ВИЧ и коинфекция гепатита Мартин Фишер (Martin Fisher) Госпитали при университетах Брайтона и Сассекса (Brighton and Sussex University Hospitals), Великобритания Полезные ссылки Британская ассоциация по ВИЧ (British HIV Association), 2010 г. • http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/HepBC/2010/ hiv_781.pdf Европейское клиническое общество по СПИДу (European AIDS Clinical Society), 2009 г. • http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp Обзор • Масштаб проблемы – Эпидемиология коинфекции • Коинфекция ВИЧ/ВГВ – Влияние на естественное развитие – Ведение ВГВ у больных с коинфекцией • Коинфекция ВИЧ/ВГС – Влияние на естественное развитие – Ведение ВГС у больных с коинфекцией • Ведение ВИЧ у больных с коинфекцией • Другие вопросы ведения пациентов Эпидемиология ВИЧ/ВГВ/ВГС Частые пути передачи • Инфицированные препараты крови • Совместное использование игл • Сексуальный контакт Высокая распространенность коинфекции • 6–10 % больных ВИЧ в Европе имеют положительные результаты исследований на HBsAg • 10–50 % больных ВИЧ в Европе инфицированы ВГС Естественное развитие инфекции ВГВ Воздействие (острая фаза) 90 %* Разрешение 10 %* ВИЧ и алкоголь Хроническое течение 5-20 % 80 % Цирроз Стабильное течение 25 % 75 % Медленное прогрессирование *Очень ГЦК Трансплантация Смерть (1–5 %) сильно зависит от возраста: при вертикальном инфицировании 90 % переходит в хроническую форму; при инфицировании в возрасте < 5 лет — 30 % Влияние ВИЧ на ВГВ • Ухудшение ответа на вакцинацию • Снижение частоты самопроизвольного очищения от вируса • Более быстрое и частое прогрессирование до следующих исходов: – Цирроз – Конечная стадия поражения печени – Гепатоцеллюлярная карцинома – Смерть • Повышение вероятности развития устойчивости к терапии ВГВ Естественное развитие инфекции ВГС Воздействие (острая фаза) 15% Разрешение 55-85% ВИЧ и алкоголь Хроническое течение 5-20% 80% Цирроз Стабильное течение 75% Медленное прогрессирование 25% ГЦК Трансплантация Смерть (1–5 %) Влияние ВИЧ на ВГС • ? Повышение чувствительности к инфекции • Снижение частоты самопроизвольного очищения от вируса • Более быстрое и частое прогрессирование до следующих исходов: – Цирроз – Конечная стадия поражения печени – Гепатоцеллюлярная карцинома – Смерть • Ухудшение ответа на лечение ВГС Скрининг на ВГС На этапе диагностики все ВИЧ-позитивные пациенты должны пройти скрининг на ВГС – Антитела к ВГС • При положительных результатах теста на антитела к ВГС: – РНК ВГС – Генотип ВГС Кроме того, если имеется нарушение печеночных функциональных проб, риск ВГС (наркоманы, принимающие наркотики внутривенно; мужчины, практикующие секс с мужчинами) и отрицательные результаты теста на антитела к ВГС – РНК ВГС Скрининг на ВГА и ВГВ Все ВИЧ-позитивные пациенты должны пройти скрининг на ВГА и ВГВ – IgG ВГА – HBsAg и HBcAb • При положительном результате теста на HBsAg — HBeAg и ДНК ВГВ • При нарушении печеночных функциональных проб и отрицательных результатах теста на HBsAg — ДНК ВГВ • При положительных результатах теста на HBsAg — антитела к гепатиту дельта Вакцинация Все ВИЧ-положительные пациенты должны рассматриваться как кандидаты на вакцинацию от ВГА и ВГВ • ВГА, если нет IgG ВГА • ВГВ, если нет cAb ВГВ или есть Cab и sAb <10 • Если CD4 < 200, вакцинацию можно отложить и выполнить после начала ВААРТ • Если недостаточная реакция по sAb (<10), подумать о: – Ревакцинации (и повторить после увеличения количества CD4) – Вакцинации двойной дозой • Ежегодный мониторинг sAb и ревакцинация, если <10 • Если нет реакции, ежегодная проверка sAg Цели лечения • ВИЧ: – Долгосрочная вирусная супрессия – Профилактика оппортунистических осложнений • ВГВ: – (элиминация) – Долгосрочная вирусная супрессия – Профилактика долгосрочных осложнений поражения печени • ВГС: – Элиминация – Профилактика долгосрочных осложнений поражения печени Ведение ВГВ • Иммуномодулирующая терапия: – Альфа-интерферон • Противовирусная терапия: – – – – – – – Ламивудин* Адефовир Энтекавир* Тенофовир* (эмтрицитабин*) (телбивудин?