Амниотическая мембрана в лечении болезни роговичного

Клиническое исследование
Ситник Г.В., Игумнова И.И.1, Имшенецкая Т.А.
БелМАПО, Минск
110-я городская клиническая больница, Минск
Амниотическая мембрана
в лечении болезни
роговичного трансплантата
Аннотация
Несмотря на большие успехи в трансплантологии, и, в частности, в области пересадки
роговицы, отторжение трансплантата до сих пор является нерешенной проблемой. В статье
проанализированы отдельные клинические случаи болезни трансплантата, протекающие с
перфорацией роговицы и подходы к их лечению.
 ВВЕДЕНИЕ
Пересадка роговицы считается одной из наиболее успешных операций среди всех трансплантаций донорских тканей и органов у человека, которую выполняют уже более 100 лет [1, 4, 9]. Использование новых
микрохирургических инструментов, шовного материала, антибактериальных препаратов и вискоэластиков, а также иммуносуппрессивных
препаратов в значительной степени облегчило выполнение хирургических вмешательств по пересадке роговицы и улучшило их результаты. Известно, что роговица, благодаря низкой экспрессии антигенов
гистосовместимости класса HLA и отсутствию сосудов, находится в относительно привилегированном положении по сравнению с другими
органами человека, что позволяет получать хорошие результаты при
ее пересадке в неосложненных случаях. Так, при сквозной кератопластике по поводу кератоконуса или буллезной дистрофии роговицы в
настоящее время наблюдаются наиболее благоприятные результаты, и
5-летняя выживаемость трансплантата составляет более 90% [12]. Тем
не менее, болезнь роговичного трансплантата остается нерешенной
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
29
Амниотическая мембрана в лечении болезни роговичного трансплантата
По современным
представлениям,
для снижения
риска отторжения
роговичного
трансплантата
и повышения
шансов пациента
на последующую
зрительную
реабилитацию при
лечении перфораций
роговицы различного
происхождения
следует стремиться
избегать выполнения
сквозной
кератопластики,
а использовать
адгезивные гели,
амниотическую
мембрану или
ограничиваться
послойной
кератопластикой [4,
5, 11].
проблемой и наблюдается в 5-18% случаев у пациентов, риск отторжения у которых до операции расценивался как низкий [8]. А при помутнениях роговицы, возникших вследствие микробного кератита, ожогов,
тяжелых травм глазного яблока, когда присутствует неоваскуляризация
роговицы и/или значительные нарушения анатомии глаза, отдаленные
результаты трансплантации роговицы остаются неудовлетворительными. Частота 5-летней выживаемости трансплантата в лучших клиниках
составляет менее 50% [3, 12]. Отторжение роговичного трансплантата –
это иммунная реакция организма донора в ответ на чужеродные белки
донорской роговицы, которая наблюдается как в ранние сроки после
операции, так и по истечении многих лет и даже десятилетий. Наиболее
значимыми факторами риска являются неоваскуляризация роговицы,
хронический увеит, микробный кератит, ожоги, глаукома, наличие перфорации роговицы, повторная пересадка роговицы [4, 8, 9].
В настоящее время «золотым стандартом» при лечении отторжения
роговичного трансплантата остается местное и системное назначение
глюкокортикостероидов. Кратность инстилляций р-ра преднизолона
1% (или дексаметазона 0,1%) варьирует от 4-6 раз в сутки при легких
(эпителиальных) кризах отторжения до форсированных инстилляций
через каждый час при тяжелых кризах. Кроме того, при тяжелых эндотелиальных кризах отторжения дополнительно назначают ежедневные
субконъюнктивальные инъекции 2 мг дексаметазона. Системное (пероральное, внутривенное) использование глюкокортикостероидов, как
правило, проводят в течение 2 недель, при этом суточная доза преднизолона составляет 1-1,5 мг/кг. При достижении терапевтического эффекта дозу препарата ступенчато снижают на 5-10 мг ежедневно.
Для лечения болезни трансплантата в настоящее время также используют другие препараты: азатиоприн, метотрексат, микофенолат мофетил, циклоспорин А, такролимус, моноклональные антитела. Известно, что у каждого из перечисленных выше препаратов имеются побочные эффекты, ограничивающие их использование у больных с сахарным
диабетом, заболеваниями желудка, болезнями крови, ревматоидными
и инфекционными заболеваниями. В каждом конкретном клиническом
случае офтальмологу приходится решать непростую задачу: попытаться
сделать все возможное для сохранения состоятельности роговичного
трансплантата (и соответственно зрительных функций) и не навредить
здоровью пациента в целом.
