Гистерэктомия: с придатками или без? М.М. ВЫСОЦКИЙ*, В.Ф. БЕЖЕНАРЬ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
doi: 10.17116/endoskop201521220-22
Гистерэктомия: с придатками или без?
М.М. ВЫСОЦКИЙ*, В.Ф. БЕЖЕНАРЬ
Кафедра эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва; кафедра акушерства, гинекологии
и неонатологии педиатрического факультета ГБУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Hysterectomy: preserve adnexa or not?
M.M. VYSOTSKYI, V.F. BEJENAR
Department of Endoscopic Surgery, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia;
I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Faculty of Pediatrics, Department of Obstetrics, Gynecology and Neonatology,
St. Petersburg, Russia
Точка зрения, согласно которой после гистерэктомии (ГЭ), выполненной с сохранением придатков матки, чаще развиваются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли яичников, довольно широко распространена в медицинском сообществе. Однако в дискуссиях о выборе объема операции многие врачи чаще опираются не на четкие медикоправовые основания, а на личные точки зрения. Выбор сопутствующей ГЭ аднексэктомии как операции, снижающей
риск развития рака яичников в последующем, хотя и подтверждается математически доказательной статистикой, но мало
обоснован с точки зрения современных взглядов на патогенез злокачественных опухолей яичников. Дополнение ГЭ,
производимой по поводу доброкачественной патологии матки, аднексэктомией только для профилактики рака яичников
не выдерживает критики. Однако полный отказ от такой операции должен быть обоснован многолетними многоцентровыми исследованиями с тщательно продуманным дизайном и длительным катамнезом, каковые на данный момент
отсутствуют. Остается неясным, с какого возраста следует считать аднексэктомию, сопутствующую ГЭ, выполняемой по
поводу доброкачественной патологии матки, оправданной, можно ли пренебречь риском развития других опухолей и
патологических процессов и на каких критериях основывать выбор окончательного объема операции.
Ключевые слова: лапароскопия, гистерэктомия, яичники, рак яичников.
There is a point of view that after a hysterectomy (ET), performed with preservation of the appendages, benign or malignant
ovarian tumors are most likely to develop, and this opinion is rather widespread in the medical community. However, in discussions about the choice of the scope of operations, many doctors often do not rely on clear medical-legal grounds, but on
personal point of view. Selecting concomitant ET adnexectomy as operation, reducing the risk of ovarian cancer in the future,
is proved by math statistics, but little justified in current views on the pathogenesis of malignant ovarian tumors. Adnexectomy
as supplement of ET produced for benign uterine pathology only for the prevention of ovarian cancer is not tenable. However, a
complete rejection of such an operation must be justified by long-term, multicenter studies with a carefully thought-out design
and long catamnesis, but there aren`t such studies nowadays. It remains unclear from what age adnexectomy as supplement of
ET, performed for benign uterine pathology, should be considered as justified, and if it is possible to neglect the risk of other
tumors and pathological processes and on what criteria the choice of the final amount of the operation should be based.
Keywords: laparoscopy, hysterectomy, ovarian cancer, ovarian cancer.
Точка зрения, согласно которой после гистер­
эктомии (ГЭ), выполненной с сохранением придатков матки, чаще развиваются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли яичников, довольно широко распространена в медицинском сообществе. Однако в дискуссиях о выборе
объема операции многие врачи чаще опираются не
на четкие медико-правовые основания, а на личные точки зрения, забывая, что ГЭ сама по себе,
независимо от доступа, может влиять на функцию
яичников. В США 78% женщин в возрасте от 45
до 64 лет и 55% пациенток, подвергающихся операции ГЭ, получают и овофорэктомию как сопутствующую операцию (HCUP, 2003) [1]. W. Parker
[2] указывает, что в США это приводит к 300 тыс.
