Мириджанян М.М., Мирзоян С.С

Мириджанян М.М., Мирзоян С.С.
ДЕРМАТОЛИПЭКТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Грыжи брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных
хирургических заболеваний. Увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное
увеличение числа операций на органах брюшной полости привели к абсолютному и
относительному росту количества больных с данной патологией. Особенно сложными в
техническом решении проблемы являются рецидивные, рецидивирующие грыжи и грыжи с
обширными дефектами брюшной стенки. Увеличение числа сложных грыж среди лиц
трудоспособного возраста, частая инвалидизация, ограничение работоспособности и
снижение качества жизни данного контингента больных являются важнейшими социальноэкономическими задачами практической медицины [1,3,9,12,20,21].
Сочетание грыж передней брюшной стенки (ПБС) с нарушением правильных
пропорций ПБС и туловища, возникших в результате перерастяжения мышц и увеличения
толщины кожно-жировой складки живота отрицательно сказываются на результатах
герниопластики. Речь идет о так называемом отвислом животе или жировом фартуке (venter
pendulus).Поэтому актуально и даже необходимо дополнение герниопластики
дерматолипэктомией, что направлено на восстановление морфологического состояния
брюшной стенки, предшествующего тем изменениям, которые с ней произошли в результате
беременности, перенесенных оперативных вмешательств, длительного грыженосительства,
ожирения [4,6,7,17].
Показанием к герниопластике с дерматолипэктомией можно считать массивные
жировые отложения ПБС, деформирующие фигуру, мешающие выполнять гигиенические
процедуры, способствующие мацерации кожи в складках. Все это в целом влияет на развитие
комплекса психоэмоциональной, физической, а также социальной неполноценности, решение
которого пациенты видят только в восстановлении нормальной формы живота. Поэтому
проблема пластики ПБС в настоящее время приобретает не только медицинское,
эстетическое, но и большое социальное значение [8,11,14,21].
Важным этапом герниопластики с дерматолипэктомией является надежное укрепление
ослабленного мышечно-апоневротического каркаса ПБС. От правильного выбора
хирургической тактики на этом этапе зависит результат всей операции, направленной не
только на ликвидацию имеющихся изменений, но и на предотвращение рецидива
[2,5,15,16,19,22].
Эти операции являются восстановительными, т.к. предусматривают не только
реконструкцию ПБС, избавление от грыж и избытков кожно-жирового слоя, но и ликвидацию
функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, а также устранения сопутствующих функциональных нарушений
со стороны органов брюшной полости [10,13,14,18].
Вместе с тем нужно учитывать, что дерматолипэктомия не является лечением
ожирения. Поэтому, прежде чем прибегать к ней, необходимо выяснить причины ожирения и
различными способами добиться снижения веса. При соблюдении данных условий новое
отложение жира и растяжение кожи в области операции возможны лишь в крайне
незначительной степени. Если операция будет выполнена на максимуме веса, то ее результат
будет отрицательным, так как избытки кожи и подкожного жира вновь образуются.
Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной.
Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство
обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложненных паховых,
бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно
простых аутопластических способов операций, то при сложных грыжах, в том числе в выше
указанных случаях, оперативное лечение часто представляет трудную задачу. При закрытии
грыжевых ворот, из-за недостатка тканей, приходится искать пути их замещения и если даже
удается с трудом соединить края операционной раны, шов оказывается непрочным. В таких
случаях рецидив можно предупредить только путем пересадки недостающего количества
тканей, с целью чего применяются аллопластические способы оперативного лечения. Кроме
того, необходимо по возможности максимально восстановить анатомическую целостность
брюшной стенки, так как мышечно-апоневротический комплекс, образующий брюшную
стенку, является функционально единым образованием. Он играет важную, активную роль в
акте дыхания человека, в защите внутренних органов, регулировании внутрибрюшного
давления, а также в движениях и фиксации позвоночного столба при беге, ходьбе, стоянии,
сидении, удержании равновесия.
Целью данного исследования является улучшение ближайших и отдаленных
результатов хирургического лечения больных сложными формами грыж
живота с
избыточной массой тела и деформацией брюшной стенки путем совершенствования лечебной
тактики и внедрения рациональных методов хирургического лечения.
Материал и м етоды.
Для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения и профилактики
послеоперационных осложнений у пациентов с эстетическими деформациями живота
необходимо учитывать не только общее состояние, но и анатомо-функциональные
особенности тканей ПБС в зоне предполагаемого вмешательства.
