими стационарами, где так называемая госпиталь
ная инфекция становится все более актуальной проблемой.
Сальмонеллы персистируют у многих птиц и животных.
Например, их патогенные для человека варианты очень часто
обнаруживают у экзотических животных, в т. ч. у черепах,
морских свинок, декоративных крыс и др. Тогда традицион
ные схемы лечения могут быть весьма опасными. Анализ те
рапевтических приемов в ветеринарных клиниках показыва
ет, что таким пациентам чаще всего эмпирически назначают
тетрациклины. В наших исследованиях все 14 изолятов
S. typhimurium были к ним устойчивы.
К серьезным осложнениям может привести и эмпиричес
кое применение антибиотика после хирургических операций,
при лечении онкологических заболеваний, в любом случае,
когда отмечена иммунодепрессия, а в окружающей среде цир
кулирует возбудитель с множественной резистентностью.
Часто антибиотикотерапия оказывается неэффективной при
лечении самого врача и членов его семьи. Поэтому практику
ющим ветеринарным врачам надо обязательно соблюдать пра
вила рационального назначения антибиотиков. Это не толь
ко условие эффективного лечения, но и забота о здоровье со
трудников клиник, членов их семей, владельцев животных,
населения страны. Всегда следует строго соблюдать санитар
ногигиенические нормы, особенно если в семьях есть дети.
Часто эффективным оказывается только комплексное ле
чение на основе грамотной диагностики, которая включает в
себя обязательный бактериологический анализ с правильным
выбором комбинации препаратов. При лечении голубей нами
был получен положительный результат только при сочетан
ном применении бактериофагов и селективной деконтамина
ции, когда на фоне нескольких активных антимикробных пре
паратов восстанавливали нормальную микрофлору пробиоти
ком ЛАКТОБИФАДОЛ с дальнейшим назначением средств
специфической профилактики. На наш взгляд, включение в
схему лечения бактериофагов — очень перспективный прием.
В заключение можно отметить следующее. Необходимо
ужесточить ветеринарносанитарные правила содержания
синантропных птиц, изоляции и убоя клинически больной
птицы с безопасной утилизацией, следить за соблюдением
периодической и вынужденной дезинфекции помещений.
Приложение
Одна из основных проблем в лечении инфекционных заболе
ваний — это рост резистентности возбудителей инфекций к ле
карственной терапии [1, 2, 3, 6]. По степени чувствительности
к антибактериальным средствам микроорганизмы делят на
группы [2]. В случае своей высокой чувствительности возбу
дитель прекращает рост, размножение или погибает в организ
ме животного и человека при терапевтической концентрации
препарата. При умеренной чувствительности, чтобы получить
такой результат, необходимы максимальные дозы антибиоти
ка. При низкой чувствительности эффекта можно добиться
только in vitro в концентрациях, токсичных для пациента. Под
устойчивостью подразумевается способность к размножению
возбудителя в присутствии терапевтических концентраций
препарата. Если определена низкая или полная устойчивость,
то лечение будет неэффективным, но сохранится весь спектр
побочных действий (способность вызывать аллергию, токси
ческое действие на печень, почки, суставы и т.д.).
Различают природную и приобретенную устойчивость к
антибиотикам. Природная (естественная, первичная) устойчи
вость связана с тем, что микроорганизм не имеет структур, на
которые действует антибиотик, либо вырабатывает ферменты,
инактивирующие его. Приобретенная устойчивость чаще все
го является результатом бессистемного, широкого, неправиль
ного применения антибиотиков. При этом усиливается виру
лентность возбудителей, возникают формы с множественной
резистентностью, которые распространяются особенно широ
ко у поголовья с пониженным иммунитетом. Появляются му
тантные резистентные формы, происходит их направленная
селекция. Изучена внехромосомная передача в результате по
явления плазмид и эписом, несущих подобную генетическую
информацию. Такой тип устойчивости наиболее характерен
для грамотрицательных микроорганизмов, в т.ч. сальмонелл.
Часто индуцируется и образование ферментов, инактивирую
щих антибиотик (пенициллиназы, цефалоспориназы, βлакта
мазы, левомицетинацетилтрансферазы и т.д.). Критерий мно
жественной резистентности — устойчивость, по крайней мере,
к трем классам противомикробных средств. Опасность заклю
чается в широком и быстром распространении приобретенной
устойчивости между микроорганизмами, когда химиотерапев
тические препараты становятся неприемлемыми даже для тех
пациентов, которым их никогда не назначали.
Хорошо известна тенденция роста резистентности возбу
дителей инфекций к антимикробной терапии [1, 3, 6]. В оте
чественной и зарубежной литературе отмечают широкое рас
пространение метициллинорезистентных стафилококков,
клебсиелл, других микроорганизмов, продуцирующих βлак
тамазы расширенного спектра действия. Сообщается об уве
личении числа пневмококков, резистентных к пенициллинам,
цефалоспоринам, макролидам, тетрациклинам, котримокса
золу, хлорамфениколу. Проблемой становятся грамположи
тельные инфекции, устойчивые к ванкомицину, грибы, кото
рые не подавляет кетоконазол. Мониторинг лекарственной
устойчивости возбудителей необходим для эффективного ле
чения. По его результатам должны быть выделены препара
ты первой линии, резерва и глубокого резерва. Но практику
ющие врачи, хорошо знающие глобальную картину, при пла
нировании конкретных схем лечения и антибактериальной
терапии обычно опираются на данные литературы, инструк
ции, рекламные материалы. Часто антибиотики используют
неадекватно, назначают при отсутствии показаний. Изза цир
куляции устойчивых возбудителей между животными, пти
цами, человеком рекомендуют ограничить применение в ве
теринарии препаратов, используемых в медицине. Но это тре
бование, как и многие другие рекомендации по рациональной
антимикробной терапии, на практике часто не соблюдают.
БИБ
ЛИОГР
АФИЯ
БИБЛИОГР
ЛИОГРА
1. Антибиотики в амбулаторной практике: некоторые проблемы //Клиническая
фармакология и терапия. — 2000. — т.9, №2. — стр.3—6.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М.: «Универсум». — 1993.
3. Инфекционные болезни в ХХI веке: некоторые проблемы //Клиническая фармакология и терапия. — 2001, №10. — С. 4—10.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — 15-е изд., перераб., испр. и
доп. — М.: ООО «Новая волна», 2005, 1200 с.
5. Пименов Н.В. Этиологические особенности сальмонеллеза голубей. Мат-лы
Всероссийского вет. конгресса: М., 23—25 апр. 2005. — С. 153—155.
6. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России //Клиническая фармакология и терапия. — 2000, №2. — С. 6—9.
SUMM
ARY
SUMMARY
iotic
s rre
esistanc
e on the eexxamp
stic pig
eon
s tr
eatment
N.
V. Dani
sk
aya, N.
V. Pimeno
oblem of the antib
iotics
ance
amplle of the dome
domes
pigeon
eons
tre
atment..
antibiotic
N.V
Danillev
evsk
ska
N.V
Pimenovv. The pr
pro
Comparative study of the S. typhimurium antibiotics resistance was carried out. Different strains of S. typhimurium were isolated from the
domestic pigeons in Moscow. The etislogic agents disease were isolated from birds with typical clinical signs after chaotic treatment by antibiotics.
24