овофорэктомий в год. В своем классическом труде
«Опухоли яичников» И.Д. Нечаева [3] утверждала,
что почти 8% больных раком яичников (РЯ) в прошлом перенесли ГЭ без придатков, т.е. у этих пациенток РЯ можно было бы избежать. Изучая катамнез пациенток, ранее оперированных в объеме
субтотальной ГЭ без придатков, И.Б. Манухин и
соавт. [4] показали, что у многих пациенток старше
45 лет, подлежащих операции экстирпации культи
шейки матки и двусторонней аднексэктомии, диагноз «опухоль яичника» был выставлен в 1-й год
после лапаротомной ампутации матки. Эти же авторы показали, что односторонняя аднексэктомия
сама по себе минимум в 2 раза (а для муцинозных
опухолей — в 15 раз) увеличивает риск развития
«вторичных» поражений яичников. Собственно
именно эти соображения и служат основанием для
© М.М. Высоцкий, В.Ф. Беженарь, 2015
*e-mail: visotsky-gyn@mtu-net.ru
20
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2015
удаления придатков у большинства пациенток, переносящих ГЭ.
Данные литературы свидетельствуют о неоднократных попытках стандартизации выбора объема ГЭ с использованием всех возможных факторов
риска развития опухоли яичника в последующем.
Так, суммируя состояния, которые могли бы быть
связаны с риском развития РЯ (принадлежность к
еврейской этнической группе, менее 1 года использования контрацепции, отсутствие родов и кормления грудью, отсутствие стерилизации — перевязки
труб, болезненные менструации или эндометриоз,
поликистозные яичники, использование талька),
А. Vitonis и соавт. [5] создали пятиуровневую систему, позволяющую принять обоснованное решение. Однако место практического применения
указанной системы для выбора объема ГЭ остается
неясным. Отметим, что использование талька как
фактора риска развития РЯ широко обсуждалось в
литературе, но окончательного подтверждения не
нашло. Начало дискуссии было связано с работами
S. Hankinson и соавт. [6] о профилактической роли
перевязки маточных труб в снижении частоты развития РЯ. Однако в настоящее время концепция патогенеза РЯ никоим образом на воздействии талька
не базируется и фактором риска развития опухоли
тальк считать нельзя [7, 8]. Не следует забывать и о
широко распространенной в настоящее время дискуссии о роли профилактической тубэктомии в качестве меры профилактики РЯ [7—10], роль которой
во влиянии на овариальную функцию еще предстоит выяснить. Основанием для этой дискуссии послужили работы группы R. Кurman и соавт. [11—14],
утверждающие, что, вероятнее всего, существует
2 типа патогенеза РЯ. Опухоли 1-го типа растут медленно, хорошо отграничены капсулой, длительно
считаются пограничными и отличаются хорошим
прогнозом. Для опухолей этого типа авторы считают возможной морфологическую непрерывность
процесса от доброкачественных поражений через
пограничные к злокачественным. К этому типу относят низкоградированные серозные, муцинозные,
светлоклеточные опухоли и опухоли Бреннера. Опухоли этого типа отличаются генетической стабильностью и мутациями в генах KRAS, BRAF, PTEN.
К опухолям 2-го типа относятся высокоагрессивные
раки, предшественники которых не установлены.
К опухолям 2-го типа относят высокоградирован­
ную серозную карциному, смешанную мезодермальную опухоль и недифференцированные карциномы.
Эта категория опухолей генетически нестабильна и
характеризуется мутациями в гене p53. R. Kurman и
соавт. [11—14] предполагают, что ключевым в распознавании и прогнозе опухолей ранних стадий
будет, следовательно, являться объем новообразования. В работах школы R. Kurman последних лет
появляются данные о возможности развития серозЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2015
ных РЯ из трубного эпителия, а эндометриоидных
— из эндометрия. В ряде работ также указывается,
что муцинозные опухоли и опухоли Бреннера развиваются из эпителиальных гнезд промежуточного
типа в трубно-мезотелиальном переходе в процессе
метаплазии. К. Levanon и соавт. подтверждают, что
истинным источником РЯ является маточная труба
[15]. По их данным, полученным с помощью методов протеомного анализа, из культуры клеток секреторного эпителия маточной трубы удалось получить
белки — маркеры РЯ. Однако дальнейшее развитие
этой культуры клеток остается неясным. Проанализировав базу данных Medline с 1995 по 2007 г.,
S. Salvador и соавт. [16] пришли к выводу, что попадание в маточную трубу различных цитокинов во
время менструации и воспалительные процессы могут приводить к развитию РЯ из выстилки маточной
трубы. Указанные данные автоматически переводят
дискуссию о необходимости выполнения профилактической аднексэктомии в поле обсуждения патогенеза РЯ, не говоря уже об обоснованности такой
сопутствующей операции при доброкачественных
опухолях матки.
