На правах рукописи Алёшина Елена Николаевна КЛИНИКО

 На правах рукописи
Алёшина Елена Николаевна
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПАЦИЕНТОВ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА
С УМЕРЕННЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
14.01.11 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Смоленская государственная медицинская
академия Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Наталья Николаевна Маслова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Альберт Серафимович Кадыков
доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Лобов
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский Университет им.
Н. И. Пирогова»
Защита состоится «__»____________ 2011 года в _____ на заседании совета
Д 001.006.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское
шоссе, д. 80.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НЦН РАМН по
адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 80.
Автореферат разослан «__»____________ 2011г.
Ученый секретарь совета Д 001.006.01
по защите докторских и кандидатских диссертаций
кандидат медицинских наук
Е.В. Гнедовская
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одним из актуальных и социально значимых направлений современной неврологии является предупреждение прогрессирования цереброваскулярных заболеваний, весьма широко распространенных среди лиц трудоспособного возраста [Гусев Е.И., Скворцова В.И.,
2000; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002]. Успех борьбы с
мозговой сосудистой патологией в значительной мере зависит от выявления
самых ранних этапов развития заболевания, когда еще имеется возможность
существенно повлиять на динамику патологического процесса. Следовательно, особую роль приобретает изучение ранних клинических форм недостаточности кровоснабжения головного мозга, к которым, согласно современным представлениям, относятся начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) [Шмидт Е.В., 1985]. В рамках начальных стадий ДЭП учёные выделяют умеренные когнитивные расстройства [Яхно Н.Н., Захаров
В.В., 2004].
Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени
деменции, – так называемые сосудистые когнитивные расстройства, в последнее время привлекают все большее внимание [Яхно Н.Н., 2006]. Подчеркивается значительная распространенность этих нарушений в популяции.
Выделение сосудистых умеренных когнитивных расстройств крайне важно с
практической точки зрения, потому что на этой стадии цереброваскулярной
недостаточности могут быть наиболее эффективными терапевтические мероприятия.
Распространенность умеренных когнитивных расстройств, по данным
литературы, возрастает среди лиц старше 65 лет, и у 10-15% из них в течение
года возникает развернутая клиническая картина болезни Альцгеймера [Дамулин И.В., 2002]. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями в
1,7 раза выше риск летального исхода и в 3,1 раза выше риск возникновения
в последующем болезни Альцгеймера, чем у лиц аналогичного возраста без
когнитивных нарушений [Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., 2005].
Несмотря на развитую сеть диагностических центров, оснащенных
компьютерными и магнитно-резонансными томографами, весьма актуальной
по-прежнему остается проблема диагностики и дифференциальной диагностики цереброваскулярной патологии. Нередко возникают затруднения при
трактовке результатов нейровизуализационного исследования и имеются
сложности дифференциальной диагностики хронических сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга, что обусловлено феноменологическим сходством. Дифференциальная диагностика этих состояний требует
комплексного подхода, включающего оценку клинических, нейропсихологических данных и результатов параклинических методов исследования [Юршевич Е.А., Евстигнеев В.В., 2002; Суслина З.А., 2007].
Игнорирование характера нейропсихологических нарушений у лиц
зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами повышает
степень инвалидизации и число грозных сосудистых осложнений в данной
4
возрастной группе. Квалифицированная помощь в этом случае, как правило,
оказывается в поздние сроки, что отражается на прогнозе цереброваскулярных заболеваний [Кадыков А.С., Манвелов Л.С., 2006; Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В., 2005].
Проблема изучения клинико-психологических особенностей пациентов
зрелого возраста с когнитивными расстройствами – одна из самых актуальных и далеко нерешенных проблем неврологии. Не вызывает сомнения, что
эффективная терапия заболевания на самых ранних стадиях может предотвратить развитие сосудистой катастрофы (инсульта, транзиторных ишемических атак) и сосудистой деменции в этом актуальном возрасте [Яхно Н.Н.,
Коберская Н.Н., Дамулин И.В., 2006] .
Вопросами, нуждающимися в разрешении, являются и факторы риска
развития и прогрессирования когнитивных нарушений (КН) в зрелом возрасте, воздействие на которые на ранних этапах заболевания улучшает компенсаторные возможности организма и благотворно влияет на механизмы адаптации больных. По данным литературы, наличие у пациентов в зрелом возрасте гиперхолестеринемии и повышенного артериального (преимущественно систолического) давления существенно повышает риск развития в последующем сосудистых когнитивных нарушений (КН) [Яхно Н.Н., Захаров В.В.,
Локшина А.Б., 2010]. Имеет значение даже легкая артериальная гипертензия
(160/100 мм рт. ст.), а также сахарный диабет. Однако механизм влияния этих
сосудистых факторов риска требует изучения.
Недостаточно изучена и прогностическая значимость определения качества жизни у таких пациентов. Взгляды на проблемы профилактики, диагностики и лечения когнитивных нарушений в зрелом возрасте по-прежнему
неоднозначны, и, более того, догматичны. Отсутствие чётких диагностических критериев, системных лечебных рекомендаций (при наличии недифференцированного информационного потока) затрудняет оказание помощи, что
ухудшает показатели здоровья населения.
Вышеприведенные данные и другие научные источники свидетельствуют о чрезвычайной актуальности ранней диагностики когнитивных нарушений у пациентов зрелого возраста для назначения адекватной фармакотерапии, как для лечения, так и для профилактики прогрессирования данной
патологии у лиц зрелого возраста и о большой клинической, социальной значимости рассматриваемой проблемы.
