Диссертация - Астраханская государственная медицинская
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Джальмухамедова Эльмира Исламовна УДК 616.211-053.37:616.523 КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСОМ В РАЗВИТИИ ЧАСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙВОСПИТАННИКОВ ДОМОВ РЕБЕНКА 14.01.08 - педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Д.А.Безрукова АСТРАХАНЬ - 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................... 4 ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ............................................................. 8 1.1. ЧАСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ – СОХРАНЯЮЩАЯСЯ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В 21 ВЕКЕ ................................... 8 1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ................... 10 1.3. ЭТИОЛОГИЯ ЧАСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ............................................. 12 1.4. ЦИТОМЕГАЛОВИРУС, КАК ФАКТОР, СПОСОБСТВУЮЩИЙ ЧАСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ДЕТЕЙ ...................................................................................... 16 ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 40 КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ .................................................................................... 40 МЕТОД ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ............................................................................... 44 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................ 46 СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ............................................................................... 49 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ СО СНИЖЕНИЕМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ (ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ) В ДОМАХ РЕБЕНКА ............................................ 51 ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЦМВИ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ДОМОВ РЕБЕНКА ................................................. 72 ГЛАВА 5. СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕВЕНТИВНЫХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В КОМБИНАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИФЕРОНА И ПРЕПАРАТОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ......................................................... 106 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................................................. 110 ВЫВОДЫ ........................................................................................................ 123 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...................................................... 124 ЛИТЕРАТУРА ................................................................................................ 126 3 Список сокращений БЛС - бронхолегочная система ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДТЛЖ – дополнительная трабекула левого желудочка ИДС – иммунодефицитное состояние ИППП – инфекции передающиеся половым путем КГП – контрольная группа профилактики КДГ – контрольная диагностическая группа ЛЖ – левый желудочек ЛОР - оториноларингология МАРС – малая аномалия развития сердца МВС – мочевыделительная система НПР – нервно – психическое развитие НСГ - нейросонография ОГП1 – основная группа профилактики 1 ОГП2 – основная группа профилактики 2 ОДГ – основная диагностическая группа ООО – открытое овальное окно ОРИ – острые респираторные инфекции ПК – прогностический коэффициент ПЦР – полимеразная цепная реакция УЗИ – ультразвуковое исследование ХВГП – хроническая внутриутробная гипоксия плода ЦМВ – цитомегаловирус ЦМВЗ – цитомегаловирусное заболевание ЦМВИ – цитомегаловирусная инфицированность ЦНС – центральная нервная система ЧБД – часто болеющие дети BMI – body mass index (массо-ростовой индекс) devTабс – девиация (отклонение) абсолютного количества Т-лимфоцитов от референсных диапазонов (в %) devВабс – девиация абсолютного количества В-лимфоцитов от референсных диапазонов devКАФ – девиация количества активных фагоцитов от референсных диапазонов Ig - иммуноглобулины IgA – иммуноглобулины класса А IgG – иммуноглобулины класса G IgM – иммуноглобулины класса М IL8 – интерлейкин 8 Jr – индекс резистентности Se – чувствительность Sp - специфичность TORCH – возбудители внутриутробных инфекций (токсоплазма, краснуха, хламидии и т.п.), объединяемые в группу из-за общности проявлений симптомокомплекса у новорожденного χ2 – хи-квадрат 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Заболевания респираторной системы у детей характеризуются этиологическим разнообразием и малым числом клинических проявлений, не позволяющим достоверно верифицировать возбудителя. У детей в организованных детских коллективах повторные случаи острых заболеваний связаны с персистирующими возбудителями, способствующими длительному снижению резистентности. Немалая роль в формировании частых заболеваний у детей принадлежит вирусам герпетической группы, в числе которых, наряду с вирусами простого герпеса и вируса Эпштейн-Барр все чаще упоминается цитомегаловирус (ЦМВ). Встраиваясь в ДНК клеток «хозяина», ЦМВ может длительное время не проявлять свое присутствие (латентная инфекция), сохраняя способность к реактивации на фоне снижения барьерных способностей иммунной системы носителя. Обладая тропностью к клеткам иммунной системы, ЦМВ, в свою очередь, способствует снижению резистентности, с развитием частых заболеваний верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы, в т.ч. эпизодов бронхообструкции. Продолжительность подобного снижения резистентности может достигать нескольких месяцев, оно сопровождается увеличением эпизодов и продолжительности госпитализации в круглосуточные стационары инфекционного профиля, ухудшает качество жизни детей. В периодической печати встречаются работы, посвященные прогнозированию внутриутробного инфицирования ЦМВ и его последствий для новорожденного (Вольф В.Е., 1996, Звонарев А.Ю., 1999, Кравченко Л.В., 2008). Работы, посвященные научному прогнозированию латентных форм и рецидивирующей персистирующей ЦМВ инфекции с использованием прогностических таблиц и прогностических коэффициентов отсутствуют. Цель исследования: установить роль ЦМВ в развитии частых заболеваний и создать модель прогнозирования и профилактики частых 5 заболеваний у детей с ЦМВ инфицированностью, поступающих в дома ребенка. Задачи исследования: 1. Выявить частоту инфицированности ЦМВ часто болеющих детей в домах ребенка; 2. Установить значимые клинико-анамнестические особенности часто болеющих детей с ЦМВ инфицированностью, дать количественную оценку факторам риска путем вычисления прогностических коэффициентов (ПК) для последующего создания алгоритмов прогноза этого состояния у вновь поступающих в дома ребенка детей; 3. Разработать прогностические предрасположенности таблицы ребенка к для раннего частым выявления заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ; 4. Изучить эффективность профилактического назначения препаратов интерферона альфа-2b (виферон), его комбинации с препаратами метаболического действия (глицин+биотредин) и вакцинации против Str. pneumonia в предупреждении частых заболеваний у детей с ЦМВ инфицированностью в домах ребенка. Научная новизна Впервые на основе комплексного подхода у детей домов ребенка установлена прогностическая цитомегаловирусом в развитии значимость инфицированности предрасположенности к частым заболеваниям, вычислен прогностический вес статистически значимых факторов риска в биологическом и социальном анамнезе, клинических маркеров частых заболеваний у детей с ЦМВИ. Впервые создан электронный алгоритм прогнозирования ЧБД с ЦМВИ на этапе поступления в дом ребенка. Впервые показана клиническая эффективность использования 6 пневмококковой вакцины в целях профилактики частых заболеваний у детей с ЦМВИ. Внедрение результатов Результаты казенного исследований учреждения специализированного внедрены социальной дома ребенка в защиты работу государственного Астраханской «Капелька» области (главный врач О.А.Иноземцева), в учебно-методический процесс на кафедре пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии, кафедре педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. Практическая значимость Создан и внедрен в практику способ прогнозирования частых заболеваний у детей с ЦМВИ, позволяющий строить прогноз по минимальному набору клинико-анамнестических и лабораторных данных на этапе поступления в дом ребенка. Разработаны прогностические таблицы, позволяющие педиатрам домов ребенка прогнозировать развитие частых заболеваний у детей с ЦМВИ на этапе поступления в закрытое учреждение для последующего планирования профилактических мероприятий, направленных на повышение их резистентности. Основные положения диссертационного исследования обсуждены на: ХIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 15-18 февраля 2010г.; V российском Форуме «Здоровье детей: профилактика социальнозначимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011» 12-13 мая 2011г.; научно-практической конференции АГМА (Астрахань, октябрь 2011); ХVI Конгрессе педиатров России с международным «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 24-27 февраля 2012г.; участием 7 VI российском Форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2012» 14-15 мая 2012г.; VI научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург – 2013» 1-2 марта 2013г.; VII российском Форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2013» 13-14 мая 2013г.; ХVII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 14-16 февраля 2014г.; заседании астраханского регионального отделения Союза педиатров России (июнь 2014). Положения, которые выносятся на защиту В организованных закрытых учреждениях (домах ребенка) с круглосуточным пребыванием у 90% детей после поступления отмечается снижение резистентности с частыми респираторными заболеваниями, а у 60% детей частые заболевания ассоциированы с инфицированностью ЦМВ. У детей с ЦМВИ частые заболевания верхних дыхательных путей протекают с проявлениями рецидивирующего бронхита, частыми эпизодами бронхиальной обструкции, что: ухудшает качество жизни детей с ЦМВИ за счет большей стационарах продолжительности инфекционного профиля пребывания при в эпизодах круглосуточных респираторной патологии; способствует замедлению их физического и нервно-психического развития за счет сокращения продолжительности образовательного процесса. С помощью прогностических таблиц с высокой вероятностью (95%) можно установить риски частых заболеваний у детей с ЦМВИ на стадии поступления в организованный коллектив закрытого типа и прогнозировать длительное среднетяжелое и тяжелое снижение резистентности. 8 Иммунизация ребенка пневмококковой вакциной способствует повышению резистентности и смягчению адаптации ребенка с ЦМВИ к новым социальным условиям закрытого детского коллектива. Глава I. Литературный обзор 1.1. Частые заболевания респираторного тракта у детей – сохраняющаяся актуальность проблемы в 21 веке Частые заболевания респираторного тракта – основная причина обращений за медицинской помощью к педиатру. По мнению Г.А.Самсыгиной [116], часто болеющие дети (ЧБД) – это не диагноз, а термин, обозначающий диспансерную группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [43, 98, 102]. Эксперты Cоюза педиатров России уточняют, что для ЧБД учащение ОРИ обусловлено транзиторными, корригируемыми отклонениями защитных систем организма, и не сопровождается стойкими органическими нарушениями [93, 96, 146]. Ведущей причиной частых заболеваний у детей считаются инфекционные заболевания респираторного тракта, при этом подчеркивается [166] высокий уровень заболеваемости гриппом и другими ОРИ у детей в первые три года жизни (199850 случаев на 100 тыс. детей). По статистическим выкладкам, на каждого ребенка первых трех лет жизни в России приходится около 2 случаев зарегистрированных заболеваний респираторного тракта. В действительности, остается большая часть не регистрируемых ОРИ у детей этого возраста. По данным разных авторов, удельный вес ЧБД в разных возрастных категориях колеблется от 4–18 до 27–70% [215, 218, 246]. Отмечается, что наиболее высокий уровень ЧБД встречается среди детей дошкольного возраста [43, 62, 220]. 9 Дискутируется предопределенность простудных заболеваний у детей. Существует мнение, что острые заболевания верхних дыхательных путей способствуют формированию противоинфекционного (в первую очередь противовирусного) иммунитета [50]. Наряду с этим существует мнение, что вирусные инфекции готовят слизистые ребенка к бактериальной экспансии [56]. При этом, как сторонники детерминированности ОРИ, так и ее противники сходятся в одном: частые, затяжные и тяжело протекающие ОРИ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания, социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками, потреблению значительных материальных ресурсов, нанося экономический ущерб, связанный с затратами на лечение и с потерей трудового времени родителей [98]. По наблюдениям «клинического взаимодействия А.Л.Заплатникова благополучия» иммунной выявлены системы: (2003) у ЧБД нарушения в период межклеточного повышение активности провоспалительных интерлейкинов с активацией антителообразования, дисиммуноглобулинемия, «повышение количества клеток, экспрессирующих рецепторы индукции апоптоза». Это, во многом, объясняет повышение предрасположенности инфекциям, детей к повторным склонность их к развитию респираторным вирусным бактериальных осложнений, обусловленных сохранением вялотекущей реакции воспаления даже при отсутствии клинических признаков ОРИ [245] . Под влиянием длительного и массивного антигенного воздействия, иммунной системе ЧБД приписывают крайнее напряжение процессов иммунного реагирования, недостаточность резервных возможностей [118, 126, 140, 142]. ОРИ – доминирующий диагноз в структуре заболеваемости у детей, а также один из основополагающих факторов неблагоприятных последствий, в 10 т.ч. детской смертности [22, 62], поэтому проблемы их изучения остаются одними из самых актуальных в педиатрии. Частые ОРИ у ребенка обуславливают и непосредственное неблагоприятное воздействие на его здоровье, и нарушения его социального статуса [21]. 1.2. Определение и классификации часто болеющих детей По определению С.М.Громбаха (1964) резистентность – один из критериев комплексной оценки состояния здоровья детей, характеризующийся частотой острых заболеваний. По классификации, предложенной В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым [140], о снижении резистентности следует говорить тогда, когда количество острых заболеваний до 6 лет жизни за год, в зависимости от возраста, превышает 4-6 случаев. При этом, допустимое повышение частоты острых заболеваний на втором году жизни у здоровых детей (до 6 случаев за год), обусловлено по мнению Г.А. Самсыгиной «онтогенетической особенностью данного возрастного периода» [116]. Автор, сопоставляя в этой статье показатели заболеваемости инфекциями респираторного тракта российских детей [98] и «типичные» данные по тому же показателю из работы Bartlett J.G. [157], отмечает внешнее сходство диаграмм, отражающих изменение частоты случаев ОРИ у детей до года, от года до 3 лет и старше. При внимательном рассмотрении, данные, представленные Bartlett J.G. [157] свидетельствуют о более низкой заболеваемости ОРИ американских детей, в сравнении с российскими детьми того же возраста. Для определения синдрома ЧБД предлагались различные индексы, позволяющие анализировать резистентность ребенка не только за год, но и за меньшие интервалы времени. Наиболее удачным, показателем представляется индекс резистентности (Jr), для расчета которого количество перенесенных ребенком ОРИ делится на количество месяцев наблюдения [125]. 11 Снижение резистентности у ребенка требует исключения серьезных заболеваний, проявляющихся частыми ОРИ. В их числе: первичные и вторичные иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС), цилиарная недостаточность, рецидивирующий бронхит, пороки развития бронхоэктатическая легких болезнь, и бронхов, гельминтозы, сахарный диабет, муковисцидоз, респираторная аллергия, хроническая ЛОРпатология, пороки сердца [118]. Принято выделять «условно» и «истинно» ЧБД. К «условно» ЧБД относят детей, болеющих, как правило, не чаще 4-5 раз в году с индексом резистентности 0,33-0,49. Преходящее снижение резистентности у этих детей связывают с адаптацией к социальным условиям, что определяет второе название этой группы «транзиторно ЧБД». У «истинно» ЧБД индекс резистентности выше 0,5. Эти дети имеют выраженную наследственную отягощенность, высокую частоту длительных ОРИ с осложнениями, морфофункциональные отклонения, у них быстро формируются хронические очаги инфицирования. Группа «истинно ЧБД» неоднородна, их различают по клиническим типам: соматический тип, характеризующийся высокой частотой ОРИ с тяжелым течением на фоне энцефалопатии и аллергического диатеза, осложняющийся бронхитами, пневмонией; оториноларингологический тип – затяжное волнообразное течение ОРИ на фоне лимфатического диатеза; смешанный тип – ЧБД с полиорганными отклонениями [141]. М.Г.Романцов предлагает выделять пять групп часто болеющих детей [141]: - дети с аллергопатологией; - дети с поражением центральной нервной системы; - дети с унаследованными от родителей вегетососудистыми дистониями; - дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения; - дети с преимущественными обменно-конституциональными нарушениями. 12 1.3. Этиология частых заболеваний у детей Ведущим этиологическим фактором частых заболеваний у детей большинство авторов называют вирусы, поражающие респираторный тракт (более 90% всех болезней дыхательной системы). Проявления острых заболеваний, вызываемых разнообразными возбудителями, сходны и отражают топику поражения, а верификация возбудителя по клинической картине затруднительна [19]. Основные бактериальные возбудители, осложняющие течение вирусных инфекций респираторного тракта, представлены пневмотропной флорой, контаминирущей ротоглотку [20, 163, 176]: Str. Pneumonia, H. Influence, M. Catharralis, Str. Pyogenes, грамотрицательными микроорганизмами. Самые большие сложности при оказании медицинской помощи детям с осложненным течением ОРИ возникают при присоединении нозокомиальной (внутрибольничной) флоры [111]. Существенно влияние социальных факторов в снижении резистентности у детей. Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы [48, 98] , повышающие восприимчивость к ним. Это - экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, посещение неправильное питание, респираторных препаратами, детских большая коллективов, неправильное заболеваний, ранее помещениях, перенесенные недостаточное лечение злоупотребление тяжелые скученность в и/или предшествующих антибактериальными заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия [10, 11, 98, 130, 160, 229]. 13 Из факторов окружающей среды на частоту ОРИ влияют загрязнение атмосферы техногенными поллютантами [10, 42, 81] , повышенный уровень радиационного фона [130, 246] , пассивное и активное курение [11, 160, 229] . Л.А.Пыхтина с соавт. [107] отмечают, что удельный вес ЧБД среди детей I-II групп здоровья одинаков вне зависимости от условий воспитания (семья и дом ребенка). Увеличение вероятности частых ОРИ у воспитанника дома ребенка связывают с органической патологией центральной нервной системы (ЦНС) с выраженной задержкой нервно-психического развития (НПР) [145]. К особой категории причин частых заболеваний у детей могут быть отнесены некоторые соматические заболевания. В частности, И.К.Волков упоминает: синдром микроаспирации, как причину «хронического кашля», рецидивирующий бронхит, предрасположенности или как следствие инфицирования другими аллергической респираторными вирусами (40-50 промилле у детей первых 3 лет), врожденные пороки развития легких, бронхов и трахеи, муковисцидоз, цилиарную дискинезию. Каждое из этих состояний имеет свою клиническую картину и должно быть исключено при динамическом наблюдении ребенка с частыми заболеваниями респираторной системы [23]. До настоящего терминологическое развивающихся времени предметом дискуссий является определение изменений иммунной системы, у детей после перенесенных острых инфекционных заболеваний. К иммунодефицитам подобные изменения не могут быть отнесены в силу их обратимости, поэтому этимологически более верными являются определения: иммунокомпрометированные дети, дети с вторичной иммунной недостаточностью, дети с транзиторным снижением резистентности [72, 90]. При вторичной иммунной недостаточности дисфункция иммунитета возникает вследствие разнообразных патологических процессов, напрямую 14 формирующих клиническую патологию, которая впоследствии может усугубиться вторичным ИДС [148]. Транзиторное снижение резистентности, по определению В.К.Таточенко [105] является одним из проявлений адаптационного синдрома. Он расценивает повышение заболеваемости ОРИ детей в периоде социальной адаптации, как вариант нормы и не считает такое снижение резистентности проявлением иммунодефицитных нарушений. Ярцев с соавт., подтверждая отсутствие грубых дефектов иммунной системы, предлагает называть «иммунокомпрометированными» детей с повторными ЛОР инфекциями и пиодермиями в периоде социальной адаптации, подчеркивая роль преходящей функциональной нестабильности иммунитета [148]. «Пики нарастания негативной клинической симптоматики» условно соотносят [141] с 8, 64, 128 днями от начала посещения дошкольного учреждения - критическими в плане возможности манифестации острых заболеваний. У часто болеющих детей наблюдали снижение интерферонообразования [132], секреторных иммуноглобулинов класса А, лизоцима в биологических секретах [69], дисиммуноглобулинемию, снижение абсолютного количества В-лимфоцитов. У детей с сопутствующей ЛОР-патологией выявляли повышение Ig класса М, но у детей с частыми заболеваниями респираторной системы без отягощенного преморбидного фона все изменения иммунной системы, как правило, оказывались неспецифичными. Имеются указания на изменение подобных отклонений с возрастом. Если в первые 7 лет жизни снижение уровня IgA отмечается у пятой части часто болеющих детей, то в более старшем возрасте уровень этих иммуноглобулинов возвращается к нормальным цифрам [98]. И.В.Василевский [20, 21, 22] выделяет следующие, наиболее часто встречающиеся нарушения иммунной системы у длительно и часто болеющих детей: нарушения синтеза α-интерферона (80%); Т-клеточного звена иммунитета со снижением CD3+ или CD4+ клеток (40%); 15 макрофагального звена со снижением показателя спонтанной хемилюминисценции (20%); снижение уровня Ig в сыворотке крови (20%), секреторных IgA в слюне (94%); повышение IgE (50%); снижение уровня естественных киллеров CD16+ (15%); В-лимфоцитов CD19+ (15%). Подобные наблюдения находят место и у других авторов [149, 213, 235] . Отмечают нарушения в фагоцитарном звене иммунитета [184] , цитокиновом статусе [223]. Контаминация пневмококковой флоры у детей сопровождается снижением способности антителообразования к этому возбудителю [154]. На рубеже тысячелетий более 25% часто болеющих детей без сопутствующей патологии были поражены персистирующими инфекциями, хламидийной флорой [105, 112] . Отмечено участие персистенции вируса Эпштейн-Барр в формировании бронхиальной астмы у детей [13]. В числе возбудителей, способствующих снижению резистентности, рассматривают и других представителей Herpes viridae. В частности, в отдельных работах изучалось влияние цитомегаловирусов (ЦМВ) на формирование пневмонии [174], патологии ЛОР - органов у детей [1]. Генетическая приписывается детерминированность к лимфатико-гипопластическому конституциональному морфофенотипу, частым заболеваниям диатезу, предрасположенности как к генерализованной реакции ретикулоэндотелиальной системы, и, в частности, лимфатической системы, на вирусно-бактериальную агрессию [63]. Вместе с тем, рецидивирующие заболевания ЛОР органов, хронические аденоидит и тонзиллит, рассматриваются, как возможный маркер вторичного системного и местного иммунодефицита по клеточному и гуморальному типу при длительном течении сопровождается снижением CD3+, CD4+, CD8+, Ig всех классов и Ig-продуцирующих клеток в лимфоидной ткани [8] 16 1.4. Цитомегаловирус, как фактор, способствующий частым заболеваниям детей Определение и свойства цитомегаловируса, распространенность в популяции человека Цитомегаловирус (ЦМВ) – Cytomegalovirus hominis – ДНК- содержащий антропонозный вирус семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesviridae: для человека обычно применяется предложенное в 1995 г. классификацией Международного комитета по таксономии вирусов название Human Herpes virus-5 [232]. С 1990 года расшифрован генетический код ДНК ЦМВ [168], благодаря чему было установлено существование 3 штаммов вируса (Davis, существования Kerr, AD169), различных что и клинических предопределяет форм и вероятность вариантов течения инфекционного процесса, возможность новых эпизодов инфицирования различными штаммами на любом этапе онтогенеза. Считается, что вирус репродуцируется, не повреждая при этом клетку. ЦМВ способен к нормальной жизнедеятельности при комнатной температуре, при нагревании или замораживании дезактивируется, способен сохраняться в течение длительного времени при 90°С. Разрушается в кислой среде при кислотнощелочном балансе, равном 3,0, стабилен при рН= 5,0 – 9,0 [53]. Возбудитель обладает высокой тропностью к фибробластам in vitro и любым клеткам, в том числе, преимущественно, к секреторным тканям in vivo, его репликация происходит в лейкоцитах и мононуклеарных фагоцитах человека. В работах отечественных морфологов не найдено подтверждения поражения фибробластов in vivo. Геном вируса, встраиваясь в ДНК делящейся клетки макроорганизма, способствует изменению программы клеточного апоптоза, придавая пораженным клеткам свойства «бессмертия». В пораженном ЦМВ органе развиваются неспецифические мононуклеарные и узелковые инфильтраты, разрешающиеся интерстициальным или 17 кистозным фиброзом, петрификацией с образованием множественных кальцинатов. В ряде случаев, полная элиминация возбудителя становится невозможной и формируется латентное, пожизненное носительство вируса или персистенция с риском реактивации при благоприятных условиях [83]. Высокая распространенность цитомегаловируса среди населения объясняется его способностью наряду с развитием острых расстройств вызывать хронические и латентные формы заболевания с разнообразными клиническими проявлениями, а у 80-90% инфицированных сохраняться в тканях пожизненно в форме вирусоносительства [7]. В связи с этим, предлагается разделять ЦМВ - инфицирование и «ЦМВ-заболевание» (ЦМВЗ), которое в отдельных случаях называют цитомегаловирусной инфекцией [106, 221]. Инфицированность ЦМВ в человеческой популяции увеличивается с возрастом и у людей, достигших 50-ти летия, составляет, по разным данным, от 85 до 90 %. В различных странах уровень серопозитивности населения к цитомегаловирусу, в зависимости от возраста, социального статуса и других факторов, составляет от 20% до 95%, а в России 32%-94,7% [95, 106, 150]. В России частота инфицирования ЦМВ официально не регистрируется и широкомасштабных популяционных работ по изучению ее распространенности не проводилось, тем не менее, в публикациях трудов отечественных исследователей встречаются упоминания об увеличении частоты встречаемости заболеваний, обусловленных ЦМВ, в Российской Федерации [92, 123, 127, 139, 147], что обусловливает актуальность дальнейшего изучения его роли в реализации нарушений здоровья у детей. Распространенность инфицирования городского населения почти в 2 раза выше по сравнению с сельским [113]. Популяционная распространенность клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей составляет 0,2-2,5%, что обусловлено не столько способностью трансплацентарной передачи возбудителя на любой стадии беременности 18 при первичном инфицировании или реактивации возбудителя у беременной, или особенностями восприимчивости новорожденного к вирусу, сколько продолжительным инкубационным периодом и возможностью латентного, инаппарантного течения заболевания, без отчетливых клинических проявлений [106]. В подавляющем большинстве исследований распространенность инфицирования изучали по частоте обнаружения специфических антител к вирусу в популяции. По разрозненным данным, распространенность среди взрослых составляет от 40% до 100%, среди детей – от 13,3 до 90,9%. Вирусом инфицируются от 0,5% до 2,5% всех новорожденных и до 60% детей грудного возраста. Аутопсийный материал более 2,2% детей, умерших в возрасте до месяца, и более 63% детей, умерших во втором полугодии жизни, содержит следы присутствия ЦМВ [244, 270]. Заражение ребенка ЦМВ возможно во внутриутробном периоде развития – как трансплацентарно гематогенно, так и при заглатывании инфицированных вирусом околоплодных вод. Интранатальное инфицирование, как правило, связывают именно с последним механизмом, при этом не исключается перкутанный путь заражения. В постнатальном периоде наибольшая роль заражения принадлежит оральному пути инфицирования – через поцелуи, заглатывание инфицированного грудного молока (более, чем у 30% инфицированных женщин в грудном молоке обнаруживается ЦМВ) и аэрогенному (при кашле, чихании ЦМВ выделяется в окружающую среду, где некоторое время сохраняет жизнеспособность и заразность). Эта способность обусловливает также контактно-бытовой путь заражения. Инфицирование лиц, достигших репродуктивного возраста, преимущественно происходит половым путем. Описаны трансфузионный и трансплантационный пути передачи ЦМВ [77]. Наибольшую угрозу развития ЦМВЗ ЦМВ-инфицирование представляет для иммунологически «несостоятельных» членов сообщества с 19 врожденными или приобретенными иммунодефицитами, ятрогенной или физиологической иммунодепрессией (реципиенты органов и пациенты, получающие иммуносупрессоры, беременные на ранних стадиях), новорожденные, особенно недоношенные дети [244, 270]. Самая высокая частота заражения ЦМВ наблюдается в периоде новорожденности, что связано с высокими рисками внутриутробного, интранатального заражения и заражения через грудное молоко. Ю.С.Чечет, проанализировав результаты амплификации нуклеиновых кислот ПЦР с целью обнаружения генетического материала вирусов в биологических тканях детей-социальных сирот раннего возраста, установила, что более 60% подопечных домов ребенка инфицированы возбудителями ЦМВИ, герпеса 1, 2 типа и др., при этом у 41,7% были выявлены генетические маркеры микст вирусной инфекции. Ссылаясь на то, что 39,2% матерей социальных сирот во время беременности переносят инфекционные заболевания, а клинические проявления вирусной инфекции у детей неспецифичны, автор рекомендует всем детям - социальным сиротам проводить ПЦР диагностику [143]. Тем не менее, стандарт обследования ребенка, поступающего на попечение государства, и персонала, обеспечивающего уход за этими детьми, не предполагает скрининга по этой инфекции и, следовательно, в условиях совместного проживания могут оказаться и ранее не инфицированные, и уже инфицированные дети, и взрослые [103]. Поэтому не только персистирующие инфекции, но и латентные формы ЦМВИ приобретают особую актуальность у детей, длительно проживающих в закрытых учреждениях. Органы-мишени ЦМВ В острую фазу ЦМВЗ наблюдается поражение эпителиальных, эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов, гепатоцитов, трофобластов и нервных клеток. Инфицируются клетки крови – макрофаги и дендритные клетки [259]. Органом-мишенью ЦМВ признается и 20 поджелудочная железа [152]. Предполагается также тропность вируса ЦМВ к гипоталамусу, селезенке, щитовидной железе [117]. Наблюдения за детьми с латентной ЦМВИ свидетельствуют о более высокой (15-17%) распространенности среди них нарушений со стороны ЦНС сенсорного и мнестического характера [194, 199]. Всем представителям герпетической группы, в том числе и ЦМВ свойственно блокировать клеточный апоптоз [195], в связи с чем пораженная вирусом клетка завершает стадию жизненного цикла фазой некротического распада. По этой же причине ЦМВ приписывается способность вызывать развитие васкулитов и эндотелиальных клеток, прокоагулянтной до васкулопатий, модуляцией антикоагулянтной обусловленных активности с повреждением эндотелия развитием их от клеточной дисфункции и гибели [192, 249, 264], адгезией и агрегацией на них тромбоцитов [241]. Блокирование апоптоза невозможно без активного вмешательства в генетический код клетки. Для выживания ЦМВ перекодирует генетические коды хозяина, используя при этом не один, а несколько механизмов для управления его иммунной системой [278]. В связи с этим, следует отметить, что инфицирование ребенка ЦМВ не может быть безобидным, поскольку вмешательство в генетический код соматической клетки нарушает естественные процессы замещения получивших способность к условной автономии «старых» клеток молодыми, что не может не отразиться на сдерживании физиологических процессов роста и созревания систем. Вмешательство в генетический код иммунной клетки неизбежно должно изменять ее функциональность, либо в форме гиперактивации, либо в форме супрессии. Иммуносупрессивные свойства ЦМВ объясняют рядом факторов. В их числе - сходство мотивов отдельных генов ДНК вируса с протеинами и пептидами (цитокинами) человека [175]. Считается, что активация вирусом синтеза белков, гомологичных IL8, угнетая функцию олигосинтетаз, 21 дозозависимо подавляет продукцию интерферона–альфа и, нарушая барьерные функции интерфероновой защиты, способствует более активной репликации не только ЦМВ, но и других возбудителей [205, 228, 230]. Сродство ЦМВ с аргинилглициласпарагиновой кислотой – трипептидом, которому приписывается участие в регуляции апоптоза, считается причиной нарушения запрограммированной гибели клетки [273, 281]. Первичное инфицирование ЦМВ может протекать с клиническими проявлениями мононуклеоза как у детей, так и у ранее не инфицированных взрослых. Острая первичная инфекция обнаруживается у 1-4% беременных [244, 268, 270]. В объективном описании пациентов наблюдаются лихорадка (чаще субфебрильная), проявления интоксикационного синдрома (слабость, головная боль, боль в мышцах), симптомы катара верхних дыхательных путей (кашель, боли в горле), диспептические расстройства (тошнота, диарея), симптомы вовлечения в процесс органов ретикулоэндотелиальной системы (увеличение, болезненность лимфатических узлов, печени и селезенки). В гемограмме могут быть выявлены атипичные клетки. При биохимическом ферментов. исследовании Специфическим – усиление признаком активности признается печеночных обнаружение в биологических субстратах (моча, слюна, назальный секрет и проч.) гигантских клеток «совиный глаз» [38, 65]. При первичном инфицировании человека ЦМВ способен вызывать транзиторные изменения иммунной системы в форме иммуносупрессии [159], способствуя развитию суперинфекции [210]. И первичная вирусная агрессия, и латентная персистенция ЦМВ способствуют формированию хронического воспаления 1 типа [204]. Со свойством ЦМВ поддерживать хроническое воспаление, обусловленное появлением лишенных CD28 антигена Т-лимфоцитов, связывают развитие раннего атеросклероза у пациентов с системными заболеваниями [164, 165, 188, 237]. 