На правах рукописи МУСИН ДЕНИС РАСИМОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ УРОЛИТИАЗЕ 14.00.40 - урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Полозов Александр Борисович. ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава. Ведущая организация: Защита диссертации состоится «____»_____________ 2008 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б.Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан «____»_________________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на многочисленность предложенных методов лечения, заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) не только не снижается, но имеет явную тенденцию к росту. Уролитиаз по-прежнему остаётся одним из наиболее частых урологических заболеваний. Больные с камнями мочевыделительной системы составляют 28,3-33,9% всего контингента урологических стационаров, составляя 2-3% населения нашей планеты (Аляев Ю.Г., 2006; Лопаткин Н.А., 2007; Parks J.H., 1997; Mahmood A., 2007). МКБ занимает второе место среди острых заболеваний, приводящих к смерти урологических больных (Дзеранов Н.К., 2007; Tombolini P., 2000). МКБ наиболее часто встречается у людей в трудоспособном возрасте – 20-40 лет. Летальность от МКБ в урологических стационарах составляет 0,7%, а в неспециализированных отделениях она достигает 1,5% (Лопаткин Н.А., 2004; Неймарк А.И., 2007). МКБ и вторичные пиелонефриты (ПН) занимают одно из первых мест среди урологических заболеваний (Лопаткин Н.А., 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Аляев Ю.Г., 2006; Naber K.G., 2006; Mahmood A., 2007). Наиболее частым и серьезным осложнением МКБ является хронический пиелонефрит (ХП), в том числе деструктивные формы острого пиелонефрита (ОП) (Глыбочко П.В., 2006; Трапезникова М.Ф., 2007; Лоран О.Б., 2008; Naber K.G., 2001). Для предупреждения подобных осложнений предложено множество лекарственных препаратов и методов консервативной терапии, использование которых не всегда эффективно, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса в почках и мочевых путях (Wiedermann B., 2001). В связи с этим разработка новых способов лечения больных с инфекционно-воспалительными осложнениями (ИВО) при МКБ является актуальной задачей и требует поиска новых средств профилактики и лечения, разработки адекватных режимов и новых подходов к антибактериальной терапии (АБТ) и иммунокоррекции. С 1980 года трансуретральный эндоскопический метод лечения камней мочеточников получил широкое распространение в ведущих клиниках и уроло- 4 гических центрах нашей страны и мира (Аляев Ю.Г., 2003; Тарасов Н.И., 2003; Переверзев А.С., 2004; Мартов А.Г., 2007; Олефир Ю.В., 2007; Gerber G.S., 1999). По данным последних исследований, общий процент осложнений КЛТ составил от 5 до 9%, а осложнения тяжелого характера - 1% (Лопаткин Н.А., 2003). В условиях лекарственной устойчивости микробных возбудителей у больных, перенесших КЛТ при инфицированном уролитиазе, целесообразным является применение пиобактериофага (ПФ). Поскольку он обладает способностью специфически лизировать бактерии стафилококков, стрептококков, эшерихий коли (различных серогрупп), синегнойной палочки, протея (мирабилис, вульгарис) и клебсиелл пневмонии, т.е. против ведущих «проблемных» возбудителей инфекции мочевых путей (Люлько А.В., 1989; Перепанова Т.С., 1996; Бессмертная Н.Г., 1999; Пушкарев А.М., 1999; Трапезникова М.Ф., 2007). Другим шагом в терапии вторичной инфекции мочевыделительной системы является применение иммуновенина (ИВ), активными компонентами которого являются иммуноглобулины (Ig), обладающие активностью антител различной специфичности. Использование Ig приводит к положительным комплексным воздействиям на макроорганизм, включающим стимуляцию неспецифических и гуморальных факторов иммунорезистентности, восстановление дисбиотических нарушений организма (Сибиряк С.В., 1999; Алсынбаев М.М., 2002; Корженевский А.А., 2002; Гизатуллин Р.Х., 2004; Хафизова Ф.