Цель исследования. Изучение факторов риска, клинико-психологических особенностей и качества жизни пациентов зрелого возраста с
умеренными когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии для оптимизации алгоритма диагностики и лечения данной патологии.
Задачи исследования
1. Изучить основные клинические, нейропсихологические и нейрофизиологические характеристики у больных зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии.
5
2. Оценить степень информативности клинических, нейропсихологических параметров и данных нейровизуализационных методов исследования
для постановки диагноза.
3. Изучить факторы риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений в зрелом возрасте и показатели качества жизни этой категории
больных.
4. На основе анализа полученных данных уточнить клиникопсихологический статус пациентов зрелого возраста с когнитивными нарушениями и разработать алгоритм оптимизации диагностики и лечения
данной патологии.
Научная новизна. Научная новизна работы заключается в комплексном изучении факторов риска, качества жизни, клиникопсихологических особенностей пациентов зрелого возраста с умеренными
когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии с
применением диагностического алгоритма, включающего оценку нейропсихологических и инструментальных методов исследования. Предложенный комплексный подход к диагностике когнитивных нарушений позволяет верифицировать заболевание на начальных стадиях, что способствует
назначению своевременной, адекватной фармакотерапии и дает возможность более точно прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования расширяют диагностические, клинические и инструментальные
критерии комплексной оценки состояния пациентов зрелого возраста с
умеренными когнитивными расстройствами. Разработанный алгоритм
комплексной диагностики позволяет выявлять пациентов с умеренными
когнитивными расстройствами на той стадии, когда врач имеет возможность предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение комплекса диагностических методик позволяет выявить
когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
на ранних этапах заболевания.
2. Среди факторов риска развития умеренных когнитивных расстройств в
зрелом возрасте преобладают психо-эмоциональное напряжение и артериальная гипертония.
3. Под маской когнитивных нарушений у пациентов зрелого возраста может протекать тревожное расстройство, которое усугубляет клинические
проявления и общее состояние больных с хронической ишемией головного
мозга, что определяет выбор медикаментозной терапии.
4. Оценка качества жизни пациентов по шкале SF-36 может служить одним из методов выявления и оценки выраженности когнитивных расстройств и тревожного состояния, а также их дифференциальной диагностики.
5. Выраженность гидроцефалии у пациентов зрелого возраста достоверно
связана со степенью тяжести когнитивных нарушений.
6
6. Ранняя объективная диагностика умеренных когнитивных расстройств
позволяет оптимизировать терапию и замедлить прогрессирование хронической цереброваскулярной патологии.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы докладывались на конференциях молодых ученых (2004 – 2006г.г.), заседаниях
Смоленского Научного общества (2008), ежегодных итоговых заседаниях
кафедры неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии (2008, 2009), на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (2010г.).
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры неврологии и
психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры нормальной физиологии, кафедры фармакологии Смоленской государственной медицинской
академии 07 декабря 2010 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из которых – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания клинических материалов и методов исследования, 4 глав с результатами собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,
включающего 168 отечественных и 113 зарубежных источников и приложения. Работа проиллюстрирована 15 рисунками и 24 таблицами.
Личный вклад автора. Весь материал обработан, проанализирован
и интерпретирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Клинические исследования
проводились с 2003 и 2010 гг. на базе поликлиники и взрослого неврологического отделения Смоленской областной клинической больницы, МЛПУ
«Поликлиника № 4» г. Смоленска, МСЧ УВД по Смоленской области.
Всего обследовано 137 человек: 107 больных с дисциркуляторной
энцефалопатией I и II стадии в возрасте 35-55 лет (основная группа), 30
пациентов в возрасте 35-55 лет без клинически значимой патологии (контрольная группа) (табл.1).
Выбор возрастного градиента обследованных пациентов основной и
контрольной групп обусловлен тем, что по данным литературы снижение
когнитивного функционирования при нормальном старении начинается
после 50 лет, то есть в зрелом возрасте.
Дисциркуляторной энцефалопатия II стадии (ДЭП II) диагностирована у 40 пациентов и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии (ДЭП I)
7
– у 67 пациентов. В группу исследования не включались пациенты с ЧМТ,
ОНМК и эпилепсией в анамнезе.
Таблица 1
Распределение пациентов контрольной (n=30) и исследуемой групп
(n=107) по полу и возрасту
Исследуемая Контрольная
группа
группа
Группы
Возраст
больных, n
Мужчины
n, %
Женщины
n, %
35-55 лет
10
20
(n=30)
33,33%
66,67%
35-55 лет
35
72
(n=107)
32,71%
67,29%
Средний возраст,
годы (M±m)
41,63±4,12
48,72±3,60
Все больные наблюдались и обследовались при поступлении в стационар и на поликлиническом приеме. Применялись следующие методы:
– общеклиническое обследование;
– неврологическое обследование;
– биохимическое исследование крови (глюкоза, липиды);
– аппаратные методы: холтеровское мониторирование артериального давления (АД), ЭЭГ, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), КТ и МРТ головного мозга;
– нейропсихологическое тестирование: 1) краткая шкала оценки психического статуса [Folstein et al., 1975]; 2) тестирование по таблицам Шульте; 3) вербальные ассоциации; 4) методика запоминания 10 слов А.Р. Лурия; 5) тест
рисования часов; 6) шкала Гамильтона;
– оценка качества жизни по краткому опроснику оценки статуса здоровья
SF–36.