Применение амниотической мембраны в офтальмологии обусловлено ее уникальными свойствами: отсутствию иммуногенности,
наличию широкого спектра тканевых ингибиторов металлопротеаз,
противовоспалительных цитокинов, а также факторов роста, которые
при трансплантации на поверхность глаза обеспечивают выраженный противовоспалительный, противомикробный и антиангиогенный
эффекты, а также угнетают рубцевание и способствуют поддержанию
функции стволовых эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы
[7]. Доказана высокая эффективность трансплантации амниотической
мембраны при лечении нейротрофических язв и перфораций роговицы, а также при ожогах глаз, при рубцовых изменениях конъюнктивы
[6, 7, 10]. А.А. Каспаров и С.В. Труфанов успешно применяли перилимбальную амниопластику при выполнении сквозной кератопластики у
30
Клиническое исследование
1
Ж 49 Иммунная язва
роговицы с
перфорацией,
тектоническая СКП
М 65 Бельмо роговицы
оптическая СКП
1,5 мес
3
М 50 Постожоговое
тотальное
васкуляризованное
бельмо роговицы,
оптическая СКП
6 недель
4
М 49 Посттравматическое
бельмо роговицы,
оптическая СКП
М 39 Травма глаза,
тектоническая
частичная СКП
М 76 Бактериальная
язва роговицы с
перфорацией,
тектоническая
частичная СКП
Ж 67 Нейротрофическая
язва роговицы
с перфорацией,
лагофтальм,
тектоническая
субтотальная СКП
Ж 51 Бельмо роговицы
в исходе
рецидивирующих
язв роговицы с
перфорациями,
оптическая СКП
10 лет
2
5
6
7
8
9 лет
Периферический
кератит на контрлатеральном глазу, тяжелый
ревматоидный артрит
Единственный глаз,
непереносимость
системного введения
глюкокортикостероидов 3
СКП в анамнезе, сахарный
диабет
Постожоговое тотальное васкуляризованное
бельмо роговицы,
терминальная глаукома на
контрлатеральном глазу
Единственный глаз
5 недель
Окончательный
результат
Особенности
Время возникновения
болезни роговичного
трансплантата после
СКП
Причина и цель
ранее выполненной
сквозной
кератопластики (СКП);
особенности
Возраст, лет
Пол,М/Ж
№ пациента
Таблица 1
Положительный,
анатомический
Положительный, сохранена исходная
острота зрения
0,03
Отрицательный,
повторная СКП
с тектонической
целью, мутное
приживление
трансплантата
Положительный,
сохранена острота
зрения 0,1
Положительный,
анатомический
7 недель
Пациент категорически
отказался от удаления
глаза
Положительный,
анатомический
5 недель
Замедленная эпителизация роговичного трансплатата
Положительный, прозрачное
приживление
роговичного
транспланта
6 недель
Замедленная эпителизация роговичного трансплатата,
рецидивирующие стромальные кератиты на
контрлатеральном глазу
Положительный,
анатомический
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
31
Амниотическая мембрана в лечении болезни роговичного трансплантата
пациентов с высоким риском отторжения трансплантата для улучшения
эпителизации донорской роговицы [2]. В то же время, по данным литературы, трансплантация амниотической мембраны при иммунных язвах
и перфорациях роговицы отличается более низкой эффективностью и
необходимостью прибегать к повторным операциям по сравнению с ее
использованием при язвах и перфорациях другой этиологии [6, 7, 10].
 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать отдельные клинические случаи отторжения роговичного трансплантата, протекающего с развитием перфорации роговицы, в лечении которых использовали трансплантацию амниотической мембраны.
 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Забор амниона
производился
по стандартной
методике в условиях
операционной
после планового
кесарева сечения у
женщин, имеющих
отрицательные
результаты
серологических тестов
на ВИЧ, гепатиты В, С,
сифилис. После этапа
механической очистки
амниотическую
мембрану помещали в
раствор консервантов
и хранили до момента
использования
при t -70º С.
Под нашим наблюдением находились 8 пациентов в возрасте от 40
до 76 лет, которые лечились в 10 ГКБ г. Минска в период 2005-2009 гг .
Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
У всех пациентов имело место отторжение сквозного роговичного
трансплантата, которое возникло в сроки от 5 недель до 10 лет после
сквозной пересадки роговицы и протекало в форме язвы с последующим истончением трансплантата и формированием перфорации роговицы в области контакта донорской ткани с роговицей больного. Размер перфорации варьировал от 0,5 мм до 2 мм. Во всех случаях были выявлены новообразованные сосуды в собственной роговице пациента.
