Особенности сосудистой ригидности у женщин
реклама
На правах рукописи УДК 616.1:618.173 Сапунова Дарья Александровна Особенности сосудистой ригидности у женщин менопаузального периода при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 14.01.05 - Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава Защита состоится __ ________________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2010 год. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Общая характеристика работы 2 Е.Н. Ющук Актуальность проблемы За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование (London G.M., 2003; Milliasseau S.C., 2006). В рекомендациях 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов параметры жесткости сосудистой стенки включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии и факторов, существенно влияющих на прогноз у пациентов с гипертонической болезнью (Laurent S., Cockcroft J., 2006). При этом пороговым значением для выявления повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений принят уровень, превышающий 12 м/с для скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии (Рогоза А.Н., 2008). Артериальная ригидность напрямую связана со скоростью распространения пульсовой волны, определение которой является «золотым стандартом» измерения артериальной ригидности и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности (Laurent S., 2006). Скорость пульсовой волны можно рассматривать в качестве независимого кардиоваскулярного фактора риска у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (Недогода С.В., 2005; Safar M.E., Blacher J., 2008). К настоящему моменту накоплено достаточно данных о специфичности формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин (Harrison-Bernard L.M., 2003; Подзолков В.И., 2004). До наступления менопаузы сердечно-сосудистые заболевания в женской популяции встречаются гораздо реже, чем у мужчин, что в определенной мере объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов (Чазова И.Е., Сметник В.П., 2008). В случае естественной или хирургической менопаузы сердечно-сосудистая система женщин утрачивает кардио- и вазопротективный эффект женских половых гормонов. В настоящее время доказано благоприятное влияние эстрогенов на синтез коллагеновых волокон, на активность NO-синтазы, 3 эндотелиальную функцию в целом, а также воздействие прогестерона на тонус артериол (Salpeter S.R., 2006; Сметник В.П., Ильина Л.М., 2009). Таким образом, формировании риска одним из аспектов сердечно-сосудистых гендерных заболеваний особенностей может в являться воздействие женских половых гормонов на ригидность артерий, а также утрата этого воздействия в результате менопаузы. К настоящему моменту остается открытой проблема использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при менопаузе с учетом возможного влияния ЗГТ на сердечно-сосудистую систему. Научный и практический интерес представляет уточнение связи атеросклероза на стадии ранних клинических проявлений с развитием артериосклеротического поражения у женщин, в том числе с учетом принимавшейся ранее ЗГТ. Цель исследования Выявление гендерных особенностей ригидности сосудов у женщин менопаузального периода, страдающих наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (изолированная артериальная гипертензия, либо в сочетании с ишемической болезнью сердца или с ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом II типа), а также уточнение влияния менопаузы на сосудистую жесткость и возможностей ее коррекции заместительной гормональной терапией. Задачи исследования 1. Определить особенности ригидности сосудов у женщин с изолированной артериальной гипертензией, либо при её сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа по сравнению с мужчинами, страдающими аналогичными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 2. Уточнить наличие связи между поражением сосудов и факторами риска артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. 4 3. Выявить взаимосвязь между выраженностью и характером атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и состоянием жесткости сосудов. 4. Оценить возможное влияние течения менопаузы на выраженность сосудистых изменений. Научная новизна исследования Впервые продемонстрированы различия жесткости сосудов у мужчин и женщин, страдающих аналогичными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). При сопоставимости большинства сравниваемых параметров (показатели артериального давления, антропометрические данные, состояние липидного, углеводного обмена), сосудистая ригидность у женщин достоверно менее выражена по сравнению с мужчинами. В исследовании впервые проведено сопоставление сосудистой ригидности у пациенток менопаузального возраста с тяжестью артериальной гипертензии. По мере возрастания степени артериальной гипертензии отмечается достоверный рост индекса