Протокол клинического исследования «Клинико-психологические
особенности пациентов зрелого возраста с умеренными когнитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии» был одобрен секцией
внутренних болезней локального этического комитета ГУ ВПО «Смоленская
государственная медицинская академия Росздрава» 12.11.2007 года, протокол № 09.
Критериями включения пациентов в исследование служили шкалы,
описывающие характерные симптомы умеренных когнитивных расстройств
(УКР). К широко рекомендуемым клиническим шкалам относятся общая
шкала нарушений [Global Deterioration Rating scale - Reisberg B. et al., 1982] и
8
клинический рейтинг деменции [Clinical Dementia Rating - Morris J.C., 1993].
Согласно мнению экспертов, описания 3-й стадии нарушений по общей шкале и стадии 0,5 по клиническому рейтингу соответствуют синдрому умеренных когнитивных расстройств.
При сборе анамнеза уделялось особое внимание факторам риска (ФР)
возникновения и прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений
[Яхно Н.Н., Захаров В.В. и др., 2010].
В качестве группирующего признака было выбрано наличие у больного с ДЭП и КН субклинических проявлений тревожного состояния по данным шкалы Гамильтона, на основе чего общая выборка (107 больных) была
поделена на 2 группы. Первая группа – пациенты с КН: 41 женщина и 27
мужчин; вторая группа – больные с КН и тревогой: 31 женщина и 8 мужчин
(табл. 2).
Таблица 2
Результаты анализа распределения 107 пациентов основной группы
исследования по подгруппам в зависимости от пола и
сопутствующего состояния
Состояние
КН
КН+Тревога
Итого
Пол больных
27
8
Мужской
35
39,71%
20,51%
41
31
Женский
72
60,29%
79,49%
Итого
68
39
107
Для объективной обработки результатов проведенного исследования
использовался статистический анализ первичной информации с помощью
расчета среднеарифметических значений показателей и стандартного отклонения (М± m); определения абсолютных частот категорий признака, вычисления относительных частот (долей) и соответствующих им 95% доверительных интервалов с помощью точного биноминального метода, одностороннего точного критерия Фишера. В статистических вычислениях также использовались: критерий хи-квадрат (χ2) Пирсона, непараметрический критерий
Крускала-Уоллиса, односторонний биноминальный критерий, критерии
Манна-Уитни и Дана, коэффициент корреляции Спирмена, ранговый корреляционный анализ. Все статистические тесты проводились для двусторонней
гипотезы при уровне статистической значимости − 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение. При анализе жалоб пациентов с КН, обусловленными ДЭП (68 пациентов) выявлялись следующие
закономерности. На ухудшение памяти, характеризовавшееся умеренным
снижением продуктивности процессов внимания и нарушениями запоминания при сохранении объема долговременной памяти, снижение работоспособности жаловались 85,3% (58) больных. Головокружение несистемного характера, периодически отмечалось у 39,7% (27) больных и в 23,5% (16) случ 9
аев сопровождалось нарушением равновесия при ходьбе. Головная боль, в
основном периодического характера, отмечалась у 39 (57,3%) больных и локализовалась преимущественно в лобно-височной и затылочной области, а у
14 (20,5%) – была диффузной. На шум и звон в ушах жаловались 9 (13,2%)
пациентов, и связывали его появление с колебаниями артериального давления.
В неврологическом статусе (рис. 1) наблюдалось: недоведение глазных
яблок кнаружи – 23,5% пациентов, атаксические расстройства – 30,8%,
оживление сухожильных рефлексов – 63,2%, рефлексы орального автоматизма – 72,0%, вегетативная лабильность – 64,7%, эмоциональная лабильность – 33,8%.
80%
63,2%
72,0%
64,7%
60%
40%
23,5%
33,8%
30,8%
20%
0%
НГ
АР
ОСР
РОА
ВЛ
ЭЛ
Рисунок 1. Объективная неврологическая симптоматика больных с КН (n=68)
Примечание: НГ – недоведение глазных яблок кнаружи, АР – атаксические
расстройства, ОСР – оживление сухожильных рефлексов, РОА – рефлексы
орального автоматизма, ВЛ – вегетативная лабильность, ЭЛ – эмоциональная
лабильность.
При исследовании больных с КН и тревогой (39 пациентов) были получены следующие результаты. В отличие от предыдущей, в этой группе кроме
ухудшения памяти, внимания (100%) у пациентов превалировали жалобы на
нарушение сна в виде трудности засыпания 36 (92,3%) больных, 28 (71,8%) отмечали ухудшение настроения, раздражительность и тревожность. На периодическое несистемное головокружение, сопровождающееся неустойчивостью при ходьбе, жаловались 42,3% больные данной группы. Локальная или
диффузная головная боль, преимущественно постоянного характера отмечалась у 29 (74,3%) человек, периодическая – у 10 (25,7%). На ощущение тяжести в голове, шум в голове и ушах жаловались 22 (56,4%) пациента.
Объективные неврологические симптомы у больных в данной группе
(рис. 2) проявлялись преимущественно в виде умеренно выраженных атакси 10
ческих расстройств – 24 пациента (61,5%). В рефлекторной сфере у больных
наблюдалось оживление сухожильных рефлексов – 32 (82,0%). В 89,7% (35
пациентов) случаев отмечались выраженные симптомы вегетативной лабильности: акроцианоз, дистальный и общий гипергидроз, а также тремор
век и рук. Эмоциональная лабильность наблюдалась в 72,4%. Недоведение
глазных яблок отмечалось у 36,4% пациентов, рефлексы орального автоматизма – 57,8%.
