Рентгенологическое обследование при тотальном

Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
УДК 616. 728.3 – 073.75
617. 583 – 77.
Рентгенологическое обследование при тотальном
эндопротезировании коленного сустава.
Зазирный И.М., Рогожин В.А., Терновой Н.К.
Ортопедическое отделение Киевской городской
клинической больницы № 12, Украина
(главный врач Т. В. Лобода)
w.
A B B Y Y.c
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
2
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
om
Вступление.
Остеоартроз коленного сустава составляет значительную часть общей заболеваемости населения и
составляет до 17,3%. Лечение остеоартроза коленного сустава постоянно расширяется и
пополняется новыми техническими возможностями. Последние годы в Украине начало развиваться
новое направление лечения артроза коленного сустава – тотальное эндопротезирование.
Рентгенологическое обследование пациентов является вторым по значимости методом после
клинического при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов. Оно
позволяет оценить состояние суставной щели, структуру эпифизов, ось конечности.
Рентгенологическое обследование пациентов при эндопротезировании коленного сустава имеет ряд
особенностей. В отечественной литературе мы не встретили работ, освещающих эту тему. Наличие
опыта эндопротезирования коленного сустава при остеоартрозе позволило нам попытаться
сформулировать алгоритм рентгенологического обследования пациентов при тотальном
эндопротезировании коленного сустава по поводу остеоартроза.
Материал и методы
Нами проведено рентгенологическое обследование 90 пациентов с остеоартрозом
коленных
суставов,
из
которых
у
30
выполнено
в
последующем
тотальное
эндопротезирование коленного сустава в 1997 – 2001 г.г.
Обследование проводили при помощи рентгенаппарата ТУР Д-800.
Во время обследования выполняли следующие рентгенограммы:
1. Стандартный переднезадний (ПЗ) и боковой (Б) снимки коленного сустава (КС) в
режиме 48 kV и 10 mAs.
2. Аксиальный снимок надколенника при сгибании КС 30о, по показаниям – при
сгибании КС 600 и 900 в режиме 48 kV и 16 mAs.
3. Переднезадний снимок всей конечности в положении стоя.
Рентгенографию коленного сустава в передне-задней и боковой проекциях выполняли с
использованием рентгенографического маркера (рис. 1). В последующем, при анализе
рентгенограмм, использовали рентгенографическую линейку (рис. 2), с помощью которой
рассчитывали истинные размеры размеры эпиметафизов костей. Это позволяло
определить до операции необходимые размеры компонентов эндопротеза. Других
особенностей выполнения рентгенограмм в прямой, боковой и аксиальных проекциях не
было.
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
3
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
Передне-задний снимок всей конечности выполняли в положении пациента стоя,
при нагрузке конечностей, горизонтальным лучом с расстояния 3 м на пленку формата
90х30 см, так, чтобы на снимке была захвачена головка тазобедренного сустава и вилка
голеностопного сустава. Эта техника позволяет в совершенстве обозначить механическую
и анатомическую ось конечности и определить необходимую
интраоперационную
коррекцию (рис. 3).
К сожалению, этот метод затруднителен
из-за необходимого технического
обеспечения (пленки, диафрагмы, кассеты).
Нами разработан иной метод, дающий удовлетворительные результаты с
использованием обычного технологического оборудования.
Съемка осуществляется аппаратом ТУР Д - 800 с использованием большого фокуса
при фокусном расстоянии до 2 м при значениях 70 kV и 40 mAs с одинаковой экспозицией
для всей нижней конечности.
В вертикальный штатив, изготовленный самостоятельно из деревянных брусков с
желобком вставляются одна над другой 3 кассеты с пленками размером 30х40 см.
Пленка не перекрывается с краями уложенных друг над другом кассет, поэтому
при склеивании в одно ленту необходимо вклеить между отдельными снимками
дистанционную полоску шириной 2 см.
Результаты и обсуждение.
Рентгенологическое обследование больных при тотальном эндопротезировании
коленного сустава (ТЭПКС) можно разделить на три основных этапа:
1. Обследование до операции.
2. Текущее послеоперационное обследование.
3. Обследование больных с осложнениями.
В данной работе мы остановимся на первых двух.
1. Обследование до операции.
Первой предпосылкой качественного предоперационного обследования являются
качественные снимки коленного сустава в стандартных проекциях. Они информируют о
состоянии кости, степени и характере деструкции суставных поверхностей и размерах
подлежащего операции сустава [3].