В вопросах всесторонней оценки изменении тканей ПБС возникает необходимость
проведения дополнительных функциональных исследований. Нами проведено ультразвуковое
исследование (УЗИ) состояния кожно-жирового и мышечно-апоневроти-ческого слоя,
дуплексное исследование васкуляризации
ПБС
у пациентов
с различными
конституциональными типами и показателями индекса массы тела (ИМТ).
Оценку наличия избыточного веса и определения степени ожирения проводили в
соответствии с рекомендациями ВОЗ на основании определения ИМТ. 92 пациентов в
соответствии с величинами показателей ИМТ разделены на 4 группы. I – с нормальным весом,
II – избыточной массой тела, III – ожирением и IV – морбидным ожирением.
УЗИ кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя ПБС проводили в положении
пациента лежа на спине в 9 топографоанатомических областях: правой и левой подреберной,
надчревной, правой и левой боковой, пупочной, правой и левой паховой и лобковой.
Силу прилагаемых усилий, необходимых для сопоставления краев грыжевых ворот в
зависимости от площади грыжевого дефекта и толщины подкожно-жирового слоя определяли
видоизмененным и усовершенствованным ранотензиометром предложенным проф. А.Г.
Хуршудяном.
В соответствии с толщиной подкожно-жировой клетчатки ПБС больные были
разделены на 3 группы. Первая группа с толщиной подкожно-жирового слоя до 3 см, вторая –
от 3 до 6 см и третья – более 6 см.
Обсуждение.
При УЗИ брюшной стенки установлено, что с возрастанием показателей ИМТ у
пациентов отмечается увеличение толщины подкожной жировой клетчатки. У этих пациентов
фасциальные прослойки в жировой клетчатке располагались менее упорядоченно. У
пациентов I группы поверхностная фасция и ее отдельные элементы совместно с апоневрозом
наружной косой мышцы были хорошо выражены и представлены непрерывными пластинами.
У пациентов с избыточным весом и ожирением соединительнотканные пластинки в жировом
слое располагались рыхло, тонкая и прерывистая поверхностная фасция не везде
определялась, а апоневроз был истончен на всем протяжении.
При изучении васкуляризации ПБС на эхограммах фасциальных прослоек в чревье и
подчревье подкожной клетчатки ПБС в I и II группах исследования прослеживается
совпадение направления горизонтальных
и
вертикальных
соедини-тельнотканных
перемычек
с направление6м хода сосудов. У пациентов с ожирением и морбидным
ожирением аналогичная взаимосвязь отмечается только в подчревье.
Изучение гемодинамики показало, что при повышении показателей ИМТ в 2 - 3 раза
увеличивается общее количество подкожных кровеносных сосудов ПБС при незначительном
изменении их диаметра, скорость кровотока нарастает минимально у пациентов III и IV
групп исследования. Подобное изменение показателей указывает на регионарные
гемодинамические нарушения кровоснабжения кожно-жирового слоя ПБС.
Результаты полученных нами в ходе проведенного исследования, выявили, что
дерматолипэктомия ПБС позволяет уменьшить силу прилагаемых усилий, необходимых для
сопоставления краев дефекта грыжевых ворот при толщине подкожно-жировой клетчатке
более 3 см. Данное снижение является максимальным в диапазоне площадей формируемых
дефектов в ПБС от 30 до 150 см2 и при толщине подкожно-жирового слоя передней брюшной
стенки свыше 3 см.
Данный факт объясняется тем, что кожно-жировой фартук вместе с мышечноапоневротическим слоем ПБС образуют единый анатомо-функциональный комплекс, который
в силу своей массы, за счет проходящих в нем и «армирующих» его сосудов и нервов, а также
находящегося в нем соединительно-тканного каркаса препятствует сближению краев дефекта.
Иссечение кожно-жирового фартука приводит к снижению напряжения тканей.
Отсюда следует, что дерматолипэктомия, выполненная по показаниям и дополняющая
грыжесечение, является дополнительным фактором, уменьшающим напряжение тканей ПБС
и, как следствие этого, методом, уменьшающим вероятность рецидива вентральных грыж.
Лечение сложных форм грыж живота в комбинации с дерматолипэктомией состоит из
следующих этапов: предоперационное обследование, предоперационная подготовка,
операция, послеоперационный период, послеоперационная реабилитация.
Вентральное грыжесечение в сочетании с дерматолипэктомией можно разделить на
следующие этапы, каждый из которых имеет свои особенности.
Разметка операционного поля проводилась с учетом вида разреза. Окаймляющим
разрезом пупок оставляют на соединительно-тканной сосудистой ножке, которую необходимо
с минимальной травматизацией мобилизовать на всем протяжении до апоневроза.
