Многолетний опыт применения ВААРТ у детей с длительными сроками течения ВИЧ-инфекции /По данным РКИБ/ К.Н. Додонов Ю.А. Фомин Е.Е. Воронин Санкт-Петербург 2013 год ф оновая п а то л о ги я о п п о р ту н и с ти че с ка я п а то л о ги я Клиническая характеристика больных с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией (частота заболеваний, %) пневмоцистная пневмония криптококковая инфекция туберкулез рецидив.бак.пневмония миокардиопатия Стадии до начала АРВТ «В» - 40% «С» - 60% ВН - > 100.000 – 85%, У некоторых - > 1 млн. коп/мл рецидив.герп.инфекция микозы задержка физ.и псих.развития сердечнососуд.система дыхательный тракт нервная система 0,00% 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 % % % % % % % % % % Клиническая характеристика нозокомиальных пациентов до назначения ВААРТ. Взаимосвязь клиники и степени иммуносупрессии 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Кандидозы Кардиомиопатия ВИЧ-ассоциир. энцефалопатия герпес рецидивир. Рецидив. бактериальная пневмония Т уберкулёз В1 В3 С3 Стадии ВИЧ инфекции по классификации CDC Криптококковая инфекция Пневмоцистная пневмония Т оксоплазмоз гол. мозга Антиретровирусные препараты и методы исследования применяемые в РКИБ d4T AZT 3TC Исследование резистентности c 2001 года 2001 – 2003 – INNO-LiPA HIV-1 RT, Protease /Бельгия С 2003 года – ViroSeQ HIV-1 /США, Abbott Интернет-ресурсы RAL ABC TDF ddI 1989 1997 1998 1999 2000 2002 2006 2007 2008 2009 моно LPV IDV NFV NVP EFV ATV DRV/r ETR FPV тера /r пия SQV ATV/r RTV T-20 Специфическая терапия (МОНО) - с 1991 г. ВААРТ с 1997 года Определение вирусной нагрузки с 1997 года Динамика CD4-лимфоцитов у детей с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией, получающих комбинированную АРВТ (ВААРТ) 1. CD4 (абс.) 1997- 2011 2. Динамика % показателя CD4 0,5 600 2 500 0,4 0,3 400 2010 1 300 0,2 [→ CD 4↑ 4 - 200 5% /год ←] 1997 0,1 100 Достоверность различий между п. 1 и п. 2 p = 0,05 0 0 Длительность терапии 11 20 08 20 05 20 03 20 00 20 ф он А1 А2 А3 В1 В2 В3 С1 С2 С3 Стадии ВИЧ-инфекции ВААРТ обеспечивает долгосрочное сохранение показателей CD4 Динамика вирусной нагрузки у детей с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией, получающих комбинированную AРВТ 1. Динамика ВН 1997 - 2011 2. ВН в 2009 году при различных стадиях заболевания на фоне АРВТ 400 000 Темпы снижения ВН 3,5 – 4,0 lg/год. 350 000 Уже через 1 мес. ВН снижалась в 10 – 50 раз 300 000 40000 70% в стадии«В» и «С» имели ВН < 150 коп/мл 35000 30000 25000 250 000 20000 15000 200 000 10000 Достоверность различий между точками 1 и 2 150 000 5000 0 p = < 0, 001 100 000 А3 50 000 1 2 0 фон 1 год 3 года 6 лет 9 лет В1 В2 В3 С1 С2 С3 У пациентов в стадии «А» не было показаний для проведения АРВТ 12 лет Длительность терапии Сохранили I линию АРВТ через 1 год - 85%, через 2 года 70%, через 4 года – 60% пациентов. Количество пациентов (%) c нозокомиальной ВИЧинфекцией, имеющих ВН ниже уровня определения (<400 коп/мл) на фоне ВААРТ (средние данные по всем схемам) Применение «новых» препаратов 70 60 2 Битерапия P = < 0, 001 40 30 10 между пунктами 1и2 1 50 20 Достоверность Т РИ после bi 1 P = < 0, 05 2 1 2 Т РИ I линии 0 P = < 0, 001 6 мес 12 мес 2000 2003 2006 2009 2011 2009 – фаза ремиссии - 94%; прогрессирование – 6% б-х Калетра в схеме АРВТ //РКИБ 2002-2011 Динамика числа CD4 (абс.) Нозокомиальные