22 Даже при латентном течении ЦМВИ вирус не утрачивает способности проявлять свои патогенные свойства [226] при иммунодефицитных нарушениях (незрелость иммунной системы у новорожденного, ятрогенные последствия трансплантации, синдром приобретенного иммунодефицита) [257], и способен вызывать разнообразные иммунные сдвиги от усугубления иммуносупрессии индуцированная активации до аутоиммунных ЦМВ расстройств иммуносупрессия оппортунистической флоры. [159]. впоследствии В наблюдениях При этом, способствует реципиентов донорских органов было отмечено, что противо-ЦМВ-терапия способствует уменьшению частоты бактериальных и грибковых осложнений вмешательства [156]. До настоящего времени механизмы активации аутоагрессии не изучены. Большинством авторов аутоантителообразование у инфицированных ЦМВ объясняется способностью вируса к тканевой мимикрии [231]. При первичном инфицировании человека ЦМВ запускает механизмы воспаления I типа. Описывается его способность вызывать транзиторные изменения иммунной системы в форме иммуносупрессии [159], способствуя развитию суперинфекции [210]. Формирование противогерпетического иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении. Иммунитет типоспецифичен. Первичный иммунный ответ формируется за 2-4 недели от контакта возбудителя с иммунными клетками макроорганизма. Проявлением первичного иммунного ответа на возбудитель является повышение синтеза интерферонов, выработка специфических антител. Иммуносупрессивные свойства ЦМВ описываются как ослабление специфического клеточного иммунитета у детей и с врожденным [172], и с приобретенным инфицированием [182, 214]. Упоминается способность вируса подавлять пролиферацию лимфоцитов, нарушать синтез интерлейкинов [9, 236, 239], 23 ингибировать цитотоксические свойства естественных киллеров [191, 266]. Прямое воздействие вируса на миелопоэтические клетки [242] способствует угнетению кроветворения. Также в публицистике последних лет описываются нарушения фагоцитоза, клеточной дифференцировки, миграции и созревания иммунных клеток [196, 197, 201, 206, 207, 209, 211]. Иммуномодулирующие свойства ЦМВ приписывают особенностям его ДНК, в которой содержится код белка, гомологичного человеческому IL8 – провоспалительному цитокину. Внедрившийся в клетку ЦМВ запускает синтез этого протеина. При этом подавляется синтез собственного IL8. Острофазовый ответ на воспаление с участием IL8 предполагает активацию системных реакций на уровне ЦНС, которые проявляются изменением поведения, индукцией медленноволнового сна, снижением аппетита и лихорадочными реакциями. В то же время, IL8 не принимает непосредственного участия ни в стимуляции синтеза острофазовых белков и стероидных гормонов, ни в усилении гемопоэза с активацией гранулопоэза [181, 202]. По мнению А.С. Симбирцева ЦМВ экспрессируют белки, имеющие высокую степень гомологии с рецепторами хемокинов. Вероятно, таким способом вирусы синтезируют белки, служащие ловушками для хемокинов, что ведет к снижению концентрации хемокинов и противодействию развития защитных реакций. Другое предположение заключается в том, что кодируемый вирусным геномом хемокиновый рецептор может экспрессироваться на мембране инфицированной клетки. Активация клетки через данный рецептор может служить дополнительным сигналом для усиления вирусной репликации [121, 274]. Изменение цитокинового статуса способно изменить и формирование адекватного иммунного ответа на антигенную агрессию. В частности, выдвигается предположение о том, что врожденная ЦМВИ предрасполагает к 24 внутриутробной суперинфекции токсоплазмозом, листериозом, сифилисом и другими возбудителями [233, 248, 258]. По данным исследований W.D. Döcke [265] частота ЦМВ позитивности в группе пациентов, страдающих атопическим дерматитом, оказалась достоверно выше таковой группы контроля (2,25 / 10000 против 0,74 /10000), также чаще отмечалась субклиническая активация латентной ЦМВИ [265]. Мнение, что ЦМВ, проникая в организм человека, в последующем проявляет симбиотические свойства [198], результатами недавних исследований в области герпесвирусов пошатнулось. Патогенетически выделяют 3 возможных варианта активной ЦМВИ: первичное инфицирование ранее не болевшего человека, эндогенная реактивация вируса при латентном инфицировании, экзогенная реинфекция другим штаммом ранее инфицированного индивида [251]. Исследованиями последних 10 лет [44, 57, 92, 123] убедительно доказана возможность вертикальной передачи ЦМВ от матери плоду. Первичное инфицирование ЦМВ беременной женщины в 30-50% случаев приводит к инфицированию плода, а реактивация латентных форм приводит к тому же исходу только в 0,2-2,0% случаев [106, 268]. Инфицирование во время беременности несет на себе огромные риски повреждения плода [153]. Репликации ЦМВ у младенцев после врожденного инфицирования проходят на постоянно высокой скорости в течение нескольких месяцев, также как и у ВИЧ инфицированных [183, 193, 238, 262]. По наблюдениям за новорожденными с врожденной симптоматической ЦМВИ S.B.Boppana et al. соотносят частоту клинических проявлений следующим образом: появление петехиальной сыпи, желтухи и гепатоспленомегалии – более, чем у 70% детей, микроцефалии – 53%, повышение активности аланинаминотрансферазы – 83%, конъюгированной гипербилирубинемии – 81%, тромбоцитопении – 77%. Два и более патогномоничных для ЦМВИ симптомов отмечали у 86% пациентов. 25 Доминирующими признаками при наблюдении были: вялое сосание, сонливость / гипотония, тремор, изменения на томограмме, снижение слуха. Повышение уровня белка в ликворе более 120 mg/dl при признаках поражения ЦНС или тугоухости было отмечено в 46%. Летальность до 6 недели жизни составила 12%. Посмертная экспертиза свидетельствовала о мультиорганном поражении [153, 161]. Сроки инфицирования предопределяют особенности клинической картины заболевания и хронологическую последовательность развития симптомов болезни, поэтому с 80 гг. прошлого века принято разделять внутриутробное и постнатальное инфицирование ребенка [55]. При этом, максимальный интерес неонатологов привлекает именно внутриутробное инфицирование. Инфицирование плода с первой недели до 6-го месяца гестации способствует прерыванию беременности, но, в ряде случаев, может закончиться формированием системной патологии, развитием грубых пороков развития. Поздние фетопатии развиваются при инфицировании плода в последнем триместре беременности и проявляются в форме гепатита, энцефалита, пневмонии, хориоретинита, тромбоцитопенической пурпуры и других топических и системных расстройств [77, 106]. Результаты исследований трупного материала с целью обнаружения маркеров ЦМВИ продемонстрировали ее участие в невынашивании, перинатальной и младенческой смертности [45]. R.F.Pass et al. (1980 г.) отмечают высокую частоту тяжелых последствий внутриутробного инфицирования ЦМВ [234]. По их данным летальность детей, у которых клинические проявления ЦМВИ манифестировали до 2 недель жизни, составила 29,41%, что согласуется со сведениями других исследователей конгенитального инфицирования [169, 183, 247, 254]. Частоты грубого повреждения ЦНС при внутриутробном ЦМВИ составили 91,3%, микроцефалии – 70%, задержки умственного развития – 61%, тугоухости – 30%, нервно-мышечных расстройств – 35%, хориоретинитов и повреждений зрительного нерва – 22% [74, 104]. Сведения 26 о развитии тяжелых нарушений более, чем у 90% детей с клиническими проявлениями цитомегаловирусного заболевания, подтверждаются и другими исследователями [155, 169, 183]. Считается, что последствия внутриутробного инфицирования плода у ранее инфицированных ЦМВ женщин (возвратные формы) могут не оказывать столь значимого влияния на развитие ребенка, несут меньшие риски грубой патологии и осложненного течения [194, 271], однако исследования S.A.Ross et al., в частности, продемонстрировали равновеликие (10% против 11%) частоты тугоухости у детей, рожденных с первичным и «non-primary» инфицированием. Также не были выявлены различия в частотах двустороннего или отсроченного развития тугоухости. Некоторые различия были установлены лишь для прогрессирующей, глубокой тугоухости, частота которой в группе первичного инфицирования оказалась выше[200]. Катамнестическое наблюдение S.B.Boppana (1999) за 47 детьми с врожденной ЦМВИ, рожденными от матерей с различными вариантами инфицирования (первичное, рекуррентное и неидентифицированное по срокам заражения), не выявило различий демографических показателей [267]. По результатам лонгитудинального наблюдения 651 ребенка с документально подтвержденным бессимптомным течением врожденной ЦМВ инфекции A.J.Dahle et al. (2000) отметили более низкую частоту нейросенсорной тугоухости (7,4%), нежели в группе детей с симптомами активных ЦМВЗ (40,7%) [226]. R.F.Pass (2006) для детей, инфицированных ЦМВ на ранних сроках гестации (первый триместр), установлен высокий релятивный риск развития нейросенсорных расстройств по сравнению с детьми, инфицированными вирусом в более поздние сроки (8/34 против 1/40). Более высоким (11/34 против 6/40) для этого гестационного срока инфицирования также оказался риск развития грубой неврологической 27 патологии: потеря слуха, задержка психического развития, церебральный паралич, судороги, хориоретинит [173]. В конце прошлого века с появлением новых методов диагностики, интерес исследователей привлекли последствия неонатального инфицирования. У 80-90% детей ЦМВ инфекция протекает бессимптомно, что является главным препятствием для ее ранней диагностики [18, 57, 85, 92, 97]. По мнению В.В.Краснова с соавт. [146] первичные латентные формы выявляются лишь у 60% детей второго полугодия жизни. В качестве возможной причины столь низкого процента выявления авторы рассматривают неспецифичность проявлений заболевания, что затрудняет уточнение этиологии заболевания. При этом у 5-17% инфицированных вирусом детей, не имеющих проявлений инфекционного процесса, в отдаленном катамнезе прослеживается задержка психомоторного развития, снижение интеллекта, способности к обучению, нарушения зрения и слуха. Опираясь на результаты собственных наблюдений, В.В.Краснов с соавт. делают вывод о том, что манифестация ЦМВИ у детей дошкольного возраста проявляется повторными ОРЗ, по сути, являющимися маркерами иммуносупрессии, характерной для персистенции возбудителя [146]. Независимо от времени инфицирования ЦМВ, возбудитель сохраняет способность передачи от человека к человеку, поэтому ребенок или взрослый, инфицированные вирусом, становятся потенциальным источником заражения для окружающих. В условиях тесного контакта и длительного совместного проживания риск передачи возбудителя возрастает многократно. Помимо трансплацентарного, возможно заражение воздушнокапельным, контактным, пищевым и парентеральным путями от больного или вирусоносителя. При этом, сроки инкубационного периода инфекции до настоящего времени изучены недостаточно, и, по данным Л.Н.Гусевой с соавт., могут составлять от 2 недель до 2-3 месяцев, что, в свою очередь, затрудняет своевременную диагностику заболевания [138]. 28 Принято выделять локализованные и генерализованные формы клинических проявлений инфекции. Свойство возбудителя внедряться в геном клетки человека определяет существование острого, хронического и латентного вариантов классификации течения С.В.Мальцев с ЦМВ соавт. инфекции. В предлагают своем выделять варианте период возникновения, этиологию, форму, фазу и характер течения патологического процесса [59, 76]. Следует отметить, что наряду с мнением Н.Н.Володина [25] о том, что используемые классификации ЦМВИ [54, 55, 77, 93, 95, 106, 144] нуждаются в доработке, существует ряд дискуссионных вопросов, поднятых Ю.Е.Малаховским [75], И.П.Барановой [60] которые, в частности, считают неаргументированным выделение локализованных форм и некоторых органных поражений при перинатальном инфицировании ЦМВ. Доказательств локального поражения органа или системы при латентной форме ЦМВ инфекции на сегодняшний день, действительно, не существует, поскольку скудность и неспецифичность симптоматики не позволяют клиницистам ассоциировать их с упомянутым возбудителем, а многофакторность отдельных расстройств у детей способствует тому, что, зачастую, локальные формы заболеваний приписывают банальной, но более доступной для лабораторного выявления, флоре. Высокая стоимость лабораторного выявления ЦМВ, и трудности достоверного подтверждения ЦМВ инфекции, обусловленные низкой чувствительностью существующих методов верификации возбудителя, нередко способствуют тому, что данные исследования откладываются иммунологические нарушения «напоследок», приписывают а сопутствующие эфемерным «вторичным иммунодефицитным состояниям» без уточнения возможной этиологии дисфункции этой системы. В этой связи несомненной следует признать необходимость распознавания анамнестических и клинических маркеров ЦМВИ у ребенка в зависимости от сроков потенциального инфицирования. В разрозненных работах, посвященных изучению клинических вариантов 29 цитомегаловирусной инфекции, нет научно обоснованного (с позиций доказательной медицины) анализа прогностической значимости факторов риска, позволяющего строить прогноз возможных вариантов течения и исходов инфицирования ребенка ЦМВ. Клинические проявления ЦМВ инфекции у детей Н.Н.Володиным обозначены состояния, которые должны направить диагностический поиск врача на исключение внутриутробного инфицирования ЦМВ. В их числе: задержка внутриутробного развития (ЗВУР); неиммунная водянка плода (исключая отечный синдром при гемолитической болезни новорожденных); пороки развития и\или стигмы дизэмбриогенеза (без уточнения порога стигматизации); экзантемы при рождении; ранняя и\или длительная желтуха; лихорадка в первые сутки жизни; заболевания глаз; неврологические расстройства; гепатоспленомегалия; изменения со стороны внутренних органов [106, 161, 177, 256] . Все перечисленные признаки в различной степени неспецифичны для ЦМВ инфекции и могут встречаться при любой внутриутробной инфекции, а различие клинических проявлений в одном и том же органе при разных сроках инфицирования плода позволило И.П.Барановой предложить разделение терминов «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». По её мнению термин «внутриутробное инфицирование» отражает предположение о возможном проникновении возбудителя инфекции в организм плода в пренатальном периоде, сделанное на основании анамнестических данных или дополнительных методов исследования при отсутствии клинической симптоматики. Термином «врожденная (внутриутробная) инфекция» предлагается обозначать установленный факт проникновения к плоду вирусов или микроорганизмов, источниками которых является мать, при котором уже на первом месяце жизни, с помощью клинических и параклинических методов, можно определить характерные признаки ЦМВ инфекции [60]. 30 Одним из проявлений ЦМВ инфекции у детей признается мононуклеозоподобный синдром [41]. Клиническими «масками» ЦМВ инфекции А.С.Левина называет повторные респираторные инфекции (35,8% детей), затяжной субфебрилетет (22,6%), признаки поражения ЦНС (13,2%), желудочно-кишечного тракта (15,1%), конъюнктивиты, хориоретиниты, лимфаденопатии, гипотрофии, пиелонефриты, миокардиты [68]. По данным В.К.Котлукова и соавт., в постнатальном периоде ЦМВ инфекция ассоциируется с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом у детей первых трех лет жизни и сопровождается угнетением клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета [51]. Факторы риска ЦМВ инфицирования у детей Вероятность внутриутробного инфицирования плода в т.ч. ЦМВ с последующим развитием исходов различной тяжести («конечный результат») зависит от ряда факторов: срока беременности; типа возбудителя; восприимчивости матери и плода к инфекции, типа материнской инфекции; состояния иммунной системы матери в момент инфицирования; наличия специфического антительного иммунитета у матери; длительности контакта возбудителя с плодом; степени созревания и поражения плаценты; сочетанности инфицирования (вирусными, бактериальными, паразитарными инфекциями) [77]. На пренатальном этапе в качестве факторов-маркеров предрасположенности детей к ЦМВ рассматриваются: проявления острых заболеваний у беременной в первом триместре беременности с клиническими проявлениями фарингита, реактивными изменениями региональных лимфатических узлов, высыпаниями и гепатолиенальным синдромом; проявления острой урогенитальной инфекции у беременной в первом триместре с клиническими проявлениями уретрита, цистита, нефрита, реактивными изменениями лимфатических узлов, петехиальной экзантемой и/или энантемой; обострения воспалительных заболеваний органов малого 31 таза во время беременности с клиническими проявления аднексита, оофорита, кольпита; трансплантации / гемотрансфузии до наступления беременности; документально подтвержденное выделение вируса (обнаружение антител или ДНК возбудителя в крови или биологических средах макроорганизма); первичное инфицирование или реактивация ЦМВ во время беременности. «Золотым стандартом» диагностики интранатального инфицирования считается обнаружение ЦМВ при амниоцентезе [40, 79, 280]. При инструментальном обследовании могут выявляться признаки фетоплацентарной кровотечения недостаточности, маточные, угроза выраженный прерывания. ранний токсикоз, Исследование плаценты позволяет выявить признаки ее патологии: виллузит и интервиллузит; хориоамнионит и интервиллузит; базальный децидуит с диссеминированном поражением ворсинчатого хориона в терминальных и якорных ворсинах, появлением крупных гиперхромных ядер и ацидофильного окрашивания цитоплазмы. Также обнаруживается стадийность изменений: трансформация клеток с увеличением, нарушением структуры ядра; некроз поврежденных структур; дистрофические и деструктивные изменения в строме ворсин и стенках сосудов; тромбоз сосудов различного калибра с последующей организацией тромбов и обызвествлением. Все эти стадии не имеют специфических проявлений при ЦМВЗ, но могут свидетельствовать о сроках возможного изменений инфицирования в плаценте [6]. является Достоверным выделение маркером ДНК специфики возбудителя или обнаружение крупноядерных клеток «совиный глаз» в тканях плаценты [64, 219, 252], однако этот вид исследования не входит в стандарты медицинской помощи беременным и детям в РФ. Предрасполагающими могут быть и иные факторы риска внутриутробного инфицирования. До 6 месячного возраста верификация инфекции иммунологическими методами признается недостоверной и может базироваться исключительно на дорогостоящих культуральных или ПЦР методах. В неотложной педиатрии 32 разработаны и используются методики экспресс-скрининга, подтверждающего бактериальную экспансию и являющиеся показанием к антибактериальной терапии (пробы на прокальцитонин и гепсидин). Экспресс методов, помогающих верифицировать ЦМВ инфекцию, не существует. Отсутствуют четкие критерии постановки диагноза ЦМВ инфекции, а в доступных для анализа работах, опубликованных с 1994 г. по настоящее время и направленных на раскрытие обозначенной проблемы, освещаются [24, 95, 119] общие для всех инфекций факторы риска. Диагноз специфического поражения органа ЦМВ должен ставиться в соответствии с критериями консенсуса рабочей группы по ЦМВЗ (1995). Так, по этим критериям, «золотым стандартом» для постановки диагноза «ЦМВгепатит» является подтверждение присутствия ЦМВ в биоптате печени методом амплификации ДНК вируса в этой биологической ткани, а подтверждением персистирующего течения инфекции – выявление ДНК вируса в крови [225]. Повышение специфических антител к ЦМВ наблюдается со второй до четвертой недель после первичного контакта с возбудителем. Существует ряд признаков, по которым до появления метода верификации возбудителя с использованием ПЦР-амплификации нуклеиновых кислот делают заключение о риске заражения ЦМВ. Рассматривается возможность первичного заражения новорожденного при высоких уровнях специфических IgM в сыворотке крови, при высоких уровнях специфических IgG с их последующим нарастанием или медленным снижением в парных сыворотках, при высоком уровне (индексе) авидности, отражающем процент антител, связанных с антигеном. В частности, высокий индекс авидности при обнаружении антител в первом триместре беременности расценивается как достоверный признак ранее перенесенного ЦМВ инфицирования [158, 167, 222]. 33 Данные последних лет свидетельствуют, что у детей, особенно новорожденных, иммунологические показатели не вполне приемлемы для оценки взвешенных рисков инфицирования, поскольку в первом полугодии жизни в сыворотке крови ребенка могут сохраняться трансплацентарно переданные специфические антитела матери, синтез собственных антител может осуществляться непропорционально уровню инфицирования, что связывают с несовершенством антителообразования у недоношенных и незрелых детей. Это может быть причиной диагностических ошибок [162]. Поликлональная активация анамнестических антител, наблюдаемая у беременной женщины на 32-34 неделе беременности, трансплацентарно «насыщает» плод всем спектром материнских анамнестических антител, принадлежащих к классу IgG, что призвано обеспечить стойкий пассивный иммунитет ребенку на протяжении, по меньшей мере, 4 первых месяцев жизни. Напротив, низкие уровни этих Ig в сыворотке крови младенца могут свидетельствовать либо о слабой активации антител у женщины, либо о связывании трансплацентарно переданных с инфекционным агентом. Иммунодепрессивное воздействие может оказывать избыточная продукция прогестерона и хорионического гонадотропина, физиологически призванная сдерживать отторжение плода во время беременности [77]. Нарастание титра антител класса G не всегда свидетельствует в пользу заболевания, поскольку может отражать течение нормального иммунного ответа, обеспечивающего противовирусную защиту, в то время как при рецидивирующем течении антитела могут определяться в низких титрах. Снижение титра антител у иммунокомпрометированных лиц возможно при активной репликации вируса, если антитела связываются с антигеном. Выделение вируса в биологических жидкостях (моча, слюна, вагинальный секрет) присуще не только первичному инфицированию, но и реактивации возбудителя [58, 120, 280]. 34 В РФ для диагностики ЦМВИ используются: а) вирусологический метод – выращивание вируса на культуре фибробластов – «золотой стандарт» диагностики – дорогой и трудоемкий метод подтверждения вирусной агрессии; б) цитологический метод – выявление клеток «совиный глаз» в биологических средах – соскобах, слюне, моче и др.; в) идентификация вируса с помощью специфических антител - реакция иммунофлюоресценции направлена на выявление антигенов вируса в материале с помощью моноклональных антител; г) выявление антител к возбудителю в сыворотке пациента иммуноферментным методом (ИФА) – определение антител класса M и G к ЦМВ в парных сыворотках характеризуется невысокой чувствительностью и низкой специфичностью; д) выявление вируса per se методом электронной микроскопии может быть приравнен к методам визуальной объективизации, однако не позволяет обнаружить возбудителя при низкой его концентрации в биологическом материале; е) выявление вирусных нуклеиновых кислот в биоматериале молекулярно-биологическими методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и реакция молекулярной гибридизации [34]. ПЦР диагностика позволяет обнаружить присутствие вируса даже при очень низких концентрациях его в биологическом субстрате (1 молекула ДНК в образце из 10 клеток), видо - и типоспецифичен, в связи с чем признается самым чувствительным и быстрым методом верификации возбудителя в культуре тканей. Обнаружение ДНК вируса в моче и крови расценивается, как проявление активной инфекции [2, 170, 212, 216, 277]. За рубежами Российской Федерации широко используются следующие методы подтверждения ЦМВ: вирусологический культуральный метод, выявление антигенов ЦМВ в крови, выявление ДНК цитомегаловируса в крови, определение реплицируемых РНК ЦМВ в крови пациента. Вирусологические методы приемлемы у пациентов с иммунодефицитами для оценки целесообразности и эффективности противогерпетической терапии. Положительные тесты на антигенемию при инфицировании проявляются до 35 получения положительных результатов вирусологии, но позже подтверждения присутствия ДНК возбудителя в крови. Тем самым, наиболее чувствительным методом подтверждения инфицирования или реактивации ЦМВ у реципиентов является ПЦР [170, 212, 216, 277]. Золотым стандартом диагностики врожденной ЦМВ инфекции является выделение вируса на культуре фибробластов в первые 2 недели жизни, потому что выделение вируса в последующие сроки может быть проявлением постнатального инфицирования при прохождении через родовые пути, с грудным молоком, препаратами крови. Альтернативой на сегодняшний день считается выделение вируса из слюны или мочи [208, 216]. Высокая чувствительность и абсолютная специфичность кордоцентеза и амниоцентеза для выявления ДНК ЦМВ в амниотической жидкости позволяют отнести эти методы к эталонным для дородовой диагностики ЦМВ-инфицирования плода. Считается доказанным, что выявление ЦМВ у плода при амниоцентезе возможно, если с момента появления клинических признаков заболевания у матери прошло не менее 6-8 недель. Диагностика ЦМВИ у плода должна строиться лишь на верификации ДНК возбудителя в биологических тканях. При этом, ДНК возбудителя после первичной вирусной атаки может обнаруживаться в крови от 1 до 6 месяцев [203]. Лечение ЦМВЗ Зарубежными исследователями рассматриваются 3 основных варианта лечебных воздействий при ЦМВИ: 1. Воздействие на вирус химиотерапевтическими препаратами. Применяются противовирусные соединения ганцикловир (цимевен), или его прототип валганцикловир (вальцит), биотрансформирующийся в организме до ганцикловира, валцикловир – валиновый аналог ацикловира со способностью биотрансформации до ацикловира, фамцикловир (фамвир) – пролекарство, биотрансформирующееся до пенцикловира (вектавир). 36 Действие этих аномальных нуклеозидов основано на угнетении репликации вируса через конкурентное ингибирование вирусной ДНК-полимеразы. Блокирование ДНК-полимеразы присуще также препаратам фоскарнет натрия (триаптен) и цидофовир [156]. 2. Модуляция иммуносупрессии для подавления анти-ЦМВ-ответа и соответствующих тканевых и аутоиммунных нарушений. Данный тип лечебного вмешательства используется у реципиентов тканей с развившейся аутоагрессией вследствие длительного течения ЦМВЗ (как правило, использование системных кортикостероидов в сочетании с ганцикловиром) и применим лишь в сочетании с противовирусной терапией [243]. 3. Модуляция пассивного иммунного ответа (иммуноглобулины для парентерального введения) на персистирующий вирус с целью элиминации возбудителя [272]. Отечественные иммуномодуляции исследователи препаратами, практикуют активирующими методики иммунную систему: ликопид (полинуклеотид – синтетический аналог фрагмента клеточной стенки бактерии, стимулирует активность макрофагов, синтез цитокинов), полиоксидоний (активация фагоцитоза, естественных киллеров, антителообразования и синтез цитокинов). Считается [3, 47, 70, 122], что подобная модуляция иммунной системы способствует активации эндогенных ресурсов подавления активности персистирующей флоры. Также рекомендуется интерферона (амиксин, эндогенный синтез использование неовир, препаратов циклоферон), интерферона, которые сочетая – индукторов активизируют этиотропный и иммуномодулирующий эффекты [52]. Пассивная иммунопрофилактика (введение специфических иммуноглобулинов) является успешным дополнением при использовании химиотерапии. Тем не менее, существует мнение, что успешная профилактика лишь отдаляет развитие ЦМВЗ у пациентов [190], а 37 продолжительная химиотерапия способствует формированию устойчивых штаммов вируса [263]. В связи с этим, агрессивные подходы к профилактике ЦМВ-интервенции считают приемлемыми лишь у пациентов после трансплантации, во всех других случаях более выгодным вариантом признают долгосрочное наблюдение [178]. С начала XXI века исследователями отмечается появление вирусов, устойчивых к ганцикловиру, валганцикловиру [171, 224, 263]. Наблюдения выполнены на пациентах, перенесших пересадку органов, и могут быть объяснены не только исключительно снижением чувствительности возбудителя к химиопрепаратам, но и своеобразием ятрогенного воздействия на иммунную систему реципиентов с целью предупреждения реакций трансплантат-хозяин-трансплантат. Тем не менее, существует мнение о возникновении мутации вируса, в ходе которой он приобрел резистентность к препаратам этого ряда [180]. Существует мнение о том, что решающее значение в эффективности ганцикловира играет суммарная экспозиция препарата. Так, в наблюдениях A.P.Limaye ЦМВ-позитивным пациентам после трансплантации органа от ЦМВ-позитивных доноров продолжительность ганцикловир профилактики составляла 190 дней [189]. Однако, T.Eckle показал, что у пациентов со СПИД проявления хориоретинита могут разрешаться даже через 3 месяца от начала приема препаратов, в то время как при резистентных формах эффективности не наблюдается и при более продолжительном лечении [186]. W.Drew склонен объяснять развитие резистентности либо высокой вирусной нагрузкой, либо иммуносупрессией, обусловленной преморбидным фоном [185]. Имеются свидетельства того, что пациенты с клеточной иммунной недостаточностью должны относиться к группе высокого риска по развитию резистентных к терапии форм ЦМВЗ [187, 227]. В разработке новые, более эффективные препараты с противоцитомегаловирусной направленностью - ингибиторов ЦМВ[179]. 38 Ведутся исследования использования пассивной иммунизации анти ЦМВ иммуноглобулинами (цитотект, неоцитотект) беременных с острой ЦМВ инфекцией [79] и у детей [49]. Влияние ЦМВИ на организм до сих пор не получило широкого признания, как проблема общественного здравоохранения, тем не менее, в отдельных странах ведется поиск медико-иммунобиологических препаратов для активной профилактики ЦМВЗ и уже прошли клинические испытания [253]. При этом существует альтернативное мнение о низком профилактическом потенциале подобных вакцин, подтверждение которому слишком высокая распространенность ЦМВИ среди населения, отсутствие стандартизованных методов достоверного подтверждения острой инфекции или реинфицирования [217]. Резюме Таким образом, особенности возбудителя, наличие дискуссионных моментов в существующих подходах к классификации инфекции позволяют считать проблему ЦМВИ у детей раннего возраста актуальной, требующей дальнейшего изучения с проведением локальных и мультицентровых исследований для дополнения существующих знаний о клинических проявлениях и вариантах течения, оптимизации рабочей классификации и подходов в обследовании и лечении пациентов с различными вариантами страдания, обусловленными цитомегаловирусом человека. А.А.Афонин с соавт. предложили способ дифференцировки ЦМВ от иных представителей герпесинфекции по уровням интерлейкинов в пуповинной крови [100], но возможность идентификации возбудителя по неспецифическим маркерам воспаления вызывает серьезные сомнения. Для диагностики заражения ЦМВ использовали ИФА с определением специфических IgM и IgG в сыворотке крови, метод парных сывороток, определение индекса авидности. В дополнение к этим методам в последние годы все большую популярность приобретает выделение ДНК вируса в 39 биологических тканях [84]. Маркером активности признается выделение ДНК из мочи и крови пациента [216]. Актуальным остается целенаправленный поиск патогномоничных маркеров ЦМВИ и их обобщение в диагностические и прогностические алгоритмы, основанные на совокупности анамнестических и клинических факторов риска и протекции этого состояния у детей. Правила и принципы научно обоснованного количественного прогноза неблагоприятных состояний у детей были разработаны Е.В.Гублером [30], А.А.