Для свободного, без натяжения ушивания послеоперационной раны, возможности
перемещения пупка на новое, запланированное место или создания будущего пупка, а также
для придания брюшной стенке более правильной в эстетическом плане формы необходимо
произвести мобилизацию верхнего лоскута.
Следующий этап, это удаление кожно-жирового лоскута ПБС и выделение грыжевого
мешка. Широкая мобилизация позволяет выявить не распознанные до операции грыжевые
дефекты, имеющиеся участки «слабости» брюшной стенки.
23 больным из 92 (25%) после герниолапаротомии произведены симультанные
операции. 8 больным выполнена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита, 7 –
аппендэктомия, 1 – операция по поводу эхинококка печени, 1 – операция по поводу
диветикула Меккела. 6 пациенткам выполнены гинекологические операции. В 3 случаях
внутрибрюшной этап операции завершен резекцией тонкого кишечника с наложением
анастомоза.
Из 92 оперированных у 38 пациентов пластика грыжевых ворот выполнялась с
использованием эксплантата (полипропиленовая сетка), у 41 с использованием
аутодермальной пластики. В 13 случаях пластику грыжевых ворот
выполняли
аллопластическим комбинированным способом (сочетание сетки с аутокожей).
Следующий этап, это перемещение пупка на новое место. Пупок - эстетический
фактор. Его устранение или отсутствие после предыдущих операций приводит к таким
изменениям и искажениям общей косметической картины брюшной стенки, что создание
втяжения, имитирующего пупок, особенно у молодых пациентов является обязательным.
Пупок смещается из своего исходного положения вместе с белой линией живота при
грыжах срединной локализации и перемещения центра тяжести. По отношению к этой точке
части тела автоматически располагаются так, чтобы тело сохраняло равновесие.
Человеческое тело непрерывно реагирует на изменение положения центра тяжести
таким образом, чтобы поддерживать состояние равновесия. Линия проекции центра тяжести
тела в различных позах человека и даже при поднятии тяжелых предметов всегда проходит
через пупок (или область пупка).
Во время удаления излишков кожи и подкожной клетчатки пупок на кожном лоскутке
из ПБС сохраняли у 12 больных. Его отсепаровывали от подлежащих тканей. При зашивании
операционной раны пупок на питающей коже накладывали на рану и сшивали к краям кожи.
Выделение пупка от подлежащих тканей сопряжено с пересечением артериальных
ветвей, питающих пупочную область, что может привести к ее некрозу и инфицированию
операционной раны. Поэтому в последнее время пупок удаляли вместе с излишками кожи и
подкожной клетчатки (в большинстве своем пупок при наличии грыж был измененным и
искаженным). В этих случаях и в случаях отсутствии пупка после предыдущих операций, при
зашивании кожной раны ее края в области иссеченного пупка полукисетными швами
«викрила» с каждой стороны пришивали к подлежащему апоневрозу. Остальную часть кожи
зашивали как обычно.
При формировании послеоперационных грыж прямые и боковые мышцы живота
утрачивают медиальную точку прикрепления. Необходимое равновесие этих мышц
обеспечивает белая линия живота, вот почему считаем обязательным этапом при
аллопластике формирование искусственной белой линии живота.
Внедрение в клиническую практику ненатяжного аллопластического способа
пластики грыжевых ворот с формированием искусственной белой линии живота обеспечивает
необходимое равновесие сил прямых и боковых мышц, препятствуя чрезмерному
расхождению прямых мышц живота, что позволяет равномерно и стойко противостоять
повышению внутрибрюшного давления любой степени. Способ позволяет улучшить
непосредственные и отдаленные результаты лечения больных со сложными грыжами живота
срединной локализации и расширяет показания к операциям, особенно у больных с тяжелыми
дыхательными и сердечными сопутствующими заболеваниями.
Перед ушиванием кожной раны во всех случаях через контраппертуры производим ее
дренирование дренажами с активной аспирацией.
В процессе работы мы убедились, что иссечение кожно-жирового лоскута приводит к
значительному снижению нагрузки на швы, наложенные на грыжевой дефект, повышая
мобильность элементов, составляющих ПБС. Кроме того, на наш взгляд, к несомненным
преимуществам данного доступа при вентральных грыжесечениях относится возможность
полной ревизии апоневроза, устранение релаксации вокруг грыжевых ворот, а не только в
зоне устранения дефекта, и, конечно, восстановление конфигураций ПБС, что является
элементом эстетической хирургии.
