Понятие об остеопорозе и остеопении. Основы диагностики

Неспецифический язвенный колит: современные представления о патогенезе,
диагностике и лечении
Лапина Т. Л.
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Понятие об остеопорозе и остеопении. Основы диагностики
остеопороза
Процессы формирования и резорбции костной ткани происходят непрерывно. При этом
остеобласты ответственны за создание новой костной ткани, включая ее минерализацию, а
остеокласты - за резорбцию. Метаболическая патология костной системы связана с нарушением
нормального цикла костного ремоделирования.
Согласно формулировке международных конференций по остеопорозу в Копенгагене (1990) и в
Гонконге (1993), остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением
массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к
ее хрупкости и высокому риску переломов.
Остеопения - понятие, употребляемое для обозначения снижения плотности рентгенологической
тени при стандартной рентгенографии костей или снижения массы кости при количественной
костной денситометрии.
Измерение плотности костной ткани может дать наиболее верные данные для определения
наличия и степени остеопороза. Оно имеет существенное прогностическое значение для
определения вероятности переломов и позволяет вести мониторинг за эффективностью лечения.
Так, отклонение плотности костной ткани от нормы у молодых индивидуумов на единицу
стандартного отклонения (SD) увеличивает риск перелома бедра в 1,5-2,6 раза. Поскольку
остеопороз является системным заболеванием, то потеря костной массы происходит во всех
участках скелета. Однако эта потеря неравномерна. Поэтому для диагностики костная масса
определяется в тех участках скелета, которые наиболее значимы с точки зрения
остеопоретических переломов: проксимальный отдел бедренной кости, позвонки, дистальный
отдел лучевой кости.
Наиболее часто при определении остеопороза используются изотопные методы (моно- и
двухфотонная абсорбциометрия), рентгенологические (моно- и двухэнергетическая
абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и ультразвуковые. В качестве
"золотого стандарта" признана биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.
Критериями плотности костной ткани являются:
1.
2.
костный минеральный компонент (BMC) - количество минерализованного вещества (г) при
сканировании костей, обычно нормализованное к длине сканирующего пути (г/см);
минеральная плотность костной ткани (BMD) - количество минерализованной костной ткани при
анализе сканированной площади (г/см2).
BMD может быть выражена в T-шкале (количество стандартных отклонений от среднего
показателя пиковой величины костной массы у молодых здоровых женщин) и в Z-шкале количество SD выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.
Лица, у которых BMD в T-шкале меньше на 1 SD по сравнению с таковым у молодых женщин
рассматриваются как имеющие остеопению, а на 2,5 SD и выше - как имеющие остеопороз (табл.
1). Недостаток T-шкалы состоит в том, что ее пороговые значения, предложенные в 1993 г. группой
денситометрии при ВОЗ, установлены на референсной популяции молодых женщин. Поэтому они
не отражают биологических колебаний возрастной потери костной массы.
Таблица 1. Минеральная плотность костной ткани (BMD) как диагностический критерий
метаболической патологии костной системы: Т-шкала (WHO Technical Report, 1994)
T-индекс
Диагностическое трактование
От +1,0 до -1,0
Нормальная BMD
От -1,0 до -2,5
Остеопения
От -2,5 и меньше, без предшествующих переломов
Остеопороз
От -2,5 и меньше, с предшествующими переломами
Выраженный остеопороз
Клиническое значение метаболической патологии костной системы
при гастроэнтерологических болезнях
Остеопороз как причина инвалидизации и смертности больных вследствие переломов костей, по
данным ВОЗ, занимает 4-е место среди неинфекционных болезней, уступая болезням сердечнососудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. Вычисленный риск
переломов для 50-летних женщин европейской расы составляет 40%, а для мужчин - 15%.
Таким образом, остеопороз представляет серьезную медицинскую проблему. Согласно
классификации, принятой на заседании президиума Российской ассоциации по остеопорозу
(1997), остеопороз при болезнях органов пищеварения является вторичным. Среди всех форм
остеопороза наиболее часто распространен первичный - постменопаузный и сенильный, на долю
которого приходится около 85% случаев.
Метаболические поражения скелета при гастроэнтерологических заболеваниях среди вторичных
форм остеопороза не являются наиболее распространенными. Однако для гастроэнтеролога эта
проблема приобретает безусловно важное значение, поскольку очень широк спектр патологии
желудочно-кишечного тракта, чреватой остеопорозом: болезни печени, резецированный желудок и
все заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции.
Кортикостероиды резко повышают риск развития остеопороза. Поэтому те группы
гастроэнтерологических больных, которые вынуждены длительно принимать эти препараты,
имеют двойной риск истощения костной ткани.