сосудистой жесткости. Продемонстрированы дополнительные возможности заместительной гормональной терапии в первичной и вторичной профилактике заболеваний ССС у женщин менопаузального периода. Предложенное в исследовании обследование пациенток с наиболее распространенными заболеваниями ССС с детальным исследованием состояния сосудистой ригидности позволило сопоставить выраженность местного и системного поражения сосудистой стенки. У значительного числа обследованных получены данные, свидетельствующие о превышении «порога безопасности» как в отношении жесткости сосудов, так и по значению толщины комплекса интима-медиа. Показано, что изменения сосудов выявлены уже на ранних стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, что обусловливает необходимость ранней диагностики, профилактики и лечения. 5 Практическая значимость работы Комплексное обследование пациентов с анализом сосудистой ригидности посредством измерения скорости пульсовой волны позволяет оптимизировать диагностику артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, выявить группы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, ранние доклинические изменения сосудистой стенки. Наличие гендерных различий сосудистой ригидности при сопоставимых заболеваниях ССС позволяют разработать дифференцированный подход к тактике ведения пациентов в зависимости от половой принадлежности. Полученные данные о взаимосвязи между величиной показателя сосудистой ригидности и длительностью заместительной гормональной терапии дополнительно указывает на благоприятное влияние ранней ЗГТ на течение артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Выявлена определенная взаимосвязь развития процессов сосудистого ремоделирования и формирования ранних атеросклеротических изменений (толщина комплекса интима-медиа), данные изменения предшествуют клинической манифестации и появляются на начальных стадиях развития АГ. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Имеются различия сосудистой ригидности в зависимости от пола у пациентов с наиболее частыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (изолированная АГ, либо её сочетание с ИБС), что обусловлено вазопротективным эффектом женских половых гормонов; при присоединении сахарного диабета типа II различия состояния сосудов, обусловленные полом, полностью нивелируются. 2. Наряду с общеизвестными факторами, оказывающими влияние на состояние сосудистой жесткости (стадия АГ, возраст, ожирение), выявлен ряд дополнительных факторов, специфичных для женщин: характер менопаузы, длительность ЗГТ. 6 3. Существует определенная взаимосвязь между развитием начальных признаков ремоделирования крупных артерий (толщина комплекса интимамедиа) и сосудистой ригидностью, которая регистрируется в половине наблюдений у пациенток с АГ. По мере утяжеления патологии ССС подобное сочетание отмечено в 80% наблюдений при сочетании АГ и ИБС и в 100% при присоединении сахарного диабета. Личный вклад Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось непрямое измерение сосудистой ригидности методом фотоплетизмографии и определение скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии с использованием допплеровского датчика. Лично автором проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных. Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологических и терапевтических отделений городской клинической больницы №33 им. проф. А.А.Остроумова г. Москвы, используются в учебнометодической работе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. Апробация диссертации Результаты исследования доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» на симпозиуме «Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний» - Москва, 19 апреля 2007; XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 24-28 марта, 2008; IV съезде акушеров-гинекологов с проведением круглого стола «Гипертензия в различные периоды жизни женщины» - Москва, 30 сентября – 2 октября 2008 г.; XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в рамках стендовой сессии 14 апреля 2009; совместном заседания кафедр госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ММА им. 7 И.М.Сеченова, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ 28 декабря 2009г; IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» - Москва, 4-5 февраля 2010. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе две – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 272 источника (86 отечественных и 186 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками и 2 клиническими примерами. Содержание работы Материалы и методы Обследовано 240 пациентов, из которых 190 женщин, находящихся в периоде менопаузы, согласно гинекологическому анамнезу, и 50 мужчин, составивших контрольную группу, сопоставимых по возрасту и заболеваниям (артериальная гипертензия [АГ], артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца [АГ+ИБС] и сахарным диабетом II типа [АГ+ИБС+СД II]). Таблица 1 Распределение обследованных пациентов в зависимости от пола и нозологии Варианты АГ+ИБС+ заболеваний ССС АГ АГ+ИБС СД II типа Женщины (n=190) 92 68 30 Мужчины (n=50) 25 15 8 10 Все обследуемые получили информационное письмо и давали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследование являлись: наличие у пациентов артериальной гипертензии, АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), а также присоединение к данному сочетанию сахарного диабета II типа (СД II типа), возраст обследуемых от 30 до 70 лет включительно; для женщин – состояние менопаузы. Критерии не включения и исключения из исследования представляют собой наличие или выявление в ходе обследования у пациентов постоянных нарушений ритма сердца (например, постоянная форма мерцательной аритмии, экстрасистолия по типу бигеминии, тригеминии, или квадригеминии, эктопические ритмы, и другие); возраст обследуемых моложе 30 и старше 70 лет; отсутствие у пациентов клинически подтвержденной АГ, ИБС, СД II типа, для женщин – сохраненный менструальный цикл. Для однократного обследования отбирались пациенты, госпитализированные в стационар для коррекции артериального давления (АД) и находившиеся в стабильном состоянии (по гемодинамическим показателям). Большинство пациентов (75%) в прошлом нерегулярно принимали антигипертензивные препараты и не имели никакой информации о состоянии жесткости их сосудов. Клиническое обследование пациентов включало выяснение жалоб, детальный сбор гинекологического анамнеза для женщин с уточнением наличия (и длительности) либо отсутствия приема ЗГТ; анамнеза артериальной гипертензии и выявления факторов риска АГ и ИБС; клинический осмотр, включавший измерение АД, ЧСС, роста, веса, объема талии и бедер, вычисление ИМТ по индексу Кетле и показателя среднего АД (МАР) [МАР=1/3(САД-ДАД)+ДАД]. Пациентам проводилось биохимическое исследование крови: определялся уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы. Для оценки сосудистой жесткости 9 проводилось: ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов головы, измерение показателей дигитального объемного пульса методом фотоплетизмографии с анализом индекса жесткости и измерение скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии. С учетом задач настоящего исследования на I этапе исследования для определения гендерных особенностей ригидности сосудов, женщины сравнивались с мужчинами по нозологиям (табл. 1). На II этапе оценивалось состояние сосудов у пациенток, страдающих артериальной гипертензией, в зависимости от её степени, с уточнением причины, вызвавшей менопаузу. На III этапе нашего исследования для сопоставления и оценки выраженности поражения магистральных и периферических артерий у пациенток с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы дополнительному обследованию подверглась половина пациенток из трех групп (АГ, АГ+ИБС, АГ+ИБС+СД II типа), у которых по результатам определения жесткости артерий диагностирован уровень индекса ригидности, превышающий нормальные значения, вне зависимости от вида менопаузы. Измерение показателей дигитального объемного пульса методом фотоплетизмографии с анализом параметров индекса жесткости (SI), связанного со скоростью пульсовой волны (СПВ) в крупных артериях, и индекса отражения (RI) пульсовой волны производилось с помощью плетизмографа Pulse Trace PCA (Micro Medical, United Kingdom). Измерение скорости пульсовой волны (СПВ, или PWV – pulse wave velosity) осуществлялось с помощью прибора Pulse Trace PWV (Micro Medical, United Kingdom), который измеряет артериальную ригидность между двумя точками артериальной системы (сонная и бедренная артерии). Ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов головы (УЗДГ МАГ), а именно общих, наружных и внутренних сонных артерий) на экстракраниальном уровне с двух сторон, проводили по стандартной методике на УЗИ-аппарате «General Electrics Vivid 3» (Япония). При проведении исследования определяли следующие параметры: диаметр 10 артерий (общих, наружных и внутренних сонных), пиковую систолическую скорость кровотока (Vs), конечную диастолическую скорость кровотока (Vd), усредненную по времени в течение сердечного цикла максимальную скорость кровотока (Vm), индекс периферического сосудистого сопротивления (Ri) и пульсационный индекс (Pi). С целью выявления признаков атеросклероза сосудистой стенки оценивали ее толщину, а именно – толщину комплекса интима-медиа (КИМ), эхоструктуру, эхогенность и форму поверхности. Измерение ТИМ проводилось на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к поверхности датчика) стенке общих сонных артерий с обеих сторон. Критериями наличия ремоделирования сосудистой стенки принято увеличение толщины комплекса интима-медиа более 0,9 мм. Статистическая обработка полученных результатов проводилась в системе статистического анализа «Statistica 5.5». Сравнение зависимых групп по количественным переменным при параметрическом распределении данных выполнялась с использованием t-критерия Стьюдента, при непараметрическом распределении – с использованием теста Смирнова-Колмогорова. Для сравнения качественных переменных применялся классический критерий χ² по Пирсону. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)<0,05. Полученные результаты Изменения ригидности сосудов у женщин менопаузального периода по сравнению с мужчинами Проведенное обследование на I этапе позволило выявить отличия ригидности сосудов между женщинами с вышеперечисленными заболеваниями и мужчинами, составившими группу сравнения. Так, среди пациентов, страдающих АГ сопоставимой степени тяжести, у женщин наблюдались достоверно менее выраженные нарушения жесткости сосудов (12,27±3,10 м/с), чем у мужчин аналогичного возраста (14,10±2,32 м/с, р<0,05). Группу женщин с АГ в целом характеризует наличие ожирения (ИМТ=29,12±6,01 кг/м²), изменение 11 показателей липидного обмена (ОХС=5,68±1,20ммоль/л; Хс-ЛПНП=3,57±0,55 ммоль/л; Хс-ЛПВП=1,44±0,40 ммоль/л), повышенная сосудистая ригидность. Показатели липидного и углеводного обменов, а также ИМТ между группами достоверно не отличались, равно как и показатели АД. В группе с сочетанием АГ и ИБС у женщин также выявлены ожирение (ИМТ=29,54±7,14 кг/м²), гиперлипидемия (ОХС=6,16±1,05 ммоль/л; Хс- ЛПНП=3,66±1,14 ммоль/л) и повышенный индекс ригидности. Однако по сравнению с мужчинами, у женщин в данной группе отмечаются достоверно меньшие значения индекса ригидности (12,72±0,97 м/с у женщин и 16,19±4,53 м/с у мужчин, р<0,05). У женщин отмечены достоверно меньшие показатели САД, ДАД, МАР. При сопоставлении между собой женщин и мужчин, у которых наряду с АГ и ИБС имел место сахарный диабет II типа, отмечено отсутствие каких-либо достоверных различий по всем изучаемым параметрам. Присоединение сахарного диабета II типа полностью нивелирует различия, обусловленные половой принадлежностью. При этом у женщин отмечено более высокое среднее значение индекса ригидности SI по сравнению с мужчинами (14,57±1,99 м/с среди женщин и 14,36±2,23 м/с среди мужчин), тогда как в предыдущих группах сравнения показатели сосудистой жесткости у женщин были достоверно ниже. Таким образом, сопоставление основных антропометрических параметров, показателей углеводного и липидного обмена, значений АД и сосудистой жесткости в зависимости от пола выявило как сходство течения изучаемых заболеваний (по наличию и выраженности ожирения и липидных нарушений, значениям АД), так и различия, проявляющиеся менее выраженной сосудистой ригидностью у женщин с АГ и сочетанием АГ и ИБС. Присоединение к артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца сахарного диабета II типа полностью нивелирует различия между группами мужчин и женщин по показателю сосудистой жесткости (рис.1). 12 SI, м/с 15 14 13 Женщины * * Мужчины 12 11 АГ АГ+ИБС АГ+ИБС+ СД II типа Примечания: * - р<0,05 между группами женщин и мужчин в группе сравнения с АГ и группе сравнения с АГ+ИБС Рисунок 1. Особенности индекса ригидности в зависимости от заболеваний сердечно-сосудистой системы между женщинами и мужчинами Состояние сосудов у пациенток, страдающих артериальной гипертензией, в зависимости от степени АГ На II этапе исследования оценивалось состояние сосудов у пациенток, вошедших в наиболее многочисленную первую группу, страдающих артериальной гипертензией, в зависимости от её степени (согласно критериям ВНОК, 2008), с дополнительным уточнением причины, вызвавшей менопаузу. Нами отмечена однонаправленность изменений величин АД (САД, ДАД, МАР) и динамики величины основного индекса сосудистой жесткости (SI) в зависимости от степени АГ. Так, у пациенток 1-й группы средние величины индекса ригидности были существенно меньше, чем в остальных группах и не достигали осложнений значений 12 м/с, (SI=11,15±2,09м/с). определяющих По мере риск сердечно-сосудистых утяжеления течения АГ (прогрессирование степени заболевания) отмечен рост индекса ригидности, величина которого достоверно отличались от таковых у пациенток 1-й группы. Средние абсолютные значения SI во 2-й и 3-й группах (SI=13,58±3,71 м/с и 13 SI=15,24±3,27 м/с соответственно) существенно превысили «порог безопасности» для развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, существует несомненная связь прогрессирования АГ и роста ригидности артерий у женщин с гипертонической болезнью. Анализируя показатели липидного обмена у пациенток с АГ, следует отметить, что во всех трех группах обследованные женщины имели повышенные значения ИМТ (27,89±5,57кг/м² при АГ 1-й ст.; 30,86±4,87 кг/м² АГ 2-й ст. и 31,70±8,76 кг/м² при АГ 3-й ст.), соответствующие различным степеням ожирения. Нарушения же