Исход хирургического лечения больных во многом зависит от правильного ведения
послеоперационного периода.
При
операциях грыжесечения
в
сочетании
с
дерматолипэктомией его основными задачами является: медикаментозная профилактика
дыхательных и гемодинамических расстройств; профилактика нарушений функций
желудочно-кишечного тракта; профилактика гнойно-воспалительных раневых осложнений.
Состояние гемодинамики у пациентов в послеоперационном периоде напрямую
зависит от адекватности восполнения кровопотери во время операции. Объем кровопотери
при абдоминопластике, определяемый различными методами, колеблется от 600 до 1200 мл,
что составляет 20 - 25% удаленного объема ткани. Вследствие чего, при неадекватной
трансфузионной программе, тяжесть состояния пациента в послеоперационном периоде
может усугубляться развитием гиповолемии.
В послеоперационном периоде у наших больных выраженных дыхательных
расстройств не наблюдалось. К концу первых суток на пациента одевался эластический поясбандаж, создающий дополнительную опору для мышечно-апоневротического каркаса
брюшной стенки и способствующий адаптации и более быстрому слипанию кожно-жирового
лоскута брюшной стенки с ее апоневрозом, что уменьшает продукцию тканевого детрита.
В послеоперационном периоде под контролем инструктора ЛФК больным проводится
обязательная дыхательная гимнастика.
Адекватно выполненная операция, умеренное натяжения в области швов
способствовало уменьшению у наших пациентов интенсивности болевого синдрома. Это
позволило в послеоперационном периоде отказаться от применения анальгетиков
наркотического ряда.
С профилактической целью тромбоза интраоперационно больным вводили 0,3 – 0,6 мл
«Фраксипарин». Инъекции «Фраксипарина» по 0,3 мл два раза в течение 2-3 суток
продолжали после операции, ориентируясь на показатели коагулограммы.
В послеоперационном периоде мы не наблюдали выраженный парез кишечника, это
связано с тем, что больные непосредственно после операции получали церукал в дозе 10 мг
в/м 3 раза в сутки. Препарат повышает мышечный тонус желудка и кишечника, ускоряет
опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и
эзофагеальному рефлюксу и стимулирует перистальтику кишечника.
Для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений все больные
получали короткий (4-5 дней) курс антибиотикотерапии.
Наиболее серьезным осложнением раннего послеоперационного периода у больных с
вентральными грыжами является острая дыхательная недостаточность. Она возникает
вследствие послеоперационного уменьшения объема брюшной полости, увеличения
напряжения тканей брюшной стенки после герниопластики, что ведет к повышению уровня
расположения диафрагмы и ограничению экскурсии легких. У 6 пациентов в раннем
послеоперационном периоде развилась картина выраженной дыхательной недостаточности,
что потребовало продленной ИВЛ и интенсивной терапии продолжительностью от 24 до 48
часов. Общие осложнения составили 21 (22,8%).
Местные раневые осложнения проявились в виде инфильтратов, гематом, сером,
лигатурных свищей, нагноение послеоперационной раны, краевой некроз кожи
Наиболее частым осложнением со стороны раны является серома, она встречалась у 8
(8,7%) пациентов. Мы считаем, что основной причиной данного осложнения является
неадекватное дренирование операционных ран. Во всех случаях серомы ликвидировались
вакуум аспирацией без повторного оперативного вмешательства. Инфильтраты наблюдались
у 4 (4,3%) больных, гематомы - у 3 (3,3%).
Анализ ближайших осложнений показал, что, несмотря на травматичный характер
операции, на ее большую продолжительность по времени у пациентов перенесших
грыжесечение дополненное дерматолипэктомией количество общих и местных раневых
осложнений небольшое. Отмечен короткий период стационарного послеоперационного
пребывания.
При оценке отдаленных результатов лечения больных перенесших грыжесечение
дополненное дерматолипэктомией особое внимание мы обращали на следующие показатели:
количество рецидивов, процент полной социальной реабилитации, то есть сохранение
пациентами работы по прежней специальности, эстетическая удовлетворенность результатами
лечения.
Отдаленные результаты нами прослежены у 80 (86,9%) больных.
Количество или частота рецидивов в отдаленном после операции периоде является
основным критерием эффективности любого метода лечения грыж. Рецидив грыжи был
выявлен в 2 случая (2,2%). При выяснении причин рецидива заболевания нами было
установлено, что основными причинами рецидива явились нагноение послеоперационной
раны – у одной и длительно существующие лигатурные свищи у второй больной. Обе
больные страдали ожирением III-IV степени, сахарным диабетом, гипертонической болезнью.