Генкиным [31], О.К.Ботвиньевым [15], Р.П.Нарциссовым [87], расширены исследованиями А.А.Джумагазиева в 90-х гг. прошлого столетия [37, 99], и продолжаются до настоящего времени. В доступных для ознакомления работах подобной направленности, имеющих отношение к персистирующим инфекциям [24, 95, 106, 119], обрабатывались общие для всех инфекций факторы риска, направленные на дифференцировку заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, либо ориентированные на лабораторную составляющую верификации возбудителя по уровням антителообразования, хотя наиболее достоверным маркером активной ЦМВИ считается обнаружение ДНК вируса в лейкоцитах крови и в других биологических жидкостях (кровь, моча, слюна, вагинальный секрет). 40 Глава 2. Объем и методы исследования Работа выполнялась на базе ГКУЗ АО «СДР №1» (главный врач Н.В.Шайдакова) и ГКУЗ АО «СДР №2» (главный врач О.А.Иноземцова) за период с 2008 по 2013 гг. в 4 этапа. Клинические методы На первом этапе изучалась распространенность среднетяжелой и тяжелой адаптации детей к условиям дома ребенка в форме снижения резистентности, а также структура и динамика острых заболеваний у часто болеющих детей-воспитанников дома ребенка в возрасте от 0 до 4 лет (таблица 1). Сплошным проспективным наблюдением охвачено 262 вновь поступающих в дом ребенка детей. Всем, вновь поступающим в дом ребенка детям рассчитывали индекс резистентности (Jr) к моменту поступления (при наличии сведений о количестве острых заболеваний за предшествующий период онтогенеза) и, ежемесячно, за первые месяцы пребывания в доме ребенка. Jr вычислялся, как отношение количества перенесенных острых заболеваний к количеству месяцев наблюдения. Критерии отнесения в группу легкой адаптации: отсутствие отклонений в поведении и высокий уровень резистентности (Jr<0.5 случ./мес.) на протяжении трех месяцев пребывания в доме ребенка. Детей, с индексом резистентности Jr=0,5-0,9 случ./мес. на протяжении трех и более месяцев пребывания в доме ребенка, не имевших осложнений повторных острых заболеваний относили к группе часто болеющих детей со среднетяжелой адаптацией, а к группе ЧБД с тяжелой адаптацией – детей с выраженными отклонениями в поведении, соматовегетативными отклонениями, требующими медикаментозной коррекции, и очень частыми острыми заболеваниями, протекающими с осложнениями (Jr=1.0-1.75). Дети, у которых в течение полугода наблюдения Jr снижался до значения 0,5 случ/мес и ниже, констатировали состояние 41 адаптированности, относили к эпизодически болеющим и, по прошествии двух лет снимали с диспансерного учета. Тем детям, у которых периоды улучшения, соответствующие стадии обратного развития симптомов (с постепенным снижением Jr), сменялись ухудшением (повышение Jr>0.5) и возобновлением прежней клинической симптоматики, течение адаптации расценивали как рецидивирующее и относили в группу затяжной адаптации [109]. В связи с высокими темпами смены состава опекаемых детей из 262 вновь поступивших в дом ребенка детей выбыли в срок до 3 месяцев пребывания 53 ребенка, а в течение двух и более лет наблюдением было охвачено всего 67 детей. Из числа детей, наблюдавшихся в доме ребенка дольше 3 месяцев, к группам детей со среднетяжелой и тяжелой адаптацией в общей сложности было отнесено 192 (91,87%) ребенка. На втором этапе выполнено изучение преморбидного фона, способствующего развитию частых заболеваний у детей. Из общего числа обследованных (192 ребенка) исключены: дети с грубой патологией ЦНС (5 детей), атопической патологией (11 детей), очагами хронической инфекции верхних дыхательных путей (3 детей), врожденными пороками и аномалиями развития бронхолегочной системы, бронхолегочной дисплазией (3 детей). Оставшиеся 170 детей со снижением резистентности были проконсультированы у врача иммунолога и обследованы для исключения первичных иммунодефицитов и синдрома приобретенного иммунодефицита человека. На третьем этапе из оставшихся 170 детей были отобраны 80 детей, у которых методом случайной рандомизации при появлении признаков острого заболевания выполнено взятие биологического материала с целенаправленным поиском ДНК вирусов герпетической группы Human herpes virus 4 (Эпштейн-Барр), herpes simplex 1,2 (простого герпеса), human 42 herpes virus-5 (Цитомегаловируса) методом ПЦР амплификации в слюне, моче и крови. Выделение ДНК ЦМВ из биологических сред ребенка являлось основанием для отнесения его в основную диагностическую группу (ОДГ; n=46). 32 ребенка со снижением резистентности, не связанным с выделением ЦМВ в биологических средах послужили группой контроля (КДГ). Из общего числа детей 2 ребенка были исключены по причине выбытия из учреждения до завершения обследования. Оставшиеся 78 детей от 1 до 4 лет жизни продемонстрировали высокую частоту инфицированности ЦМВ, которая составила 58,97 % (46 из 78). У детей основной и контрольной групп изучены имеющиеся анамнестические и клинические факторы риска на всех этапах онтогенеза (пренатальный, интранатальный, постнатальный, этап поступления в дом ребенка), выполнен расчет прогностической значимости каждого из изучаемых факторов. Прослежены клинические проявления ЦМВИ ассоциированных нарушений у часто болеющих детей, по данным объективного осмотра и общеклинического обследования ребенка в случае возникновения симптомов острых нарушений здоровья (недомогание, нарушение настроения, аппетита, сна или другие формы необычного для ребенка поведения, лихорадочные состояния) в условиях дома ребенка или, по клиническим показаниям, в условиях специализированного отделения областной инфекционной больницы с интерпретацией полученных результатов по их соответствию возрастным референсным значениям. Последующее клинико-лабораторное обследование строилось с учетом выявленных функциональных нарушений и топики поражения органов и систем. На четвертом этапе проводили сопоставление клинической эффективности профилактических мероприятий у 30 детей группы риска по частым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ. Для детей, поступающих в дом ребенка, по данным онтогенеза, клинического наблюдения и лабораторных исследований, на этапе карантина 43 составлялся индивидуальный прогноз частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ и, при положительном прогнозе, выполнялось назначение препаратов, направленных на их профилактику. Таблица 1. Объем проведенных исследований Методы исследования 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Количество обследованных Углубленное обследование детей, поступающих в дома ребенка, 262 ежемесячный анализ частоты случаев острых заболеваний, расчет индекса резистентности Комплексная оценка состояния здоровья часто болеющих детей 170 дома ребенка, наблюдение за динамикой резистентности через 1,2,3,6,9,12,15, 18 и 24 месяца после поступления в дом ребенка Первичное обследование часто болеющих детей на обнаружение 80 вируса цитомегалии в биологических средах (кровь, моча, слюна) Выделение диагностических групп ОДГ (основная) и КДГ (контрольная) с углубленным изучением анамнеза, иммунологическим обследованием: ОДГ - ЧБД с ЦМВ инфицированностью 46 КДГ - ЧБД без ЦМВ инфицированности 32 Динамическое наблюдение детей ОДГ и КДГ с расчетом индекса 78 резистентности через 1,2,3,6,9,12,15 и 18 месяцев. Лабораторное обследование детей ОДГ и КДГ при возникновении острых заболеваний в объеме: общеклинический анализ крови 938 общеклинический анализ мочи 938 бактериологический посев конъюнктивального отделяемого 71 Расчет прогностической значимости факторов риска частых 70 заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, верификация эффективности прогностических таблиц. Вирусологическое обследование детей группы верификации 70 (ПЦР, ИФА) Формирование групп профилактики из числа детей с высоким риском частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, проведение оздоровительных мероприятий по протоколам: ОГП1: Общеоздоровительные мероприятия + виферон spp.rect. по 10 схеме 500 МЕ * 2 раза в день -5 дней, и 150 МЕ * 2 раза в день -5 дней - каждые 10 дней месяца – 3 курса. ОГП2: Схема ОГП1 + глицин 50мг 2 раза в день + биотредин 10 2,5/50мг 2 раза в день – 10 дней одновременно с вифероном КГП: Только общеоздоровительные мероприятия, санация 10 хронических очагов инфекции и профилактика дефицитных нарушений ГИП: Группа иммунопрофилактики пневмококка 10 Вирусологическое обследование детей ОГП1, ОГП2 и КГП 30 методом ПЦР диагностики ЦМВ в биологических средах (кровь, моча, слюна) через 18 месяцев от включения в протокол 44 Методом копия-пара сформированы 3 группы по 10 детей (5 мальчиков и 5 девочек) от 1 года до 3 лет жизни. В контрольной группе профилактики использовали традиционные схемы профилактики острых вирусных заболеваний у детей (карантинная 28 дневная изоляция при поступлении, общеоздоровительные мероприятия, профилактика и лечение выявленных интеркуррентных заболеваний и дефицитных состояний, закаливание по щадящей методике). В основной группе профилактики 1 (ОГП1) помимо традиционных схем проводилось курсовое применение препаратов интерферон альфа-2b (виферон) 3 курсами по схеме: 5 дней по 500 тыс.МЕ 2 раза в день, затем 5 дней по 150 тыс.МЕ 2 раза в день первые 10 дней каждого месяца [35, 82, 90]. В основной группе профилактики II (ОГП2) применение альфа-2b интерферона комбинировали с препаратами метаболической направленности (глицин 50 мг трансбуккально или в виде водного раствора 2 раза в день + биотредин 2,5+50 мг трансбуккально или в виде водного раствора 2 раза в день за 15 минут до глицина в течение 10 дней месяца). Эффективность мероприятий оценивалась по индексу резистентности Jr [109], рассчитываемому на первом, третьем и шестом месяце пребывания в доме ребенка, количеству и средней продолжительности госпитализаций по поводу острых респираторных заболеваний за означенный период. Трактовку Jr осуществляли так же, как и на первом этапе. К концу 6 месяцев наблюдения выполнялось контрольное обследование биологических сред ребенка на выделение ДНК ЦМВ (кровь, слюна, моча) методом ПЦР. Отсутствие ДНК в биологических средах расценивали как элиминацию возбудителя и достижение лабораторной ремиссии. Метод прогнозирования С использованием распределения признаков непараметрических в основной и методов контрольной сравнения группах (χ2) устанавливали достоверные взаимосвязи между изучаемыми факторами 45 риска на каждом из этапов онтогенеза и реализацией ЦМВ инфекции, включая их в последовательную процедуру распознавания Вальда [30]. Для составления индивидуального прогноза ЦМВИ была использована методика, основанная на принципах расчета прогностических коэффициентов (ПК) и оценки степени их выраженности по угрозометрической шкале. Величина ПК вычислялась по информационному варианту формулы Байеса, в которой используются десятичные логарифмы отношения шансов вероятности какого-либо события при наличии определенного признака в двух сравниваемых группах. При обработке данных во внимание принимались только те факторы, различия распределения которых в группах сравнения оказались статистически значимыми. За порог статистической значимости принято значение p<0.05. Полученные результаты были сведены в прогностическую таблицу, принцип работы с которой заключается в суммировании ПК выявленных при сборе анамнестических сведений и клиническом обследовании пациента табличных признаков с последующей оценкой результата по шкале от ΣПК≥+13 баллов (вероятность частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ составляет 95%) до ΣПК≤-13 баллов (с вероятностью 95% событие отрицается). При значении ΣПК, близким к «0» прогноз считается неопределенным и требуется его уточнение с расширением объема клиникоанамнестических и лабораторных сведений. Для устранения информативность неопределенности табличных признаков по прогноза вычисляли формуле дивергенции статистических распределений Кульбака [67]. R(xij)=0.5×[P (xij/A2) – P (xij/A1)]×5lg× P (xij/A2) P (xij/A1) R(xij) – величина информативности признака xij P (xij/A2) – вероятность события A при наличии признака xij в группе 2 P (xij/A1) – вероятность события A при наличии признака xij в группе 1 46 Верификация эффективности прогноза с использованием прогностической таблицы, выполненная по результатам обследования и наблюдений возможность 70 ее прогностического воспитанников дома практического сценария ребенка, использования частых продемонстрировала для респираторных составления заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ у детей, поступающих в дом ребенка, с чувствительностью Se=0.96 и специфичностью Sp=0.96. Лабораторные методы исследования Верификация ЦМВ инфицирования. Для верификации ЦМВ инфицирования использовали метод ПЦР подтверждения ДНК возбудителя в биологических средах. С этой целью, в первые сутки появления у ребенка признаков острого заболевания (повышение температуры тела, катаральные проявления, необычное изменение поведения или настроения ребенка) осуществляли взятие биологического материала с соблюдением следующих правил: а) после тщательного туалета наружных половых органов первую порцию утренней мочи в количестве 15-25 мл собирали в специальный сухой стерильный флакон – контейнер «ИЛС-КП-60-С», общим объемом 60 мл. Нативные образцы доставляли в ПЦР лабораторию в течение 6 часов или замораживали и хранили при температуре t=-200С. продолжительностью не более 7 дней. Последующую транспортировку замороженных образцов выполняли с использованием термоса-холодильника и термоконтейнеров; б) после трехкратного орошения полости рта физиологическим раствором выполняли сбор слюны в количестве не менее 1 мл в одноразовые двухмилилитровые пластиковые стерильные пробирки «МСТ-200-С». Нативные образцы доставляли в ПЦР лабораторию в течение 6 часов или замораживали и хранили при температуре t=-200С. не более 7 дней; в) пробы крови для качественных исследований осуществляли натощак или через 3 часа после 47 еды из локтевой вены одноразовым шприцом с иглой диаметром 0,8 мм с переносом в пластиковую пробирку с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:9. Для смешивания образца крови с антикоагулянтом, пробирку, плотно закрытую крышкой, аккуратно переворачивали вверх дном 5-7 раз. Нативные образцы цельной крови доставляли с ПЦР лабораторию в течение 12 часов, не подвергая замораживанию. Предварительную подготовку нативных образцов крови и мочи, с последующим качественным подтверждением содержания вирусов в означенных биологических средах выполняли на базе клинико-диагностической лаборатории «ООО Рекон», сертифицированной на выполнение молекулярно-биологических (ПЦР) исследований с использованием комплектов реагентов для ПЦР амплификации ДНК вируса простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловируса (HSV1/HSV2/CMV) в режиме реального времени (НПФ ДНК-технология) и для выявления ДНК вируса Эпштейн-Барр (EBV) в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс-® EBV-скрин/монитор –FL» фирмы АмплиСенс ®. Заключение об отнесении ребенка в группу ЦМВИ выносилось при выделении ДНК вируса из крови или мочи в первые дни острого заболевания дыхательных путей. При выделении ДНК вируса только из слюны, исследование выполнялось повторно. Иммунологическое исследование Детям со сниженной резистентностью, отнесенным к часто болеющим, проводили исследование показателей иммунного статуса. На третьем этапе результаты 18 образцов крови ЦМВ инфицированных детей сопоставили с результатами иммунограмм 34 часто болеющих детей, не инфицированных вирусом. Иммунологическое исследование крови проводилось по тестам первого уровня и включало определение: общего содержания лейкоцитов, 48 лимфоцитов, их популяционного состава (Т-, В- лимфоциты), активности фагоцитоза по трем параметрам (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количества активных фагоцитов в 1 мкл. крови), содержания иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM). Для идентификации Т-лимфоцитов использовалась реакция розеткообразования с эритроцитами барана. Подсчет относительного количества проводился в световом микроскопе на 100 лимфоцитов. Учитывались клетки, присоединившие 3 и более эритроцита. Затем, исходя из общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, высчитывалось абсолютное число Т-клеток в 1 мкл. В-лимфоциты определялись в реакции М-розеткообразования (с эритроцитами мыши). Подсчет относительного и абсолютного числа Вклеток проводился аналогично подсчету Т-лимфоцитов. О-лимфоциты вычислялись по разнице между общим количеством лимфоцитов и суммой Ти В-клеток. Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов определялся в реакции Ерозеткообразования в нагрузочном тесте с теофиллином. Реакция проводилась по обычной методике. Теофиллинчувствительные клетки оценивались как Т-супрессоры, теофиллинрезистентные как Т-хелперы. Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов осуществлялась по их способности поглощать инертные частицы. В качестве последних использовались меламиноформальдегидные латексы размером 1,5-2 мкм. За фагоцитирующий считался нейтрофил, поглотивший 1 или более частиц латекса. По результатам теста подсчитывались фагоцитарный индекс, фагоцитарное число и количество активных фагоцитов в 1 мкл. В комплексе тестов I уровня проводилось определение иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM). В работе использовался метод радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini,1963) с 49 применением моноспецифичных антисывороток к иммуноглобулинам A, G, M. Статистические методы В ходе статистической обработки данных использовали следующие методы анализа: 1. Описательная статистика и анализ соответствия распределения количественных признаков закону нормального распределения [110]. Для количественных признаков рассчитывались среднее значение, медиана, стандартная ошибка, стандартное отклонение, коэффициенты ассиметричности и эксцесса. Для качественных признаков - абсолютные и относительные частоты, стандартные ошибки относительных частот, доверительные 95% интервалы. Проводили: 1) построение гистограмм распределения и проверку их соответствия кривой Гаусса; 2) проверку гипотезы о соответствии распределения исследуемого признака в генеральной совокупности закону нормального распределения (метод Шапиро-Уилка); 3) поиск выпадающих значений (± 3σ), которые сверялись с источником и, при выявлении ошибки ввода данных в электронные таблицы, корректировались с повторением процедуры статистической обработки. При анализе иммунограмм было установлено несоответствие распределения абсолютных и относительных показателей кривой Гаусса, референсных диапазонов. обусловленное возрастными различиями В связи с этим использовали процедуру нормализации показателей с расчетом величины девиации показателя от референсных значений (в процентах от средневозрастного). Последующий анализ выполняли и по абсолютным величинам, и по относительным величинам, и по величинам девиации показателя иммунограммы. 2. Проверка статистических гипотез о наличии значимых различий распределения признака в сравниваемых группах [30, 110, 136]. 50 Учитывая небольшую численность исследуемых групп и отсутствие количественных значимости признаков различий с для нормальным них распределением, проводилась с проверка использованием непараметрических критериев: 1) для попарно связанных признаков - тест знаков (Z критерий) и тест связанных пар Уилкоксона (Т критерий) с расчетом значения р; 2) для несвязанных выборок – тест Манна-Уитни (U критерий) и тест серий Вальда-Волфовица (Z критерий) с расчетом значения р для каждого критерия. Для множественных сравнений количественных непараметрических данных (индекс резистентности и продолжительность случаев заболеваний в трех группах профилактики) использован критерий Кендалла и последующие попарные сравнения групп непараметрическим тестом Вилкоксона с поправкой Бонферрони (p<0,01) для множественных сравнений. Для качественных признаков проверка значимости различий проводилась с использованием критериев для непараметрических данных: Хи-квадрат Йетса, точный критерий Фишера (одно- и двусторонний) с расчетом значения р для каждого критерия. Для несвязанных выборок – тест Манна-Уитни (U критерий). Бинарные данные обрабатывались непараметрическим методом с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда [30] с использованием четырехпольных таблиц сопряженности 2х2 для вычисления критерия χ2 с поправкой Йетса, применяемой для малых частот [5, 276]. Рассчитаны прогностическая и информативная значимость клиникоанамнестических факторов по прогностическому коэффициенту (ПК), чувствительности (Se), специфичности (Sp) признака для рисков развития персистирующего течения ЦМВИ у детей в домах ребенка [136]. Уровни достоверности признавались значимыми при p<0,05. Вычисление ПК, чувствительности (Se), специфичности (Sp) признака выполнялось с помощью специально разработанного приложения для Microsoft Excel 2003, 51 определение значимости различий распределения признака в группах – методом опровержения нулевой гипотезы однородности распределения с использованием программы Statistica 6.0 [110] на IBM PС с ОС Windows XP. Глава 3. Клинико-анамнестические особенности детей со снижением резистентности (часто болеющих детей) в домах ребенка Особенности онтогенеза: генеалогическая отягощенность Известно, что имеется наследственная предрасположенность к частым острым заболеваниям верхних дыхательных путей. Генеалогическая / семейная отягощенность снижения резистентности увеличивается, если в семье имеется родственник с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы или с неврологическими заболеваниями [36]. Данный фактор заслуживает внимания, поскольку его значимость была показана в работах Т.Ф.Козиной и Ф.В.Орлова [61, 96] . Анализ анамнестических данных детей воспитанников домов ребенка в возрасте от 0 до 4 лет жизни показал, что на этапе поступления в учреждение в 36,26% (95 детей из 262) случаев данные генеалогического анамнеза неполные, а в 52,29% случаев (137 детей) вовсе отсутствуют. Прямой контакт с биологическими родителями был возможен лишь у 14 детей (5,34%), которые были оформлены на временное пребывание в дом ребенка по инициативе законных представителей. При этом, в 10 случаях из них родословная была ограничена сведениями о настоящем состоянии здоровья родителей ребенка, его братьев / сестер. Все вышеозначенное затрудняет выявление факторов риска в генеалогическом анамнезе воспитанников дома ребенка и оценку степени генеалогической отягощенности. Поэтому, один из немаловажных, в прогностическом плане, критериев комплексной оценки у детей домов ребенка остается закрытым для анализа, что требует поиска 52 альтернативных источников прогноза предрасположенности ребенка к частым заболеваниям. Особенности онтогенеза: социальная отягощенность Социальный статус детей домов ребенка отличается от социального статуса детей, проживающих в семьях по ряду показателей. К отрицательным социальным факторам, способствующим частой заболеваемости в домах ребенка следует отнести постоянное проживание в условиях повышенной скученности детей, лишение грудного молока в случае изъятия из семьи на первом году жизни, отсутствие протекторного влияния материнского внимания (материнская депривация) и отцовской заботы (патернальная депривация) [135]. Факт употребления алкоголя и подверженность алкоголизму был установлен у матерей 33 детей из 121 (27,27%) с известными анамнестическими данными. 88 (72,73%) матерей не имели признаков пристрастия к алкоголю, а в остальных 53,82% случаев сведения об отношении матери к алкоголю установлены не были. Совместное воспитание в группах одновозрастных детей предрасполагает к формированию вспышечной заболеваемости в случае заноса возбудителей инфекционных заболеваний извне [109]. Наряду с этим, «скученность» признается фактором, способствующим быстрой передаче возбудителя от ребенка к ребенку. Карантинные мероприятия, проводимые в течение 21 дня с целью недопущения в коллектив детей с прямыми противопоказаниями, лишь частично способны справиться с этой проблемой, поскольку программа обследования детей домов ребенка до настоящего времени предполагает исключение таких заболеваний, как гепатиты, сифилис, туберкулез в активной форме, дифтерия, кишечные инфекции, грибковые и паразитарные болезни кожи, венерические болезни. Наряду с этим, стандарт обследования вновь поступающих детей не предусматривает 53 обследование детей на носительство возбудителей персистирующих инфекций (микоплазмы, хламидии, вирусы герпетической группы). В отсутствии эффективной терапии и вакцин, направленных против этих инфекций, вновь поступающие дети могут оказаться источником заражения для детей в коллективе или сами оказываются незащищенными перед перечисленными возбудителями. При этом, первичное снижение резистентности за счет супрессивного воздействия вирусов на клеточное и гуморальное звенья иммунной системы, создает предпосылки для активации условно патогенной флоры, заселяющей носоглотку детей. Активация условно патогенной флоры привносит свой вклад в формирование хронических очагов инфекции лимфоглоточного кольца Пирогова, что ведет к вторичному снижению резистентности за счет рецидивов/обострений хронического тонзиллита (аденоидита) в ответ на стрессовое воздействие, превышающее адаптивные способности ребенка (переохлаждение, перегревание, избыточная инсоляция, недоедание, психоэмоциональное перенапряжение, связанное с изменением условий жизнеустройства). Депривация грудного вскармливания или раннее лишение грудного молока рассматривалось нами, как возможный фактор снижения резистентности у детей. Таблица 2. Элементы депривации (материнской, патернальной, грудного вскармливания) в личном анамнезе воспитанников домов ребенка Детей поступило всего из них детей первого года жизни из них на грудном вскармливании Детей с патернальной депривацией Детей с материнской депривацией 2009 г 79 42 (55%) 2010 г 83 48 (58%) 2011 г 82 44 (54%) Всего 244 134 2 (4,76%) 3 (6,25%) 2 (4,55) 7 (5,22) 50 (63%) 48 (58%) 53 (65%) 151 (62%) 10 (12,66%) 24 (28,92%) 23 (28,05%) 57 (23%) 54 Следует отметить, что из 134 детей первого года жизни, поступивших в дом ребенка за период с 2009 по 2011 гг., лишь 7 детей (5,22%) были отняты от груди в связи с поступлением в дом ребенка. Все прочие дети до оформления в дом ребенка уже находились либо на искусственном, либо на смешанном вскармливании. Факторы, перечисленные в таблице 2, способны усугублять прогноз частых заболеваний, однако просчитать их изолированное влияние у детей, находящихся в равных условиях социальных ограничений, не представляется возможным (рис.1). 6,25 4,55 95,23 93,75 95,45 2009 2010 2011 4,76 100% 5,22 80% 60% % 94,78 40% 20% 0% всего на грудном вскармливании на искусственном вскармливании Рис. 1. Частота грудного и искусственного вскармливания в личном анамнезе детей первого года жизни на этапе поступления в дом ребенка Нами отмечено высокая частота случаев патернальной и материнской депривации в семьях, из которых дети поступают в дома ребенка. 162 воспитанника (62%) рождены вне брачных отношений или матерями – одиночками, 60 (23%) детей поступали в связи с оформлением отказа матери от ребенка. По патернальная и данным российских и зарубежных исследователей материнская депривация накладывает отпечаток на психологический профиль ребенка с нарушением развития моторики, игры и мышления, последующими нарушениями половой идентификации и 55 привязанностей [4, 32, 33, 108, 129], влияние этих факторов на резистентность детей в доступной нам периодической медицинской литературе не описано. Уход, кормление и повседневное наблюдение за детьми в современных домах ребенка доверяется младшему медицинскому персоналу и воспитателям со средним педагогическим образованием, а санитарногигиенические и жилищно-бытовые условия в домах ребенка по ряду показателей (температура воздуха в помещениях, уровень запыленности, освещенность помещений, соответствующие санитарным правилам и нормам содержания домов ребенка, регулярность питания, поддержание режима сна и бодрствования, сбалансированность рациона, обеспеченность чистой питьевой водой, регулярность гигиенических процедур, персональное спальное место, отсутствие пагубного влияния на растущий организм пассивного курения и асоциальных форм поведения) лучше таковых в сравнении с семьями, из которых дети поступают. Причины этих проявлений социального неблагополучия – низкая материальная обеспеченность и невысокий образовательный уровень родителей в социально неблагополучных семьях. Тем не менее, после поступления в дом ребенка у подавляющего большинства детей увеличивается частота острых заболеваний дыхательных путей. Особенности онтогенеза: отягощенность биологического анамнеза Прегравидарный период Лишь 111 (65,29%) матерей у 170 ЧБД во время своей беременности состояли на учете у гинеколога или эпизодически наблюдались в женской консультации по месту жительства. В 42 случаях (24,71%) беременные ни разу не обращались за помощью к гинекологу на дородовом этапе и не наблюдались в женской консультации. У 17 детей (10,00%) в анамнезе сведения о наблюдении матерей в женских консультациях отсутствовали. 56 Считается, что самопроизвольное прерывание предшествующих беременностей является фатальным проявлением внутриутробного страдания плода, в том числе – его инфицирования, что, соответственно, является фактором риска, предопределяющим новорожденных при наблюдавшихся ЧБД последующих (23,53%) возможность беременностях. имелись указания инфицирования В прогенезе на 40 прерванные предшествующие беременности, однако во всех случаях установить причину прерывания не представилось возможным. У 75 (44,12%) ЧБД в прегравидарный период не был отягощен прерываниями предшествующих беременностей. В 59 (34,71%) случаях из них беременность была первой, в 16 (9,41%) случаях – настоящей беременности предшествовали нормальные роды. Анамнез 55 (32,35%) детей не содержал сведений о предшествующих беременностях и их исходах. В связи с этим, информация об особенностях прегравидарного периода у воспитанников домов ребенка является малоинформативной и неполной. В ряде случаев (у детей-подкидышей, при отобрании ребенка из семей с крайне неблагоприятным социальным статусом и при социальном сиротстве, связанном с отсутствием дееспособных родителей) в распоряжении медицинских работников данная информация может отсутствовать вовсе. Течение беременности Матери 111 (65,29%) детей во время беременности осуществляли визиты к гинекологам и медицинская документация содержала информацию о контроле показателей физического развития матерей. Так, у 15 (13,51%) из 111 имелись указания на проявления дефицита веса у матерей, в 8 случаях (7,21%) беременные женщины имели признаки ожирения, а в 88 (79,28%) случаях показатели физического развития беременной соответствовали средним значениям. 57 У 108 из 170 ЧБД (63,53%) биологический анамнез содержал указания на перенесенную матерью острую инфекцию во время беременности. У 40 из этих 108 детей (37,04%) имелись указания на то, что во время первой половины беременности мать болела ОРВИ. В историях развития 75 из 119 детей (63,03%) имелись указания на отсутствие переносимой ОРЗ в первой половине беременности. Результаты ультрасонографического исследования плода, в которых были отмечены косвенные проявления внутриутробного инфицирования в форме усиления эхогенности эндотелия кишечника, вентрикуломегалии, гиперэхогенных включений в плаценте, расширения межворсинчатого пространства, маловодия или многоводия, задержки или аномалий развития, были у 43 детей (38,39%) из 112 с известными сведениями об особенностях течения беременности. У 69 детей (61,61%) результаты стандартного профилактического возбудителями обследования были матери отрицательными. 32 на инфицирование матери (18,82%) TORCH из 170 наблюдались у гинеколога по месту жительства в связи с проявлениями угрозы прерывания беременности. У 79 (46,47%) детей в личном анамнезе отсутствовали признаки угрозы прерывания беременности. У 59 (34,71%) детей из 170 сведения об этом отсутствуют. В 115 историях развития ЧБД (67,65%) содержались сведения о результатах обследования беременной на исключение хронического гепатита «С» у матерей. По совокупным данным у 4 детей (2,35%) результаты обследования матерей выявили маркеры инфицирования возбудителем хронического гепатита. Матери 111 (65,29%) детей не являлись носителями маркеров данного заболевания. Матери 12 детей (7,06%) имели подтверждение о пролеченном сифилисе до наступления и во время беременности. У матерей 103 детей (60,59%) результаты серодиагностики и иммунофлюоресценции на подтверждение сифилиса были отрицательными. 58 Восстановить информацию об обследовании мочевыделительной системы матери в период беременности удалось для 107 детей. Среди них, в личном анамнезе 25 детей (20,66%) имелись указания на патологию мочевыделительной системы у матерей, а в 82 случаях (76,64%) результаты обследования мочевыделительной системы демонстрировали ее отсутствие. В 18 случаях из 107 (16,82%) имелись указания на проявления острой воспалительной патологии почек у беременной. У 89 (83,18%) детей результатами обследования матери во время беременности не выявлены признаков пиелонефрита. 20 ЧБД (11,76%) рождены от матерей с подтвержденным кольпитом, матери 87 (51,18%) детей воспалительных заболеваний генитального тракта не имели. Трихомониаз беременных был зарегистрирован у матерей 18 (10,59%) часто болеющих детей. По данным анамнеза 89 детей (52,35%) результаты обследования их матерей на трихомониаз были отрицательны. По результатам обследования изменений в гемограмме у матерей 115 часто болеющих воспитанников в 29 случаях (25,22%) имелось лабораторное подтверждение анемии беременной, в 86 случаях (74,78%) показатели гемоглобина беременных не отклонялись от нормальных значений. 