А., 2005; Darenberg G., 2003; Kaneko Y., 2006; Vo A.A., 2006). В связи с этим мы поставили своей целью повышение эффективности лечения и снижение ИВО МКБ после КЛТ. Для достижения поставленной цели мы изучили характер микробной флоры при инфицированном уролитиазе, ее антибиотикорезистентность и состояние иммунной системы у пациентов с МКБ, осложненной различными формами ПН после КЛТ мочевыводящей системы, и провели сравнительную клинико – иммунологическую оценку результатов базисной и комплексной терапии с включением ПФ и ИВ. 5 Цель работы Повышение эффективности лечения и снижение инфекционных осложнений у больных мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии. Задачи исследования 1. Исследовать характер микробной флоры при инфицированном уролитиазе и влияние на нее препарата поливалентного пиобактериофага. 2. Определить показания и разработать методы применения препарата «пио- бактериофаг» при контактной литотрипсии мочевыделительной системы. 3. Исследовать состояние неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с мочекаменной болезнью, осложненной пиелонефритом после контактной литотрипсии. 4. Изучить эффективность применения иммуновенина при вторичном пиело- нефрите после контактной литотрипсии. 5. Провести сравнительную клинико-иммунологическую оценку результатов базисной и комплексной терапии с включением пиобактериофага и иммуновенина у больных инфицированным уролитиазом. Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка состояния показателей иммунной системы пациентов с инфицированным уролитиазом после контактной литотрипсии мочевыделительной системы, что позволяет более полно представить их значение в установлении наличия иммунной недостаточности и степени активности воспалительного процесса. Впервые изучена и обоснована целесообразность альтернативных иммунобиологических методов профилактики и комплексного лечения больных инфицированным уролитиазом после контактной литотрипсии, основанных на применении ассоциированного поливалентного пиобактериофага (ГУП «Иммунопрепарат», Уфа) и препарата иммуноглобулина человека – иммуновенин (ГУП «Иммунопрепарат», Уфа). 6 Впервые показана эффективность комплексного применения пиобактериофага и иммуновенина при инфекционно-воспалительных осложнениях больных мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии. Практическая ценность работы На основе результатов исследования получены новые данные о состоянии микробной флоры и иммунитета больных уролитиазом после контактной литотрипсии при применении поливалентного пиобактериофага и иммуновенина. Показана терапевтическая эффективность комплексного воздействия использованных препаратов на клиническое течение и показатели иммунной системы при различных формах пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни после контактной литотрипсии. В практическом плане полученные данные позволяют улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью, снизить количество послеоперационных инфекционных осложнений контактной литотрипсии, уменьшить частоту хронизации пиелонефрита при мочекаменной болезни. Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты используются в практической работе для лечения больных мочекаменной болезнью в отделениях литотрипсии и урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, Республиканской детской клинической больницы, городских клинических больниц №8 и №21г.Уфы, больницы скорой медицинской помощи №22 г.Уфы. Основные теоретические положения диссертации используются в процессе обучения студентов и врачейурологов на кафедре урологии с курсом ИПО БГМУ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Инфицированный уролитиаз после контактной литотрипсии мочевыделительной системы сопровождается формированием вторичной иммунной недостаточности комбинированного характера, включающей несостоятельность клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической резистентности. 7 2. Развитие инфекционных осложнений мочекаменной болезни после контактной литотрипсии, вызванных различными антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, определяет целесообразность включения в комплексную терапию пиобактериофага. 3. Наличие при мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом, вторичной иммунной недостаточности является показанием для включения в комплексную терапию иммуномодулятора иммуновенина. 