100%
72,4%
80%
60%
89,7%
82%
61,5%
57,8%
36,4%
40%
20%
0%
НГ
АР
ОСР
РОА
ВЛ
ЭЛ
Рисунок 2. Объективная неврологическая симптоматика больных с КН и тревогой (n=39)
Примечание: НГ – недоведение глазных яблок кнаружи, АР – атаксические
расстройства, ОСР – оживление сухожильных рефлексов, РОА – рефлексы
орального автоматизма, ВЛ – вегетативная лабильность, ЭЛ – эмоциональная
лабильность.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что проявления тревожного расстройства могут являться своеобразным маркером усугубления
объективной и субъективной неврологической симптоматики, а соответственно и стадии ДЭП. Так, по сравнению с первой группой пациентов, во второй в клинике доминируют субъективные нарушения в виде общей слабости
и утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания,
головных болей, нарушений сна. Неврологическая симптоматика не формирует отчетливые неврологические синдромы, а представлена анизорефлексией, дискоординацией, симптомами орального автоматизма. Нарушения памяти, праксиса и гнозиса удается выявить, как правило, только при проведении
специальных психологических тестов.
Таким образом, полученные результаты, свидетельствуют о необходимости применения комплексных диагностических методов для верификации умеренных когнитивных расстройств при ДЭП. По наличию жалоб и
11
данных объективного неврологического исследования когнитивные нарушения можно только заподозрить, но не диагностировать.
Исследование факторов риска развития умеренных когнитивных расстройств свидетельствует о статистически достоверном преобладании в зрелом возрасте артериальной гипертонии (80,4%), ИБС (68,2%), психоэмоционального напряжения (86,9%), низкой физической активности (68,2%)
и среднеспециального уровня образования (69,6%) (табл. 3, 4).
Таблица 3
Эпидемиологии факторов риска сосудистых КН в зрелом возрасте
Выборочные доли и соответствующие им 95% доверительные
Результаты проинтервалы, количественно харакверки нулевой гитеризующие относительную часпотезы о равноФактор риска
тоту встречаемости и отсутстмерности распревия различных факторов риска у
деления долей
больных с КН
Положительный Отрицательный
доля 0.804 достоАртериальная
0.804
0.196
верно больше догипертония
[0.716 ÷ 0.874]
[0.126 ÷ 0.284]
ли 0.196
(р = 0.000<0.05)
доля 0.682 достоЗаболевания
0.682
0.318
верно больше досердца (ИБС)
[0.585 ÷ 0.769]
[0.231 ÷ 0.415]
ли 0.318
(p=0.000103<0.05)
Синдром вегетадоля 0.196 досто0.196
тивной дистонии
0.804
верно меньше до[0.126 ÷ 0.284]
по гипертониче[0.716 ÷ 0.874]
ли 0.804
скому типу
(p = 0.000<0.05)
доля 0.196 досто0.150
0.850
верно меньше доСахарный диабет
[0.088 ÷ 0.231]
[0.769 ÷ 0.912]
ли 0.804
(p = 0.000<0.05)
доля 0.682 досто0.682
Низкая физиче0.318
верно больше до[0.585
÷ 0.769]
ская активность
ли 0.318
[0.231 ÷ 0.415]
(p=0.000103<0.05)
доля 0.804 досто0.869
0.131
верно больше доСтресс
[0.788 ÷ 0.931]
[0.069 ÷ 0.212]
ли 0.196
(р = 0.000<0.05)
12
Ожирение
0.418
[0.331 ÷ 0.515]
Гиперлипидемия
0.526
[0.448 ÷ 0.602]
Курение
0.415
[0.337 ÷ 0.491]
Продолжение таблицы 3
доля 0.418 досто0.582
верно больше до[0.485 ÷ 0.669]
ли 0.582
(p=0.000002<0.05)
доли 0.526 и 0.474
0.474
достоверно не
[0.398 ÷ 0.552]
различаются
(p = 0.452>0.05)
доли 0.415 и 0.585
0.585
достоверно не
[0.509 ÷ 0.663]
различаются
(p = 0.343>0.05)
Таблица 4
Эпидемиология факторов риска сосудистых КН в зрелом возрасте
Выборочные доли и соответствующие им 95% доверительные интерРезультаты провалы, количественно характеризуюверки нулевой гищие относительную частоту встреФактор риска чаемости различных факторов риска потезы о достоверной неразлиу больных с КН
чимости долей
Высшее
Среднеспециальное
доля 0.696 достоверно больше доУровень обра0.304
0.696
ли 0.304
зования
[0.231 ÷ 0.415]
[0.585 ÷ 0.769]
(р=0.000103<0.05)
При более подробном анализе выраженности и характера артериальной
гипертонии выяснилось, что пациенты зрелого возраста с АГ 2 степени, относящиеся к категории нон-дипперов значительно больше подвержены риску
развития умеренных когнитивных расстройств (табл. 5, 6).
13
Таблица 5
Эпидемиология факторов риска сосудистых КН в зрелом возрасте
Выборочные доли и соответствующие им 95% доРезультаты проверительные интервалы, количественно характеверки нулевой гиризующие относительную частоту встречаемопотезы о достости различных степеней артериальной гипертенверной неразличизии у больных с КН
мости долей
АГ 1 ст.