Характер патологического процесса органов пищеварения, степень его тяжести и
продолжительность определяют преобладание того или иного типа метаболической остеопатии и
ее выраженность.
Благодаря объективизации диагностики метаболической патологии костной системы (методы,
позволяющие оценить BMD, биохимические маркеры костной резорбции и остеогенеза) в
настоящее время возможно более точно установить ее распространенность при
гастроэнтерологических заболеваниях. Так, остеопении относительно редко встречаются при
поражении поджелудочной железы, а при энетеропатиях (целиакии) и резецированном желудке их
частота достигает 50-70%.
Необходимо отметить, что изучение метаболической патологии костной системы при
гастроэнтерологических заболеваниях проводится с разной степенью активности. К сожалению,
такие работы при резецированном желудке единичны. Научный уровень и количество
исследований остеопатии при заболеваниях печени (особенно при первичном билиарном циррозе
и первичном склерозирующем холангите), целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника
позволяют оценивать эту проблему с точки зрения медицины, базирующейся на доказательствах.
Рассмотрим более подробно наиболее клинически значимые метаболические поражения костей при заболеваниях печени и воспалительных заболеваниях кишечника, так как при этой
гастроэнтерологической патологии проведены и мультицентровые рандомизированные
исследования, и когортные исследования, и исследования с дизайном "случай-контроль".
Печеночная остеодистрофия
Печеночная остеодистрофия - метаболическое поражение костной системы, связанное с
хроническими болезнями печени. Предполагалось, что это состояние развивается чаще при
холестатических заболеваниях как результат мальабсорбции витамина D и кальция. Однако
установлено, что частота остеопатии одинакова при различных нозологических формах.
Усиленная потеря костной массы и/или частые переломы описаны при первичном билиарном
циррозе, первичном склерозирующем холангите, алкогольной болезни печени, аутоиммунном
гепатите, гемохроматозе, циррозе печени вирусной этиологии.
Патология костной ткани приобретает важное клиническое значение в ранний период после
трансплантации печени, так как неподвижность, сопутствующие заболевания, кортикостероиды и
иммуносупрессивная терапия еще более ослабляют уже скомпрометированную костную ткань, что
обусловливает спонтанные переломы позвонков.
Распространение. При заболеваниях печени остеодистрофия встречается в 13-56%
случаев.Частота переломов у амбулаторных больных с хроническим болезнями печени, не
страдающих алкоголизмом, колеблется от 6 до 18%, что в 2 раза выше, чем в контрольной группе,
аналогичной по полу и возрасту (Diamond T. et al., 1990; Chen C.C. et al., 1996). Степень потери
костной массы возрастает с увеличением степени тяжести цирроза. Поэтому печеночные больные
с наиболее тяжелым клиническим течением становятся группой наивысшего риска развития
переломов.
Согласно данным T. Diamond и соавт. (1990), относительный риск развития переломов у мужчин с
хроническими заболеваниями печени составляет 3,03, у женщин - 2,13. При ступенчатом
регрессионном анализе установлено, что наиболее значимыми факторами возникновения
остеопороза и переломов являются: пол, возраст, гипогонадизм, цирроз, диагноз заболевания
печени, уровень 25(ОН)D3 и паратиреоидного гормона.
Патогенетические механизмы печеночной остеодистрофии. Патогенез этого состояния полностью
не установлен. Известно, что уровни 25(ОН)D3, тестостерона и инсулиноподобного фактора роста
снижаются при клинически выраженных заболеваниях печени, причем их значения коррелируют со
степенью остеопении. Интересно отметить, что спустя 6-12 мес после успешной трансплантации
печени костная масса начинает восстанавливаться (Eastell R. et al., 1991).
Большинство больных первичным билиарным циррозом - женщины в период постменопаузы, что
также влияет на потерю костной массы.
Некоторые исследователи пытаются установить генетические детерминанты остеопороза при
заболеваниях печени. Так, определенные аллели гена, кодирующего рецептор к витамину D,
более часто встречаются при первичном билиарном циррозе, что коррелирует с частотой развития
остеопороза (Lakatos P. et al., 2001).
Профилактика и лечение.Рандомизированные контролируемые испытания лекарственных
препаратов для лечения печеночной остеодистрофии ограниченны.
Представляется важным с профилактической точки зрения отслеживать поступление кальция и
витамина D с пищей и при возможности максимально рано компенсировать их недостаток.
