8 | УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ №1 | 2013 | мнение эксперта Профилактика и лечение заболеваний респираторных инфекций. Роль иммунотерапии «Учитывая мультифакторность изменений иммунной системы при разных бронхообструктивных заболеваниях, оправданным шагом в их терапии может быть дополнительное назначение иммуномодуляторов», – считает О.С.Дробик, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования. ровых, изначально не предрасположенных к аллергии лиц создают в респираторном тракте условия для формирования гиперреактивности бронхов, а в случаях персистирующего, хронического течения инфекционного процесса – ее закрепления и развития обструктивных болезней легких. В 40–60% случаев обострения ХБ/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ответственность несет бактериальная инфекция (S. pneumoniae, H. influenzae, M. сatarrhalis, S. aureus, P. aeruginosa и др). – Ольга Сергеевна, один из важнейших факторов, приводящих к развитию обострения хронических бронхообструктивных заболеваний, и в частности хронического бронхита (ХБ), – персистирующий инфекционный процесс? – Совершенно верно. В развитии хронического воспалительного процесса в бронхах, обусловливающего их гиперчувствительность и гиперреактивность, с формированием рецидивирующего бронхообструктивного синдрома участвуют не только аллергические механизмы. Персистирующая хроническая инфекция может быть триггером гиперреактивности с формированием рецидивирующей бронхообструкции. Инфекционные агенты, действуя через неспецифические механизмы, даже у ранее здо- – Что можно сказать об иммунологическом статусе пациентов с ХБ? – Среди пациентов, страдающих неспецифическими инфекционновоспалительными процессами в легких, выделяются лица, имеющие признаки вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Как известно, синдром ВИН характеризуется склонностью к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации. Особенностями основного заболевания в такой ситуации являются частые рецидивы, вялое течение, неэффективность стандартной терапии, преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условнопатогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами, наличие антибиотикорезистентности. Изменения, выявляемые в иммунном статусе пациента, как правило, зависят от характера инфекционного агента, вызывающего вос- паление в бронхолегочной системе, от остроты воспаления и его продолжительности. Особенности функционирования иммунной системы строго индивидуальны, поэтому ответ на одинаковые инфекты у разных пациентов может отличаться. Следует подчеркнуть, что изменения иммунологических показателей могут носить транзиторный характер и формироваться на поздних этапах существования ВИН при отсутствии адекватной терапии основного заболевания. – Причинно-следственные соотношения иммунного статуса и клинической картины заболевания очень сложны… – Действительно. И чаще всего решить, что является первичным, а что – вторичным, не представляется возможным. Изменения в иммунном статусе должны быть соотнесены с состоянием больного на момент обследования, а именно – с наличием сопутствующей патологии, остротой инфекции (острая, обострение хронической, ремиссия хронической инфекции). Изменения в иммунном статусе, выявляемые у пациента на фоне клинического благополучия и при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса, не являются показанием к проведению иммуномодулирующей терапии и требуют динамического наблюдения. До назначения иммуномодуляторов в иммунном статусе лиц, страдающих хроническими инфекционно-воспалительными процессами в легких, необходимо исследовать количество (абсолютное и относительное) им- мунокомпетентных клеток, уровни основных классов иммуноглобулинов – Ig (A, M, G, Е), провести оценку показателей, характеризующих фагоцитоз (исследовать поглотительную и переваривающую способности фагоцитов). В последние годы в клиническую практику внедряются исследование уровня цитокинов, определение показателей интерферонового статуса. В процессе лечения желательно контролировать измененные параметры иммунитета. – Как влияет инфекционный компонент на течение бронхиальной астмы (БА)? – Инфекционный процесс ухудшает мукоцилиарный клиренс, нарушает нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводит к повреждению эпителия дыхательных путей и повышению сосудистой проницаемости, усилению продукции IgE и т.д. Формирующаяся гиперреактивность бронхов обусловливает развитие и обострение БА. Кроме того, частые респираторные инфекции ухудшают течение атопической БА, способствуют обострениям, неконтролируемому течению, нередко требуется госпитализация пациентов, увеличение объема базисной терапии. – Таким образом, клинические и иммунологические особенности течения инфекционного процесса у пациентов с ХБ/ХОБЛ, БА – основание для включения в терапевтический процесс иммунотропных средств? – Именно так. Целью иммунотерапии является ликвидация у больного инфекционного очага, что чаще всего улучшает клиническую картину основного заболевания. У этой группы пациентов представляется целесообразным применение иммуномодуляторов. Но нужно понимать, что это не имеет этиопатогенетической направленности. Иммунотропная активность препаратов позволяет использовать их для восстановления функций