Считаем необходимым делать снимок в положении стоя, при нагрузке
оперируемой конечности. Так можно точнее оценить конгруэнтность суставных
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
4
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
поверхностей, характер их нагрузки и косвенно оценить состояние связочного аппарата
КС.
Необходимой предпосылкой успешной операции является точное определение
механической оси, так называемой линии Микулича, которая соединяет центр головки
тазобедренного сустава с центром вилки голеностопного сустава.
В идеальном случае, т.е. на здоровой конечности или в правильно центрированном
имплантате эта соединительная линия проходит 0-1 см кнаружи от центра
плато
большеберцовой кости [2].
При варусной или вальгусной деформации КС она проходит на различном расстоянии от
этой точки. Послеоперационное восстановление правильной механической оси является
одним из решающих факторов для жизнеспособности имплантата.
Простое выведение
механической оси из стандартных ПЗ снимков путем пересчета из анатомической оси
коленных суставов (бедренно-большеберцовый угол) не точно, т.к. продолжительные
осевые отклонения вызывают изменения перестройки диафиза большеберцовой и
бедренной костей, происходит их искривление по всей длине и анатомические оси
невозможно определить точно [6].
Неотъемлемой
частью
предоперационного
обследования
является
оценка
бедренно-надколенникового сустава. Необходимо оценить степень дегенеративнодистрофических изменений, форму надколенника и его положение по отношению к
бедренной кости.
При нормальных анатомических соотношениях достаточно снимка в аксиальной
проекции в положении 30о сгибания коленного сустава. В случае экстремальных форм и
положений надколенника необходимо выполнить серию снимков аксиальных проекций
при сгибании коленного сустава 30о, 60о и 90о.
На
основании
этих
снимков
планируются
возможные
дополнительные
операционные действия (отслоение наружных сухожильных растяжений, транспозиция
бугристости большеберцовой кости и т.п.). Непосредственно перед операцией или уже в
операционной необходимо
определить скиаскопическим методом точное положение
центра головки тазобедренного сустава и обозначить его при помощи демографа на коже
пациента.
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
5
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
2. Текущее послеоперационное обследование.
Текущее
послеоперационное
обследование
служит
для
проверки
непосредственного исхода операции и для дальнейшего наблюдения за состоянием
костной ткани возле имплантата и контроля положения его компонентов.
Обследование этой категории подразделяем на 4 этапа, в зависимости от
интервала времени после операции:
1) Непосредственно после операции
2) С началом частичной нагрузки
3) При переходе на полную нагрузку
4) Дальнейшие проверки.
Сразу после операции, еще в операционной необходимо сделать стандартные
снимки в двух основных проекциях (рис.4). Они служат для обнаружения серьезных
операционных осложнений, требующих немедленной ревизии или специального
операционного метода лечения (рис. 2).
Речь идет, прежде всего, о скрытых переломах и компрессиях спонгиозной ткани у
больных с остеопорозом, возникающих вблизи имплантата, которые, однако, не
обязательно находятся в операционном поле, и поэтому могут быть не замечены.
Также нужно исключить грубые ошибки в центровке имплантата, что при
соблюдении операционной технологии и наличии определенного опыта является скорее
исключением.
Последней
причиной
является
контроль
разложения
цементного
промежуточного слоя, прежде всего под большеберцовым плато. Документирование
возможных дефектов в гомогенной структуре цементного слоя сразу после операции
позволит отличить их в будущем от вторично возникающих перестроечных изменений
(радиолюцентные зоны, лизис вследствие инфекции). Через 6 недель повторяем
стандартные проекции при амбулаторном контроле.
Если
нет
признаков
инфекции,
каких-либо
значительных
перестроечных
изменений, компрессионного перелома возле имплантата или ослабления одного из
компонентов, можно при хорошем качестве костной ткани позволить нагрузку в половину
массы тела.
Основной послеоперационный рентгенологический контроль проводим через 3
месяца после операции. Подобной тактики придерживаются и другие авторы [1,2,4,5,7].
Стандартную ПЗ и боковую проекцию дополняем контролем положения надколенника
при помощи аксиальной проекции при сгибании коленного сустава 30о (рис.5).
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
6
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
В этом периоде делаем также второй, при нормальном послеоперационном течении
– последний снимок всей нижней конечности на формате 90х30 см, с использованием
одного из вышеуказанных методов (рис.6).
На стандартных проекциях контролируем изменение качества кости под
имплантатом,
возможное возникновение и развитие перестроечных изменений,
оцениваем их качество и объем, как указано в таблице №1.[7]. На основании этих
обследований принимается решение о возможности полной нагрузки конечности.