липидного обмена не имели закономерных различий в зависимости от степени тяжести АГ за исключением Хс-ЛПВП, достоверное и значительное снижение которого выявлено у пациенток 3-й группы (Хс-ЛПВП=1,50±0,43 ммоль/л при АГ 1-й ст.; Хс-ЛПВП=1,37±0,27 ммоль/л при АГ 2-й ст. и Хс-ЛПВП=1,23±0,34 ммоль/л при АГ 3-й ст.). Таким образом, метаболические нарушения различной степени выраженности присутствуют на всех, в том числе и на ранних стадиях развития заболевания, тем самым участвуя в развитии осложнений АГ и, прежде всего, формировании сосудистой ригидности. Для пациенток с АГ дополнительно проведен анализ особенностей гинекологического статуса с учетом причины развития менопаузы (естественная, хирургическая) и назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Следует отметить, что хирургическая менопауза в большинстве наблюдений наступила менопаузы, таким в среднем на 10 лет раньше развития естественной образом, продолжительность менопаузы на момент обследования была различной. Среди пациенток как 1-й, так и 2-й степенью АГ, большую часть составили женщины с хирургической менопаузой, принимавшие ЗГТ, тогда как пациентки с естественной менопаузой ЗГТ не получали. Нами не выявлено достоверного различия по подавляющему большинству изучаемых параметров, что обусловлено, по-видимому, влиянием адекватно подобранной заместительной 14 гормональной терапии у женщин с хирургической менопаузой, которая сблизила их с подгруппой пациенток с естественной менопаузой. При проведении корреляционного анализа по взаимосвязи показателя жесткости артерий SI с клинико-анамнестическими показателями, получены несколько достоверных корреляций. Значительный интерес представляет наличие достоверной отрицательной связи между величиной показателя сосудистой ригидности и длительностью ранее проводимой ЗГТ (при 1-й ст. АГ r=-0,27; при 2-й ст. АГ r=-0,48; при 3-й ст. АГ r=-0,71; р<0,05), которая дополнительно иллюстрирует наличие вазопротективного эффекта женских половых гормонов. Состояние сосудов у пациенток, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца Среди пациенток с сочетанием АГ и ИБС в подгруппе с естественной менопаузой отсутствовало назначение ЗГТ, тогда как в подгруппе с хирургической менопаузой гормональная терапия проводилась у части пациенток. При сопоставлении изучаемых показателей в зависимости от причины менопаузы не выявлено достоверных различий между подгруппами пациенток. По-видимому, в данном случае также правомочно говорить о достаточно эффективной ранее использованной ЗГТ при хирургической менопаузе. Она нивелировала более продолжительную (в среднем 10-17 лет) хирургическую менопаузу и неблагоприятные для ССС последствия по сравнению с естественным климаксом. При проведении корреляционного анализа о взаимосвязи показателя жесткости артерий SI с клинико- анамнестическими показателями, получены положительные достоверные связи показателя SI со значениями САД (r=0,41; р<0,05), ДАД (r=0,43; р<0,05), ИМТ (r=0,25; р<0,05) и длительностью АГ (r=0,36, р<0,05). Состояние сосудов у пациенток, страдающих АГ, ИБС и сопутствующим сахарным диабетом II типа Как было показано выше, присоединение сахарного диабета существенно меняло течение патологических процессов, лишало женщин тех преимуществ, 15 которые были обусловлены половой принадлежностью. При данной комбинации нозологий у всех пациенток с естественной менопаузой также отсутствовало назначение ЗГТ в гинекологическом анамнезе. Анализируя же изучаемые параметры у пациенток в зависимости от причины, вызвавшей менопаузу, можно сделать заключение о менее благоприятном течении СД II типа у пациенток с хирургической менопаузой. При меньшей продолжительности АГ (10,11±9,75 лет при хирургической и 16,73±7,93 лет при естественной менопаузе) и более молодом возрасте на момент наблюдения (54,95±8,19 лет при хирургическом и 62,27±6,97 при естественном климаксе) показатели ригидности сосудов (SI=14,08±1,44 м/с при хирургической и SI=15,41±2,56 м/с при естественной менопаузе) достоверно не различались. При корреляционном анализе взаимосвязи показателя жесткости SI получены достоверные (p<0,05) данные о наличии отрицательной связи (r=-0,37) между показателем сосудистой ригидности и длительностью ЗГТ. Таким образом, пациентки с хирургической менопаузой, страдающие сахарным диабетом II типа, представляют группу наиболее высокого риска в отношении роста сосудистой ригидности. Состояние сосудистой ригидности у пациенток с заболеваниями сердечнососудистой системы в зависимости от получения ЗГТ в анамнезе В нашем исследовании около половины пациенток в каждой из трех основных групп (АГ; АГ+ИБС; АГ+ИБС+СД II типа), получали заместительную гормональную терапию в связи с выраженными проявлениями климактерического синдрома. Все пациентки, принимавшие ЗГТ, имели синдром постовариэктомии (хирургическую менопаузу). Как было