39 беременных из 107 (36,45%) имели подтвержденные сведения о развитии компенсированных фетоплацентарной и недостаточности субкомпенсированных до начала второй форм половины беременности. Особенности течения второй половины беременности Личный анамнез 13 из 170 (7,65%) часто болеющих детей содержал указание на острую респираторную патологию матери во второй половине беременности. У 102 (60,00%) детей имелись указания на отсутствие острых заболеваний респираторного тракта во второй половине беременности. 59 У 12 детей из 115 с известным анамнезом (10,43%), имелись указания на многоводие во время беременности, в 8 случаях (6,96%) беременность протекала с клиническими признаками олигогидрамниона. У 55 детей (32,35%) анамнестические отсутствовали. 95 патологических сведения случаев состояний, по (55,88%) данному этапу беременности связанных с онтогенеза протекали изменением без количества околоплодных вод. В 46 случаях (27,06%) анамнез ЧБД содержал указание на наличие хронической гипоксии плода (ХГП), у 66 (38,82%) детей ХГП в личном анамнезе отсутствовала, а у 58 (34,12%) детей личный анамнез сведений об обследовании матери во время беременности не содержал. Интранатальный период Если анамнестические сведения прегравидарного периода онтогенеза и течения беременности могут быть скрыты от исследователя, то, как правило, сведения, полученные из родовспомогательных учреждений о выявленных клинических изменениях матери и ее ребенка в момент родов, могут оказаться информативными для распознавания внутриутробного инфицирования. Оценка продолжительности гестационного периода ЧБД позволила установить, что 18 детей (10,59%) были рождены на сроках гестации 36 – 38 недель беременности у матерей, 11 детей (6,47%) рождены при сроках гестации 33 – 35 недель беременности матерей, 15 (8,82%) – при сроках гестации менее 33 недель беременности матерей, 2 (1,18%) детей были рождены на сроках гестации свыше 40 недель, а 69 (40,59%) в период, соответствующий срочным родам. Истории развития 55 (32,35%) наблюдаемых ЧБД не содержала информации о гестационном возрасте новорожденного. Раннее излитие околоплодных вод может свидетельствовать о начале преждевременных родов, что, в свою очередь, можно связать с 60 инфицированием плода и его оболочек. В анамнезе 26 (15,29%) наблюдаемых детей родовая деятельность предварялась ранним излитием околоплодных вод. Рождение 9 (5,29%) детей было осложнено длительным безводным периодом. В 104 (61,18%) случаях из 170 отхождение околоплодных вод совпадало с началом периода изгнания. Ручное пособие в связи с ягодичным предлежанием во время родов было использовано у 8 детей (4,71%), 17 (10,00%) детей рождены путем операции кесарева сечения. У 55 детей (32,35%) сведения о характере родоразрешения в личном анамнезе отсутствовали. Изменение цветности и прозрачности околоплодных вод является для акушеров сигналом внутриутробного неблагополучия плода, свидетельствующим о загрязнении амниотической жидкости продуктами жизнедеятельности микроорганизмов или мекониальными водами. В анамнезе 14 ЧБД (8,24%) имеются сведения о мекониальном окрашивании околоплодных вод. У 10 детей (5,88%) зафиксировано их мутно-зеленое окрашивание, традиционно приписываемое внутриутробному инфицированию. У 59 (34,71%) наблюдаемых детей анамнестические сведения о признаке отсутствуют. Обвитие пуповиной частей тела плода традиционно ассоциируется с внутриутробной гипоксией и асфиксией плода, особенно, если это обвитие тугое или многократное. Ассоциации с инфицированием до настоящего времени не прослеживались, однако мы не обошли вниманием это отклонение от нормы и установили, что в анамнезе у 21 (12,35%) ЧБД отмечалось это состояние, а 110 (64,71%) детей были рождены без данного признака. Нечастыми находками, убедительно свидетельствующими о перенесенной внутриутробно патологии являются аномалии и дефекты последа. В анамнезе 4 детей из 105 (3,81%) в последе обнаруживались признаки гипоплазии плаценты. 61 Данные об оценке по шкале Апгар сразу после рождения у детей – воспитанников домов ребенка показывают, что у 59 детей (34,71%) показатель по шкале Апгар на первой минуте от рождения был менее 7 баллов, у 72 детей – воспитанников домов ребенка (42,35%) значения первичной оценки Апгар находились в диапазоне от 7 до 10 баллов. При оценке состояния ребенка через 5 минут после рождения у 32 детей (18,82%) показатель по шкале Апгар находился в интервале до 7 баллов, у 99 (58,24%) детей – воспитанников домов ребенка на уровне от 7 до 10 баллов. При этом общее состояние потребовало проведения реанимационных пособий новорожденному в 31 (18,24%) случае из числа наблюдаемых ЧБД. 53 ребенка (31,18%) были рождены с признаками задержки внутриутробного развития (включая гипотрофический, диспластический и гипопластический типы). У 78 (45,88%) детей развитие при рождении соответствовало срокам гестации и не сопровождалось задержкой. Аспекты особенностей антропометрических показателей при рождении у наблюдаемых детей будут рассмотрены в разделе, посвященном физическому развитию. Ранний неонатальный период Особенности здоровья первых дней жизни у 45% детей домов ребенка оказываются недоступны анализу в связи с отсутствием данных. Анализ 94 амбулаторных карт развития детей, поступавших в дом ребенка из социопатических семей, продемонстрировал, что в 88 случаях (93,62%) родителями не выполнялись рекомендации педиатра по обследованию и лекарственным назначениям детям, в 93 случаях (98,94%) профилактические визиты родителей с ребенком на амбулаторный прием к педиатру были нерегулярными, а в 54 случаях (57,45%) – вовсе отсутствовали, а профилактическое наблюдение участкового педиатра за такими детьми ограничивалось патронажной работой на дому. 62 У 47 (27,65%) детей – воспитанников дома ребенка в периоде новорожденности выявлялись заболевания, развивающиеся вследствие активности вирусно-бактериальных патогенов: конъюнктивиты, омфалиты, флебиты пупочной вены, пневмонии. Клинические проявления инфекции не были патогномоничны для какого либо инфекционного агента, и в раннем неонатальном стандартам периоде их медицинской лечение помощи проводилось в условиях по общепринятым родовспомогательного учреждения и/или клинической больницы для новорожденных до полного выздоровления. В рамках законченных случаев у упомянутых детей врачами этих учреждений проводилось исключение TORCH инфекций иммунофлюоресцентными методами, результаты которых выявили признаки повышения титров специфических низкоавидных антител к цитомегаловирусу в 26 (15,29%) случаях. В 21 случае (12,35%) связь с ЦМВИ не была установлена, а тактика лечебной помощи строилась на принципах лечения ex juvantibus. Истории развития 123 (72,35%) часто болеющих детей в доме ребенка не содержали достоверных сведений о наличии или отсутствии проявлений неонатальном периоде внутриутробного ввиду отсутствия инфицирования клинических в раннем проявлений инфекционного заболевания, требующих подобного обследования. У 6 (3,53%) наблюдаемых детей в периоде новорожденности отмечались проявления отечного синдрома, у 6 (3,53%) ЧБД этот период онтогенеза осложнялся развитием геморрагического синдрома с появлением кожных геморрагий, петехиальных кровоизлияний. У 42 детей (24,71%) неонатальный период протекал с затяжной желтухой. В родовспомогательных учреждениях и отделениях больницы для новорожденных этим детям проводились исследования, направленные на исключение специфического и неспецифического поражения печени первичными гепатотропными вирусами и возбудителями генерализованных 63 инфеций, гемолиза и холестаза. Во всех 42 случаях причиной затяжной желтухи были признаны нарушения конъюгации. У 23 ЧБД (13,53%) в раннем неонатальном периоде обнаруживались проявления пневмопатии. Уже на первом году жизни у 56 (32,94%) наблюдаемых детей, поступивших в дом ребенка в раннем возрасте, развились манифестные эпизоды бронхиальной обструкции, а у 32 (18,82%) из них впоследствии были отмечены ее повторные эпизоды, расцененные врачом-пульмонологом как проявления рецидивирующего бронхита. 86 детей (50,59%) до поступления в дом ребенка ни разу не болели бронхитом. Анамнестические сведения 28 (16,47%) детей-воспитанников не содержали достоверных сведений о данном признаке. У 44 (25,88%) ЧБД в периоде новорожденности выявлялись лабораторные признаки анемии. Среди множества состояний раннего неонатального периода патология ЦНС признается одним из факторов, предрасполагающих к формированию снижения резистентности в периоде социальной адаптации у детей [36]. Клинические проявления острого периода этой патологии, развивающейся вследствие инфекционных, гипоксических, травматических или токсических воздействий в пренатальном предопределяются топикой, и раннем глубиной, неонатальном степенью и периоде обратимостью повреждений структур ЦНС. Наиболее тревожными, в прогностическом плане, синдромами поражения ЦНС являются гипертензионный, угнетения и судорожный. В свою очередь, предрасположенность к развитию респираторных расстройств может быть обусловлена микроаспирационным синдромом при судорогах, при выраженном угнетении ЦНС и при внутричерепной гипертензии с последующим развитием гидроцефалии. Из генеральной совокупности ЧБД были исключены 3 детей с гидроцефальным синдромом (2 детей после установления вентрикулоперитонеального шунта и 1 ребенок с 64 субкомпенсированной гидроцефалией), но из числа наблюдаемых у 74 детей (43,53%) были клинические проявления синдрома угнетения в остром периоде гипоксического поражения ЦНС, а у 11 (6,47%) детей - судорожный синдром или его эквиваленты. Ранние проявления внутриутробного повреждения ЦНС могут быть обнаружены при нейросонографическом исследовании структур головного мозга новорожденного. В последние годы этот метод включен в стандарты профилактической медицинской помощи новорожденным, но в 37 (21,76%) случаях из 170 нам не удалось восстановить какие либо сведения о результатах этого исследования у наблюдаемых детей. У 47 (27,65%) детей воспитанников дома ребенка при нейросонографическом обследовании в периоде новорожденности выявлены признаки кровоизлияний в различные структуры центральной нервной системы: у 21 (12,35%) ребенка - признаки паренхиматозного кровоизлияния, у 26 (15,29%) детей - кровоизлияния в сосудистое сплетение. У 51 (30,00%) наблюдаемого ребенка в периоде новорожденности субэпендимальные при нейросонографическом кисты, признаки исследовании лейкомаляции выявлены головного мозга обнаруживались у 5 детей. Перечисленные инструментальные находки могут быть проявлением врожденной аномалии, глубокой гипоксии-ишемии головного мозга или возникнуть вследствие внутриутробного инфицирования [46, 66, 137] и их следует рассматривать в связи с таким факторов, как уровень стигматизации. Стигмы дисэмбриогенеза Стигмы дизэмбриогенеза рассматриваются как маркеры отягощенности биологического генеалогического или социального анамнеза. Во всех случаях высокий уровень стигматизации новорожденного может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Наличие более семи стигм дисэмбриогенеза считается признаком status disraficus [109] и с большей 65 вероятностью свидетельствует о наличии врожденных пороков органов и систем, в том числе и иммунной системы. В связи с этим, дети с семью и более стигмами дисэмбриогенеза в обязательном порядке подвергались первичному иммунологическому обследованию с привлечением врачей иммунолога и генетика для исключения врожденных первичных иммунодефицитов. Дисрафический статус, характеризующийся наличием более чем 7 стигм, в 100% случаев сопровождался грубыми органическими изменениями ЦНС с нарушением адекватного самоконтроля саливации и бронхиальной секреции, со склонностью к аспирации содержимого полости рта. В связи с этим, столь высокий уровень стигматизации в большей мере был ассоциирован с пороками развития, нежели с нарушением резистентности, а воспитанники с таким уровнем стигматизации были исключены из исследования как не соответствующие критериям отбора. Частота встречаемости детей с единичными стигмами дизэмбриогенеза среди наблюдаемых ЧБД составила 10,59%. Из числа выявляемых стигм дисэмбриогенеза у 170 часто болеющих детей не было обнаружено однотипных или повторяющихся признаков, которые можно было бы соотнести с феноменом частых заболеваний у детей. Также мы не получили убедительного подтверждения зависимости частых заболеваний от фенотипа детей в домах ребенка. Физическое развитие часто болеющих детей в домах ребенка Показатели физического развития детей, воспитывающихся в домах ребенка, отличаются от таковых у детей, воспитывающихся в семье по всем антропометрическим характеристикам. Как следует антропометрии из таблицы воспитанников 3, домов при сопоставлении ребенка с показателей половозрастными центильными нормативами, длина тела в 47,1% случаев может быть интерпретирована, как низкая и пониженная. В выборке наблюдаемых ЧБД 66 детей с повышенным и высоким уровнем физического развития по длине тела не было. Таблица 3. Распределение часто болеющих детей по уровням физического развития трактовка Уровни развития (по центильным таблицам) низкий понисредний повывысокий показатель женный шенный Длина тела (кол-во детей) 52 28 90 0 0 удельный вес (%) 30,6 16,5 52,9 0,0 0,0 Масса тела (кол-во детей) 92 19 58 1 0 удельный вес (%) 54,1 11,2 34,1 0,6 0,0 BMI (кол-во детей) 26 7 97 33 7 удельный вес (%) 15,3 4,1 57,1 19,4 4,1 При соотнесении массы тела половозрастным нормативным значениям также было выявлено преимущественное смещение фактических значений в первый и второй центильные коридоры таблиц физического развития, что соответствует преобладанию низкой и пониженной массы тела у часто болеющих детей. Таблица 4. Распределение часто болеющих детей по центильным коридорам BMI промилле 3 5 15 25 50 75 85 95 Абс. кол-во 15 11 7 32 20 45 33 3 детей % 8,8 6,5 4,1 18,8 11,8 26,5 19,4 1,8 97 4 2,4 Был отмечен единичный случай превышения массы тела относительно должностной половозрастной нормы, у полуторагодовалой девочки, поступившей из семьи, где использовали несбалансированное вскармливание ребенка неадаптированными злаковыми блюдами. В когорте часто болеющих детей домов ребенка не встречались дети с избыточной от половозрастной нормы массы тела. При детальном анализе упитанности с использованием массоростового индекса (BMI) установлено, что развитие подавляющего 67 большинства (57,1%) детей в домах ребенка можно охарактеризовать как гармоничное (таблица 4, рисунок 2). Рис. 2. Распределение воспитанников дома ребенка по центильным коридорам BMI За уровнем средних значений со снижением упитанности находятся 19,4% детей, а с повышением - 23,6%. Рис. 3. Распределение часто болеющих детей домов ребенка по центильным коридорам физического развития при рождении 68 Использование рекомендованных ВОЗ центильных таблиц BMI продемонстрировало распределение, близкое к нормальному, среди воспитанников, более полугода проживающих в условиях дома ребенка. Отмечено, что более низкие показатели упитанности (BMI), так же как и более низкие рост и масса тела являются общей закономерностью для детей, попадающих в дома ребенка, еще при рождении (рисунок 3). Нервно – психическое развитие часто болеющих детей в домах ребенка Нервно – психическое развитие детей в домах ребенка также характеризуется задержкой относительно возрастных критериев нормы. Специализированный предопределяет неврологический особенность воспитывающиеся в доме патологии ребенка, профиль дома воспитанников. имеют ребенка Все клинические дети, проявления перинатального поражения ЦНС, преобладающим исходом которых является задержка психоречевого развития. По данным оценки нервно-психического развития воспитанников дома ребенка нами отмечено, что грубая патология ЦНС (анэнцефалия, последствия органического поражения ЦНС с развитием гидроцефального и эпилептиформного синдрома) характеризуется непрерывно- рецидивирующим течением респираторных расстройств, обусловленных сочетанием микроаспирации глоточного содержимого, нарушений лаважа бронхиального дерева с вторичной микробно-вирусной контаминацией. В силу вышеозначенного, ЧБД с грубой патологией ЦНС из исследования были исключены. Распределение часто болеющих детей по уровням и группам нервнопсихического развития представлено в таблице 5. В течение, по меньшей мере, первых 12 месяцев жизни 65 ЧБД наблюдались неврологом по поводу отставания в нервно-психическом развитии. Функциональные нарушения со стороны ЦНС, носили характер двигательных, когнитивных и мнестических 69 расстройств, во всех случаях сопровождались задержкой речевого развития и поведенческими нарушениями, свойственными психологической депривации. Лишь 40 детей, доставленных в дома ребенка из семьи, имели развитие соответствующее возрасту. В прочих случаях, по результатам детального неврологического обследования на нарушения ЦНС, связываемые с последствиями перинатального поражения, накладывала свой отпечаток педагогическая запущенность, что проявлялось у детей из социально неблагополучных психологической семей элементами депривации поведения, (эмоциональное свойственного безразличие, яктация, копрофагия, трихотилломания). Таблица 5. Распределение ЧБД домов ребенка по уровням и группам нервнопсихического развития (по Э.Л.Фрухт, 1995) на момент поступления в дом ребенка Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 1 ст 2 ст 3 ст По 1-2 показателям По 3-4 показателям По 5-7 показателям итого соответствие возрасту (отставание на 1 эпикр. срок) (отставание на 2 эп. срока) (отставание на 3 эп. срока) (отставание > 3 эп. сроков) 0 24 (14%) 17 (10%) 2 (1%) 0 0 22 (13%) 18 (11%) 6 (3%) 0 0 24 (14%) 7 (4%) 10 (6%) 0 40 70 42 18 0 Как правило, отставание в нервно-психическом развитии приписывают последствиям перинатального поражения ЦНС, однако, было отмечено, что при тяжелой адаптации к условиям дома ребенка дети, вынужденные, в силу частых заболеваний, длительное время проводить в условиях круглосуточного инфекционного стационара или карантинной группы, в зависимости от связываемую с возраста поступления отсутствием имели задержку систематической развития, педагогической и психологической поддержки. При этом, чем младше был ребенок при поступлении в дом ребенка, тем очевидней проявлялась симптоматика задержки нервно-психического развития педагогических мероприятий, что в отсутствие согласуется с коррекционно- данными других 70 исследователей нервно-психического развития детей домов ребенка [14]. Поскольку в задачи исследования не входил анализ взаимовлияния нарушений функции ЦНС и резистентности, не задерживаясь на обсуждении причинно-следственных связей между этими состояниями, хотим более пристальное внимание уделить именно резистентности детей домов ребенка, как непосредственному предмету изучения. Резистентность и реактивность часто болеющих детей в домах ребенка Индекс резистентности, рассчитываемый как соотношение количества острых респираторных заболеваний за месяц наблюдения (Jr) позволяет проследить изменение адаптационной способности иммунной системы детей к микроэкологическому окружению, но является не единственным проявлением адаптационного синдрома [109]. В ходе исследования было отмечено, что тяжелая адаптация, заканчивающаяся формированием соматовегетативных нарушений, требующих лечебных мероприятий, к исходу первого года пребывания в учреждении, начинается с резкого нарушения резистентности, с сохранением высоких значений Jr более 6 месяцев адаптации. Вариант приспособительноадаптивных реакций, при котором соматовегетативные расстройства воспитанника дома ребенка нивелируются параллельно сокращению частоты острых заболеваний после двух – трех месяцев вхождения в коллектив, соответствует среднетяжелой адаптации и начинается также, как и при тяжелом варианте, с резкого нарушения резистентности в течение первых двух месяцев. Индекс резистентности при этом варианте возвращается к значениям, соответствующим возрастной норме по прошествии 4-6 месяцев адаптации. Было отмечено, что при легком варианте адаптации Jr не меняется, или, после повышения на первом месяце наблюдения до Jr=1,0 в связи с перенесенным единичным эпизодом ОРИ, в течение трех последующих 71 месяцев возвращается к возрастной норме (Jr=0,5 через два месяца и Jr=0,33 через три месяца адаптации). Рис. 4. Распределение детей по уровню индекса резистентности (Jr) в зависимости от длительности пребывания в доме ребенка В связи с этим, оценка тяжести адаптации в условиях дома ребенка становится возможной лишь по прошествии трех месяцев наблюдения, поскольку транзиторное снижение резистентности у воспитанников дома ребенка сопровождается переводом в инфекционный стационар с риском назокомиальной контаминации, а не изоляцией в привычное для ребенка, проживающего в семье, микроокружение. Динамическое наблюдение за резистентностью 262 вновь поступивших в дома ребенка детей, проводимое на 1 этапе исследования, показало (рис. 4), что по прошествии трех месяцев адаптации резистентность 73,7% детей может расцениваться как низкая и очень низкая. Хорошая и пониженная резистентность в течение полугода свойственна лишь четверти наблюдаемых детей. Оценка тяжести адаптации 156 ЧБД, у которых сведения личного анамнеза содержали какую либо информацию о состоянии резистентности к моменту поступления, показала, что к исходу трех месяцев наблюдения устойчивое значение Jr>0.67, соответствующее «очень низкой 72 резистентности» наблюдалось у 89 (57%) детей. В дальнейшем, по сформировавшимся у детей соматовегетативным нарушениям, было сделано суждение о том, что эти дети переносили адаптацию к дому ребенка в тяжелой форме, не купируемой обычными педагогическими мероприятиями. У 58 (37,2%) детей восстановление Jr медленно происходило в течение года пребывания в доме ребенка под влиянием проводимых противоэпидемических, общеукрепляющих и педагогических мероприятий, а резистентность всего 9 (5,77%) детей восстановилась за полугодие. У остальных ЧБД динамические изменения резистентности характеризовалась «волнообразным» течением с рецидивами ухудшения после очередной госпитализации в непродолжительными стационар эпизодами круглосуточного улучшения пребывания показателя после и серии повторных эпизодов ОРИ. В результате рассмотрения особенностей здоровья часто болеющих воспитанников домов ребенка возникло предположение, что в ряде случаев особенности частых заболеваний могут быть связаны с малосимптомными проявлениями латентной инфекции у детей. По сведениям, полученным в ходе научного поиска из работ, посвященных частым заболеваниям у детей, одним из малоизученных возбудителей, обладающих тропностью к иммунной системе ребенка и способным нарушать резистентность ребенка даже при латентном течении инфекции, является цитомегаловирус [39, 80, 114, 115, 133], что и послужило поводом для следующего этапа исследования. Глава 4. Факторы риска персистирующей ЦМВИ у часто болеющих детей домов ребенка На этом этапе выполнено прицельное вирусологическое обследование 80 воспитанников, в результате которого была подтверждена высокая 73 распространенность ЦМВ в когорте ЧБД и проведен анализ прогностической значимости каждого из факторов риска. Обследование 80 часто болеющих детей методом ПЦР на выявление ДНК ЦМВ в биологических средах (кровь, слюна, моча) позволило сделать суждение о высокой распространенности персистирующего течения ЦМВИ (ПЦМВИ) у детей, проживающих в условиях дома ребенка (таблица 6). Таблица 6. Результаты ПЦР обследования часто болеющих детей на выявление ДНК ЦМВ Материал Количество Выявлено ДНК ЦМВ исследования обследованных абс. % Слюна 78 48 61,54 Моча 78 41 52,56 Кровь 78 32 41,03 Во всех средах 78 25 32,05 Кровь или моча 46 58,97 Из 80 часто болеющих детей, рандомизированных случайным методом (регистрация случая острого заболевания) у 46 (58,97%) детей в биологических средах выявлены ДНК возбудителя, свидетельствующие о латентном течении ЦМВИ. Эти дети составили основную диагностическую группу (ОДГ). У 32 часто болеющих детей тем же методом ни в одной из исследованных биологических сред ДНК ЦМВ не выявлено. Распределение обследованных детей в две группы позволило вычислить соотношение частот встречающихся в каждой из этих групп признаков. В обеих группах рассматривались часто болеющие дети, но в основной группе феномен нарушения резистентности усугублялся выделением вируса из биологических сред, для которых не свойственна, в обычных условиях, утрата стерильности (кровь и моча). При условии, что половой путь заражения у детей в этом возрасте невозможен, контаминация мочи вирусом возможна лишь при его нисходящем поступлении в мочевыделительную систему ребенка. В связи с этим обнаружение ЦМВ в 74 крови или в моче рассматривались, как признак инфицирования или реактивации вируса, а дети считались детьми с ЦМВ инфицированностью. В каждой прегравидарного, из групп были пренатального, изучены и обобщены интранатального и сведения постнатального периодов онтогенеза, прослежены особенности течения эпизодов ОЗ для того, чтобы установить различия в клинических проявлениях частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ от частых заболеваний, не связанных с этой инфекцией, а также вычислить наиболее значимые признаки предрасположенности к развитию снижения резистентности у детей домов ребенка, ассоциированного с ЦМВИ. Таблица 7. Факторы риска в прегравидарном периоде онтогенеза Факторы риска прегравидарного периода онтогенеза (заболевания матери) хроническая патология органов дыхания хроническая патология гастродуоденальной системы болезни сердца и сосудов заболевания почек и мочевыводящих путей эндокринная патология дефицит массы тела у женщины до наступления беременности ожирение у женщины до наступления беременности гинекологическая патология до наступления беременности отягощенный акушерский анамнез - наличие предшествующих беременностей - наличие предшествующих прерываний беременностей психические заболевания алкоголизм курение наркомания 1 χ2 с поправкой Йетса 0,8352 чувствительность (Se) 0,2 специфичность (Sp) 0,94 1 3 10 8 0 0 6 6 0,9380 0,0582 0,0473 0,03 0,07 0,26 0,2 1 1 0,75 0,81 4 5 0,0764 0,11 0,84 4 1 0,4173 0,1 0,97 2 0 0,3306 0,05 1 31 23 0,1051 0,7 0,23 17 1 10 15 1 7 0 7 6 0,5 0,8262 0,0337 0,0028 1,0419 0,4886 0,4 0,02 0,26 0,43 0,03 0,74 1 0,7 0,74 0,98 ОДГ n=46 КДГ n=32 7 На прегравидарном этапе онтогенеза в качестве потенциальных факторов риска ЦМВИ были рассмотрены потенциальные маркеры инфекции, поражающей органы мишени у будущей матери: хроническая бронхолегочная патология, хроническая патология мочевыделительной 75 системы, патология, эндокринные хронические расстройства, хроническая воспалительные гастодуоденальная заболевания репродуктивной системы. Статистической обработкой (табл. 7) среди перечисленных состояний не было установлено ни единого достоверно значимого маркера рецидивирующего течения ОРИ, ассоциированных с персистирующей ЦМВИ в отношении будущего ребенка. Полагаем, что вышеозначенное имеет следующие возможные объяснения: 1) инфицирование женщины ЦМВ в прегравидарном периоде или не оказывает значимого влияния на исход будущей беременности, или, по факту внутриутробной передачи от матери плоду на ранних сроках беременности, завершается столь фатально в плане дальнейшего прогноза для жизни и здоровья ребенка, что продукты зачатия этих матерей либо не выживают, либо, родившись, попадают в категорию наблюдения с более серьезными расстройствами, нежели частые заболевания респираторной системы; 2) анамнез и состояние здоровья социальнонеблагополучных женщин зачастую остаются неизвестными для врача дома ребенка и анамнестические сведения о детях-воспитанниках могут быть получены лишь с момента взятия беременной под наблюдение акушергинеколога. Не получено достоверных различий в группах сравнения по частоте такого фактора риска, как предшествующие прерывания беременности в личном анамнезе будущей матери. В основной группе признак отмечался в 39,53% случаев, в группе контроля – в 25,93%. Достоверных различий распределения признака не получено. В современных условиях прерывание беременности, выполненное с соблюдением всех требований безопасности на фоне относительного здоровья женщины, не несет в себе высокого риска инфицирования вирусом цитомегалии. При минимальном уровне травмоопасности несут минимальные риски инфицирования женщины возбудителями любых групп и такие методы прерывания беременности, как микроаспирация и медикаментозное абразио, выполняемое в ранние сроки. 76 Отсутствие различий распределения признака в группах свидетельствует о том, что прерывание беременности, ранее рассматривавшееся как фактор предрасположенности к инфицированию последующих продуктов зачатия абортировавшей женщины, не соотносится с шансами инфицировать последующее потомство ЦМВ и не должно рассматриваться как дополнительный фактор риска, усугубляющий прогноз исходов подобного инфицирования. В качестве потенциальных маркеров и факторов предрасположенности к частым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ из анамнестических сведений первой половины беременности были рассмотрены те же варианты экстрагенитальной и генитальной патологии беременной, что и в прегравидарном периоде. Также рассматривались острые заболевания верхних дыхательных путей, токсикозы, угроза прерывания первой половины беременности и постановка на учет в женской консультации в первой половине беременности с выполнением назначений акушера-гинеколога. Вопреки ожиданиям, различия частот патологии мочевыделительной системы, воспалительных заболеваний репродуктивной сферы в группах сравнения оказались недостоверными. Тем не менее, исключая этот фактор риска из совокупности потенциальных причин инфицирования детей домов ребенка, мы не исключаем возможность уточнения его роли для детей из социально благополучных семей, поскольку при известной тропности цитомегаловируса к эпителию мочевыделительной системы, он может быть выявлен из мочевых путей матери и стать причиной интранатального или постнатального инфицирования. Имеющиеся в нашем распоряжении анамнестические сведения о здоровье матерей не содержали результатов их обследования по профилю патологии, в том числе и результатов вирусологического обследования, направленных на исключение связи этой патологии с ЦМВ. 77 Важное прогностическое значение для реализации ЦМВИ в этот период принадлежит фактору риска «угроза прерывания беременности в первом триместре». Не обсуждая проявления этого феномена, отметим, что в сравнении с детьми контрольной группы, чувствительность признака составила Se=0,83 при специфичности Sp=0,71, а прогностический коэффициент ПК=+6,17 при достоверности различий распределения в группах сравнения с малой вероятностью совпадений (χ2=5,77; p=0.016). 7 6 5 5 4,36 6,17 1 -1 1 -4,62 -2,22 -1,84 2 3 4 4 5 -3 3 Хи-квадрат ПК 3 2 1 -5 χ2 Хи-квадрат ПК 0 Рис. 5. Факторы риска ЦМВИ в первой половине беременности Прим.: 1- клиника острых заболеваний верхних дыхательных путей (ОЗВДП) первой половины беременности 2 – отсутствие проявлений ОЗВДП в первой половине беременности 3- регулярное наблюдение в условиях женской консультации с первого триместра беременности 4- угроза прерывания беременности в первом триместре беременности 5- отсутствуют признаки угрозы прерывания беременности в первом триместре беременности Также высокоспецифичным (Sp=0.83), но менее чувствительным (Se=0.45) признаком оказались переносимые беременной острые заболевания верхних дыхательных путей в первой половине беременности. Прогностический коэффициент этого признака составил ПК=+4,36 с 8% вероятностью совпадений распределения признака в группах сравнения 78 (χ2=3,06; p=0.08). Протекторные свойства установлены для беременности, протекавшей без угрозы прерывания в первой половине (ПК=-4,61б) при условии регулярного наблюдения и выполнения рекомендаций акушерки (рис.5). Очевидно, что немногочисленность факторов риска в прогнозировании рецидивирующих респираторных заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, объясняется чрезвычайным повреждающим влиянием на плод любых воздействий в этот период онтогенеза. Согласуясь с данными публикаций [173, 268, 270] в периодических медицинских изданиях по проблеме врожденной ЦМВИ, мы склонны относить последствия острой вирусной агрессии на плод в периоде фето- и органогенеза к категории несовместимых с жизнью или инвалидизирующих врожденных пороков развития. Вирусная агрессия во второй половине беременности по общему признанию, в меньшей мере влияет на развитие грубых органных пороков, но может приводить к функциональным нарушениям или замедлению процессов созревания, а инфицирование на более поздних сроках может закончиться рождением ребенка с клиническими проявлениями острого заболевания. По этой причине спектр маркеров предрасположенности к частым заболеваниям, ассоциированным в ЦМВИ в этот период онтогенеза представлен неоднородным набором социальных и биологических факторов риска (рис.6), в числе которых следует особо остановиться на тех, для которых были установлены достоверные различия частот основной и контрольной групп сравнения: хроническая внутриутробная гипоксия плода (ПК=2,0879; χ2=4,3055; p=0.038), отечный гестоз (ПК=3,5342; χ2=5,3332; p=0.0209), отсутствие наблюдения беременности в женской консультации до момента обращения за помощью в учреждения родовспоможения (ПК=2,5527; χ2=4,1096; p=0.0426). Вместе с факторами предрасположенности отметим факторы протекции: отсутствие клинических проявлений внутриутробной гипоксии 79 плода снижает риски частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ с ПК=-3,0239 (χ2=4,31; p=0.038); при беременности, протекающей без проявлений гестоза, риски снижаются с ПК=-2,3568 (χ2.