диагностика,профилактика, прогнозирование и особенности в

Практическая стоматология
P.N. Mojsejchik, L.S. Velichko, S.A. Naumovich, Yu.I. Kotsyura, G.P. Bogdan
DIAGNOSIS, PROPHYLAXIS, PROGNOSIS AND PECULIARITIES OF ALLERGIC
REACTIONS IN PROSTHETIC DENTISTRY
ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ПРОГНОЗИРОВ
И ОСОБЕННОСТИ В АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
П.Н. Мойсейчик, JI.C. Величко, С.А. Наумович, Ю.И. Коцюра, Г.П. Богдан
Минский государственный медицинский институт,
кафедра ортопедической стоматологии, 2-я кафедра терапевтической стоматологии
В
ортопедической стоматологии для изготовления
зубных протезов широко используются сплавы
различных металлов. Многолетние клинические наблюдения и экспериментальные исследования свидетельствуют о безвредности этих сплавов для большинства
людей, но все чаще встречаются случаи индивидуальной реакции на металлические сплавы, которая в литературе получила название непереносимости зубных
протезов. Непереносимость — собирательное понятие,
не говорящее ни об этиологии, ни о патогенезе явления. Следствием непереносимости зубных протезов
могут быть глоссалгия, глоссит, гальванизм, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, медикаментозный стоматит, кандидоз, снижение окклюзионной высоты, токсическая реакция на металлы, аллергический стоматит [2—7].
Возможность возникновения аллергических реакций на металлические зубные протезы в настоящее
время не вызывает сомнений, а число пациентов с
подобными реакциями увеличивается. Однако до сих
пор в практической стоматологии существуют определенные диагностические и методологические трудности в прогнозировании и предупреждении аллергических реакций. Это связано с отсутствием учебно-методической литературы и единого подхода к обследованию больных со стоматитами, развивающимися вследствие протезирования, с несовершенством дифференциальной диагностики, что приводит к безрезультатному удалению имеющихся в полости рта зубных протезов и необоснованным рекомендациям в выборе
металлов при последующем протезировании. В связи с
этим очевидна необходимость разработки и внедрения
стройной системы прогнозирования, диагностики и
профилактики аллергических реакций на металлы в
стоматологии, основанной на легко воспроизводимых
и безопасных методах исследования.
На основании проведенного клинического исследования (840 пациентов) нами разработана методология диагностики, профилактики, прогнозирования
аллергических реакций в стоматологической практике, включающая ряд направлений.
1. Целенаправленное изучение аллергологического
анамнеза и характера аллергических реакций. С помощью разработанной нами анкеты можно изучить распространенность и клинический характер аллергий на
компоненты зубопротезных материалов, определить
наиболее вероятные факторы риска развития аллергической реакции при зубном протезировании.
1 СОВРЕМЕННАЯ
2. Аллергологическое тестирование. С учетом аллергологического анамнеза разработана методология аллерготестирования к различным компонентам зубопротезных материалов с использованием «полоскательного теста» — реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) [1], реакции деструкции тучных клеток
(РДТК), иммуноферментного анализа (ИФА) специфических иммуноглобулинов Е (IgE).
3. Особенности протезирования и подбор материалов.
Исходя из выявленной сенсибилизации к гаптенам в
составе зубопротезных материалов, разработаны пути
преодоления прогнозируемых аллергических реакций
с помощью металлокерамики, использования благородных металлов и коррекции последствий аллергических реакций на основе санитарно-гигиенического
режима по поддержанию полости рта в здоровом состоянии.
В специфической диагностике аллергии на химические вещества необходимо правильно собрать аллергологический анамнез и адекватно его оценить.
Аллергологический анамнез позволяет предположить
возможное развитие аллергии на элементы металлических сплавов, составить определенное представление
об аллергене, установить характер аллергической реакции (немедленный или замедленный тип), правильно
назначить последующие аллергологические обследования.
Придерживаясь данной схемы сбора аллергологического анамнеза, врач должен выяснить:
1. Есть ли в семейном анамнезе больного аллергические заболевания (поллиноз, ринит, дерматоз, анафилактические реакции и др.).
2. Проявлялись ли аллергические реакции на лекарственные препараты и через какое время после их приема. (При первичном приеме больным лекарственного
вещества период сенсибилизации составляет не менее
5—7 дней, однако на пенициллин и биомицин аллергическая реакция может возникнуть при первичном их
назначении, так как они могут находиться в виде примесей в пищевых продуктах.)