При лечении 25(ОН)D3 пациентов с холестатическими и нехолестатическими заболеваниями
печени получены противоречивые данные об его эффективности по снижению потери костной
массы и предотвращению переломов. Несмотря на нормализацию уровня 25(ОН)D3, потеря
костной массы продолжалась (Herlong H.F. et al., 1982; Matloff D.S. et al., 1982), хотя имеются и
противоположные данные, когда стабилизация уровня 25(ОН)D вела к нарастанию BMD спустя 10
мес наблюдения (Mobarhan S.A. et al., 1984).
Заместительная гормональная терапия может быть показана женщинам с первичным билиарным
циррозом в постменопаузе, если у них не имеется противопоказаний (Crippin J.S. et al., 1992).
Бифосфонаты могут быть показаны лишь в случаях, когда другими методами не удается повысить
BMD или уже возникали патологические переломы.
Остеопатии при воспалительных заболеваниях кишечника
Остеопатии - серьезная проблема при воспалительных заболеваниях кишечника. Риск поражения
костей увеличивается с длительностью анамнеза и коррелирует с активностью процесса, а также с
использованием глюкокортикоидов.
Распространение. Несмотря на разноречивые данные литературы, представляется, что
распространение метаболического поражения костей при этих заболеваниях велико.
S. Ardizzone и соавт. (1998) обнаружили при болезни Крона остеопению у 55% пациентов,
остеопороз - у 36%, при неспецифическом язвенном колите - остеопению у 68%, остеопороз - у
18%.
E. Tsironi и соавт. (2001) выявили снижение BMD (более чем на 1 SD) у 55% больных с
воспалительными заболеваниями кишечника. Причем остеопения была более выражена у женщин
при болезни Крона, а половые различия при неспецифическом язвенном колите отсутствовали.
Патогенетические механизмы. Наличие синдрома мальабсорбции является далеко не
единственным механизмом развития костной патологии. Активность болезни Крона и
неспецифического язвенного колита непосредственно связана с костной резорбцией. Возможно,
что этот эффект объясняется воздействием провоспалительных цитокинов на функцию
остеокластов. Гормональные нарушения и генетические факторы (различные аллели генов
рецепторов витамина D, коллагена I типа, TGF-b) также имеют существенное значение.
Оригинальную гипотезу высказали S. Bollani и соавт. (2001). Они сравнивали частоту
возникновения переломов у 3 групп пациентов: у 100 пациентов с болезнью Крона, никогда не
получавших кортикостероиды, у лечившихся кортикостероидами в анамнезе (82) и у принимающих
кортикостероиды (91). Частота переломов в этих группах (от 12,2 до 15,6%) статистически не
различалась и не зависела от назначения кортикостероидов и BMD.
Авторы предположили, что остеопатия при болезни Крона представляет особое внекишечное
проявление заболевания, патогенез которого еще предстоит установить. Тем не менее
классическими факторами риска развития потери костной массы и остеопоретических переломов
считаются высокая активность воспалительного процесса.
Профилактика и лечение. Важным профилактическим мероприятием у этой группы больных
является взвешенный подход к терапии кортикостероидами. Курсы лечения этими препаратами
должны быть краткими, с учетом клинической целесообразности. Предпочтение остается за
будесонидом с максимальным местным эффектом.
Назначение специализированного лечения основывается на таких показаниях, как переломы
костей в анамнезе, частые курсы лечения кортикостероидами, постменопауза у женщин,
получающих более одного курса кортикостероидов в год, и, наконец, остеопения или остеопороз
при объективом исследовании.
При низких показателях BMD необходимо определить в сыворотке крови содержание кальция и
витамина D и активность щелочной фосфатазы.
Мальабсорбция кальция и витамина D является основанием для назначения кальция и витамина
D или кальцитриола (табл. 2). При нормальных их уровнях женщинам в постменопаузе или с
аменореей целесообразно провести заместительную гормональную терапию, а женщинам с
нормальной менструальной функцией и мужчинам - лечение бифосфонатами. Например,
этидронат по 400 мг/сут в течение 2 нед, затем кальций по 500 мг/сут в течение 10 нед. Такой
терапевтический цикл повторяется в течение года четырехкратно.
Таблица 2. Подходы к профилактике и терапии метаболической патологии костной системы при
воспалительных заболеваниях кишечника
BMD: снижена
Содержание витамина Д и
кальция: снижены
Назначение кальция (1000мг/сут) и витамина Д (250
МЕ/сут)
BMD: снижена
Содержание витамина Д и
кальция: в пределах нормы
Женщинам в постменопаузе или с аменореей
рекомендуется заместительная гормональная терапия
BMD: снижена
Содержание витамина Д и
кальция: в пределах нормы
Этидронат - 400 мг/сут на 2 нед, затем кальций на 10
нед, 4 цикла в год