=5,33; p=0.02). Заболевания, передающиеся половым путем, выявленные у беременной во второй половине беременности, с ПК=6,3403 увеличивают шансы предрасположенности будущего ребенка к частым заболеваниям на фоне ЦМВИ, с уровнем соответствующим статистической 5% ошибке значимости совпадений (χ2=3,8041; распределения p=0.05), в группах сравнения. 8 6 6 5 4 4 ПК 6,34 3,53 2,09 0,69 3 2,55 0 2 1 -2 2 -3,02 3 4 -2,36 5 6 7 -1,12 -8,75 8 9 1 -4 0 -6 -1 -8 -2 -10 ПК 2 χХи-квадрат Хи-квадрат 2 -3 Рис. 6. Анамнестические факторы риска частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, по данным второй половины беременности Прим: 1- Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) 2 - Отсутствие клинических признаков ХВГП 3 - Отечный гестоз 4 - Отсутствие гестоза 5 - ИППП (сифилис, трихомониаз, уреаплазмоз и проч.) 6 - Отсутствие ИППП 7 - Маловодие 8 – Не было маловодия 9 - Не обследованная беременная, не наблюдалась во время беременности При этом следует отметить, что протекторная роль такого фактора риска, как отсутствие ИППП у будущей матери оказалась несколько ниже 80 (ПК=-1,1237). С 6% вероятности ошибки может быть рассмотрена протекторная значимость маловодия у беременной (ПК=-8,7506; χ2=3,3288; p=0,0681). Гипотетические высказывания о значимости многоводия в риске инфицирования новорожденного не были подтверждены отсутствием достоверных различий частот распределения детей с признаком и без признака в группах сравнения (χ2=0,3755). Также недостоверными оказались различия распределения инфицирования матерей вирусами парентерально передающихся гепатитов притом, что прогностический коэффициент этого 10 15 8 12 6 9 4 6 ПК 2 0 -2 4,07 1 2 -4,05 -4 3 -3,49 1,55 3,14 4 5 3 0 6 7 -2,86 -7,73 -3 -6 -6 -9 -8 -12 -10 Хи-квадрат признака повышает риски ЦМВИ с ПК=8,0618. -15 ПК χ2 Хи-квадрат Рис. 7. Интранатальные факторы риска и протекции частых заболеваний у детей с ЦМВИ Прим: 1- незрелость при рождении 2 - отсутствие признаков незрелости при рождении 3 – вес при рождении в диапазоне значений от 3000,0 до 4000,0 4 – дефицит массы тела при рождении (менее 3000,0) 5 – комбинация 2 и более неспецифических признаков внутриутробного инфицирования при рождении (повышение температуры тела матери или ребенка сразу после рождения выше 37 град.С., патологическое изменение цвета или прозрачности околоплодных вод, серый оттенок кожи через 5 минут после рождения, экзантема в первые сутки жизни, отечный или геморрагический синдром) 6 – отсутствие неспецифических признаков внутриутробного инфицирования при рождении 7 – длина тела 53 см. и более при рождении 81 Низкая чувствительность (Se=0,1) признака свидетельствует о том, что вероятность ложноотрицательного результата достаточно высока и признак может быть использован в расчете рисков лишь как дополнительный, возможно в совокупности с прочими признаками кумулятивной инфицированности матери представителями персистирующей биоты. Среди потенциальных факторов риска ЦМВИ в интранатальном периоде онтогенеза (рис.7) не установлено достоверных различий в сравниваемых группах для распределения: по частоте воспалительных заболеваний репродуктивных органов среди родильниц, по необычному окрашиванию околоплодных вод, по мекониальному содержимому в околоплодных водах, по нарушению целостности плодного пузыря [151], по состояниям, ассоциированным с гипоксией плода, по срокам гестации, по степени асфиксии, по наличию документированных изменений плаценты [101]. Отчетливые связи последующей ЦМВИ прослеживались при выявлении у ребенка в родах клинических проявлений незрелости (ПК=4,0666; χ2=12,7429; p=0.0004) или, как самостоятельного признака, низкой (менее 3000,0гр.) массы тела при рождении (ПК=1,5532; χ2=4,2093; p=0.0402), неспецифического симптомокомплекса внутриутробного инфицирования (ПК=3,1434; χ2=6,9694; p=0.0083). Следует отметить, что среди детей основной группы при рождении не было ни одного ребенка, длина тела которого превысила 95 перцентиль стандартизованных ВОЗ таблиц физического развития, в то время как частота детей контрольной группы по этому признаку составила 12,90% (χ2 =3,9148; p=0.0479). В связи с этим, длина тела при рождении, превышающая значения 95 перцентиля (53 см), может расцениваться как протекторный (ПК=-7,7346) по ЦМВИ признак с высоким уровнем достоверности (χ2=3,9148; p<0.05). Анемия новорожденного (ПК=3,7387; χ2=12,29; p=0.0005), сохранение функционирующего открытого овального окна к концу первого месяца жизни (ПК=3,8646; χ2=13,7608; p=0.0002), затяжная желтуха (ПК=2,1015; 82 χ2=3,8224; p=0.05), врожденная пневмония (ПК=5,8275; χ2=3,0628; p=0.08) – маркеры предрасположенности в раннем неонатальном периоде (рис.8). Протекторное значение несут закрытие овального окна к месяцу жизни (ПК=-4,5864), физиологически быстрое разрешение неонатальной желтухи (ПК=-2,4097), показатели красной крови, не выходящие за пределы референсных значений (ПК=-4,2085). 12 15 10 12 9 8 ПК 3 4 0 3,74 2 0 -2 9,31 2,10 1 -2,41 2 3 -1,21 4 5 -2,53 6 7 5,83 3,86 10,82 6,12 -1,92 8 9 10 -4,21 11 12 13 -0,91 14 -4,59 -4 -3 Хи-квадрат 6 6 -6 -9 -12 -6 -15 2 Хи-квадрат χ ПК Рис. 8. Неонатальные факторы риска и протекции ЦМВИ Прим: 1- затяжная желтуха 2 – не было затяжной желтухи 3 – клинические и инструментальные признаки сформировавшегося кровоизлияния в сосудистое сплетение 4 – отсутствие изменений на НСГ, свидетельствующих о наличии кровоизлияний 5 – субэпендимальные кисты по данным НСГ 6 – нет субэпендимальных кист на НСГ 7 – перивентрикулярный кисты на НСГ 8 – нет перивентрикулярных кист на НСГ 9 – анемия в клиническом анализе крови в периоде новорожденности 10 – нет проявлений анемического синдрома 11 – ООО (сохранение МАРС до 1 мес. жизни) 12 – закрытие ООО к 1 мес жизни 13 – клинические проявления врожденной пневмонии в раннем неонатальном периоде 14 – отсутствие клинических данных за поражение БЛС в неонатальном периоде Значимость маркеров конгенитального инфицирования ЦМВ на последующих этапах нейросонографическом онтогенеза приобретают исследовании, выявляемые, субэпендимальные при либо 83 перивентрикулярные кисты сосудистого сплетения (ПК=+6,1161; χ2=10,6076; p=0.001 и ПК=+10,8239; χ2=10,6773; p=0.001), а их отсутствие – протекторное значение (ПК=-2,5280 и ПК=-1,9227, соответственно). Клинические особенности ЦМВИ Анализ итогов обследования детей в стационарах круглосуточного пребывания новорожденных первого месяца жизни и наблюдений постнатального периода в основной и контрольной диагностических группах часто болеющих детей обозначили статистически значимые клинические проявления ЦМВИ. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ОДГ гипотрофия КДГ нормальные прибавки массы тела Рис. 9. Распространенность гипотрофии в первом полугодии жизни у детей основной и контрольной групп С первых месяцев жизни у 82,61% детей ОДГ (38 из 46 в основной группе), в сравнении с группой контроля (9 из 32 детей - 28,13%) чаще (p=0.0001) отмечается задержка темпов развития в форме уплощения кривой помесячных прибавок массы тела и снижения показателей фактической массы тела относительно возрастных средних долженствующих значений, соответствующих пониженной или низкой массе тела (рисунок 9). Второй год жизни детей с ЦМВИ характеризуется снижением темпов прибавки длины тела и формированием низкорослости (рисунок 10). Частота встречаемости детей с пониженными и низкими показателями роста в 84 основной группе составила 43 из 45 детей (95,56%), а в группе контроля – 21 из 32 (65,63%). 100 80 60 40 20 0 ОДГ дефицит массы на первом году жизни задержка НПР КДГ отставание в росте на втором году жизни Рис. 10. Показатели развития у детей основной и контрольной групп Чаще на 26,81% (p=0.004), по сравнению с КДГ, у детей основной группы на этом этапе онтогенеза отмечалась задержка нервно-психического развития: у 43 из 45 (95,56%) детей по исходам первого полугодия жизни была отмечена задержка психомоторного развития на 2-3 эпикризных срока по 3 и более показателям. И, если, в группе контроля отмечаемая (22 ребенка из 32 - 68,75%) задержка развития приоритетно касалась эмоционального и речевого развития, то у детей основной группы, помимо означенных линий развития, отмечались более позднее становление двигательной сферы, обретения моторных навыков и навыков самообслуживания. Дети с ЦМВИ позднее сверстников овладевали способностями удерживать чашку и рожок со смесью, пить из чашки, пользоваться ложкой, по заключениям психологов-дефектологов у них отмечались меньшая двигательная активность, угнетение познавательной деятельности, слабая вовлекаемость в коллективные мероприятия. Дети основной группы по достижении возраста, свойственного налаживанию коммуникативных отношений, стремились к уединению, самоизоляции, вызывали у наблюдателя впечатление «хронически усталого ребенка». При отсутствии исходных различий по уровням резистентности в основной и контрольной группах (в обе группы подбирали исключительно 85 часто болеющих детей с индексом Jr>0.5) в течение последующих двух лет наблюдения были установлены отличия средних значений динамики индекса. Как видно из рисунка 11, Jr детей КДГ снижается к значению 0,5 случаев в месяц к окончанию первого полугодия адаптации. Дети ОДГ достигают этого показателя лишь по прошествии 18 месяцев адаптации, оставаясь часто болеющими на протяжении всего этого времени. Следует отметить, что частые заболевания респираторной системы у детей ОДГ чаще, чем в группе контроля, протекали с феноменом бронхиальной обструкции (χ2=16,1719; p=0.001). Эпизоды обструктивного бронхита в первые месяцы жизни с последующими рецидивами обнаруживались у 38 из 45 детей (84,44%) ОДГ и у 8 из 24 (33,33%) детей группы контроля (у 8 детей из 32 контрольной группы, поступивших в дом ребенка из неблагополучных семей в возрасте старше года, сведения о перенесенных в первые месяцы жизни острых заболеваниях дыхательных путей отсутствовали или были недостоверны из-за нерегулярности визитов к педиатру территориального участка). 1,00 0,90 0,80 R2 = 0,5054 0,70 0,60 0,50 R2 = 0,8013 0,40 0,30 1 мес 2 мес 3 мес 6 мес 9 мес ОДГ 12 мес 15 мес 18 мес 24 мес КДГ Рис. 11. Двухлетняя динамика средних значений индекса резистентности в ОДГ и КДГ (R2 – величина аппроксимации логарифмического тренда для каждой кривой). С первых месяцев жизни (рисунок 12) у 16 детей ОДГ (35,56%), при развитии клиники острого заболевания дыхательных путей наблюдали 86 реактивные изменения органов ретикулоэндотелиальной системы в форме гепатолиенального синдрома (с увеличением размеров печени на 0,5-1см от исходного размера и увеличением селезенки с выступанием ее края из под реберной дуги до 0,5 см.). Клинические наблюдения реактивной спленогепатомегалии в ряде случаев (12 из 16 наблюдений) были подтверждены эхографически с исключением очаговых изменений в этих органах и подтверждением последующего восстановления органометрических параметров печени и селезенки, до соответствующих возрастных размеров. В КДГ был отмечено два случая гепатолиенального синдрома (6,25%), обусловленных переносимой аденовирусной инфекцией. В последующем у этих детей более не отмечено ни одного эпизода гепатолиенального синдрома. Различие частот распределения признака в группах оказалось статистически значимым (χ2=7,1222; p=0.0076). 90 80 84,44 70 60 50 % 47,83 40 30 20 35,56 35,56 26,09 10 33,33 21,87 3,13 12,5 6,25 0 основная бронхообструктивный синдром сохранение ООО до 6 месяцев жизни блефароконъюнктивиты контроль гепатолиенальный синдром пограничные нарушения мочевой системы Рис. 12. Частоты отдельных клинических синдромов у детей основной и контрольной групп 87 Вероятно, данные эхографического исследования печени и селезенки могли бы стать более информативным маркером при условии выполнения исследования в день выявления клинических проявлений синдрома. Поскольку оснащение домов ребенка не предполагает наличия приспособлений для УЗ исследований, для предварительной оценки следует использовать методы пальпации и топографической перкуссии границ этих висцеральных органов. Для такого признака, как увеличение региональных лимфатических узлов определенных групп, не было выявлено достаточной специфичности (Sp=0.06). В сопоставлении с детьми КДГ различия частоты этого признака в группе ОДГ также оказались малозначимыми (χ2=0,001), в связи с тем, что реактивная лимфаденопатия с затяжным течением достаточно часто отмечается у часто болеющих детей раннего возраста и считается физиологической компенсаторной реакцией лимфоглоточного кольца Пирогова на антигенное раздражение. У детей основной группы было установлено более медленное (p=0.01) восстановление показателей гемоглобина периферической крови после его физиологического снижения. Так, у ЦМВ инфицированных детей в 29 из 46 (63,04%) случаев в 6 месяцев жизни выявлялось снижение показателей гемоглобина, соответствующего анемии легкой тяжести, в то время как в группе контроля распространенность признака составила 10 из 32 (31,25%). При анализе результатов исследования капиллярной крови (рис.13) была отмечена количества неоднородность тромбоцитов и со распределения снижением детей со снижением абсолютного количества нейтрофилов от референсных значений к исходу первого года жизни в группах сравнения. У 36 из 46 детей (78,26%) ОДГ тромбоцитопении сопровождали, по меньшей мере, один из эпизодов ОРИ, в то время как в группе контроля (χ2=33,1182; p=0.0001) этот признак встречался не чаще, чем у 3 из 32 детей (9,38%). При том, что снижение уровня тромбоцитов ни в 88 одном исследовании не достигало критического числа Франка (25 тыс тромбоцитов в 1 мкл капиллярной крови), у 3 часто болеющих детей с ЦМВИ эпизоды острых заболеваний респираторного тракта с падением числа тромбоцитов до 110 тыс в 1 мкл, характеризовались развитием обратимой мелкоточечной петехиальной энантемы на слизистой мягкого неба. В группе контроля подобные изменения слизистой полости рта нами не наблюдались. По литературным данным петехиальная энантема может наблюдаться и при других заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии, поэтому, не делая акцент на чувствительность такого признака, как энантема, важно обратить внимание на то, что тромбоцитопения в рамках настоящего исследования имеет убедительно высокую специфичность и чувствительность (Sp=0.91, Se=0.78) и ее обнаружение при эпизодах ОРИ у часто болеющего ребенка с ПК=+9,21 (p=0.001) повышает вероятность того, что данный синдром ассоциирован с ЦМВИ, в то время, как отсутствие его не может опровергнуть эту гипотезу, т.к. снижение количества тромбоцитов может наблюдаться не при каждом эпизоде ОРИ. 80 78,26 70 60 63,04 50 % 40 36,96 30 31,25 20 9,38 10 15,63 0 основная ОДГ анемия в 6 мес.ж. контроль КДГ тромбоцитопении нейтропении Рис. 13. Гематологические нарушения во время острых заболеваний у детей основной и контрольной групп 89 Частоты распределения регистрируемых эпизодов нейтропении различаются с меньшей статистической значимостью (χ2 =3,25; p=0.07) и признак несет на себе меньший прогностический потенциал, составляя ПК=+3,74 с увеличением частоты встречаемости в основной группе (17 из 46 детей - 36,96% ОДГ против 5 из 32 детей - 15,63% в КДГ). Причинно-следственные связи ассоциации гематологических нарушений с выделением вируса из биологических сред ребенка можно трактовать двояко: либо снижением контроля иммунной системы за активностью возбудителя из-за частых заболеваний и, ассоциированного с ними, угнетения противоинфекционной защиты, либо с непосредственным влиянием возбудителя на клетки крови. В рамках проводимого исследования не ставилась задача расстановки приоритетов этих явлений, поэтому тромбоцитопении и нейтропении предложено рассматривать как маркерные признаки в предвидении исходов ЦМВИ, а также, в рамках синдромальной терапии, наметив один из путей целенаправленного терапевтического воздействия на угнетенные звенья кроветворения. Своеобразной особенностью ЦМВ инфицированных детей следует назвать позднее закрытие овального окна. Отмечено, что в 22 из 46 наблюдений (47,83%) основной группы этот дефект, признаваемый малой аномалией сердца, сохранялся до 6 месяцев жизни. У 25 из 32 детей контрольной группы дефект к этому возрасту полностью закрылся (78,13%). Таким образом, раннее закрытие овального окна приобретает протективную значимость и может быть косвенным признаком, исключающим вероятность ЦМВИ с ПК=-1,75 бб. Специфичность признака Sp=0.78, чувствительность не превышает 50% (Se=0.48). Второй стигмой дисэмбриогенеза, свойственной детям с ЦМВИ, можно считать дополнительные трабекулы левого желудочка. Частота их обнаружения в основной группе составила 25 из 46, а в группе контроля – 6 из 32. Со статистически низкой вероятностью однородности распределения признака в группах (p=0.0034) эту аномалию 90 развития сердца также следует отнести к условно специфическим маркерам ЦМВИ у часто болеющих детей (Se=0.54; Sp=0.81). У часто болеющих детей с ЦМВИ, независимо от пола, статистически чаще (p=0.0179) выявляли пограничные нарушения мочевыделительной системы в форме эпизодов изолированного мочевого синдрома, в единичных случаях (без статистической значимости) сопровождающегося клиническими проявлениями инфекции мочевых путей или имеющего сопутствующие признаки нарушений метаболизма мочевых солей. В основной диагностической группе частота пограничных состояний мочевой системы составила 12 из 46 (26,09%), а в контрольной – 1 из 32 (3,13%). При этом, следует обратить внимание на то, что манифестные проявления мочевого синдрома у детей основной группы выявлялись исключительно по результатам микроскопии мочевого осадка при эпизодах острых заболеваний. В общеклиническом анализе мочи выявляли единичные свежие и/или выщелоченные эритроциты, единичные цилиндры и единичные лейкоциты. Четвертый компонент мочевого синдрома в 91,67% случаев выявляли как следы присутствия белка (микропротеинурия). Ни в одном из наблюдаемых случаев не было получено бактериологического подтверждения инсеминации мочевых путей микробной флорой. В 83,33% случаев в мочевом осадке были обнаружены кристаллы солей (оксалаты и ураты). Последующее обследование детей нефрологом не установило ни признаков специфического поражения мочевых путей микобактерией туберкулеза, ни признаков хронического воспаления, ни превышения суточной экскреции солей в периоды стихания клинических проявлений. Единичный эпизод нарушений мочевыделительной системы в группе контроля был связан с вторичным восходящим инфицированием кишечной палочкой на фоне врожденной аномалии мочевыделительной системы (одностороннее удвоение почечной лоханки), установленной по результатам 91 последующего нефрологического обследования в условиях специализированного отделения. Распространенность данного признака в ОДГ можно объяснить тропностью возбудителя к тканям мочевыделительной системы, что сопровождается длительным выживанием вируса в мочевых путях. У ЦМВ инфицированных детей в домах ребенка чаще (p=0.044) наблюдаются рецидивы воспалительных заболеваний глаз (35,56% против 12,5% в контроле), обусловленных моно- и микст колонизацией поверхностных сред глаза патогенной и условнопатогенной флорой, комбинацией конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции склер, что свидетельствует о быстром присоединении поражения глубоких сред глаза (табл.8). Начальные проявления характеризовались конъюнктивита признаками реактивации у детей вирусной с ЦМВИ инфекции (общеинтоксикационные симптомы, двустороннее поражение глаз с зудом и необильным слезотечением без гнойного отделяемого, катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей). Со вторых суток заболевания в 30 случаях из 34 (88,24%) зафиксированных эпизодов конъюнктивита развивались клинические проявления присоединения гнойного воспаления: утром отмечалось склеивание век, скудное гнойное отделяемое, желтоватые корочки во внутренних углах глаз при пробуждении. У детей группы контроля конъюнктивиты в 6 случаях из 8 (75,00%) начинались как односторонние с появления гнойного отделяемого во внутреннем углу глаза без предшествующих признаков общеинтоксикационного синдрома и без катаральных проявлений. В 2 случаях из 6 (33,33%) отмечено присоединение признаков поражения второго глаза. При этом, из 16 наблюдаемых глаз лишь дважды (12,5%) наблюдалась перикорнеальная инъекция склер, свидетельствующая о вовлечении глубоких сред глаза. 92 При двукратном бактериологическом обследовании конъюнктивального отделяемого [131] лишь у одного ребенка из 20 обследованных (в группе контроля) был выделен один и тот же представитель условнопатогенной флоры (S. epidermidis), что заставило предполагать наличие у ребенка рецидивирующей инфекции сред глаза, не подтвержденной в последующем. Таблица 8. Частота наблюдаемых воспалительных заболеваний глаза у воспитанников домов ребенка в ассоциации с ЦМВИ Основная Контрольная диагностическая диагностическая группа группа n=46 n=32 Детей с проявлениями повторного конъюнктивита 16/46 4/32 Эпизодов конъюнктивита в выборке 34 8 В т.ч. с гнойным отделяемым 30 88,24% 8 100% Двусторонних поражений глаз при эпизоде 31 91,18% 6 75,00% В т.ч. с гнойным отд. 27 87,10% Односторонних эпизодов 3 8,82% 2 25% В т.ч. с гнойным отд. 3 100% 2 100% Вовлеченных в гнойный процесс глаз 57 14 Результаты бактериологического обследования вовлеченных глаз Моноинфицирование 36 63,16% 10 71,43% Микст инфицирование 9 15,79% Не выделено 12 21,05% 4 28,57% Staphylococcus spp. 25 43,86% 5 35,71% В т.ч. S.epidermidis 18 31,58% 3 21,43% Streptococcus spp. 8 14,04% 1 7,14% Прочие 19 33,33% 1 7,14% Высевы во всех остальных случаях отличались разнообразием флоры: в 36 из 57 (63,16%) исследований основной группы и в 10 из 14 (71,43%) исследований группы контроля характеризовались моноинфекций. В основной группе было зафиксировано 9 высевов микста возбудителей. Доминировали staphylococcus spp. (25 из 57 - 43,86% обследованных глаз в основной группе и 5 из 14 - 35,71% обследованных глаз в контроле), streptococcus spp. (8 из 57 глаз - 14,04% в основной группе и 1 из 14 глаз 7,14% в контроле). В 12 мазках (21,05%) у детей основной группы и 4 мазках (28,57%) группы отрицательными. контроля бактериологические посевы были 93 Не было установлено статистически значимой приверженности детей ОДГ какому либо представителю условно патогенной или патогенной флоры, что свидетельствует о равной распространенности и одинаковых источниках бактериального обсеменения, в подавляющем большинстве представленных представителями сапрофитной флоры, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследований в сфере детской офтальмологии [94, 255, 260]. Иммунные нарушения у детей с ЦМВИ Для выявления связи частых респираторных заболеваний в сравниваемых группах с нарушениями иммунной системы, проведено обследование 18 детей ОДГ по программе первичного изучения иммунного статуса. Полученные результаты сопоставлены с результатами иммунного обследования 34 часто болеющих детей, не инфицированных ЦМВ. Результаты иммунологического обследования представлены в таблице 9. Как следует из таблицы, у детей основной группы статистически чаще (p<0.05 U-тест Манна-Уитни) встречается повышение абсолютного количества Т-лимфоцитов относительно возрастной нормы, что проявляется увеличением среднего и медианы devТабс. На рис.14 наглядно представлено, что у 15% детей ОДГ показатели Тлимфоцитарного звена иммунитета превысили значения возрастного референсного диапазона на 60% и более. Гиперактивация Т-клеточного звена иммунитета сопровождается увеличением количества активированных фагоцитов. При этом, в основной диагностической группе статистически реже встречается гиперактивация гуморального звена иммунитета (IgG и IgM), при том, что уровни иммуноглобулинов класса А как по абсолютным величинам, так и по показателям devIgA в основной и контрольной группах не имеют различий. 94 Таблица 9 . Показатели иммунного статуса детей ОДГ и КДГ Показатели иммунограммы лейкоциты (тыс.) лимфоциты (%) Т-лимфоциты (%) Т-лимфоциты (тыс.в мкл) devТабс (%)* Т-акт. В-лимфоциты (%) В-лимфоциты (тыс.в мкл) devВабс(%)* процент фагоцитоза dev%фаг фагоцитарное_число devФЧ количество активированных фагоцитов* devКАФ* фагоцитарная емкость крови ЦИК IgG** devIgG*** IgA devIgA IgM M± m КДГ ОДГ n=34 n=18 6747,06± 8672,22± 2157,75 4410,26 50,74± 45,44± 11,32 6,83 57,88± 60,39± 13,06 8,65 1,99± 2,37± 0,97 1,27 3,5± 25,46± 14,65 40,53 58,65± 64,72± 11,92 9,2 18,12± 21,89± 7,2 6,91 0,62± 0,83± 0,36 0,42 -8,46± 0,66± 8,11 14,53 53,21± 50,39± 17,18 11,41 1,58± 0,44± 3,53 1,86 6,11± 5,47± 2,2 1,28 -0,21± -0,22± 1,4 0,71 1,62± 0,8 -8,47± 6,68 10,88± 9,24 31,7± 23,31 9,85± 2,16 5,33± 7,24 0,88± 0,41 12,88± 17,86 0,79± 0,3 4,06± 9,65 2,3± 1,2 -2,89± 9,88 12,94± 7,71 39,72± 29,07 8,41± 1,14 1,12± 3,47 0,95± 0,34 12,04± 13,84 0,65± 0,15 0,41± 2,03 devIgM** * p<0.05 ** p<0.01 (U тест Манна Уитни) *** p<0.005 Медиана КДГ ОДГ доверительный интервал КДГ ОДГ -95% 95% -95% 95% 6450,0 7700,0 5994,18 7499,93 6479,05 10865,39 49,00 45,00 46,79 54,68 42,05 48,84 59,00 57,50 53,33 62,44 56,09 64,69 1,79 2,18 1,65 2,33 1,74 3,00 2,61 8,095 -1,62 8,61 5,30 45,62 60,00 66,00 54,27 63,02 60,15 69,30 18,00 21,50 15,60 20,63 18,45 25,33 0,55 0,77 0,50 0,75 0,62 1,04 -9,83 -2,73 -11,29 -5,64 -6,56 7,89 50,00 51,50 47,12 59,30 44,72 56,06 0 0 0,33 2,83 -0,49 1,36 6,00 5,45 5,31 6,90 4,83 6,11 0 0 -0,72 0,29 -0,57 0,13 1,66 2,21 1,33 1,91 1,70 2,90 -7,81 -2,73 -10,92 -6,02 -7,81 2,02 8,88 11,88 7,49 14,27 9,10 16,77 27,00 38,50 23,43 39,96 25,27 54,18 9,92 8,25 9,09 10,62 7,84 8,97 1,64 0 2,77 7,90 -0,61 2,85 0,78 0,87 0,73 1,03 0,79 1,12 4,78 8,89 6,55 19,22 5,16 18,92 0,68 0,61 0,68 0,90 0,58 0,73 0 0 0,64 7,48 -0,599 1,42 95 Наряду с этим, отрицательные значения devBабс(%) и devКАФ в группе контроля свидетельствуют о более частой встречаемости сокращения количества В –лимфоцитов и активных фагоцитов относительно возрастных референсных значений, явлении, которое в основной группе встречается реже. -35 150 50% -35 150 50% -30 60 30% 55 -25 30% 55 -20 -20 10% 10% 50 50 -15 -15 -10% -10% 45 -30% 40 35 -10 45 -5 40 30 -5 20 devBлимф devКАФ devIgG 0 30 5 25 5 25 10 dev%фагоц devФЧ devTлимф 20 devBлимф devIgA devIgM devКАФ devIgG 15 -10 -30% 35 0 devTлимф -30 60 -25 10 15 dev%фагоц devIgA devФЧ devIgM Б А Рис. 14. Уровни девиации показателей иммунограмм детей контрольной (А) и основной (Б) групп. Мы не располагаем доказательствами и не станем утверждать вероятность протективного влияния ЦМВ на те звенья иммунной системы, которые оказываются угнетенными у часто болеющих детей в условиях закрытых учреждений дошкольного воспитания, тем не менее, полагаем, что длительная персистенция вируса у детей, проживающих в условиях тесного коллектива способствует гиперстимуляции клеточного звена иммунитета, но не обеспечивает в полной мере синтеза антителообразования, позволяющего сдерживать реактивацию ЦМВ. Все вышеперечисленные клинические проявления ассоциированных с ЦМВИ состояний самостоятельной и лабораторно-инструментальные невысокой значимости имеют феномены при собственную прогностическю значимость и в своей совокупности могут выполнять 96 маркерную роль в идентификации ЦМВИ у детей с неизвестными факторами 12 38 10 32 8 26 6 20 4 14 2 8 0 2 -2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 -4 -4 -10 -6 -16 -8 -22 -10 Хи-квадрат ПК риска на более ранних этапах онтогенеза. -28 2 χ Хи-квадрат ПК 2 уровень значимости хиχ Рис. 15. Факторы риска и протекции ЦМВИ у детей в постнатальном периоде 1 – отставание темпов физ.развития в первые месяцы жизни 2- нормальные прибавки показателей физического развития в первые месяцы жизни 3- задержка роста на 2 году жизни 9 – повторные воспалительные заболевания защитного аппарата глаз 10 – отсутствие эпизодов двустороннего воспаления защитного аппарата глаз 11 –эпизоды гепатолиенального синдрома на фоне ОРИ 4- средние значения роста на 2 году жизни 5 - задержка нервно-психического развития на 2-3 эпикризных срока по 3 и более показателям 6 - отсутствие выраженной задержки НПР 12 – подтверждение увеличения печени / селезенки по данным УЗИ 13 – на УЗИ органов брюшной полости нет увеличения размеров печени и селезенки 14 – эпизоды пограничных нарушений мочевыделительной системы на фоне ОРИ 7 – повторные эпизоды обструктивного бронхита в первые месяцы жизни 8 - нет эпизодов бронхообструкции 15 – отсутствие патологических изменений в общеклиническом анализе мочи при эпизодах ОРИ 16 - закрытие ООО до 6 мес жизни 17 - сохраняющееся более 6 мес ООО 18 - дополнительная трабекула левого желудочка 19 – не обнаружены аномалии в форме дополнительных трабекул желудочков сердца 20 – анемия в общеклиническом анализе мочи в 6 месяцев жизни 21 – нормальные значения гемоглобина капиллярной крови в общеклиническом анализе в 6 месяцев 22 – эпизоды тромбоцитопении (снижения уровня тромбоцитов в капиллярной крови ниже референсных уровней) на фоне эпизодов ОРИ 23 – нейтропения при эпизодах ОРИ Верификация и клинические примеры По результатам полученных расчетов для Excell-2003 и более поздних версий были разработаны электронные таблицы, позволяющие прогнозировать частые заболевания у детей с ЦМВИ даже при наличии 97 минимального набора анамнестических сведений. Книга содержит два листа, один из которых «заполнение» (рис.16) предназначен для занесения персональных данных, а второй «результат» (рис.17) - для визуализации итогов прогноза. Страницы содержат перечисленные в хронологическом порядке прогностически значимые факторы риска для каждого из этапов онтогенеза и ячейки для заполнения сведений на каждого ребенка, в отношении которого планируется составить прогноз. Рис. 16. Страница «заполнение» прогностической таблицы для внесения факторов риска в базу данных Сведения в ячейки таблицы «заполнение» вносятся вручную по столбцам (один столбец соответствует записям одного ребенка) с использованием условных символов (0 – нет признака в онтогенезе; 1 – есть признак; 2 – сведения отсутствуют). На вкладке электронной таблицы «результат» (см. рис. 17) выполняется автоматический подсчет по имеющимся факторам риска с подведением итогов для каждого из этапов онтогенеза. При сомнительных результатах (при значениях ПК от -13 до +13) данные клинико-анамнестического 98 обследования могут быть дополнены результатами лабораторного обследования ребенка методом ПЦР, что увеличит себестоимость метода, но сделает прогноз частых заболеваний респираторного тракта на фоне ЦМВИ более точным. С использованием прогностических таблиц выполнена верификация метода на 70 воспитанниках дома ребенка. Частота совпадения результатов прогноза с реализацией частых заболеваний на фоне ЦМВИ, по данным верификации, составила 67 совпадений из 70 (95,71%). Результат прогнозированного риска частых заболеваний у детей с ЦМВИ подтвержден лабораторно в 44 из 45 (97,78%) случаев. В одном случае лабораторное обследование ребенка показало отсутствие его инфицированности ЦМВ (ложно положительный результат прогноза). В 23 случаях у 25 детей (92%) с отрицательным результатом клинико-анамнестического прогноза лабораторно ДНК ЦМВ в биологических субстратах не выявлен. В 2 случаях (8%) ДНК ЦМВИ были выявлены в биологических субстратах – моче и слюне, несмотря на отсутствие убедительных клинико-анамнестических указаний на персистенцию вируса (у мальчика 2 лет с сочетанной ЦМВИ и герпес 1,2 инфекцией клинические проявления ЦМВИ были маскированы рецидивами среднего отита, по поводу которых ребенок госпитализировался до 4 раз в год в специализированное ЛОР отделение, где получал этиотропную и патогенетическую терапию, в т.ч. антибактериальную и противовирусную; у девочки годовалого возраста с сомнительным прогнозом по клинико-анамнестическим характеристикам положительные результаты лабораторного обследования не изменили суммарный ПК до значений, по которым можно подтвердить или опровергнуть ЦМВИ). Также не исключена и возможность проведения расчета суммарного прогностического коэффициента с определением рисков частых заболеваний у детей с ЦМВИ без использования компьютерной программы. 99 Таблица. 10. Прогностическая таблица факторов риска для расчета ПК частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ у детей да Наличие фактора факторы Факторы риска 1 половины беременности ОРЗ 1 половины регулярное наблюдение в ЖК угроза выкидыша Факторы риска 2 половины беременности хроническая гипоксия плода О.