3. Какими лекарствами лечился пациент многократно (повторное их применение повышает вероятность сенсибилизации организма).
4. Возникали ли аллергические реакции вследствие
применения лекарственных мазей, которые могут быть
обусловлены как лекарствами, входящими в их состав,
так и их основой, содержащей отдельные фракции нефти и консервант.
СТОМАТОЛОГИЯ
№1
2001
Практическая стоматология
5. Какими кожными заболеваниями болел или болеет пациент (микозы, трихофития, кандидоз и др.).
(Известно, что кандидозы, находящиеся в полости рта,
могут вызывать аллергическую реакцию.)
6. При наличии профессионального контакта с металлами (металлической пылью) уточнить, с какими
металлами (солями металлов) имелся контакт; от каких возникла аллергия и как она проявлялась (дерматит, экзема, крапивница, ринит, бронхит и т.д.); через сколько времени от начала работы и на каких участках кожных покровов (слизистых) развивалась аллергическая реакция; отмечается ли обострение аллергических проявлений во время работы, сохраняются ли они при отстранении от нее, т.е. в период элиминации (выходные дни, командировки, отпуска).
7. Установить наличие зубных протезов у больного,
когда он протезировался, какими протезами; изменялась ли конструкция и материалы протезов и когда;
когда возникли неприятные ощущения в полости рта,
нарушилась ли вкусовая чувствительность (чувство кислоты — один из первых симптомов аллергии при присутствии протезов из нержавеющей стали); характер
ощущений (жжение языка в местах прилегания его к
металлическим конструкциям); изменение ощущений
в течение суток; влияет ли пора года на проявление
аллергии на металлы.
8. Наблюдается ли взаимосвязь между проявлением
аллергии на зубные протезы и обострением соматических заболеваний (наличие очаговой инфекции).
9. Имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, пыльцевым и косметическим аллергенам.
10. Как формировалась аллергическая реакция хронологически — имелись ли ее локальные проявления,
трансформировалась ли она в полисистемную, неврологическую или паренхиматозную патологию. (Следует отметить рецидивирующий характер аллергического стоматита, вызванного металлическими протезами:
он возникает чаще после повторного протезирования,
реже — у больных, впервые получивших металлические протезы.)
На основании изучения анкетных данных больных
с аллергическим анамнезом можно сделать обобщение и прогнозировать возможные аллергические реакции у пациентов, что позволит проводить целенаправленное их обследование на предмет уточнения возможного наличия сенсибилизации к тем или иным
компонентам в составе материалов, используемых для
зубного протезирования.
Пациентов, нуждающихся в ортопедической помощи, можно разделить на две группы (схема): А - пациенты с анамнезом, не отягощенным аллергией; Б —
пациенты с аллергологическим анамнезом.
Пациенты группы А не нуждаются в специальном
углубленном аллергологическом обследовании. Группа Б
— группа риска, и пациенты подлежат специальному
аллергологическому обследованию. Эта группа делится
на три подгруппы (см. схему). Наиболее предрасположены к различным аллергическим реакциям лица с
наличием в анамнезе аллергии к гаптенам — лекарствам, химическим и пищевым веществам.
В наших наблюдениях первая подгруппа в составе
группы Б включала 240 человек (75 мужчин и 165 женщин). В данной подгруппе не выявлялась сенсибилизация к пищевым аллергенам и гаптенам, аллергические
8
реакции в анамнезе регистрировались чаще со стороны кожных покровов, слизистых верхнего отдела органов дыхания. Вероятность развития аллергических реакций на компоненты протезов при протезировании в
этой подгруппе более низкая, чем у лиц второй и третьей подгрупп с сенсибилизацией к пищевым аллергенам и гаптенам.
Исходя из материалов наблюдения, вероятность
риска возникновения аллергической реакции в трех
подгруппах пациентов группы Б представляется соотношением 1:2:4.
Слизистая полости рта при протезировании является " ш о к о в ы м " органом и недооценивается рядом
специалистов как система первичного контакта с предполагаемыми аллергенами в составе материалов, используемых для протезирования. Так, у 300 пациентов
(из 840 обследованных) были зарегистрированы различные аллергические реакции со стороны слизистых
полости рта на мономеры или сплавы металлов, использовавшиеся для протезирования до анкетирования.
Это послужило поводом для проведения углубленного
аллергологического обследования, направленного на
уточнение источника сенсибилизации с помощью "полоскательного теста", РДТК и др.