Таблица 1. Классификация рентгенологических изменений на границе
цемент-кость
Степень
Качество
Ширина
1
Без перестроечных изменений
2
Узкая, резкая линия
До 1 мм
3
Широкая, резкая линия
До 2 мм
4
Широкая, нерезкая линия
До 2 мм
5
Нерегулярные эрозии, полости
6
Обширная деструкция кости под
компонентом
Таблица 2. Оценка положения надколенника в аксиальной проекции
при 30о сгибании коленного сустава
Степень
Смещение надколенника
Выступание края бедренного
компонента
0
Нет
Идеальная центрова без выступания
1
Умеренное
До 1/5 ширины надколенника
2
Выраженное
До 1/3 ширины надколенника
3
Тяжелое
Вывих надколенника
Аксиальная проекция оценивается с точки зрения взаимного положения надколенника и
бедренного компонента (таблица.2) [7].
Контрольный снимок длинной оси позволяет точно измерять новую механическую
ось конечности и фиксирует документально успех или неудачу послеоперационной
коррекции.
Одновременно
жизнеспособность имплантата.
этот
снимок
позволяет
прогнозировать
вероятную
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
7
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
При нормальной функции имплантата
w.
A B B Y Y.c
следует произвести контроль через год и
далее через каждых три года после операции посредством стандартной ПЗ и боковой
проекции. Необходимо прослеживать прежде всего развитие перестроечных изменений
кости, прогрессия которых может сигнализировать о приближении необходимости замены
одного из компонентов имплантата.
Временной обзор текущих контрольных рентгенологических обследований
приведен в таблице № 3.
Таблица 3. Обзор контрольных рентгенологических обследований больных после
тотального эндопротезирования коленного сустава при нормальном
послеоперационном течении
Послеоперационная
Проекция
Срок
ПЗ + боковая
сразу
фаза
Сразу после операции
после
операции
в
операционном зале.
В
начале
частичной ПЗ + боковая
через 6 недель
нагрузки
С
началом
полной 1. ПЗ + боковая
нагрузки
2. Аксиальная
на через 3 мес.
надколенник
при
сгибании
300
3. Механическая
ось конечности
(формат 90х30)
Последующие проверки
ПЗ + боковая
через 1 год и далее через 3 года
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
8
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
ВЫВОДЫ.
Рентгенологическое обследование КС перед операцией ТЭПКС позволяет оценить
структуру кости,
ось конечности и рассчитать необходимые размеры
компонентов
имплантата.
Рентгенологическое обследование КС после ТЕПКС
следует назначать
после
анализа всех данных анамнеза, клинических признаков и предыдущих рентгенограмм.
Предпосылкой его качества является соблюдение следующих принципов:
а) пользоваться качественной рентгенпленкой, обеспечивать точную центровку и
экспозицию снимков,
б) придерживаться рекомендованных интервалов периодических обследований и не
сокращать их произвольно,
в) рентгенологическое наблюдение больных в течение всего периода лечения проводить в
одном рентгенологическом отделении,
г) при необходимости рентгенологического обследования в острых случаях, например,
при травмах и т.п., направлять больных на дальнейшие консультации в ту клинику, где
было выполнено ТЭПКС.
После приобретения дальнейшего опыта в этом виде оперативного
лечения будет возможным изменить предложенную здесь схему.
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
9
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
ЛИТЕРАТУРА.
1. Cain P.R. Peryprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty // Clin. Orthop.
1986, 208: 205-214.
2. Coombs R., Gristina A., Hungeford D. Joint Replacement. State of the Art // Mosby Year
Book,Inc. St. Louis, Baltimore, Boston. 1990, 471p.
3. Forrester D.M., Nesson J.W.: The radiology of joint desease // Philadelphia, W.B. Sounds
Comp.1973, 335 p.
4. Krasckov K.A. The total knee arthroplasty // Mosby, St. Louis, Baltimore, Philadelphia,
Toronto, 1990, 439 p.
5. Mont M.A., Fairbank A.C., Yammamoto V., Krackow K.A., Hungerford D.S. Radiographic
characterization of aseptically loosened cemetless total knee replacement // Clinical
Orthopaedics & Related Research. 1995, 321:73-8, Dec.
6. Schneider R. Failure of total condylar knee replacement. Correlation of radiographic, clinical
and surgical findings // Radiology.1984, 152: 309-315.
7. Rybka V., Vavrik P., Landor I. Aloplastika kolenniho kloubu // Praha, Arcadia, 1993, 207 p.
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
10
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
РЕФЕРАТ.