гестоз ИППП маловодие не обследованная беременная, не наблюдалась во время беременности Интранатальные факторы риска незрелость, ЗВУР вес менее 3 кг вес 3000-4000 ВУИ (не специфическая) длина тела более 53см Неонатальные факторы риска желтуха кровоизлияние сосудистого сплетения на УЗИ субэпендимальные кисты на УЗИ перивентрикулярные кисты на УЗИ анемия новорожденного сохранение ООО к месяцу жизни врожденная пневмония Клинические проявления и маркеры предрасположенности к ЧЗсЦМВИ отставание темпов физического развития в первые месяцы жизни ЗФР на втором году жизни задержка развития нервнопсихического рецидивы обструктивного бронхита в первые месяцы жизни повторные блефароконъюнктивиты увеличение размеров печени и/или селезенки (клинически) при эпизодах ОРИ увеличение печени и селезенки на УЗИ пограничные нарушения мочевыделительной системы закрытие ООО до 6 мес жизни ДТЛЖ анемия в 6 мес жизни тромбоцитопении в лабораторных анализах при эпизодах ОРЗ нейтропении в лабораторных анализах ПК нет Rxij 4,36 0,31 -2,22 0,15 6,17 ПК Rxij -1,84 0,13 0,84 -4,62 0,63 2,09 0,14 -3,02 0,21 3,53 0,28 -2,36 0,19 6,34 0,34 -1,12 0,06 -8,75 0,32 0,69 0,03 2,55 0,17 4,07 0,44 -4,05 0,44 1,55 0,09 -3,49 0,21 3,14 0,26 -2,86 0,24 -7,73 0,21 2,10 0,13 -2,41 0,15 9,31 0,55 -1,21 0,07 6,12 0,59 -2,53 0,24 10,82 0,94 -1,92 0,17 3,74 0,40 -4,21 0,45 3,86 0,43 -4,59 0,51 5,83 0,26 -0,91 0,04 4,68 0,64 -6,16 0,84 1,63 0,12 -8,88 0,66 1,43 0,10 -8,47 0,57 4,04 0,52 -6,32 0,81 4,54 0,26 -1,33 0,08 7,45 0,53 9,22 0,53 -1,17 0,07 9,22 0,53 -1,17 0,07 -1,75 0,11 3,40 0,22 4,62 0,41 -2,50 0,22 3,05 0,24 -2,70 0,21 9,22 1,59 3,74 0,20 100 Для этого медицинский работник может использовать приведенную таблицу 10, в которой каждому признаку присвоены соответствующие прогностические коэффициенты и показатели информативности. Арифметическая суммация признаков позволяет для каждого этапа онтогенеза рассчитать итоговый ПК и оценить для ребенка риски развития частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ. Рис. 17. Вкладка «результат» базы данных с выводом значений ПК по итогам прогноза для каждого из этапов онтогенеза Клинические примеры Клинический пример 1 (таблица 11). Мальчик И., 15/11/2010 г. рождения, от Предшествующая 2 необследованной беременность беременности закончилась (ПК=+2,55 бб.). самопроизвольным выкидышем, настоящая протекала с фетоплацентарной недостаточностью, хронической гипоксией плода (ПК=+2,09 бб.), угрозой прерывания (ПК=+6,17 бб.), с избыточным количеством околоплодных вод (ПК=+0,69 бб.). Рожден на 29-30 неделе беременности с признаками незрелости (ПК=+4,07 бб.), с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов, массой тела 1200,0 101 (ПК=+1,56 бб.), длиной тела 37 см., окружностью головы 26см. В родах – мутные околоплодные воды. С рождения проявления дыхательной недостаточности, пневмопатия, признаки угнетения ЦНС. Со вторых суток у матери повышение температуры тела до 37,7оС, у ребенка – срыгивания, которые в сопокупности с диффузной аускультативной симптоматикой над легочными полями были расценены, как проявления внутриутробного инфицирования (ПК=+3,14). Таблица 11. Пример прогноза частых ОЗ, ассоциированных с ЦМВИ у ребенка И. да Наличие фактора факторы Факторы риска 1 половины беременности ОРЗ 1 половины ПК нет Rxij ПК Rxij Не известно регулярное наблюдение в ЖК угроза выкидыша -2,22 0,15 6,17 0,84 -4,62 0,63 2,09 0,14 -3,02 0,21 Факторы риска 2 половины беременности хроническая гипоксия плода О.гестоз Не известно ИППП 6,34 0,34 -1,12 0,06 -8,75 0,32 0,69 0,03 2,55 0,17 незрелость, ЗВУР 4,07 0,44 -4,05 0,44 вес менее 3 кг 1,55 0,09 ВУИ (не специфическая) 3,14 0,26 -2,86 0,24 -7,73 0,21 Неонатальные факторы риска желтуха кровоизлияние сосудистого сплетения на УЗИ 2,10 0,13 -2,41 0,15 9,31 0,55 -1,21 0,07 субэпендимальные кисты на УЗИ 6,12 0,59 -2,53 0,24 10,82 0,94 -1,92 0,17 анемия новорожденного сохранение ООО к месяцу жизни 3,74 0,40 -4,21 0,45 3,86 0,43 -4,59 0,51 врожденная пневмония 5,83 0,26 -0,91 0,04 маловодие не обследованная беременная, не наблюдалась во время беременности Интранатальные факторы риска длина тела более 53см перивентрикулярные кисты на УЗИ С четвертых суток получено рентгенологическое подтверждение пневмонии (ПК=+5,83 бб.), появились признаки присоединения 102 геморрагического синдрома, при нейросонографическом исследовании – выявлены признаки перивентрикулярной ишемии, кровоизлияний в сосудистое сплетение (ПК=+9,31 бб.), расширение тел желудочков. По данным обследования матери в роддоме маркеров ИППП не обнаружено (ПК=-1,12), к окончанию раннего неонатального периода на НСГ не было выявлено кистозных образований в головном мозге (ПК=-2,63 + ПК=-1,92). При наблюдении в отделении патологии новорожденных лабораторные признаки анемии легкой степени (ПК=+3,74). По данным ЭХО кардиоскопии не установлено признаков клапанных, гемодинамических или септальных нарушений, самозакрытие овального окна до месяца жизни (ПК=-4,59). В связи с затяжной желтухой (ПК=+2,1) в отделении патологии новорожденных выполнено исследование на верификацию TORCH инфекций, в ходе которого обнаружены низкоавидные IgG к ЦМВ, по поводу чего ребенок продолжал лечение в отделении патологии новорожденных, но признаки специфического поражения органов и систем вирусом не были выявлены. Как следует из приведенного примера, уже на этапе беременности, интранатального и неонатального периодов онтогенеза, у ребенка И. суммарный ПК составлял ΣПК=+37бб. При поступлении в дом ребенка в возрасте 3 месяцев вероятность развития частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВ инфицированностью составила 95%. В течение первого месяца от поступления у ребенка развилась клиника острого заболевания верхних дыхательных путей, осложнившаяся бронхообструктивным синдромом с общей продолжительностью случая 18 дней, потребовавшая лечения в условиях инфекционного стационара с использованием двух системных антибактериальных препаратов. В последующем у ребенка отмечалась длительное нарушение адаптации к условиям коллектива с частыми заболеваниями верхних дыхательных путей, повторными эпизодами бронхитов, в т.ч. с бронхообструкцией и 103 дыхательной недостаточностью, требующие продолжительной госпитализации. В ходе диагностического обследования было подтверждено присутствие ЦМВ в биологических средах ребенка на фоне острых заболеваний: ДНК вируса выделили и из слюны, и из мочи, и из крови ребенка. Восстановление показателей резистентности отмечено лишь на третьем году жизни. На фоне частых заболеваний, на первом году жизни отмечено отставание показателей физического развития, задержка психомоторного развития. Масса тела стала соответствовать длине к окончанию второго года жизни, но к этому же периоду стала очевидной низкорослость ребенка (сохранялась пониженная длина тела от биологического возраста, даже с поправками на гестацию). Клинический пример 2 (таблица 12). Девочка Т., 06/05/2012г. рождения, от 3 необследованной беременности (ПК=+2,55 бб.), протекавшей с хронической фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания (ПК=+6,17 бб.). Роды в срок путем операции «кесарева сечения», с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов, весом 2580,0 (ПК=+1,55 бб.), длиной тела 49 см., окружностью головы 33 см. С рождения регистрировались признаки задержки внутриутробного развития по гипотрофическому типу (ПК=+4,06 бб.), гипоксически-геморрагического угнетения и двигательных поражения нарушений. При ЦНС с синдромом нейросонографическом исследовании выявлены признаки внутрижелудочкового кровоизлияния 1 ст. (ПК=+2,59 бб.). В последующем трансформации нейросонографической картины, свидетельствующей о формировании дегенеративных кист, способных повлиять на развитие грубой органической патологии ЦНС не обнаружено (ПК=-5,61 бб.). В периоде новорожденности у ребенка сохранялись неспецифические симптомы внутриутробной инфекции (конъюнктивит), по поводу которого 104 была осмотрена офтальмологом, получала симптоматическое лечение в отделении патологии новорожденных, однако повторных эпизодов воспалительных заболеваний защитного аппарата глаза и его сред в личном анамнезе девочки не было. Таблица 12. Прогностическая таблица риска частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ у ребенка Т. на первом году жизни Признак не обследованная беременная, не наблюдалась во время беременности ОРЗ 1 половины хроническая гипоксия плода отечный гестоз угроза выкидыша при настоящей беременности маловодие при настоящей беременности клинические проявления незрелости плода клиническое и лабораторное подтверждение сопутствующих ЗППП ПК этапов прогенеза и беременности интранатальный период масса тела при рождении менее 3000,0 рост при рождении более 53 см ПК интранатального периода неонатальный период врожденная пневмония ООО к окончанию раннего неонатального периода лиенальный синдром в неонатальном периоде кровоизлияния в раннем неонатальном периоде (по НСГ) субэпендимальные кисты в неонатальном периоде (по НСГ) перивентрикулярные кисты в неонатальном периоде (по НСГ) затяжная желтуха в неонатальном периоде 2 и более неспецифических признаков внутриутробного вируснобактериального инфицирования анемия в раннем неонатальном периоде ПК неонатального периода первый год жизни отставание темпов физического развития в первые месяцы жизни задержка психомоторного развития в первом полугодии жизни рецидивы обструктивного бронхита в первые месяцы жизни повторные блефароконъюнктивиты в первом полугодии жизни пограничные нарушения мочевыделительной системы сохранение открытого овального окна до 6 мес жизни дополнительные трабекулы желудочка сердца клинически увеличение печени/селезенки при интеркуррентных заболеваниях ПК первого года жизни Итоговый ПК к родам Итоговый ПК к году жизни Наличие признака Да Не известно Не известно Не известно Да Нет Да Нет ПК 2,55 6,17 0,69 4,07 -1,12 12,36 Да Нет 1,55 1,55 нет Да Не известно Да Нет Нет Нет -0,91 3,87 Да Нет 3,14 -4,21 -3,54 Да Да Да Нет Нет Нет Нет 4,68 1,43 4,04 -1,33 -1,17 -1,75 -2,50 Да 7,45 7,65 2,59 -5,61 -2,41 13,91 18,02 105 При углубленном обследовании по результатам ультрасонографии сердца и магистральных сосудов выявлено ООО (ПК=+3,86 бб.). Поступила в дом ребенка из семьи в возрасте 12 месяцев. Сведения о состоянии здоровья за этот период жизни ребенка можно было восстановить лишь частично (социальное неблагополучие в семье). По совокупности признаков суммарный прогностический коэффициент при поступлении в дом ребенка в возрасте одного года составил ПК=+18,02 б. Вероятность частых заболеваний респираторного тракта, ассоциированных с ЦМВИ при поступлении в дом ребенка - 95%. Реально: в периоде адаптации к условиям дома ребенка в течение первого месяца наблюдения зарегистрировано острое заболевание верхних дыхательных путей, осложненное бронхитом. Рецидивы бронхита отмечались в течение первого года пребывания в учреждении каждые 2-3 месяца, из них в 3 случаях с проявлениями бронхообструктивного синдрома. Методом ПЦР амплификации в буккальном соскобе, в моче и в крови обнаружены ДНК ЦМВ, в сыворотке крови – диагностические титры специфических анти ЦМВ иммуноглобулинов класса G и M, что подтверждает отношение ребенка к группе часто болеющих детей с ЦМВИ. После стремительного ухудшения показателя резистентности до 1,0 случая за месяц наблюдения, его стабилизация до Jr=0,51 отмечена лишь через 18 месяцев после поступления в дом ребенка. В связи с частыми заболеваниями через 6 месяцев с момента поступления консультантом иммунологом при углубленном обследовании установлено вторичное расстройство иммунной системы с гиперактивацией Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. После проведенной иммунореабилитации с использованием комплексной терапии частота эпизодов острых заболеваний верхних дыхательных путей и бронхита сократилась до 4 эпизодов в год лишь через 24 месяца постоянного проживания в доме 106 ребенка, показатели иммунной системы восстановились до референсных значений через 18 месяцев после подтверждения персистирующей ЦМВИ. Глава 5. Сравнение эффективности использования превентивных оздоровительных мероприятий в комбинации с применением виферона и препаратов метаболического действия В трех группах детей (по 5 равновозрастных мальчиков и девочек от 1 года до 3 лет жизни) с высокими рисками формирования частых ОРИ на фоне ЦМВИ проведена неспецифическая профилактика частых заболеваний. Как было отмечено выше, в ОГП1 и ОГП2 для повышения резистентности детей 10 дневным курсом, в соответствие рекомендациям производителя использовали препарат «виферон». В ОГП2 использование препарата дополнялось комплексом препаратов метаболического действия: глицином и биотредином, зарекомендовавшими себя как средства, направленные на активизацию внутриклеточного метаболизма. 0,90 средний Jr 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 1 мес 2 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 15 мес 18 мес продолжительность наблюдения ОГП1 ОГП2 КГП Рис. 18. Динамика среднего индекса Jr у детей групп профилактики 107 Ведение детей мероприятиями, не КГП ограничили включавшими в себя общеоздоровительными применение препаратов интерферона и препаратов метаболического действия в течение первых трех месяцев наблюдения. Диаграмма (рис.18), составленная по средним значеням Jr наблюдаемых детей, наглядно демонстрирует особенности динамики показателя в группах профилактики. Как следует из этой диаграммы, динамические ряды среднего значения индекса резистентности в группах профилактики (ОГП1, ОГП2, КГП) не имеют значимых различий. Методом Кендалла для сопоставления непараметрических данных [110] нулевая гипотеза идентичности распределения не опровергнута с коэффициентом конкордации 0,1595 (p=0.0394) – статистически значимые различия в группах сравнения не установлены. Как видно из рисунка 19, различия удельного веса детей с разными уровнями резистентности в группах также не могут быть свидетельством эффективности ни первого, ни второго вариантов профилактики. 80% 90% 80% 80% 90% 80% 70% 70% 60% 60% 70% 60% 60% 50% 40% 40% 50% 40% 40% 30% 20% 30% 20% 20% 20% 10% 10% 0% ОГП1 Jr ОГП2 до 0,33 КГП до 0,5 А 0% 0% 0% ОГП1 ОГП2 0,5-0,67 КГП более 0,67 Б Рис. 19. Удельный вес детей в группах профилактики по уровням резистентности (А) через 6 и (Б) через 12 месяцев профилактики 108 Анализ продолжительности случаев острых заболеваний с использованием методов непараметрической статистики Anova и Кендалла для множественных сравнений в 8 ранее означенных промежуточных точках (1, 2, 3, 6, 9, 12, 15 и 18 мес.) наблюдений позволил выявить смещение медианы и квартильных отклонений в основных группах профилактики по сравнению с контролем (рис.20) в сторону сокращения продолжительности случая острого заболевания с 11,85 дня (КГП) до 11,40 (ОГП2). Коэффициент конкордации составил 0,89, ранговый показатель r=0.88. Попарное сопоставление показателей, полученных в КГП, с таковыми в ОГП1 и ОГП2 с использованием непараметрического теста Вилкоксона и поправкой Бонферрони на множественные сравнения (p<0.01) не позволили статистически значимо опровергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий в сравниваемых группах (p=0.049 для ОГП1 и p=0.012 для ОГП2), что свидетельствует об отсутствии статистической значимости различий продолжительности случаев ОРИ в группах профилактики. 12,2 12,1 12,0 11,9 11,8 11,7 11,6 11,5 11,4 11,3 11,2 Median 25%-75% Min-Max 11,1 ОГП1 ОГП2 КГП Рис. 20. Сравнение медианных и квартильных показателей продолжительности случая острых заболеваний у детей, в зависимости от варианта профилактики 109 Через 18 месяцев после проведения профилактических курсов у всех детей групп профилактики в слюне и моче сохранялись ДНК возбудителя, что было установлено повторным исследованием биологического материала методом ПЦР амплификации и расценено, как сохраняющаяся ЦМВИ. Появившиеся в последнее время в периодической медицинской печати наблюдения, свидетельствующие о низкой эффективности коротких курсов препаратов интерферона и модуляторов интерфероногенеза в лечении и профилактике рецидивов заболеваний, обусловленных вирусами герпетической группы [88] в полной мере согласуются с полученными результатами. Следует отметить, что применение препаратов интерферона и препаратов интерферона в комбинации с метаболитами не влечет деконтаминации возбудителя из биологических сред инфицированного ребенка. Таким образом, изолированного, ни использованными в не выявлено комбинированного настоящем протекторное применения исследовании курсами влияние ни интерферонов совместно с препаратами метаболического действия на реализацию рисков персистенции ЦМВ, что требует поиска принципиально новых подходов в профилактике частых ОРИ у детей с ЦМВИ. На заключительном этапе исследования прослежено изменение резистентности детей из группы риска по ЦМВИ через год после иммунизации конъюгированной пневмококковой вакциной. Вакцина разработана производителем, как средство специфической профилактики против Str. Pneumonia, при этом, у иммунизированных детей на протяжении года после введения вакцины отмечено снижение частоты случаев острых заболеваний. Через 3 месяца наблюдения индекс резистентности превысил значение Jr >0,5 лишь у одного из 10 наблюдаемых детей. Через 9 месяцев наблюдения индекс резистентности у всех наблюдаемых после вакцинации детей не превышал референсных значений, свойственных хорошей резистентности 110 (Jr<0.33). К исходу года ни у одного ребенка количество перенесенных острых заболеваний не превысило 4 случаев в год, что позволило отнести всех детей к «эпизодически» болеющим, а общее количество реализации синдрома частых заболеваний наблюдалось лишь у 1 ребенка из 10 к исходу 3 месяцев наблюдения. Малое количество промежуточных точек наблюдений не позволило выполнить статистическое сопоставление данных этой группы методом Вилкоксона, поэтому для анализа была использована методика четырехпольных таблиц с расчетом критерия χ2 по числу часто болеющих детей в группах сравнения к исходу 6 месяцев наблюдения (1 из 10 в группе вакцинированных детей и 10 из 10 в группе контроля). Установлена статистически значимая разница частот ЧБД в группах χ2=20,20 (p=0.003), свидетельствующая конъюгированной о клинической вакцины в эффективности предупреждении пневмококковой острых заболеваний респираторного тракта у детей домов ребенка, инфицированных ЦМВ. Протективная значимость метода профилактики оценивается с ПК=-10,41. Количество ЦМВ инфицированных детей дома ребенка, нуждающихся в профилактике конъюгированной пневмококковой вакциной для предупреждения одного случая ОРЗ в месяц 4,566, а вакцинация десяти детей с высоким риском частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, предупреждает развитие частых заболеваний в 9 случаях. Заключение Рецидивирующие болезни респираторного тракта занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости детского возраста. Данные статистической отчетности показывают, что именно на лечение этих заболеваний тратится значительная доля бюджета, выделяемого на финансирование детского здравоохранения. Как правило, манифестация снижения резистентности хронологически совпадает и связывается с первым опытом социализации ребенка (оформление в дошкольные образовательные 111 учреждения ясельного типа). У воспитанников домов ребенка необходимость формирования подобного опыта формируется на несколько месяцев раньше, зачастую, на первом году жизни. В связи с этим, в домах ребенка количество детей, которых, по числу перенесенных острых заболеваний, следует относить к диспансерной группе ЧБД превышает количество «эпизодически болеющих». Результаты продольных динамических наблюдений за здоровьем 262 воспитанников домов ребенка в возрасте от 1 месяца до 4 лет жизни, выполненные за период с 2008 по 2011 год, позволили установить, что адаптация к новым социальным условиям, независимо от возраста детей, характеризовалась среднетяжелым и тяжелым течением в 91,87 % случаев, в том числе со снижением резистентности до уровней «низкая» и «крайне низкая» в течение первых трех месяцев наблюдения в 73,7% случаев. Случаям острых заболеваний дыхательной системы детей домов ребенка свойственна большая частота, большая продолжительность дней пребывания в стационаре, большая потребность в средствах этиотропной и патогенетической терапии при лечении [101]. Динамика индекса резистентности у детей, оформленных в дома ребенка, свидетельствует о значительном нарушении резистентности с первых недель вхождения в коллектив. Как уже было отмечено, 73,7% детей, наблюдаемых в домах ребенка 3 и более месяца, за этот период перенесли не менее двух острых заболеваний, пополнив когорту детей группы «Д» учета по частым заболеваниям. К третьему месяцу воспитания число детей с индексом резистентности Jr>0,66 превысило 47% от общего числа вновь поступивших детей. Удельный вес детей, индекс резистентности которых можно считать низким (0.65>Jr>0.5) составил 26,3%. Полученные данные согласуются с мнением о том, что число ЧБД в домах ребенка может достигать 84% [78]. Сравнение средней продолжительности случаев госпитализации детей в круглосуточные стационары инфекционного профиля продемонстрировало 112 статистически значимые различия этих показателей у детей из домов ребенка и из семей. У детей домов ребенка средняя продолжительность госпитализации равнялась 11,5±3,8 дней, в то время как у детей, постоянно живущих в семьях, средняя продолжительность лечения ОРИ в условиях круглосуточного стационара составляла 5,7±1,8 дня (p=0.01 критерия Ньюмена-Кейлза). Эти наблюдения согласуются с выводами группы донецких исследователей о продолжительности заболеваний у детей домов ребенка [80]. В условиях закрытого коллектива повторные случаи острых заболеваний способствуют медленному восстановлению резистентности до возрастных значений, принимаемых за норму. Процесс адаптации воспитанников домов ребенка к компактному проживанию в многочисленной группе сверстников занимает от 6 месяцев (5,77% детей) до двух лет (57% воспитанников), а число детей, которых по уровню заболеваемости можно относить к ЧБД составляет 91,87%. В структуре заболеваний ЧБД в домах ребенка помимо острых заболеваний верхних дыхательных путей отмечаются острые и рецидивирующие бронхиты, бронхообструктивные состояния. Развитие этих состояний может быть связано с атопической предрасположенностью, которая встречается, по данным публикаций, посвященных проблемам дифференциальной диагностики частых заболеваний у детей, с частотой от 30% до 50% [27]. По собственным данным, при исключении из исследования детей с доказанной атопической патологией, частота манифестных форм бронхообструктивного синдрома у часто болеющих детей домов ребенка составляет 32,94%, а повторных случаев обструктивного бронхита – 18,82%. Увеличение инцидентности этих нозологических единиц предполагает их связь с персистирующими оппортунистическими инфекциями [114], в частности на высокую распространенность ЦМВИ со способностью возбудителя к персистенции в бронхах детей, страдающих бронхиальной 113 астмой [128]. В настоящем исследовании частота бронхообструктивного синдрома у детей с ЦМВИ статистически значимо превышает частоту этого состояния у детей, свободных от ЦМВ в 2,5 раза (p=0.001), что позволяет причислить этот синдром к числу клинических проявления ЦМВИ. Роль персистирующих инфекций в снижении резистентности, выражаемой частой заболеваемостью у детей, на протяжении ряда лет с переменным успехом привлекает внимание педиатрической общественности. Лидирующие позиции из числа возбудителей, способных персистировать в организме человека, приписываются вирусам герпетической группы, в том числе – цитомегаловирусу. [17, 199, 254]. ЦМВ приписываются свойства реактивироваться у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, способствуя развитию хронического воспаления 1 типа [204] на фоне активации оппортунистической флоры [156]. В периодической медицинской печати имеются упоминания об ассоциации ЦМВИ детей с частыми заболеваниями респираторного тракта [51, 146]. В настоящем исследовании установлено, что у детей первых четырех лет, жизнеустроенных в закрытое учреждение и вынужденных длительное время жить в тесном окружении сверстников, 58,97% часто болеющих детей несут на себе клинические маркеры ЦМВИ, подтверждаемые выделением ДНК вируса из биологических субстратов (кровь, моча, слюна). Использованию именно ПЦР диагностики в целях подтверждения инфицированности ЦМВ отдается предпочтение в связи с более высоким уровнем его чувствительности и специфичности, по сравнению с иными, в т.ч. иммунологическими методами [269, 275]. Заболевания, вызываемые вирусами герпетической группы, считаются хорошо изученными и, к настоящему времени, систематизированы, однако дискуссия о значимости латентных, инаппарантных форм отдельных представителей этой группы вирусов в изменении свойств иммунной 114 системы детей еще не закончена [194, 265, 254]. Общепризнано, что инфицирование этими вирусами сопровождается внедрением их генетического кода в ДНК инфицированных клеток хозяина, а реактивация этих вирусов сдерживается приспособительных за изменений счет иммунной адаптивно-компенсаторносистемы. Под влиянием внешнесредовых факторов, нарушающих баланс иммунной системы, вирусы восстанавливают способность к размножению, латентная инфекция трансформируется в возвратно-рецидивирующие формы ассоциированных с вирусом заболеваний, поражающих органы-мишени [194, 265]. Исследованиями последних лет установлены иммуносупрессивные свойства ЦМВ [9, 86, 159, 196, 207], благодаря которым вирус приобретает способность к пожизненной персистенции. Следует отметить, что клинические и иммунологические изменения, выявляемые у детей с различными формами персистенции ЦМВ от хронического воспаления до латентных форм. До сих пор являются предметом обсуждения и консенсус в отношении детей с латентным вирусоносительством до сих пор не достигнут [261]. В качестве примера следует привести результаты исследований иммунитета у ЦМВ инфицированных детей [14, 39, 80, 115, 133]. Доказательная база всех этих исследований показателей иммунной системы при ЦМВ инфекции опиралась на средние значения относительных или абсолютных величин отдельных звеньев иммунитета. Наряду с этим, общеизвестно, что интервалы референсных значений каждого показателя иммунной системы у детей претерпевают возрастные изменения, что либо требует подбора в группы сравнения детей одного возраста, либо введения поправок на результаты измерений. В настоящем исследовании впервые предложена нормализация результатов иммунологического исследования у разновозрастных детей применительно к возрастным референсным диапазонам в форме величины “dev”. Величина dev отражает процент девиации полученного результата иммунологического исследования от 115 минимального (при превышении снижении результата) результата) референсного или максимального значения. Благодаря (при этому показателю установлено, что часто болеющих детей с ЦМВИ от прочих часто болеющих детей отличают более редкие изменения уровней иммуноглобулинов класса М, G и абсолютного количества В-лимфоцитов при более частом повышении абсолютного количества Т-лимфоцитов, что, иными словами, свидетельствует о выраженной гиперактивации Т- клеточного звена иммунной системы и более низких значениях синтеза иммуноглобулинов у ЦМВИ ЧБД. По данным анамнеза для прегравидарного периода онтогенеза не было установлено ни одного значимого признака, позволяющего предсказать предрасположенность ребенка к частым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ. Связь инфицирования вирусом цитомегалии с этим этапом онтогенеза не подтверждена полученными результатами в силу а) недостаточной обеспеченности анамнестических сведений о нем у детей, попадающих в дома ребенка; б) связи внутриутробного инфицирования с высокими рисками невынашивания беременности [12, 240]. В антенатальном этапе онтогенеза получены убедительные данные в маркерной роли следующих признаков: 1) угроза прерывания беременности в первом триместре (при наличии признака ПК=+6,17; отсутствие признака ПК=-4,62); 2) острые заболевания верхних дыхательных путей у беременной в первой половине беременности (наличие признака ПК=+4,36; отсутствие признака ПК=-1,84) нередко являются единственным упоминанием, связываемым с реактивацией персистирующей инфекции у беременной. Данные периодической и монографической печати свидетельствуют о том, что первичное инфицирование женщины цитомегаловирусом в первой половине беременности обременено фатальными исходами, но реактивация возбудителя на фоне транзиторных нарушений иммунной системы, 116 связанных с беременностью, способствует последующему развитию латентных форм персистирующей инфекции у детей. В общем числе переносимых беременными заболеваний респираторной системы, подавляющее количество случаев не идентифицируется по этиологии и обобщенно называются ОРИ. В единичных случаях, при последующем выявлении признаков тератогенных изменений, проводится исследование биологического материала на TORCH инфицирование. В связи с этим, установить причинно-следственную связь ОРИ беременной в первой половине беременности с частыми заболеваниями рожденного ребенка не представляется возможным, однако упоминания о подобной связи встречаются с 90-х годов прошлого столетия и, согласуясь с полученными результатами, сохраняют актуальность до настоящего времени. 3) регулярное наблюдение в женской консультации, начиная с 1 триместра беременности (ПК=-2,22); отсутствие регулярного наблюдения к завершению беременности (ПК=+2,55); 4) хроническая внутриутробная гипоксия плода (наличие признака ПК=2,09; отсутствие - ПК=-3,02); 5) отечный гестоз (наличие признака ПК=+3,53; отсутствие признака – ПК=-2,36); 6) инфицирование беременной возбудителями, передающимися преимущественно половым путем (при выявлении признака ПК=+6,34; при отрицательных результатах скрининга на ИППП ПК=-1,12); Поскольку вирусы герпетической группы, в отличие от ИППП могут передаваться не только при половом контакте, но и воздушно-капельным путем, полагаем, что беспорядочные или случайные половые связи, которые считаются ведущей причиной заражения ИППП и нежеланных беременностей, могут быть причиной заражения ЦМВ и, по этой же причине, могут усугублять риски ЦМВИ матери и плода на любом этапе онтогенеза. В то же время, отсутствие ИППП у беременной не является поводом для отрицания 117 паракоитального инфицирования женщины ЦМВ, что существенно снижает протекторный эффект отсутствия данного признака; 7) маловодие (протекторное значение признака ПК=-8,75; в отсутствие маловодия – незначительное повышение рисков с ПК=+0,69). В периодической литературе акушерского профиля имеются указания на то, что как дефицит, так и избыточность околоплодных вод присущи для женщин с активной стадией инфицирования вирусами герпетической группы, в т.ч. ЦМВ [29]. По этим данным, у беременных с маркерами активной стадии ЦМВ инфекции многоводие встречается в 22,5% случаев, а маловодие в 15%. Однако, именно для активной стадии ЦМВ инфекции свойственна антенатальная гибель плода (18,6%), формирование грубых органных пороков развития (от 11,6% до 32,6% случаев по системам), что увеличивает риски иных состояний, ассоциированных с ЦМВ. Очевидно, что в связи с этим не было установлено статистически значимого влияния избыточного количества околоплодных вод на формирование рисков последствий ЦМВИ в форме частых заболеваний, а для маловодия эти риски приобрели протекторное значение. Маркерами предрасположенности к частым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ на интранатальном этапе онтогенеза признаются: 1) незрелость при рождении (наличие признака ПК =+4,07, отсутствие ПК=-4,05), а в отсутствие признаков незрелости – масса тела при рождении (при массе тела менее 3000,0 ПК=+1,55; при соответствии значениям от 3000,0 до 4000,0 – ПК=-3,49) или длина тела при рождении (длина тела более 53см. / 95 перцентиль является протекторным фактором с ПК=-7,73). Выполненные наблюдения согласуются с данными о том, что даже латентное носительство ЦМВ беременной сопровождается высокой частотой плацентарной недостаточности [29], что, в свою очередь, способствует формированию незрелости плода или формированию у него гипотрофии. В то же время, акселерация длины тела, по признанию экспертов Всемирной 118 организации здравоохранения, является признаком адекватной алиментарной обеспеченности ребенка [279]. Средние значения длины тела не несут в себе ни значимой протективной, ни значимой маркерной роли, что объясняется возможностью рождения ребенка, имеющего риски частых заболеваний на фоне ЦМВИ, с показателями развития, не отличающими его от условно здоровых и иных часто болеющих детей. Наряду с этим, задержка развития может быть обусловлена и внутриутробной гипоксией плода, и хронической интоксикацией, и алиментарной недостаточностью, что объясняет отсутствие самостоятельной прогностической значимости низких значений роста при рождении. 