Наиболее часто положительные РДТК наблюдаются к титану, меди, цинку, кобальту, акрилу, никелю,
хрому, марганцу. Реже регистрируются положительные
реакции на благородные металлы — золото и серебро.
Следует отметить, что РДТК и РТМЛ у ряда пациентов были положительными одномоментно к нескольким гаптенам. Выявилась закономерность: число положительных РДТК у предрасположенных лиц явно нарастает при сочетанном воздействии таких гаптенов,
как титан, медь, хром, никель, марганец, палладий,
акрил. При определении специфических антител с помощью ИФА положительные реакции выявлены у 7
человек к хрому (340,0± 18,6 мг/мл) и у 7 человек к
титану (286,0+15,4 мг/мл).
При отсутствии возможности провести PTMJI целесообразна подъязычная проба с предполагаемым гаптеном — компонентом зубопротезного изделия.
Следует отметить, что 90,5% опрошенных пациентов недостаточно соблюдали гигиену полости рта, нерегулярно чистили зубы. У 53,9% выявлены различные
изменения слизистой полости рта (гингивит, стоматит, периодонтит). Подобное неблагополучие слизистой полости рта прямо или косвенно способствовало
развитию аллергии.
Мы просчитали вероятность риска аллергических
реакций в зависимости от химической структуры сплава
и количества аллергена. Полученные результаты свидетельствуют, что повторное протезирование увеличивает риск аллергической реакции на сплавы стали, а
также сталь с нитридтитановым покрытием. Риск возникновения аллергической реакции возрастает по мере
увеличения времени пребывания протеза в полости рта
(97—120 месяцев).
Частота аллергических реакций достоверно возрастает при увеличении количества зубопротезных единиц, особенно при наличии комбинированных протезов, изготовленных из сплавов стали и пластмассы.
Прогнозирование аллергических реакций к компонентам сплавов в составе зубных протезов, а также к
компонентам пластмасс возможно при условии соблю-
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ №1 2001
Практическая стоматология
Диагностика и прогнозирование аллергических реакций в стоматологической практике
Анамнез больного
дсния единой методологии. Элементами такой методонаблюдается гиперемия всех слизистых оболочек,
логии являются:
иногда глотки, красной каймы губ. Часто на фоне ги—• анкетирование;
перемии отмечаются эрозивные участки на щеках, языке, дне полости рта, на слизистой мягкого неба — пе— группировка пациентов в соответствии с предтехиальные кровоизлияния. Слизистая оболочка щек,
ложенной нами схемой;
губ, языка отечна. На боковых поверхностях языка и
— критическая оценка материалов, используемых
слизистой оболочки щек — отпечатки зубов. Слюна
для зубного протезирования;
тягучая, иногда пенистая, в ряде случаев, наоборот,
— определение протяженности дефекта и массы менаблюдается сухость в полости рта. Язык обложен, гиталла, необходимой для устранения дефекта зубного ряда.
Клиническая характеристика больных и особенностиперемирован, увеличен. Металлические протезы изменены в цвете, имеются окисные пленки, причем это
аллергических реакций при протезировании. Очень важособенно выражено, если в протезах есть поры, шероным методом исследования является тщательный осховатости и т.д.
мотр полости рта. При осмотре аллергических больных
3 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ №1 2001
Практическая стоматология
Из общих симптомов могут наблюдаться нарушения нервной системы: раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобия, прозопалгии.
Особенность течения аллергической реакции на
металлы — довольно быстрое разрешение воспалительного процесса после своевременного удаления металлических протезов из полости рта.
По результатам обследования 300 лиц (267 женщин
и 33 мужчины) с предрасположенностью к аллергическим реакциям было констатировано, что характер
клинических проявлений у них зависит от числа зубопротезных единиц и состава материала, используемого для протезирования зубов.
По числу протезов в полости рта пациенты были разделены на следующие группы: I — пациенты с одиночными коронками из стали в полости рта (в среднем 9,3 ±
1,1 коронки); II — лица с мостовидными протезами из
стали (12,8+0,62); III — пациенты с мостовидными протезами из хромоникелевой стали с пластмассовой облицовкой (14,0+0,25); IV — пациенты с мостовидными
протезами с нитридтитановым покрытием, включая пациентов с нитридтитановым покрытием и пластмассовыми облицовками (11,9+0,67 коронки).
Выделено три степени выраженности аллергических реакций: слабые, выраженные и ложноаллергические. Слабые аллергические реакции чаще наблюдались у пациентов II группы, выраженные с полисистемным проявлением — у пациентов III и IV групп,
ложнофыергические реакции — у пациентов I группы.