АГ 2 ст.
АГ 3 ст.
доля 0.558 достоверно больше долей 0.268 и 0.174
(р < 0.05); доля
0.268
0.558
0.174
0.268 достоверно
[0.144 ÷ 0.298]
[0.436 ÷ 0.599]
[0.081 ÷ 0.186]
не отличается от
доли 0.174 (р >
0.05)
Таблица 6
Результаты холтеровского мониторирования АД
Выборочные доли и соответствую- Результаты прощие им 95% доверительные интерверки нулевой гиКатегории лювалы, количественно характеризую- потезы о достодей
щие относительную частоту встре- верной неразличичаемости различных колебаний АД
мости долей
0.140
Дипперы
[0.053 ÷ 0.237]
доля 0.744 достоНон-дипперы
0.744
верно больше до[0.647 ÷ 0.831]
лей 0.140, 0,081 и
0.081
0,035
Пикеры
[0.005 ÷ 0.159]
(р < 0.05)
0.035
Овер-дипперы
[0.0 ÷ 0.113]
При изучении корреляционной связи между гиперлипидемией, повышением уровня глюкозы крови и выраженностью когнитивных нарушений
выявлено статистически достоверное (p < 0.05) отсутствие таковой. Однако,
по нашему мнению, полученный результат имеет вероятностное значение,
поскольку анализу подвергнута выборочная (n = 107), а не генеральная совокупность.
Исследование вегетативной нервной системы с помощью индекса Кердо выявило нарушение вегетативного равновесия и преобладание у пациентов как в первой, так и во второй группах парасимпатических влияний без
достоверных различий в степени. Усиление парасимпатической составляющей у больных свидетельствует о предельной мобилизации механизмов ком-
14
пенсации. Таким больным, подтверждается отсутствие показаний применения препаратов с выраженным холинолитическим действием.
При нагрузке же достаточно заметен сдвиг вегетативного равновесия в
сторону симпатических влияний, что возможно объясняется активацией компенсаторно-адаптационных систем организма.
Подсчет коэффициента Хильдебранта так же показал статистически
значимые различия в выраженности рассогласования межсистемных взаимодействий ССС и ДС у пациентов первой и второй группы по сравнению с
контрольной группой, а также большую степень дисфункции у пациентов с
УКР и тревогой по сравнению с больными, у которых имелись только когнитивные нарушения. Это свидетельствует о возможных сдвигах на надсегментарном уровне вегетативного обеспечения сосудистого тонуса.
В результате психологического тестирования больных с помощью
«Краткой шкалы оценки психического статуса», рисования часов, теста на
вербальные ассоциации, запоминания 10 слов А.Р. Лурия, таблиц Шульте отмечено статистически значимое снижение когнитивных функций по сравнению с контрольной группой (табл. 7).
Таблица 7
Результаты психологического исследования
Исследуемые группы
Тесты
Основная группа
(n=107)
Контрольная группа
(n=30)
КШОПС
(средний ранг признака)
54, 7009¼
120,0
Тест рисования часов
(средний ранг признака)
54,3458¼
121,267
Вербальные ассоциации
(средний ранг признака)
55,3178¼
117,8
Примечание: ¼ - достоверное отличие с контрольной группой, р< 0,05.
Интересным представляется тот факт, что при выполнении пациентами
копирования рисунка (Краткая шкала оценки психического статуса) помимо
удлинения времени на это задание характерными были трудности в расположении фигур в пространстве, нарушалась оценка глубины (пересекающиеся
пятиугольники). Трудности при выполнении оптико-пространственных операций обнаруживались и при выполнении теста рисования часов, результаты
проведения которого приведены ниже.
Стоит так же отметить, что у 3,7% пациентов в группе исследования по
результатам КШОПС когнитивных расстройств зафиксировано не было. При
этом другие тестовые методики (тест «Таблицы Шульте», исследование на
вербальные ассоциации, методику запоминания 10 слов А.Р. Лурия (рис. 3),
15
тест рисования часов) подтвердили снижение когнитивного функционирования у данных больных.
количество слов
10
10
9
8
7.8
7.7
7
6
9.4
8.7
7.4
6.7
6.6
5.9
5
5.0*
4
1
2
3
повторения
контроль
4
5
пациенты
Рисунок 3. Результаты теста запоминания 10 слов А.Р. Лурия
Примечание: * – различия в сравнении со здоровыми достоверны при
р<0,05.
Основными ошибками, отмечавшимися при выполнении теста «Рисование часов», были: незначительные неточности расположения стрелок 33,6% пациентов; более заметные ошибки расположения стрелок – 49,5% и
стрелки показывали совершенно неправильное время - 16,8%.
При выполнении таблиц «Шульте» темп сенсомоторных реакций и
концентрация внимания в основной группе по сравнению с контролем был
статистически достоверно ниже, по мере проведения испытания истощалась
умственная работоспособность. Причем у пациентов с УКР кривая истощаемости внимания принадлежала к гипостеническому варианту (невысокий исходный уровень и постепенное, неуклонное снижение), а у пациентов с КН и
тревогой – к гиперстеническому (достаточно высокий начальный уровень,
затем резкий спад) (рис. 4).