4. Показана высокая клиническая эффективность применения пиобактериофага и иммуновенина в комплексной терапии инфекционных осложнений уролитиаза после контактной литотрипсии. Апробация работы Основные результаты работы доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); пленуме правления Российского общества урологов (Сочи, 2003); научной конференции, посвященной 70летию кафедры факультетской терапии БГМУ (Уфа, 2005); республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан (Уфа, 2006); 5-й юбилейной конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2006» (Уфа, 2006); межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (Челябинск, 2007). Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 334 источника, из них 188 отечественных и 146 зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы, 12 рисунков. 8 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в основу работы вошли наблюдения за 143 больными отделения урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (c 2002 по 2007гг.). Критериями включения в исследование явились: наличие в анамнезе МКБ, ранее перенесенные сеансы дистанционной или контактной литотрипсии, инфекции мочевыводящих путей, по поводу которых больные получали АБТ. Критериями исключения: наличие у пациентов аутоиммунных заболеваний, непереносимость препаратов крови, тяжелая сопутствующая патология, затрудняющая оценку эффективности антибактериальной терапии; участие пациента в другом клиническом исследовании в предшествующие 30 дней. Все пациенты могли быть включены в исследование только один раз. Всем больным МКБ с локализацией конкрементов в мочеточниках было проведено хирургическое эндоскопическое вмешательство (КЛТ мочеточников). КЛТ выполняли на аппарате «Litoklast» (EMS, Швейцария), адаптированному к эндоскопическому оборудованию фирмы «R.Wolf» (Германия) под внутривенным наркозом с последующим внутренним дренированием почек катетером типа «стент». Средний возраст больных МКБ составил 45,9±1,2 года, из них мужчин – 85 (59,4%), женщин – 58 (40,6%). Длительность заболевания - от 1 суток до 3 мес. Больные МКБ были разделены на 2 группы, сопоставимые по количеству исследованных лиц, возрасту, полу, длительности заболевания и клиникоиммунологическим характеристикам. Первой группе больных, 71 человек (основная группа), дополнительно к основному лечению ИВО МКБ были включены препарат бактериофагов – поливалентный пиобактериофаг и иммуномодулятор – иммуновенин. Препарат «Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий» P. 92.203.22 ФС 423898-99 (НПО «Иммунопрепарат» г. Уфа) вводили через уретероскоп в полость лоханки (5-10 мл) во время КЛТ, в пред- и послеоперационном периодах он применялся в дозировке 0,3 мл на 1 килограмм массы тела per os три раза в день, 5-7дней. Препарат «Иммуновенин» Р№000296/01-2001 ФСП 42-0061- 9 0493-00 (НПО «Иммунопрепарат» г. Уфа) 50 мл вводили внутривенно капельно со скоростью 30-40 капель в минуту на курс лечения 2 инфузии, производимых через 24 часа. Вторая группа больных, 72 человека (группа сравнения), получала базисную терапию, которая была представлена антибиотиками, уросептиками, препаратами, улучшающими микроциркуляцию почек, в общепринятых терапевтических дозировках. Выбор антибактериальных препаратов производился на основании данных о преобладающих возбудителях заболевания, их резистентности к антибиотикам и тяжести состояния больного. Базисное лечение обычно назначали курсом 5-10 дней. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и клинико- иммунологическим характеристикам. Всем больным выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования, в том числе для определения вида и количества микроорганизмов в 1 мл мочи проводили бактериологическое исследование по методу Гоулда с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом стандартных дисков, а чувствительность микроорганизмов к пиобактериофагу определялась с помощью Спот-теста; для оценки иммунологического статуса проводилось исследование иммунной системы (неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы). Все методы унифицированы и стандартизированы, что позволяет получать достоверные данные в динамике заболевания. Эффективность проводимой в послеоперационном периоде терапии ИВО МКБ оценивали по следующим показателям: среднему сроку нормализации температуры тела; сроку нормализации лабораторных показателей крови и мочи; сроку наступления полной санации мочевых путей или значительного снижения микробного числа возбудителя; показателям иммунологических исследований; длительности периода выздоровления. 