ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИКО-
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ГУСЕЙНЗАДЕ Махаббат Исмаиловна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕНННОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 - Акушерство-гинекология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич МОСКВА - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава I. 1 1.1 1.2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………… ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………... СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ……………… Актуальность проблемы микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии …………………………………. Биологические и структурные свойства микоплазменной инфекции …………………………… Распространенность и заболеваемость урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин .. 1.4 Пути заражения, клиническая картина и течение заболеваний, вызванных микоплазменной инфекции . 1.5 Патогенетические механизмы развития урогенитальной микоплазменной инфекции ………… 1.6 Заболевания, ассоциированные с урогенитальной микоплазменной инфекцией …………………………. 1.7 Микоплазменная инфекция и репродуктивная функция ………………………………………………… 1.8 Влияние урогенитальных микоплазм на течение беременности и родов ………………………………….. 1.9 Методы лабораторной диагностики заболеваний, ассоциированных с урогенитальной микоплазменной инфекцией ……………………………………………… 1.10 Лечение урогенитальной микоплазменной инфекции. 1.3 Глава II. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Характеристика обследованных групп …………………….. Общий гинекологический осмотр …………………….. Бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры …………. Молекулярно-генетические методы исследования – ПЦР–диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала ………………………………….. Бактериологическая диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала ……………………. УЗИ органов малого таза ………………………………… 2 5 11 11 12 16 18 20 21 24 25 27 35 42 45 45 47 54 58 3 2.7 Статистические методы исследования ……………….. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Определение частоты выявляемости уреаплазменной и микоплазменной инфекции среди обследованных женщин репродуктивного возраста …………………... Оценка биоценоза урогенитального тракта женщин с бессимптомным носительством уреа- и микоплазменной инфекции с помощью различных методов исследования …………………………………. Изучение взаимосвязи между сопутствующей патологией репродуктивной системы женщин и бессимптомным носительством микоплазменной инфекции ……………………………………………….. Глава III. 3.2 3.3 Глава IV 58 59 66 76 3.4. Изучить сравнительную эффективность лечения микоплазменной инфекции различными комбинациями лекарственных препаратов 80 3.5 Алгоритм ведения больных с носительством микоплазменной инфекции …………………………… ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ….. ВЫВОДЫ ………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………. ПРИЛОЖЕНИЕ ………………………………………... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………... 86 88 104 105 106 107 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота ЗППП Заболевания, передающиеся половым путём ИППП Инфекции, передающиеся половым путём МИ Микоплазменная инфекция МПК Минимальная подавляющая концентрация ОБМ Общая бактериальная масса ПЦР Полимеразная цепная реакция ПЦР - РВ Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени РИФ Реакция иммунофлюоресценции РНК Рибонуклеиновая кислота ТА Транскрипционная амплификация УГУМ Урогенитальный уреамикоплазмоз УЗИ Ультразвуковое исследование 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается увеличение количества заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с микоплазменной инфекцией, среди женщин репродуктивного возраста. Распространенность заболеваний, ассоциированных с микоплазмами, составляет от 10 до 80% по данным разных авторов [23, 24, 27, 40, 78, 92]. Интерес к этим инфекциям проявился после более подробного изучения особенностей микоплазм, их влияния на репродуктивную, менструальную функции женщин, и в этом аспекте данная патология приобретает высокую социальную значимость. В последние десятилетия доказано этиологическое значение многих анаэробных бактерий в развитии урогенитальных заболеваний [2, 99]. Этиологическая структура возбудителей инфекционных процессов в последнее десятилетие существенно изменилась, что связано с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов [2]. Длительная персистенция микоплазм у человека может не приводить к клиническим проявлениям воспалительного процесса, но, при более тщательном обследовании, обнаруживаются скрытые патологические изменения в организме, связанные с дисбиотическими нарушениями микрофлоры влагалища и цервикального канала [15, 29,83]. В связи с чем, бессимптомное носительство МИ следует рассматривать как состояние риска развития инфекционного процесса, к которому могут привести различные факторы: смешанные инфекции, изменение гормонального и иммунного гомеостаза организма и др. [17, 18]. Выявление носительства МИ у большого числа женщин репродуктивного возраста, отсутствие клинических урогенитальном тракте проявлений воспалительного женщин, поверхностное процесса в отношение к ведению женщин с данной инфекцией способствует ухудшению общей ситуации, так 6 как по настоящее время нет обоснованного алгоритма диагностики и лечения данной инфекции. До сих пор остается актуальным разработка эффективных лабораторных методов диагностики и лечения МИ. Первостепенным в диагностике и лечении МИ является выявление возбудителя, при этом во многих случаях не учитывается титр обнаруживаемой инфекции, детально не изучается состав и качество микрофлоры влагалища и цервикального канала, что существенно осложняет и усугубляет течение процесса. Не проводится определение чувствительности МИ к антибиотикам до назначения лечения, не учитывается количество нормальной микрофлоры, не осуществляется восполнение ее дефицита после лечения. Поверхностное, неоднозначное отношение к МИ со стороны врачей, способствует значительному росту данной инфекции в популяции. Нет четкого ответа на вопрос о патогенности МИ. Нет определенности среди специалистов, одни [4,15,32] относят их к условно-патогенным микроорганизмам, другие [23,164] - к облигатным патогенам, ответственным за развитие инфекционного процесса в урогенитальном тракте. По Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, уреаплазмоз, микоплазмоз (за исключением Mycoplasma genitalium), бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз выведены из числа инфекций, передающихся половом путем. По мнению ряда авторов не всегда эффективная диагностика МИ, широкая распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций заболеваниями [58]. Полученные над в классическими последнее венерическими десятилетие данные отечественных и зарубежных исследователей квалифицируют заболевания урогенитального тракта, ассоциированные с МИ, как частное проявление дисбаланса микрофлоры в целом [46]. 7 В результате проведения большого количества разработаны различные методы диагностики и лечения исследований женщин с МИ. Прогресс, произошедший за последние годы в лабораторной диагностике ИППП, привел к заметным положительным изменениям, позволившим значительно оптимизировать лабораторное обследование пациентов, кроме того стало возможным осуществлять контроль эффективности проводимой терапии. Но, по-прежнему, проблема полноценного обследования и лечения женщин с МИ остается весьма актуальной, и в подтверждение к этому являются многочисленные случаи неудачи проводимой терапии, высокая частота рецидивов инфекционного процесса, развитие осложнений [18,20,25]. В заключении можно утверждать: анализ литературных данных подтверждает, что тематика МИ не теряет своей значимости, несмотря на огромный опыт по диагностике и лечению данного возбудителя, накопленный за последние годы. До настоящего времени не существует общепринятой концепции диагностики и лечения МИ, позволяющей объединить широкий фактический материал, что в значительной степени объясняет несовершенство методов лечения и профилактики рецидивов заболевания. 2. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизировать методы диагностики и лечения микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста. 3. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить частоту выявляемости микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста. 2. Провести оценку биоценоза урогенитального тракта женщин с бессимптомным носительством микоплазменной инфекции с помощью современных методов диагностики. 3. Изучить взаимосвязь между сопутствующей патологией 8 репродуктивной системы женщины и бессимптомным носительством микоплазменной инфекции. 4. Оценить сравнительную эффективность лечения микоплазменной инфекции при использовании различных комбинаций лекарственных препаратов. 5. Выработать алгоритм ведения пациенток с бессимптомным носительством микоплазменной инфекции. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые определена исследования и их информативность значимость в решении лабораторных задач по методов проведению патогенетически обоснованного лечения, что позволило разработать новый алгоритм обследования и лечения пациентов с бессимптомным носительством МИ и оптимизировать диагностику и лечебную тактику. В результате данного исследования выявлена корреляция между нарушениями биоценоза влагалища и цервикального канала и носительством МИ у женщин репродуктивного возраста. Проведена оценка нарушений биоценоза влагалища и цервикального канала в случаях обнаружения МИ без проявлений воспалительного процесса. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ При условии внедрения в практическое здравоохранение результатов исследования будет получен значительный медико – социальный эффект – снижение частоты нелеченных носителей МИ. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с микоплазменной инфекцией позволит оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациентам, что позволит существенно повысить эффективность проводимого лечения. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Наличие микоплазменной инфекции возраста является фактором у женщин репродуктивного риска развития хронического 9 инфекционного процесса, сопровождающегося нарушениями менструальной и репродуктивной функции. 2. Комплексное молекулярно-биологическое исследование представляет особую диагностическую значимость для выявления как нарушений биоценоза влагалища, так и стертого или бессимптомного течения урогенитальной микоплазменной инфекции. 3. Дифференцированная терапия микоплазменной инфекции должна проводиться с учетом результатов выявленных дисбиотических нарушений, что позволяет увеличить уровень лактобацилл, снизить активность факультативных и условно-патогенных микроорганизмов и восстановить микробиоценоз влагалища. 4. С учетом полученных клинических и молекулярно-биологических критериев разработан алгоритм диагностики, лечения и оценки эффективности проводимой персонифицированной терапии у пациенток репродуктивного возраста с микоплазменной инфекции. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Материалы диссертационного исследования были внедрены в работу кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, используются практической работе врачей в гинекологических отделений ГКБ №15, ИКБ №1, врачей медцентра «Медикалклаб» г. Москвы. ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы диссертации доложены в виде стендового доклада на XI международном конгрессе по перинатальной медицине, проходившем в Москве с 19 по 22 июня 2013г. 10 СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 106 отечественных и 67 зарубежных источников. Работа выполнена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 8 диаграммами. 11 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Актуальность проблемы микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии Во многих странах мира в последнее время отмечается рост инфекций, передающихся половым путем, среди женщин репродуктивного возраста. Одновременно с увеличением встречаемости возбудителей известных инфекций, передаваемых половым путем, возрастает количество заболеваний, вызванных микроорганизмами условно-патогенной флоры, особенно урогенитальные микоплазмозы, доля которых по данным разных авторов составляет от 10 до 60% [1,6,19,27,29, 38, 39,41,99]. Благодаря выявлению ранее не известных особенностей МИ: их влияние на репродуктивную, менструальную функции женщин, определяется высокая социальная значимость данной проблемы [7,27, 53, 59, 69, 86, 95, 107, 120, 125, 148, 165]. По-прежнему, актуальна проблема повышения эффективности лабораторной диагностики, лечения и профилактики этих инфекций. Диагностика и лечение МИ основываются на выявлении основного возбудителя, не учитывается титр выявленных возбудителей, состояние микрофлоры цервикального канала и влагалища до и после проводимой терапии [11, 19, 27, 38, 93, 162]. По настоящее время не обозначены четкие критерии патогенности МИ, одни специалисты [10, 30, 31, 42] относят их к условно-патогенным микроорганизмам, другие [40,64,69,82,129,154,161] к облигатным патогенам. Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, не изменяет ситуации с не всегда успешным лечением МИ, оставляя это, по-прежнему, актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Все это обуславливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, повышая частоту рецидивов МИ и не всегда успешное проведение эффективной терапии. По данным различных исследователей частота рецидивов МИ после антибиотикотерапии составляет 12 от 2 до 50% [2, 3, 9, 12, 16, 24, 39, 56, 151, 166]. В связи с отсутствием данных о механизмах рецидивирования МИ, течение данной инфекции значительно осложняется. Недостаточная информация о роли микст-инфекции в возникновении и персистировании МИ, об особенностях гормонального и иммунного статуса больного, отсутствие диагностических критериев контроля излеченности патологического процесса – приводит к хронизации воспалительного процесса и развитию необратимых осложнений. [5,16,40,46,55,145,146]. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, направленных на решение данных проблем. Учитывая все перечисленное выше в случае бездействия в сложившейся ситуации, высокая частота встречаемости урогенитальных микоплазм и их выявление у здоровых людей, стертое клиническое течение, высокий процент рецидивирования после проводимой антибиотикотерапии – приведет к тому, что данная инфекция в будущем будет доминировать. Попрежнему, остается открытым вопрос о значении микоплазм в качестве моновозбудителя несмотря на то, что роль микоплазм в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений [4, 23, 24, 100]. МИ, особенно их смешанные варианты, широко распространены в природе [41, 43, 44, 56]. Носительство МИ у здоровых людей не отрицает их этиологическую роль в развитии воспалительного процесса урогенитального тракта. Как и при других бессимптомно протекающих инфекциях, при микоплазмозах микроорганизмы могут активизироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Поэтому носительство микоплазменной инфекции должно строго контролироваться клиницистами. [7, 21, 31, 40, 41, 43, 56]. 1.2. Биологические и структурные свойства микоплазменной инфекции Микоплазмы - мельчайшие прокариотические организмы, способные к самовоспроизводству. Они лишены клеточной стенки, не синтезируют 13 предшественников пептидогликана, относятся к отдельному классу, называемому Mollicutes [58,60,78,99]. На протяжении длительного периода микоплазмы классифицировали, исходя от их взаимоотношения с организмом хозяина, что отражено в латинских названиях многих микоплазм. Первоначально M.bovis и M.hominis обнаруживали у крупного рогатого скота и у человека. Долгое время основным признаком микоплазм считалось потребность их в холестерине. Также они обладают способностью гидролизовать определенные сахара, при их присутствии обнаруживается фермент уреаза [59,80,81] . Семейство микоплазм представлено родом Ureaplasma, родом Mycoplasma и родом Candidatus Hepatoplasma. Род Ureaplasma представлен двумя видами, встречающимися у человека, - U. Urealyticum (ранее биовар Т-960) и U. Parvum (ранее биовар Парво) [58]. Микоплазмы - свободноживущие прокариоты без клеточной стенки, которую они не способны образовывать по причине отсутствия собственных ферментов, участвующих в синтезе ее компонентов [78]. Функцию клеточной стенки выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана. Вследствие этого микроорганизмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и разнообразие форм. Микоплазмы имеют минимальное количество органелл. Помимо трехслойной цитоплазматической мембраны, более похожей на мембрану эукариот, в состав клетки входит прокариотический нуклеоид и рибосомы [50]. Особенностью молликут является отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать (персистировать) на мембране клеток хозяина. Микоплазмы обладают трехслойной мембраной, что определяет их пластичность и многообразие форм. Клеточная мембрана молликут может обмениваться с клетками хозяина различными субстанциями (стеролы), которые они используют как источник построения своих мембран. Благодаря отсутствию ригидной клеточной стенки микроорганизмы способ- 14 ны проходить через поры с диаметром до 0,22 мкм, а также резистентны к различным агентам (антибиотикам, в том числе к пенициллину и его производным), подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки и ее предшественников сближает молликуты с L - формами бактерий. По размерам (0,1-0,45 мкм) молликуты приближаются к крупным вирусам, но так же, как и бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты РНК и ДНК, и поэтому их иногда рассматривают как переходную ступень от примитивных микроорганизмов, вирусов к одноклеточным [50,58]. Согласно другой теории молликуты рассматривают как регрессивную ветвь эволюции некоторых грамположительных бактерий и/или клостридий; сторонники данного направления считают, что клеточную стенку молликуты утратили в процессе эволюции [58]. По данным Тэйлор – Робертсона (2002) микоплазмы, благодаря своей способности быстро колонизировать клетки хозяина, концентрируются в инвагинатах мембран, где они, будучи недоступными, для антител, длительно персистируют и размножаются. Структурная организация микоплазм достаточно сложна. Все они представлены клетками кокковидной формы, кулы в ней пограниченными трехслойной цитоплазматической мембраной. Благодаря изменчивому состоянию мембраны, молекулы в ней перемещаются, степень текучести определяется холестерином [164]. В результате проведенных исследований В.М. Черновым и др., (2005) in vivo было установлено, что инфицирование высших эукариот микоплазмами сопровождается хроническим окислительным стрессом и приводит к трансформации микоплазм в мини-тела, размер которых составляющий менее 0.2 мкм (по сравнению с 0.6 мкм для обычных клеток микоплазм), соответствует размеру бактериальных нанноформ. Клетки микоплазм могут находиться как минимум в двух различных физиологических состояниях, одно из которых, дормантное (дремлющее), связано с нанноформами - клетками, средний размер которых составляет менее 0.2 мкм. Нанноформы микоплазм проявляют высокую 15 устойчивость к стрессорным воздействиям in vitro и сохраняют потенциальные способности к пролиферации, а также реверсии. Доля нанноформ в популяции клеток микоплазм зависит от особенностей среды их обитания - микрокосма. Трансформация клеток микоплазм в нанноформы при воздействии биогенных и абиогенных стрессоров связана с существенной реорганизацией структуры и экспрессии генома микоплазм [59,60,97]. К основным клинически значимым биологическим особенностям микоплазм относятся: отсутствие ригидной мембрана), что клеточной обусловливает стенки их (имеется пластичность, трехслойная полиморфизм, высокую осмотическую чувствительность, полную резистентность к различным химическим антигенам, подавляющим синтез компонентов клеточной стенки, в т. ч. Бета - лактамные антибиотики; уникальная способность к мембранному паразитизму и длительной персистенции вследствие «ускользания» от фагоцитоза; способность к поликлональной активации лимфоцитов и индукции иммунопатологических реакций (аутоиммунных, иммунокомплексных, аллергических) [1,7,17,99]. Микоплазмы обладают строгой видовой специфичностью в отношении хозяев. Большинство микоплазм, встречающихся у человека, относятся к комменсалам слизистых оболочек ротовой полости и урогенитального тракта [60,99,124]. Патогенными для человека являются не менее четырех видов: M. pneumoniae, M. genitalium, M. hominis и U. urealyticum, причем последние три преимущественно вызывают урогенитальные инфекции, а M. pneumoniae в основном поражает дыхательные пути, являясь важным этиологическим фактором атипичных пневмоний. Вид U. urealyticum состоит из 14 или более сероваров, разделенных на два биовара. Ранее они назывались биовар 1, или Parvo, и биовар 2, или Т960 [64,80,129]. Более распространенным, по– 16 видимому, является U. parvum. Так как разделение уреаплазм на виды произошло недавно, в большинстве работ их объединяют под единым названием – U. Urealyticum [21,24,99]. 1.3. Распространенность и заболеваемость урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин Быстрое развитие цивилизации постепенно меняет облик и содержание многих общественных явлений и постоянно порождает новые проблемы. В этом аспекте показательными являются заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), как явление, имеющее определённое социально- экономическое значение. «Сексуальная революция» и широкая практика применения противозачаточных средств, урбанизация, увеличение числа иммунодефицитных состояний, частое бесконтрольное применение антибиотиков, медицинские, демографические и др. факторы способствуют резкому росту числа больных, страдающих ЗППП [1,54,56,73]. Заболевания, передающиеся половым путем, являются важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. В настоящее время насчитывается более 20 ЗППП. Урогенитальная МИ является самой распространенной инфекцией мочеполового тракта, характеризующейся высокой контагиозностью и сравнительно быстрым распространением среди определённых групп населения. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. больных гонореей, 250 млн. – трихомониазом, 250 млн. – хламидиозом, 100 млн. – микоплазмозом [50], причем 30% из них составляют люди моложе 25 лет [87,88,89]. В последние десятилетия наряду с ростом заболеваемости также отмечаются и значительные изменения в структуре урогенитальной патологии. При анализе заболеваемости ЗППП по социальному составу отмечено следующее: основная масса заболеваний выявлена у неработающих – от 39 % до 45%; уровень заболеваемости среди рабочих – от 14 % до 30 %; среди пенсионеров – 10%; работников пищевых предприятий и бытового 17 обслуживания – до 7,5%; учащихся – до 7,9%; медработников и работников народного образования – по 2,3 % [71]. Микоплазмы широко распространены в популяции. Носителями М.hominis и U. Urealyticum являются 10-50 % населения [99]. Выявляемость микоплазм и уреаплазм увеличивается с началом половой жизни [24,64,99]. С началом половой жизни до 18 лет, с ведением беспорядочной половой жизни возрастает риск развития гинекологических и урологических заболеваний и ЗППП. Заболеваемость существенно выше у лиц с низким социальным положением, имеющих несколько половых партнеров, а также полового партнера с гонококковым, хламидийным и трихомонадным уретритом, использующих оральные контрацептивы, и у беременных [1,54,99]. Основной формой существования микоплазм является длительное нахождение их в макроорганизме. Скрытое, длительное течение воспалительного процесса в урогенитальном тракте человека, вызванное МИ, по данным Черновой О.