секунды
16
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
54.8
43.3
39.5
56.9
46.1
44.8
38.3
32.7
29,4*
32,6
28,3
1
58.4*
30,1
27,1
2
контроль
3
таблицы
подгруппа 1
4
31,3
5
подгруппа 2
Рисунок 4. Результаты тестирования по таблицам Шульте
Примечание: * – различия в сравнении со здоровыми достоверны при р<0,05
Исследование тревожного состояния по шкале Гамильтона показало
достоверную выраженность проявлений тревожного состояния у пациентов
только с УКР и с когнитивными нарушениями в сочетании с тревогой по
сравнению с контролем, а также о превалировании выраженности тревоги у
больных с КН и тревогой по сравнению с пациентами только с КН. Кроме того следует отметить, что у пациентов с КН имеются предпосылки к развитию
тревожного состояния, исходя из того, что при сравнении с контрольной
группой средние ранги признака при статистическом анализе значимо различаются (табл. 8).
Таблица 8
Результаты исследования по шкале Гамильтона
Группы исследования
Объем выборки
Средний ранг
Когнитивные нарушения +
39
118,0¼**
тревога
Когнитивные нарушения
68
59,6029¼
Контрольная группа
30
26,6
Примечание: ¼ - достоверное отличие с контрольной группой, р< 0,05;
** - различия в сравнении с больными только с когнитивными нарушениями
достоверны, р<0,05.
Таким образом, полученные данные указывают на необходимость
психологического обследования больных, страдающих дисциркуляторной
энцефалопатией, и включения в комплекс лечебных мероприятий этих паци 17
ентов различных методов психокоррекции, назначение которых зависит от
характера и степени выраженности выявленных психопатологических изменений.
При проведении корреляционного анализа между результатами
КШОПС и теста Гамильтона выявлено наличие отрицательной связи, то есть
чем хуже когнитивное функционирование, тем более выражено тревожное
состояние. Причем в группе пациентов, страдающих УКР и тревогой связь
высокая (коэффициент корреляции Спирмена: r = -0,7844; p = 0,0000 < 0,05),
а в группе пациентов, страдающих только КН – умеренная (коэффициент
корреляции Спирмена: r = -0,4869; p = 0,0087 < 0,05).
По данным нейровизуализационных методов нами не отмечено специфичности видимых морфологических изменений при ДЭП I стадии по сравнению с ДЭП II стадии, что согласуется с мнениями других авторов [Камчатнов П.Р., 2008; Маркин С.П., 2010].
Вместе с тем, в результате проведенного КТ и МРТ исследования головного мозга у пациентов (107 человек) были выявлены изменения в виде
гидроцефалии различной степени выраженности в 88,7% случаев (табл. 9).
При этом стоит отметить, что явления внутренней гидроцефалии, свойственные по нашим наблюдениям 38,3% больным с дисциркуляторной энцефалопатией, нарастают по мере усугубления хронической церебральной ишемии.
Признаки наружной гидроцефалии наблюдались у 17,7% обследованных, а частота встречаемости смешанной гидроцефалии составила: 12,5%
больных с ДЭП I стадии и 53,7% – ДЭП II стадии. У 32,7% обследованных
больных по данным КТ и МРТ диагностировалась медленно прогрессирующая внутренняя гидроцефалия с признаками нарушения ликвородинамики.
По-видимому, именно это играет важную роль в патогенезе ряда нервных и
психических расстройств при ДЭП, таких как нарушения памяти и атаксия.
Таблица 9
Данные нейровизуализационного исследования пациентов с хронической ишемической болезнью мозга (n=107)
Признаки
ДЭП I стадии (n=40)
ДЭП II стадии (n=67)
Внутренняя гидроцефалия
14 (35%)
21 (31,3%)
Наружная гидроцефалия
9 (22,5%)
10 (14,9%)
Смешанная гидроцефалия
5 (12,5%)
36 (53,7%)
При проведении корреляционного анализа между желудочковым индексом Эванса и выраженностью когнитивных нарушений по КШОПС выявлена значимая отрицательная корреляционная связь, на основании чего также
можно сделать вывод о том, что при нарастании гидроцефалии прогрессирует выраженность когнитивные расстройства (коэффициент корреляции
Спирмена: r = -0,2906; p = 0,0028 < 0,05).
18
При исследовании церебральной гемодинамики мы использовали метод ультразвуковой допплерографии, но статистически значимых данных получено не было. Возможно оценка мозгового кровотока при ДЭП требует более совершенных методов исследования.
Пациентам основной и контрольной групп проводилась оценка функционального состояния коры головного мозга при помощи ЭЭГ. В контрольной группе (n=30) с нормальным типом ЭЭГ оказались 80% пациентов, с пограничным – 20%. В основной группе исследования (n=107) нормальный тип
ЭЭГ выявлен у 41,1% больных, пограничный – у 49,5%, патологический – у
9,4%. Таким образом, у пациентов исследуемой группы достоверно преобладал по сравнению с контролем пограничный тип ЭЭГ (рис. 5).
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
80%
49,5*%
41,1*%
20%
9,4%
0%
Исследование
НТ
Контроль
ПоТ
ПаТ
Рисунок 5. Эпидемиология типов ЭЭГ в контрольной и исследуемой группах
Примечание: * – различия в сравнении со здоровыми достоверны при р<0,05.
При корреляционном анализе взаимосвязей между встречаемостью типов ЭЭГ и выраженностью когнитивных нарушений по КШОПС выявлена
значимая связь, на основании чего можно сделать вывод о том, что чем хуже
характеристики основных ритмов ЭЭГ, тем больше выражены когнитивные
нарушения (коэффициент корреляции Спирмена: r = -0,2492; p = 0,0103 <
0,05).