10 Статистическая обработка результатов исследования и графические изображения проводились на IBM PC P IV с использованием стандартного пакета программ Statistica, MS Excel 2007 Windows XP. При соответствии распределения признака закону нормального распределения использовались методы параметрической статистики: вычисление среднего значения (М), среднеквадратичного отклонения (σ), стандартной ошибки среднего (m) и t – тест Стъюдента (р) для оценки статистической значимости. За статистически значимые принимались значения р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам общеклинического и лабораторного обследований больные были разделены на 3 группы: наиболее часто был диагностирован ХП – 81,1%, в активной - 46,8 % и латентной - 34,3 % фазах соответственно. Это объясняется длительным анамнезом воспалительных явлений при МКБ, поскольку камень, первично формируясь в почке, поддерживает течение КПН. ОП развивался у 18,9 % пациентов с конкрементами мочевыводящих путей. Исследования показали, что большая часть пациентов (97,2%) при поступлении предъявляла жалобы на односторонние боли в поясничной области, без иррадиации (54,7%). С приступами почечной колики поступили 12,6%, а в анамнезе почечную колику отмечали 46,8%. Примесь крови в моче отмечали 77,9% больных. Повышение температуры тела до 38°С наблюдалось у 37,0% пациентов, у 22,4% - отмечалось повышение температуры тела - 38°С и выше. Такие явления, как общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, тошнота были обнаружены у большинства больных МКБ и были следствием интоксикации, источником которой служит очаг инфекции (ПН), а также вторичной иммунной недостаточности, клинические проявления которой были выявлены у 98,9 % больных. Это склонность к рецидивам хронического ПН и к различного рода инфекциям. 11 Лабораторные исследования крови и мочи у обследованных больных подтверждали диагноз ПН (увеличение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия). По результатам бактериологического исследования рост микрофлоры в посеве мочи выявлен у 73 (51%) больных. Диагностически значимая бактериурия (>100 тыс./мл) имела место у 69 (48,2%) пациентов. Развитие вторичного ПН на фоне МКБ характеризовалось высокой частотой высевания из мочи Esherichiae coli у 18 (24,6%), Staphylococcus - у 16 (21,9%), Ps. aeruginosa - у 11 (15,0%), Enterococcus - у 8 (10,9%), Providencia spp. - у 6 (8,2%), Morgan. morganii - у 5 (6,8%), Acinetobacter, Proteus mirabilis, Serratia, Str. fraemoeylicus, Corinobacter pseudodifteriticum и др. - у 9 (12,3%) больных. Проведенные бактериологические исследования мочи показали наличие смешанной бактериальной флоры с выявлением в ряде случаев устойчивости и малой чувствительности к основным группам антибактериальных препаратов, что обуславливает тяжелое течение послеоперационного периода после КЛТ у больных МКБ. Это способствует возникновению гнойно-воспалительных осложнений, значительному увеличению случаев хронизации патологического процесса и требует значительных усилий по подбору антибиотиков и их частой смене. Для усиления антибактериального эффекта проводимой терапии нами был применен комбинированный поливалентный ПФ. Изучение эффективности применения ПФ выявило следующие изменения. Так, Esherichiae coli была чувствительна к ПФ в 64,5%, Staphylococcus – в 52,8 %, Ps. aeruginosa – в 78,3%, Enterococcus – в 48,5%, Providencia spp. – в 72,4%, Morgan. morganii – в 48,7% и др. – в 36,8% случаев. За положительный бактериологический эффект принимали случаи эрадикации, эрадикации с колонизацией и частичной эрадикации (при положительном клиническом эффекте), исчезновение одного возбудителя при микст-инфекции (таблица 1). Изучение бактериолитической активности и лечебного эффета ПФ показало у 48 (67,6%) больных 1-й группы эрадикацию и у 2 (2,8%) –частичную эрадикацию, у 4 (5,6%) – колонизацию, у 5 (7%) – исчезновение одного возбудите- 12 ля