У пациентов со слабыми аллергическими реакциями отмечались преимущественно местные реакции в
полости рта.
У пациентов с выраженными аллергическими реакциями наблюдались жжение в полости рта, повышенная саливация с гиперемией, отеком и наличием
эрозивных изменений слизистых, полисистемные реакции (отек Квинке, дерматит, зуд век).
У лиц с ложноаллергическими реакциями преобладали различные жалобы со стороны полости рта без каких-либо изменений слизистой и при отрицательных
РДТК, PTMJ1, при наличии вегетативной дисфункции
и таких жалоб, как головокружение, головная боль, нарушение сна, раздражительность, канцерофобия. Наряду с этим у некоторых пациентов аллергические проявления отмечались на работе при постоянном контакте с металлической пылью (в заводских цехах) или с
химическими реактивами. Следует отметить, что при
наличии профессионального аллергологического анамнеза со сменой работы прекращались жалобы пациентов и изменения со стороны слизистой полости рта.
Формирование и выраженность аллергических реакций зависели от различных причин: слабые аллергические реакции на начальном этапе протезирования трансформировались в выраженные при сочетанном воздействии гаптенов, при наличии сильных сенсибилизаторов
с высоким классом опасности — в случае сочетания хрома с никелем, хрома с титаном, кобальта с титаном, а
также при сочетании этих групп с другими элементами.
Слабые аллергические реакции могут трансформироваться
в более выраженные также при контакте со слабыми сенсибилизаторами (например, с золотом) при увеличении числа единиц изделия в полости рта, поскольку возрастает концентрация аллергена.
10
Иммунологический гомеостаз и иммунокорригирующая терапия. Исследование состояния иммунологического гомеостаза у пациентов необходимо с целью
исключения иммунодефицита, что важно при проведении комплексной и иммуномоделирующей терапии.
Дело в том, что у некоторых пациентов сложно добиться полного устранения проявлений стоматита,
несмотря на подбор материалов для зубного протезирования. Исходя из наших данных, обращалось внимание на изменения гуморального, клеточного иммунитета, а также на наличие неспецифических реакций со стороны макро- и микрофагов, системы
комплемента.
Различные отклонения в иммунологическом гомеостазе зарегистрированы у большинства обследованных пациентов. У одних из них отмечались гиперпролиферативные реакции со стороны клеточного (повышение уровня общих Т-лимфоцитов, T-хелперов) и
гуморального иммунитета (увеличение количества IgG
и IgM) в ответ на наличие протезов в полости рта. У
других регистрировались изменения, которые можно
было расценить как супрессивную реакцию, связанную со снижением количества Т-хелперов и IgA. Супрессия IgA отмечалась не только в сыворотке крови,
но и в слюне обследованных (SIgA). (IgA, как известно, играют важную роль в формировании местного
иммунитета.) Данный сдвиг должен расцениваться как
транзиторная форма иммунодефицита, который корректируется путем подбора неаллергенных материалов
для протезирования; п р и м е н е н и я антиоксидантной
терапии (витаминами С, Е. А); орошения полости рта
растворами лизоцима; обработки полости рта облепиховым маслом; лечения инъекциями спленина; курсового лечения метацилом; курсовой терапии тималином при снижении уровня Т-хелперов.
Очень важный этап в комплексной терапии — соблюдение санитарно-гигиенического режима: гигиена
полости рта, подбор соответствующей зубной пасты,
щетки по уходу за полостью рта. Это в значительной
мере способствует восстановлению местного иммунитета, нормализации IgA.
Увеличение у некоторых больных количества IgG
и IgM на фоне повышения активности комплемента
можно объяснить формированием различных отклонений со стороны слизистой полости рта при протезировании, что связано с реакцией не только реагинового (Е-зависимого), но и цитотоксического или иммунокомплексного типа. Об этом свидетельствуют и
клинические данные — упорные явления стоматита, а
также тот факт, что для коррекции подобных реакций
потребовалось применение глюкокортикоидных препаратов (в виде короткого курса).
Что касается пациентов, у которых было повышено
содержание специфических IgE, определяемых с помощью ИФА (к шестивалентному хрому и к титану),
то клинические проявления стоматита у них корректировались только после полного устранения аллергена —
удаления из полости рта протезов, содержащих гаптены, соблюдения гипоаллергенной диеты, исключения
из бытовой утвари посуды, которая могла быть источником сенсибилизации (например, хромсодержащей).