В результате исследования качества жизни по «Краткому опроснику
оценки статуса здоровья (SF–36)» выявлено, что типичные уровни психического здоровья, эмоционального здоровья, общего здоровья, социальной активности, жизнеспособности, физического здоровья, телесной боли в основной группе значимо меньше, чем в контроле. Эти данные говорят о психическом, социальном и эмоциональном неблагополучии больных с УКР (табл.
10).
19
В то же время, типичные показатели по шкале физической активности
в исследуемой и контрольной группах значимо не различаются, что объясняется, вероятно, отсутствием у пациентов явного неврологического двигательного дефицита (парезов с нарушением моторных функций).
Таблица 10
Результаты исследования качества жизни
Группа исслеКонтроль,
Результаты проверки гипоШкалы
дования,
средний ранг
тезы Н0 о достоверной неSF-36
средний ранг
признака
различимости долей
признака
ПЗ
59,4673
103,0
p = 1,09244E-8 < 0.05
РЭ
61,8505
94,5
p = 0,00000100756 < 0.05
ОЗ
59,1402
104,167
p = 1,02358E-8 < 0.05
СА
55,9626
115,5
p = 0 < 0.05
ЖС
58,7383
105,6
p = 1,99536E-9 < 0.05
ФА
68,7196
70,0
p = 0,427276 > 0.05
РФ
55,6822
116,5
p = 0 < 0.05
ТБ
57,3645
110,5
p = 0 < 0.05
Итоговый
54,1215
122,067
p = 0 < 0.05
балл
Примечание: ПЗ - психическое здоровье, РЭ - роль эмоциональных проблем в
организации жизнедеятельности, ОЗ - общее здоровье, СА - социальная активность, ЖС – жизнеспособность, ФА - физическая активность, РФ - роль
физических проблем в организации жизнедеятельности, ТБ - телесная боль.
Целью корреляционного анализа было определение связи между качеством жизни пациентов (в сферах психического, эмоционального здоровья,
социальной активности) и выраженностью когнитивных нарушений, а также
тревожности. Результатом исследования взаимоотношения уровня качества
жизни (итоговый балл) и выраженности когнитивных нарушений явилась положительная корреляционная связь, которая присутствовала только в группе
пациентов с УКР и тревогой (коэффициент корреляции Спирмена: r = 0,8157;
p = 0,0000 < 0,05).
По нашему мнению, это объясняется спецификой определения уровня
качества жизни, которая заключается в высокой субъективности оценки, поэтому эта связь и возникла только в группе пациентов с КН и тревогой, где
роль эмоциональных проблем и психического здоровья в организации жизнедеятельности гораздо выше, чем в группе только с УКР, в которой у пациентов наблюдаются только умеренные когнитивные расстройства без фонового влияния тревоги.
20
Для подтверждения того, что состояние тревожности влияет на психическое здоровье пациентов зрелого возраста с КН мы провели корреляционный анализ между данными шкалы «Психическое здоровье» опросника SF-36
и результатами шкалы Гамильтона. В результате расчетов выявлена значимая
умеренная отрицательная корреляционная связь (коэффициент корреляции
Спирмена: r = -0,4241; p = 0,0089 < 0,05), что свидетельствует об усилении
проявлений тревожности при ухудшении психического здоровья.
При исследовании влияния тревоги на уровень социальной активности
у пациентов с КН значимой корреляционной связи не выявлено (коэффициента корреляции Спирмена: r = -0,1959; p = 0,2272 > 0,05). По нашему мнению, из этого следует, что определяющим фактором, который может вызвать
социальную дезадаптацию является именно выраженность когнитивных нарушений, а не выраженность тревожности. Хотя на определенном этапе своего развития эти состояния могут начать взаимно отягощать друг друга: тревога будет ухудшать когнитивные функции у пациента с дисциркуляторной
энцефалопатией, что можно подтвердить наличием отрицательной корреляционной связи между рассматриваемыми признаками.
Таким образом, проведенное исследование показало, что на современном этапе развития неврологии возможна объективная диагностика умеренных когнитивных расстройств у лиц зрелого возраста, выявление основных
причин их развития и использование этих данных в организации профилактики и лечения. С этой целью целесообразно включение в клиниконеврологическое обследования психологического тестирования и нейровизуализации. Дополнительные данные о наличии тревожного синдрома и гидроцефалии позволяют врачу более оптимально организовать лечебные мероприятия и повысить уровень медицинской и социальной адаптации этой категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Наибольший риск развития и прогрессирования умеренных когнитивных нарушений в зрелом возрасте вызывают психо-эмоциональное перенапряжение (86,9% исследуемых пациентов), артериальная гипертония
(80,4%), средний уровень образования (69,6%). Причем пациенты с артериальной гипертензией 2 степени, относящиеся к категории нон-дипперов, значительно больше подвержены риску развития когнитивных нарушений
2. Больные зрелого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией и
умеренными когнитивными расстройствами имеют достоверно худшие (при
р≤ 0,05) результаты нейропсихологического тестирования, которые выходят
за пределы возрастной нормы, то есть являются следствием заболевания, а не
естественного старения организма.
3. Характерной чертой умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной
энцефалопатии
является
нарушение
оптикопространственных операций.