при микст-инфекции, тогда как во 2-й группе диагностически значимая бактериурия (персистирование) сохранилась у 5 (6,9%) пациентов; у 41 (56,9%) больного наблюдалась эрадикация, у 3 (4,2%) – частичная эрадикация, у 4 (5,5%) – колонизация, у 2 (2,8%) – исчезновение одного возбудителя при микстинфекции. Таким образом, применение ПФ в комплексном лечении больных МКБ, осложненной ПН после КЛТ, показало высокую бактериологическую эффективность по сравнению с традиционной антибактериальной терапией. ПФ обеспечивает санацию мочевых путей в 67,6% случаев. Анализ комплексного иммунологического исследования крови у больных МКБ при поступлении показал различные изменения НР, КИ и ГИ звеньев иммунитета в зависимости от клинической формы ПН. Недостаточность НР при всех формах ПН характеризовалась достоверным (р<0,001) снижением ФИ по сравнению с показателями здоровых лиц при ОП (рис.1) на 28,1%, при ХАП (рис.2) на 28%, при ХЛП – на 21,9%. Таблица 1 Бактериологическая эффективность фаготерапии в лечении инфекционных осложнений мочекаменной болезни Показатели 1-я группа 2-я группа эрадикация 67,6% 56,9% частичная эрадикация 2,8% 4,2% колонизация 5,6% 5,5% 7% 2,8% _____ 6,9% исчезновение одного возбудителя при микст-инфекции персистирование ФЧ уменьшалось при ОП на 23,6% (р<0,01), при ХАП - на 22,1% (р<0,01), при ХЛП - на 19,3% (р<0,01). Выраженное снижение КА выявлено при ОП на 22,6% (р<0,001) и при ХАП - на 11,2% (р<0,05). Таким образом, у больных с различными формами ПН на фоне МКБ наблюдается угнетение способности адекватно реагировать на антигенную агрес- 13 сию – выявлено выраженное нарушение качества фагоцитоза, что подтверждается снижением числа фагоцитирующих клеток и их микробицидного потенциала. а) б) Рис. 1. Изменение показателей неспецифической резистентности (а) и гуморального звена (б) иммунной системы у больных МКБ, осложненной острым пиелонефритом (*-при р<0,05, ** - при р<0,01, ***-при р<0,001). Несостоятельной оказалась также и комплементарная система. Такое состояние НР, очевидно, является одной из важных причин, поддерживающих ИВО после КЛТ, в которых, возможно, участвуют и продукты распада микробов и собственных тканей. Угнетение КИ проявилось достоверным снижением общего числа лимфоцитов (при ОП - на 13,1% (р<0,05), при ХАП - на 13,5% (р<0,01), при ХЛП на 11% (р<0,05)); Т-лимфоцитов (при ОП на 46% (р<0,001), при ХАП на 43,5% (р<0,001), при ХЛП на 49% (р<0,001)) и В-лимфоцитов (при ОП и ХАП на 38,5% (р<0,05)) по сравнению с показателями здоровой группы. Выявленные изменения свидетельствуют о наличии дисбаланса в механизмах активации иммунного ответа: при низком уровне клеток лимфоцитарного ряда у всех больных увеличивалось количество лейкоцитов (р<0,001). Исследование ГИ показало низкое содержание сывороточных иммуноглобулинов при всех формах ПН по сравнению с данными контрольной группы: IgG при ОП (рис.1) – на 21,9% (р<0,001), при ХАП (рис.2) – на 21,3% (р<0,001), 14 при ХЛП – на 15% (р<0,001); IgА при ОП – на 24,7% (р<0,001) и при ХАП – на 17,7% (р<0,001); IgМ при ОП – на 30,4% (р<0,01) и при ХАП – на 31,7% (р<0,01). Уровень ЦИК увеличивался по сравнению со здоровыми при ОП на 30% (р<0,01) и при ХАП на 27,4% (р<0,05). а) б) Рис. 2. Изменение показателей неспецифической резистентности (а) и гуморального звена (б) иммунной системы у больных МКБ, осложненной хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления (*-при р<0,05, ** - при р<0,01, ***-при р<0,001). Полученные результаты указывают на недостаточность гуморального звена иммунитета, угнетение интенсивности естественного антителообразования. Выраженное снижение уровня Ig, как следствие, приводит к снижению активности фагоцитоза из-за уменьшения опсонизирующего эффекта, а повышение уровня ЦИК указывает на нарушение элиминации их из организма вследствие несостоятельности фагоцитарного звена иммунитета. Следовательно, хроническая инфекция в почках истощает иммунную систему и формирует неполноценный иммунный ответ, т.