А., (2000), патологическими изменениями ультрацитопатологией в форменных может сопровождаться скрытыми его организме, элементов связанными крови, с угнетением севертывающей системы, угрозой ДВС [97]. В настоящее время в связи с частым обнаружением M. fermentans при иммунодефицитных состояниях, внимание к малоизученным видам микоплазм возрастает. Очень частое ее обнаружение у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, требует дальнейшего более углубленного изучения данного вида микоплазм [154]. До сих пор нет однозначного отношения здравоохранения. Такая распространению этой к МИ специалистов различных звеньев ситуация создает условия к значительному инфекции в популяции. Нет точных данных о встречаемости МИ среди разных возрастных групп населения. Очень часто при преждевременных родах, невынашивании беременности, нарушениях репродуктивной функции, случаях мертворождения обнаруживается МИ. На сегодняшний день доказана возможность бессимптомного носительства 18 микоплазм у клинически здоровых лиц. По данным разных авторов, распространенность МИ варьирует от 10 до 50%, a заболеваемость от 11 до 80%. По результатам исследований Я. А. Юцковской, (2003), из условнопатогенных микроорганизмов, потенциально способных вызвать воспалительный процесс в урогенитальном тракте, в 50% случаев обнаруживаются U.Urealyticum [105, 106]. По данным И.О. Маловой, (2004), МИ выявляется у 8% девочек до 12 лет, не живущих половой жизнью [55]. Значимым титром микоплазм в исследуемом материале является результат более 104 ЦОЕ/мл, при таком результате - назначается антибактериальная терапия [46,58,64,68]. 1.4. Пути заражения, клиническая картина и течение заболеваний, вызванных микоплазменной инфекцией Основным путем заражения МИ является половой, изучение особенностей сексуального поведения лиц, инфицированных мико- и уреаплазмами, показывает зависимость распространения этой инфекции от поведенческих факторов, что не позволяет игнорировать роль полового пути передачи. Наиболее часто их обнаруживают в возрастных группах, для которых характерна высокая сексуальная активность, от 14-19 и 20-29 лет [99]. Кроме того, существует возможность заражения женщин, особенно девочек, при непрямом контакте. Инфекция может быть занесена различными предметами домашнего обихода (постельное белье, ночной горшок), инструментарием в акушерско-гинекологических кабинетах (влагалищные наконечники, резиновые перчатки, гинекологические зеркала) в случае их недостаточного обеззараживания [52,66,99]. Новорожденные же могут заражаться внутриутробно и интранатально. МИ чаще протекают бессимптомно (носительство), но может иметь острое и хроническое течение. Острые формы возникают редко. Например, острый микоплазменный уретрит встречается примерно у 5% больных [99]. 19 Клиническая картина МИ не имеет патогномоничных симптомов. Как правило, преобладают малосимптомные формы, имеющие упорное течение с частыми рецидивами и способствующие развитию осложнений. В настоящее время особого внимания заслуживает проблема смешанной урогенитальной инфекции. Благодаря возросшему количеству неудач при лечении ИППП в силу их устойчивости к антибиотикам и особенностям ответных реакций организма, значительно возросла частота микоплазменной, хламидийной, вирусной и смешанной инфекции. Этиологический состав урогенитальных инфекций постоянно меняется. Чаще она бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания. Существенно, что как моноинфекция МИ встречается лишь в 12–18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 82-88%, в том числе с хламидиями – в 25-30% случаев. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, сочетание хламидий же с гонококком отмечается у 33,7% больных, с гарднереллами – у 9,9% [21,42, 99]. Кроме того, существует вертикальный путь передачи МИ, следствием чего является внутриутробное инфицирование плода. Подтверждением этого являются многочисленные исследования, по результатам которых МИ обнаруживается в амниотической жидкости, плаценте и крови плода при целости плодных оболочек, а также у детей, рожденных оперативным путем [99,150]. При носительстве микоплазм факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут быть: ассоциация с другими бактериями; изменение гормонального фона; беременность, роды; оперативные вмешательства, аборт; 20 иммунные нарушения [7,28,99]. До сих пор не определена роль МИ в развитии воспалительного процесса. Это происходит благодаря обнаружению данной инфекции у женщин, не предъявляющих каких-либо жалоб. По мнению ряда авторов [58, 60] трудность диагностики МИ, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями. 1.5. Патогенетические механизмы развития урогенитальной микоплазменной инфекции Заражение происходит от человека, страдающего острой или хронической формой заболевания, как с клиническими проявлениями заболевания, так и без них. Передача инфекции происходит каналикулярным, трансплацентарным, лимфогенным, гематогенным путем, а также при участии сперматозоидов. Первые проявления заболевания, как правило, начинаются с вступления в половую связь или со сменой полового партнера. Инкубационный Антенатальный период составляет от 3 до 60 дней. и интранатальный пути распространения МИ характерны для детского возраста. При беременности возможно инфицирование плодного яйца, часто сопровождающееся прерыванием беременности. Опасность прерывания беременности сохраняется до формирования плаценты, после этого полноценная плацента надежно защищает от инфекции. В родах от матерей с МИ происходит инфицирование детей, особенно при родах с осложнениями [118,138,144]. Отсутствие клеточной стенки у микоплазм и сходство ее строения с мембранами клеток организма хозяина обеспечивает внедрение микоплазм в мембрану клеток и делают их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. К ведущим факторам 21 патогенности относят адгезины, протеазы и фосфолипазы [60,120]. Микоплазмы относятся к мембранным паразитам, конкурируют с клеткойхозяином за субстрат, истощают ее энергетические и материальные резервы, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, вносят новую генетическую информацию и искажают структуру ее активной поверхности, что приводит к нарушению процессов всасывания, метаболизма, экскреции и обмена биологическими сигналами с другими клетками и системами организма [59]. 1.6. Заболевания, ассоциированные с урогенитальной микоплазменной инфекцией Основным пусковым механизмом в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является микробная инвазия. Многие авторы единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) микроорганизмов и грамположительных (пептострептококки и анаэробных клостридиум), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиела, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной аэробной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [52,71,99]. ВЗОМТ чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, способствуя развитию синдрома хронической тазовой боли, бесплодие, невынашивание беременности, эктопическую беременность, что обусловливает главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире [42]. Развитие воспалительного процесса в различных отделах мочеполовых органов - уретрита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингита часто связано с М. hominis. М. hominis выделяется при кольпитах и цервицитах неясной этиологии в 2-4 раза чаще, чем у клинически здоровых женщин [24,99]. По данным, полученным в работе Е.В. Наумкиной (2006), 22 присутствие микоплазм в урогенитальном тракте меняет состояние микрофлоры влагалища [64]. Позже и в работе В.И. Кисиной, (2007), подтверждается, что присутствие МИ в половых путях женщины ведет к нарушению, как правило, постоянства среды и нарушает количественнокачественные соотношения между микроорганизмами [30]. При бактериальном вагинозе отмечается невысокое содержание или отсутствие лактофлоры при замещении ее гарднереллами в ассоциации с облигатными анаэробами различных родов. Наиболее чаще данное состояние сопровождается выявлением U.parvum в 59,4%, тогда как U.urealyticum лишь в 28,5% случаев. По результатам многих исследований существует возможность синергидного действия U. Urealyticum и Gardnerella vaginalis [52]. По результатам многих исследований в зависимости от выявленного вида уреаплазм возможно различное течение воспалительного процесса. Наиболее часто из выявляемых видов уреаплазм встречается U. Parvum [99]. При развитии воспалительного процесса в органах малого таза у женщин причиной, как правило, являются микоплазмы, особенно вид U. urealyticum. Отмечено их выраженное неблагоприятное влияние на течение и исход беременности [106]. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, исключение составляют лакто- и бифидобактерий, могут принимать участие в воспалительном процессе. На протяжении многих десятилетий большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется ИППП (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусная инфекция, кандидоз) [1,5,35,55]. В ряде случаев M. hominis, M. genitalium и U. urealyticum могут быть этиологическими факторами воспалительных заболеваний органов малого таза [120,126,155, 158, 167, 170]. У женщин с послеродовым эндометритом при обследовании обнаруживалась МИ. Наиболее часто данное осложнение развивалось у женщин с носительством МИ без клинических проявлений, у которых не 23 обнаруживались антитела к микоплазме [99,112,126]. Чаще выявлялась U.Urealyticum, которой отводится ведущая роль в развитии эндометритов, особенно развивающихся после опертивных родов. Подтверждение этому факту находят при обнаружении микоплазм в полости матки при медицинских абортах, самопроизвольных выкидышах и мертворождении [99, 112,129]. При неспецифических кольпитах и цервицитах М. hominis высевается в 2-2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Титры антител к М. hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей в 2-3,5 раза выше, чем у здоровых женщин [91,99]. Как правило, МИ сочетается с различной бактериальной инфекцией, с трихомонадной, гонококковой и хламидийной [8,53,76,99]. Проникновение уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей системы может привести к развитию уретрального синдрома. В 20% случаев уреаплазмы были выделены из мочевых камней при мочекаменной болезни. Описаны случаи острого геморрагического цистита, связанного с МИ, с вовлечением верхних и нижних отделов мочеполового тракта, имеются также сообщения о выделении микоплазм у больных с острой абактериальной пиурией [78,99]. При остром уретральном синдроме у женщин в мазках часто обнаруживается U. Urealyticum [69]. Возможно их присуствие приводит к нарушениям функции почек, способствующей образованию камней [157]. заболеваемости МИ и расширением возможностей С ростом лабораторной диагностики обнаруживаются новые виды микоплазм, патогенные для человека. Патологические процесса в агенты, урогенитальном вызывающие тракте развитие беременных воспалительного женщин, весьма разнообразны. M. hominis, чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis, имеет значение в патогенезе бактериального вагиноза [86,87]. У женщин с бактериальным вагинозом часто высеивается и 24 M. genitalium [5,9]. Однако более важную роль при вагинозе могут играть уреаплазмы, которые обнаруживают во влагалище 80 % женщин [99,112,154], особенно U. parvum, являющаяся едва ли не облигатным компонентом биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе [99]. Последняя определяется почти у половины женщин с дизурией и выделениями из влагалища. МИ при персистенции в урогенитальном тракте женщин вызывает заболевания в различных отделах мочеполовой системы. Наиболее часто данная инфекция обнаруживается при уретритах, сальпингитах, альпингоофоритах, бесплодии, невынашивании, спонтанных абортах, рождение детей с низкой массой тела и т.д. [97,99]. 1.7. Микоплазменная инфекция и репродуктивная функция Одной из актуальных проблем медицинской микробиологии является выяснение связи урогенитальных микоплазм с репродуктивной функцией. Бесплодие женщин может явиться следствием воспалительных процессов урогенитального тракта, вызванных микоплазмами. Влияние МИ на организм женщины многообразно. Возникновение патологической афферентации в отделах ЦНС, регулирующих гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, наступает при развивающемся воспалении вследствии МИ. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции. Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита – абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Воспалительные процессы в эндометрии приводят к его структурной, функциональной неполноценности, нарушению рецепторного аппарата. Существуют данные, подтверждающие связь МИ с бесплодием, прежде всего у женщин. В цервикальном канале бесплодных женщин U. urealyticum 25 выявляется в 50-84 % случаев [69,99,109,112]. В результате развития воспалительного процесса в органах малого таза происходит нарушение овуляции и поражение реснитчатого аппарата в маточных трубах, как следствие – развивается бесплодие. Кроме того U. urealyticum обнаруживалась при обследовании у женщин с поздним выкидышем. При сочетанной хламидийной и микоплазменной инфекции частота развития бесплодия возрастает в 1,5-2 раза [46]. 1.8. Влияние урогенитальных микоплазм на течение беременности и родов Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, а у женщин с привычным невынашиванием беременности этот показатель и вне беременности достаточно велик - 24,4% [97]. При анализе случаев мертворождения, проведенный через 1 ч после разрыва плодных мембран, на сроке до 29 недель беременности, обнаружилось что угроза преждевременных родов связана с инфекционным процессом, вызванным U. Urealyticum. Для определения взаимосвязи между вагинозом, вызванным U. Urealyticum, и преждевременным разрывом плодных оболочек были проведены рандомизированные исследования, по результатам которых подтверждается, что вагиноз, вызванный U. Urealyticum, может приводить к преждевременным родам [97]. При обнаружении МИ у беременных женщин возможно развитие неблагополучного исхода беременности. По результатам проведенных исследований доказана способность микоплазм взаимодействовать с иммунной системой хозяина, они усиливают выраженность воспалительного процесса, стимулируя макрофаги продуцировать фактор некроза опухоли. Возможно медиаторы воспаления путем взаимодействия с клетками воспаления индуцируют воспалительную реакцию, которая и приводит к неблагополучным исходам беременности и родов [97]. 26 Генитальных микоплазм находят в ткани плаценты, маточных трубах, эндометрии при спонтанных мертворождении. В Мальцевой, обследовании при результате абортах, преждевременных исследования, беременных у проведенного 11% родах, Л.И. обнаруживались уреаплазмы и микоплазмы в виде моноинфекции, в подавляющем числе случаев их сочетание с хламидийной, герпетической. При изучении плацент от женщин с отягощенным акушерским анамнезом, у которых обнаруживалась МИ как в виде моноинфекции так и в виде микст-инфекции, выявлялись изменения, являющиеся причиной нарушений кровообращения в системе матьплацента-плод. Хроническая фетоплацентарная недостаточность осложняет большее количество беременностей у женщин с микоплазменной инфекцией. Наиболее часто встречающимся пороком развития плода при МИ является дисплазия почек различной степени [97]. Кроме того, такие осложнения и неблагоприятные исходы преждевременные роды, беременности, пониженный вес как спонтанный плода, аборт, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод, включая внутриутробную гибель плода, чаще ассоциируются с МИ [8,99,112]. При беременности выявляемость микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, именно M. hominis обнаруживается у 15-50% беременных женщин [43,64,99,125]. При микоплазмозе инфицируется плодное яйцо, что может приводить к прерыванию беременности на ранних сроках. Частота выявления микоплазм у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, составляет 24-30%. Одной из возможных причин прерывания беременности при МИ может быть индукция М. hominis синтеза простагландинов. При исследовании, проведенном А.В. Цинзерлингом, после изучения 300 произвольно взятых плацент микоплазменная инфекция была выявлена в 65 из них. Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в 3 раза чаще, чем доношенные. Пневмония, вызванная микоплазмой, протекает, как 27 правило, в виде выраженными интерстициальной циркуляторными пневмонии, расстройствами, сопровождаемой кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран [172]. При МИ инфицирование плода происходит внутриутробно. Микоплазмы выделяются одинаково часто как у дононошенных, так и у недоношенных детей [99]. Установлена взаимосвязь между уреаплазменной инфекцией и рождением плода с пониженной массой тела и патологией респираторного тракта [168]. Более высокая частота бронхопульмонарной дисплазии у детей с колонизацией уреаплазмами была подтверждена результатами мета-анализа [123]. 1.9. Методы лабораторной диагностики заболеваний, ассоциированных с микоплазменной инфекцией Длительное бессимптомное течение воспалительного процесса при МИ, отсутствие специфических симптомов, полиморфизм клинических проявлений существенно затрудняют диагностику МИ. Решающее значение в выявлении МИ получили методы лабораторной диагностики, основной целью которой является подтверждение присутствия возбудителя, его антигенов, специфических фрагментов ДНК. В настоящее время предложено много методов и диагностических тест-систем для лабораторной диагностики микоплазменной инфекции. Ниже рассмотрим основные рекомендованные методы лабораторной диагностики и оценим диагностические их возможности. Для диагностики МИ используют молекулярно-биологические методы, к которым относятся микробиологический ПЦР и и ПЦР в режиме иммунологические реального методы, времени; представленные иммуноферментным анализом, реакцией непрямой иммунофлуоресценции, реакцией пассивной гемагглютинации. [12,19,20]. Наиболее часто для точной постановки диагноза необходимо сочетание разных диагностических 28 методов. Проблемы выявления возбудителя МИ связаны с несколькими причинами: отсутствием случаев обнаружения их как моноинфекции; возможностью длительного выявление их трихомонадные, с латентного другими видами существования, наиболее частое возбудителей хламидийно-гонококковые и - хламидийно- др. Выявление персистирующих форм МИ является диагностически сложной задачей, требующей комплексного подхода к лабораторному обследованию пациентов. Среди методов лабораторной диагностики наиболее часто применяется скрининг с использованием ПЦР и реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Выбирая тот или иной метод диагностики мы руководствуемся критериями чувствительности и специфичности теста. Чувствительность определяется как доля лиц с положительным результатом, полученным при использовании данного метода в популяции с изучаемым заболеванием. Специфичность – доля лиц с отрицательным результатом, полученным при использовании данного метода в популяции, где изучаемое заболевание отсутствует. Серологические методы. Суть иммуноферментного анализа состоит в визуализации реакции антиген-антитело люминесцентными маркерами. Различают МФА прямой, при прямом методе на препарат с антигеном наносят известную, предположительно соответствующую ему, люминесцирующую сыворотку. В случае образования комплекса, он обнаруживается, люминесцентной микроскопией в виде зеленоватого свечения разной степени интенсивности и четкости. При непрямом методе на мазок из наслоения антигена и немеченой сыворотки наносят антиглобулиновую (видовую по отношению к диагностической сыворотке) люминесцирующую сыворотку. В случае образования комплекса антигенантитело, последний компонент реагирует с видовой антиглобулиновой люминесцирующей сывороткой. При непрямом МФА с комплементом, его 29 добавляют к комплексу антиген-антитело и идентифицируют образование тройного комплекса по люминесцирующей антикомплементарной сыворотке. Результаты описываются в так называемых «крестах» (от одного + до четырех ++++) - субъективная градация исследователем степени выраженности реакции. Непрямые методы требуют наличия только антиглобулиновых видовых сывороток с флюорохромами, но при этом необходимо большое количество тестовых контролей. При постановке прямым методом делается только один контроль, но требуется множество моноспецифических сывороток. Недостатками всех видов МФА является ограниченная чувствительность из-за наличия возможных перекрестных реакций между близкими по антигенному составу объектами и неспецифическая флуоресценция вследствие адсорбции флуоресцирующих глобулинов на различных элементах препарата. В настоящее время используются коммерческие стандартные тестсистемы, содержащие глобулины к исследуемым антигенам. Данные ИФА показывают состояние иммунитета к определенному инфекционному агенту. По показанию данного метода диагностики можно определить наличие контакта с определенным видом возбудителя и активность процесса в организме. Учитывая факт, что микоплазменная инфекция обладает слабой иммуногенностью, этот метод не находит широкого применения в акушерстве и гинекологии. Существенным недостатком является тот факт, что гуморальные антитела к Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum могут присутствовать у клинически здоровых лиц, а инфицирование людей U. Urealyticum не всегда сопровождается повышением уровня антител, поэтому методы серологического выявления специфических антител эффективны лишь в определенных, как правило, острых случаях. При росте титра антител не менее чем в 4 раза можно считать данный метод диагностики важным [100]. Как правило, чаще серологические исследования интерпретировать полученные результаты. не позволяют четко 30 Специфичность данного метода ограничивается лишь тем, что ряд бактерий имеют в своем составе общие с микоплазмами поверхностные антигены, за счет которого возможны ложноположительные реакции. Чувствительность при использовании моноклональных антител составляет около 80%, следует обратить внимание на качественную оценку результатов, полученных при использовании этого метода. Она зависит от качества используемых моноклональных антител, которые могут отличаться друг от друга по вызываемой яркости свечения и степени специфичности. Этим методом можно выявить микоплазмы в мазке из влагалища, уретры или шейки матки, а также в секрете предстательной железы. ПЦР - диагностика. Метод ПЦР направлен на определение антигенов возбудителя непосредственно в клиническом материале. Специфичность ПЦР близка к 100%. Помимо преимуществ, таких как относительная дешевизна, отсутствие специальных условий хранения материала и высокая, контролируемая специфичность и чувствительность, благодаря чему возможно выявление не только остро протекающего инфекционного процесса, но и процесса с латентным течением, имеются и недостатки. Они связаны с временем проведения анализа, чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью, достоверностью, соотношением «цена-качество». Вместе с тем, только комплексное использование различных методов обследования позволяет получить данные о наличии или отсутствии МИ и характере течения процесса [8, 19]. ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью. В настоящее время проводят ее в автоматическом режиме с использованием лабораторных роботов. Перечисленные преимущества метода ПЦР привели к ее быстрому внедрению в повседневную диагностику многих заболеваний урогенитального тракта. При диагностике заболеваний, вызываемых микоплазмами, ПЦР принадлежит основополагающая роль. 31 К биологической особенности микоплазм относится исключительно малый размер их генома. У микоплазм и уреаплазм он составляет всего 450-550 МД. Другой мишенью, часто используемой при выявлении в пробе U.Urealyticum является ген уреазы, а для Mycoplasma Hominis - ген аргининдезаминазы [20]. К особенностям микоплазм относится выраженная гетерогенность и изменчивость антигенной структуры. Виды U. Parvum и U.Urealyticum отличаются по вирулентности и строению гена основного фермента - уреазы. Вид U. Parvum как правило сопровождает хроническое течение воспалительного процесса в урогенитальном тракте, а вид Ureaplasma urealyticum выявляется при бактериальном вагинозе. [44,46]. При применении ПЦР следует учитывать, что помимо обычных для микробиологических лабораторий предосторожностей, следует принимать меры для предотвращения присутствия даже следов ДНК патогенов, кроме того на результат влияют правильность проведения забора материала, соблюдение правил его хранения и транспортировки в лабораторию. Если рассматривать ПЦР исходя из диагностической значимости данного метода, то его применение позволяет лишь существенным установить недостатком присутствие ПЦР, возбудителя. является возможность Еще одним наличия в клиническом материале различных ингибиторов полимеразы. Микоплазмы, обнаруживаемые в урогенитальном тракте, относятся к условно-патогенным микроорганизмам, поэтому установить этиологическую значимость выявленного возбудителя только лишь проведя ПЦР-диагностику не возможно. Компанией «ДНК – Технология», Россия, разработан детектирующий амплификатор ДТ-96, позволяющий проводить количественную оценку широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов, в том числе трудно- и некультивируемых, это современные ПЦР-системы реального времени (Realtime PCR), основанные на использовании люминесцентных зондов, позволяют проводить количественные исследования [51,63,64]. В этих системах используются специальные амплификаторы с встроенным лазерным 32 спектрофотометром. Данная методика благодаря быстрому, своевременному результату, не только позволяет определить возбудитель, но и отражает картину в целом, благодаря оценочным и качественным характеристикам микрофлоры цервикального канала и влагалища. Культуральные методы. Исходя из особенностей микоплазм, их минимальные размеры, сопровождаемые множественными дефектами в ферментной системе, они прихотливы к условиям культивирования, что осложняет их культивирование. В течение длительного времени считалось, что ряд видов, например, Mycoplasma genitalium, способны к размножению только в культуре клеток. Все известные виды микоплазм можно культивировать на искусственных питательных средах. Большинство видов микоплазм растут медленно. Рост происходит на средах с добавлением сывороток (нуждаются в холестероле), рост 35-370С аэробно или анаэробно. Ключевым происходит при температуре признаком для идентификации уреаплазм является образование аммиака из мочевины, при этом меняется микоплазменной рН среды в щелочную сторону. Для инфекции характерны микроколонии с более плотным центром, похожие на "яичницу-глазунью". В настоящее время широко используют автоматические и полуавтоматические анализаторы, с помощью которых идентифицируют бактерии и определяют минимальную ингибирующую концентрацию антимикробных препаратов для конкретного возбудителя. Одним из последних достижений науки является внедрение в медицинскую лабораторную практику метода масс-спектрометрии. Данный метод обеспечивает высокую производительность и практически 100% специфичность и чувствительность, непревзойденную скорость анализа. Компания Biomerieux, Франция представляет новую систему идентификации микроорганизмов на платформе MALDI TOF MS, прибор получил название VITEK MS. Для идентификации бактерий определяется спектр белков напрямую из бактериальной клетки без 33 предварительной длительной пробоподготовки. Для каждого вида микроорганизмов сформирован характерный набор белков (биомаркеров), полученный на основе анализа не менее 50 масс-спектров этого вида. При этом образцы получены из различных источников (больниц, лабораторий, микробиологических коллекций), идентифицирован помощью с а каждый сиквенса образец 16s РНК тщательно или других сертифицированных методов анализа. Структурированная таким образом база данных позволяет быстро и точно идентифицировать микробиологические штаммы. На идентификацию одного микроорганизма требуется меньше 2-х минут времени. Таким образом, главными преимуществами метода являются: достоверный результат за две минуты, высокая воспроизводимость анализа, значительная экономия средств, замена стандартных биохимических методов. Факторы воздействие. внешней среды Транспортировка оказывают материала на в микоплазмы лабораторию прямое должна осуществляться в максимально кроткие сроки. Обычно доставку проб осуществляют в жидкой транспортной питательной среде без добавления источника стеролов. Далее в зависимости от схемы исследования делают высев на плотную или жидкую среду из транспортного бульона или его разведений. При этом сроки транспортировки могут составлять 4-5 ч при комнатной температуре и увеличиваться до 2 суток при условии хранения пробы при 4°С [78]. Забор мазков осуществляется до назначения антибиотикотерапии. Применяют стандартную предотвращающую контаминацию микробиологическую другими методику, микроорганизмами. Перед взятием материала из влагалища предварительно удаляют излишек слизи с экзоцервикса. Для взятия экзоцервикального образца используют цитощетку, тампон или стерильный зонд. У беременных женщин материал берут с экзоцервикса. 34 Мазок из уретры берут после удаления слизи с отверстия мочеиспускательного канала путем соскоба ложечкой Фолькмана, спустя три часа после последнего мочеиспускания. Для посева можно использовать первую порцию мочи: исследуется центрифугированный осадок после разбавления его в небольшом количестве (0,1 мл) стерильного физраствора. Микоплазмы являются факультативными анаэробами. Данные микроорганизмы лучше растут в анаэробных или микроаэрофильных условиях. Период инкубации посевов при заболеваниях, вызываемых микоплазмами, может достигать 6 дней. Он во многом зависит от состава и типа используемой среды, а также вида выделяемых микоплазм. При росте микоплазм на питательных средах происходит помутнение. Это связано с тем, что даже в самых благоприятных условиях концентрация микроорганизмов не превышает 1010 в 1 мл. Интенсивное помутнение свидетельствует о размножении контаминантов. Использование ингибиторов роста сопутствующей флоры (антибиотики, такие как, нистатин и ампициллин) позволяет выращивать практически чистые культуры микоплазм, даже в жидких средах. Проблема, связанная с антибиотикорезистентностью флоры актуальна в настоящее время особенно, зачастую материал для исследования содержит культуры микроорганизмов-контаминантов уже обладающих устойчивостью к достаточно часто применяемым антибиотикам [20,68,78]. Количественную оценку концентрации (>104) М. hominis и U. urealyticum осуществляют путем раститровки биологического материала. Количественная оценка позволяет косвенно судить о степени выраженности воспалительного процесса, давности процесса, но, по мнению многих авторов, эти показатели не всегда коррелируют. По данным многих авторов уреаплазмы в высоких титрах у женщин обнаруживаются чаще, чем у мужчин [99]. 35 1.10. Лечение урогенитальной микоплазменной инфекции Биологические свойства МИ, трудности диагностики и неспецифичность клинических проявлений создают ряд проблем при выборе адекватной терапии. На основании большого числа проведенных исследований причиной неэффективности проводимой терапии может быть следующее: 1. особенность возбудителя (цикл развития, существование L-форм, необходимость внутриклеточного воздействия лекарственного средства на ретикулярные тельца); 2. изменение клеточного и гуморального иммунитета активности фагоцитов, незавершенность фагоцитоза, (снижение угнетение Т- клеточного звена, тенденция к снижению количества В-лимфоцитов); 3. высокая частота расширения встречаемости спектра микст-инфекций, диагностических методов требующих исследования и полиэтиотропной терапии; 4. наличие стойких дисбиотических нарушений микробиоцеоноза генитального тракта на фоне длительной антибактериальной терапии; 5. частая локализация патологического процесса в органах и тканях, труднодоступных как для антибактериальных, так и для иммунных препаратов (маточные трубы, простата, суставы); 6. нерациональная антибактериальная терапия, применение неапробированных схем лечения. С учетом всего вышеизложенного, а также основываясь на общие принципы лечения комплексным, инфекционных этиологически, больных, лечение патогенетически и должно быть симптоматически обоснованным и дифференцированным в соответствии с видом возбудителя, клинической формой и характером болезни, наличием осложнений и остаточных явлений. 36 Основными критериями назначения этиологической терапии при выявлении генитальных микоплазм являются: клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы; результаты комплексного микробиологического обследования на наличие патогенных и условно–патогенных микроорганизмов с количественным обнаружением генитальных микоплазм > 104 КОЕ/мл); предстоящие оперативные или другие инвазивные мероприятия на органах мочеполовой системы (гистероскопия, трансуретральная резекция, деструкция кондилом, введение внутриматочных контрацептивов, крио–, электро–, лазеротерапия эктопии шейки матки и др.); бесплодие – в случаях, когда не удалось выявить других причин, кроме генитальных микоплазм; оценка акушерско–гинекологического анамнеза и течение настоящей беременности [20,27]. Для проведения успешной терапии МИ необходимо учитывать все звенья патогенеза, поэтому лечение должно быть комплексным и патогенетически обоснованным. При выборе терапии основным правилом должно быть индивидуальное ведение каждого случая МИ с обязательным предварительным определением чувствительности микоплазм к антибиотикам. Учитывая особенности микоплазм, их внутриклеточное паразитирование, назначаемые антибиотики должны обладать способностью внутриклеточно накапливаться. Данными свойствами обладают тетрациклины, макролиды и хинолоны [3,5,27,85]. Из производных тетрациклинов наиболее эффективен в отношении микоплазм доксициклин. Доксициклин особенно эффективен в случаях 37 острого течения воспалительного процесса, ассоциированного с МИ, но его эффективность урогенитального несколько снижается тракта. Учитывая при восходящей вышесказанное инфекции применение доксициклина должно быть комплексным [1,13,27,39,96]. При сравнении антибактериальных препаратов по их способности вызывать дисбиотические нарушения в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах, выясняется, что наименее активными в этом плане являются макролиды. Основными достоинствами полусинтетических производных эритромицина является их способность внутриклеточно накаливаться, достигая концентраций достаточных для элиминации возбудителя.[26,31,49]. Данные литературы свидетельствуют о весьма высокой активности по отношению к микоплазмам 16-членного макролида джозамицина (вильпрофен) и 14-членных макролидов клацида и рулида. Но есть серьезный недостаток - высокая частота появления резистентных штаммов. До сих пор нет однозначного отношения к вопросу монотерапии макролидами заболеваний, ассоциированных с МИ. Учитывая частоту неудач терапии при данном подходе, их необходимо назначать в комбинации с другими антибиотиками, возможно с фторхинолонами [76,91]. В последние годы наблюдается активное применение препаратов из группы фторхинолонов. Показанием для их применения является наличие микст-инфекций мочеполовых путей. В отношении микоплазм из препаратов данной группы наиболее эффективен офлоксацин. Механизм действия фторхинолонов основан на бактерицидном действии. Фторхинолоны нарушают синтез ДНК бактериальной клетки. Местом непосредственного влияния является ДНК-гираза – фермент, ответственный за топологическую организацию бактериальной клетки. ДНК-гираза принимает участие в процессах репликации, генетической рекомбинации и репарации ДНК. При блокировании ДНК-гиразы разрушается генетический код бактерий, что приводит к их гибели: разрушаясь, в дальнейшем они не способны 38 восстановиться. Топоизомераза IV – вторая мишень для фторхинолонов, которая работает координированно с ДНК-гиразой, принимая участие в общем процессе репликации ДНК. ДНК-гираза работает впереди репликативной вилки, удаляя избыток позитивных супервитков, топомераза IV – позади. «Классические» фторхинолоны действуют только на один фермент, в то время как второй не ингибируется. Фторхинолоны нового поколения пагубно влияют на оба фермента, вследствие чего значительно расширяется спектр их действия и снижается вероятность появления резистентных штаммов микроорганизмов, так как чем больше активность препарата в отношении обоих ферментов, тем ниже уровень резистентности, обусловленной мутацией в генах, кодирующих один фермент. Успешное лечение только одними антибиотиками возможно лишь при наличии острой формы заболевания. При хронических персистирующих формах – необходимо сочетание нескольких фармгрупп. Многие осложнения МИ сочетаются с нарушениями в иммунной системе, неадекватным иммунным ответом, что и приводит к сохранению инфекции, несмотря на проводимое лечение [16]. микоплазм используются комбинации При наличии персистенции антибактериальной терапии с иммуномодуляторами (полиоксидонием, кипфероном и др.). Определение чувствительности антибиотикорезистентности к антибиотикам. является Формирование крайне неблагоприятным фактором для человеческой популяции, так как это может привести к неконтролируемому росту численности микроорганизмов. Приобретенная устойчивость означает появление в пределах вида микроорганизмов субпопуляции с существенно более высокой для нее минимальной подавляющей концентрацией (МПК) антибиотика, чем для популяции в целом. Такое повышение МПК связанно с адаптивным мутагенезом в генах, ограничением транспорта антибактериального препарата или увеличенным экспортом. Эти отдельные этапы являются частями скоординированного физиологического 39 процесса адаптации у микоплазм, приводящего к биологическому выживанию популяции в условиях действия антибиотика. Выявление взаимосвязи микробиологической устойчивости и клинической эффективности антибиотика является важной проблемой, поскольку используемые при лабораторной диагностике критерии должны давать возможность прогнозировать успешность антибактериальной терапии [36,37]. Лечение МИ представляет особый интерес для врачей, несмотря на постоянно появляющиеся новые рекомендации МЗ, а также традиционно рекомендуемые ВОЗ схемы, решение этой задачи остается проблемным. По данным многих исследователей, чувствительны к доксициклину, наиболее более эритромицину, часто трети штаммов тетрациклину, используемым в уреаплазм не мидекамицину и лечении ИППП Отмечена также неодинаковая резистентность к тетрациклину уреаплазм различных видов (ранее биоваров U. urealiticum (18%) и Т-960 (55%), так что при разных соотношениях в популяции меняется процент выявления резистентных штаммов [93]. Для определения чувствительности выделенной культуры к антибиотикам используют метод разведений в жидкой среде. При этом, как правило, берутся пограничные для данного антибиотика концентрации. Пробирки с аргининовой средой (для Mycoplasma hominis) или средой с минимальную антибиотика, свидетельствует мочевиной (для подавляющую засевают о Ureaplasma urealyticum), концентрацию испытуемой чувствительности содержащие (МПК) культурой. выбранного Отсутствие микроорганизма к роста данному препарату. А рост во всех пробирках - о ее тотальной устойчивости. Основным недостатком такого метода определения антибиотикорезистентности является его высокая трудоемкость при низкой стандартности исследования. Указанный недостаток может быть устранен при 40 использовании коммерческих тест-систем для определения чувствительности микоплазм к антибиотикам [96]. На первое место при выборе антибактериального препарата необходимо ставить определение Только таким чувствительности к нему образом, возбудителя, устойчивых возможно выявленного возбудителя. снизить возникновение к лекарственным препаратам. форм Единственный антибиотик в группе макролидов, широко распространенный в акушерстве, отличающийся более низким показателем прохождения через плаценту эритромицин [78,96]. При длительном наблюдении за пациентами в большинстве случаев можно обнаружить манифестацию инфекции, устойчивой к примененным антибактериальным агентам. Поэтому в настоящее время наблюдается высокий процент осложнений при применении антибактериальной терапии, направленной на элиминацию микоплазм. Устойчивость микоплазм в силу перечисленных выше обстоятельств оказывается гораздо выше, чем резистентность других представителей микробного биоценоза. Вследствие этого применение антибактериальных агентов нередко заканчивается дисбиотическими настоящее расстройствами время для и проведения грибковыми рациональной заболеваниями. В антибиотикотерапии необходимо учитывать уровень антибиотикорезистентности микроорганизмов [78,96]. В заключении можно отметить следующие моменты: недостаточно изучена по – прежнему, распространенность урогенитальных микоплазм среди населения, нет данных официальной регистрации, нет совершенных методов лабораторной диагностики: преобладают лабораторные ошибки, субъективность в оценке методов диагностики, трудности выявления труднокультивируемых возбудителей, возрастает число резистентных штаммов. Это свидетельствует о том, что разработка нового алгоритма диагностики и лечения заболеваний, 41 ассоциированных с урогенитальными микоплазмами, в настоящее время является актуальным. Решить эти задачи возможно путём совершенствования диагностических методов, разработки новых алгоритмов лечения и диагностики, предупреждения распространения резистентных штаммов. Последнего можно добиться проводя комплексное, патогенетически обоснованное лечение с учетом исходного состояния микрофлоры урогенитального тракта и последующего клинико-лабораторного контроля за состоянием биоценоза, благодаря чему возможно предотвратить усугубление изменений и развитие осложнений. имеющихся дисбиотических 42 Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование гинекологических больных слагается из опроса, гинекологического исследования, а также данных лабораторных методов диагностики. Лабораторная диагностика включает ряд исследований, помогающих врачу подтвердить диагноз, сформировавшийся в процессе клинического осмотра. 1. Объем исследованного материала; 2. Общий гинекологический осмотр; 3. Бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала; 4. Цитологическое исследование соскобов с шейки матки и цервикального канала; 5. Молекулярно-генетические методы исследования – ПЦР-диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала, ПЦР-диагностика в режиме реального времени; 6. Бактериологическая диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала; 7. УЗИ органов малого таза; 8. Статистические методы. 2.1. Объём исследованного материала Методы лабораторной диагностики МИ имеют первостепенное значение в связи с тем, что клинические проявления данной инфекции не патогномоничны, широкое распространение имеют бессимптомные формы заболевания. Сбор материала для изучения распространения МИ среди женщин репродуктивного возраста (возраст от 18 до 45 лет) был осуществлен в период с 43 2009 года по 2011 год на базе медицинского центра «Медикалклаб» г. Москвы. С целью выполнения поставленных задач нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее бактериоскопическое, цитологическое, молекулярно-генетическое, бактериологическое исследования образцов отделяемого из цервикального канала и влагалища 516 женщин, первично обратившихся с жалобами и проходящих профосмотр. Из них по результатам лабораторных исследований у 475 женщин были выявлены ИППП. Среди последних (475 женщин) только у 221 пациентки была обнаружена МИ, как отдельно, так и в сочетании с другими инфекциями (хламидийной, трихомонадной, вирусной, кандидозной и др.): МИ как микст - инфекция (микоплазма и другие ИППП) была выявлена у 121 пациентки из всех обратившихся женщин (в исследование не вошли). МИ как моноинфекция была выявлена у 100 пациенток из всех обратившихся женщин, которые и стали объектом нашего исследования. Таким образом, из всех обратившихся женщин (516) в 92,1% случаев - (475/516) были выявлены различные ИППП, из них МИ как микст – инфекция - в 23,4 % (121/516), как моноинфекция – в 19,4% (100/516). МИ как моноинфекция была выявлена у 100 пациенток из всех обратившихся женщин. Эти женщины стали объектом нашего исследования. По признаку наличия или отсутствия признаков воспалительного процесса со стороны урогенитального тракта из 100 обследованных у 53 пациенток с верифицированной МИ при гинекологическом осмотре выявлялись признаки цервикокольпита: гиперемия, отек, бели. Все эти пациентки предъявляли жалобы различного характера от умеренных до выраженных (рисунок 3.6). По результатам лабораторного обследования у данных больных подтверждались признаки цервикокольпита: при бактериоскопическом исследовании из цервикального канала и влагалища количество эпителия и лейкоцитов превосходило допустимые значения, флора – коккобацилярная, смешанная; при исследовании титр МИ превышал нормальные значения бактериологическом более 104 степени. 44 Данные больные составили 1 (основную) группу. Критериями включения в1 (основную) группу являлись: возраст от 18 до 45 лет; выявление урогенитальной МИ; клинические проявления воспалительных процессов в мочеполовых органах; значимый титр возбудителя по результатам комплексного микробиологического обследования; отсутствие местной антибактериальной терапии за 2 недели до обследования; отсутствие беременности. Во 2 группу (сравнения) - вошли 47 пациенток - основным критерием включения было отсутствие после комплексного обследования признаков воспалительного процесса со стороны генитального тракта (бессимптомное носительство). Критериями включения во 2 группу (сравнения) являлись: обнаружение урогенитальной МИ; отсутствие признаков воспалительного процесса со стороны генитального тракта по данным комплексного обследования; титр возбудителя по результатам микробиологического обследования ниже 104; отсутствие антибактериального местного лечения за 2 недели, предшествующие обследованию; отсутствие беременности. Помимо вышеуказанных клинических групп, с целью сравнительного анализа, была сформирована 3 группа (контрольная) из 40 практически здоровых женщин, у которых не были выявлены ИППП. 45 Общий гинекологический осмотр 2.2. Общий гинекологический осмотр включал в себя осмотр наружных половых органов, внутреннее исследование с помощью створчатого зеркала (Куско) и влагалищное исследование. При осмотре наружных половых органов обращали внимание на наличие патологических процессов, осматривали вульву и вход во влагалище, учитывали при этом окраску слизистых, характер секрета, наличие патологических процессов, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиниевых желез. При внутреннем исследовании после введения самоудерживающегося створчатого зеркала во влагалище осматривали шейку матки, слизистые стенок влагалища, определяли окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, также наличие патологического процесса. Влагалищное исследование проводили после обработки наружных половых органов антисептиком. Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования. При данном исследовании дается оценка состояния шейки матки (плотность, форма, поверхность, консистенция, положение по проводной оси таза, состояние наружного зева, подвижность); матки (расположение, форма, поверхность, подвижность, размеры, консистенция); исследуется область придатков (маточные трубы и яичники с целью исключения или подтверждения патологического роцесса). 