пациенты (%), имеющие ВН < 400 коп/мл (n = 55) 1. Дети до 5 лет 1400 90 1200 80 1000 70 60 800 50 600 40 400 30 200 20 2. Дети > 5 лет 0 10 ф он 5 нед. 3 мес. 6 мес. 0 1 год 2 4 наивные 6 повторные 8 График 3 10 12 мес. 24 мес. 36 мес. 5 лет 10 лет Достоверность различий графиков 1, 2 фон и 5 нед. p = < 0,05; 3, 6,12 мес. < 0,01 Нозокомиалы – 55 (naiv – 6) Перинаталы – 40 (все naiv) Калетра • В составе схем ВААРТ высокоэффективна и безопасна у детей как младшего, так и старшего возраста • Высокоэффективна как у детей, не имевших опыта применения антиретровирусной терапии, так и у пациентов, имевших в истории лечения одну и более схем АРВТ • Минимум нежелательных явлений • Более «дружелюбно» относится к нарушениям режима приема препаратов Имеет высокий барьер резистентности Летальность детей (%) с нозокомиальной ВИЧинфекцией. //РКИБ, 1990 – 2010 До ВААРТ На фоне ВААРТ Пневмоцистная пневмония 36,0 1 Кандидозный сепсис 16,6 0 ЦМВИ – энцефалит 6,6 1 Токсоплазмоз ЦНС 6,6 0 Криптококковый м/энцефалит 3,5 0 Аспергиллез генерализованный 3,0 1,0 Опухоли 16,6 16,6 Пневмонии смешанной этиологии 14,6 22,0 Туберкулез генерализованный Миокардиты 12,0 14,6 6,0 5,0 Заболевания Показатели эффективности ВААРТ у пациентов с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией //2010 год •Продолжают I линию АРВТ более 5 лет более 8 лет – 40,0% – 10,0% •Имеют неопределяемый уровень ВН - 70,0% •Имеют число CD4 Т-л более 300 - 75,0% , из них 3/4 > 350 • Имеют число CD4 Т-л менее 200 - 15,0% •Имеют число CD4 Т-л 500 - 10,0% •Не нуждаются в АРВТ до сих пор - 6 пациентов •Имеют осложнения: липодистрофия - 28,0% • периферическая нейропатия - 7,0% • выраженные аллергические реакции - 5,0% • рвоты, боли в животе, диарея - 8,0% •АРВТ высокоэффективна, но CD4 = 100 – 150/мл - 8,0% История лечения пациента К., «C-3», 19 лет 1991- 2007 Различные схемы ПРВТ - от моно до тритерапии 1. AZT+3TC+NVP 2. d4T+ddI+NFV 3. LPV/r+ddI+d4T (по тесту резистентности) 10. 2007 12. 2007 12. 2008 4% - 90 CD4 5% - 100 5% - 120 213.000 VL коп/мл 1.840 2.400 Выявлена резистентность: К препаратам NRTI, кромеTDF К препаратам NNRTI CD4 – 4%-112 К препаратам PI – APV, FOS, IDV, 9%-269; 4%-90 SQV, RTV, NFV. VL – 249.000 – 2.050 LPV/r, ATV – по 6 мутаций 213.000 коп/мл Назначены: DRV/r + ABC + AZT 2/ История лечения пациента К., 19 лет Январь – июнь 2009 частые пропуски приема АРВП: 06.2009 – ВН = 440.000коп/мл, CD4 3% - 80/мкл Новая схема ВААРТ с июня 2009 года (по итогам исследования резистентности, появились 4 мутации к DRV !!!) Презиста/рит. + Интеленс + Исентресс 08. 2009: 7% - 120/мкл, ВН = 1150 коп/мл 10.2009: 9% - 132, ВН < 150 коп/мл 2011 – 2012 пропуски АРВТ 05.2012 CD4 3% - 19 ВН = 500.000 туберкулез позвоничника и головного мозга АРВТ Фузеон + ОБТ Заключение Эффективная антиретровирусная терапия возможна даже у детей с длительными сроками инфицирования и истощенными резервами иммунной системы при назначении ее в соответствии с современными рекомендациями и проведении регулярного клиниколабораторного мониторинга При условиях: 1. Координации деятельности и регулярного контроля за работой всех служб, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным детям со специалистами ВИЧ/СПИД центров 2. Повышения квалификации педиатров-инфекционистов в области ВИЧ-медицины СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