е. вторичную иммунную недостаточность. Проведение базисной терапии у больных МКБ, осложненной ПН после КЛТ, во 2-й группе позволило добиться улучшения субъективного и объективного статусова. Что касается иммунологических показателей, то в результате традиционной терапии они не претерпевали существенной положительной ди- 15 намики: изменения параметров НР в 2-й группе относительно исходных данных были недостоверными; изменения показателей КИ во 2-й группе относительно исходных данных в подавляющем большинстве случаев также были недостоверными. Что касается ГИ, то у больных, получавших традиционную терапию, уровень всех классов Ig имел тенденцию к снижению, а содержание ЦИК незначительно повышалось (р>0,05). Таким образом, базисная терапия позволяет улучшить общее состояние больных и показатели мочевого осадка, но при этом усугубляет иммунную несостоятельность, которая обуславливает тяжелое течение послеоперационного периода после КЛТ у больных МКБ. Это способствует возникновению гнойно-воспалительных осложнений, значительному увеличению случаев хронизации патологического процесса и требует значительных усилий по подбору антибиотиков и их частой смене. Таким образом, выявленные нарушения, свидетельствующие о дальнейшем прогрессировании несостоятельности иммунной системы у больных 2 группы, явились патогенетическим обоснованием для использования иммуновенина с целью иммунокоррекции и лечения больных. Проведение комплексной терапии с использованием ПФ и ИВ у больных МКБ, осложненной ПН после КЛТ, позволило добиться более значимого улучшения субъективного и объективного статусов по сравнению со 2-й группой, получавших традиционное лечение. В процессе комплексного лечения больных МКБ на 5–6-е сутки после КЛТ боли в поясничной области беспокоили 63 (88,7%) больных 1-й группы и 65 (90,3%) пациентов – 2-й группы. Снижение интенсивности болей у больных 1-й группы происходило на 3-4 сутки, а во 2-й группе – лишь к 6-7-м суткам. Симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела и ознобов купировались на 2-3-и сутки после операции в 1-й группе у 39 (54,9%), а во 2-й группе – у 25 (34,7%) пациентов. К 5-6-м суткам в 1-й группе температура нормализовалась у 69 (97,2%), тогда как во 2-й группе – у 58 (80,5%) больных. Субфебрильная температура к моменту выписки наблюдалась в 1-й группе у 2 (2,8%), во 2-й – у 14 (19,4%) больных. 16 В результате включения в комплексную терапию ИВ удалось получить уже на 3-4-е сутки более выраженное, по сравнению с результатами традиционного лечения, улучшение субъективного и объективного состояния, а также положительную динамику лабораторных тестов. Клиническое улучшение сочеталось с отчетливой положительной динамикой показателей НР и ГИ: наряду с ростом КА (при ОП р<0,05, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,05), ФИ (при ОП р<0,05, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,01) и ФЧ (при ОП р<0,05, при ХАП р<0,05, при ХЛП р<0,01) увеличивалось содержание IgG и IgM при всех формах ПН (при ОП р<0,001, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,05, соответственно). Повышение уровня IgG при всех формах ПН можно объяснить содержанием в ИВ широкого спектра IgG-антител (G1, G2, G3, G4) против бактериальных патогенов (Исрафилов А.Г., 2005). Повышение уровня IgA было значимым при всех формах ПН (при ОП р<0,05, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,05), что свидетельствует о восстановлении процесса антителообразования. После комплексного лечения у всех больных отмечалось снижение уровня ЦИК, что можно объяснить увеличением их элиминации из организма и, как следствие этого, улучшением иммунной защиты. Сравнивая показатели, полученные после комплексной терапии с результатами базисной терапии, мы получили достоверно более высокие концентрации IgG, IgM, IgA у больных всеми формами ПН и снижение содержания ЦИК. Уровень ЦИК во 2-й группе пациентов после лечения оставался высоким при всех формах ПН. Таким образом, после проведенной комплексной терапии с включением иммуномодулятора ИВ было выявлено улучшение НР и ГИ, необходимых для реализации полноценного иммунного ответа, в то время как традиционная терапия не привела к улучшению иммунологических показателей, а по некоторым параметрам, углубила имеющуюся у больных МКБ, осложненной ПН после КЛТ, иммунную недостаточность. Применение ИВ в комплексной терапии инфекционных осложнений МКБ после КЛТ способствовало быстрому