Ожирение. Современная тактика ведения больных

Ожирение. Современная тактика ведения больных
Ожирение. Современная тактика ведения больных
С. А. Бутрова, кандидат медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным
накоплением жировой ткани в организме.
В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением (ИМТ>30 кг/м2)
страдают от 20 до 25% населения, в США — до 25%. Избыточную массу тела (ИМТ >25 кг/м2)
в индустриально развитых странах, кроме Японии и Китая, имеют около половины населения
(табл. 1).
Во многих странах мира за последние десять лет заболеваемость ожирением увеличилась в
среднем в два раза.
Расчеты экспертов ВОЗ предполагают, что к 2025 году число больных ожирением в мире
составит 300 млн. человек.
Отмечается рост ожирения среди детей.
В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела
наблюдаются в среднем у 30 и у 25% городского трудоспособного населения соответственно.
Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого
возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых
сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет второго типа,
артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания,
синдром ночного апноэ, гиперурикемию, подагру, репродуктивную дисфункцию,
желчнокаменную болезнь, остеоартриты, некоторые онкологические заболевания (у женщин
— рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин — рак предстательной
железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних
конечностей, геморрой.
Сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у
больных ожирением в молодом возрасте. Вероятность их развития возрастает с увеличением
массы тела.
Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения
жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип
ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических
нарушений, объединенных в понятие метаболический синдром.
Ожирение — многофакторное, гетерогенное заболевание.
Можно выделить следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические,
демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические
(образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание,
физическая активность, алкоголь, курение, стрессы).
Основными же из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в
сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.
Ожирение — результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление
энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма.
Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань,
которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями.
Вещества, вырабатываемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим
действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных
системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную
систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином.
Жировая ткань вырабатывает следующие биологически активные вещества: лептин,
интерлейкин-6, свободные жировые кислоты; протеин, стимулирующий ацетилирование;
ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), трансформирующий ростовой фактор В,
ангиотензиноген, а также содержит важные регуляторы липопротеинового метаболизма: ЛПЛ
(липопротеиновую липазу), ГЧЛ (гормоночувствительную липазу); протеин, переносящий
эфиры холестерина.
На функцию жировой ткани в свою очередь влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.
Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС — гипоталамус —
жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Предполагается, что
функция лептина направлена главным образом на сохранение запасов энергии, то есть на
адекватность накопления жира. Лептин также рассматривается как интегратор
нейроэндокринных функций.
Ожирение характеризуется гиперлептинемией, являющейся, как предполагают, следствием
резистентности к действию лептина.
Возможно, жировая ткань, являясь эндокринным органом, осуществляет адипостатическую
функцию, а в условиях продолжающегося положительного энергетического баланса и
увеличения массы жировой ткани развивается состояние «дисфункции» жировой ткани,
усиливается ее секреторная функция, что способствует развитию нарушений метаболизма,
сопровождающих ожирение.
Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который
рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2).
Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность
талии/окружность бедер (ОТ/ОБ).
Величина ОТ/ОБ для мужчин > 1,0 и женщин > 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе
ожирения.
Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является
также величина окружности талии.
В настоящее время применяются следующие классификации ожирения.
По этиологическому принципу:
алиментарно-конституциональное;
гипоталамическое;
эндокринное;
ятрогенное.
По типу отложения жировой ткани:
абдоминальное (андроидное, центральное);
гиноидное (ягодично-бедренное);
смешанное.
По индексу массы тела (ВОЗ, 1997) (табл. 2).
Классификация по ИМТ используется для диагностики ожирения, определения риска развития
сопутствующих ожирению заболеваний и определения тактики лечения больных ожирением.
Ожирение как хроническое заболевание нуждается в эффективном и адекватном лечении.
Объем медицинской помощи больным ожирением включает:
профилактику увеличения массы тела;
лечение сопутствующих ожирению заболеваний;
исключение взаимодействующих факторов риска;
снижение массы тела;
поддержание достигнутой массы тела.
Профилактику ожирения целесообразно проводить: при семейной предрасположенности к
развитию ожирения; при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих
ожирению (СД 2 типа, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.); при
наличии ранних факторов риска метаболического синдрома (гиперлипидемии, нарушения
толерантности к углеводам и др.); при ИМТ>25 кг/м2 у не рожавших женщин.
Лечение ожирения целесообразно направить не только на снижение массы тела, но и на
отсрочку развития, существенное улучшение или устранение уже имеющихся сопутствующих
заболеваний.
Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным
снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем
стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений,
улучшение качества и продолжительности жизни больных.