На первом этапе при лечении отторжения трансплантата придерживались традиционной схемы: форсированные инстилляции и ежедневные
субконъюнктивальные инъекции раствора дексаметазона, системная
пульс-терапия глюкокортикостероидами, антибактериальные препараты и гипотензивная терапия назначались по показаниям местно и системно, а также применяли препараты, улучшающие трофику. Однако,
несмотря на адекватное лечение и соблюдение пациентами всех рекомендаций, положительная динамика отсутствовала. С учетом объективных обстоятельств – наличие у пациентов единственного глаза, поражение обоих глаз, тяжелые общие заболевания, высокий риск при выполнении повторной СКП, отсутствие донорской роговицы и др. – было
принято решение произвести лечебную кератопластику многослойным
трансплантатом амниотической мембраны по ранее описанному нами
способу [6].
С учетом тяжести состояния глаза и наличия сопутствующей патологии пациенты были проинформированы о задачах хирургического лечения и его возможных исходах. Основной целью лечения большинства
пациентов мы считали сохранение глазного яблока. Однако в случаях
№2 и №4 у больных с единственными глазами, безусловно, стремились
сохранить имеющиеся зрительные функции, поэтому при выполнении
лечебной кератопластики многослойным трансплантатом амниотической мембраны оптическую зону роговичного трансплантата по возможности оставляли интактной. У других пациентов закрывали всю поверхность донорского роговичного трансплантата с захватом собствен-
32
Клиническое исследование
ной роговицы, дополнительно выполняли временную блефарорафию.
В послеоперационном периоде все пациенты продолжали интенсивное медикаментозное лечение.
 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Отличительной особенностью течения послеоперационного периода у наших пациентов после лечебной кератопластики многослойным
трансплантатом амниотической мембраны явилось относительно более
быстрое рассасывание покровного лоскута амниотической мембраны.
На 4-6 сутки наблюдалось значительное его истончение, разволокнение, фрагментация. В то же время по результатам наших исследований
при выполнении аналогичных операций у больных с бактериальными
язвами и перфорациями роговицы лизис покровного лоскута происходил на 10-14 сутки [6]. Вероятнее всего, ведущей причиной данного
явления стала иммунная природа патологии, а также наличие новообразованных сосудов, облегчающих миграцию макрофагов в очаг воспаления. Исходя из этого, при выполнении лечебной кератопластики
амниотической мембраной у больных с иммунными язвами и отторжением роговичного трансплантата следует использовать большее число
слоев амниона (5-6), чем при язвах другой этиологии.
Положительные результаты лечения были получены нами в 7 из 8
случаев (табл. 1). Отрицательный результат мы наблюдали у больного
№3, на фоне ожоговой болезни и неконтролируемого продолжающегося расплавления донорского роговичного трансплантата через 3
недели после лечебной кератопластики амниотической мембраной
пришлось прибегнуть к повторной сквозной кератопластике с тектонической целью, результатом которой стало мутное приживление и последующая васкуляризация трансплантата.
Наиболее благоприятные результаты – сохранение остроты зрения
– были получены у пациентов №2 и №4.
Клинический случай № 4. Больной 49 лет, перенес сквозную пересадку роговицы по поводу посттравматического бельма и рубца роговицы левого глаза 10 лет назад. На момент осмотра острота зрения
левого глаза 0,2 с коррекцией -3,5 диоптрии, анофтальм справа. Анамнез: около 10 дней назад после перенесенного ОРВИ заметил затуманивание зрения, сразу обратился к офтальмологу, выставлен диагноз
кератит, назначено лечение. На фоне местного лечения больной не отмечал улучшения состояния, через 5 дней после ночного сна заметил
появление резкой боли, снижение зрения, самостоятельно обратился в
консультативный офтальмологический центр 10 ГКБ. При биомикроскопии гиперемия конъюнктивы легкая, отделяемое в конъюнктивальной
полости скудное, слизистое, роговичный трансплантат отечен в нижнем
сегменте, на границе роговичного трансплантата с тканью собственной
роговицы имеются новообразованные сосуды, рыхлый инфильтрат с
микроперфорацией в центре, передняя камера неравномерная, проба
Зейделя положительна, в оптической зоне роговица прозрачна, хрусталик с начальным помутнением. Больной госпитализирован, назначено
медикаментозное лечение по ранее описанной схеме, от предложенного хирургического лечения отказался. Через 3 суток положительная
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
33
Амниотическая мембрана в лечении болезни роговичного трансплантата
динамика в состоянии отсутствовала. Больному выполнена лечебная
кератопластика амниотической мембраной и временная блефарорафия, продолжено медикаментозное лечение. Восстановление глубины
передней камеры до средней отмечено на 5 сутки, к 6 суткам после
операции покровный лоскут амниона фрагментировался, купирование
воспаления наблюдалось на 20 сутки, роговичные швы и швы с век сняты через 1,5 месяца. Больному назначены инстилляции дексаметазона
1 раз в сутки, витаминных препаратов, любрикантов 3-4 раза в сутки.