Большой интерес в связи с этим представляет
одно из крупных исследований англо-американских
авторов, изучивших катамнез 56 692 пациенток, из
которых 54% подверглись ГЭ с двусторонней сальпингоовариэктомией. У 7% придатки были удалены
лишь с одной стороны и у 39% была выполнена ГЭ
без придатков. В процессе наблюдения было выявлено 40 РЯ и 8 перитонеальных раков. Средний возраст
больных при РЯ составил 50 лет, при перитонеальном раке — 64 года. Стандартизация по возрасту (на
100 000 человеко-лет) выявила показатель 26,7 для
РЯ и перитонеального рака (при 95% доверительном
интервале — ДИ от 16 до 37,5) для ГЭ без придатков,
22,8 (при 95% ДИ от 0,0 до 46,8) для ГЭ с односторонней аднексэктомией и 3,9 (при 95% ДИ от 1,5 до
6,4) для ГЭ с придатками. Авторы рассчитали, что
риск развития РЯ составил 26,2 (при 95% ДИ от 15,5
до 37) для ГЭ без придатков, 17,5 (при 95% ДИ от
0,0 до 39,1) — для ГЭ и односторонней аднексэктомии и 1,7 (при 95% ДИ от 0,4 до 3) — для пациенток, перенесших удаление матки с придатками. При
сравнении ГЭ с одними придатками и без придатков
риск развития РЯ был 0,58 (при 95% ДИ от 0,18 до
1,9) а при удалении придатков с обеих сторон — 0,12
(при 95% ДИ от 0,05 до 0,28). Следовательно, двусторонняя аднексэктомия, по мнению авторов, значительно снижает риск развития РЯ и рака брюшины
(J. Chan и соавт., 2014) [17]. M. Gaudet и соавт. [18]
изучили связь ГЭ с придатками и без них с риском
развития рака вообще и органспецифическим раком в частности у 66 802 женщин в постменопаузе.
Средняя длительность наблюдения составила 13,9
года. Был выявлен 8621 случай рака. По данным
авторов, ГЭ с придатками (1892 пациентки), про-
21
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
изведенная независимо от возраста, была ассоциирована с 10% снижением риска развития всех раков
(относительный риск — ОР 0,90 при 95% ДИ от 0,85
до 0,96). Причем эта обратная связь не сохранялась,
если операция выполнялась в возрасте после 55 лет
(583 больных; ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,94 до 1,12).
Авторы выявили 20% снижение риска развития рака
молочной железы у 751 пациентки, перенесших ГЭ
с двусторонней аднексэктомией (ОР 0,80 при 95%
ДИ от 0,73 до 0,88). При этом наибольшее снижение
наблюдалось в случае, если операция выполнялась в
возрасте до 45 лет. A. Obermair и соавт. [19] также
указали на снижение риска смерти в 2 раза у больных
после двусторонней аднексэктомии, сопровождающей ГЭ у пациенток, страдающих раком молочной
железы. Авторы предлагают учитывать результаты
исследования в процессе консультирования больных и выбора объема операции.
Отметим, что в литературе встречаются и менее
«экстремистские» точки зрения. Особенно это касается европейских авторов. Так, L. Ouldamer и соавт. [20] считают, что необходимость двусторонней
аднексэктомии, сопутствующей ГЭ, выполняемой
по поводу доброкачественной патологии матки,
существует только у пациенток старше 65 лет, т.е.
в глубокой постменопаузе. Сомнения вызывает ар-
гумент «влияния на эндокринную функцию» такой
операции именно в 65 лет. Авторы справедливо указывают и на риск развития сердечно-сосудистых нарушений и снижение плотности костной ткани после овариэктомии, сомнения вызывает выбранный
уровень отсечения возраста.
Таким образом, выбор сопутствующей ГЭ аднексэктомии как операции, снижающей риск развития РЯ в последующем, хотя и подтверждается
математически доказательной статистикой, но мало
обоснован с точки зрения современных взглядов на
патогенез злокачественных опухолей яичников. Дополнение ГЭ, производимой по поводу доброкачественной патологии матки, аднексэктомией только для профилактики РЯ не выдерживает критики.