Для успешного выполнения программы по снижению и поддержанию достигнутой массы тела
необходимо наличие:
квалифицированных обученных специалистов различного профиля;
разработанной и отпечатанной программы по снижению массы тела, содержащей
четкие рекомендации по питанию, физической активности и длительному изменению
образа жизни больных;
методики расчета суточной калорийности пищи и составления индивидуального
пищевого рациона;
регулярного мониторинга с обязательной регистрацией показателей, отражающих
эффективность лечения.
В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом
показателя ИМТ и сопутствующих факторов риска.
Показано, что снижение массы тела на 5-15% от исходной сопровождается значительным
улучшением течения сопутствующих заболеваний.
Важно достижение такой потери массы тела, которая фактически и физически реальна.
Интенсивное снижение массы тела опасно из-за риска рецидивов и развития осложнений.
Перед назначением лечения проводится скрининг и обследование больных.
При первичном обследовании больных необходим сбор анамнеза (семейный, социальный,
пищевые пристрастия, физическая активность, особенности пищевого поведения, социальное
положение, стрессы), осмотр (вес, рост, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, АД). Затем проводится обследование,
которое можно разделить на обязательное и дополнительное, проводимое по показаниям.
К методам лечения ожирения относятся:
немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание,
повышение физической активности, изменение образа жизни);
медикаментозные;
хирургические.
Основу лечения составляет рациональное гипокалорийное питание, учитывающее
индивидуальные пищевые пристрастия больного, его образ жизни, возраст, пол, физическую
активность, экономические возможности в сочетании с увеличением физической активности.
Фармакотерапия является важной составляющей в лечении больных ожирением.
Показания к проведению медикаментозной терапии:
ИМТ>30, если снижение массы тела за три месяца немедикаментозного лечения менее
10%;
ИМТ>27 при абдоминальном ожирении или верифицированных сопутствующих
заболеваниях, если снижение массы тела за три месяца немедикаментозного лечения
менее 7%;
также при угрозе рецидивов после снижения массы тела, необходимости быстрого
снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессивных расстройствах,
длительных стрессах.
При применении лекарственных препаратов необходимо учитывать имеющиеся
противопоказания.
В настоящее время применяются следующие лекарственные средства для лечения ожирения.
I. Препараты центрального действия:
фентермин;
дексфенфлюрамин;
сибутрамин;
флюоксетин.
II. Препараты периферического действия:
метформин (сиофор);
орлистат (ксеникал);
троглитазон.
III. Препараты периферического и центрального действия:
термогенные симптоматики;
гормон роста;
андрогены.
В целом программа по снижению массы тела может считаться эффективной, если удается:
на этапе снижения массы тела уменьшить массу тела на 5-10 кг с уменьшением
факторов риска;
на этапе поддержания массы тела удержать достигнутую массу тела или не допустить
ее увеличения более чем на 3 кг в течение последующих трех лет наблюдения;
добиться устойчивого уменьшения окружности талии на 4 см.
При лечении сопутствующих заболеваний добиться следующих показателей:
артериальное давление <140/90 мм рт. ст.;
общий холестерин <5,2 ммоль/л;
глюкоза крови натощак <5,6 ммоль/л.
Основная цель программы по управлению массой тела — предотвращение развития или
существенное улучшение течения сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение
качества и продолжительности жизни.
Таблица 1. Распространенность ожирения (ИМТ >30 кг/м2) в некоторых странах мира (ВОЗ,
1997)
Страна
Год
Возраст,лет
Распространенность ожирения
(%)
Мужчины
Женщины
Великобритания
1995
6-64
15
16,5
Финляндия
1991
-75
14
11
Объединенная Германия
1992
22-65
5
26,8
Нидерланды
1995
-59
8,4
8,5
США
1991
-74
19,7
24,7
Канада
1991
18-74
15,0
15,0
Австралия
1991
-65
?.8
8,9
Канада
1992
18-74
13,0
14,0
ОАР
1992
17+
16,0
38,0
Иран
1994
-74
2,5
7,7
Япония
1993
+
1,7
2,7
Китай
1992
-45
1,2
1,6
Таблица 2. Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний
Типы ожирения
ИМТ, кг/м2
Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела
<18,5
Имеется риск других заболеваний
Нормальная масса тела
18,5 — 24,5 обычный
Избыточная масса (предожирение) тела
25,0 — 29,9 Повышенный
Ожирение I степени
30,0 — 34,9 Высокий
Ожирение II степени
35,0 — 39,9 Очень высокий
Ожирение III степени
>40,0
Чрезвычайно высокий
Таблица 3. Окружность талии и риск развития метаболических осложнений (ВОЗ, 1997)
Увеличенный
Высокий
Мужчины >= 94 см
>= 102 см
Женщины >= 80 см
>= 88 см