2.3. Бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры Бактериоскопический метод исследования (микроскопический) основан на микроскопии окрашенных мазков, взятых из влагалища, цервикального канала и уретры. Материал из уретры брали с помощью одноразового стерильного зонда, обладающего повышенной адсорбцией, предварительно уретру массируют пальцем со стороны влагалища, прижимая ее со стороны лобковой кости. Зонд вводили на глубину 1,5-2 см, и легким поскабливанием 46 передней и боковых стенок уретры получали отделяемое, которое наносилось на чистое предметное стекло. Материал из влагалища брали до проведения мануального исследования. Влагалищное отделяемое собирали стерильным одноразовым зондом из заднего свода и наносили на предметное стекло. Материал из цервикального канала брали после обнажения шейки матки при помощи зеркала. Перед взятием мазка влагалищная часть шейки матки протиралась сухим ватным тампоном. Материал брали стерильным одноразовым зондом, введенным в канал шейки матки на 1-1,5 см, после осторожного поворота, не прикасаясь к стенкам влагалища, отделяемое наносили на предметное стекло. После высушивания мазки помещали в прибор PREVI Color Gram (Biomerieux, Франция), предназначенный для автоматического окрашивания по Грамму. Благодаря инновационным насадкам для распыления обеспечивается строго дозированный расход реактивов, исключается перекрестная контаминация – каждое стекло изолировано, и для окраски стекла используется новая порция реактивов. Микроскопия мазков, окрашенных по Грамму, позволяет определить следующее: 1 – количество и морфологию эпителиоцитов, 2 – количество лейкоцитов, явления фагоцитоза, 3 – морфотипы микроорганизмов (без идентификации конкретных видов микроорганизмов), 4 - относительная количественная характеристика общего числа микроорганизмов. В соответствии с результатами исследования различают 4 степени чистоты мазка: 1 степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы); 2 степень – лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки; 3 степень – лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки; 47 4 степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, флора представлена различными микроорганизмами. Патологическими считают мазки 3 и 4 степеней чистоты. 2.4. Молекулярно-генетические методы исследования – ПЦР– диагностика отделяемого влагалища, цервикального канала Метод диагностики ПЦР позволяет быстро и качественно выявить состав микрофлоры, минуя стадию культивирования и выделения чистых культур бактерий. ПЦР – высокочувствительный метод, позволяющий определить качественный состав микрофлоры, без количественного определения, что не имеет диагностического значения в определении роли того или иного условно-патогенного микроорганизма в возникновении инфекционно- воспалительного процесса. Для правильной оценки в данной ситуации необходимо знать о количественно-качественных взаимоотношениях микроорганизмов. С этой целью разработаны тест-системы ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с количественной характеристикой отдельных условно-патогенных микроорганизмов. Метод ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-системы «Фемофлор», выполняется и автоматически регистрируется специализированным прибором: ДТ-96(ДТ-322), Россия, ООО «НПОДНКТехнология», предусматривает возможность проведения количественной оценки содержания условно-патогенной и нормальной флоры в образце. Программное обеспечение, установленное на указанном оборудовании, автоматически переводит полученные цифровые данные в формат, удобный для трактовки результатов. Для исследования микроорганизмов урогенитального биотопа у женщин методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-системы «Фемофлор» использовали соскобы эпителиальных клеток: из влагалища (заднебоковые своды); 48 цервикального канала. Женщины накануне обследования не должны проводить туалет половых органов и спринцевание. Для получения объективного результата необходимо, чтобы исследуемый материал содержал возможно большее количество эпителиальных клеток и минимальное количество слизи и примеси крови. Неправильное взятие биоматериала может привести к возможности получения недостоверного результата и, вследствие этого, необходимости повторного взятия биоматериала. Биоматериал забирали только в пробирку 1,5 мл типа «эппендорф» с транспортной средой. Порядок взятия материала в пробирку с транспортной средой. 1. Открыть крышку пробирки; 2. С помощью стерильного одноразового урогенитального зонда сделать соскоб эпителиальных клеток из соответствующего биотопа (цервикальный канал, влагалище). 3. Перенести зонд с биоматериалом в пробирку с транспортной средой, зонд тщательно прополоскать в транспортной среде, затем извлечь и выбросить (при необходимости взятия биоматериала из нескольких биотопов, повторить процедуру, каждый раз забирая материал новым зондом в новую пробирку); 4. Пробирку плотно закрыть крышкой, промаркировать. Перед взятием материала из цервикального канала удаляли ватным тампоном слизь; зонд вводится в цервикальный канал на глубину 0,5-1,5 см; при извлечении зонда необходимо полностью исключить его касание стенок влагалища. Материал из влагалища брали до проведения мануального исследования. Соскоб брали с бокового или заднего нижнего свода влагалища. 49 Взятый биологический материал маркировали. Материал доставлялся в лабораторию лицами, получившими специальный инструктаж, с учетом правил транспортировки. Если время транспортировки биологического материала с момента взятия до момента его доставки в лабораторию от 2 часов до суток, то пробирку с биоматериалом лабораторию при температуре бытового хранили и доставляли в холодильника (+4оС), не замораживая. В случае невозможности доставки образца в лабораторию в течение суток, допускается однократное замораживание и хранение образца биоматериала при –200С до 1 месяца. Набор реагентов «Фемофлор», производства «ДНК-Технология» предусматривает возможность анализа ряда показателей. Необходимым условием количественного анализа урогенитальной микрофлоры является правильная техника взятия соскоба с поверхности соответствующего биотопа (уретра, цервикальный канал, влагалище). Показателем правильного взятия биоматериала является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе. Источником этой ДНК являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. Оптимальная величина этого показателя должна составлять не менее 105. Показатель оценивается в абсолютных значениях. При величине показателя КВМ меньшей, чем 104, результат ПЦР анализа биоты считается недостоверным, что требует повторного взятия биоматериала. Диагностически значимая оценка состояния биоценоза урогенитального тракта заключается в формулировании характеристик различных вариантов: от состояния нормоценоза до состояния выраженного дисбиоза биоты. Нормоценоз. Состояние нормоценоза характеризуется следующими показателями: 1. Общая бакмасса имеет нормальный уровень. 2. Нормофлора (Lactobacillus spp) имеет нормальный уровень (106-108). 50 3. Аэробная и анаэробная условно-патогенная флора отсутствует, имеет нормальный уровень, единичные представители УПМ могут иметь слабо увеличенный уровень. 4. Микоплазмы. Mycoplasma hominis и Ureaplasma (Urealiticum + Parvum) \отсутствуют или могут присутствовать в количествах, не имеющих диагностического значения 5. Грибы рода Candida. Сandida spp отсутствует или может обнаруживаться в количестве, не имеющем диагностического значения. Таблица 2.1. Вариант нормоценоза № Название исследования 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Результат Абсолютный Относительный Нормофлора Лактобациллы специес 107 Факультативно-анаэробные микроорганизмы Энтеробактерия специес Стрептококк специес Облигатно-анаэробные микроорганизмы Гарднерелла 103 вагиналис+превотелла бивиа+порфиромонада специес Эубактерия специэс Микоплазмы Микоплазма гоминис Дрожжеподобные грибы Кандида специес Патогенные микроорганизмы Микоплазма гениталиум - - - Умеренный дисбиоз. Состояние умеренного дисбиоза характеризуется следующими показателями: 1. Общая бакмасса имеет нормальный уровень. 2. Нормофлора (Lactobacillus spp) имеет умеренно сниженный уровень. 3. Аэробная и анаэробная условно-патогенная флора: часть условнопатогенной биоты имеет слабо и умеренно повышенный уровень. 51 4. Микоплазмы: Mycoplasma hominis и Ureaplasma (Urealiticum + Parvum) могут присутствовать в диагностически значимых количествах. 5. Грибы рода Candida: могут присутствовать в диагностически значимых количествах. Таблица 2.2. Вариант умеренного дисбиоза № Название исследования Результат Абсолютный Относительный 105 - Нормофлора 1. Лактобациллы специес Факультативно-анаэробные микроорганизмы 2. Энтеробактерия специес - - 3. Стрептококк специес - - Облигатно-анаэробные микроорганизмы 4. Гарднерелла 106 - 103 - 103 - вагиналис+превотелла бивиа+порфиромонада специес 5. Эубактерия специэс Микоплазмы 6. Микоплазма гоминис Дрожжеподобные грибы 7. Кандида специес - - Патогенные микроорганизмы 8. Микоплазма гениталиум - - Выраженный дисбиоз. Состояние выраженного дисбиоза характеризуется следующими показателями: Таблица 2.3. Вариант тяжелого дисбиоза 52 № Название исследования Результат Абсолютный Относительный 103 - Нормофлора 1. Лактобациллы специес Факультативно-анаэробные микроорганизмы 2. Энтеробактерия специес - - 3. Стрептококк специес - - Облигатно-анаэробные микроорганизмы 4. Гарднерелла 107 - 106 - 106 - вагиналис+превотелла бивиа+порфиромонада специес 5. Эубактерия специэс Микоплазмы 6. Микоплазма гоминис Дрожжеподобные грибы 7. Кандида специес - - Патогенные микроорганизмы 8. Микоплазма гениталиум - - 1. Общая бактериальная масса может иметь нормальный, повышенный или пониженный уровень. 2. Нормофлора (Lactobacillus spp) может отсутствовать, иметь значительно сниженный уровень. 3. Аэробная и анаэробная условно-патогенная флора: большая часть представителей условно-патогенной микрофлоры имеют умеренно или значительно увеличенный уровень. 4. Микоплазмы: Mycoplasma hominis и Ureaplasma (Urealiticum + Parvum) могут количествах. присутствовать в диагностически значимых 53 5. Грибы рода Candida: могут присутствовать в диагностически значимых количествах. Набор реагентов тест-системы «Фемофлор» позволяет определить этиологическую структуру выявленного дисбаланса: Анаэробный, если дисбаланс вызван анаэробными микроорганизмами: Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp. Аэробный, если дисбаланс вызван аэробной микрофлорой: Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp. Смешанный, если дисбаланс вызван любым сочетанием аэробной, анаэробной флоры и грибами рода Candida. Инфекционный процесс, вызванный грибами рода Candida, микоплазмами может протекать без дисбиотических нарушений со стороны условно-патогенной флоры, а также может сочетаться с дисбиозом. Определение этиологической структуры дисбаланса необходимо для решения вопросов, связанных с терапией. Основными достоинствами полимеразной цепной реакции (ПЦР) являются ее высокая чувствительность и специфичность. Учитывая малый размер генома микоплазм, специфичность ПЦР зависит, с одной стороны, от специфичности праймеров, с другой - от консервативности ампликона. Одной из характерных черт микоплазм является высокий уровень гетерогенности их генома. В этой связи было предложено использовать праймеры именно к данному участку генома. Другой мишенью, часто используемой при выявлении в пробе Ureaplasma urealyticum является ген уреазы, а для Mycoplasma hominis - ген аргининдезаминазы. Выбор праймеров с разной специфичностью позволяет использовать ПЦР для обнаружения микоплазм. 54 Известно 2 вида - U.Urealitycum и U.Parvum (ранее биовары). Часто выделяют от больных смешанные культуры различных видов. Виды U.Parvum и U.Urealitycum (ранее биоваров Parvo и Т-960 соответственно) уреаплазм отличаются по вирулентности и строению гена основного фермента - уреазы. Созданы ампликоны, специфичные для определения видов U.Parvum и U.Urealitycum ПЦР амплификацию позволяет производить определенных последовательностей ДНК. После 25 циклов достигается увеличение в сотни тысяч раз той последовательности ДНК, которая исследуется. Применяя этот метод следует учитывать, что помимо обычных для микробиологических лабораторий предосторожностей, следует принимать меры для предотвращения присутствия даже следов ДНК патогенов, результат зависит и от правильности забора материала, его хранения и транспортировки в лабораторию. Генотипирование культур, накопленных в жидкой питательной среде для индикации урогенитального микоплазмоза проводили с помощью тест-системы Mycoplasma IST2, обеспечивающей культивирование, идентификацию, количественный учет и определение чувствительности к антибиотикам. В состав набора входят: 25 стрипов (22 теста в каждом), 25 флаконов транспортной среды R1, 25 флаконов лиофилизированного мочевинно-аргининового бульона R1. Современные ПЦР-системы реального времени (Real-time PCR), тестсистема «Фемофлор», основанные на использовании люминесцентных зондов, позволяют проводить количественные исследования. Эти системы требуют использования специальных амплификаторов с встроенным лазерным спектрофотометром (ДТ-96(ДТ-322), Россия, ООО «НПОДНК-Технология»). 2.5. Бактериологическая диагностика отделяемого цервикального канала Материал забирался из цервикального канала и влагалища на транспортные среды для индикации микоплазм. Взятие биоматериала проводилось при помощи 55 стерильного специального зонда из цервикального канала на жидкую транспортную питательную среду, содержащую все необходимые питательные вещества для сохранения МИ и ингибирующей рост посторонней флоры за счет содержащихся в среде антибиотиков и антимикотиков. Образцы клинического материала для исследования отбирали до начала лечения антибиотиками. Применяли предотвращающую стандартную микробиологическую методику, контаминацию другими микроорганизмами. Цервикальные образцы отбирали, удалив излишек слизи с экзоцервикса. Доставка в лабораторию осуществлялась в сроки, составляющие не более 5 часов с момента взятия материала. Полностью автоматизированная система VITEK 2 (Biomerieux, Франция) разрабатывалась в первую очередь для идентификации и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Прибор имеет модульное строение и может содержать для инкубации на 60, 120 или 240 позиций. Прибор состоит из 2 блоков: устройство для заполнения и устройство для запаивания карт; инкубатор и ридер. Прибор управляется компьютером со специальной программой. Карты для идентификации возбудителей содержат 30 лунок с лиофилизированными биохимическими субстратами и необходимыми реагентами. Карты для определения чувствительности к антибиотикам состоят из 45 лунок, заполненных антибиотиками различной концентрации. Время идентификации и определения чувствительности к антибиотикам большинства микроорганизмов не превышает 4-6 часов. Прибор VITEK 2 вмещает до 60 карт одновременно, удаление карт происходит автоматически. В данном случае используется флуоресцентный индикатор, в случае ферментативных тестов используется меченый субстрат. За счет этого время анализа сокращается до 1,5 часов. По данным микробиологического исследования на биоценоз влагалища осуществлялась оценка влагалищного мазка, определялись «морфотипы» cледующих микроорганизмов: Lactobacillus, морфотип Gardnerella vaginalis, Bacteroides и Mobiluncus, Fusobacterium, Leptotrix, Veilonella, Candida, 56 грамположительные кокки, колиформные палочки. Нарушения количественного и качественного состава микробиоты урогенитального тракта предложено дифференцировать по степени выраженности (Мавзютов А.Р. и соавт., 2000): 1 степень (компенсированный) – отсутствие в исследуемом материале биоты при неизмененных эпителиоцитах; 2 степень (субкомпенсированный) – количественное снижение лактобацилл, увеличение полиморфной бактериальной количества биоты, грамвариабельной появление единичных полное отсутствие ключевых клеток (1-5); 3 степень (декомпенсированный) – лактобацилл, «ключевые клетки» более 20% в поле зрения (компенсированный). Микробиологическое исследование, предполагающее культивирование микроорганизмов, до настоящего времени является «золотым стандартом» лабораторной диагностики любого патологического процесса, вызванного микроорганизмами, в том числе и условно-патогенными. В настоящее время выделяют следующие требования к бактериологическому анализу: снижение субъективного фактора, сокращение времени получения результата, снижение трудозатрат при выполнении возросшего объема анализов, объективизация чтения результата, химиотерапии. Рациональным применение создание оптимальных схем решением поставленных задач является автоматизированных анализаторов. Для идентификации бактерий применялась новая система – анализатор бактериалогический Vitek MS (Biomtrieux, Франция). Для идентификации бактерий определяется спектр белков напрямую из бактериальной клетки без предварительной длительной пробоподготовки. Для каждого вида микроорганизмов сформирован характерный набор белков (биомаркеров), полученный на основе анализа не менее 50 масс-спектров этого вида. При этом образцы 57 получены из различных источников микробиологических коллекций), идентифицирован помощью с а (больниц, каждый сиквенса лабораторий, образец 16s РНК тщательно или других сертифицированных методов анализа. Структурированная таким образом база данных позволяет быстро и точно идентифицировать микробиологические штаммы. Постановка теста на чувствительность к антибиотикам проводилась только в случае выявления уреаплазм в большом титре (104 и более ЦОЕ/мл), что являлось основанием для последующей антибиотикотерапии. Использовали набор жидких сред для определения чувствительности МИ к АБ следующих групп: макролиды (эритромицин, макропен), линкозамиды (клиндамицин), аминогликозиды (гентамицин), фторированные хинолоны (пефлоксацин). Бактериологический метод имеет ряд недостатков. Условно-патогенная флора, являющаяся причиной ряда патологических процессов в организме, к которой относится микроорганизмов, МИ, для в основном, культивирования состоит из анаэробных которых требуются высококачественные селективные питательные среды и создание анаэробных условий. В связи с этим результат лабораторного исследования в значительной степени зависит от оснащенности бактериологической лаборатории необходимым лабораторным оборудованием и реагентами, а также от профессионализма врача-бактериолога. Недостатком метода являются также длительные сроки культивирования (в среднем 7 дней) и необходимость сохранения жизнеспособности микроорганизмов до момента поступления биоматериала в лабораторию. Кроме того, ряд этиологически значимых микроорганизмов являются труднокультивируемыми, что свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых диагностических подходов для их своевременного выявления. 58 2.6. УЗИ органов малого таза УЗИ внутренних половых органов – высокоинформативный неинвазивный метод. Обследование больных проводили на аппарате MEDISON SONOAGE X 8, Корея. УЗИ внутренних половых органов осуществляли трансабдоминальным и трансвагинальным сканированием. Методика УЗИ позволяет оценить расположение тела матки, ее размеры (длина, переднезадний размер, ширина), форму и внутреннюю структуру, оценить толщину, структуру и соответствие фазе менструального цикла эндометрия, размеры и структуру яичников. С помощью УЗИ возможно диагностировать патологические и физиологические процессы, образования малого таза. 2.7. Статистические методы исследования Статистическая обработка и анализ данных проводились методами вариационной статистики с определением среднеарифметической величины, показателя средней ошибки среднеарифметической величины, а также с вычислением критерия достоверности. Доверительным считалось различие между сравниваемыми величинами с уровнем доверительной вероятности 95% и 99%. При этом р<0,05 и р<0,001. Статистический анализ проводили в среде пакета Exel фирмы Microsoft по общепринятой методике. Кроме того, использовали статистические компьютерные программы Statistica 5,5. 59 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Определение частоты выявляемости микоплазменной инфекции среди обследованных женщин репродуктивного возраста Значение и роль урогенитальных инфекций микоплазменной этиологии определяется их широкой распространенностью среди женщин репродуктивного возраста. В настоящее время по данным различных авторов [2,7,8,29,33,83], значительно возрос удельный вес урогенитальных заболеваний, вызванных микроорганизмами условно-патогенной флоры, особенно урогенитальные МИ, доля которых составляет от 10 до 50%, среди данных лиц. Кроме того выявлено, что большинство эпизодов первичного заражения приходится на репродуктивный период, что естественно оказывает негативное влияние на фертильность женщин. Диагностику урогенитальной МИ осложняет полиморфизм клинических проявлений, преобладание персистируюших форм инфекции, широкое распространение бессимптомных вариантов течения. Очень часто перед врачом встает вопрос о целесообразности лечения данной инфекции. Не понятно, почему в одних случаях течение МИ сопровождается изменениями воспалительного характера со стороны органов урогенитального тракта, а в других – возможно только носительство данной инфекции без проявлений патогенности. Для понимания механизмов патогенеза и течения урогенитальной МИ необходимо проводить полное обследование пациенток с обязательной предварительной оценкой состояния микрофлоры влагалища и цервикального канала [8,30]. В связи с вышесказанным одной из задач нашего исследования было определение частоты выявляемости МИ среди женщин репродуктивного возраста. Учитывая особенности течения данной инфекции, в нашу задачу входило определение ситуации, при которой присутствие МИ в составе 60 микрофлоры урогенитального тракта является достоверным подтверждением развития воспалительного процесса. Для выполнения данной задачи при обследовании женщин одновременно использовались два наиболее информативных метода диагностики: ПЦР и ПЦР в режиме реального времени, тест-система «Фемофлор». С целью выполнения поставленных задач нами было проведено комплексное клинико-лабораторное бактериоскопическое, обследование, молекулярно-генетическое, включающее бактериологическое исследования образцов отделяемого из цервикального канала и влагалища у 516 женщин, первично обратившихся с жалобами и проходящих профосмотр. Средний возраст всех женщин составил 27,7±7,5 лет (от 18 до 45 лет). Из них по результатам лабораторных исследований у 475 женщин были выявлены ИППП. Таблица 3.1 Характеристика обследованных женщин репродуктивного возраста Состав обследованных женщин абс. число % Общее количество обследованных женщин 516 100 Количество женщин без ИППП 41 7,9 Количество женщин с выявленными ИППП 475 92,1 Распространенность ИППП среди обследованных женщин. Среди женщин были выявлены различные ИППП. Полученные результаты исследования представлены в таб. 3.3 Таблица 3.2 Структура выявленных инфекций, передающихся половым путем Количественный состав женщин с ИППП абс. число % Общее кол-во женщин, с выявленными ИППП 475 100 Количество женщин с ИППП, кроме МИ 254 53,5 Количество женщин с МИ как моно-, так и в виде 221 46,5 микст-инфекции 61 Распространенность ИППП среди обследованных женщин. Как видно из таб.3.2 у 254 женщин не была выявлена МИ, тем не менее были выявлены другие ИППП. Структурный состав ИППП у данной группы женщин представлен в таб.3.3. Как видно из данной таблицы в нашем исследовании у женщин репродуктивного возраста наиболее часто обнаруживалась гарднерелла (27,6%), второе место по встречаемости занимала кандидозная инфекция (20%). Таблица 3.3 Структурный состав ИППП (без учета МИ) среди обследованных женщин репродуктивного возраста Возбудители ИППП абс. число % (n =254) Гарднерелла вагиналис (бактериальный вагиноз) 70 27,6 Кандида альбиганс 51 20,0 ВПЧ 40 15,7 Трихомонада вагиналис 31 12,3 ЦМВ 22 8,6 Герпетическая инфекция 20 7,9 Хламидия трахоматис 20 7,9 7,9 7,9 27,6 Гарднерелла вагиналис Кандида альбиганс 8,6 ВПЧ Трихомонада вагиналис ЦМВ 12,3 Герпетическая инфекция Хламидия трахоматис 20 15,7 Рисунок 3.1. Структурный состав ИППП (без учета МИ) среди обследованных женщин репродуктивного возраста (%). 