Особенности методики рентгенологического исследования

Диагностика и лечение
Особенности методики рентгенологического исследования
больных с подозрением на острый живот
в клиниках г. Фленсбурга (Германия)
О.Ю. Комарова
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Республика Беларусь
Рентгенологическое исследование больного
с подозрением на острый живот начинают с ба
зисных снимков органов брюшной полости,
производимых в положении больного на спине
и на левом боку.
Снимок в положении больного на спине де
лают мягким, лучевой пучок идет сверху вниз,
захватывается пространство от диафрагмы до
верхнего края симфиза. Преимущество этого
снимка в том, что он позволяет оценить рас
пределение газа в желудочнокишечном кана
ле. Иногда, при сильном вздутии кишки, быва
ет трудно отдифференцировать толстую кишку
от тонкой. Когда больной лежит на спине, обо
дочная кишка как бы окаймляет тонкую, так
что с большей долей достоверности, чем при
снимках в других положениях больного, мож
но судить о том, какая же кишка вздута: тонкая
или толстая. По признаку преимущественного
вздутия кишки различают синдромы изолиро
ванного вздутия тонкой кишки, толстой киш
ки, синдром комбинированного вздутия (когда
вздуты обе кишки) и локализованные вздутия,
например, двенадцатиперстной кишки. Все
они могут сопровождаться горизонтальными
уровнями жидкости, но этот признак оценива
ется на снимке в положении больного на левом
боку (горизонтальный пучок лучей направлен
в спину больного).
По снимкам в положении больного на
спине можно также определить расстояние
между вздутыми петлями тонкой кишки, ко
торое в норме составляет 0,1–0,2 см. Это рас
стояние увеличивается при состояниях, кото
рые приводят к отеку стенки кишки, а именно:
при первичном или вторичном поражении ме
зентериальных сосудов, при некротическом
энтероколите. По снимкам, произведенным в
положении больного на спине, оценивается
также просвет кишки и состояние контуров
стенок. Так, например, если при гангрене про
свет содержащей газ тонкой кишки становит
ся суженным, а контуры стенок зазубренны
ми, то, наоборот, при завороте просвет взду
22
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 2 2002
тых петель или петли тонкой кишки расши
рен, контуры ее волнистые. Стенка кишки мо
жет содержать газ при первичном поврежде
нии ее газообразующими бактериями, а также
при ее некрозе в результате ишемии, и эти из
менения видны на снимке в положении боль
ного лежа.
Снимки в положении больного на левом бо
ку делают жесткими, горизонтальный пучок
лучей направлен в спину больного, живот при
жат к кассете, захватывается пространство от
диафрагмы до малого таза. Преимущество этих
снимков перед снимками в положении боль
ного стоя в том, что можно подвергать иссле
дованию тяжелых больных, которые не могут
принять вертикальное положение. Таким обра
зом можно точно доказать наличие свободного
газа в брюшной полости, который локализует
ся между печенью и грудной стенкой, а также
под крылом подвздошной кости – рис. 1 (1, 2).
Базисные снимки брюшной полости на левом
боку и на спине позволяют выявить газ, распо
ложенный в сальниковой сумке, – рис. 1, 2 (3),
а также в атипичных местах (между петлями
кишки, параллельно брюшной стенке, –
рис. 1, 2 (4, 5)).
5
2
1
4
3
Рис. 1.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) пред
ставляет собой часть полости брюшины. Это
щелевидное пространство, расположенное в
основном позади малого сальника, представ
ляющего собой дупликатуру брюшины, иду
щую от ворот печени к малой кривизне желуд
ка и двенадцатиперстной кишке, и желудка.
Газ в сальниковой сумке скапливается чаще
всего при прободных язвах, расположенных на
задней стенке желудка.
Абсцессы, расположенные ретроперитоне
ально, могут протекать с образованием газа.
Обнаружение этого внекишечно расположен
ного газа, как правило, вызывает определен
ные затруднения у рентгенологов. На рис. 3 и 4
представлены типичные локализации ретропе
ритонеальных абсцессов:
1 – поддиафрагмальный абсцесс;
2 – подпеченочный абсцесс;
3 – абсцесс в области поджелудочной же
лезы;
4 – околопочечный абсцесс;
5 – абсцесс, расположенный в области сле
пой кишки;
6 – абсцесс дугласова пространства;
7 – абсцесс между петлями кишки.