Показатель социальной реабилитации свидетельствует о том, что работающие
пациенты (37) приступили к труду по своей специальности.
Для оценки эстетических результатов оперативного лечения мы проводили опрос и
осмотр больных. При удовлетворении эстетических потребностей самого больного, отсутствие рецидива грыжи, отсутствие отвислого живота, келоидных рубцов - результат
расценивался как хороший.
Удовлетворительный результат - отсутствие рецидива грыжи, наличие келоидного рубца
или появление отвислого живота, не полная удовлетворенность косметическим эффектом.
Неудовлетворительный - наличие рецидива или возникновение грубого келоидного
рубца и отвислого живота, неудовлетворенность больного результатами лечения.
При анализе полученных данных хороший результат выявлен у 65 (81,3%),
удовлетворительный – у 10 (15%), неудовлетворительный – 3 (3,8%) пациентов.
Таким образом, применение методики грыжесечения -- аллопластики, дополненной
дерматолипэктомией дает возможность снизить количество общих и местных осложнений,
рецидивов и удовлетворяет эстетические потребности пациентов.
УКБ №1 ЕрГМУ,
МЦ «Сурб Григор Лусаворич».
Литер атур а
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Адамян А.А.., Накашидзе Д.Х., Чернышева Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Хирургия. – 1994. - № 7. – с. 45-47.
Адамян А.А. Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций
передней брюшной стенки. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 1. - С.
14-20.
Белоконев В.И., Пономарев О.А., Чухров К.Ю., Пономарев А.С., Мясников В.В. Выбор способа пластики и объем
операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями
//Герниология 2005; №1; С. 15-17.
Васильев С.А. Опыт применения абдоминопластики по эстетическим и медицинским показаниям //Актуальные
вопросы современной эстетической хирургии: Тез. докл. симп. - СПб., 1995.-С.5-6.
Веселков В.Г. Виссарионов В.А. Перспективы использования элементов косметической абдоминопластики при
оперативном лечении вентральных грыж //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. -№8.-С.105-106.
Виссарионов В.А., Дерябин В.М., Дмитриев В.К., Исупова З.Г. Комплексный подход к реконструкции передней
брюшной стенки при больших и гигантских вентральных грыжах // Сб. работ НПК, посвященный 40-летию ЦМСЧ15. - Снежинск, 1997. - С. 25-27.
Глебов Е.В., Шейранов С.Ф., Воротников Ю.А. Результаты абдоминопластики в сочетании с симультанными
операциями у пациентов с избыточной массой тела. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической
хирургии.- 2002.- №4.- С.40.
Данищук И.В., Агапов К.В. Мегалипосакция как метод коррекции больших кожно-жировых деформаций передней
брюшной стенки. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.122.
Дерюгина М.С. Способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки. //Хирургия, 2001; № 3, с 52-54.
Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. //Герниология 2004; №4; С. 3-7.
Еремеев СВ. Пластическая и эстетическая хирургия живота // Современные подходы к разработке эффективных
перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов: Сб. матер. III Межд. конф. - М., 1998. - С.
276-278.
Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота
полипропиленовыми эндопротезами. //Хирургия 2005; №8: С.16-21.
Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больших и гигантских
послеоперационных вентральных грыж. //Вестник хирургии 2005; №6: 33-37.
Кожемяцкий В.М. Хирургическое лечение обширных послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого
и старческого возраста. «Актуальные вопросы герниологии». Москва, 2002, с. 23-24.
Лебедев Ю.Г. Проблемы оперативной коррекции передней брюшной стенки //Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 120-121.
Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Антропова Н.В. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими
протезами //Хирургия. - 1994. - № 5. - с. 53-54.
Сидоренков Д.А. Пластическая эстетическая хирургия в лечении ожирения. //Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.107.
Федоров Ю.Ю. Современная концепция абдоминопластики //Анналы пластической, реконструктивной и
эстетической хирургии.- 2002.- №4.- С.114.
Hengirmen S., Cete M., Soran A. et al. Comparison of meshes for the repair of experimental abdominal wall defects. //J.
Invest. Surg.– 1998. –V.11, №5. –P.315–325.
Kingsnorth A.N., Savarajasingham N., Wong S., Butler M. Open mesh repair of incisional hernias with significant loss of
domain. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 5: 363-366.
Rutkow I.M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am
2003; 83: 1045-1051.
Toronto I.R. The reliefe of low back point with the WARP abdominoplasty. A preliminary report / I.R. Toronto //Plast.
Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 85. -P. 545.