сказано выше, эти пациентки на момент наступления менопаузы были на 10-15 лет моложе пациенток с естественной менопаузой. При сопоставлении изучаемых показателей не получено достоверных различий показателей липидограммы, значений артериального давления и антропометрических данных. Интерес представляет закономерное возрастание показателя жесткости артерий SI по мере «утяжеления» патологии ССС. Так, у пациенток с АГ он составил 16 11,12±2,11 м/с; в группе с сочетанием АГ+ИБС индекс SI достоверно увеличился до 12,59±1,08 м/с; присоединение к АГ и ИБС сахарного диабета II типа сопровождалось увеличением значения SI до 13,69±1,59м/с, что достоверно различается с группой с АГ. Проведение аналогичного сопоставления изучаемых параметров у пациенток трех основных групп, не получавших ранее ЗГТ, также не продемонстрировало достоверных различий по большинству показателей за исключением показателя индекса ригидности SI – средние значения которого превышают «порог безопасности» во всех трех группах. Следует отметить достоверность различий между средними значениями индекса SI в зависимости от нозологий. У пациенток с АГ индекс составил 13,42±3,52 м/с; в комбинации АГ и ИБС показатель SI имел значение 12,89±1,19м/с; при сочетании АГ+ИБС+СД II типа индекс жесткости поднялся до 14,89±2,05 м/с. Сравнение пациенток в пределах одной нозологической группы (АГ;АГ+ИБС;АГ+ИБС+СД II) в зависимости от предшествующего приема ЗГТ Нами проведено сопоставление изучаемых параметров между пациентками в зависимости от приема ЗГТ по гинекологическому анамнезу в рамках сопоставимых заболеваний ССС. В группе женщин с АГ пациентки, принимавшие ЗГТ, имели достоверно меньшие показатели жесткости сосудов SI (11,13±2,11 м/с) и триглицеридов (1,25±0,69 ммоль/л) по сравнению с пациентками без терапии (SI=13,42±3,52 м/с; ТГ=1,56±0,69 ммоль/л). Несмотря на отсутствие достоверности различий по другим показателям, наблюдается тенденция к более высоким средним значениям таких параметров, как систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, ИМТ, длительность анамнеза артериальной гипертонии, общий холестерин и Хс-ЛПНП, в подгруппе пациенток, не принимавших ЗГТ. Учитывая имеющуюся тенденцию, правомочно говорить об эффективности корректно подобранной ЗГТ в частности ее вазопротективном эффекте при менопаузе. 17 Анализируя полученные результаты в группе пациенток с АГ+ИБС, нами не выявлено достоверных различий по всем сравниваемым показателям, за исключением веса пациенток, не принимавших ЗГТ. Нами уже высказывалось предположение о способности ЗГТ в данном случае «вывести» пациенток с хирургической менопаузой на сопоставимый уровень по показателю сосудистой ригидности с пациентками с естественным течением менопаузы, несмотря на существенно более недостаточности. длительный Поскольку в период собственной большинстве гормональной исследований доказана неблагоприятная роль именно дефицита гормонов, а не возраста менопаузы, данный факт представляется нам интересным, как с теоретических, так и практических позиций. В группе пациенток, сочетающей АГ, ИБС и СД II типа, при сопоставлении женщин в зависимости от назначения им ЗГТ достоверности различий не получено. Как уже говорилось выше, по-видимому, сахарный диабет, являясь более значимым фактором риска, оказывает доминирующее влияние на ССС, что затрудняет анализ иных как неблагоприятных так и благоприятных факторов. Сопоставление выраженности и характера поражения магистральных артерий головы и состояния жесткости сосудов Для сопоставления и оценки выраженности поражения магистральных и периферических артерий у пациенток с различными заболеваниями сердечнососудистой системы дополнительному обследованию подверглась половина пациенток из трех основных групп. В результате нами выявлен достоверный рост отношения ОТ/ОБ по мере утяжеления патологии ССС, что подчеркивает значение висцерального ожирения в формировании таких заболеваний как ИБС и СД типа II. При этом между анализируемыми группами отсутствуют достоверные различия по большинству показателей гемодинамики, по мере утяжеления патологии отмечена тенденция к росту ЧСС и АД, которые не достигают достоверного различия. При оценке показателей липидного и углеводного обменов группы 18 пациенток достоверно не различались, за исключением закономерно более высокого уровня глюкозы у пациенток с СД II типа, свидетельствующего о его субкомпенсации. Нами обнаружена высокая воспроизводимость полученных показателей индекса жесткости SI с абсолютными значениями скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии (СПВ с/б). Обе методики продемонстрировали однонаправленные изменения: рост сосудистой ригидности при присоединении к АГ ишемической болезни сердца и дальнейшее прогрессирование этих нарушений при наличии СД II типа. Несмотря на однонаправленные патологические процессы, лишь при