Острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка)

Острый аппендицит
(воспаление червеобразного отростка)
Острый аппендицит




Широко распространённое острое
хирургическое заболевание, с которым
постоянно приходится встречаться хирургу
неотложной хирургии
По распространённости-болеют 4-5 человек
на1000 населения
Наиболее часто болеют в возрасте 20-40 лет,
женщины боле несколько чаще мужчин
П/о летальность составляет 0,2-2,3%
Анатомические данные



Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в месте,
где сходятся все 3 taenia. Основание его-0,5-5
см от места впадения подвздошной кишки.
Длина отростка- от 1-2 до 25 см и более, в
среднем – 7-10 см. Диаметр 4-5 мм.
Первая аппендэктомия в России произведена
в 1890 г. А.А. Трояновым.
Типичная
локализация
•
•
червеобразного
отростка- в
правой
подвздошной
области
Типичное расположение
червеобразного отростка
Атипичная локализация





- подпечёночное расположение
- тазовое расположение
- медиальное расположение
- забрюшинное расположение
- левостороннее
Варианты
расположения
отростка
•
•
Возможные
направления
расположения отростка
Ретроцекальное и
ретроперитониальное
расположение
Этиология острого
аппендицита

Принято считать, что первоначальной причиной являются
трофические нарушения в стенке отростка. Главную роль играет
нарушение кровообращения.

Причины: Сенсибилизация(аллергический компонент-пища,
аллергия,глистная инвазияи др).

Рефлекторный путь (б-ни желудка, кишечника,желчного пузыря и

др.)
Непосредственное раздражение (инородные
отростке,каловые камни,перегибы)

- основная
тела в
причина – обтурация просвета отростка.
Патогенез заболевания


Возникает сосудистый спазм-отёк
слизизистой-нарушение звакуации.
Застой в отростке–повышение
вирулентности флоры, которая проникает
в стенку отростка. Начинается
нагноительный процесс с бурной
гиперплазией лимфоидного аппарата.
Классификация




Аппендикулярная колика
Простой(катаральный) аппендицит
Деструктивный аппендицит:
флегмонозный, гангренозный,
перфоративный
Осложнённый аппендицит:
аппендикулярный инфильтрат,
периаппендикулярный абсцесс,
разлитой перитонит, пилефлебит
Острый аппендицит



С клинической точки зрения поражение
слизистой оболочки и подслизистого слоя
соответствует катаральной форме
аппендицита.
Переход воспаления на все слои отростка,
включая брюшинный покров, означает
флегмонозный аппендицит.
Полная или почти полная деструкция
соответствует понятию «гангренозный
аппендицит».
Катаральный аппендицит

- Это начальная стадия заболевания
Отросток несколько утолщен, серозный
покров тусклый, гиперемирован. На
разрезе слизистая отёчна, багрового
цвета. В просвете нередко сукровичного
цвета жидкость. В брюшной полости
иногда прозрачный стерильный
реактивный выпот.
Простой(катаральный)
аппендицит
Флегмонозный аппендицит

- следующая стадия воспалительного
процесса. Отросток утолщен, покрыт
фибрином,гиперемирован, сероза и
брыжейка отёчны.Фибрин на куполе слепой
кишки, брюшине. В брюшной полости может
быть мутный выпот. В просвете отростка
жидкий зловонный гной, могут быть
множественные эрозии и свежие язвы.
Флегмонозный аппендицит
Гангренозный аппендицит

- некроз отростка или какой-либо его части –
некроз грязно-зелёного цвета, рыхлый, легко
рвётся. Если некроз частичный, то остальная
часть выглядит как при флегмонозной форме.
На окружающих органах и тканях –
фибринозные наложения. В брюшной
полости гнойный выпот с каловым запахом.
Гангренозный аппендицит
Деструктивный аппендицит

Прободная форма - в результате прободения
в брюшную полость изливается чрезвычайно
вирулентное его содержимое. Возникает
локальный перитонит, который может либо
ограничиться и сохранить местный характер,
либо перейти в разлитой перитонит. Отросток
грязно-зелёного цвета, имеются перфорации,
в брюшной полости обильный гнойный выпот,
иногда выпавшие каловые камни.
Острый аппендицит



- Как правило, катаральная стадия острого
аппендицита длится 6-12 час. от начала
заболевания, флегмонозная форма-12-24 ч,
гангренозная – 24-48ч.
- Спустя 48 ч.может наступить прободение
отростка.
- Указанные сроки не абсолютны и могут
колебаться (при тромбозе артерии гангрена
развивается в первые сутки)
Клиника