62 Распространенность микоплазменной инфекции среди обследованных женщин Из 475 больных с выявленными ИППП, у 221 пациентки были обнаружены МИ, как отдельно (100 женщин), так и в сочетании с другими возбудителями урогенитальных заболеваний (121 женщина) (гарднереллой, кандидой, хламидией, трихомонадой и др.) Таблица 3.4 Встречаемость МИ среди обоследованных женщин в виде моно – и микст инфекции Количественный состав женщин с ИППП абс. число % Общее количество женщин с МИ 221 100 Количество женщин с МИ в сочетании с другими ИППП 121 54,7 Количество женщин только с МИ, как моноинфекция 100 45,3 Встречаемость МИ как микст – инфекции среди обследованных женщин. МИ как микст - инфекция (микоплазма и другие ИППП) была выявлена у 121 пациентки из всех обратившихся женщин. Как видно из табл. 3.5 МИ чаще обнаруживается у больных с такими возбудителями как гарднерелла, кандида. Несколько в меньшем проценте встречаются комбинации с абсолютно патогенными возбудителями, такими как трихомонада (9,9%), хламидия (7,4%) и гонококк (3,3%). 63 Таблица 3.5 Ассоциации МИ с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами среди обследованных женщин МИ +ИППП абс. число (N =121) % Гарднерелла 68 56,2 Кандида 16 13,3 Трихомонада 12 9,9 Хламидия 9 7,4 ЦМВ 4 3,3 Гонококк 4 3,3 Гарднерелла+кандида 8 6,6 Таким образом, из всех обратившихся женщин в 92,1% случаев - (475/516) были выявлены различные ИППП, из них МИ встречалась как микст – инфекция - в 23,4 % (121/516), как моноинфекция – в 19,4% (100/516). Микоплазменная инфекция как моноинфекция была выявлена у 100 пациенток из всех обратившихся женщин (516). Женщины с моноинфекцией МИ стали объектом нашего исследования. Из них у 53 обратившихся с верифицированной МИ при гинекологическом осмотре выявлялись признаки цервикокольпита: гиперемия, отек, бели. Данные пациентки предъявляли жалобы различного характера от умеренных до выраженных (рис. 3.6). По результатам лабораторного обследования у данных больных подтверждались признаки цервикокольпита: при бактериоскопическом исследовании из цервикального канала и влагалища количество эпителия и лейкоцитов превосходило допустимые значения, флора – коккобацилярная, смешанная; при бактериологическом исследовании титр МИ превышал нормальные значения - более 104. Данные больные составили 1 (основную) группу. Средний возраст составил 27,7±5,6 лет. Критериями включения в 1(основную) группу являлись: возраст от 18 до 45 лет; выявление МИ; 64 клинические проявления воспалительных процессов в мочеполовых органах; значимый титр возбудителя (более 104) по результатам комплексного микробиологического обследования; отсутствие местной антибактериальной терапии за 2 недели до обследования; отсутствие беременности. 2 группу (сравнения) составили 47 пациенток, у которых после комплексного обследования признаков воспалительного процесса со стороны генитального тракта обнаружено не было (бессимптомное носительство). Средний возраст составил 28,9±6,3 лет. Критериями включения во 2 группу (сравнения) являлись: обнаружение МИ в количестве менее 104 ; отсутствие признаков воспалительного процесса со стороны генитального тракта по данным комплексного обследования; отсутствие антибактериального местного лечения за 2 недели, предшествующие обследованию; отсутствие беременности. Помимо вышеуказанных клинических групп, с целью сравнительного анализа, была сформирована 3 группа (контрольная) из 40 практически здоровых женщин, без ИППП. Средний возраст составил 29,2± 4,5 лет. Нами для изучения распространенности МИ в различных возрастных группах обследованные больные были разделены на подгруппы с интервалом 5 лет. Представленные группы по клинико-лабораторным данным были сопоставимы. Как видно из данных, представленных в табл.3.6, женщины в возрасте до 29 лет составили большинство среди обследуемых клинических подгрупп. 65 Таблица 3.6 Частота распространения возрастных группах Возраст, лет микоплазменной инфекции 1 группа в разных 2 группа абс. % абс. % 18-23 13 24,5 3 6,4* 24-29 25 47,2 23 49,0* 30-35 12 22,6 16 34,0* 36 лет и старше 3 5,7 5 10,6* Всего 53 100 47 100 *р <0,05 40 35 30 25 20 15 10 5 0 36,1 30,1 25,5 18,8 13,2 7,5 1,9 1,9 3,8 0 микоплазмы (1 гр.) 0 4,3 3,7 0 микоплазмы (2 гр.) 18-23 9,4 8,5 6,4 6,4 уреаплазмы (1ГР) 24-29 7,5 6,4 1,9 уреаплазмы (2гр) сочетание (1 гр) 30-35 2,1 2,1 2,1 сочетание (2 гр) 36 и старше Рисунок 3.2. Встречаемость микоплазменной инфекции в разных возрастных группах При анализе полученных данных, представленных на рис.3.2, можно увидеть следующую ситуацию, чем старше возраст обследованных больных, тем чаще обнаруживается данная инфекция, исключением является возрастной интервал 36 лет и более. Сравнительная оценка данных, полученных в результате лабораторного обследования показала, что 66 наиболее часто МИ встречается в возрастном интервале 24-29 лет. Кроме того, выявляются различия в обнаружении видов МИ в зависимости от возраста больных. Так в возрастной группе 18-24 лет в данном исследовании встречается микоплазма гоминис в единичных случаях (1,9% в 1гр; 0% во 2 гр), преобладают случаи обнаружения уреаплазменной инфекции (18,8% в 1гр; 4,3% во 2 гр); в возрастной группе 24-29 лет регистрируются случаи выявления микоплазмы гоминис в большем проценте случаев (7,5% в 1 гр; 6,4% - во 2гр), тем не менее преобладают случаи выявления уреаплазменной инфекции (30,1% в 1 гр; 36,1% во 2 гр). При сравнении показателей выявляемости МИ в 1 и 2 группах обращает на себя внимание, что случаи обнаружения уреаплазменной инфекции регистрируются чаще, что подтверждается литературными данными [8,31], в которых уреаплазмы представляются микроорганизмами с более высоким патогенным потенциалом по сравнению с микоплазмами. Таким образом, МИ широко распространена среди женщин репродуктивного периода, как микст-инфекция в 23.4% , как моноинфекция в 19,4%, наиболее уязвимыми в плане заражения МИ являются группы молодых сексуально-активных и репродуктивно-активных женщин (возрастной интервал - 24-29). 3.2. Оценка биоценоза урогенитального тракта женщин с бессимптомным носительством МИ с помощью различных методов исследования В настоящее время широко обсуждается вопрос о значении микрофлоры урогенитального тракта в развитии воспалительного процесса, особенно в случаях с условно-патогенными диагностических микроорганизмами. технологий вывело Усовершенствование лабораторную диагностику урогенитальной МИ на качественно более высокий уровень. Разработка молекулярно-биологических методов, создание автоматизированных систем 67 верификации микроорганизмов, усовершенствование методов культуральной диагностики, во многом изменило представления о распространенности, развитии и клиническом течении данного заболевания. Но несмотря на достигнутые успехи лабораторной диагностики урогенитальной МИ, на фоне большого объема информации возникли трудности, связанные с необходимостью проведения комплексных обследований, а также с интерпретацией полученных результатов. Высокая частота носительства и бессимптомное течение воспалительного процесса, отсутствие данных официальной регистрации требуют создания единого алгоритма диагностики и лечения. В данном аспекте лабораторная диагностика значение при верификации диагноза. Для имеет важное повышения вероятности обнаружения возбудителя в исследуемых образцах, необходимо применять несколько методов диагностики. В этом случае возрастает эффективность диагностики урогенитальной МИ. Одной из задач настоящего исследования явилось изучение методов диагностики урогенитальной МИ у женщин репродуктивного возраста, как с воспалительными заболеваниями генитального тракта, так и без проявлений патогенности данной инфекции (носительство) с целью выбора наиболее эффективных лабораторных методик. Очень часто перед врачом в случае обнаружения МИ встает дилемма: лечить или не лечить. В настоящее время для оценки состояния микрофлоры урогенитального тракта используют, как правило, наиболее распространенные методы лабораторной диагностики. Они включают в себя микроскопическое исследование, микробиологическое, молекулярную диагностику методом полимеразной цепной реакции (качественную и количественную). Одним из самых распространенных методов исследования является микроскопическое, которое не потеряло своей значимости на фоне новых методик диагностики [47]. В нашем исследовании была проведена 68 сравнительная оценка результатов микроскопического исследования микрофлоры урогенитального тракта среди женщин с МИ. При микроскопическом исследовании мазков на флору из цервикального канала и влагалища у обследованных женщин обращали внимание на выраженность лейкоцитарной реакции, состояние вагинального эпителия, количественный и качественный состав микрофлоры. При сравнении результатов микроскопического исследования из цервикального канала у пациенток 1 и 2 групп, так эпителий в умеренном количестве в 1 группе встречался в 62,3% - во 2 группе – в 100% (p<0,01); эпителий в большом количестве в 37,7% и 0%, (p<0,01) соответственно; лейкоциты менее 10 встречались в 9,4% и 78,7%, (p<0,01) соответственно; лейкоциты более 10 – в 62,3% и 21,3%, (p<0,01) соответственно; лейкоциты более 30- в 28,3% и 0%, (p <0,01) соответственно. Качественный состав микрофлоры характеризовался как смешанная, встречалась в 45,3% - 23,3%, (p<0,05) соответственно; коккобацилярная – в 34,0% и 6,4%, (p<0,01) соответственно; полиморфная палочка – в 13,2% и 23,4%, (p<0,05) соответственно; мелкая палочка – в 5,7% и 25,5%, (p<0,05) соответственно; палочковая – в 1,9% и 23,4 %, (p<0,01) соответственно. Количественный состав микрофлоры – в умеренном количестве – в 15,1% и 46,8%, (p<0,01) соответственно; обильно – в 84,9% и 53,2%, (p<0,05) При сравнении результатов из влагалища – эпителий в умеренном количестве – в 1 группе в 60,4% - во 2 группе – в 100% (p<0,01); эпителий в большом количестве в 39,6% и 0%, (p<0,01) соответственно; лейкоциты менее 10 встречались в 9,4% и 76,6%, (p<0,05) соответственно; лейкоциты более 10 – в 60,4% и 23,4%, (p<0,05) соответственно; лейкоциты более 30 – в 30,2% и 0%, (p<0,01) соответственно; качественный состав микрофлоры характеризовался как смешанная, встречалась в 45,3% и 19,1%, (p<0,05) соответственно; коккобацилярная – в 30,2% и 4,3%, (p<0,05) соответственно; полиморфная палочка – в 11,3% и 23,4%, (p<0,05) соответственно; мелкая 69 Таблица 3.7 Сравнительная оценка результатов микроскопического исследования у пациенток 1 и 2 клинических групп до лечения. Локализация 1 группа Влагалище N % N % эпителий – умеренно 32 60,4 47 100,0 эпителий – обильно 21 39,6 0 0,0 Лейкоциты - до 10 5 9,4 36 76,6 > 10 32 60,4 11 23,4 > 30 16 30,2 0 0,0 24 45,3 9 19,1 коккобацилярная(1) 16 30,2 2 4,3 полиморфная пал(2) 6 11,3 11 23,4 Мелкая палочка(3) 4 7,5 13 27,7 палочковая(4) 3 5,7 12 25,5 0 – умеренно 6 11,3 22 46,8 1 – обильно 47 88,7 25 53,2 Флора - смешанная(0) 2 группа Цервикальный канал 0,0 эпителий – умеренно 33 62,3 47 100,0 эпителий – обильно 20 37,7 0 0,0 Лейкоциты - до 10 5 9,4 37 78,7 > 10 33 62,3 10 21,3 > 30 15 28,3 0 0,0 24 45,3 10 21,3 коккобацилярная(1) 18 34,0 3 6,4 полиморфная пал(2) 7 13,2 11 23,4 Мелкая палочка(3) 3 5,7 12 25,5 палочковая(4) 1 1,9 11 23,4 Флора - смешанная(0) Флора – количество 0,0 0 – умеренно 8 15,1 22 46,8 1 – обильно 45 84,9 25 53,2 70 палочка – в 7,5% и 27,7%, (p<0,05) соответственно; палочковая – в 5,7% и 25,5 %, (p<0,05) соответственно. Количественный состав микрофлоры – в умеренном количестве – в 11,3% и 46,8%, (p<0,05) соответственно; обильно – в 88,7% - 53,2%, (p<0,05) соответственно. Таким образом, при оценке результатов микроскопического исследования данные у больных в 1 группе полностью коррелировали с выявленными при гинекологическом осмотре признаками воспалительного процесса, в то время как у больных во 2 группе, по данным лабораторного обследования, в основном, имелись изменения качественного состава микрофлоры цервикального канала и влагалища. Полученные данные подтверждают, что результаты микроскопического исследования не потеряли своей диагностической значимости в настоящее время и должны быть использованы при обследовании больных с МИ. До сих пор нет однозначного мнения в отношении носительства МИ без клинических проявлений. В случае выявления МИ и при отсутствии клиники необходимо проведение обследования данных женщин наиболее информативными в настоящее время методами диагностики МИ, к которым относятся молекулярно-генетические методы исследования: ПЦР и ПЦР в режиме реального времени – тест-система «Фемофлор». В связи с вышесказанным в настоящем исследовании имело значение не только выявить МИ, но и определить рациональные методы обследования, с помощью которых практикующий врач назначает патогенетически обоснованную терапию. При анализе проведенного лабораторного обследования, по данным результатов молекулярно-генетического исследования микрофлоры влагалища, (ПЦР в режиме РВ), было выявлено, что большинство женщин (80 больных) имели отклонения в составе микрофлоры урогенитального тракта. результатам данной методики выделяют следующие виды биоценоза: По 71 нормоценоз – вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 90% относительно общей бактериальной массы; умеренный (аэробный или анаэробный) дисбаланс – вариант биоценоза, при котором доля лактобактерий определяется в пределах 10 - 90% относительно общей бактериальной массы и увеличена доля аэробов или анаэробов; выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) дисбаланс – вариант биоценоза, при котором доля аэробов или анаэробов достигает 90% относительно общей бактериальной массы, а доля лактобактерий снижается менее 10% относительно общей бактериальной массы. 1,9 I группа 41,5 нормоциноз умеренный дисбиоз 56,6 выраженный дисбиоз Рисунок 3.3. Полученные результаты при применении теста «Фемофлор» в 1 группе 10,6 II группа 36,2 нормоциноз умеренный дисбиоз выраженный дисбиоз 53,2 Рисунок 3.4. Полученные результаты при применении теста «Фемофлор» во 2 группе. 72 Таблица. 3.8 Сравнительная оценка показателей при применении ПЦР в РВ в 1 и во 2 группах. 1 группа 2 группа Варианты биоценоза абс. % абс. % Нормоциноз 1 1,9 17 36,2 Умеренный дисбиоз 22 41,5 25 53,2 Выраженный дисбиоз 30 56,6 5 10,6 53 47 При оценке результатов обследования урогенитальной микрофлоры в представленных группах были получены следующие данные: 1-й тип – нормоценоз – в 1 группе в 1,9% случаев, во 2 группе– 36,2 %, соответственно, p<0,01. 2-й тип – умеренный дисбиоз – в 1группе – в 41,5%, во 2 группе – 56,2%, соответственно, p<0,05. 3-й тип – выраженный дисбиоз – в 1 группе 56,6%, во 2 группе – 10,6%, соответственно, p<0,01. По результатам обследования (табл.3.8) видно как на самом деле часто встречаются случаи отклонений от нормоценоза. Разница между умеренными изменениями и выраженными не столь велика в 1 группе – 41,5% и 56,6%, соответственно, р<0,05, что подтверждает многочисленность случаев скрытых изменений биоценоза урогенитального тракта. Умеренный дисбиоз встречается с одинаковой частотой как в 1, так и во 2 группе – 41,5% и 53,2%, соответственно, p<0,05. В нашем исследовании в 3 случаях данные ПЦР- диагностики и ПЦР в режиме реального времени, тест-система «Фемофлор» не совпадали, что потребовало повторного взятия биоматериала. 73 18% 35% нормоценоз умеренный дисбиоз выраженный дисбиоз 47% Рисунок 3.5. Оценка результатов обследования микрофлоры влагалища по данным микробиологического исследования в 1 и во 2 группах. Оценка состояния микрофлоры влагалища с помощью теста «Фемофлор», где основным представителем биоценоза являются лактобактерии, выявила следующие состояния: умеренно сниженный уровень лактобацилл наблюдался в 47 случаях наблюдения (1 и 2 клинические группы); значительно сниженный уровень лактобацилл наблюдался в 35 случаях наблюдения (1 и 2 клинические группы). Проведенные исследования показали, что верифицированной МИ, больше чем у половины из 100 женщин с (82 пациентки) отмечается угнетение нормальной микрофлоры, что делает возможным заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, с помощью теста «Фемофлор» была проведена оценка аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры: Анаэробный дисбиоз представлен самыми большими цифрами – в 31(58,5%) случае в 1 клинической группе и в 25 (53,2%) случаях во 2 клинической группе; 74 смешанный – аэробно-анаэробный дисбиоз занимает второе место – 18 (34%) человек в 1 клинической группе и в 17 (36,2%) случаях во 2 клинической группе; аэробный дисбиоз – самая малочисленная группа – в 4 (7,5%) случаях в 1 клинической группе и в 5 (10,6%) случаях во 2 клинической группе. Данные представлены в табл. № 3. Этиологическую структуру аэробного дисбиоза составляют энтеробактерии, стрептококки и стафилококки, которые реже всего выявляются в отделяемом влагалища. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе с участием уреаплазм и микоплазм. Таким образом, применение ПЦР в режиме реального времени у пациенок в 1 и во 2 клинических группах позволило установить, что 82% (100) женщин имели те или иные нарушения биоценоза влагалища (дисбиоз урогенитального тракта), что безусловно является одной из ведущих причин урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний. Являясь высокочувствительным диагностическим методом, ПЦР в режиме реального времени, позволяет своевременно выявлять изменения состава микрофлоры урогенитального тракта в группе женщин, не имеющих выраженных клинических симптомов и относящих себя к практически здоровым (носительство МИ). Очевидно, наибольшее практическое значение ПЦР в режиме РВ имеет в случаях стертого или бессимптомного течения урогенитальных инфекций. Кроме того, с помощью данной тест-системы возможна оценка состава микрофлоры урогенитального тракта более расширенная, позволяющая увидеть отклонения от нормы, о которых не было известно так детально до создания этого метода. полученных результатов исследования При анализе и назначении направленной этиотропной терапии возможно выздоровление. 75 Таблица 3.9 Оценка состояния микрофлоры влагалища в обследуемых группах по результатам микробиологического исследования (методика «Фемофлор»). 1 группа 2 группа Виды микробов абс. % абс. % Аэробы 4 7,5 5 10,6 Энтеробактерии 2 3,8 4 8,5 Стафилококки 2 3,8 1 2,1 Анаэробы 31 58,5 25 53,2 превотелла бивиа 2 3,8 1 2,1 порфиромонада 4 7,5 2 4,3 Эубактерии 10 18,9 11 23,4 Лептотрихия 4 7,5 2 4,3 Фузобактерии 3 5,7 4 8,5 Веилонелла 2 3,8 1 2,1 Мобилункус 3 5,7 2 4,3 Пептострептококк 3 5,7 2 4,3 смешанный вариант 18 34,0 17 36,2 микоплазма гоминис 6 11,3 6 12,8 уреаплазма специэс 35 66,0 35 74,5 микоплазма +уреаплазма 12 22,6 6 12,8 Изучение частоты обнаружения МИ и их ассоциаций при патологии урогенитального тракта позволяет утверждать, что данные микроорганизмы являются частой причиной воспалительных процессов, в том числе и в виде моноинфекций. Таким образом, лабораторные исследования (особенно молекулярногенетические и молекулярно-биологические методы обследования) ключевую роль в диагностике заболеваний, ассоциированных с МИ играют 76 3.3. Изучение взаимосвязи между сопутствующей патологией репродуктивной системы женщин и бессимптомным носительством микоплазменной инфекции Широкое распространение МИ у женщин репродуктивного возраста и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. Одни исследователи считают их абсолютными патогенами, другие исследователи считают микоплазмы условно- патогенными микроорганизмами. 70 60 58,5 50 40 30 22,6 20 10 4,3 5,7 8,5 13,2 10,6 0 0 бели 8,5 7,5 жжение 1 группа зуд боль дизурия 2 группа Рисунок 3.6. Клинические проявления течения микоплазменной инфекции в обследованных группах (в %). На основании результатов клинического обследования больных было установлено, как видно из рис. 3.6, что наиболее часто у женщин как в 1, так и во 2 клинических группах, отмечались жалобы на патологические выделения из половых путей (58,5% и 4,3%, соответственно, р<0,05) и боли внизу живота (22,6% и 8,5%, соответственно, р<0,05). На третьем месте по встречаемости отмечались жалобы на чувство жжения во влагалище (5,75% и 8,5%, соответственно, p<0,05). Частота встречаемости вторичного бесплодия 77 у пациенток 1 и 2 групп составила 18,8% и 8,5%, соответственно, р<0,05. У пациенток 1 группы вторичное бесплодие диагностировалось чаще (приблизительно в 2 раза). Таблица 3.10 Сопутствующая патология у больных с выявленной микоплазменной инфекцией. Сопутствующая 1 – я группа 2– я группа Патология (основная) сравнения) абс. % абс. % Дисменорея 1 3 5,7 1 2,1 Дисменорея 2 1 1,9 1 2,1 Хронический цервицит 8 15,1 2 4,3 Бесплодие 1 4 7,5 5 10,6 Бесплодие 2 10 18,9 4 8,5 Эктопия шейки матки 18 34,0 13 27,7 Хронический 22 41,5 17 36,2 Дисфункция яичников 7 13,2 1 2,1 Миома матки 8 15,1 10 21,3 Аденомиоз 10 18,9 4 8,5 сальпингоофорит При изучении данных анамнеза у больных в 1 и во 2 клинических группах имелась сопутствующая патология со стороны органов малого таза. У подавляющего большинства пациенток 1 и 2 клинических групп, как видно из табл.3.10, были диагностированы хронические сальпингоофориты (41,5% и 36,2%, соответственно, p<0,05). Это можно связать с тем, что в силу отсутствия клинических проявлений инфекция протекает скрыто и не проводится своевременная терапия. процессы чаще, чем острые. Поэтому мы выявляем хронические 78 Достоверные отличия также были выявлены при сравнительном анализе частоты встречаемости хронического цервицита у пациенток клинических групп. У женщин в 1 клинической группе данная патология встречалась в 4 раза чаще. Случаи эктопии шейки матки в 1 клинической группе встречались в 1,4 раза чаще. Случаи нарушений менструального цикла у пациенток 1 клинической группы регистрировались в 6 раз чаще, что наиболее характерно для течения хронического инфекционного процесса. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 34 41,5 36,2 27,7 4,3 8,5 2,1 ен ор Хр ея он 2 ич ес ки йц ер ви ци т Бе сп ло ди е1 Бе сп ло Эк ди то е2 пи Хр яш он ей ич ки ес ма ки тк йс и ал ьп ин го оф Ди ор сф ит ун кц ия яи чн ик ов Ми ом ам ат ки 1 1,9 2,1 13,2 1 ГРУППА 18,9 8,5 Ди см ен ор ея Ди см 2,1 10,6 7,5 15,1 Ад ен ом ио з 15,1 5,7 21,3 18,9 2 ГРУППА Рисунок 3.7. Сопутствующая гинекологическая патология выявленной микоплазменной инфекцией. у больных с Особое внимание при изучении сопутствующей патологии со стороны органов малого таза уделялось сравнительному анализу данных о частоте встречаемости первичного и вторичного бесплодия. В результате было отмечено, что первичное бесплодие различной этиологии регистрировалось у женщин в 1 и во 2 группах практически одинаково. При выявлении вторичного бесплодия было отмечено большая частота встречаемости (в 2,5 раза) у пациенток 1 группы, что свидетельствует о хроническом течении микоплазменной инфекции у данных больных. Наиболее характерными 79 особенностями для хронического течения МИ является: длительное течение заболевания, отсутствие клиники, развитие хронического воспалительного процесса в органах малого таза (вторичное бесплодие, хронический сальпингоофорит и хронический цервицит). Таким образом, при обследовании пациенток репродуктивного возраста с выявленной МИ без проявлений воспалительного процесса (носительство) – обращало на себя внимание выявление высокого процента сопутствующей патологии: хронический сальпингоофорит -36,2%; бесплодие первичное 10,6%; бесплодие вторичное - 8,5%; эктопия шейки матки- 27,7%, хронический цервицит – 4,3%, что свидетельствует и подтверждает факт возможного потенцирования развития воспалительных процессов урогенитального тракта при носительстве МИ, поэтому данное состояние не должно относится к варианту нормы, должно строго контролироваться клиницистами с помощью проведения мониторинга за состоянием микрофлоры урогенитального тракта с помощью новейших методов диагностики (ПЦР в режиме РВ). 3.4. Изучение сравнительной эффективности лечения микоплазменной инфекции различными комбинациями лекарственных препаратов По мнению ряда авторов [46,72] трудность диагностики МИ, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями. Перечисленные выше факты показывают насколько ситуация сложившаяся в настоящее время неоднозначна и требует дальнейшего изучения и совершенствования методов диагностики и лечения МИ. В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных цервикокольпитами, вызванными МИ, разными группами антибактериальных препаратов. 