Наряду с этим потребовались и другие меры, которые касались технических вопросов при изготовлении
протезов.
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ №1 2001
Практическая стоматология
Особенности протезирования и подбор материалов.
Карты обследования больных и данные аллергического тестирования предоставили возможность выбора
оптимально подходящих сплавов для зубопротезирования. Повторное ортопедическое лечение проводилось
по истечении 2—3 мес после исключения элементов,
которые могут поддерживать сенсибилизацию организма. При этом избегали протезирования разнородными
сплавами.
Нами было проведено ортопедическое лечение 93
больных (22 мужчин и 71 женщины). В случае сенсибилизации гаптенами из хромоникелевой стали альтернативой оказались металлокерамические протезы или протезы из золота, а также частичные съемные пластиночные
протезы. При непереносимости хромоникелевой стали с
нитридтитановым покрытием альтернативой также были
протезы из золота и металлокерамики.
При повышенной чувствительности пациентов к
золоту и комбинированным протезам из золота и серебряно-палладиевых сплавов оптимальными материалами для изготовления протезов оказались металлокерамика и фарфор.
Для коррекции и лечения пациентов с аллергическими и ложноаллергическими реакциями, в полости рта
которых находилось большое число зубопротезных единиц (от 10 до 18), требовалась комплексная терапия.
Больным с сопутствующими общесоматическими
заболеваниями рекомендуется систематическое профилактическое лечение у соответствующих специалистов, санация очагов инфекции, соблюдение гигиены
полости рта и ведение здорового образа жизни.
Всем пациентам, которым изготавливаются несъемные зубные протезы, необходимо проводить временную их фиксацию на 8—10 дней. Если за это время не
возникает никаких побочных явлений, осуществляется постоянная фиксация. Последующие консультации
в клинике ортопедической стоматологии показаны через 1,5 и 6 мес. Однако больных следует предупредить о
необходимости повторной консультации в более ранние сроки при появлении неприятных ощущений в
полости рта.
Проанализировав результаты протезирования спустя 14 мес у 79 человек, мы констатировали отличные
и хорошие результаты в 74,7% случаев, неудовлетво-
рительные — в 25,3% (из-за крайне ограниченного выбора безаллергенных материалов для протезирования).
С точки зрения степени опасности используемых
гаптенов протезы из хромоникелевой стали целесообразно рекомендовать лишь в случаях, когда при аллергологическом тестировании на хром и никель наблюдается отрицательная реакция. Однако титан, входящий в сплав даже в небольшом количестве, также может спровоцировать аллергическую реакцию. В связи с
этим при изготовлении протезов для лиц первой подгруппы группы Б целесообразно исключить сплавы, в
состав которых входит или наносится в виде напыления титан, даже при отрицательной аллергической реакции на этот металл.
Ограниченный выбор сплавов для зубного протезирования усложняет проблему оказания ортопедической помощи пациентам с аллергологическим статусом,
что не освобождает врача от обязанности оказать им
помощь и, более того, требует особо тщательно проводить необходимые предварительные исследования.
Таким образом, пациенты с отягощенным аллергоанамнезом, нуждающиеся в протезировании, подлежат комплексному обследованию — как аллергологическому, так и иммунологическому, которое позволяет достичь хороших результатов и исключить различные побочные реакции на материалы, используемые при изготовлении зубных протезов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. АдоА.Д., Бондарева Г.П., Читаева В.Г. / / Стоматология. —
1980. - Т.59, № 3. - С. 5 - 8 .
2. Беляева Л.Г. Возможные изменения реактивности организма при применении разнородных сплавов в несъемных
зубных протезах: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. — 136 с.
3. Демнер Д.Л. Аллергические реакции на металлические
зубные протезы: (клин.-лабор. исслед.): Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. - М., 1988. - 20 с.
4. Мишнев Л.М., Фурлетов И.А. Выбор материала для зуб-
ного протезирования пациентам с явлениями непереносимости к протезам. - Л., 1986. — 70 с. — Деп. в В Н И И М И МЗ
СССР, № 1168-86.
5. Пырков С Т. / / Т е з . докл. науч.-практ. конф. врачей ОКБ
№ 1. - Свердловск, 1988. — С. 9 0 - 9 1 .
6. Lundstorm I.M. / / Intern. J. Oral Surg. - 1984. - V. 13, N1. P 16-24.
7. Suzuki N. / / Kokubio Gakkai Zasshi. — 1994. — V. 61, N1. —
P. 144-158.
5 СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ №1 2001
Поступила 29.01.2001.