- Катаральный аппендицит. Началопоявление болей в правой подвздошной
области или в эпигастрии, которые через 2-3
часа, усиливаясь, перемещаются в правую
подвздошную область (с-м Кохера –
Волковича) и остаются там.
- У 40% б-х бывает однократная рвота.
- повышение температуры
Характерны симптомы: Ровзинга,
Ситковского. (t=37-37,5. L-10000-12000)
С-м Ровзинга
С-м Ситковского
симптомы




Флегмонозный аппендицит.
Боли интенсивны и постоянны, чётко локализуются в
правой подвздошной области, тошнота. Ps=80-90 уд.
в мин. Язык обложен, умеренное отставание при
дыхании в правой подвздошной области, там же
defans muskulerum-свидетельство того, что
воспалительный процесс охватывает все слои
отростка, включая брюшинный покров. + с-мы
Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова-боль
при ректальном исследовании,
Ровзинга, Образцова и др.
T-ра 38-38,5; Л-12000-20000.
Мышечное напряжение
Симптом раздражения брюшины
Щёткина-Блюмберга
(усиление боли при отнятии руки
от живота)
С-М Образцова
С-м Воскресенского
Особенности острого
аппендицита у пожилых





- болевой синдром менее выражен
- защитное напряжение мышц передней
брюшной стенки выражено незначительно
- быстро развиваются деструктивные формы
аппендицита
- в анализе крови возможен небольшой
лейкоцитоз
- снижена способность к отграничению
процесса
параклиника




- общий анализ крови (лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево)
- термометрия (повышение
температуры тела)
- УЗИ (выпот в животе)
- лапароскопия
КТ- капролит в устье
аппендикса (стрелка)
Лапароскопическая картина
аппендикс
Дифференциальная
диагностика





- с урологической патологией
- с гинекологической патологией
- с прикрытой перфоративной язвой
12перстной кишки
- с острым панкреатитом
- с острым холециститом

Лечение - аппендэктомия
Проекция доступа по
Волковичу- Дьяконову
Линия разреза
Выведение отростка в рану
Перевязка брыжейки
Отсечение
отростка

- этап
аппендэктомии
Погружение культи в кисетный шов
Видеолапароскопическая
аппендэктомия
Видеолапароскопическая
операция
лапароскопическая
аппендэктомия
лапароскопическая аппендэктомияналожение клипс на основание
аппендикса
Осложнения острого
аппендицита





- аппендикулярный инфильтрат
- пилефлебит
- поддиафрагмальный абсцесс
- абсцесс дугласова кармана
- межкишечный абсцесс
Возможная
локализация
гнойников

Симптомы
интоксикации,
пареза, возможен
понос. Абсцессы
диагностируются
на УЗИ и КТ
Ретальное исследование при
абсцессе дугласова кармана
Абсцесс
дугласова
кармана
Вскрытие
и дренирование у
мужчин
через
стенку
прямой
кишки

Схема поддиафрагмального
абсцесса (стрелка)
КТ-поддиафрагмальный
абсцесс (стрелка)
Малоинвазивный пункционный и
пункционно-дренажный способы
лечения поддиафрагмальных,
подпечёночных и межкишечных
абсцессов под контролем УЗИ
или КТ являются приоритетными
Аппендикулярный инфильтрат
 Формируется на третьи сутки
заболевания при отсутствии операции
 Спасает больного от распрстранённого
перитонита
 Инфильтрат определяется пальпаторно
и на УЗИ
 УЗИ позволяет определить в
инфильтрате жидкостное образование
(абсцесс)
Лечение аппендикулярного
инфильтрата



- менее 5 суток заболевания –
аппендэктомия
- более 5 суток без абсцедирования –
консервативное лечение
(антибиотикотерапия) до рассасывания
инфильтрата с плановой
аппендэктомией через 3 месяца
- более 5 суток с абсцедированием –
дренирование абсцесса с плановой
аппендэктомией через 3 месяца после
рассасывания инфильтрата
Пилефлебит
это септический флебит
(гнойное воспаление) ветвей
воротной вены с её
тромбозом и частым
образованием абсцессов в
печени
•
Клиника пилефлебита
Через несколько дней после
аппендэктомии симптомы
интоксикации, могут быть ознобы, боли
в правом подреберье, гепатомегалия,
желтушность кожных покровов
•
пилефлебит



В основе диагностики лежат УЗИ, КТ,
МРТ- выявляется сужение просвета
воротной вены
Лечение – антибиотики и
антикоагулянты
При выявлении абсцессов в печени их
дренирование под контролем УЗИ или
КТ
КТ- абсцесс печени (стрелка)