иммунной системы и обеспечения должной защиты организма. Особое внимание хотелось бы уделить группе экзогенных иммуномодуляторов бактериального происхождения, наиболее часто применяющихся в лечении как БА, так и других бронхолегочных заболеваний, осложненных вторичными иммунодефицитами. | УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ №1 | 2013 | 9 – Расскажите, пожалуйста, о механизме их действия. – Основное действие – стимуляция специфической защиты организма против бактериальных патогенов, антигены которых входят в состав препарата, за счет увеличения концентрации специфических антител. По механизму действия все доступные бактериальные лизаты разделяются на местные и системные. Они активируют гуморальный иммунный ответ на бактериальные антигены и оказывают косвенное влияние на системный иммунный ответ. Действие направлено на активацию моноцитарно-макрофагальной системы по элиминации чуждых в антигенном отношении субстанций. Являясь бактериальными вакцинами, такие препараты стимулируют фагоцитоз и микробицидность, активируют гуморальный и клеточный иммунитет. При создании иммуномодуляторов бактериального происхождения используют бактериальные лизаты, фракции клеточных оболочек микробов, бактериальные рибосомы. Значительное распространение получили поливалентные препараты, активирующие неспецифическую резистентность и обладающие иммуномодулирующим действием. Препаратом с выраженным иммуностимулирующим действием, достойно зарекомендовавшим себя в клинической практике, является БронхоВаксом®. – Можно подробнее о его со ставе и клинических эффектах? – В составе – высушенные экстракты H. influenzae, S. pneumoniae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, M. catarrhalis, S. pyogenes и S. viridans. Бронхо-Ваксом ® стимулирует секрецию простагландина Е2 и интерлейкина (ИЛ)-1 альвеолярными макрофагами, повышает активность макрофагов против инфекционных агентов и клеток опухоли, усиливает секрецию ФНО-α и ИЛ-2, активирует естественные киллеры (ЕКклетки), усиливает синтез IgA, ИЛ-8, ФНО-α, нейтрофил-активирующего фактора. Препарат стимулирует В-клетки, повышает уровень IgA, секреторного IgA на слизистых, в слюне, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, повышает функциональную и метаболическую активность макрофагов; стимулирует перитонеальные макрофаги, повышает коли- чество Т-лимфоцитов. Иммуностимулирующее действие обусловлено влиянием на пейеровы бляшки в слизистой желудочно-кишечного тракта. Препарат стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфекций дыхательных путей, повышает гуморальный и клеточный иммунитет. Клинически Бронхо-Ваксом® уменьшает частоту острых инфекций, сокращает продолжительность их течения, уменьшает тяжесть симптомов, снижает вероятность обострения хронических заболеваний. При применении препарата отмечаются снижение риска заражения в период эпидемии инфекций дыхательных путей, уменьшение времени и тяжести заболевания; значительно снижается риск развития бактериальных осложнений после перенесенных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). – Можно об этом подробнее? – Для всех ОРВИ характерно поражение слизистой оболочки дыхательных путей, снижение местной иммунной защиты и ослабление неспецифических факторов защиты, что обусловливает частое наслоение бактериальных инфекций в результате активации эндогенной флоры или экзогенного бактериального инфицирования. К примеру, у пациентов, страдающих атопической БА, в случае тяжело протекающего ОРВИ можно говорить уже о формировании вирусно-бактериальной инфекции на фоне имеющегося аллергического воспаления, что чаще приводит к обострению БА. Именно в период эпидемиологического подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом иммунотерапия может применяться как для лечения, так и с профилактической целью. – Каким же пациентам и при каких заболеваниях показано назначение этого препарата? – Применение Бронхо-Ваксома рекомендовано для профилактики рецидивирующей инфекции дыхательных путей, обострений ХБ/ХОБЛ, лечения острых инфекций дыхательных путей (в составе комплексной терапии). Его прием можно рекомендовать активным курильщикам, пациентам пожилого возраста вследствие имеющегося снижения функциональной активности иммунной системы и полиморбидного фона. – Каков рекомендуемый режим дозирования? – Бронхо-Ваксом® для взрослых может применяться с 12 летнего возраста – в 1 капсуле 7 мг. Способ применения стандартный – по 1 капсуле, натощак, ежедневно в течение 10 дней каждого месяца. Продожительность курса – 3 мес при профилактическом приеме (по 10 дней в каждый из 3 мес) и не менее 10 дней – при лечебном курсе. Длительность лечения определяется индивидуально врачом. По имеющимся данным, применение Бронхо-Ваксома на 37% снижает потребность в назначении антибиотиков, что позволяет избежать их им- муносупрессивного действия, появления устойчивых штаммов и развития других нежелательных эффектов. – Как оценить эффективность иммунотропной терапии? – По следующим критериям: снижение частоты рецидивирования инфекционно-воспалительного процесса, уменьшение объема этиопатогенетической терапии (в том числе базисной терапии основного заболевания), уменьшение сроков продолжительности лечения, нормализация показателей иммунного статуса. – Большое спасибо!