80 Пациентки с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом цервикокольпита (53 женщины из 100 женщин с верифицированной микоплазменной инфекцией) случайным методом были разделены на 2 группы. Выбор антибактериального препарата производился с учетом особенностей выявленной МИ: внутриклеточный цикл развития; длительная персистенция вследствие ускользания от фагоцитоза, возможная резистентность к различным препаратам [5,10]. Учитывая все это, лечение было комплексным и включало в себя помимо антибактериального препарата также иммунокорригирующий препарат (кипферон, выпускаемый в свечах, в дозе 500 тыс. МЕ), препарат для местного применения – Тержинан, в виде вагинальных таблеток и, учитывая изменения нормального биоценоза влагалища, выявленные у всех обследованных больных, все пациентки вторым этапом получали лечение пробиотиком «Экофемин Баланс микрофлоры» одновременно в виде капсул внутрь, по 1 капсуле 1 раз в день в течение 14 дней и влагалищных капсул -10 дней. Одна группа больных получала схему лечения, где антибактериальным препаратом был антибиотик из группы Тетрациклинов – Доксициклин моногидрат, по 100мг 2 раза в день. Их количество составило 35 пациенток – 66,1%. Все они имели сопутствующую патологию: хронический сальпингоофорит, хронический цервицит, вторичное бесплодие. Остальные 18 пациенток – 33,9%, получали схему лечения, где антибактериальным препаратом был антибиотик из группы Макролидов – Джозамицин, в дозе 500мг, получаемый 3 раза в день. Продолжительность лечения составила 10 дней. Эффект оценивался через 4 недели после окончания лечения методом ПЦР-диагностики и ПЦР в режиме РВ. 81 Таблица 3.11 Динамика клинических проявлений микоплазменной инфекции до и после лечения. 1-я группа 2 я группа абс. кол-во бол-х абс. кол-во бол-х до леч. через 4 нед. до леч. через 4 нед. Бели 31 11 2 0 Жжение 3 0 4 1 Зуд 4 1 0 0 Боль 12 3 4 0 Дизурия 7 2 5 0 Симптомы В результате лечения отмечено снижение частоты жалоб. Как видно из табл.3.11, в результате лечения из 31 пациентки в 1 группе, предъявляющих жалобы на длительные патологические выделения из половых путей, после лечения жалобы сохранились лишь у 11 пациенток (снижение с 58,5% до Таблица 3.12 Оценка эффективности проводимой терапии в 1 группе. До лечения кол-во через 4 нед Улучшения в 1 группа бол-х с жалобами % абс. % Абс. % Бели 31 58,5 11 20,8 37,7 Жжение 3 5,7 0 0,0 5,7 Зуд 4 7,5 1 1,9 5,7 Боль 12 22,6 3 5,7 17,0 Дизурия 7 13,2 2 3,8 9,4 20,8%, p<0,05) бели имели скудный, реже умеренный характер, из 12 пациенток, предъявляющих жалобы на боли – после лечения предъявляли жалобы лишь 3 (снижение с 22,6% до 5,7%, p<0,01); снижение жалоб на 82 дизурию произошло с 13,2% до 3,8%, p<0,05). После лечения в 1 группе жалоб на жжение во влагалище не было. Также отмечалось снижение жалоб после лечения и у пациенток 2 группы, так отмечалось снижение чувства жжения с 8,5% до 2,1%, p<0,05). Остальные жалобы после проведенного лечения у пациенток 2 группы не наблюдались. Таблица 3.13 Оценка эффективности проводимой терапии во 2 группе До лечения кол-во Через 4 нед Улучшения в % 2 группа бол-х с жалобами абс. % абс. % Бели 2 4,3 0 0 0 Жжение 4 8,5 1 2,1 6,4 Зуд 0 0,0 0 0 0 Боль 4 8,5 0 0 0 Дизурия 5 10,6 0 0 0 Результаты микроскопического исследования мазков из влагалища и цервикального канала после лечения у больных в 1 и во 2 группах показали позитивный характер изменений (табл. 3.14). Значительные изменения наблюдались в уменьшении степени лейкоцитарной инфильтрации во всех группах больных. Оценка эффективности антибиотикотерапии проводилась по результатам обследования после лечения (процент элиминации МИ). Элиминация МИ у женщин, получающих Доксициклин моногидрат, произошла в 24 случае – 68,6%, у 11 пациенток (31,4%) МИ и обнаруживались, но по результатам бактериологического исследования количественный титр стал ниже (что можно оценить как незначительный эффект). 83 Таблица 3.14 Сравнительная оценка результатов микроскопического исследования у больных после лечения Локализация Влагалище 1-я 2-я группа группа % абс. % Абс % Эпителий – умеренно 53 100,0 47 100,0 Эпителий – обильно 0 0,0 0 0,0 Лейкоциты - до 10 53 100,0 47 100,0 > 10 0 0,0 0 0,0 > 30 0 0,0 0 0,0 4 7,5 0 0,0 коккобацилярная(1) 0 0,0 0 0,0 полиморфная пал(2) 3 5,7 4 8,5 Мелкая палочка(3) 10 18,9 6 12,8 Палочковая(4) 36 67,9 37 78,7 0 – умеренно 50 94,3 47 100,0 1 – обильно 3 5,7 0 0,0 Флора - смешанная(0) Цервикальный канал 0,0 0,0 Эпителий – умеренно 53 100,0 47 100,0 Эпителий – обильно 0 0,0 0 0,0 Лейкоциты - до 10 53 100,0 47 100,0 > 10 0 0,0 0 0,0 > 30 0 0,0 0 0,0 6 11,3 0 0,0 коккобацилярная(1) 0 0,0 0 0,0 полиморфная пал(2) 3 5,7 5 10,6 Мелкая палочка(3) 8 15,1 5 10,6 Палочковая(4) 36 67,9 37 78,7 0 0,0 0 – умеренно 53 100,0 47 100,0 1 – обильно 0 0,0 0 0,0 Флора - смешанная(0) Флора – количество 0,0 84 У женщин, получающих Джозамицин, элиминация произошла в 12 случаях (66,7%), у 6 женщин (33,3%) элиминация не произошла, по данным бактериологического исследования в 1 случае титр превышал допустимые значения (было проведено повторное лечение). У остальных 47 больных (2 клиническая группа) клинические проявления воспалительного процесса обнаружены не были (бессимптомное носительство). Однако при оценке состояния биоценоза влагалища молекулярно-биологическим методом диагностики (ПЦР в режиме РВ), отмечалось снижение количества лактобацилл, изменение качественного состава микрофлоры влагалища (дисбиотические процессы во влагалище). Выявленные изменения позволяют рассматривать связь носительства МИ и характера изменений микрофлоры во влагалище с позиций причинно- следственных взаимодействий. Либо исходно существующий дисбиоз влагалища потенцирует развитие воспалительных процессов и осложнений, либо присутствие микоплазм и безуспешная антибактериальная терапия инициирует нарушения в количественно-видовом составе микрофлоры влагалища. Все вышеперечисленное послужило основанием для назначения лечения. Пациентки 2 группы (47 женщин) получали препарат «Экофемин Баланс Микрофлоры» одновременно в виде капсул по 1 х 1р в течении 14 дней и в виде вагинальных капсул - 10 дней. Эффект оценивался по окончании лечения молекулярно-биологическим методом диагностики, ПЦР в режиме реального времени. Все пациентки отмечали хорошую переносимость препарата. По результатам обследования после лечения количество лактобацилл достоверно увеличилось и восстановилось у 28 женщин, у 17 не отмечалось полного восстановления нормальных значений лактобацилл, но снизилась обильность смешанной флоры. Из-за нарушения режима данные у 2 женщин не были достоверны. Таким образом, при сравнении эффективности лечения пациенток с МИ Доксициклином моногидратом и Джозамицином достоверных 85 статистических различий не было получено (68,6% и 66,7, соответственно, p>0,05). Рисунок 3.8. Эрадикация микоплазменной инфекции после антибактериальной терапии. Во всех случаях неэффективности проводимой терапии пациентки имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в связи с чем ранее противовоспалительной неоднократно получали курс антибактериальной, терапии. Учитывая отсутствие эффекта (незначительный эффект) именно у данных пациенток, можно предположить, что причиной является резистентность МИ к назначенным препаратам, которая подтверждена в различных международных рандомизированных исследованиях [24,41]. Таким образом, репродуктивного МИ возраста, воспалительных заболеваний широко что распространена является среди причиной женщин различных урогенитального тракта. Бессимптомное течение - носительство МИ, не означает отсутствие изменений со стороны биоценоза влагалища. Эффективность лечения МИ у женщин Доксициклином моногидратом и Джозамицином сопоставима и составляет 68,6% и 66,7%, (р>0,05), соответственно. Полученные лабораторные данные наглядно подтверждают факт не всегда успешной терапии МИ. Одной из 86 возможной причин является развитие резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. 3.5 Алгоритм ведения больных с носительством микоплазменной инфекции Нарушение биоценоза микрофлоры урогенитального тракта, как возможная причина развития воспалительного процесса при носительстве МИ на сегодняшний день находит подтверждение во многих работах. Диагностика этих состояний только продолжает изучаться и получает широкое развитие. В нашем исследовании проводилось комплексное обследование пациентов, включающее исследование состояния биоценоза влагалища и цервикального канала до лечения и после лечения. По данным исследования большинство пациенток до назначения лечения имели изменения состава микрофлоры. При назначении лечения учитывались выявленные по результатам обследования данные. Данный подход способствовал улучшению состояния микробиоценоза, тем самым предотвращая дальнейшее отягощение ситуации. Исходя из этого, можно предложить следующий алгоритм ведения пациенток с бессимптомным носительством МИ (приложение№1): обязательное сочетание 2х видов молекулярно-генетического обследования – ПЦР и ПЦР в режиме реального времени при первичном обращении; в случае обнаружения МИ без проявлений воспалительного процесса – оценка состояния биоценоза влагалища и цервикального канала новыми методами диагностики – ПЦР в режиме реального времени с последующим проведением лечения, направленного на восстановление нормальных показателей микрофлоры; при снижении показателей лактобацилл по результатам микробиологического исследования при носительстве МИ проведение терапии пробиотиками. 87 Таким образом, при применении предложенного алгоритма ведения пациенток с МИ, с бессимтомным течением, у женшин репродуктивного возраста значительно улучшается состояние биоценоза влагалища, что способствует снижению случаев развития воспалительных заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с данной инфекцией и осложнений. 88 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В последние годы среди женщин многих стран мира отмечается рост урогенитальных инфекций. Возрастанию интереса к этой группе инфекций способствовало более подробное изучение клинико-патогенетических особенностей микоплазм, в частности, их влияние на репродуктивную, менструальную, половую функции женского организма, что определяет высокую социальную значимость данной проблемы. Не имеющая явных клинических проявлений персистенция микоплазм у человека может сопровождаться скрытыми патологическими изменениями в его организме, связанными с дисбиозом влагалища [2,48]. Бессимптомное носительство урогенитальных микоплазм следует рассматривать как состояние риска развития инфекционного процесса, возникающего под действием факторов различной природы: смешанные инфекции, изменение гормонального и иммунного гомеостаза организма и др. [7, 8,83]. В настоящее время роль МИ в этиологии и патогенезе многих воспалительных заболеваний у женщин не вызывает сомнений. Но, тем не менее, вопрос о значении микоплазм в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен, остается актуальным вопрос разработки алгоритма лечения заболеваний, ассоциированных с МИ. До настоящего времени остается актуальной проблема повышения эффективности лечения и диагностики этих инфекций. Диагностика и лечение МИ основываются на выявлении основного возбудителя, не учитываются количественные критерии, не проводится контроль эффективности применяемых антибактериальных препаратов, не оценивается состояние микрофлоры урогенитального тракта до и после лечения. Значение и роль урогенитальных инфекций микоплазменной этиологии определяется их широкой распространенностью. В настоящее время по данным различных авторов [2,7,8,20,29,33,73,84] значительно возрос удельный вес урогенитальных заболеваний, вызванных условно-патогенной 89 флорой, особенно урогенитальные микоплазмозы, доля которых составляет от 10 до 50%. Распространению этой инфекции способствует отсутствие полной информации об особенностях течения этой инфекции и отсутствие эффективной диагностики. Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, не изменяет ситуацию, сложившуюся в настоящее время: не удачи с диагностикой и лечением урогенитальной МИ, оставляя это, по-прежнему, актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Большинство эпизодов первичного заражения МИ приходится на репродуктивный период, что естественно оказывает негативное влияние на фертильность. В настоящее время до 20% супружеских пар детородного возраста бесплодны, в основном, из-за имеющихся воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы. В связи с вышесказанным одной из задач нашего исследования было определение частоты выявляемости МИ среди женщин репродуктивного возраста. В нашем исследовании было обследовано 516 женщин, обратившихся с жалобами или проходящих профосмотр в клинике «МедикалКлаб» г Москвы. Возраст всех пациенток колебался от 18 до 45 лет. При выявлении ИППП у 475 пациенток были верифицированы различные инфекции (хламидийная, трихомонадная, герпетическая, паполомавирусная, гонококковая и т.д.). Пациентки, у которых были обнаружены только МИ, стали объектом нашего исследования (221 пациентка). В результате проведенного исследования было выявлено, что из 221 женщины с МИ, только у 100 (19,4%) пациенток данная инфекция присутствовала в генитальном тракте в виде моноинфекции. Во всех остальных случаях (23,4%) – МИ определялась в сочетании с другими этиологически значимыми микроорганизмами (в исследование не вошли). После комплесного клинико-лабораторного обследования данных пациенток, диагностированы у 53 женщин (53%) из 100 были данные за воспалительные процессы урогенитального 90 тракта – всем им была назначена стандартная противовоспалительная, антибактериальная терапии. У остальных – 47 пациенток (47%), данных за воспалительные процессы получено не было. Как видно по результатам проведенного исследования, процент выявления МИ высокий. Для изучения распространенности МИ в различных возрастных группах пациентки с МИ (100 человек) были разделены на Представленные группы по подгруппы с интервалом в 5 лет. клинико-лабораторным сопоставимы. В нашем исследовании данным были женщины в возрасте до 29 лет составили большинство обследуемых клинических групп. Таким образом, наиболее уязвимыми в плане заражения МИ были группы молодых сексуально-активных и репродуктивно-активных женщин. Учитывая отсутствие единых алгоритмов ведения пациенток с МИ, особенно без воспалительной реакции, остается неясным вопрос: в каких ситуациях проводить лечение, а в каких достаточно лишь динамического наблюдения. Цель нашего исследования - получить ответ на эти вопросы. В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ результатов комплексного исследования пациенток с носительством МИ с результатами обследования здоровых женщин (3 группа). В результате были выявлены, данные, свидетельствующие об изменениях состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с МИ без клинических проявлений. Отмечалось снижение количества показателей нормальной флоры (лактобацилл) и преобладание анаэробных микроорганизмов. Таким образом, в результате комплексного обследования пациенток 2 группы были получены данные, свидетельствующие о изменениях состава микрофлоры скрытых дисбиотических урогенитального тракта за счет присутствия МИ. На основании полученных данных, эти женщины получали терапию, направленную на восполнение дефицита нормальной микрофлоры влагалища и цервикального канала (пробиотики). 91 Таким образом, присутствие МИ в урогенитальном тракте может свидетельствовать о дисбиозе, что является фактором риска развития воспалительных процессов. Своевременная ранняя диагностика (комплексное обследование пациентов с обязательным микробиологическим исследованием состава микрофлоры – методика «Фемофлор») МИ позволяет провести отбор пациенток для проведения лечения, тем самым предотвращая развитие выраженных нарушений в системе местного иммунитета и развитие осложнений. Диагностику МИ осложняет полиморфизм клинических проявлений, преобладание персистируюших форм инфекции, широкое распространение бессимптомных вариантов течения [28,33,51,73,83]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что развитие инфекционного процесса зависит от состояния иммунной системы больного. Ведущая роль иммунной системы макроорганизма в патогенезе исследованиями [90,94]. МИ Хронизация доказана многочисленными воспалительного процесса, персистентное течение наиболее часто развивается в организме на фоне нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. В нашем исследовании диагностика основывалась на определении МИ инфекции одновременно двумя наиболее информативными в настоящий момент методами: ПЦР и ПЦР в режиме реального времени. Описанный подход не является случайным. Учитывая широкое распространение малосимптомных форм генитальной МИ и отсутствие специфических клинических проявлений, лабораторная диагностика этой инфекции имеет основное значение при верификации диагноза. При этом сложности диагностики МИ, связанные с особенностями течения этого заболевания, требуют привлечения не одного, а нескольких лабораторных методов, что позволяет повысить вероятность определения возбудителя в исследуемых образцах [19,29,60]. 92 В нашем исследовании в трех случаях данные не совпадали, что свидетельствует в пользу принятия правильного решения о проведении одновременно 2 методов диагностики. Помимо значимости сочетания 2-х методов диагностики в верификации урогенитальной МИ инфекции у женщин, нами доказана важность проведения микробиологического обследования состава микрофлоры влагалища и цервикального канала до проведения антибиотикотерапии. Несмотря на то, что роль микоплазм в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении микоплазм в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Носительство микоплазм у практически здоровых людей не отрицает их этиологическую роль в развитии воспалительного процесса [77,81,90]. Как и при других бессимптомно протекающих инфекциях, при МИ микроорганизмы могут активизироваться под влиянием различных экзои эндогенных факторов. Поэтому так называемое носительство МИ должно строго контролироваться клиницистами и учитываться при выявлении сопутствующей патологии. В нашем исследовании у 47 (47%) пациенток после комплексного обследования из 100 с верифицированной МИ признаков воспалительного процесса со стороны генитального тракта обнаружено не было (бессимптомное носительство). Данная группа пациенток представляла для нас наибольший интерес. Сравнительная оценка данных, полученных в результате лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста показала, что в зависимости от возраста больных процент выявляемости МИ возрастает, так наиболее часто МИ встречается в возрастном интервале 24-29 лет, исключением является возраст 36 и более лет. Кроме того, выявляются различия в обнаружении видов МИ зависимости от возраста больных. Так в 93 возрастной группе 18-24 лет в нашем исследовании микоплазма гоминис в единичных случаях, встречается преобладают случаи обнаружения уреаплазменной инфекции; в возрастной группе 24-29 лет регистрируются случаи выявления микоплазмы гоминис в большем проценте случаев, тем не менее преобладают случаи выявления уреаплазменной инфекции. При сравнении показателей выявляемости МИ в 1 и 2 группах обращает на себя внимание, что уреаплазменная инфекция преобладала по встречаемости. В настоящее время учение о нормальной микрофлоре организма человека в виде единой экологической системы или о микробиоценозе находится в центре внимания врачей различных специальностей [32,64]. Усовершенствование диагностических технологий вывело лабораторную диагностику МИ на качественно более высокий уровень. Разработка молекулярно-биологических методов, создание микроорганизмов, автоматизированных усовершенствование систем методов верификации культуральной диагностики, во многом изменило представления о распространенности, развитии и клиническом течении данного заболевания. Но, несмотря на достижения лабораторной диагностики урогенитального микоплазмоза, на фоне большого объема информации возникли трудности, связанные с необходимостью проведения комплексных обследований, а также с интерпретацией их результатов [67,86,89]. Высокая частота носительства и длительного бессимптомного течения процесса, отсутствие данных официальной регистрации требуют создания единого алгоритма диагностики. Учитывая широкое распространение малосимптомных форм генитального микоплазмоза, отсутствие лабораторная диагностика специфических клинических проявлений, инфекции имеет основное значение при верификации диагноза. В связи с этим в настоящем исследовании была проведена сравнительная оценка методов диагностики МИ у женщин репродуктивного возраста с 94 целью определения наиболее диагностически значимых методов, позволяющих сделать правильный выбор в плане ведения пациенток как с воспалительными заболеваниями генитального тракта, так и без проявлений патогенности при данной инфекции (носительство). В настоящее время для оценки состояния микрофлоры урогенитального тракта используют чаще традиционные методы клинической и лабораторной диагностики. Они включают в себя микроскопическое микробиологическое, молекулярную диагностику методом исследование, полимеразной цепной реакции (чаще качественную). Одним из самых распространенных методов исследования является микроскопическое, которое не потеряло своей значимости на фоне новых методик диагностики. В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка результатов микроскопического урогенитального тракта у женщин исследования микрофлоры с МИ, обращали внимание на выраженность лейкоцитарной реакции, состояние вагинального эпителия, количественный и качественный состав микрофлоры. При сравнении результатов микроскопического исследования из цервикального канала у пациенток 1 и 2 групп были выявлены изменения, подтверждающие наличие воспалительного процесса у пациенток в 1 группе (у большинства пациенток была отмечена массивная лейкоцитарная реакция, повышенное количество эпителиальных клеток, обилие слизи), практически у всех пациенток во 2 группе определялись изменения количественного и качественного состава микрофлоры, преобладание грамотрицательной коккобацилярной флоры, в то время как грамположительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения, что объясняет и подтверждает высказанное ранее предположение о возможном потенцировании воспалительного процесса при носительстве МИ. Таким образом, результаты микроскопического исследования не потеряли своей диагностической значимости и должны быть использованы 95 при обследовании больных с МИ. Однако, для получения более развернутой картины о состоянии микробиоценоза урогенитального тракта (особенно в случаях носительства МИ), позволяющей выбрать патогенетически обоснованную тактику ведения пациенток с различными вариантами течения процесса, необходимо проведение новых методик, существующих на сегодняшний день. К наиболее информативным в настоящее время методам диагностики МИ относятся молекулярно-генетические и молекулярнобиологические методы исследования: ПЦР и ПЦР в режиме реального времени. При анализе проведенного клинического обследования, по данным результатов молекулярно-биологического исследования было выявлено, что большинство женщин с носительством МИ имели отклонения в составе микрофлоры урогенитального тракта. По результатам молекулярно- биологического обследования видно как на самом деле часто встречаются случаи отклонений изменениями и от нормоценоза. выраженными многочисленность случаев не Разница столь скрытых велика, изменений между умеренными что подтверждает биоценоза (дисбиоза). Проведенные нами исследования показали, что из 100 обследованных женщин, больше чем у половины (82 женщины) отмечается угнетение нормальной микрофлоры, что делает возможным заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, с помощью ПЦР в режиме РВ была проведена оценка встречаемости аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры влагалища. Анаэробный дисбиоз представлен самыми большими цифрами – в 31 случае в 1 клинической группе (58,5%) и в 25 случаях во 2 клинической группе (53,2%), смешанный – аэробно-анаэробный дисбиоз занимает второе место – 18 человек в 1 клинической группе (34%) и в 17 случаях во 2 клинической группе (36,2%), аэробный дисбиоз – самая малочисленная группа – 96 в 4 случаях в 1 клинической группе (7,5%) и в 5 случаях во 2 клинической группе (10,6%). Этиологическую структуру аэробного дисбиоза составляют энтеробактерии, стрептококки и стафилококки, которые реже всего выявляются в отделяемом влагалища. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе с участием МИ. Таким образом, использование ПЦР в режиме реального времени у больных в 1 и во 2 клинических группах позволило установить, что 82% женщин имели те или иные нарушения биоценоза влагалища, это безусловно является одной из ведущих причин урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, молекулярно-биологический метод – ПЦР в режиме РВ должен быть применен во всех случаях обнаружения МИ без клинических проявлений. Но обязательно после верификации МИ методом ПЦРдиагностики, так как в нашем исследовании в трех случаях данные не совпадали, что свидетельствует об имеющихся, возможно, недочетах методики. Одновременное применение ПЦР и ПЦР в режиме реального времени повысило эффективность обнаружения возбудителя в исследуемых образцах. Кроме того, имело огромное значение то, что данная методика (ПЦР в режиме реального времени) выполняется за короткое время (трое суток). В результате количественный состав определялся не микрофлоры. только качественный, Благодаря данной но и методике одновременно с обнаружением МИ можно также до назначения лечения получить данные о составе микрофлоры, и провести соответствующее лечение, тем самым избежав возможного усугубления имеющихся изменений со стороны микрофлоры. Клиническое обследование пациентов без лабораторной диагностики не позволяет установить этиологическую природу заболевания, так как МИ и заболевания, вызываемые данной инфекцией, не имеют специфических симптомов. Поэтому лабораторные исследования 97 (особенно молекулярно-генетические методы обследования) играют ключевую роль в диагностике данных заболеваний. На основании результатов клинического обследования больных было установлено, что наиболее часто у женщин как в 1, так и во 2 клинических группах отмечались жалобы на патологические выделения из половых путей (58,5% и 4,3%, р<0,05) и боли внизу живота (22,6% и 8,5%, p<0,05). На третьем месте по встречаемости отмечались жалобы на чувство жжения (5,75% и 8,5%, p>0,05). Частота встречаемости бесплодия 2 у пациенток 1 и 2 клинических групп составила 18,8% и 8,5%, p<0,05соответственно. У пациенток 1 группы вторичное бесплодие диагностировалось чаще (приблизительно в 2 раза). При изучении данных анамнеза у больных в 1 и во 2 группах, как правило, имелась сопутствующая патология со стороны органов малого таза. На основании анамнеза, клиники, результатов комплексного обследования у больных 1 и 2 групп выявлялись следующие сопутствующие заболевания: у подавляющего большинства пациенток 1 и 2 групп были диагностированы хронические сальпингоофориты (41,5% и 36,2%). Это можно связать с тем, что в силу отсутствия клинических проявлений инфекция протекает скрыто и, как правило, в подострой форме. Поэтому мы выявляем хронические процессы чаще, чем острые. Достоверные отличия также были выявлены при сравнительном анализе частоты встречаемости хронического цервицита у пациенток клинических групп. У женщин в 1 клинической группе данная патология встречалась в 4 раза чаще. Случаи эктопии шейки матки в 1 клинической группе встречались в 1,4 раза чаще. Случаи нарушений менструального цикла у пациенток 1 клинической группы регистрировались в 6 раз чаще, что наиболее характерно для течения хронического инфекционного процесса. Особое внимание при изучении сопутствующей патологии со стороны органов малого таза уделялось сравнительному анализу данных о частоте 98 встречаемости первичного и вторичного бесплодия. В результате было отмечено, что первичное бесплодие различной этиологии регистрировалось у женщин в 1 и во 2 группах практически одинаково. При выявлении вторичного бесплодия было отмечено большая частота встречаемости (в 2,5 раза) у пациенток 1 группы, что свидетельствует о хроническом течении МИ у данных больных. Наиболее характерными особенностями для хронического течения МИ является: длительное течение заболевания, отсутствие клиники, развитие хронического воспалительного процесса в органах малого таза (вторичное бесплодие, хронический сальпингоофорит и хронический цервицит). При обследовании пациенток с выявленной МИ без проявлений воспалительного процесса (носительство) – обращало на себя внимание выявление высокого процента сопутствующей патологии: сальпингоофорит - 36,2%; первичное бесплодие хронический - 10,6%; вторичное бесплодие - 8,5%; эктопия шейки матки - 27,7% и т.д., что свидетельствует и подтверждает факт возможного потенцирования развития воспалительных процессов урогенитального тракта при носительстве МИ, поэтому данное состояние должно строго контролироваться клиницистами и учитываться при выявлении сопутствующей патологии. Не имеющая явных клинических проявлений персистенция микоплазм у человека может сопровождаться скрытыми патологическими изменениями в его организме, связанными с дисбиозом влагалища [7,48]. Бессимптомное носительство урогенитальных микоплазм следует рассматривать как состояние риска развития инфекционного процесса, возникающего под действием факторов различной природы: смешанные инфекции, изменение гормонального и иммунного гомеостаза организма и др. [97,98]. В настоящее время роль микоплазменной инфекции в этиологии и патогенезе многих воспалительных заболеваний у женщин не вызывает сомнений. Но, тем не менее, вопрос о значении микоплазм в качестве 99 моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен, остается актуальным вопрос разработки алгоритма лечения заболеваний, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами. До настоящего времени остается актуальной проблема повышения эффективности лабораторной диагностики и лечения этих инфекций [72,77,83]. Актуальность проблемы урогенитальной МИ обусловлена значительным распространением этой инфекции в не только популяции, но и неодназначностью ее оценки, как эпидемиологами, так и клиницистами. Наибольшую опасность МИ представляет для беременных, у которых она встречается с наибольшей частотой и приводит не только к патологическим изменениям урогенитального тракта, но и к поражению плодного яйца на разных стадиях его развития [87,127,129,152,159]. Требует дальнейшего изучения вопрос оценки патогенного потенциала урогенитальных МИ, которых часть авторов [18,31,73] относят к условно-патогенным микроорганизмам, другие исследователи [21,168] к облигатным патогенам, ответственным за развитие инфекционных процессов. По мнению ряда авторов [6,102] трудность диагностики МИ, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями. Таким образом, решение вопроса терапии (выбор патогенетически обоснованной терапии) урогенитальной МИ и определение эффективности лечения до настоящего времени сохраняет свою актуальность. В настоящем исследовании с целью сравнительной оценки эффективности лечения нами использовались антибактериальные средства с максимальной активностью по отношению к МИ. По данным В.И. Кисиной и ряда других авторов, колонизация урогенитального тракта МИ является фактором существенно влияющим на микроэкологию влагалища. Полученные нами результаты полностью подтверждают факт имеющихся 100 дисбиотических изменений при выявлении МИ. Для развития инфекционного процесса имеет значение не только наличие микоплазм, но и широта, и массивность их диссеминации. Пациентки с клинически и лабораторно подтвержденным диагнозом цервикокольпита (53 женщины) случайным методом были разделены на 2 группы. Выбор антибактериального препарата производился с учетом особенностей выявленной МИ: внутриклеточный цикл развития; длительная персистенция вследствие резистентность к ускользания различным от фагоцитоза, препаратам. возможная Рациональная противовоспалительная терапия включала в себя препараты, используемые для коррекции нарушений микробиоценоза, вызванных МИ. По окончанию курса лечения особое внимание уделялось восстановлению облигатной микрофлоры половых путей. С этой целью всем женщинам после антибактериальной терапии назначались пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии. Учитывая все это лечение было комплексным и включало в себя помимо антибактериального препарата также иммунокорригирующий препарат (Кипферон, выпускаемый в свечах, в дозе 500тыс. МЕ), препарат для местного применения – Тержинан, в виде вагинальных таблеток и, учитывая изменения нормального биоценоза влагалища, выявленные у всех обследованных больных, все пациентки получали лечение пробиотиком «Экофемин Баланс микрофлоры» в виде капсул, внутрь, по 1 капсуле 1 раз в день в течение 14 дней и в виде влагалищных капсул -10 дней. Одна группа больных получала схему лечения, где антибактериальным препаратом был препарат группы Тетрациклинов – Доксициклин моногидрат, по 100мг 2 раза в день. Их количество составило 35 пациенток – 66,1%. Все они имели сопутствующую патологию: хронический сальпингоофорит, хронический цервицит, вторичное бесплодие. Другая группа - 18 пациенток – 33,9%, получали схему лечения, где антибактериальным препаратом был препарат из группы Макролидов – 101 Джозамицин, в дозе 500мг, получаемый 3 раза в день. Продолжительность лечения составила 10 дней. Эффект оценивался через 4 недели от начала лечения методом ПЦР-диагностики и новой методикой «Фемофлор». Элиминация у женщин, получающих Доксициклин моногидрат, произошла в 24 случае – 68,5%, у 11 пациенток (31,5%) МИ обнаруживались, но по результатам бактериологического исследования количественный титр стал ниже (что можно оценить как незначительный эффект). Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась нами на основании изучения жалоб больной и гинекологического исследования до и после терапии. Подавляющее большинство женщин, включенных в исследование, отмечало высокую клиническую эффективность проведенного лечения. У женщин, получающих Джозамицин, элиминация произошла в 12 случаях (66,6%), у 6 женщин (33,4%) элиминация не произошла, по данным бактериологического исследования в 1 случае титр превышал допустимые значения (было проведено повторное лечение). Во всех случаях неэффективности проводимой терапии пациентки имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в связи с чем ранее неоднократно получали курс антибактериальной, противовоспалительной терапии. Изучение состояния микробиоценоза показало, что несмотря на элиминацию микоплазм после проведения комплексной терапии, направленной также на коррекцию выявленных дисбиозов, выраженные качественные и количественные изменения состава микрофлоры генитального тракта сохранялись. Учитывая отсутствие эффекта (или незначительный эффект) именно у данных пациенток, можно предположить, что причиной является резистентность МИ к назначенным препаратам. 102 Таким образом, в заключении можно выделить следующее: 1. микоплазменная инфекция широко распространена среди женщин репродуктивного возраста, что является причиной различных воспалительных заболеваний урогенитального тракта; 2. разработанный новый метод (ПЦР в режиме реального времени) позволяет выбрать правильную тактику ведения пациенток с МИ без проявлений клиники; 3. эффективность лечения МИ у женщин доксициклином моногидратом и джозамицином сопоставима и составляет 68,6% и 66,7%, (p>0,05) соответственно; 4. полученные лабораторные данные наглядно подтверждают факт не всегда успешной терапии МИ. Одной из возможной причин является развитие резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам; 5. носительство МИ, пусть и бессимптомное, не означает отсутствие изменений со стороны биоценоза влагалища. Только при динамическом клинико-лабораторном мониторинге за состоянием микрофлоры урогенитального тракта можно избежать усугубления дисбиотических нарушений и развития осложнений. Заболевания и состояния, связанные с нарушением биоценоза половых путей в настоящее время все чаще дают о себе знать, диагностика этих состояний только начинает изучаться и получает широкое развитие. В нашем исследовании проводилось комплексное обследование пациентов, включающее исследование состояния биоценоза влагалища и цервикального канала до лечения и после лечения. По данным исследования большинство пациенток до назначения лечения имели изменения состава микрофлоры. При назначении лечения учитывались выявленные по результатам обследования данные. Данный подход способствовал улучшению состояния микробиоценоза урогенитального 103 тракта, тем самым предотвращая дальнейшее отягощение ситуации и развитие осложнений. Исходя из вышеперечисленного, нами был разработан алгоритм ведения пациенток с МИ как с клиническими проявлениями, так и без них, в котором благодаря применению нового метода диагностики (ПЦР в режиме РВ) возможно раннее выявление дисбиотических изменений состава микрофлоры урогенитального тракта. Устранение данных изменений путем проведения терапии, направленной на восполнение дефицита лактобацилл (пробиотиками) и динамический клинико-лабораторный контроль до и после лечения за состоянием микрофлоры пациенток с МИ, может предотвратить развитие выраженных нарушений в системе местного иммунитета и как следствие – осложнений (приложение №1). 104 ВЫВОДЫ 1. Микоплазменная инфекция широко распространена у женщин репродуктивного возраста: в виде микст-инфекции – в 23,4%, в виде моноинфекции – в 19,4%. 2. Своевременная ранняя диагностика измененной микрофлоры урогенитального тракта (комплексное обследование пациентов с обязательным микробиологическим исследованием состава микрофлоры – ПЦР в режиме РВ) при микоплазменной инфекции позволяет провести отбор пациенток для проведения лечения, тем самым предотвращая развитие выраженных нарушений в системе местного иммунитета и развитие осложнений. 3. При обследовании пациенток с проявлений высокий воспалительного процент микоплазменной процесса сопутствующей инфекцией (носительство) патологии: без выявлен хронический сальпингоофорит - 36,2%; бесплодие первичное - 10,6%; бесплодие вторичное - 8,5%; эктопия шейки матки - 27,7%, что свидетельствует и подтверждает факт возможного потенцирования развития воспалительных процессов урогенитального тракта при носительстве микоплазменной инфекции. 4. Эффективность лечения микоплазменной инфекции у женщин доксициклином моногидратом и джозамицином сопоставима и составляет 68,6% и 66,7%, (р>0,05) соответственно. 5. На основании проведенного исследования разработан алгоритм ведения пациенток с микоплазменной инфекции, как с клиническими проявлениями воспалительного процесса, так и без них, позволяющий благодаря своевременной оценке состояния микрофлоры урогенитального тракта за счет клинико-лабораторного контроля (ПЦР в режиме РВ до лечения и после лечения) осложнений. предотвратить развитие 105 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая широкое распространение МИ среди обследованных женщин репродуктивного возраста, сопровождающееся скрытыми изменениями микрофлоры урогенитального тракта, являющегося фактором риска по возникновению воспалительных заболеваний, рекомендуется проведение скрининга на наличие МИ инфекции всем женщинам репродуктивного возраста. 2. Бессимптомное носительство МИ является значительным фактором риска развития воспалительных заболеваний урогенитального тракта, что обуславливает необходимость диагностики и своевременной терапии скрытых дисбиотических изменений микрофлоры влагалища. 3. С целью выявления скрытых дисбиотических изменений микрофлоры урогенитального тракта при МИ рекомендуется алгоритм обследования, в основе которого лежит применение молекулярно-генетического и молекулярно-биологического методов диагностики до и после патогенетически обоснованного лечения. 4. Профилактика рецидивов заболевания и развития осложнений возможна при проведение динамического (молекулярно-биологический клинико-лабораторного метод) за урогенитального тракта женщинам с МИ. состоянием контроля микрофлоры 106 ПРИЛОЖЕНИЕ№1 АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МИ с клиническими проявлениями МИ без клинических проявлений ПЦР + ПЦР в режиме РВ Титр МИ >104. Титр МИ <104 Стандартная антибиотикотерапия Контроль излеченности через 4 недели Есть элиминация Нет элиминации Титр ЛБ >105 Титр ЛБ < 105 Динамическое наблюдение Дисбиоз ПЦР в режиме РВ через 1 мес. Лечение пробиотиками ПЦР в режиме РВ Если титр ЛБ менее 105 Лечение пробиотиками Контроль излеченности через 1мес. 107 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. - М.: Мед. Книга. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2002. - 416с. 2. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - №2 (17). - С. 12-14. 3. Антибактериальная терапия / С.В. Сидоренко, Н. Козлов / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю.В. Белоусова. - М., 2000. – 97с. 4. Ахапкина И.Г. Современный взгляд на бактериальные инфекции, обусловленные хламидиями и микоплазмами // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 11. - С. 45-46. 5. Бактериальный вагиноз / Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др.– М.: Изд-во РМАПО МЗ РФ, 2001. – 35с. 6. Бактериальный вагиноз и микоплазменная инфекция / А.Г. Бойцов, С.В. Рищук // Состояние окружающей среды и здоровье населения СевероЗападного региона: материалы научно-практической конференции СПб ГМА им. И.И. Мечникова. – СПб., 2006. – С. 34-36. 7. Балабанов Д.Н., Раковская И.В. Микоплазмы при негонококковом уретрите // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №8. - С.4951. 8. Баранова Н.Б. Персистенция Mycoplasma hominis у человека : восприимчивость к микоплазменной инфекции и ответные реакции микоплазмы на стрессоры: Автореф. дисс…. д- ра. биолог. Наук. - РАН Казанского института биохимии и биофизики, 2010. – с. 2-5 9. Башмакова М.А., Савичева А.М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций // Проблемы репродукции. - 2006. - №1. - С. 20-24. 10.Бенькович А.С. Уретрит и цервицит, ассоциированные с Mycoplasma genitalium: клиника, диагностика и лечение: Автореферат дис…. канд. мед. Наук. - СПб., 2009. - 19 с. 108 11.Быковская О.В. Клинические аспекты хронических цервицитов, ассоциированных с уреа- и микоплазмами // Гинекология. - 2008.Т.10,№1.- С. 11-12. 12. Прилепская урогенитальной В.Н., Фофанова микоплазменной И.Ю. Возможности инфекции при терапии беременности // Трудный пациент. – 2009. - №12. – с. 32. 13.Воробьев С.В. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности антибиотиков различных групп при лечении урогенитальной микоплазменной инфекции: Дис. … канд. мед. наук. Российский Государственный Медицинский Университет, 2005. - 96c. 14. Уварова Е.В., Султанова Ф. Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Гинекология. – 2002. –Т. 4., №4. – с. 42. 15.Гасанова Т.А. Микробиоценозы при воспалительных заболеваниях репродуктивных органов женщин и перинатальной патологии: Автореферат дис…. канд. мед. Наук. - Саратовский Государственный медицинский университет, 2005. – 42с. 16.Герасимова И.М., Евстигнеева Н.П. Урогенитальные инфекции как междисциплинарная проблема. Современные подходы к диагностике и лечению // Вестник последипломного медицинского образования. 2009. - №1. - С.16-19. 17.Гомберг М.А., Соловьев А.М. Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта // Лечащий врач. - 2004. - № 10. - C.39-42. 18.Гомберг М.А. Ведение больных с микоплазменной инфекцией // Гинекология. - 2009. - T. L 1, №4. - С. 48-51. 19.Рищук С.В., урогенитальной Мирский В.Е. микоплазменной Диагностические инфекции // подходы Всероссийский междисплинарный медицинский журнал. - 2013. - №1. – с.4-10. 20.Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных при 109 урогенитальных инфекций. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.– 336с. 21. Дмитриев Г.А. Диагностика инфекций, передаваемых половым. - М.: БИНОМ, 2007. - 320 с. 22.Евдокимова Е. Г. Оптимизация подходов к диагностике и терапии урогенитального хламидиоза: Дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Евдокимова Екатерина Георгиевна. – Ростов-на-Дону, 2005. 23.Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Иммунная и репаративная терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2010. – том 9, №2. – с. 57-63. 24.Инфекции, передаваемые половым путем. Клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской. М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2014. — 157с. 25. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под редакцией О.В. Макарова, В.А. Алешкина и др. - М. : «МЕДпрессинформ» - 2007. - №1. – с.77-79. 26.Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И. Использование макролидов в терапии дизурических расстройств, протекающих на фоне урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста // Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2011. – с. 33-40. 27.Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. – Москва: МИА, 2005. – С.280. 28. Кисина В. Н. Бактериальный вагиноз: современное состояние // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 4. - С. 16-22. 29.Кисина В.И. Значение генитальных микоплазм в развитии клинических синдромов у женщин //Лечащий Врач. - 2006. -№6. -С.6-10. 30.Кисина В.И. Существует ли связь генитальных микоплазм с патологией органов мочеполовой системы? // Consilium Medicum. - 2007. - Т.7, №7. С. 533-541. 31.Кисина В.И. Урогенитальные инфекции диагностика, лечение. - М.: МИА, 2006. - 280 с. у женщин: Клиника, 110 32.Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (РОДВ) / Под ред. А.А. Кубановой. - М.: Дэкс-Пресс, 2008 33. Кисина В. И. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 5. - С. 16-23. 34.Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: руководство для врачей. - М.: Триада-X, 2003.- 440с. 35.Колмогорова И.В. Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза: Дис. ... канд. мед. наук. - ГМУ Управления Делами Президента РФ, 2005. – 112с. 36.Колупаев В.Е. Алгоритм лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, ассоциированных с микроплазмой: Автореферат дис….канд. мед. наук. - Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава, 2009. - 18с. 37.Коркан А.И. Диагностика и лечение ассоциированной урогенитальной инфекции у женщин: Автореферат дисс…. канд.мед.наук. - Алматинский Государственный институт усовершенствования врачей, 2003. – 124с. 38. Короткий, Н. Г. Сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности антибиотиков при лечении больных с микоплазменной инфекцией // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 4. - С. 5860. 39.Кисина В.И. Критерии выбора рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций // Трудный пациент. - 2005.№2. - С.14-16. 40.Кубанова A.A. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2009. -№3. - С. 78-82. 111 41. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., Пустовалов Д.А. Инфекции, передаваемые полевым путем и охрана репродуктивного здоровья женщин. - М., 2010; 123с. 42.Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И.Кулаков, И.Б.Манухин, Г.М.Савельева. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с. 43.Кунгуров Н.В. Микоплазменные инфекции урогенитального тракта / Кунгуров Н.В., Евстигнеева Н.П. ,Кузнецова Ю.Н., Зильберберг Н.В., Сергеев А.Г. Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. - 132с. 44. Кураина М. И. Аспекты лабораторной диагностики урогенитального микоплазмоза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 6. - С. 13-16. 