стиха- 17 нию клинических и лабораторных проявлений болезни, а также коррекции иммунных нарушений, преимущественно НР и ГИ. а) б) Рис. 3. Эффективность лечения больных МКБ, осложненной пиелонефритом после КЛТ, в основной группе (а) и в группе сравнения (б). Сравнительный анализ эффективности проведенного лечения (рис.3) показал, что хорошие результаты в 1-й группе отмечались на 19,2% больше, чем во 2-й группе больных. Хорошими считали результаты лечения, когда пациенты чувствовали себя нормально, не предъявляли жалоб, у них не отмечалось повышения температуры, отсутствовали симптомы интоксикации. В основной группе удовлетворительные результаты наблюдались у 19,7%, а в группе сравнения – у 33,4% пациентов. К удовлетворительным отнесены результаты, при которых больные отмечали улучшение своего состояния, но при этом имели те или иные общесоматические жалобы, отмечали наличие субфебрильной температуры. Неудовлетворительные результаты лечения в 1-й группе наблюдались на 5,5% меньше, чем во 2-й группе больных. К неудовлетворительным результатам относили сохранение большинства общесоматических жалоб и недостаточно выраженную положительную динамику лабораторных показателей. ВЫВОДЫ 1. Применение пиобактериофага в комплексном лечении мочекаменной бо- лезни, осложненной пиелонефритом, обусловленным полирезистентными 18 штаммами Esherichiae coli, Staphylococcus, Ps. aeruginosa и др., имеет высокую бактериологическую эффективность, обеспечивающую санацию мочевых путей в 67,6% случаев. 2. Показанием к применению пиобактериофага во время контактной литот- рипсии в пред- и послеоперационном периодах является наличие чувствительных уропатогенных штаммов микроорганизмов. 3. Мочекаменная болезнь, осложненная различными формами пиелонефрита после КЛТ, сопровождается развитием вторичной иммунной недостаточности у 98,9% больных, которая характеризуется выраженным снижением гуморального иммунитета, угнетением клеточного звена иммунной системы и значительным подавлением неспецифической резистентности и способствует развитию и поддержанию инфекционно-воспалительных осложнений. 4. Иммуновенин в комплексной терапии больных всех изучаемых форм пие- лонефрита после контактной литотрипсии стимулирует гуморальное звено иммунной системы и неспецифическую резистентность (повышение IgG, IgA, IgM, функциональной активности нейтрофилов, комплементарной активности и снижение ЦИК). 5. Включение иммуновенина и пиобактериофага в лечение больных мочека- менной болезнью, осложненной различными формами пиелонефрита после контактной литотрипсии, способствует более быстрому стиханию клинических симптомов, улучшению лабораторных показателей и повышению эффективности лечения на 19,2% (р<0,05) по сравнению с традиционной терапией, оказывает выраженное иммуномодулирующее влияние. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных мочекаменной болезнью, осложненной различными формами пиелонефрита, целесообразно включать в алгоритм обследования определение чувствительности микроорганизмов к пиобактериофагу. 2. При наличии чувствительных уропатогенных штаммов микроорганизмов показано применение пиобактериофага внутрилоханочно (5-10) мл во время 19 контактной литотрипсии, в пред- и послеоперационном периодах в дозе 0,3 мл на 1 килограмм массы тела per os три раза в день. 3. С целью выявления вторичной иммунной недостаточности у больных мо- чекаменной болезнью, осложненной различными формами пиелонефрита после КЛТ, необходимо исследовать показатели неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета. 4. Рекомендуется проводить комплексную терапию с включением отечест- венного иммуномодулятора иммуновенина для коррекции нарушений иммунного статуса у больных с инфекционными осложнениями уролитиаза после КЛТ. Препарат вводится в количестве 50 мл внутривенно капельно со скоростью 30-40 капель в минуту на курс лечения 2 трансфузии, производимых через 24 часа. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Нолицин при лечении мочекаменной болезни, осложненной инфек- цией мочевыводящих путей / Н.Р. Ахметов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин // Человек и лекарство: Материалы IX Российского национального конгресса. – М., 2002. - С. 33-34. 