21
4. У пациентов зрелого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией
наличие сопутствующего тревожного состояния провоцирует развитие, или
ухудшает уже имеющиеся, когнитивные нарушения и течение заболевания,
что проявляется как с субъективной (жалобы, качество жизни), так и с объективной (неврологическое и нейропсихологическое исследования) сторон.
5. Существенное прогностическое и диагностическое значение в отношении пациентов с когнитивными нарушениями имеет исследование качества жизни, что помогает заподозрить тревожное состояние.
6. Нейропсихологические методы, обладая высокой чувствительностью, существенно дополняют результаты клинико-неврологического исследования, что дает возможность более объективно оценивать степень выраженности когнитивного дефицита и уровень тревожности при хронической
цереброваскулярной недостаточности.
7. Для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и когнитивными
нарушениями свойственен пограничный тип ЭЭГ, характеризующийся явлениями доминирования β-активности (десинхронизацией) или экзальтацией αритма (гиперсинхронизацией), острыми волнами до 120-130 мкВ с нерегулярностью основного ритма (α), нарушением правильного регионарного распределения, ослаблением реакции активации и другими неспецифическими изменениями в их совокупности.
8. Ранняя комплексная объективная диагностика умеренных когнитивных расстройств в зрелом возрасте, возникающих на фоне дисциркуляторной
энцефалопатии позволяет оптимизировать лечение пациентов, замедлить
развитие церебральной сосудистой недостаточности, длительно поддерживать состояние компенсации здоровья и социальной адаптации больных в
зрелом возрасте.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Алгоритм клинического обследования пациентов зрелого возраста с
предполагаемым синдромом умеренных когнитивных расстройств должен
включать помимо оценки неврологического статуса, ЭЭГ, нейровизуализацию, комплексное нейропсихологическое тестирование, оценку качества жизни, что позволяет установить степень функциональной дезадаптации и
определить возможную причину расстройств (в частности, дисциркуляторную энцефалопатию).
2. С целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий у
больных с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения и когнитивными нарушениями, необходимо включать в комплекс общеклинического обследования методы психологической диагностики и оценки
качества жизни, результаты которых в полном объеме покажут объективные
и субъективные стороны течения заболевания, что существенно облегчит
врачу выбор метода лечения и покажет его эффективность.
3. При обследовании пациентов зрелого возраста с хронической ишемией головного мозга необходимо уделять особое внимание выявлению кон 22
кретных факторов риска сосудистых когнитивных нарушений, это в первую
очередь артериальная гипертония и психо-эмоциональное перенапряжение,
коррекция которых поможет замедлить прогрессирование заболевания, отдалить во времени возможные фатальные осложнения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Алёшина Е.Н. Факторы риска возникновения умеренных когнитивных
нарушений // Тезисы 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. – Смоленск, 2006. – ст. 3.
2. Алёшина Е.Н., Воропаева С.В., Кучук Ю.Б., Кожеко С.Н. Особенности
когнитивных нарушений у пациентов зрелого возраста // Вестник Смоленской Медицинской Академии. – 2005. – № 3. – ст. 48-50.
3. Воропаева С.В., Кучук Ю.Б., Алёшина Е.Н., Кожеко С.Н. Умеренные
когнитивные расстройства у пациентов зрелого возраста // Материалы 33-й
конференции молодых ученых и 57-й научной студенческой конференции. –
Смоленск, 2005. – ст. 6.
4. Кожеко С.Н., Алёшина Е.Н., Маслова Н.Н. Биохимические, инструментальные и нейропсихологические методы диагностики дисциркуляторной
атеросклеротической энцефалопатии // Вестник Смоленской Медицинской
Академии. – 2004. – № 3. – ст. 44-45.
5. Кожеко С.Н., Алёшина Е.Н., Маслова Н.Н. Определение, классификация, факторы риска дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии
// Вестник Смоленской Медицинской Академии. – 2004. – № 3. – ст. 46-47.
6. Воропаева С.В., Кучук Ю.Б., Шахмарданова Р.М., Алёшина Е.Н. Проявление синдрома вегетатичной дистонии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Тезисы 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной
студенческой конференции. – Смоленск, 2006. – ст. 19.
7. Маслова Н.Н., Прохоренкова Е.Н. Терапия тревожных расстройств
у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями // журн. Врач. 2010. – № 2. – ст. 52–54.
8. Маслова Н.Н., Прохоренкова Е.Н., Иусов А.Е. Терапия когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // журн. Врач. 2010. – № 2. – ст. 62–64.
9. Прохоренкова Е.Н. Сосудистые когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии (в рамках военно-врачебной экспертизы)
// журн. Медицинский вестник МВД. – 2011. - № 1. – ст. 18-22.
10. Русакова И.Ю., Степанова Н.В., Свиркунова Т.С., Алёшина Е.Н. Особенности прогрессирования атеросклеротической и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии // Тезисы 34-й конференции молодых ученых
и 58-й научной студенческой конференции. – Смоленск, 2006. – ст. 72.
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
ВНС – вегетативная нервная система
ГБ – головная боль
ДС – дыхательная система
ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КЖ – качество жизни
КН – когнитивные нарушения
КТ – компьютерная томография
КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса
МРТ – магнитно-резонансная томография
СВД – синдром вегетативной дистонии
СД – сахарный диабет
ССС − сердечно-сосудистая система
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УКР – умеренные когнитивные расстройства
ФР – факторы риска
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – число сердечных сокращений
ЭЭГ – электроэнцефалография