На контрольном осмотре через 4 месяца острота зрения с коррекцией
0,1, роговичный трансплантат прозрачен в оптической зоне, в области
бывшей язвы имеется локальное помутнение, новообразованные сосуды запустели, интенсивность помутнения в хрусталике увеличилась.
Рекомендовано наблюдение и плановая экстракция катаракты в последующем.
 ВЫВОДЫ
1. Отторжение роговичного трансплантата является тяжелым осложнением, которое возникает в различные сроки после пересадки роговицы, представляет собой прямую угрозу потери глаза, и в исходе
которого чаще всего наблюдается значительное снижение имевшихся зрительных функций.
2. Основные усилия офтальмологов должны быть направлены на профилактику и своевременную раннюю диагностику этой патологии.
Пациенты, перенесшие пересадку роговицы, обязательно должны
быть проинформированы о возможности отторжения трансплантата через любой срок после успешной операции и о необходимости
немедленного обращения к офтальмологу при появлении любых
необычных ощущений в оперированном глазу.
3. Лечебная кератопластика многослойным трансплантатом амниотической мембраны в комплексе с интенсивной медикаментозной
терапией, включающей местное и системное применение глюкокортикостероидов (схема введения определяется индивидуально),
антибактериальных, гипотензивных, стимулирующих трофику препаратов, может рассматриваться как альтернатива другим видам
хирургического лечения (повторной СПК, аутоконъюнктивальной
пластике) при тяжелых формах болезни трансплантата.
 ЛИТЕРАТУРА
1. Дронов М.М. Руководство по кератопластике / М.М. Дронов. — СПб.: Влазипресс, 1997. —
130 с.
2. Каспаров А.А. Использование консервированной амниотической мембраны для реконструкции поверхности переднего отрезка глаза / А.А. Каспаров, С.В. Труфанов // Вестн.
офтальмологии. — 2003. — №3. — С. 45-47.
34
Клиническое исследование
3. Керимов К.Т. Ожоги глаз. Патогенез и лечение / К.Т. Керимов, А.И. Джафаров, Ф.С. Гахраманов. — М.: Изд.-во РАМН, 2005. — 464 с.
4. Плескова А.В. Отторжение трансплантата: общие вопросы патогенеза, диагностики и лечения / А.В. Плескова, А.В. Хватова // Вестн. офтальмологии. — 2002. — № 6. — С. 46-51.
5. Пучковская Н.А. Биологическое покрытие как метод лечения тяжелых патологических
процессов роговой оболочки / Н.А. Пучковская // Эффективные методы диагностики и
лечения при тяжелой патологии органа зрения: материалы междунар. науч.-практ. конф.,
Одесса, 23-26 сентября 1985 г. / МЗ СССР, НИИ гл. б-ней им. В.П. Филатова. — Одесса, 1985.
— С. 3-5.
6. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв. роговицы / Г. В. Ситник // Мед. журн. —
2007. — № 4. — С. 100-104.
7. Dua H.S. The amniotic membrane in ophthalmology / H.S Dua // Surv. Ophthalmol. – 2004. – Vol.
49, №1. – Р. 51-77.
8. Tabarra K.F. Pharmacologic strategies in the prevention and treatment of corneal transplant
rejection / K.F. Tabarra // Int. Ophthalmol. – 2007. – DOI 10.1007/s10792-007-9100-7.
9. Panda A. Corneal graft rejection / A. Panda [et al.] // Surv. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 52, №4. – Р.
375-396.
10. Rodriguez-Ares M.T. Multilayer amniotic membrane transplantation in the treatment of corneal
perforation / M.T. Rodriguez-Ares // Cornea. — 2004. — Vol. 23, №6. — P. 577-583.
11. Shimamura S. Component surgery of the cornea // Cornea. – 2004. – Vol.23. – S. 31-35.
12. Williams K.A. Report from the Australian Corneal Graft Registry 1999 // Adelaide: Snap. – 2000.
– 1-137.
«Офтальмология в Беларуси» № 1 (01), 2009
35