помощи определения индекса ригидности SI эта тенденция (выявленная при определении СПВ с/б) переросла в достоверное различие (табл. 2). Таблица 2 Показатели индекса жесткости (SI) и СПВ с/б у пациенток с различными заболеваниями ССС ПОКАЗАТЕЛЬ ПАЦИЕНТКИ ПАЦИЕНТКИ ПАЦИЕНТКИ С АГ С АГ+ИБС С АГ+ИБС+СДII Кол-во пациенток SI (м/с) СПВ с/б (м/с) 50 11,94±2,43* 11,83±3,47 30 13,92±3,03 13,16±3,96 15 14,76±2,59*** 15,30±6,86 * - р<0,05 между группой пациенток АГ и группой пациенток АГ+ИБС *** - р<0,05 между группой пациенток АГ и группой пациенток АГ+ИБС+СД II Анализ данных, полученных при проведении УЗДГ МАГ, продемонстрировал, что, несмотря на отсутствие достоверных различий, имеет место увеличение среднего значения показателя толщины комплекса интимамедиа (КИМ) на уровне общей сонной артерии. Во всех группах этот показатель превышал значение 0,9 мм; по мере утяжеления патологии ССС отмечена тенденция к росту этого показателя. Наличие увеличения толщины КИМ в среднем значении более 0,9 мм в группе с артериальной гипертензией, согласно Рекомендациям по артериальной 19 гипертензии 2008 года, позволяет предполагать наличие бессимптомного поражения общей сонной артерии, как органа-мишени при АГ. По мере присоединения к АГ ишемической болезни сердца и сахарного диабета отмечается дальнейшее утолщение КИМ до 1,00 мм в группе с АГ и ИБС и до 1,07 мм при сопутствующем СД II типа (табл. 3). Таблица 3 Основные показатели УЗДГ МАГ общей сонной артерии у пациенток с различными заболеваниями ССС (M±SD) ПараАГ АГ+ИБС АГ+ИБС+СД II метр правая левая правая левая правая левая 7,26±1,1 Диаметр 6,92±0,6 6,81±0,6 7,13±0,6 6,95±0,5 7,54±1,38 (мм) 74,1±15 77,6±17 70,8±14 72,9±16 68,2±20 76,3±22 Vs (см/с) 20,1±4,6 21,9±5,3 18,5±4,0 19,3±5,5 17,1±6,5 19,8±6,9 Vd (см/с) * *** 35,7±6,8 37,8±8,1 33,9±6,8 32,8±9,6 33,6±11,9 35,9±11,1 Vm (см/с) * 0,73±0,5 0,72±0,1 0,74±0,1 0,74±0,05 0,75±0,07 0,74±0,05 Ri 1,52±0,3 1,51±0,2 1,59±0,3 1,64±0,3 1,59±0,4 1,59±0,4 Pi 0,95±0,2 0,98±0,1 0,96±0,1 1,00±0,1 1,07±0,5 1,07±0,4 КИМ (мм) * - р<0,05 между группой пациенток АГ и группой пациенток АГ+ИБС *** - р<0,05 между группой пациенток АГ и группой пациенток АГ+ИБС+СД II Нами выявлено, что процесс утолщения КИМ во всех трех группах имеет симметричный характер: средние значения данного показателя справа, так и как в ОСА слева практически идентичны. Обращают на себя внимание полностью совпадающие средние значения КИМ с обеих сторон при сопутствующем сахарном диабете II типа, АГ и ИБС. Анализ основных показателей УЗДГ преимущественное поражение общих сонных МАГ продемонстрировал артерий по сравнению с наружными и внутренними сонными артериями, что позволяет определить последовательность исследования, свидетельствует о нетяжелом поражении 20 брахиоцефальных артерий у пациенток обследованных групп. Вместе с тем, следует отметить превышение средних значений толщины КИМ общих сонных артерий более 0,9 мм во всех анализируемых группах. При корреляционном анализе взаимосвязи между показателем сосудистой ригидности SI c основными анамнестическими, антропометрическими и инструментальными показателями вне зависимости от нозологий, нами получена прямая связь индекса ригидности SI с возрастом, показателями САД (r=0,32) и МАР (r=0,23), отношением ОТ/ОБ (r=0,32), а также длительностью заболевания АГ (r=0,41) и толщиной комплекса интима-медиа на уровне внутренней сонной артерии слева (r=0,24). При этом обратная корреляционная связь отмечена между показателем индекса ригидности SI и длительностью приема ЗГТ (r=-0,55), а также некоторыми скоростными показателями по УЗДГ. В связи с тем, что увеличение СПВ более 12,0 м/с можно рассматривать как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, нами проведена попытка выявить различия анализируемых показателей в зависимости от выраженности увеличения СПВ с/б в каждой группе пациенток по сочетанию нозологий (АГ;АГ+ИБС;АГ+ИБС+СД II типа). В группе с АГ больше половины пациенток имели значения СПВ с/б менее 12,0 м/с. Получены близкие показателям SI величины СПВ с/б. Выявлена связь меньшей сосудистой жесткости с длительностью предшествующей заместительной гормональной терапии. Несмотря на различия параметров сосудистой ригидности в подгруппах, подавляющее число пациенток обеих подгрупп имели толщину комплекса интима-медиа более 0,9 мм, что свидетельствует о наличии сосудистого ремоделирования у обследованных пациенток с артериальной гипертензией и при нормальной сосудистой жесткости. В группе с сочетанием АГ и ИБС можно отметить аналогичную группе АГ сопоставимость методик по обследованию сосудистой ригидности SI и СПВ с/б. Обращает на себя внимание тот факт, что, если в группе с АГ женщины поделились поровну в зависимости от показателя SI, то в группе с АГ+ИБС 21 женщин с SI, превышающим пороговые значения, было уже в 5 раза больше, чем тех, кто не достиг этого уровня. При этом средние значения толщины КИМ в подгруппах оказались схожи между собой и превысили уровень 0,9 мм. В группе с присоединившимся к АГ и ИБС сахарным диабетом II типа все пациентки оказались за пороговым значением индекса ригидности SI, при этом в целом группу характеризует среднее значение толщины комплекса интимамедиа, превысившее 1,00 мм. ВЫВОДЫ 1. Анализ различий сосудистой ригидности в зависимости от половой принадлежности продемонстрировал достоверно меньшие её показатели у женщин, страдающих артериальной гипертензией, а также сочетанной патологией – артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. 