Однако полный отказ от такой операции должен
быть обоснован многолетними многоцентровыми
исследованиями с тщательно продуманным дизайном и длительным катамнезом, каковые на данный
момент отсутствуют. Остается неясным, с какого
возраста следует считать аднексэктомию, сопутствующую ГЭ, выполняемой по поводу доброкачественной патологии матки, оправданной, можно
ли пренебречь риском развития других опухолей и
патологических процессов и на каких критериях основывать выбор окончательного объема операции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), 1988—2001: A
Federal—State—Industry Partnership in Health Data. Rockville,
Md: Agency for Healthcare Research and Quality; July 2003.
12. Shih IM, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a proposed model
based on morphological and molecular genetic analysis. Am J
Pathol. 2004;164(5):1511-1518.
2.
Parker WH. Remove the ovaries at hysterectomy. OBG Management. 2010;22(2):46-53.
3.
Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Л.: Медицина; 1987;214-216.
13. Kurman RJ, Shih IM. The origin and pathogenesis of epithelial
ovarian cancer: a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol.
2010;34(3):433-443.
4. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Кушлинский Н.Е. Молекулярно-биологические факторы в патогенезе и хирургическом
лечении опухолей яичников. М.: Династия; 2007;208.
5.
6.
Vitonis AF, Titus-Ernstoff L, Cramer DW. Assessing ovarian cancer risk when considering elective oophorectomy at the time of
hysterectomy. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1042-1050.
Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA et al. Tubal ligation, hysterectomy and risk of ovarian cancer: a prospective study. JAMA.
1993;270(23):2813-2818.
7. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Дигаева М.А. Новые тенденции в эпидемиологии и факторах риска спорадического
рака яичников. Эндоскопическая хирургия. 2010;6:56-61.
8.
Высоцкий М.М. Рак яичников. Новое в патогенезе спорадического рака яичников. Проблемы репродукции. 2009;17(2):25-30.
9. Высоцкий М.М., Дигаева М.А. Факторы риска спорадического рака яичников. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010;1:46-51.
10. Findley AD, Siedhoff MT, Hobbs KA et al. Short-term effects
of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot randomized controlled trial. Fertil Steril.
2013;100(6):1704-1708.
11. Vang R, Shih IeM, Kurman RJ. Ovarian low-grade and highgrade serous carcinoma: pathogenesis, clinicopathologic and
molecular biologic features, and diagnostic problems. Adv Anat
Pathol. 2009;16(5):267-282.
22
14. Kurman RJ, Shih IM. The origin and pathogenesis of epithelial
ovarian cancer: a proposed unifying theory. Pathogenesis of Ovarian Cancer: Lessons from Morphology and Molecular Biology and
Their Clinical Implications. Int J Gynecol Pathol. 2008;27(2):151160.
15. Levanon K, Ng V, Piao HY, Zhang Y et al. Primary ex vivo cultures of human fallopian tube epithelium as a model for serous
ovarian carcinogenesis. Oncogene. 2010;25-29(8):1103-1113.
16. Salvador S, Gilks B, Köbel M et al. The fallopian tube: primary
site of most pelvic high-grade serous carcinomas. Int J Gynecol
Cancer. 2009;19(1):58-64.
17. Chan JK, Urban R, Capra AM et al. Ovarian cancer rates after
hysterectomy with and without salpingo-oophorectomy. Obstet
Gynecol. 2014;123(1):65-72.
18. Gaudet MM, Gapstur SM, Sun J et al. Oophorectomy and hysterectomy and cancer incidence in the Cancer Prevention Study-II
Nutrition Cohort. Obstet Gynecol. 2014;123(6):1247-1255.
19. Obermair A, Youlden DR, Baade PD, Janda M. The impact of
risk-reducing hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy
on survival in patients with a history of breast cancer — a population-based data linkage study. Int J Cancer. 2014;134(9):22112222.
20. Ouldamer L, Marret H, Jacquet A, Denakpo J, Body G. Profits
of post-menopausal ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease: mirage or reality? J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2013;42(2):123-129.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2015