Рентгенологическое обследование при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
Зазирный И. М., Терновой Н.К., Рогожин В.А.
Ключевые слова: коленный сустав, рентгенологическое обследование, тотальное
эндопротезирование.
Введение. Тотальное эндопротезирование коленного сустава требует некоторых
особенностей при рентгенологическом обследовании. Задачей исследования явилась
разработка алгоритма последнего.
Материал и методы. Обследовано 90 пациентов с остеоартрозом коленного сустава, 30 из
которых была проведена операция тотального эндопротезирования коленного сустава.
Выполнялись а) стандартные снимки в передне-задней и боковой проекциях, б) снимки в
аксиальной проекции при сгибании коленного сустава 300, в) снимок в передне-задней
проекции всей конечности в положении стоя.
Результаты: Рентгенологическое обследование больных с остеоартрозом коленного
сустава при тотальном эндопротезировании разделено на 3 основных этапа: 1)
дооперационное, 2) текущее послеоперационное, 3) обследование при осложнениях.
Разработан алгоритм послеоперационного обследования больных после тотального
эндопротезирования.
Выводы:
Рентгенологическое обследование КС после ТЕПКС следует назначать
после
анализа
рентгенограмм,
всех данных
анамнеза,
придерживаться
клинических признаков
рекомендованных
интервалов
и
предыдущих
периодических
обследований и не сокращать их произвольно, рентгенологическое наблюдение больных в
течение всего периода лечения проводить в одном рентгенологическом отделении
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
11
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
РЕФЕРАТ.
Рентгенологічне обстеження при тотальному ендопротезуванні колінного суглоба.
Зазірний І. М., Терновий М.К., Рогожин В.А.
Ключові слова: колінний суглоб, рентгенологічне обстеження, тотальне
ендопротезування.
Введення. Тотальне ендопротезування колінного суглоба вимагає деяких особливостей
при рентгенологічному обстеженні. Завданням дослідження постала розробка алгоритму
останнього.
Матеріал і методи. Обстежено 90 пацієнтів з остеоартрозом колінного суглоба, 30 з який
була проведена операція тотального ендопротезування колінного суглоба. Виконувалися
а) стандартні знімки в передньо-задній і бічній проекціях, б) знімки в аксіальній проекції
при згинанні колінного суглоба 300, в) знімок у передне-задней проекції всієї кінцівки в
положенні стоячи.
Результати: Рентгенологічне обстеження хворих з остеоартрозом колінного суглоба при
тотальному ендопротезуванні розділено на 3 основних етапи: 1) доопераційне, 2) поточне
післяопераційне, 3) обстеження при ускладненнях. Розроблено алгоритм
післяопераційного обстеження хворих після тотального ендопротезування.
Висновки:
Рентгенологічне обстеження КС при ТЕПКС варто призначати після
аналізу всіх даних анамнезу, клінічних ознак і попередніх рентгенограм, дотримувати
рекомендованих інтервалів періодичних обстежень і не скорочувати їх довільно,
рентгенологічне спостереження за хворими протягом усього періоду лікування проводити
в одному рентгенологічному відділенні.
A B B Y Y.c
om
A B B Y Y.c
Y
F T ra n sf o
to
bu
y
rm
re
he
k
C
lic
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
PD
ABB
12
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
w.
A B B Y Y.c
THE ABSTRACT.
X-ray examination at the total knee arthroplasty.
I. Zazirnyj, N. Ternovoj, V. Rogojyn.
Key words: a knee joint, X-ray examination, total knee arthroplasty.
Introduction. Total knee arthroplasty(TKA) requires some features of X-ray examination. By the
research problem was the development of algorithm last.
Material and methods. 90 patients with an osteoarthrosis of a knee joint are surveyed, 30 of
which the operation of TKA were carried out. There were carried out а) standard snapshots in an
anterio-posterior and medio-lateral projections, b) snapshots in an axial projection at a flexion of
a knee 300, c) a snapshot in an anterio-posterior projection of all extremity in a position of
standing.
Results: X-ray examination of the patients with an osteoarthrosis of a knee joint in a case of
TKA divided into 3 basic stages: 1) before the operation, 2) current postoperative, 3)
examinationin the cases of complications. The algorithm of postoperative inspection of the
patients after TKA is developed.
Conclusions: X-ray examination of the knee in the case of TKA is necessary to nominate after
the analysis all given of an anamnesis, clinical attributes and previous roentgenograms, to adhere
recommended intervals of periodic inspections and to not prune them arbitrary, X-ray
observation of the patients during all period of treatment should be carry out in one X-ray
branch.
om