2) повышение температуры тела матери или ребенка сразу после рождения выше 37°С., патологическое изменение цвета или прозрачности околоплодных вод, серый оттенок кожи через 5 минут после рождения, экзантема в первые сутки жизни, отечный синдром не получили самостоятельного прогностического значения. Наряду с этим, комбинация двух и более упомянутых родовспомогательных признаков, учреждений как расцениваемая проявление персоналом внутриутробного инфицирования [106], нашла отражение и при прогнозировании рисков ЦМВИ с частыми заболеваниями у детей в домах ребенка с ПК=+3,14. Отсутствие неспецифических признаков инфицирования при рождении прогностически вносит несколько меньший протективный вклад в снижение рисков этого состояния (ПК=-2,86), что обусловлено возможностью инфицирования младенца ЦМВ не только при прохождении через родовые пути матери, но и в более поздние сроки, а также может быть связано с продолжительным инкубационным периодом герпес инфекции [26]. В силу тех же обстоятельств отдельные клинические симптомы и синдромы, наблюдаемые в неонатальном периоде у детей, предрасположенных к частым острым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ, в сопоставлении с факторами протекции имеют более значимые 119 маркерные паты. Клинические и ЭХО графические признаки кровоизлияний в сосудистое сплетение, кистозных образований в субэпендимальных или перивентрикулярных областях головного мозга оказались статистически значимо связанными с ЦМВИ, увеличивая суммарные риски ассоциированных с ней частых заболеваний с ПК=+9,31; ПК=+6,12 и ПК=+10,82. В периодической литературе, посвященной проблемам лучевой диагностики нарушений в ЦНС у младенцев имеются упоминания о возможной связи пренатальных кровоизлияний и кровоизлияний, которые развились во время родов или после рождения с фетоплацентарными нарушениями, с экстрагенитальной патологией матери, с гемодинамическими нарушениями пуповины и нарушениями гемостаза плода различной, в том числе инфекционной этиологии [71, 250]. Анемия в периоде новорожденности является первым клиническим признаком, который свидетельствует о появлении предрасположенности ребенка к частым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ. Прогностический коэффициент для этого признака составил ПК=3,7. При завершении периода новорожденности без проявлений снижения уровня гемоглобина суммарный прогноз уменьшается с ПК=-4,2. Ранее отмечалась высокая частота встречаемости анемического синдрома у новорожденных детей с ЦМВ [16, 73] . Анемия играет не последнюю роль в качестве фактора риска частых заболеваний у детей, но ее связь с рисками частых заболеваний на фоне ЦМВИ до настоящего времени не определялась. Открытое овальное окно к сегодняшнему дню расценивается кардиохирургами как малая аномалия сердца, склонная к самозакрытию в периоде новорожденности. Поскольку данный дефект, в подавляющем большинстве случаев не влечет гемодинамических нарушений, оказывающих влияние на развитие ребенка, кардиохирурги допускают самопроизвольное закрытие овального окна в течение всего первого года жизни. Тем не менее, секционные наблюдения предшествующих лет не свидетельствовали о столь 120 частом обнаружении ООО у детей первого года жизни, а популяционная распространенность стала доступной изучению лишь в 90-х годах прошлого столетия с популяризацией ультразвуковой диагностики септальных дефектов. В настоящее время в рамках профилактического наблюдения, всем новорожденным детям на первом месяце жизни выполняется ультразвуковое исследование сердца. К исходу первого месяца жизни овальное окно самозакрывалось у 11 детей основной группы и у 22 детей контрольной. Не проводя причинно-следственных связей между скоростью закрытия септального дефекта и рисками частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, мы ограничились расчетом величины прогностического коэффициента этого предиктора у детей, который, в случае самозакрытия дефекта на первом месяце жизни составил ПК=-4,59. Длительное функционирование овального окна у детей с ЦМВИ было отмечено в работах И.П.Барановой с соавт., [60], а настоящим исследованием установлено, что ООО, сохраняющееся у детей до 6 мес. жизни, увеличивает риски частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ с ПК=+3,4. В работах Р.А.Ушаковой [134] отмечено, что возбудители TORCH инфекций способствуют формированию затяжных желтух (52±4 дня) у новорожденных, притом, что у 62% детей с желтухами не было признаков активности трансаминаз, и ни у одного из обследованных детей не был подтвержден гепатит. У 75% детей с затяжными желтухами, по данным Р.А.Ушаковой, были обнаружены маркеры ЦМВ. Не исключая возможность интранатального или постнатального заражения, вынуждены отметить, что инфицированность ЦМВ часто болеющих детей, по сравнению с прочими часто болеющими, чаще сопровождалась затяжным течением (более 3 недель) желтухи, а этот симптом, по полученным в настоящем исследовании данным, несет на себе маркерную роль с ПК=+2,1, в то время, как исход физиологической иктеричности, наблюдаемый до 2 недель жизни, несет на себе протекторное значение с ПК=-2,4. 121 Пневмонии и пневмопатии в периоде новорожденности у детей, инфицированных ЦМВ, связывались в работах [28, 114] с непосредственным воздействием возбудителя на бронхолегочную систему ребенка. При этом, в доступной нам литературе, не найдено исследований, направленных на поиск вирусного ДНК в клетках сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, доказывающих или опровергающих тропность ЦМВ к этим тканям. Рассматривая эти состояния в качестве предиктора ЦМВИ с исходом в увеличение частоты установлено, что острых заболеваний, пневмонии периода настоящим исследованием новорожденности увеличивают прогнозируемые риски с ПК=+5,8. Протекторная роль отсутствия пневмонии в периоде новорожденности оказалась низкой и составила ПК=-0,9. Подводя итоги раздела, посвященного изучению прогностической значимости отдельных факторов риска в онтогенезе и при клиническом наблюдении за детьми, следует отметить, что в ходе работы не было получено результатов, опровергающих или отрицающих наблюдения, выполненные отечественными или зарубежными исследователями. Вместе с тем, обобщение результатов позволило разработать прогностические таблицы, по которым прогноз частых заболеваний у детей с ЦМВИ может быть построен до получения результатов ПЦР или иммунологического исследования, на любом из этапов жизни ребенка. Достоверность полученных результатов подтверждена верификацией на 70 детях, в ходе которой установлена высокая чувствительность (Se=0.96) и специфичность (Sp=0.96) метода. Последствия лечебных вмешательств в форме одновременного купирования клинических проявлений частых острых заболеваний и элиминации возбудителя доказательством из клинической макроорганизма стали значимости ЦМВИ бы в очевидным развитии вирусассоциированных состояний у человека, но в публикациях последних лет сохраняются утверждения об отсутствии эффективных методов и средств 122 с противо-ЦМВ действием. Единственно действенным средством является противовирусный иммуноглобулин, обеспечивающий пассивный иммунитет пациентам с ЦМВИ. сдерживается слишком Использование этого большой частотой препарата в педиатрии побочных эффектов парентерального использования иммуноглобулинов, и малой изученностью рисков отдаленных и ближайших последствий иммунизации. По этой причине современные подходы к лечению герпесассоциированных заболеваний строятся на сдерживании репликации вирусов в активной стадии заболеваний макроорганизма, и в повышении неспецифической резистентности частности, препаратами, повышающими интерфероногенез и заместительной интерферонотерапии. Если первые исследования интерферонов, проводимые в конце XX века демонстрировали клиническую эффективность при использовании суточных доз, эквивалентных 300 тыс. МЕ рекомбинантного интерферона курсами продолжительностью менее 10 дней, то в настоящее время выдаются рекомендации по использованию пролонгированных курсов заместительной интерферонотерапии у иммунокомпрометированных детей с дозированием от 1 млн МЕ в сутки [89, 90, 91]. Курсовое использование рекомбинантного интерферона с целью предупреждения синдрома частых заболеваний у ЦМВ инфицированных детей домов ребенка не способствовало элиминации возбудителя ни в качестве дополнения к базовому объему профилактических мероприятий, ни в сочетании с метаболическим пособием. В результате проводимых методов профилактики не было установлено значимых различий в средней продолжительности случаев острых заболеваний, в изменениях резистентности, позволяющих сделать суждение о высокой эффективности каждого из использованных методов. Полученные результаты, на первый взгляд, не согласуются с данными исследований эффективности препаратов заместительной интерферонотерапии в лечении и профилактике ОРИ. В 123 действительности, можно отметить, что в работах, посвященных эффективности виферонотерапии в лечении ОРИ [124] различия средней продолжительности лихорадочных состояний, кашля, токсикоза, осиплости голоса и случая ОРИ составляют 14,29% - 33,33% от идентичных показателей в группе плацебо контроля. Подобные различия не прослеживаются в условиях закрытого учреждения, а продолжительность госпитализации в круглосуточные отделения инфекционного стационара определяется врачом инфекционистом по совокупности клинических проявлений заболевания у конкретного ребенка. Наряду с этим, иммунизация конъюгированной пневмококковой вакциной способствовала эффективной превенции частых заболеваний у наблюдаемых детей с десятикратным уменьшением частоты ЧБД в выборке, что раскрывает новые перспективы в предупреждении ассоциированных с ЦМВ заболеваний. Выводы 1. Установлено, что у часто болеющих детей, воспитывающихся в домах ребенка, наибольшая частота острых заболеваний отмечается в течение 3 месяцев после поступления в дом ребенка. При этом, доля детей с ЦМВ инфицированностью в структуре ЧБД, по результатам ПЦР диагностики в биологических средах составляет 58,97%, что способствует более стойкому нарушению резистентности, сохраняющемуся в течение полугода. 2. Определены статистически значимые факторы риска частых заболеваний на фоне инфицированности цитомегаловирусом детей в домах ребенка и рассчитаны их прогностические коэффициенты (ПК). К наиболее значимым факторам следует отнести: угрозу прерывания в первой половине беременности (ПК=+6,17) и отечный гестоз (ПК=+3,53), незрелость (ПК=+4,07) или высокорослость новорожденного (ПК=-7,73), кровоизлияния в сосудистых сплетениях (ПК=+9,31) и пневмония у новорожденного (ПК=+5,83), формирование кист субэпендимы (ПК=+6,12) или 124 перивентрикулярного пространства (ПК=+10,82), закрытие овального окна к месяцу жизни (ПК=-4,59), нормальные величины гемоглобина к завершению периода новорожденности (ПК=-4,21), эпизоды увеличения печени и/или селезенки (ПК=+9,22), тромбоцитопении (ПК=+9,22) при интеркуррентных заболеваних. Нормальные темпы физического (ПК=-8,88), нервнопсихического (ПК=-8,47) развития, отсутствие бронхообструктивных нарушений (ПК=-6,32) свидетельствуют об отсутствии связи заболеваний ребенка с ЦМВ. 3. Предложены прогностические таблицы для раннего выявления предрасположенности ребенка к частым заболеваниям, ассоциированным с ЦМВИ, верификацией на 70 детях подтверждена высокая чувствительность (Se=0.96) и специфичность (Sp=0.96) разработанной прогностической таблицы и алгоритма прогноза. Процент верификации составил 95,71%. 4. Курсовое комбинации с применение препаратами интерферона альфа-2b метаболической группы (виферона) не в улучшает резистентность у ребенка с ЦМВИ и не меняет прогноз реализации частых заболеваний. Становление резистентности, свойственной детям первых 4 лет жизни, у детей с ЦМВИ наблюдается, в среднем, через 18 месяцев с момента изменения социального статуса ребенка. Конъюгированная пневмококковая вакцина способствует улучшению резистентности и является средством эффективного предупреждения прогнозируемо высокого риска частых заболеваний у ребенка с ЦМВИ. Практические рекомендации 1. Для уменьшения рисков частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, у всех детей, поступающих в дома ребенка, следует проводить целенаправленное изучение предшествующих этапов онтогенеза с выявлением факторов риска и расчетом суммарного прогностического коэффициента с использованием прогностических таблиц. По достижении 125 суммарным прогностическим коэффициентом порогового значения ∑ПК=+13 вероятность развития частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, следует считать высокой. 2. При признаках реализации высокого риска частых заболеваний на фоне ЦМВИ в форме интеркуррентных заболеваний и снижения резистентности у детей домов ребенка необходимо исследование биологических сред (моча и кровь) на выделение ДНК ЦМВ методом ПЦР амплификации, а также изучение иммунного статуса. 3. Детям с высокими рисками частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, требуется проведение неспецифической профилактики, включающей щадящие режимы закаливания, лечение интеркуррентных заболеваний, коррекцию рациона питания и иммунопрофилактику управляемых инфекций. 4. Проведение вакцинации конъюгированной пневмококковой вакциной следует считать альтернативой систематическому использованию препаратов заместительной интерферонотерапии с целью предупреждения частых заболеваний и увеличения резистентности у детей-воспитанников домов ребенка. У 9 из 10 детей с завершенной противопневмококковой иммунизацией, выполненной на этапе поступления в дом ребенка, не реализуются риски частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ. 126 Литература 1. Абдуллаев, А.К. Клинико-функциональное значение герпесвирусного инфицирования у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов: Автореф. дис… канд. мед. наук / А. А. Курбанович; РГМУ. - М., 2011. - 24с. 2. Адиева, А.А. Роль цитомегаловирусной инфекции в патологии плода и новорожденного. Поиск новых противовирусных средств: Автореф. дис… д-ра биол. наук / А. А. Адиева; РАМН НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского. - М., 2009. - 50с. 3. Александрова, В.А. Эффективность полиоксидония у детей с вторичной иммунной недостаточностью / В.А.Александрова // ТЕРРА Медицина. - 2004. – N 4. – С.17. 4. Александрова, Л.Ю. Речевые затруднения детей младенческого и раннего возраста в условиях материнской депривации различной степени выраженности / Л.Ю.Александрова // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена. – 2010. – N 121. – С.7-17. 5. Аптон, Г. Анализ таблиц сопряженности / Г.Аптон. - Москва: Финансы и статистика, 1982. – 143 с. 6. Артемчик, Т.А. Патоморфологическое исследование плацент при цитомегаловирусной инфекции [электронный ресурс] / Т.А.Артемчик, И.Г.Германенко, С.К.Клецкий // МЖ. 2012. – N 3. – С.10-13. – Режим доступа: http://www.bsmu.by/files/mj/3-2012/3.pdf. 7. Артемчик, Т.А. Серопозитивные к ЦМВ женщины фертильного возраста – состояние проблемы и пути решения / Т.А.Артемчик // Медицинская панорама. – 2010. – N 6. – С.58–60. 8. Асмалова, А.М. Состояние системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.М.Асмалова; ОрГМА. - Оренбург, 2007. – 28 с. 9. Афонин, А.А. Особенности цитокинового статуса у детей первых месяцев жизни с генерализованной цитомегаловирусной инфекцией / А.А.Афонин, А.В Кравченко // Педиатрия. 2011. - N1. - С.39-43. 10.Балаболкин, И.И. Влияние экологических факторов на аллергическую заболеваемость детского населения Российской Федерации / И.И. Балаболкин, Р.Н. Терлецкая, Е.Л. Дыбунова // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. – N 6. - С.64-67. 11.Баранов, А.А. Табакокурение детей и подростков / А.А.Баранов, В.Р.Кучма, И.В.Звездина. Москва. 2007. – 216 с. 12.Батрак, Н.В. Факторы риска неразвивающейся беременности у женщин с привычным невынашиванием / Н.В.Батрак // Сборник трудов международной научно-практической конференции «Медицинская наука: достижения и перспективы» (15 июля 2014 г.). – М.: ООО «МИА-МЕД», 2014. - С.177-178. 13.Башкина, О.А. Клинико-иммунологический мониторинг и цитокинотерапия у детей с рецидивированием респираторных заболеваний: Автореф. дис… д-ра мед. наук/ О.А.Башкина; АГМА. - Астрахань, 2006. – 34 с. 14.Бородулина, Т.В. Особенности физического и нервно-психического развития детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Т.В.Бородулина // Вопросы современной педиатрии. - 2009. – N 4. – Т.8. – С.121-125. 15.Ботвиньев, О.К. Системный анализ связей между фенотипическими признаками и состоянием здоровья детей: Автореф. дис… д-ра мед. наук / О.К.Ботвиньев. - Москва, 1985. - 43 с. 127 16.Браим, И.Л. Особенности клинических проявлений ЦМВ-инфекции у детей грудного и неонатального возраста / И.Л.Браим, Е.Ю.Долидович // «Вопросы современной медицины» (Часть I): материалы международной заочной научно-практической конференции. (28 ноября 2011 г.). - Новосибирск: «Сибирская ассоциация консультантов», 2011. – 70-73 с. 17.Бурдина, О.М. Роль персистирующих инфекций в генезе частой респираторной заболеваемости детей / О.М.Бурдина // Интеграция науки и образования: сборник статей Международной научно-практической конференции (13-14 июня 2014 г., г. Уфа). - Уфа: РИО «ОМЕГА-САЙНС», 2014. - С.29-31 18.Вартанян, Р.В. Современные подходы к терапии цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста / Р.В.Вартанян // Consilium medicum. Педиатрия. - 2010. - N 3. - С.84-87. 19.Василевский, И.В. Алгоритм диагностики кашля у детей / И.В.Василевский // Медицинские знания. - 2003. - N 5. - С. 4–7. 20.Василевский, И.В. Иммунологические аспекты оздоровления часто болеющих детей / И.В.Василевский // Медицинская панорама. - 2003.- N 1. - С. 43–46. 21.Василевский, И.В. Реабилитация часто болеющих детей: учеб-метод пособие / И.В.Василевский. – Минск: БелМАПО, 2006. – 44 с. 22.Василевский, И.В. Часто болеющие дети: практические подходы к иммунокорригирующей терапии / И.В.Василевский // Медицина. - 2008. - N 2. - С. 93–99. 23.Волков, И.К. Часто болеющие дети. Дифференциальная диагностика и терапия / Волков И.К. // Сборник тематических статей по проблеме «Часто болеющие дети». М.: Фармарус принт. 2006. – С.48-64. 24.Володин, Н.Н. Методологические аспекты лабораторной диагностики внутриутробных инфекций у детей / Н. Н. Володин, Д. Н. Дегтярев // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - N 3. - С. 7-10. 25.Володин, Н.Н. По поводу статьи А.М. Ожегова, С.В. Мальцева, Э.М. Шакирова «К вопросу о классификации цитомегаловирусной и других перинатальных инфекций у детей» / Н.Н.Володин // Педиатрия. - 2000. – N 1. - С.92-92. 26.Герпесвирусная инфекция: Рекомендации для врачей / Под ред В.А.Исакова, С.Б.Рыбалкина, М.Г.Романцова. - СПб.: 2006. – 96 с. 27.Гирина, А.А. Эффективность иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.А.Гирина; РМАПО. – М., 2009. – 24 с. 28.Голубева, М.В. Роль врожденной цитомегаловирусной инфекции в нарушении механизмов иммунной адаптации / М.В.Голубева, Л.Ю.Барычева, Э.Ю.Огузова // Медицинский вестник северного Кавказа. - 2008. – N 3. - С.15-19. 29.Гориков, И.Н. Влияние хронической цитомегаловирусной инфекции у женщин во II триместре беременности на состояние их фетоплацентарной системы / И.Н.Гориков // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2013. – N 50. – С.89-93. 30.Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В.Гублер. – Ленинград: Медицина, 1990. - 176 с. 31.Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В.Гублер, А.А.Генкин. - издание 2-е. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с. 32.Гузанова, Д.Ю. Влияние депривационного дизонтогенеза на проявления дезадаптационных расстройств детей с умственной отсталостью / Д.Ю.Гузанова, Л.С.Рычкова, С.А.Супрун // Вестник ЮУрГУ. – 2011. - N 5. - С.58-61. 33.Девятова, О.Е. Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.Е.Девятова; ГНЦССП им. В.П. Сербского. - М., 2005. - 24 с. 128 34.Дегтярев, Д.Н. Врожденные и перинатальные инфекции. / Д.Н.Дегтярев, А.Л.Заплатников, И.И.Рюмина. // Неонатология: Национальное руководство / Под ред. Н.Н.Володина. - Москва: ГЭОТАР–МЕДИА, 2007. – С. 656-672. 35.Дети с рекуррентными инфекциями респираторного тракта: модифицированная интерферонотерапия острых респираторных инфекций / Т.А.Чеботарева, Л.Н.Мазанкова, А.А.Чебуркин и др. // Лечащий врач. – 2012. – N 6. – С.12. 36.Джумагазиев, А.А. Особенности состояния здоровья детей в зависимости от иммунногенетического и иммунного статуса при рождении: Автореф. дис… д-ра. мед. наук / А.А.Джумагазиев; НИИ педиатрии РАМН. - М., 1992. - 33 с. 37.Джумагазиев, А.А. Прогнозирование частых заболеваний у детей экологически неблагоприятного региона / А.А.Джумагазиев, Д.А.Безрукова, И.А.Аксенов // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. – N 2. – С.62. 38.Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций: Справочник. — 2-е изд. — С.-Петербург: ЭЛБИ - СПб, 2007. — 384 с. 39.Долгушева, А.А. Противогерпетический иммунитет во взаимосвязи с заболеваемостью острыми респираторными инфекциями у детей раннего возраста и пути его укрепления в условиях дома ребенка: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.А.Долгушева; НижГМА. - Н. Новгород, 2010. – 23 с. 40.Евтюков, Г.М. Клинический случай острого течения фульминантной печеночной недостаточности у новорожденного / Г.М.Евтюков, Д.О.Иванов, Ю.В.Петренко // Детская медицина Северо-Запада. - 2011. - Т.2. – N 3. – С.53-62. 41.Егорова, Н.Ю. Цитомегаловирусный мононуклеоз (клиника, диагностика, дифференциальный диагноз): Автореф. дис… канд. мед. наук / Н.Ю.Егорова; РГМУ. - М., 2006. – 34 с. 42.Завьялова, С.А. Влияние экологических факторов на заболеваемость органов дыхания / С.А. Завьялова, И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко // Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. и практ. работ. - Старый Оскол: 2000. - С.11 - 13. 43.Зайцева, О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения / О.В.Зайцева // Consilium Medicum. - 2004. - Т.3. – с.216. 44.Значение маркеров герпетических вирусов для оценки состояния здоровья детей / Л.А.Рогова, Н.Ю.Егорова, В.Ф Учайкин и др. // Детские инфекции. - 2008. - N 2. - С.16-22. 45.Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти / М.А.Корнюшин, Л.Л.Нисевич, А.Г.Талалаев и др. // Педиатрия. - 1999. - N 1. - С.4-10. 46.Зубарева, Е.А. Нейросонография у детей раннего возраста / Е.А.Зубарева, Е.А.Улезко. – Минск: 2004. – 192 с. 47.Иванова, В.В. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при инфекциях у детей и его регуляция с помощью иммуномодуляторов / В.В.Иванова // Противовирусная терапия инфекционных болезней детского возраста: Сб. науч. статей. – М.: 2006. – С.4-18. 48.Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей / Н.А.Коровина Н.А., А.В.Чебуркин, А.Л.Заплатников А.Л., И.Н.Захарова. - М.: 2001. – 44 с. 49.Иммуномодулирующая терапия хронической врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей / Л.Н.Воронина, Г.В.Санталова, Е.С.Гасилина и др. // Бюллетень медицинских Интернет конференций. - 2013. - Т.3. – N 1. – С.7. 50.Иммунопрофилактика-2011 (справочник) / Под ред. В.К.Таточенко, Н.А.Озерецковского, А.М.Федорова, - ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2009. - 198 с. 129 51.Иммунореабилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции / В.К.Котлуков, Л.Г.Кузьменко, Б.М.Блохин и др. // Педиатрия. - 2007. - Т.86. – N 1. – С.45-52. 52.Интерферон – 2011: Сборник научных статей / Под ред. Ф.И.Ершова, А.Н.Наровлянского. – Москва: 2012. – 512 с. 53.Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. - 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – C.417-422. 54.Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатр. фак. мед. вузов / Под ред. В. Н. Тимченко. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 576 с. 55.Казанцев, А.П. Внутриутробные инфекционные заболевания у детей и их профилактика / А.П.Казанцев, Н.И.Попова. - Л.: Медицина, 1980. – 250.c. 56.Киселев, О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / О.И.Киселев, И.Г.Маринич, А.А.Соминина. - СПб.: 2004. – 224 с. 57.Кистенева, Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: этиология, патогенез, диагностика / Л.Б.Кистенева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - N 4. - С.55-59. 58.Климов, В.А. Инфекционные болезни и беременность / В.А.Климов. - М.: МЕДпрессинформ, 2009. – 288с. 59.Клинические варианты и классификация цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста / И.П.Баранова, О.А.Коннова, М.В.Никольская, О.Н.Лесина // Детские инфекции. 2010. – N 2. - С.22-28. 60.Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / И.П.Баранова, Ж.Н.Керимова, О.А.Коннова и др. // Детские инфекции. - 2008. – Т.7 – N 2. - С.2932. 61.Козина, Т.Ф. Прогнозирование и первичная профилактика частых респираторных заболеваний в раннем детстве: Автореф. дис…канд. мед. наук / Т.Ф.Козина; АГМА. – Астрахань, 1995, - 24 с. 62.Коровина, Н.А. Современные возможности профилактики и лечения рекуррентных инфекций органов дыхания у детей / Н.А.Коровина, Л.В.Заплатникова, Л.М.Шамрай // Consilium medicum. Педиатрия. - 2009. – N 3. - С.88-92. 63.Коровина, Н.А. Часто и длительно болеющие дети: терминология, патофизиология, терапевтические подходы / Н.А.Коровина // Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике: Пособие для педиатров - М.: 2002, - C. 7-16. 64.Королева, Л.И. Морфофункциональные особенности плаценты при внутриутробном инфицировании ДНК-вирусами доношенных новорожденных детей/ Л. И. Королева, А. В. Колобов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – N 3. – С. 31–36. 65.Крамарь, Л.В. Этиологическая структура и клинико-лабораторная характеристика мононуклеозоподобного синдрома у детей / Л.В.Крамарь, О.А.Карпухина, А.А.Арова // Фундаментальные исследования. – 2012. – N 7. – С.92-95. 66.Кудашов, Н.И. Особенности терапии герпетического поражения головного мозга у новорожденных / Н.И.Кудашов // РМЖ. – 2005. – N 17. – С.1158-1164. 67.Кульбак, С. Теория информатики и статистика / Пер. с англ. Под ред. С.Кульбак. – М.: 1967. 68.Левина, А.С. Клинические «маски» цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / А.С.Левина, И.В.Бабаченко // Материалы VI Российского Форума с международным участием «Педиатрия Санкт – Петербурга: опыт, инновации, достижения». 4-5 сентября 2014г. – СПб.: 2014. - С.250-251 130 69.Леонова, М.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей / М.В.Леонова, О.В.Ефременкова // Качественная клиническая практика. - 2002. – N 1. – С.1-3. 70.Лесина, О.Н. Катамнез часто болеющих пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз и эффективность иммунореабилитации / О.Н.Лесина, Д.Ю.Курмаева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. – Т.2. – N 14. - С.63-67. 71.Лукьянова, И.С. Дифференциальная диагностика пренатальных геморрагических поражений головного мозга у новорожденных / И.С.Лукьянова, Г.Ф.Медведенко, Б.А.Тарасюк. // Лучевая диагностика, лучевая терапия. – 2013. – N 2-3. - С.24-31. 72.Лусс, Л.В. Вторичная иммунная недостаточность и иммунокомпрометированный пациент. В чём проблемы? / Л.В.Лусс // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2007. – Т.2. - N 11. – С 6-11. 73.Майлян, Э.А. Частота регистрации маркеров цитомегаловирусной инфекции по данным иммуноферментного анализа у жителей Донецкого региона [Текст] / Э.А.Майлян, Д.Э.Майлян // Мед.-соц. пробл. сім'ї. - 2013. – Т.18. – N 2. - С. 123-127. 74.Максимова, С.Н. Цитомегаловирусная инфекция. Особенности клинического течения у детей раннего возраста. / С.Н.Максимова, И.Г.Самойленко, Л.Д.Никонец // Здоровье ребенка. – 2010. - Т.6. – N 27. – С.73-76. 75.Малаховский Ю.Е. Дискуссионные вопросы статьи А.М. Ожегова и соавт. «К вопросу о классификации цитомегаловирусной и других перинатальных инфекций у детей» / Ю.Е.Малаховский // Педиатрия. - 2000. - N 1. - С.83-87. 76.Мальцев, С.В. Рабочий вариант классификации цитомегаловирусной инфекции у детей / С.В.Мальцев, А.М.Ожегов, Э.М.Шакирова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - N 4. - С.21-23. 77.Марданлы, С.Г. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика / С.Г. Марданлы, Г.И.Кирпичникова, В.А.Неверов. – Электрогорск: ЗАО «ЭКОлаб», 2011. – 32 с. 78.Матвеева, Е.А. Особенности здоровья часто болеющих детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка (прогнозирование и оптимизация профилактики): Автореф. дис… канд. мед. наук / Е.А.Матвеева; Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова. – Смоленск, 2009. – 25 с. 79.Мельникова, С.Е. Цитомегаловирусная инфекция и беременность / С.Е.Мельникова, Е.Б.Троик // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т.3. – N 3. – С.63-67. 80.Метод дифференцированного подхода к лечению и реабилитации часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей при различном течении персистирующих инфекций / Е.И.Юлиш, И.В.Балычевцева, Б.И.Кривущев и др. // Здоровье ребенка. - 2009. - Т.5. – N 20. – С.20-29. 81.Мизерницкий, Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Пульмонология. – 2002. - N 1. – С. 56 - 62. 82.Модифицированная интерферонотерапия острых респираторных инфекций у детей раннего возраста: патогенетическое обоснование и эффективность / И.Н.Захарова, Л.Б.Торшхоева, А.Л.Заплатников и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2011. - Т.56, N 3. – С. 49-54. 83.Морфологические изменения фибробластов при цитомегаловирусной инфекции / С.В.Морозова, В.И.Шахгильдян, Ю.Г.Пархоменко, О.А.Тишкевич // Архив патологии. - 2006. N 1. - С.3-5. 131 84.Мурина, Е.А. Алгоритм обследования больных с выявлением в крови антител различной степени авидности при цитомегаловирусной, герпетической и Эпштейна-Барр вирусных инфекциях / Е.А.Мурина, О.В.Голева, З.А.Осипова // Материалы VI Российского Форума с международным участием «Педиатрия Санкт – Петербурга: опыт, инновации, достижения». 4-5 сентября 2014г. – СПб.: 2014. - С.255 – 261. 85.Мякишева, Л.С. Распространенность цитомегаловирусной инфекции у детей / Л.С.Мякишева, А.М.Ожегов // Российский педиатрический журнал. - 1999. – N 3. - С.16-18. 86.Нагорная Н.В. Хронические внутриклеточные инфекции и сердечно-сосудистая патология / Н.В.Нагорная, Е.И.Юлиш // Здоровье ребенка. - 2007. - N 2. - Т.5. – С.53-59. 87.Нарциссов, Р.П. Проблемы прогнозирования здоровья детей / Р.П. Нарциссов, Е.И. Степанова. - Москва: ВНИИМИ, 1987. – 65 с. 88.Нестерова, И.В. Интерфероно- и иммунотерапия в лечении иммунокомпромегированных пациентов с рецидивирующими вирусно-бактериальными инфекциями / И.В.Нестерова // Аллергология и иммунология. - 2012. - N 2. - С.170-172. 89.Нестерова, И.В. Проблемы лечения вирусно-бактериальных инфекций у часто и длительно болеющих иммунокомпрометированных детей / И. В.Нестерова И. В., Е. И.Клещенко, С. В.Ковалева // Российский аллергологический журнал. - 2011. - Т.2 – С.86–93. 90.Нестерова, И.В. Проблемы лечения вирусно-бактериальных респираторых инфекций и иммунотерапии «часто и длительно болеющих» иммунокомпрометированных детей / И. В.Нестерова // Лечащий врач. - 2009. – N 6. – с.26-29. 91.Нестерова, И.В. Проблемы лечения вирусно-бактериальных респираторных инфекций у «часто и длительно болеющих» иммунокомпрометированных детей / И.В.Нестерова // Лечащий врач. - 2009. – N 6. – С.11-17. 92.Никонов, А.П. Цитомегаловирусная инфекция / А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова // Consilium medicum. Педиатрия. - 2009. – N 1. - С.7-10. 93.Ожегов, А.М. Рабочий вариант классификации цитомегаловирусной инфекции у детей / А. М. Ожегов, С. В. Мальцев, Э. М. Шакирова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - N 4. - С. 21-23 94.Околов, И.Н. Инфекция глаза (диагностика, профилактика, лечение) / И.Н. Околов // Современная офтальмология. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф.Данилечева. - 2-е изд. СПб.: 2009. - С. 557-569. 95.Орехов, К.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция / К. В.Орехов, М.В.Голубева, Л.Ю. Барычева // Детские инфекции. - 2004. - N 1. - С. 49-55. 96.Орлов, Ф.В. Значение клинико-анамнестических и иммуногенетических признаков в прогнозировании частых заболеваний в дошкольном возрасте: Автореф. дис… канд. мед. наук / Ф.В.Орлов; АГМА. – Астрахань, 1998. – 20 с. 97.Особенности изменения некоторых биохимических показателей крови при вирусных урогенитальных инфекциях / С.Б.Артифексов, А.А.Артифексова, Е.А.Шевченко, А.В.Семенычев // Медицинский альманах. - 2010. – N 4. - С.175-177. 98.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - 69 с. 99.Пат. 2141663 Рос. Федерация. Способ прогнозирования частых респираторных заболеваний у детей / А.А.Джумагазиев, С.С.Афанасьев, Ф.В.Орлов, О.В.Рубальский; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО АГМА. Опубл. 24.04.1998. 100. Пат. 2317550 C1 Рос. Федерация, МПК G01N33/68 Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных / А.А.Афонин, Л.В.Кравченко, Т.А.Афонина; 132 заявитель и патентообладатель ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии РОСЗДРАВА. № 2006123306/15; заявл. 29.06.2006; опубл. 20.02.2008. 101. Персистирующее течение респираторных заболеваний у детей домов ребенка: возможные причины / Д.В.Райский, А.А.Джумагазиев, Э.И.Джальмухамедова и др. // Материалы V Российского Форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». – СПб.: 2011. - С.66-68. 102. Поликлиническая педиатрия: Учебное пособие. / Под редакцией В. Н. Чернышова. – М.: ВУПМЦ, 2004. — 335 с. 103. Порядок содержания детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста четырех лет включительно в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения / Российская газета - Федеральный выпуск №5820. 29 июня 2012г. 104. Последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции / С.В.Кузьмина, Н.И.Рожновская, Т.А.Артемчик, Н.В.Бруй //Актуальные вопросы профилактики и лечения инфекционных заболеваний у детей: Тезисы Международной науч. – практ. конф. к 25 – летнему юбилею УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница». - Минск: ДокторДизайн, 2012. – С.68-70. 105. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник. / Под.ред. В.К.ТаточенкоМ.: Медицина, 2006. – 250 с. 106. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Методическое руководство / Под ред. Н.Н.Володина, А.Г.Антонова, М.А.Базаровой. - 2-е изд. - М.: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ, 2002. – 100 с. 107. Пыхтина, Л.А. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями цнс в зависимости от уровня нервно-психического развития и условий воспитания [электронный ресурс] / Л.А.Пыхтина, О.М.Филькина, Т.Г.Шанина // www.medline.ru Педиатрия. - 2009. - Т.10. - с.81-90 (последний доступ 01.07.2012). 108. Пыхтина, Л.А. Формирование здоровья детей раннего возраста с задержкой нервнопсихического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка, профилактика и коррекция его нарушений: Автореф. дис… д-ра. мед.наук / Л.А.Пыхтина; Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова. – Иваново. 2011. – 40 с. 109. Развитие и воспитание детей в домах ребенка. Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей педиатров / Под. ред. В.А.Доскина, З.С.Макаровой. – М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2007. – 375 с. 110. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю.Реброва. // Применение пакета прикладных программ Statistica - М.: МедиаСфера, 2002. – 312 с. 111. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Том1, «Пульмонология». // М.: «Медпрактика-М», 2002. – 512 с. 112. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии; под общей редакцией А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. – Т.1. «Пульмонология». - М.: 2002. – 512 с. 113. Рыбалкина, Т.Н. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции / Т.Н.Рыбалкина, Н.В.Каражас, Л.Ф.Евсеева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - N 8. - С.15-16. 114. Савицкая, Н.А. Диагностика и характеристика оппортунистических инфекций у часто болеющих детей при острых респираторных заболеваниях и в периоде ремиссии: Автореф. дис… канд. мед. наук / Н.А.Савицкая; МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. – М., 2007. – 24 с. 133 115. Савосина, О.Г. Иммунологические и клинико-диагностические особенности инфекций, передающихся преимущественно половым путем у детей до трех лет в пенитенциарной системе: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.А.Савосина; Кубан.гос.мед.ун-т. – Краснодар, 2007. – 21 с. 116. Самсыгина, Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии / Г.А.Самсыгина // Педиатрия. - 2004. - Т.6. – N 2. - с.66-73. 117. Сахарчук, И.И. Впервые установлена типичная органная локализация вирусов в организме человека и их патогенная роль в развитии различных заболеваний / И.И.Сахарчук // «Внутренняя медицина». – 2009. - N 1. – С.13-14. 118. Сенцова, Т.Б. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра (Проблема часто болеющих детей) / Т.Б.Сенцова, В.А.Ревякина // Сборник тематических статей по проблеме «Часто болеющие дети». - М.: Фармарус принт. 2006. – C.32-47. 119. Серов, В.Н. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении / В.Н.Серов, В.М.Сидельникова, Е.В.Жаров // Журнал РОАГ, 2008. - N 3. - С. 28-41. 120. Сидорова, И.С. Внутирутробная инфекция: ведение беременности, родов и послеродового периода. / И.С.Сидорова, И.О.Макаров, Н.А.Матвиенко. - М.: МЕДпресс-информ. - 2008. - 160 с. 121. Симбирцев, А.С. Цитокины – новая система регуляции защитных реакций организма / А.С.Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1. – N 1. – С.9-16. 122. Сиразитдинова, В.Ф. Герпесвирусная инфекция у детей / В.Ф.Сиразитдинова, Г.А.Дмитриев, А.М.Маннанов // Клиническая дерматология и венерология. – 2012. – N 6 – С.1015. 123. Смирнова, А.И. Роль цитомегаловирусов в акушерской патологии и неонатологии / А.И.Смирнова, Е.В.Россихина, Н.С.Дюпина // Вятский медицинский вестник. - 2010. - N 4. С.41-47. 124. Современные возможности использования интерферонов в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей / В.В.Малиновская, Л.Н.Мазанкова, Н.А.Коровина др. //Лечащий врач. - 2011. – N 8. – С. 75-81. 125. Справочник врача по профилактической педиатрии (для подготовки к аттестации) / Под ред. В.А.Доскина, З.С.Макаровой. - Москва: РМАПО, 1995. – 100 с. 126. Стефани, Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста / Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев. - М.: «Медицина», 1996. – 384 с. 127. Судакова, Н.М. Распространенность хламидийной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста / Н.М.Судакова, А.В.Тарасов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2002. - N 1. - С.83-85. 128. Супрун, Е.Н. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей: Автореф. дис… канд. мед. наук: / Е.Н.Супрун; ДВГМУ. – Хабаровск, 2012. – 22с. 129. Супрун, С.А. Клиническая типология дезадаптационных расстройств у детей-сирот с легкой умственной отсталостью: Автореф. дис... канд. мед. наук / С.А.Супрун; УГМАДО. – Оренбург, 2007. – 36 с. 130. Терлецкая, Р.Н. Хронические заболеваний легких у детей, длительно проживающих в условиях постоянного действия малых доз радиации / Р.Н. Терлецкая // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - N 4. - С. 22 - 28. 131. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологической лаборатории: методические указания МУ 4.2.2039-05. / Бюлл. нормативных методических документов Госсанэпиднадзора // М.: МОНИКИ, 2006. – N 2. – 66 с. 134 132. Титов, Л.П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей аллергической патологией / Л.П.Титов // Иммунология. - 2000. - N 3. - С. 29-33. 133. Торопова, Е.А. Клинико-иммунологическое обоснование профилактики рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста: Автореф. дис… канд. мед. наук // Е.А.Торопова; ПГМА им. ак.Е.А.Вагнера. - М., 2005. – 21 с. 134. Ушакова, Р.А. Затяжное течение желтухи у новорожденных и детей раннего возраста и роль TORCH-инфекций / Р.А.Ушакова // Лечебное дело. - 2006. – N 2. - С.14-21. 135. Федорова, Н.В. Депривация в семье как фактор делинквентного поведения подростков: Автореф. дис… канд. психол. наук // Н.В.Федорова; ОмГПУ. – Омск, 2007. – 26 с 136. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. - М.: Медиасфера, 1998. – 352 с. 137. Характеристика структурных изменений головного мозга по данным нейросонографии у детей с внутриутробной инфекцией. / С.Э.Тишина., Б.Б.Фишман, Г.В.Михайлова и др. // Лучевая диагностика и терапия. - 2011. - Т3. – N 2. - С.52-56. 138. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ): классификация и варианты течения / Л.Н. Гусева, Л.А. Рогова, Н.Ю. Егорова, Т.Б. Балашова // Детские инфекции. - 2003. - N 1. – С.57-60. 139. Цитомегаловирусная инфекция в Омской области / Т.И.Долгих, Т.В.Кадцына, В.В.Далматов, Н.С.Запарий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008. - N 3. - С.85-87. 140. Часто болеющие дети / В.Ю.Альбицкий, A.A.Баранов, И.А.Камаев, М.Л.Огнева. - Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. - 180 с. 141. Часто болеющие дети: Современная фармакотерапия / М.Г.Романцов, Ф.И.Ершов // Руководство для врачей. - М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 191 с. 142. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Руководство для врачей / Под ред. Н.А.Коровиной, А.Л.Заплатникова, А.В.Чебуркина, И.Н.Захаровой. - М.: Контимед. 2001. – 68 с. 143. Чечет, Ю. С. Этиология внутриутробных инфекций и состояние микробиоценоза кишечника у детей–социальных сирот: Автореф. дис… канд. мед. наук / Ю.А.Чечет ; НГМУ. – Новосибирск, 2007. – 25 с. 144. Чешик, С. Г. Классификация цитомегаловирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста и беременных - основа для терапевтической тактики и прогноза / С. Г. Чешик, Л. Б. Кистенева, Н. А. Малышев // Ремедиум. - 2006. - N 10. - С. 196-197. 145. Широкова, О.С. Состояние здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.С.Широкова; Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова – Иваново, 2008. – 22 с. 146. Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции / В.В.Краснов, А.П.Обрядина, А.А.Кулова и др. // РМЖ. Болезни дыхательных путей. Оториноларингология. Клиническая фармакология. - 2009. - Т.17. N 19. – С.1273-1277. 147. Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции / А.П.Обрядина, В.В.Краснов, И.В.Астраханцева, А.А.Кулова // Русский медицинский журнал. - 2009. - N 15. - С.978-981. 148. Ярцев, М.Н. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети / М.Н.Ярцев, К.П.Яковлева, М.В.Плахтиенко // Сборник тематических статей по проблеме «Часто болеющие дети». - М.: Фармарус принт, 2006. – С.3-31. 135 149. Ярцев, М.Н. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей / М.Н.Ярцев, К.П.Яковлева // Иммунология. - 2005. – N 1. - С. 36-44. 150. Яцык, Г.В. Цитомегаловирусная инфекция / Г.В.Яцык, Н.Д.Одинаева, И.А.Беляева // Практика педиатра. - 2009. – N 10. - С.5-12. 151. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. (ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes) / Obstet. Gynecol. - 2007. - №109. – P. 1007–1019 152. Acute pancreatitis with CMV papillitis and cholangiopathy in a renal transplant recipient / B.S. Kamalkumar, S.K. Agarwal, P. Garg et al. //Clin. Exp. Nephrol. - 2009. - Vol. 13. – P.389-391. 153. Aileen Kenneson, A., Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection / A. Aileen Kenneson, M.J. Cannon // Reviews in Medical Virology. - 2007. - Vol. 17, no 4. – P. 253–276 154. Akikusa, J.D. Clinical correlates of response to pneumococcal immunization // J.D. Akikusa, A.S. Kemps // J. Paediatr. Child. Health. - 2001. - Vol. 37, no.4. – P. 382 155. Andriesse, G. I. Visual impairment and deafness in young children: consider the diagnosis of congenital infection with cytomegalovirus, even years after birth / G. I. Andriesse, A. J. Weersink, J. de Boer // Arch. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 124. – P.743 156. Antiviral medications to prevent cytomegalovirus disease and early death in recipients of solidorgan transplants: a systematic review of randomised controlled trials / E.M.Hodson, C.A.Jones, A.C.Webster et al. // Lancet. - 2005. - Vol.365. – P.2105-2115 157. Bartlett, J.G. Management of respiratory tract infection/ J.G. Bartlett // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 3rd Ed. - 2001. – 277p. 158. Bodeus, M. Ability of three IgG-avidity assays to exclude recent cytomegalovirus infection / M. Bodeus // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2001. - Vol.20. – P.248-252 159. Boeckh, M. Immunosuppressive effects of beta-herpesviruses. / M. Boeckh, W.G. Nichols // Herpes. - 2003. - Vol.10. –P.12-16 160. Boerma, T. Assessment of the health system and policy environment as a critical complement to tracking intervention coverage for maternal, newborn, and child health / T. Boerma, M. Dal Poz, D. Evans // Lancet. - 2008. - no.4. – P. 1284 - 1293. 161. Boppana, S.B. Congenital cytomegalovirus infection and hearing deficit / S.B. Boppana, K.B. Fowler // J. Clin.Virol. - 2006. - Vol.35. – P. 226-231 162. Boppana, S.B. Cytomegalovirus / S.B.Boppana // Congenital and Perinatal Infections: a consise guide to diagnosis / Ed. by C. Hutto. - New Jersey: Humana Press. - 2006. – P. 73-86 163. Brook, I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management / I. Brook // Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2009. - Vol.73. – P.1183-1186. 164. CD4+CD28- T lymphocytes contribute to early atherosclerotic damage in rheumatoid arthritis patients / R.Gerli, G.Schillaci, A.Giordano et al. // Circulation. - 2004. - Vol.109. – P.2744-2748. 165. CD4+CD28null T cells in autoimmune disease: pathogenic features and decreased susceptibility to immunoregulation / M.Thewissen, V.Somers, N.Hellings et al. //J Immunol. - 2007. - Vol.179. – P.65146523 166. Centers for disease control and prevention and control of influenza. Notifiable Diseases Deaths in Selected Cities Weekly Information. MMWR, Morb. Mortal. Weekly Report. - 2003. - Vol.52. no.3. – P. 50-58 167. Chakravarti, A. Relationship of IgG avidity index and IgM levels for the differential diagnosis of primary from recurrent cytomegalovirus infections / A.Chakravarti, B.Kashyap, A.Wadhwa // Iran. J. Allergy. Asthma. Immunol. - 2007. - Vol.6. – P.197-201. 136 168. Chee, M.S. Analysis of the protein-coding content of the sequence of human cytomegalovirus strain AD169 / M.S. Chee, A.T. Bankier, S. Beck // Curr. Top. Microbiol. Immunol. - 1990. - Vol.154. – P.125–169 169. Cheeran, M.C.J. Neuropathogenesis of Congenital Cytomegalovirus Infection: Disease Mechanisms and Prospects for Intervention / M.C.J. Cheeran, J.R. Lokensgard, M.R. Schleiss // Clin. Microbiology Rev. - 2009. - Vol.22, no.1. – P. 99–126 170. Choi, Y. Detection of Cytomegalovirus DNA in Dried Blood Spots of Minnesota infants who do not pass newborn hearing screening / Y.Choi // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2009. - Vol.28. – P.1095-1098 171. Clinical characteristics of 13 solid organ transplant recipients with ganciclovir resistant cytomegalovirus infection / C.M.Isada, B.Yen-Lieberman, N.S.Lurain et al. // Transpl. Infect. Dis. - 2002. - Vol.4. – P.189-194. 172. Congenital CMV infection: diagnosis in symptomatic infants / I.Gandhoke, R.Aggarwal, S.A.Hussain et al. // Indian. Journal of Medical Microbiology. - 2009. - Vol.27, no.3. – P.222-225 173. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome / R.F.Pass, K.B.Fowler, S.B.Boppana et al. // Journal of clinical virology. - 2006. - Vol. 35, no.2. – P.216-220 174. Cunha, B.A. Cytomegalovirus pneumonia: community-acquired pneumonia in immunocompetent hosts / B.A. Cunha // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 2010. - Vol.24, no.1. – P.147-158 175. Cytomegaloviruses: Molecular Biology and Immunology / Ed. by Matthias J. Reddenhase // Norfolk: Caister Academic Press. - 2006. – 620p. 176. Daele, J. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features / J.Daele, A.F. Zicot // Acta Otorhinolaryngol. Belg. - 2000. – Vol.54, no.3 – P.373-390 177. Dar, L. Congenital cytomegalovirus infection in a highly seropositive semi-urban population in India /L. Dar, S. Kumar Pati / Pediatr. Infect. Dis. J. - 2008. - Vol. 27. – Р. 841-843 178. Das, A. Cytomegalovirus infection in solid organ transplantation: Economic implications / A. Das //Pharmacoeconomics.- 2003. - Vol.21. – P.467-475 179. De Clercq, E. New inhibitors of human cytomegalovirus (HCMV) on the horizon / E. de Clercq // J. Antimicrob. Chemother. - 2003. - Vol.51. – P.1079-1083. 180. Development of new cytomegalovirus UL97 and DNA polymerase mutations conferring drug resistance after valganciclovir therapy in allogeneic stem cell recipients / J.E.Marfori, M.M.Exner, G.I.Marousek et al. // J. Clin. Virol. - 2007. - Vol.38, no.2. – P.120-125. 181. Differential transcriptional regulation of IL-8 expression by human airway epithelial cells exposed to diesel exhaust particles / T.L.Tal, S.O.Simmons, R.Silbajoris et al. // Toxicol. Appl. Pharmacol. - 2010. - Vol. 243, no.1. –P.46-54. 182. Diverse immune evasion strategies by human cytomegalovirus / V.Noriega, V.Redmann, D.Gardner, D.Tortorella //Immunologic Research. - 2012. - Vol.54, no.1-3. –P.140-151 183. Dollard, S.C. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection / S.C.Dollard, S.D.Grosse, D.S.Ross // Reviews in Medical Virology. - 2007. - Vol.17, no.5, – P. 355–363 184. Don, M. Recurrent respiratory tract infections and phagocytosis in childhood / M.Don, L.Fasoli, V.Gregorutti // Pediatr. Int. - 2007. - Vol. 49, no. 1. – P. 40-47. 185. Drew, W.L. Ganciclovir resistance: A matter of time and titre / W.L.Drew // Lancet. - 2000. Vol.356. – P.609-610. 186. Drug-resistant human cytomegalovirus infection in children after allogeneic stem cell transplantation may have different clinical outcomes / T.Eckle, L.Prix, G.Jahn et al. // Blood. - 2000. Vol.96. – P.3286-3289. 137 187. Early emergence of ganciclovir-resistant human cytomegalovirus strains in children with primary combined immunodeficiency / D.G.Wolf, I.Yaniv, A.Honigman et al. // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol.178. – P.535-538. 188. Emergence of a CD4+CD28- granzyme B+, cytomegalovirus-specific T cell subset after recovery of primary cytomegalovirus infection / E.M. van Leeuwen, E.B.Remmerswaal, M.T.Vossen et al. //J. Immunol. - 2004. - Vol.173. – P.1834-1841. 189. Emergence of ganciclovir-resistant cytomegalovirus disease among recipients of solid-organ transplants / A.P.Limaye, L.Corey, D.M.Koelle et al. //Lancet. - 2000. - Vol.356. – P.645-649. 190. Emery, V.C. Prophylaxis for CMV should not now replace preemptive therapy in solid organ transplantation / V.C.Emery // Rev. Med. Virol. - 2001. - Vol.11. – P.83-86. 191. Expansion of a unique CD57+NKG2Chi natural killer cell subset during acute human cytomegalovirus infection / S.Lopez-Vergès, J.M.Milush, B.S.Schwartz et al. // PNAS. - 2011. - Vol.108, no.36. – P.725-732 192. Fong, I.W. Infections and the cardiovascular system: new perspectives / I.W.Fong // NY: SpringStreet. - 2003. – 279p. 193. Fowler, K.B. Congenital cytomegalovirus (CMV) infection and hearing deficit / K.B.Fowler, S.B.Boppana // J. of Clinical Virology. - 2006. - Vol.35, no.2, – P.226-231 194. Gaytant, M.A. Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection: case reports and review of the literature / M.A. Gaytant // Eur. J. Pediatr. - 2003. - Vol. 162. – P.248–253. 195. Goldmacher, V.S. Cell death suppression by cytomegaloviruses / V.S. Goldmacher // Apoptosis. 2005. - Vol.10. – P.251-265. 196. Gredmark, S. Human cytomegalovirus inhibits cytokine-induced macrophage differentiation / S.Gredmark, T.Tilburgs, C.Soderberg-Naucler //J. Virol. - 2004. - Vol.78. –P.10378-10389 197. Gredmark, S. Human cytomegalovirus inhibits differentiation of monocytes into dendritic cells with the consequence of depressed immunological functions / S.Gredmark, C.Soderberg-Naucler //J Virol. - 2003. - Vol.77. – P.10943-10956. 198. Griffiths, P.D. Cytomegalovirus / P.D.Griffiths, V.C. Emery // Clinical virology / Ed. by D.D.Richman, R.J.Whitley, F.G.Hayden. - New York: Churchill Livingstone, 1997. – P.445–470. 199. Halwachs-Baumann, G. The congenital cytomegalovirus infection: virus host interaction for defense and transmission / G.Halwachs-Baumann // Curr. Pharm. Biotechnol. - 2006. - Vol.7. – P.303312. 200. Hearing loss in children with congenital cytomegalovirus infection born to mothers with preexisting immunity / S.A.Ross, K.B.Fowler, G.Ashrith et al. // The Journal of pediatrics. - 2006. - Vol. 148, no.3. – P.332-336 201. Human cytomegalovirus alters localization of MHC class II and dendrite morphology in mature Langerhans cells / A.W.Lee, L.Hertel, R.K.Louie et al. //J. Immunol. - 2006. - Vol.177. – P.3960-3971. 202. Human Cytomegalovirus Gene UL76 Induces IL-8 Expression through Activation of the DNA Damage Response / H.Costa, R.Nascimento, J.Sinclair, R.M.E.Parkhouse // PLoS Pathog. - 2013. Vol.9(9): e1003609. doi: 10.1371/journal.ppat.1003609 203. Human cytomegalovirus immediate early messenger RNA in blood of pregnant women with primary infection and of congenitally infected newborns / M.G.Revello, D.Lilleri, M.Zavattoni et al. // J. Infect. Dis. - 2001. - Vol.184. – P.1078-1081. 204. Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized by a type 1 cytokine signature / P.J.Van de Berg, K.M.Heutinck, R.Raabe et al. //J. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 202. – P.690-699. 205. Human cytomegalovirus induces the interferon response via the DNA sensor ZBP1 / V.R. de Filippis, D.Alvarado, T.Sali et al. // J. Virol. - 2010. - Vol.84, no.1. – P.585-598 138 206. Human cytomegalovirus inhibits the migration of immature dendritic cells by down-regulating cell-surface CCR1 and CCR5 / S.Varani, , G.Frascaroli, , M.Homman-Loudiyi et al. //J. Leukoc. Biol. 2005. - Vol.77. – P.219-228 207. Human cytomegalovirus paralyzes macrophage motility through down-regulation of chemokine receptors, reorganization of the cytoskeleton, and release of macrophage migration inhibitory factor / G.Frascaroli, S.Varani, N.Blankenhorn et al. //J. Immunol. - 2009. - Vol.182. – P.477-488 208. Human cytomegalovirus perinatal infections in a tertiary care setting / C.T. Shoby, R. Soloman, K.A. Kuruvilla et al. //Indian Pediatr. - 2002. - Vol.39. – P.561-564. 209. Human cytomegalovirus subverts the functions of monocytes, impairing chemokine-mediated migration and leukocyte recruitment / G.Frascaroli, S.Varani, B.Moepps et al. // J. Virol. - 2006. - Vol.80. – P.7578-7589. 210. Impact of Cytomegalovirus Prophylaxis on Rejection Following Orthotopic Liver Transplantation / M.Slifkin, R.Ruthazer, R.Freeman et al. //Liver Transplantation. - 2005. - Vol. 11, no 12. – P.15971602. 211. Impaired lymphoid chemokine-mediated migration due to a block on the chemokine receptor switch in human cytomegalovirus-infected dendritic cells / M.Moutaftsi, P.Brennan, S.A.Spector, Z.Tabi //J. Virol. - 2004. - Vol.78. – P.3046-3054. 212. Inoue, N. Evaluation of screening tests for congenital cytomegalovirus infection /N. Inoue, S. Koyano // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2008. - Vol 27. – P.182-184 213. Interferon-gamm levels in nasopharyngeal secretions of infants with respiratory syncytial virus and other respiratory viral infections / P.Joshi, A.Shaw, A.Kakakios, D.Isaacs // Clin. Exp. Immunol. - 2003. Vol.313, no. 1. – P. 143-147 214. Jackson, S.E. Human cytomegalovirus immunity and immune evasion / S.E.Jackson, G.M.Mason, M.R. Wills // Virus. Research. - 2011. - Vol.157, no.2. – P.151–160 215. Jacobs, R.F. Judicous use of antibiotics for common pediatric respiratory infections / R.F. Jacobs // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol.19, no.9, – P. 938-943. 216. Kei, N. Chronological changes of incidence and prognosis of children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection in Sapporo, Japan / N.Kei, T.Fujikawa / Infect. Dis. - 2004. - Vol.4. – P.22-24 217. Khanna, R. Human cytomegalovirus vaccine: time to look for alternative options / R.Khanna, D.J. Diamond //Trends Mol. Med. - 2006. - Vol.12. – P.26-33. 218. Koch, A. Risk factors for acute respiratory tract infections in young Greenlandic children / A.Koch, K.Molbak, P.Homoe // Am. J. Epidemiol. - 2003. - Vol. 158, no.4. - P. 374-384 219. Kost, B.P. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy: a case report of fetal death in a CMV infected woman / B.P.Kost //Arch. Gynecol. Obstet. - 2007. - Vol. 276. – P.265–268. 220. Kusel, M.M. Role of respiratory viruses-in acute upper and lower respiratory tract illness in the first year of life: a birht cohort study / M.M.Kusel, N.H.deKlerk, P.G.Holt // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2006. Vol.8. – P. 680-686. 221. Lanari, M. Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitally infected newborns / M.Lanari, T.Lazzarotto, V.Venturi // Pediatrics. - 2006. Vol.117., no.1. – P.76-83 222. Lazzarotto, T. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection / T. Lazzarotto // J. Clin. Virol. - 2008. - Vol. 41. – P.192-197 223. Li Volti, G. Persistent high level of interleukins 18 and 4 in children with recurrent infections of upper respiratory tract / G. Li Volti, G.Malaponte, V. Bevelacqua // Transplant. Proc. - 2003. - Vol. 35, no. 8. – P. 2911-2915. 139 224. Limaye, A.P. Ganciclovir-resistant cytomegalovirus in organ transplant recipients / A.P.Limaye //Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol.35. – P.866-872. 225. Ljungman, P. Workshop of CMV disease: definitions, clinical severity scores, and new syndromes / P. Ljungman, S.A.Plotkin // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. - 1995. - Vol.99. – P.87–89. 226. Longitudinal investigation of hearing disorders in children with congenital cytomegalovirus / A.J.Dahle, K.B.Fowler, J.D.Wright et al. // Journal of the American Academy of Audiology. - 2000. Vol.11, no.5. – P.283-290 227. Maribavir sensitivity of cytomegalovirus isolates resistant to ganciclovir, cidofovir or foscarnet / W.L.Drew, R.C.Miner, G.I.Marousek, S.Chou // J. Clin. Virol. - 2006. - Vol. 37, no. 2. – P.124-127. 228. Marshall, E.E. Multifaceted evasion of the interferon response by cytomegalovirus / E.E.Marshall, A.P. Geballe // J. Interferon. Cytokine. Res. - 2009. - Vol.29, no.9. – P.609-619 229. McCormick, M.C. Issues in measuring child health / M.C. McCormick // Ambul. Pediatr. - 2008. Vol.8, no.2. – P. 77 - 84. 230. Medin, C.L. Cell type-specific mechanisms of interleukin-8 induction by dengue virus and differential response to drug treatment / C.L.Medin, A.L. Rothman // J. Infect. Dis. - 2006. - Vol.193. – P.1070–1077 231. Michelson, S. Consequences of human cytomegalovirus mimicry / S. Michelson //Hum. Immunol. - 2004. - Vol.65. – P.465-475. 232. Mocarski, E.S. Cytomegaloviruses / E.S.Mocarski, T.Shenk, R.Pass // Fields Virology. Vol. 2. Fifth edition. // Ed. by D.Knipe, P.Howley - Lippincott: Williams and Wilkins. 2007. – P.2701-2772 233. Observational study to assess pregnant women’s knowledge and behaviour to prevent toxoplasmosis, listeriosis and cytomegalovirus / M.T.R.Pereboom, J.Manniën, E.R.Spelten et al.// BMC Pregnancy and Childbirth. - 2013. doi:10.1186/1471-2393-13-98 234. Outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of long-term longitudinal follow-up / R.F.Pass, S.Stagno, G.J.Myers, C.A. Alford // Pediatrics. - 1980. - Vol.66, no.5. – P.758-762 235. Ozkan, H. IgA and/or IgG subclass deficiency in children with recurrent respiratory infections and its relationship with chronic pulmonary damage / H.Ozkan, F.Atlihan, F.Genel // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 15, no.1. – P. 69-74 236. Paulus, C. A human cytomegalovirus antagonist of type I IFN-dependent signal transducer and activator of transcription signaling / C.Paulus, S.Krauss, M.Nevels //PNAS. - 2006. - Vol.103, no.10. – P.840-845 237. Peripheral blood and granuloma CD4(+)CD28(-) T cells are a major source of interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha in Wegener's granulomatosis / A. Komocsi, P. Lamprecht, E. Csernok et al.//Am. J. Pathol. - 2002. - Vol.160. – P.1717-1724. 238. Physical and intellectual development in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection: A longitudinal cohort study in Qinba mountain area, China / Zhang Xin-Wen, Li Fen, Yu XueWen et al. // Journal of Clinical Virology. - 2007. - Vol. 40, no. 3. – P. 180–185 239. Preactivation with IL-12, IL-15, and IL-18 Induces CD25 and a Functional High-Affinity IL-2 Receptor on Human Cytokine-Induced Memory-like Natural Killer Cells / J.W.Leong, J.M.Chase, R.Romee et al. // Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2014. - Vol.20, no.4, – P.463–473 240. Predictive social factors in relation to preterm birth in a metropolitan region / K. Beeckman, S. van de Putte, K. Putman, F. Louckx // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. - Vol.88. – P.787-792 241. Rahbar, A. Human cytomegalovirus infection of endothelial cells triggers platelet adhesion and aggregation / A.Rahbar, C.Soderberg-Naucler //J. Virol. - 2005. - Vol.79. – P.2211-2220. 242. Randolph-Habecker, J. Cytomegalovirus mediated myelosuppression / J.Randolph-Habecker, M.Iwata, B.Torok-Storb// J. Clin. Virol. - 2002. - Vol.25, no. 2. – P.51-56. 140 243. Razonable, R.R. Immune-based therapies for cytomegalovirus infection / R.R.Razonable // Immunotherapy. - 2010. - Vol.2. – P.117-130. 244. Red Book. Report of the committee on infection diseases. 29rd: American Academy of pediatrics. 2010. 935 p. 245. Reinert, P. Recurrent respiratory tract infections and otitis in children / P.Reinert, J.Stagnara, P. Roy // Rev. Prat. - 2007. - Vol. 57, no.16. – P. 1767-1773. 246. Respiratory disease: mortality and morbidity statistics / M.Greskevitch, G.Kullman, K.M.Bang, J.M.Mazurek // J. Agromedicine. - 2007. - Vol. 133, no.12. – P.5-10. 247. Revello, M.G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant / M.G.Revello, G.Gerna // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. - Vol.15. –P.680-715 248. Risk factors and time-trends of cytomegalovirus (CMV), syphilis, toxoplasmosis and viral hepatitis infection and seroprevalence in human immunodeficiency virus (HIV) infected patients / R.B.Lim, , M.T.Tan, , B.Young et al. // Annals of the Academy of Medicine, Singapore. - 2013. - Vol.42, no.12. – P.667-673 249. Rodriguez-Pla, A. Vasculitis and systemic infections / A.Rodriguez-Pla, J.H. Stone //Curr. Opin. Rheumatol. - 2006. - Vol.18. – P.39-47 250. Rooks, V.J. Prevalence and evolution of intracranial hemorrage in asymptomatic term infants / V.J. Rooks, J.P. Eaton, L.Ruess // Am. J. Neuroradiol. - 2008. - Vol. 29. no.6. – P. 1082–1089. 251. Rubin, R.H. The pathogenesis and clinical management of cytomegalovirus infection in the organ transplant recipient: the end of the 'silo hypothesis'. / R.H.Rubin //Curr. Opin. Infect. Dis. - 2007. - Vol.20. – P.399-407 252. Saetta, A. Determination of CMV placentitis. Diagnostic application of the polymerase chain reaction / A.Saetta, E.Agapitos, P.S.Davaris // Virchows Arch. - 1998. - Vol. 432. – Р. 159–162 253. Schleiss, M. Progress in Cytomegalovirus vaccine development / M.Schleiss // Herpes. - 2005. Vol.12. – P.66-75. 254. Screening options for prevention of congenital cytomegalovirus infection / C.Peckham, P.Tookey, S.Logan, C.Glaquinto // J. Med. Screen. - 2001. - Vol.8. – P.119-124. 255. Seal, D. Ocular infection. Investigation and treatment in practice / D. Seal, U. Pleyer // Informa Healthcare. - 2007. - 384 p. 256. Shannon, A.R. Cytomegalovirus blood viral load and hearing loss in young children with congenital infection /A. Shannon, Z. Novak, K.B. Fowler / Pediatr. Infect. Dis. J. - 2009. - Vol 28. – P.588-592 257. Shenk T. Human cytomegalovirus / T. Shenk, M.F. Stinski // Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. - 2008. – 478p. 258. Significance of maternal screening for toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus and herpes simplex virus infection in cases of fetal growth restriction / R.Yamamoto, K.Ishii, M.Shimada et al. // Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. - 2013. - Vol.39, no.3, – P.653–657 259. Sinzger, C. Cytomegalovirus cell tropism / C. Sinzger, M.Digel, G. Jahn // Curr. Top. Microbiol. Immunol. – 2008. no. 325. – P.63-83 260. Smith, J. Bacterial conjunctivitis / J.Smith // Clin. Evid. - 2004. - Vol.12. – Р. 926-932 261. Spectrum of Disease and Outcome in Children with Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Infection / A.M.Dreher, N.Arora, K.B.Fowler et al. // The Journal of Pediatrics. - 2014. - Vol. 164, no 4. – P.855–859 262. Stagno, S. Cytomegalovirus / S.Stagno // Infectious diseases of the fetus and newborn infant // Ed. by J.S.Remington, J.O. Klein. - Philadelphia: WB Saunders. 2001. – P. 389-424. 263. Strasfeld, L. Antiviral Drug Resistance: Mechanisms and Clinical Implications / L.Strasfeld, S.Chou // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 2010. - Vol.24, no.2. – P.413–437. 141 264. Streblow, D.N. Acceleration of allograft failure by cytomegalovirus / D.N. Streblow, S.L. Orloff, J.A. Nelson // Curr. Opin. Immunol. - 2007. - Vol.19. – P.577-582 265. Subclinical activation of latent cytomegalovirus (CMV) infection and anti-CMV immune response in patients with atopic dermatitis / W.D.Döcke, C.Kiessling, M.Worm et al. // Br. J. Dermatol. - 2003. Vol.148, no.5. – P.954-963. 266. Suppression of CD8+ T-cell recognition in the immediate-early phase of human cytomegalovirus infection / J. Hesse, S. Ameres, K. Besold et al. // Journal of General Virology. - 2013. - Vol.94, no.2. – P.376-386 267. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus / S.B.Boppana, K.B.Fowler, W.J.Britt et al. // Pediatrics. - 1999. - Vol. 104, no.1. – P.55-60 268. Symptomatic infant characteristics of cytomegalovirus disease in Australia / S.C.Munro, D.Trincado, B.Hall, W.D.Rawlinson // J. Paediatr. Child. Health. - 2005. - Vol. 41, no.8. – P. 449-452 269. Systematic review of the birth prevalence of congenital cytomegalovirus infection in developing countries / T.M.Lanzieri, S.C.Dollard, S.R.Bialek, S.D.Grosse // International Journal of Infectious Diseases. - 2014. - Vol. 22, – P. 44–48 270. The centers for diseasae control and prevention. Web site. About CMV [электронный ресурс]. Available at: www.cdc.gov/cmv/overvies.html Last accessed jan.2014 271. The outcome of congenital cytomegalovirus infection in relation to maternal antibody status / K.B.Fowler, S.Stagno, R.F.Pass et al. // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol.326. – P.663-667 272. The pro and anti-inflammatory activities of immunoglobulin / A.Lux, S.Aschermann, M.Biburger, F.Nimmerjahn // G. Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol.69, no. 1. –P.192-196. 273. Toth, Z. RNA-binding of the human cytomegalovirus transactivator protein UL69, mediated by arginine-rich motifs, is not required for nuclear export of unspliced RNA / Z.Toth, P.Lischka, T.Stamminger // Nucleic Acids Res. - 2006. - Vol.34, no.4. – P.1237-1249. 274. Transcriptome Analysis Reveals Human Cytomegalovirus Reprograms Monocyte Differentiation toward an M1 Macrophage / G.Chan, E.R.Bivins-Smith, M.S.Smith et al. //J. Immunology. - 2008. Vol. 181, no. 1. – P.698-711 275. Universal neonatal cytomegalovirus screening using saliva – Report of clinical experience // G. Barkai, D.A.E. Roth, A. Barzilai, M. Tepperberg-Oikawa, et al. // Journal of Clinical Virology. - 2014. Vol. 60, No. 4. – P. 361–366 276. Upton, G. The analysis of Cross-tabulated Data /G.Upton //M.: Finance and statistics,1982. - 143 p. 277. Urine polymerase chain reaction as a screening tool for the detection of congenital cytomegalovirus infection // Y. Schlesinger, D. Halle, A. I. Eidelman et al. / Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2003. - Vol. 88, no.5. – P.371–374. 278. Viral strategies for evading antiviral cellular immune responses of the host / A.Iannello, O.Debbeche, E.Martin et al. // Journal of Leukocyte Biology. - 2006. - Vol. 79, no. 1. – P.16-35 279. WHO Child Growth Standards. Length / height - for- age , weight - for- age , weight - for - length , weight - for - height and body mass index - for -age // Geneva: World Health Organization. 2006. - 312 p. 280. Yinon, Y. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Fetal medicine Committee, Society of obstetricians and gynecologists of Canada / Y. Yinon, D. Farine, M.H. Yudin // J. Obstet. Gynecol. Can. 2010. - Vol.32, no.4. – P.348-354 281. Zhang, A. Human cytomegalovirus inhibits apoptosis by proteasome-mediated degradation of Bax at endoplasmic reticulum-mitochondrion contacts / A.Zhang, R.L.Hildreth, A.M. Colberg-Poley // J. Virol. - 2013. - Vol.87, no.10. – P.5657-5668