Мы уже упоминали о том, что стенка киш
ки может содержать газ. Это так называемый
экстраперитонеально, но не ретроперитоне
ально расположенный газ. На рис. 5, который
представляет собой схематическое изображе
ние рентгенограммы, сделанной в положении
больного лежа, отмечены места, где можно
увидеть этот газ.
1 – газ в желчных ходах;
2 – газ в желчном пузыре;
3 – газ в стенке желчного пузыря;
4 – эмфизема мягких тканей;
5 – газ в стенках желудка и кишки;
6 – газ в стенке мочевого пузыря.
Следует, по нашему мнению, обращать вни
мание на тенеобразующие структуры брюшной
полости, которые мы разделяем на нормаль
ные абдоминальные структуры (печень, селе
зенка, почки, мочевой пузырь, края m. psoas),
атипичные затемнения мягкой плотности, об
разуемые опухолями, абсцессами, асцитом,
кровотечениями, и атипичные затемнения, об
разуемые обызвествлениями (конкременты,
отложения извести в паренхиматозных струк
турах, флеболиты и др.), а также чужеродные
структуры брюшной полости (забытые инстру
менты, зонды, дренажи, скрепки и др.).
Рентгенологическое исследование больно
го с подозрением на острый живот невозмож
3
4
5
5
Рис. 2.
1
3
2
4
7
5
6
Рис. 3.
5
2
6
7
4
1
3
Рис. 4.
23
№ 2 2002
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение
1
2
3
5
4
6
Рис. 5.
но без исследования органов грудной полости.
Инфаркт миокарда, перикардит, наддиафраг
мальный плеврит, базальная плевропневмо
ния, эмболия ветвей легочной артерии – все
эти процессы могут давать клиническую кар
тину острого живота.
Здесь рассмотрен лишь первичный этап
рентгенологического исследования больного с
подозрением на острый живот и перечислена
та информация, которую можно извлечь из
обзорных снимков брюшной полости в поло
жении больного лежа на спине и на левом бо
ку и обзорного снимка грудной клетки. Сум
мируя сказанное выше, обозначим еще раз во
просы, на которые может ответить рентгено
лог, изучая эти снимки.
1. Как распределен газ в желудочнокишеч
ном тракте?
2. Есть ли газ вне желудочнокишечного
тракта и если есть, то где?
3. Изменены ли стенки кишки?
4. Каково расстояние между вздутыми пет
лями кишки?
5. Есть ли атипичные затемнения в брюш
ной полости?
6. Есть ли патологический процесс в груд
ной клетке?
Рентгенологические симптомы обзорных
снимков брюшной полости коррелируют с
клиническими, дополняются другими иссле
дованиями, в том числе рентгенологическими.
Таким образом, базисные обзорные снимки
органов брюшной полости могут привнести
ценную информацию в определение причины
острого живота, но отсутствие ярких, бросаю
щихся в глаза рентгенологических симптомов
не исключает острый живот, заставляет рент
генолога прибегнуть к дополнительным, более
сложным исследованиям (ирригоскопии,
компьютерной томографии, ангиографии).
Новости лучевой диагностики (г. Минск)
№ 1–2, 2001 г.
Книги Издательского дома Видар$М
“Диагностика заболеваний щитовидной железы: Атлас”, авторы И.И. Дедов, Е.А. Трошина,
П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова, А.И. Бухман, В.Я. Игнатков.
Атлас написан ведущими специалистами в области заболеваний щитовидной железы (Эндокрино)
логический научный центр РАМН). Обобщен собственный опыт клинических, ультразвуковых, рент)
генологических и морфологических исследований пациентов с различной патологией щитовидной
железы. Представлены основные диагностические алгоритмы. Издание предназначено для эндо)
кринологов, специалистов ультразвуковой диагностики, морфологов, рентгенологов, врачей об)
щей практики. 128 с.
“Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечно$
стей”, авторы С.А. Дадвани, С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Е.Г. Артюхина.
Монография посвящена современной диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конеч)
ностей. Описываются технические основы компьютерной и магнитно)резонансной ангиографии, а
также ультразвуковая диагностика заболеваний брюшной аорты и периферических артерий. В кни)
ге отражены семиотика наиболее часто встречающихся заболеваний и осложнений, а также вопро)
сы хирургической тактики в зависимости от выявленных изменений. Содержатся сведения об ин)
формативности предлагаемых методик и сопоставлении их с данными традиционной рентгенокон)
трастной ангиографии, интраоперационной ревизии, морфологического исследования.
Для сосудистых хирургов, рентгенологов, ангиологов, специалистов по функциональной диагнос)
тике и врачей других специальностей. 144 c.
24
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 2 2002