*), (клевудин) Моно- или двойная терапия? Гепатологи в раздумьях... *Активность в отношении ВИЧ в дозе для ВГВ Ведение пациентов с коинфекцией ВГВ и ВИЧ • Терапия интерфероном: – Менее эффективна +++ – Не эффективна при малом количестве CD4 – Мало данных в эру ВААРТ • Супрессивная терапия: – ? использование средств против ВИЧ или нет – Если «да», необходимо обеспечить полную супрессию ВИЧ – Против ВГВ рекомендуется двойная терапия Цель: невыявление ДНК ВГВ через 12-18 месяцев Ежегодный мониторинг ВГВ Оценка состояния пациентов с коинфекцией ВГС Гепатит С: • РНК и генотип ВГС • ? Оценка поражения печени – Биопсия печени (или эластометрия) ВИЧ: • Количество CD4 • Схема ВААРТ (если проводится ВААРТ) Готовность пациента для лечения • Психическое здоровье и психологические вопросы • Постоянное применение препаратов/рискованное поведение Варианты вирусного ответа на ИФН и рибавирин Исходно Терапия Наблюдение Без ответа Неполный ответ РНК ВГС Рецидив Рецидив Стойкий ответ РНК ВГС Не определяется 12 недел ь Время Когда начинать лечение ВГС • Количество CD4 должно быть >350 • Если проводится ВААРТ, обеспечить надлежащую АРТ – Изменить, если возможны лекарственные взаимодействия • Если генотип 2/3 (т. е. благоприятный ответ: 45-75 %) – Предложить лечение всем – Биопсия выполняется не всегда • Если генотип 1/4 (т. е. худший ответ: 15-45 %) – Пересмотреть лечение для всех – При минимальном фиброзе (F0/1) можно выбрать отсрочку лечения – Если лечение откладывается, проверять фиброз каждые 3 года Длительность лечения ВГС Ведение пациентов с коинфекцией ВГС и ВИЧ Избегать лекарственных взаимодействий – – – – ddI — токсичность (абсолютное противопоказание) d4T — токсичность AZT — токсичность абакавир — сниженные уровни рибавирина Пегилированный интерферон и рибавирин по весу Лабораторный контроль – Полный анализ крови каждые 4 недели – CD4 каждые 12 недель • Способствует значительному снижению (хотя постоянный %) – Функциональные печеночные пробы исходно и каждые 12 недель Контроль и поддержка психического здоровья Ведение пациентов с ВГС без реакции на лечение Субоптимальное первоначальное лечение: • Неадекватный режим: – Стандартный интерферон – Малая продолжительность – Низкая доза рибавирина Повторная терапия: -оптимальная дозировка -Усиление действия препарата • Токсичность или соблюдение назначений врача Оптимальное первоначальное лечение: • Рецидив – РНК –ve в конце лечения Рассмотреть повторный курс; 72 недели • Без ответа – Без отрицательного определения РНК Дождаться более новых средств против ВГС Оптимизировать лечение ВИЧ Ведение терминальной стадии заболевания печени Всех пациентов с циррозом необходимо обследовать каждые 6 месяцев для исключения ВГС: – УЗИ – Альфа-фетопротеин Всем пациентам с циррозом необходимо проводить эндоскопическую оценку варикозного расширения вен пищевода исходно и каждые 1-2 года Всех пациентов с заболеванием печени в терминальной стадии должен обследовать опытный гепатолог – Вариант трансплантации можно рассмотреть, если ВИЧ под хорошим контролем Острый гепатит (ВГС) • Постоянное заражение при инъекционном введении наркотиков, если замена иглы невозможна • Недавняя вспышка передачи половым путем от мужчины к мужчине – Почти все ВИЧ-инфицированные • Диагноз: обычно путем обнаружения патологических функциональных печеночных проб при обследовании пациентов с ВИЧ • Частота спонтанной элиминации вируса около 15 % • Ведение: – Ежемесячный мониторинг РНК ВГС в течение 3–6 месяцев – Если нет признаков элиминации вируса — предложить раннее лечение (в течение 6 месяцев после инфицирования) – 24–48 недель: пегилированный интерферон и рибавирин – Сообщается, что частота элиминации 70–90 % Влияние ВГВ и ВГС на ВИЧ • ВГВ: – Не влияет на прогрессирование ВИЧ – Не меняет реакцию на ВААРТ • ВГС: – Не влияет на прогрессирование ВИЧ – Не меняет реакцию вируса на ВААРТ – ? Меняет реакцию CD4 на ВААРТ • ВГВ и ВГС: – Повышенная гепатотоксичность при ВААРТ Лечение ВИЧ у пациентов с коинфекцией • Когда начинать лечение ВИЧ – ? Более раннее начало лечения • может замедлить прогрессирование ВГВ и ВГС • может улучшить ответ на лечение ВГВ и ВГС – ? Более позднее начало лечения • снижает риск гепатотоксичности • снижает риск лекарственных взаимодействий (при лечении ВГС) • риск развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета Лечение ВИЧ у пациентов с коинфекцией • С чего начинать: – избегать АРВ-препаратов, которые связаны с наибольшим риском гепатотоксичности (при лечении ВГВ и ВГС) – избегать АРВ-препаратов, для которых характерны лекарственные взаимодействия (при лечении ВГС) – использовать АРВ-препараты с двойной активностью (при лечении ВГВ) • На какие препараты переходить – Как описано выше, плюс – Продолжить введение активных в отношении ВГВ препаратов, даже при устойчивости к ним ВИЧ Резюме • Высокая распространенность коинфекции • ВИЧ ускоряет прогрессирование гепатита • Комплексное лечение – В идеале, совместная экспертная оценка специалиста по ВИЧ и гепатолога • Профилактика, вакцинация, алкоголь