2. Присоединение сахарного диабета II типа к таким заболеваниям, как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, нивелирует преимущества женщин по сохранению нормальной жесткости сосудов. 3. По мере возрастания степени АГ отмечен достоверный рост индекса сосудистой жесткости у пациенток менопаузального возраста с артериальной гипертензией: пациентки с 1-й степенью АГ характеризуются средней величиной индекса ригидности, не превышающей значения 12 м/с; значения индекса ригидности пациенток с 2-й и 3-й степенями АГ существенно превысили пороговое значение в 12 м/с, отражающее риск сосудистого поражения. 4. У обследованных пациенток менопаузального возраста, страдающих различными заболеваниями достоверная ригидности сердечно-сосудистой системы, выявлена отрицательная связь между выраженностью сосудистой и длительностью ранее использованной заместительной гормональной терапии, что дополнительно указывает на благоприятное влияние ранней заместительной гормональной заболеваний органов кровообращения. 22 терапии на течение 5. Выявлена определенная взаимосвязь сосудистой ригидности и начальных проявлений ремоделирования сосудистой стенки. У пациенток с артериальной гипертензией сочетание неблагоприятных характеристик магистральных артерий (толщина КИМ общей сонной артерии более 0,9мм и СПВ свыше 12 м/сек) наблюдалось в 50% случаев. Присоединение ишемической болезни сердца демонстрирует 80%, а сахарного диабета 100% наблюдений с подобным прогностически неблагоприятным поражением артерий. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. У пациенток менопаузального возраста с артериальной гипертензией или ее сочетанием с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом типа II стандартное обследование должно дополняться определением сосудистой ригидности для выявления ранних изменений функции и структуры магистральных артерий. 2. С учетом легкости выполнения методики, метод определения индекса жесткости посредством фотоплетизмографии на уровне пальца или на запястья предпочтителен для проведения скрининга, тогда как определение скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии - на этапе детального обследования. 3. Для более полной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у пациенток с артериальной гипертензией целесообразно комплексно оценивать наличие ранних изменений (толщина комплекса интима-медиа) и изменений сосудистой жесткости (скорость пульсовой волны, индекс жесткости). 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Пиляева Н.Г., Сапунова Д.А. Состояние сосудов у женщин перименопаузального периода// Новые возможности оценки артериальной ригидности – раннего маркера развития сердечнососудистых заболеваний. Материалы симпозиума. XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», Москва 2007, стр. 41-45. 2. Сапунова Д.А. Состояние ригидности сосудов при заболеваниях сердечнососудистой системы (гендерные аспекты)// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. Москва, 24-28 марта 2008, стр. 293-295. 3. Сапунова Д.А., Гумина О.Л. Гендерные аспекты ригидности сосудов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы// Новые медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населения России». Материалы IX Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. Медицинское информационное агентство. Москва, 2008. стр.251-255. 4. Митрохина Т.В., Майчук Патофизиологическая Е.Ю., взаимосвязь Воеводина И.В., атеросклероза Сапунова и Д.А. остеопороза// Медицинская помощь. - №5, сентябрь-октябрь 2008, стр. 11-16. 5. Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Тыкоцкая М.А., Сапунова Д.А. Артериальная ригидность у женщин менопаузального возраста// Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии. - №2/1 (31), 2009, стр. 184-189. 6. Моисеенко С.В.,Воеводина И.В.,Юренева С.В.,Сапунова Д.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола и возраста. Влияние менопаузы на основные факторы риска. Возможности заместительной гормональной терапии// Новые медицинские технологии в лечебной и диагностической практике. Материалы 10-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. Медицинское информационное агентство. Москва, 2009. стр.132-143. 24 25