45.Липатова Е.В., Витвицкая Ю.Г. Особенности клинического течения урогенитальных инфекций у женщин на современном этапе // Вестник последипломного медицинского образования. – 2009. -№1. – с. 15-16 46.Липова Е.В., Баткаев Э.В. Инфекции мочеполовых путей, ассоциированные с микоплазмами. Клиническая дерматовенерология: Руководство для врачей; Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. – Москва: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т.1. - С.455 - 460. 47.Лактобактерии и эстриол в коррекции биоценоза влагалища / Т.Н. Бебнева, В.Н. Прилепская и др. // Фарматека. 2010. - №9. – с. 9-13. 48.Лечение урогенитальных инфекций у женщин в современных условиях / В.Н.Серов, И.И. Баранов // Российский Медицинский Журнал. – 2004.Т.12,№8. - с 49.Лысенко К.А. Перинатальные аспекты микоплазменной инфекции // Акушерство и гинекология. - 2007. - №1.1. C.8-12. 50.Мавров И.И. Половые болезни: учеб. пособие / И.И.Мавров. М., 2002. 735 с. 112 51.Мазуркевич М.В. Смешанные урогенитальные инфекции у женщин: диагностика и комплексная терапия // Гинекология. 2008. - № 6. - С.3841. 52.Майоров М.В. Урогенитальный хламидиоз в амбулаторной гинекологии // Провизор. - 2004. - № 10. 53.Макаров И.О., Боровкова Е.И., Куликов И.А. Бактериальные и вирусные инфекции у беременных (клиника,диагностика,лечение). Учебное пособие – Москва, 2012. 54.Макаров И.О., Боровкова Е.И,Шеманаева Т.В. Инфекции мочевыводящих путей у беременных. Учебное пособие – Москва, 2011. 55.Малова И.О. микоилазменной Вильпрофен инфекции в лечении смешанной урогенитального тракта хламидийноу женщин репродуктивного возраста // Вестн. дерматологии и венерологии. 2004. №3. - С. 69-72. 56.Манухин И.Б. Захарова Т.П. Урогенитальный хламидиоз (клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей - Москва, 2003. - 17с. 57. Машковский М. Д. Лекарственные средства : пособие для врачей / М. Д. Машковский. - 15-е изд., перераб., испр. и доп. - М. : Новая волна, 2005.1206 с. 58.Медицинская микоплазмология / Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В.- Москва: Медицина, 1995.- 288с. 59.Микоплазмы / С. Н. Борхсениус и др. - СПб. : Наука, 2002. - 320 с. 60.Микоплазмы и микоплазменные инфекции человека/ Прозоровский С.В., Вульфович Ю.В., Раковская И.В. // Клиническая медицина. – 1992.№10.- С.14-19. 61.Моисеев С.В. Джозамицин: отличительные особенности и перспективы применения // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №14(4). – С.1-4. 113 62.Немченко О.И., Уварова Е.В. Урогенитальный микоплазмоз у девочек (Обзор литературы) // Здоровье женщины. - 2007. - №1. - С.255-262. 63.Немченко О.И. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы) / О.И.Немченко, Е.В.Уварова // Consilium Medicum. - 2007. - №1. - С. 4551. 64. Новикова Л. Н. Лабораторная диагностика урогенитальной микоплазменной колонизации и инфекции / Л. Н. Новикова, А. Е. Тараскина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - №4. - С. 6865. О количественной оценке концентрации уреаплазменных культур в жидкой питательной среде / В. М. Безруков и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№ 8. - С. 37-39. 66. О половом пути передачи мочеполового уреамикоплазмоза / В. И. Сергевин и др. // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. 2003.-№2(131).- С. 35-38. 67.Олина А. А. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико - социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности): Дис…д-ра мед. наук. /Российский университет дружбы народов. – 2009. – 353с. 68. Особенности современной лабораторной диагностики уреаплазменной инфекции / И. Е. Симещенко и др. // Проблемы инфекции в клинической медицине : науч. конф. и 8 съезд Итало-Рос. о-ва по инфекцион. болезням, 5-6 дек. 2002 г. - СПб. - 2002. - С. 314-315. 69.Остроумов О.А. Влияние хламидийной и микоплазменной инфекции на развитие неблагоприятных исходов беременности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2001. - Т. 1. - Вып.1. 70. Оценка распространения видов уреаплазм при скрининговом обследовании пациентов на наличие возбудителей ИППП / В. И. Орлов и др. // Генодиагностика инфекционных болезней : сб. тр. 5 Всерос. науч.- 114 практ. конф. В 2 т. / под ред. В. И. Покровского. - М. - 2004. - Т. 1. - С. 97-99. 71.Поздеев O.K. Медицинская микробиология: учеб. пособие для вузов / О.К.Поздеев. М.: ГЭОТАР-МЕД - 2006. - 768с. 72. Предварительная оценка клинического значения генотипирования U. Urealyticum при воспалительных заболеваниях мочевых и половых органов женщин / В.И. Кисина и и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 1. - С. 4-9. 73.Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии // Инфекции в акушерстве и гинекологии. - 2007. - Т.9. №1. - С. 12-24. 74.Прилепская В.Н. К вопросу о роли микоплазм в генитальной патологии / В.Н.Прилепская, В.И.Кисина, Е.В.Соколовский // Гинекология. -2007.-Т. 9, №1.- С. 31-3 75.Прилепская В.Н. Патология шейки матки и уреаплазмоз / В.Н.Прилепская, О.В.Быковская // Лечащий врач. 2007. - № 3. - С. 40-44. 76. Прохоренков В. И. Уреаплазменная инфекция: современное состояние чувствительности и резистентности к антибиотикам / В. И. Прохоренков, М. В. Шапран // Вестник дерматологии и венерологии. -2006. -№ 2. -С. 59-61. 77. Применение теста Фемофлор для оценки микробиоценоза влагалища / Е.В. Шипицына, З.М. Мартикайнен и др. // Журнал Акушерства и Женских Болезней. 2009. – том LVIII. Выпуск 3. – с. 44-48. 78.Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции / И.В.Раковская // Клинич. лаб. диагностика. 2005. - №3. - С. 25-34. 79.Раковская И.В. Персистенция Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в организме инфицированных животных / И.В.Раковская,- 115 Л.Г.Горина, О.И.Бархатова и соавт. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2009. - №4. - С. 81-85. 80. Распространенность урогенитальных микоплазм среди лиц, обратившихся в венерологический кабинет, и особенности эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза / В. И. Сергевнин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - № 5. - С. 49-52. 81.Рахматулина М.Р. Новые возможности терапии урогенитальных инфекционных заболеваний / М.Р.Рахматулина // Фарматека: междунар. мед. журн. - 2007. - №10. - С. 26-31. 82.Рахматулина М.Р. Современные представления о микробиоценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста / М.Р .Рахматулина, А.Ю.Шаталова // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. С.38-42. 83.Рациональная терапия урогенитальной инфекции у беременных / А.А. Балушкина, М.К. Меджидов // Российский Медицинский Журнал Акушерство и Гинекология. - 2013. - №23. – с.1105-1106. 84.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю.Реброва. М.: МедиаСфера. - 2002. - 312 с. 85.Савичева А.М. Генитальные микоплазмы — проблемы диагностики и лечения / А.М.Савичева, Е.В.Шипицына, М.А.Башмакова // Клинич. дерматология и венерология. - 2008. - №6. - С. 80-90. 86.Савичева А.М. Генитальные микоплазмы и вызываемая ими патология / А.М.Савичева, М.А.Башмакова // Лечащий врач. - 2008. - №10. - С. 1116. 87.Савичева А.М. Этиологическая диагностика и терапия репродуктивно значимых инфекций / А.М.Савичева // Трудный пациент. - 2007. — Т.5, №1. -С. 21-28. 88.Савостьянова Н.Ю. Многокомпонентная терапия воспалительных 116 заболеваний органов малого таза, связанных с уреаплазменной инфекцией: Автореферат дис…. канд. мед. наук./Московский Государственный Медико-стоматологический Университет. – 2006. – 7с. 89.Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З. Влияние эмпирического лечения урогенитального микоплазмоза на развитие резистентных штаммов //Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2004. - №5. - С.63-65. 90.Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001. – 256с. 91.Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Применение кларитромицина при урогенитальной инфекции // Фарматека. - 2004. - № 1. - C.15-18. 92. Сидорова И.С., Черниенко И.Н., Сидоров А.А. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. - №3. – С.18-20. 93. Симещенко И. Е. Основные принципы современной лабораторной диагностики уреаплазменной инфекции / И. Е. Симещенко, Н. В. Михайлов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы конф., 1-2 дек. 2004 г. - СПб: ВМедА, 2004. - С. 217. 94. Слипчук Г. К. Функциональные изменения фагоцитарного звена иммунной системы и антителообразования при урогенитальном хламидиозе и уреаплазмозе : Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.36 / Г. К. Слипчук. Владивосток, 2003. - 26 с. 95. Современное состояние вопроса о значении Ureaplasma urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний / В. И. Кисина [и др.] // Инфекции, передаваемые половым путём. - 2002. - № 2. - С. 8-16. 96.Тараскина А.Е. Закономерности формирования резистентности к антибиотикам тетрациклинового ряда у урогенитальных микоплазм, персистирующих в организме человека: автореферат 117 дис….канд.биол.наук./ГУ Научно-Исследовательский институт физико химической медицины. – 2003. – 7с. 97. Темникова Н.В. Эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами, у женщин в крупном промышленном центре : дис. … канд. мед. наук : 14.00.30 / Темникова Наталья Владимировна. – Омск, 2007 98. Уровень колонизации уреаплазмами определенных биоваров в группах женщин с различными клиническими симптомами / В. А. Рар [и др.] // ЖМЭИ. - 2004. - № 4. - С. 12-17. 99.Ушкалова Е.Н. Место джозамицина в лечении урогенитальной инфекции, вызываемой внутриклеточными возбудителями / Е.Н. Ушкалов // Фарматека. – 2006. - №4 100. Халдин А. А. К вопросу терапии сочетанных урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем / А.А.Халдин, В.С.Новоселов, А.В.Новоселов // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2009. №2. -С. 76-79. 101. Характеристика биоценозов урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста с применением теста «Фемофлор» / Л.Д. Андросова, К.Н. Конторщикова // Медицинский Альманах. Гинекология. 2010. - №4(13). – с. 177-179. 102. Хрянин А.А. Микоплазменная инфекция: учеб. пособие / А.А.Хрянин. Новосибирск: ГОУ ВПО НЕМУ Росздрава, 2006. - с. 40 103. Шапран М.В. Чувствительность Ureaplasma urealyticum к антибиотикам // Consilium Medicum. - 2005. - Т.07. - № 1. 104. Экспериментальное моделирование воспалительного процесса в органах мочеполовой системы с U. urealyticum различных биоваров / В. И. Кисина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 3. - С. 9-12. 105. Юцковская Я. А. Особенности сексуального поведения и социальные характеристики лиц, инфицированных U. urealyticum / Я. А. Юцковская, 118 А. Д. Юцковский // Инфекции, передаваемые половым путем. - 2003. №3.- С. 36-37. 106. Юцковская urealyticum, Я.А. Чувствительность к антибиотикам Ureaplasma выделенных на территории Приморского края / Я.А.Юцковская, А.Д.Юцковский, Н.Н.Беседникова, Т.Ю.Курлеева // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т.47, № 3. - С. 58-62. 107. Abele-Horn, М. High-density vaginal Ureaplasma urealyticum colonization as a risk factor for chorioamnionitis and preterm delivery / M.Abele-Horn, M.Scholz, C.Wolff, M.Kolben // Acta Obstet Gynecol Scand. 2000. - Vol.79, №11. - P. 973-978. 108. Anagrius C. Mycoplasma genitalium: prevalence, clinical significance, and transmission / C.Anagrius, B.Lore, J.S.Jensen fJ Sex. Transm. Infect. 2005. Vol.81, jYo6.-P.458-462. 109. Association of Mycoplasma genitalium with acute endometritis / C. R. Cohen, [et al.] // Int. J STD & AIDS. - 2001. - № 12, supp 12. - P. 69. 110. Association of Ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis/ Deguchi T, Yoshida T, Miyazawa T, et al.// Sex Transm Dis. 2004. - №31(3). - Р.192-95. 111. Bayraktar M.R. Prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in pregnant women / M.R.Bayraktar, I.H.Ozerol, N.Gucluer, O.Celik // Int J. Infect Dis. 2010. - Vol.14, №2. - P. e90-95. 112. Berger A. Intrauterine infection with Ureaplasma species is associated with adverse neuromotor outcome at 1 and 2 years adjusted age in preterm infants / A.Berger, A.Witt // J.of perinatal medicine. 2008. - Vol. 37, №1. - P.72-78. 113. Bjartling C. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy / C.Bjartling, S.Osser, K.Persson // BJOG. 2010. - Vol.117, №3. - P. 361-364. 119 114. Blaylock M.W. Determination of Infectious Load of Mycoplasma genitaliüm in Clinical Samples of Human Vaginal Cells / M.W.Blaylock, O.Musatovova, J.G.Baseman, J.B.Baseman // J. Clin Microbiol. 2004. Vol.42, №2. - P. 746-752. 115. Bradshaw C.S. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy / C.S.Bradshaw, M.Y.Chen, C.K.Fairley // PLoS One. 2008. Vol.3, № 11.-P. 3618. 116. Bujold E. Bacteriology of Amniotic Fluid in Women With Suspected Cervical Insufficiency / E.Bujold, A.M.Morency, F.Rallu // J. Obstet. Gynecol. Can. 2008. - Vol.30, №10. - P. 882-887. 117. Tibaldi C., Cappello N., Latino M.A. et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2009. Vol. 15, №7. - P.670-679. 118. Calleri L. F. Vaginosi da Ureaplasma urealyticum e rottura prematura delle membrane. Quale raolo? / L. F. Calleri, С Taccani, A. Porcelli // Minerva Ginecol. - 2000. - Vol. 52 (3). - P. 49-58. 119. Camara B. Perihepatitis and perinephric abscess due to Mycoplasma hominis in a kidney transplant patient / B.Camara, M.Mouzin, D.Ribes et al. // Exp. Clin. Transplant. 2007. - Vol.5, №2. - P. 708-709. 120. Castellano-Gonzalez M. Vaginal colonization by genital mycoplasmas in pregnant and non-pregnant women / Castellano-González M., Ginestre-Pérez M., Perozo-Mena A. et al. // Invest Clin. 2007. - Vol.48 (4). - P. 419-429. 121. Clifford V. Ureaplasma: pathogen or passenger in neonatal meningitis / V.Clifford, M.Tebruegge, N.Curtis // Pediatr. Infect. Dis J. 2010. - Vol.29, №1. -P. 60-64. 122. Cohen C.R. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis / C.R.Cohen, L.E.Manhart, E.A.Bukusi et al. // Lancet. 2002. Vol.359 (9308). - P. 765-771. 123. Critical appraisal of the role of Ureaplasma in the development of bronchopulmonary dysplasia with metaanalytic techniques/ Schelonka RL, 120 Katz B, Waites KB, et al// Pediatr Infect Dis. – 2005. - № 24(12). – Р.103339. 124. D.Taylor-Robinson et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol.111, №12. P.1464-1467. 125. Donders G.C. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion / G.C.Donders, B.Van Bulck, J.Caudron et al.// Am.J.Obstet.Gynecol. 2000. - 183. - P.431-437. 126. Edwards R.K. Assessing the relationship between preterm delivery and various microorganisms recovered from the low genital tract / R.K.Edwards, R.J.Ferguson, L.Reyes et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006. - Vol.19, № 6. - P. 357-363. 127. Eilers E. Intrarenal abscesses due to Ureaplasma urealyticum in a transplanted kidney / E.Eilers, A.Moter, R.Bollmann et al. // J. Clin Microbiol. -2007. Vol. 45, № 3. - P. 1066-1068. 128. Ekiel A.M. Martirosian G.Prevalence of urogenital mycoplasmas and Ureaplasmas in women after kidney transplantation / A.M.Ekiel, B.Pietrzak, P.Kaminski et al. // Transplantation. 2009. - Vol. 87, №6. - P. 848-51. 129. Elias M., Grzesko J., Siejkowski R. The presence of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the cervical canal of uterus// Ginekol. Pol. 2005. - V.76 (1). - Р. 28-32. 130. Falk L. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with and "without Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis infection / L.Falk, H.Fredlung, J.S.Jensen // Sex. Transm. Infect. 2005. - Vol. 81, №1. P. 73-80. 131. Gaydos G. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics / G.Gay dos, N.E.Maldies, J.Hardick, T.C.Quinn // Sex Transm Dis. 2009. Vol.36, №10.-P.598-606. 121 132. Gonzalez Bosquet Е. Value of endocervical Ureaplasma species colonization as a marker of preterm delivery / E.Gonzalez Bosquet, A.Gene, I.Ferrer et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 2006. - Vol.61, №3. - P. 119-123. 133. Gresko J. Occurrence of Mycoplasma genitalium in fertile and infertile women / J.Gresko, M.Elias, B.Maczynska et al. // Fertil. Steril. 2009. - Vol. 91, №6.-P. 2376-2380. 134. Gupta A. Correlation of mycoplasma with unexplained infertility / A.Gupta, S.Gupta, A.Mittal et al. // Arch Gynecol Obstet. 2009. - Vol. 280, №6. - P. 981985. 135. Haggerty C.L. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease / C.L .Haggerty // Curr. Opin. Infect.Dis. — 2008. — Vol. 21, №1. P. 65-69. 136. Harada K. Vaginal infection with Ureaplasma urealyticum accounts for preterm delivery via induction of inflammatory responses / K.Harada, H.Tanaka, S.Komori et al. // Microbiol. Immunol. 2008. - Vol.52, №6. - P. 297-304. 137. Hardy RD. Mycoplasma Infections. - ACP Medicine, 2005 138. Hata A. Mycoplasma hominis meningitis in a neonate: case report and review / A.Hata, Y.Honda, K.Asada et al. // J. Infect. 2008. - Vol. 57, №4. - P. 338-343. 139. Increased intrauterine frequency of Ureaplasma urealyticum in women with preterm labor and preterm premature rupture of the membranes and subseq uent cesarean delivery/ Witt A, Berger A, Gruber CJ, et al..// Am J Obstet Gynecol. – 2005. - № 193(5). – Р. 1663-69. 140. Judlin P. Genital mycoplasmas / P.Judlin // Gynecol Obstet Fertil. 2003. — Vol.31, №11.-P. 954-959. 141. Kacerovsky M. Preterm premature rupture of membranes and U.urealyticum / M. Kacerovsky. L. Boudys // Ceska Gynekol. 2008. - Vol. 73, №3. - P.154-159. 122 142. Kataoka S. Association between preterm and vaginal colonization by mycoplasmas in early pregnancy / S.Kataoka, T.Yamada, K.Chou et al. // J. Clin. Microbiol. 2006. - Vol. 44, №1. - P. 51-55. 143. Kim M. Biovar diversity of Ureaplasma urealyticum in amniotic fluid: distribution, Intrauterine inflammatory response and pregnancy outcomes / M.Kim, G.Kim, R.Romero et al. // J. Perinat. Med. 2003. - Vol.31, №2. - P. 146-152. 144. Lukic A. Determination of cervicovaginal microorganisms in women with abnormal cervical cytology: the role of Ureaplasma urealyticum / A. Lukic, C.Canzio, A.Patella, et al. // Anticancer Res. 2006. - Vol.26, №6C. - P. 48434849. 145. Lusk M.J. Cervicitis: a review / M.J.Lusk, P.Konecny // Curr. Qj-VF~ t. > Infect.Dis. — 2008. Vol.21, №1. - P. 49-55. 146. Mycoplasma hominis a vaginal pathogen? / Arya O. P., Tong C. Y., Hart C. A. //Sex. Transm. Infect. - 2001. - № 77. - Р. 58-62. 147. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in patients with sterile pyuria/ Daxboeck F, Zitta S, Stadler M, et al.// J Infect. - 2005. - № 51(1). – Р. 54-58. 148. Novy M.J. Ureaplasma parvum or Mycoplasma hominis as sole pathogens cause chorioamnionitis, preterm delivery, and fetal pneumonia in rhesus, macaques / M.J.Novy, L.Duffy, M.K.Axthelm et al. // Reprod. Sei. 2009. Vol.16, №1. -P. 56-70. 149. Olomu I.N. Perinatal correlates of Ureaplasma urealyticum in placenta parenchyma of singleton pregnancies that end before 28 weeks of gestation / I.N.Olomu, J.L.Iietch, A.O.Onderdonk et al. // Pediatrics. 2009. - Vol.123, №5. -P.1329-1336. 150. Patai K. Severe endometritis caused by genital mycoplasmas after Caesarean section / K.Patai, G.Szilagyi, M.Hubay et al. // J. Med. Microbiol. 2005. Vol. 54, №12. - P. 1249-1250. 123 151. Petrikkos G.L. PCR versus culture in the detection of vaginal Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis / G.L.Petrikkos, M.Hadjlsoteriou G.L.Daikos // Int J. Gynaecol Obstet. 2007. - Vol.97, №3. - P. 202-203. 152. Pingmin W. Prevalence survey on condom use and infection of urogenital mycoplasmas in female sex workers in China / .W.Pingmin, P.Yuepu, Z.Jiwen // Contraception. 2005. - Vol.72, №3. - P. 217-220. 153. Povlsen K., Thorsen P., Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovars to the presence or absence of bacterial vaginosis in pregnant women and to the time of delivery // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2001. - № 20. - Р. 65-67. 154. Prevalence of asymptomatic sexually transmitted infections among highrisk patients attending a free anonymous HIV-screening center/ Toskine I, Verraes-Derancourt S, Letawe C, et al.// Ann Dermatol Venereol. - 2004. № 131(3). – Р. 251-54. 155. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis/ Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP, et al// Obstet Gynecol. 2003. - № 101(6). – Р. 1183-89. 156. Real-time TaqMan polymerase chain reaction assays for quantitative detection and differentiation of Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum/ Cao X., Wang Y., Ни X., Qing H., Wang H. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2006. - № 30. – Р. 41-45. 157. Reyes L. Different inflammatory responses are associated with Ureaplasma parvum-induced UTI and urolith formation / L.Reyes, M.Reinhard, M.B3rown j BMC Infect. Dis. 2009. - Vol.9. - P. 9. 158. Ross J.D. Is Mycoplasma genitalium a cause of pelvic inflammatory disease? / J.D.Ross // Infect. Dis. Clin. North Am. 2005. - Vol.19, №2. — p. 407, 413. 124 159. Russell M.W. Tolerance and protection against infection in the genital tract/ M.W.Russell, JMestecky // Immunol Invest. - 2010. Vol.39, № 4-5. p. 500 - 525. 160. Schelonka R.L., Katz В., Waites K.B. Critical appraisal of the role of Ureaplasma in the development of bronchopulmonary dysplasia with metaanalytic t chniques // Pediatr. Infect. Dis. J. 2005. - V.24 (12). - Р. 10331039. 161. Schelonka R.L. Ureaplasma infection and neonatal lung disease / RL.Schelonka, K.B.Waites // Semin Perinat. 2007. - Vol.31, №1. - P. 2-9. 162. Susceptibility of mixed infec infection of Ureaplasma Urealyticum and Mycoplasma Hominis to seven antimicrobial agents and comparison with that of Ureaplasma Urealyticum infection/ Huang C, Liu Z, Lin N, et al// J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. - 2003. - № 23(2). – Р.203-05. 163. Svenstrup H.F. Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, and tubal factor infertility a prospective study / H.F.Svenstrup, J.Fedder, S.E.Kristoffersen et al. // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, №3. - P. 513-20. 164. Taylor-Robinson D. The role of mycoplasmas in pregnancy outcome// Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2007. Volume 21, Issue 3. – Р. 425-438. 165. Taylor-Robinson D. Observations on thé' murine model of Mycoplasma hominis infection / D.Taylor-Robinson, P.M.Furr // J. Med Microbiol. 2010. 166. The presence of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the cervical canal of uterus/ Elias M, Grzesko J, Siejkowski R, et al..// Ginekol Pol. - 2005. - №76 (1). – Р. 28-32. 167. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infection in women with urogenital diseases/ Zdrodowska-Stefanow В., Klosowska W.M., Ostaszewska-Puchalska I., Bulhak-Koziol V., Kotowicz B. // Advances in Medical Sciences. – 2006. - Vol.51. – Р. 250-25. 168. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections in newborns: 125 personal data and review of the literature/ Aujard Y, Maury L, Doit C, et al..// Arch Pediatr. - 2005. - №12 (Suppl. 1). – Р. 12-18. 169. Ureaplasma urealyticum and the comparison of two medical regimens / M.A.Guven, I.Gunyeli, M.Dogan et al. // Arch Gynecol Obstet. 2005. - Vol. 272, №3. - P. 197-200.t 170. Verteramo R. et al. Human Papillomaviruses and genital co-infections in gynaecological outpatients BMC Infect Dis. – 2009. - №9. – P. 16 171. Waites K.B. Congenital and opportunistic infections: Ureaplasma species and Mycoplasma hominis / K.B.Waites, R.L.Schelonka, L.Xiao, M.J.Novy // Semin Fetal Neonatal Med. 2009. - Vol.14, №4. - P. 190-199. 172. Waites, K.B. Mycoplasma and Ureaplasma as neonatal pathogens / K.B.Waites, B.Katz, R.L.Schelonka // Clinical Microbiology Reviews. 2005. Vol.18, №4.-P. 757-789. 173. Wasiela M. Impact of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum on the concentration of proinflammatory cytokines in vaginal fluid / M. Wasiela, E.Brzezihska-Blaszczyk, Z.Krzemihski et al. // Med Dosw Mikrobiol. 2004. -Vol.56, №4. - P.371-376.
