Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11 Современные представления о синдроме раздраженного кишечника (СРК) Проф. Е.С. Рысс СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург Среди функциональных заболеваний кишечника СРК по праву продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. В настоящей работе рассматриваются некоторые ключевые вопросы этой проблемы. Определение, критерии диагностики: A. Manning с соавт. (1978) выделили группу, состоящую из 6 симптомов, которые чаще других отмечались при СРК, что многократно подтверждалось работами последнего времени. Эти клинические критерии A. Manning в 1988 г. легли в основу рекомендаций группы международных экспертов в Риме. В соответствии с "Римскими критериями – I" СРК – симптомокомплекс, при котором отмечаются нарушения со стороны кишечника и абдоминальный дискомфорт при отсутствии органических заболеваний. Прошло более 10 лет (1999) и та же группа экспертов разработала новые критерии данного синдрома. Согласно "Римским критериям - II" СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с метеоризмом. Эти же эксперты разработали новые диагностические критерии СРК. Согласно их заключению основным из них является существование абдоминального дискомфорта или болей в низу живота в течение 3-х месяцев и более из последнего года, причем эти "болевые периоды" могут прерываться "светлыми" промежутками. При этом боли должны иметь 3 особенности: 1) облегчаться после дефекации; 2) сочетаться с изменением частоты стула; 3) сочетаться с изменением формы (вида) стула. Для уточнения диагноза и разграничения отдельных форм СРК в "Римских критериях - II" выделяется группа дополнительных симптомов, подтверждающих тот факт, что именно кишечник является источником болевых ощущений. Чем больше симптомов из этой группы представлено, тем весомее диагноз СРК. Каковы же эти симптомы: - нарушение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в день); - ненормальная форма стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный – кашицеобразный); - затруднение акта дефекации (затруднение, либо, "напротив", ургентные позывы, либо ощущение неполного опорожнения прямой кишки); - обильное выделение слизи; - урчание или вздутие живота. С мая 1998 г. в России в соответствии с МКБ-10 введены стандарты, где под СРК следует понимать расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки без структурных ее изменений. При этом подтверждается 3-месячная длительность существования симптомов, подтверждающих СРК и предложенных в "Римских критериях - I и II". Понятие СРК оказывается шире, чем более привычный для врачей термин "дискинезия кишечника", так как объединяет не только моторные, но и секреторные нарушения этого отдела пищеварительной системы. Распространенность: Данные о частоте распространения СРК колеблются от 14-22% до 38-48% при соотношении женщин и мужчин – 2-4:1. Значительно чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте. В том случае, когда первичное заболевание развивается у лиц старше 40 лет, больные подлежат тщательному обследованию для исключения какой-либо органической (в том числе и онкологической) патологии. СРК может быть отнесен к так называемым "болезням–айсбергам", так как лишь 10% больных обращается за медицинской помощью. Большинство же – либо вообще не лечится, либо занимается самолечением. Особенно велика группа, которая годами пользуется Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11 разнообразными слабительными средствами, рекламируемыми средствами массовой информации, не приводящими ни к какому эффекту. Это обстоятельство неминуемо должно сказаться на реальных показателях распространенности СРК среди популяции. Механизмы формирования СРК: Точные патогенетические механизмы развития СРК остаются пока недостаточно ясными. Совершенно очевидно, что СРК не является следствием изолированных двигательных расстройств кишечника. Детально разрабатывается концепция "висцеральной гиперчувствительности" толстой и особенно – прямой кишки, но и она не может объяснить достаточно сложного и многоступенчатого механизма нарушений, объединенных в СРК. В последние годы всесторонне обсуждается и значение нарушений в рамках оси "головной мозг – кишечник" (brain-gut axis), как наиболее важного фактора в развитии данного синдрома. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны - на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС., в свою очередь, изменяющих их функциональную деятельность. В аспекте изложенного многие придают важное значение так называемой "кишечной нервной системе" (КНС), представленной в стенке кишечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецепторами, объединенными в сложную сеть через подключение нейротрансмиттеров, биологических аминов, в частности серотонина. Аналогичные нейротрансмиттеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как бы в "зеркальном отображении" представляют аналогичные нервные структуры КНС. Так или иначе, в центре патологического процесса при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые включают корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система). Закономерным итогом подобных нарушений служат изменения двигательной активности кишечника в целом. Классификация: В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать 3 основных варианта СРК: Первый вариант (с преобладанием диареи): 1. Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи. 2. Неотложные (императивные) позывы к дефекации (изредка). 3. Отсутствие диареи в ночное время. Второй вариант (с преобладанием запоров): 1. Отсутствие дефекации в течение 2-х и более суток. 2. Чередование запоров с поносами. 3. Чувство неполного опорожнения кишечника (ощущение незавершенной дефекации), стул в виде "овечьего" кала или лентообразный. Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма – алгическая форма СРК): 1. Схваткообразные абдоминальные боли (вплоть до кишечной колики), сочетающиеся с метеоризмом. 2. Болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки. 3. Боли в низу живота, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после опорожнения кишечника. Их появление может провоцироваться приемом пищи. Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11 ЛЕЧЕНИЕ: Большинство больных СРК относится к разряду "трудных", мрачных, мнительных, погруженных в себя ипохондриков-пессимистов, нередко отягощенных канцерофобией. Для таких больных нормализация стула становится нередко сверхважной доминирующей целью их жизни. Диета: Разумные диетические рекомендации оказываются весьма полезными, хотя и не решают глобальных лечебных задач. Прежде всего, из диеты полностью исключаются молоко и молочные продукты. Их непереносимость, по-видимому, у большинства больных с патологией кишечника обусловлена лактазной недостаточностью (врожденной или приобретенной). Диета при запорах имеет свои особенности. Утром и на ночь рекомендуется употребление свежих ацидофилина или любого представителя из "семейства бифидо-продуктов". Разрешаются курага, холодная вода с медом натощак, ксилит, сорбит и изделия с ними, гречневая и ячневая каши, геркулес, продукты с ламинарией, пшеничные отруби "Фибромед" и "Фибропан" в индивидуально подобранной дозировке и режиме употребления (утро – вечер) с обязательным учетом их переносимости больными. Это крайне важно, так как именно у этой категории больных применение отрубей может парадоксально усилить запоры и метеоризм. Рекомендуется добавление растительного масла в уже приготовленную пищу в количестве не менее чем 2 столовые ложки в день (количество масла должно постепенно увеличиваться). Запрещаются продукты типа солений, маринадов, грибы, и особенно квашеные овощи. Возможно употребление "тощего" творога, неострого сыра, овощных супов на нежирных "снятых" мясных и рыбных бульонах. Все диетические рекомендации нередко приходится делать осторожно, "методом проб и ошибок" в рамках как стола № 4, так и индивидуально подобранной "диеты по переносимости". При этом диетические рекомендации должны предусматривать исключение индивидуально непереносимых продуктов и напитков. Крайне полезно ведение больными мало распространенных в отечественной практике пищевых дневников. Фармакотерапия: В связи с полиморфностью и вариабельностью клиники СРК трудно указать какое-либо одно ведущее направление фармакологической коррекции; тем более сложно назвать одно или несколько средств, целиком решающих проблему лечения. Одной из наиболее сложных лечебных задач является коррекция запоров у больных СРК. Центральное место в борьбе с запорами должны занять балластные вещества, представляющие собой полисахариды различного растительного происхождения, которые не подвергаются ферментативному расщеплению в тонкой кишке, в дальнейшем достигают толстой кишки, где частично набухают за счет впитывания воды, а частично расщепляются бактериями. При этом образуются короткоцепочечные жирные кислоты (масляная кислота, пропионовая кислота и др.), которые способствуют нормальной жизнедеятельности клеток слизистой оболочки толстой кишки и регулируют ее моторику. Освобождающиеся газы усиливают растяжение толстой кишки, что с одной стороны стимулирует пропульсивную моторику кишечника, а с другой стороны может способствовать появлению (или усилению) метеоризма. Суточный рацион должен содержать не менее 25-30 г балластных веществ. Отруби содержат много балластных веществ, но уже отмечалось, что больные СРК нередко плохо переносят даже обычные лечебные дозы этих пищевых добавок. В указанных ситуациях следует остановить свой выбор на других препаратах, содержащих балластные вещества (набухающие вещества и вещества-наполнители), в частности – мукофальке, содержащем оболочку семян подорожника (Plantago ovata) – псиллиум. Он нормализует функцию кишечника, не являясь слабительным средством и не оказывая раздражающего действия на кишку. Механизм действия мукофалька основывается на новом принципе лечения, который предполагает использование веществ, препятствующих избыточному сгущению содержимого кишечника и одновременно облегчающих его пассаж. Содержащаяся в препарате оболочка семян подорожника способна удерживать вокруг себя воду в количестве, во много раз превышающем Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11 свой собственный вес. Тем самым увеличивается объем стула, он становится мягким и облегчается дефекация. Важной особенностью мукофалька является его способность защитить в определенной мере клетки толстой кишки от неблагоприятного воздействия некоторых токсических веществ, в частности желчных кислот. В открытых, а затем и контролируемых многоцентровых исследованиях было показано, что мукофальк обладает существенно более сильной лечебной активностью, чем пшеничные отруби. Мукофальк достаточно хорошо переносится больными, но должен назначаться длительно с целью получения стойкого лечебного эффекта. С учетом способности мукофалька к регулирующему нарушенные функции кишечника действию, а также возможности укорочения времени протягивания химуса по кишечнику весьма осторожно, с сугубо индивидуальным подходом к больному, можно попытаться назначить мукофальк пациентам, страдающим СРК с диареей. В ряде случаев удается добиться отчетливого лечебного эффекта. Мукофальк лучше всего принимать регулярно перед завтраком и запивать большим количеством воды. В случае недостаточного эффекта доза препарата может быть увеличена, он может приниматься и перед ужином и перед обедом. Конечно, авторы не столь наивны, чтобы относить мукофальк к "золотой пуле" для лечения больных СРК. Именно лечение подобного рода больных должно быть не формально комплексным. Только тогда можно серьезно рассчитывать на успех. В такой комплекс должны входить современные миотропные спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, новые агенты – агонисты и антагонисты, воздействующие на HT3 и HT4 серотониновые рецепторы. Последняя группа средств подвергается в настоящее время углубленному многоцентровому исследованию в ряде крупных европейских центров. Вероятно, в такие комплексы должны включаться и макроголи, в чем-то близкие по действию к мукофальку. Изучением вопросов лечения СРК занято огромное число гастроэнтерологов многих стран. По-видимому, зерно истины в лечебной коррекции таких больных состоит в том, что она должны быть многозвенной и включать воздействие на регуляторные двигательные расстройства толстой кишки (как местного, так и центрального действия) которые во многом определяют клинические особенности этого синдрома. Очевидно, все это составляет задачи ближайшего будущего. Причем существенно, что создание новых лечебных подходов в таких сложных для ведения больных одновременно углубляет представление о сущности СРК. Пожалуй, это может стать основой для решения целого комплекса запутанных и нерешенных в этой проблеме вопросов.