2. Лимфосан-У в лечении и профилактике нефролитиаза / Н.Р. Ахме- тов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин // Человек и лекарство: Материалы IX Российского национального конгресса. – М., 2002. - С. 33-34. 3. Организация лечения больных уролитиазом в отделении литотрип- сии / Н.Р. Ахметов, М.А. Нартайлаков, А.В. Абхалимов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. – М., 2003. - С. 63-64. 4. Лечение больных с лигатурными камнями мочевого пузыря / Н.Р. Ахметов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. – М., 2003. - С. 369-370. 5. Применение диротона для профилактики артериальной гипертен- зии, обусловленной дистанционной литотрипсией / Д.Р. Мусин, Н.Р. Ахметов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев // Актуальные вопросы клинической медицины: 20 Сб. науч. трудов, посвящ. 70-летию кафедры факультетской терапии. - Уфа, 2005. - С. 130-131. 6. Наш опыт лечения уролитиаза у больной после трансплантации почки / Н.Р. Ахметов, Д.Р. Мусин, А.В. Алексеев, А.В. Абхалимов // Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан: Материалы республ. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан. - Уфа, 2006. - С. 45-46. 7. Мусин, Д.Р. Иммунобиологические методы профилактики инфек- ционных осложнений после контактной литотрипсии / Д.Р. Мусин // Научный прорыв-2006: Сб. науч. трудов 5-й юбилейной конф. ученых Республики Башкортостан, посвящ. Году Благоустройства, Дню Республики. - Уфа, 2006. - С. 11-12. 8. Мусин, Д.Р. Иммунологические факторы риска развития инфекци- онных осложнений после контактной литотрипсии / Д.Р. Мусин // Научный прорыв-2006: Сб. науч. трудов 5-й юбилейной конф. ученых Республики Башкортостан, посвящ. Году Благоустройства, Дню Республики. - Уфа, 2006. - С. 12-13. 9. Изучение показателей хемилюминесценции крови у больных ос- ложненными формами мочекаменной болезни / А.В. Алексеев, В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин, Д.Р. Мусин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. – № 1(17). - С. 763-764. 10. Клинико-лабораторные аспекты применения иммуновенина после контактной литотрипсии / Д.Р. Мусин, В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин, А.В. Алексеев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 764. 11. Показатели хемилюминесценции крови при перевязке мочеточника в эксперименте / А.В. Алексеев, В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 765. 12. Применение пиобактериофага в комплексном лечении инфекционных осложнений мочекаменной болезни / Д.Р. Мусин, В.Н. Павлов, Р.И. Сафи- 21 уллин и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 483. 13. Контактная литотрипсия конкрементов мочевыделительной системы, длительно находящихся в мочеточниках / В.Н. Павлов, Д.Р. Мусин, А.В. Алексеев и др. // Актуальные проблемы урологии и андрологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. урологов Урала. – Челябинск, 2007. - С. 82-83. 14. Лазеротерапия при осложненных формах мочекаменной болезни / В.Н. Павлов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин и др. // Актуальные проблемы урологии и андрологии: матер. межрегиональной науч.-практ. конф. урологов Урала. – Челябинск, 2007. - С. 83-84. 15. Постокклюзионные изменения паренхимы почек / В.Н. Павлов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин и др. // Морфологические ведомости. – Москва Берлин, 2007. - № 3-4. - С. 135-136. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АБТ – антибактериальная терапия ГИ – гуморальное звено иммунитета ИВ –иммуновенин ИВО – инфекционно-воспалительные осложнения КА – комплементарная активность, СН50 КИ – клеточное звено иммунитета КЛТ – контактная литотрипсия КПН – калькулезный пиелонефрит МКБ – мочекаменная болезнь НР – неспецифическая резистентность ОП– острый серозный пиелонефрит ПН – пиелонефрит ПФ – пиобактериофаг ФИ – фагоцитарный индекс ФЧ – фагоцитарное число 22 ХАП – хронический пиелонефрит, фаза активного воспаления ХЛП – хронический пиелонефрит, фаза латентного воспаления ХП – хронический пиелонефрит ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы Ig – иммуноглобулины Подписано в печать Тираж 100. Заказ № Отпечатано в Объем – 1 печ.л.